Опухоли средостения. Дифференциация патологии средостения на рентгенограмме легких

Продолжительность: 23:03

Средостение в рентгеновском изображении.

Видеосеминар профессора И.Е. Тюрина о лучевой диагностике для терапевтов: «Средостение в рентгеновском изображении». Видео из программы " ".

Стенограмма

Стенограмма видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о средостении в рентгеновском изображении из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов .

Игорь Евгеньевич Тюрин, доктор медицинских наук, профессор:

– Добрый день! Доброго времени суток, уважаемые коллеги и те, кто нас слушает!

Мы с удовольствием начинаем сегодня новый проект, который заявлен как: «Лучевая диагностика для терапевтов». Для лечащих врачей, я бы так назвал эту тему.

Сегодня в студии кандидат медицинских наук Ирина Александровна Соколина. Руководитель отделения лучевой диагностики Клиники пропедевтики имени Василенко ПМГМУ.

Меня зовут Игорь Евгеньевич Тюрин. Я руковожу кафедрой лучевой диагностики Российской Академии последипломного образования.

Сегодня наш первый семинар, первое занятие, посвященное лучевой диагностике. Оно будет посвящено заболеваниям органов грудной полости, патологиям органов грудной полости.

Мы долго обсуждали, в каком формате и в каком виде начинать этот семинар, что можно вынести в качестве первой темы для обсуждения. Решили, что сочетание вопросов нормальной анатомии, вопросов интерпретации рентгеновских изображений с достаточно частой патологией – это оптимальный вариант для первоначальных занятий.

Сегодня мы говорим о патологии средостения. Причем будем говорить об этом и с точки зрения рентгеноанатомии, и с точки зрения патологии лимфатической системы грудной полости. В заключение – небольшой короткий обзор о новообразованиях средостения, коль скоро это одна из наиболее частых патологий этой области.

Начнем мы в следующем порядке. Сначала очень коротко я расскажу о нормальной рентгеноанатомии средостения, общих принципах интерпретации рентгеновских изображений. Это важно для всех врачей – не только рентгенологов, но и врачей всех специальностей. Мы сталкиваемся с рентгеновскими снимками грудной полости, наверное, каждый день.

Как я уже сказал, третья (заключительная) лекция будет посвящена новообразованиям средостения.

Давайте начнем. Начну я в таком случае: с вопросов нормальной анатомии и принципов интерпретации патологий средостения.

(Демонстрация слайда) .

Естественно, начинаем мы с того, что можем делать и каким образом можем исследовать средостение.

Понятно, что первоначальным исследованием в абсолютном большинстве случаев является рентгеновское исследование. Минимальный объем: передняя прямая проекция и правая боковая проекция. Если необходимо, выполняются дополнительные снимки, хотя сейчас это бывает достаточно редко. Но в некоторых случаях все-таки приходится это делать.

(Демонстрация слайда) .

Тем не менее, основным способом получения первичной информации, конечно, являются два стандартных рентгеновских снимка. На этих снимках мы видим изображение тени средостения (или серединной тени). По бокам от серединной тени – изображение корней легких. Оно, собственно, и является предметом сегодняшних наших рассуждений.

(Демонстрация слайда) .

Каким образом рентгенологи и лечащие врачи могут интерпретировать состояние средостения, выявлять там патологические изменения?

Два основных момента. Контуры серединной тени, которые образованы сосудистыми структурами и камерами сердца, прежде всего. Во-вторых, это структура серединной тени, которая позволяет выявлять патологические изменения в этой анатомической области.

Понятно, что основную массу серединной тени составляет сердце и крупные сосуды. Спереди – грудная стенка. Сзади – позвоночник, задние отрезки ребер, мягкие ткани. Это все суммируется на обзорной рентгенограмме. Но все-таки основная масса – это, конечно, изображение камер сердца.

Сердце располагается симметрично в грудной полости, как вы хорошо знаете. Оно составляет нижнюю, наиболее широкую, часть серединной тени. Выше располагаются крупные сосуды, которые исходят из камер сердца или приносят кровь в камеры сердца.

(Демонстрация слайда) .

Если говорить о том, чем образованы контуры средостения (контуры серединной тени), то обычно рентгенологи называют это дугами – по традиции, сформировавшейся в середине прошлого века в классических наших руководствах. Эти выпуклости или контуры серединной тени образованы различными сосудами и камерами сердца.

Если двигаться справа вниз и дальше слева (тоже сверху вниз), то самая верхняя часть серединной тени справа образована верхней полой веной. Мало интенсивная тень, параллельно идущая к грудному отделу позвоночника. Дальше правое предсердие. Между ними располагается правый атриовазальный угол, который в норме составляет, как вы видите, одну треть от высоты грудной клетки на рентгеновском снимке.

В самом низу иногда на обзорных рентгенограммах мы видим мало интенсивный контур нижней полой вены, которая впадает в правое предсердие.

Если говорить о левом контуре, то это левая подключичная артерия, исходящая из аорты. Ниже, собственно, дуга аорты. Еще ниже – легочная артерия. Контуры двух этих сосудов создают характерный типичный перекрест на обзорных рентгенограммах (хорошо видимый в норме).

Ниже двух этих линий вы хорошо видите светло-серую, достаточно четко очерченную воздушную полоску просвета левого главного бронха, который здесь отделяет сосуды от камер сердца.

Ниже располагается левое предсердие (ниже левого главного бронха).

Наконец, левый желудочек, который уходит за тень диафрагмы.

(Демонстрация слайда) .

Вот таким образом формируются в норме контуры тени средостения (серединной тени). Если изобразить это на схеме… Мы специально оставили это в качестве такого слайда, чтобы он остался и можно было потом в спокойной обстановке его изучить и посмотреть. Все так называемые дуги или контуры сердечной тени или серединной тени здесь изображены. Они формируют нормальную рентгенологическую картину.

(Демонстрация слайда) .

Но кроме этого существует еще и так называемая структура серединной тени. Это связано с тем, что сердце и крупные сосуды, которые образуют затенение в центре грудной полости – это не идеальный цилиндр округлой формы, а достаточно сложная в аксиальной плоскости структура. Она граничит с воздухсодержащей легочной тканью. Там, где та или иная анатомическая структура соприкасается с воздухом, заполняющим легочную ткань, мы видим контур этой структуры.

Здесь хорошо виден контур нисходящей части аорты, например. Или контур грудных позвонков.

Прилежащая к ним легочная ткань воздушна. Таким образом, поскольку воздух является естественным контрастным веществом, он создает своеобразную структуру серединной тени.

Естественно, в центре (в верхней части) вы видите воздушную полоску трахеи и двух главных бронхов, которые пересекают сверху вниз верхнюю часть серединной тени.

Мы сейчас посмотрим более целенаправленно те анатомические структуры, которые могут представлять интерес, когда мы говорим о патологии – границе нормы и патологии.

(Демонстрация слайда) .

Какие это линии?

Это могут быть линии, могут быть контуры, могут быть полоски. Они сформируются в зависимости от того, что именно граничит, как я уже сказал, с воздухсодержащей легочной тканью.

Это может быть соединение медиастинальной плевры. Это могут быть контуры нисходящей аорты, паравертебральные линии, контуры непарной вены. Это все можно будет показать сейчас на отдельных слайдах, чтобы это было понятно.

(Демонстрация слайда) .

Самый простой пример. Одна из типичных составляющих структуры средостения – конечно, правая паратрахеальная полоска. Она пересекает средостение сверху вниз (стрелками это показано).

Почему она возникает?

Внутри трахеи находится воздух как естественное контрастное вещество. В верхней части вы видите реформацию компьютерно-томографическую во фронтальной плоскости. Главные бронхи трахеи заполнены воздухом. Снаружи, если вы посмотрите на аксиальные срезы, правая стенка трахеи всегда в норме граничит с воздухсодержащей легочной тканью, которая располагается в верхней доле правого легкого.

Пока легочная ткань остается воздушной и располагается рядом с трахеей, мы видим стенку этой трахеи в естественном виде – в виде полоски, которая располагается сверху вниз в правой половине средостения.

Еще один пример из этой же области.

Почему это имеет принципиально важное значение?

(Демонстрация слайда) .

Там, где возникают патологические изменения, нормальная анатомическая структура меняется. Справа на слайде пациент, у которого имеется увеличение паратрахеальной группы лимфатических узлов. Это показано стрелочкой на аксиальном срезе.

Вы хорошо видите: расширение средостения вправо, естественно, приводит к исчезновению, замещению правой паратрахеальной полоски за счет того, что в этом месте к средостению, к правой стенке трахеи прилежит уже не воздух, а увеличенные лимфатические узлы.

(Демонстрация слайда) .

Другая анатомическая структура – это так называемая линия или полоска переднего медиастинального сочленения. На аксиальных срезах стрелочкой показано, как медиастинальная плевра к переду от дуги аорты соединяется в одну целую структуру и располагается перпендикулярно грудине и передней грудной стенке.

Отображением этой структуры на рентгеновских снимках является типичная совершенно линия, которая пересекает косо область бифуркации трахеи. Если она присутствует, мы почти наверняка можем сказать, что здесь нет патологических образований в средостении или каких-то изменений в этой области.

С другой стороны, помимо таких полосок или линий, которые есть в средостении, есть еще и контуры естественных анатомических структур. Самое понятное и самое простое в этом отношении – это контуры дуги нисходящей части аорты (здесь они показаны красными стрелками – вы видите на аксиальных томограммах).

Поскольку дуга в дистальной ее части и нисходящая часть аорты на всем протяжении граничат с воздухсодержащей легочной тканью преимущественно в нижней доле левого легкого, мы хорошо всегда видим левый контур нисходящей аорты на фоне сосудистых структур средостения, на фоне сердца.

С другой стороны, мы рядом с контуром нисходящей аорты всегда можем увидеть контуры грудных позвонков (так называемые паравертебральные линии). Здесь они обозначены розового цвета стрелочками. Поскольку грудные позвонки так же соприкасаются с воздухсодержащей легочной тканью, они тоже видны на рентгеновских снимках в норме очень хорошо.

С другой стороны, длинная, достаточно интенсивная вертикальная линия, которая пересекает позвоночный столб практически посередине – это линия, которая образована западением сердечного силуэта позади сердца. Там, где располагается непарная вена. Там где-то располагается пищевод. Отсюда название – (неразборчиво, 12:27)- эзофагеальный карман.

Легочная ткань здесь заходит за правое предсердие вглубь средостения и образует своеобразный заворот. Мы это хорошо видим на обзорной рентгенограмме в виде полосы. Многие по инерции воспринимают это как правую стенку аорты, надеясь в этом месте увидеть аневризму аорты или какие-то другие патологические изменения.

Но если вы посмотрите на аксиальные срезы, вы хорошо видите, что левая стенка нисходящей аорты граничит с легочной тканью, а правая стенка аорты располагается в толще средостения, гранича с жировой клетчаткой. Поэтому мы ее никаким образом увидеть на обзорной рентгенограмме, естественно, не можем.

Слева, по правому контуру серединной тени, вы видите контуры грудных позвонков. Такими же розовыми стрелками они обозначены. Тела позвонков справа точно так же граничат с легочной тканью.

(Демонстрация слайда) .

Какое это имеет практическое значение?

Перед вами молодой человек, у которого конфигурация средостения почти нормальная, сказали бы мы. Ничего особенного здесь, может быть, в плане ширины серединной тени или изображения дуг серединной тени нет. Тем не менее, мы видим ясный, совершенно четкий двойной контур справа над диафрагмой. Как будто там есть две камеры сердца.

Откуда взялся этот контур?

Очевидно, здесь есть какие-то дополнительные образования, помимо нормальных сосудистых структур. В боковой проекции мы видим, что эта дополнительная тень проецируется на ретрокардиальное пространство около позвоночника.

Если теперь мы посмотрим то же самое в аксиальных срезах на томографическом изображении, мы хорошо видим, что позади сердца (около позвоночника), в паравертебральной области, располагается большое кистозное образование – энтерогенная киста.

Сложение двух контуров – контура правого предсердия и контура кисты – формирует два контура на обзорном снимке. Мы можем хорошо и точно предположить сразу по обзорным рентгенограммам, что это дополнительное образование находится в задней части средостения – около позвоночника.

(Демонстрация слайда) .

Другой пример. Явное совершенно расширение средостения (серединной тени) вправо у женщины в возрасте 60 лет.

Может быть патология сердца?

Да, может быть. На рентгенограмме в боковой проекции вы видите, что эта мало интенсивная тень проецируется на переднюю часть – на область сердца, на тень сердца.

Сразу же обращает на себя внимание, что мы не видим контура сердца, отдельно контура правого предсердия так, как должны были бы видеть в норме. Изображение, которое вы видите в аксиальной плоскости на компьютерной томограмме: такая же киста. Такое же кистевидное образование. В данном случае это киста перикарда, но только располагающаяся в переднем средостении.

Поскольку оно соприкасается с камерами сердца, естественно, мы никаким образом контуры сердечных камер увидеть здесь уже не можем.

(Демонстрация слайда) .

Это обычный рентгенологический прием распознавания патологических изменений средостения. Легочные изменения тоже могут вносить своеобразные изменения в обычную структуру средостения. Вы видите здесь интенсивную, четкую, ясную линию, которая пересекает тень средостения практически от бифуркации и по направлению к диафрагме, к грудной стенке.

(Демонстрация слайда) .

На снимке в боковой проекции это все локализуется в задней части. Типичная картина ателектаза нижней доли правого легкого с соответствующими изменениями конфигурации и конфигурации структуры тени средостения.

(Демонстрация слайда) .

То же самое в виде реформации компьютерно-томографической. Мы видим спавшуюся, безвоздушную нижнюю долю правого легкого и патологическое образование, которое полностью перекрывает просвет промежуточного бронха у этого пациента.

(Демонстрация слайда) .

В боковой проекции серединная тень распадается на несколько составных элементов: аорту, сердце, элементы легочной артерии, корень легкого. Изображение средостения (серединной тени) здесь, конечно, совершенно другое.

Если начинать снизу и спереди и двигаться по окружности, то самую переднюю нижнюю часть контура средостения составляет правый желудочек. Чуть выше находится восходящая аорта. Еще дальше – дуга аорты. Еще дальше – нисходящая часть аорты.

В боковой проекции мы видим практически всю дугу аорты на всем протяжении.

Задний контур сердца образован в верхней части левым предсердием, а в нижней части – левым желудочком. По этой задней поверхности, вы помните хорошо, проходит пищевод, поэтому контрастирование пищевода во многих случаях использовалось раньше и сейчас до сих пор используется для косвенной оценки состояния левых камер сердца.

Наконец, в самой нижней части – контур нижней полой вены, которая впадает здесь в правое предсердие и пересекает контур левого желудочка.

(Демонстрация слайда) .

Таким образом выглядит в боковой проекции серединная тень. Несколько отделов серединной тени и средостения выделяют в рентгенологии.

Одно из них – аортопульмональное окно. Коль скоро мы заговорили о снимках в боковой проекции, оно хорошо видно на снимках в боковой проекции. Это пространство, которое располагается между дугой аорты и общим стволом легочной артерии, и заполнено воздухом.

Почему это важно?

Просветление между двумя крупными сосудами заполнено в средостении жировой клетчаткой. Она может быть хорошо обнаружена при томографическом исследовании между восходящей и нисходящей частью аорты и трахеи.

В этом месте возникают нередко патологические процессы, когда исчезает нормальное изображение аортопульмонального окна. Реформация хорошо показывает соотношение легочной артерии и дуги аорты, причину возникновения на рентгеновском снимке в боковой проекции такого окна.

(Демонстрация слайда) .

Патология.

• Увеличение лимфатических узлов.
• Новообразование бронха.
• Аневризма дуги аорты.
• Кисты перикарда.
• Расположенные здесь варианты расположения сосудов.

(Демонстрация слайда) .

Это все можно обнаружить уже на обычной рентгенограмме. Здесь хорошо видно, что в проекции аортопульмонального окна есть дополнительное образование. Воздухсодержащая легочная ткань здесь практически не видна. Это показание, чтобы сделать дополнительные исследования: в этом случае – компьютерную томографию.

(Демонстрация слайда) .

Вы видите, что между восходящей и нисходящей частью аорты располагается огромное патологическое образование, исходящее из бронха верхней доли левого легкого.

(Демонстрация слайда) .

Другие отделы, которые традиционно выделяются при рентгенологическом исследовании.

Обычно это ретростернальное пространство. Просветление, говорят рентгенологи. Часть, заполненная воздухом, позади грудины, которую обычно хорошо видно на обзорном снимке.

Это ретрокардиальное пространство. Такое же воздухсодержащий участок позади сердца.

Наконец, это ретротрахеальное пространство позади воздушного столба трахеи.

Все эти участки заполнены, так или иначе, воздушной легочной тканью. Если там возникают патологические образования…

(Демонстрация слайда) .

Например, рестростернальное пространство. Внутригрудной зоб или какие-то опухоли переднего средостения, аневризмы восходящей аорты и так дальше. В этом случае мы, естественно, видим патологические изменения на обзорной рентгенограмме.

(Демонстрация слайда) .

В этой ситуации ретрокардиальное пространство: мы видим на снимке в прямой проекции дополнительную тень, которая прилежит к нисходящей части аорты. В этом случае контур нисходящей части аорты исчезает. В боковой проекции это образование располагается на фоне тени позвонков в ретрокардиальном пространстве, сказали бы мы.

Естественно, это требует использования дополнительных методов исследования, чтобы выявить то самое образование, которое располагается слева от нисходящей части аорты и требует соответствующего лечения.

(Демонстрация слайда) .

Ретротрахеальное пространство. Хорошо виден воздушный столб воздуха в центре грудной полости. Передняя стенка трахеи и задняя стенка трахеи. Здесь же располагается изображение лопатки в боковой проекции. Но все, что располагается позади задней стенки трахеи (естественно, в норме это воздух, который просвечивает сквозь средостение) – здесь не должно быть никаких патологических изменений.

(Демонстрация слайда) .

Если мы видим такую картину, когда позади трахеи – она оттеснена к переду, изогнута – располагается такое образование, конечно, это патологические изменения, требующие использования дополнительных методов исследования.

В этом случае это внутригрудной зоб, который хорошо виден при томографическом исследовании.

(Демонстрация слайда) .

Конечно, правое паратрахеальное пространство, о котором мы уже говорили сегодня. Чаще всего это лимфатические узлы средостения, о которых сегодня речь впереди. Они увеличиваются и приводят к видоизменению этой области, к исчезновению паратрахеальной полоски, к расширению тени средостения вправо, как у этого пациента с саркоидозом и увеличенными паратрахеальными лимфатическими узлами.

Вот то, что касается нормальной анатомии, первоначального анализа состояния средостения, которое обычно проводят врачи-рентгенологи. Его очень полезно проводить всем специалистам, которые так или иначе занимаются патологией органов грудной полости.

Это связано с тем, что даже обзорный рентгеновский снимок (иногда даже в одной проекции, когда речь идет об обследованиях в реанимационных условиях в палате интенсивной терапии) во многих случаях позволяет очень точно, очень достоверно определить, во-первых, наличие или отсутствие патологии. Во-вторых, предположить, где она находится и что это может быть.

В наших условиях, конечно, принципиально важно решить, нужно делать что-то еще этому пациенту (какие-то дополнительные исследования). Если нужно, то какие.

На этом я хотел бы остановиться.

При проведении рентгенологического исследования в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную срединную тень. С боков она четко отграничена от легких, книзу сливается с медиальными отделами купола диафрагмы, вверху заметно суживается и плавно переходит непосредственно в область шеи.

О синдроме патологии срединной тени принято говорить при изменении ее нормальной рентгенологической картины (изменение положения, формы, размеров и контуров тени), что может быть обусловлено различными заболеваниями (опухоли, кисты средостения, лимфомы, саркоидоз, лимфогранулематоз).

Форма и размеры срединной тени в значительной мере зависят от возрастных и конституциональных особенностей , фазы дыхания и положения исследуемого. У лиц астенического телосложения средостение уже и длиннее, у гиперстеников - шире и короче, чем у нормостеников. При вдохе отмечается умеренное уменьшение поперечного размера средостения, при выдохе - некоторое расширение его. Изменяя свои поперечные размеры при дыхании, срединная тень не должна совершать заметных боковых смещений.

При исследовании в боковой проекции органы средостения видны более отчетливо, чем в прямой проекции. Рентгенологически при исследовании в боковой проекции можно провести границы соответственно условному делению средостения на переднее, центральное, заднее и, соответственно, верхнее и нижнее.

Переднее средостение находится между задней поверхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. Ему соответствуют ретростернальное пространство, где располагается вилочковая железа, передние медиастинальные или загрудинные лимфоузлы, жировая клетчатка, сердце и восходящая часть аорты.

В этой области средостения чаще всего бывают опухоли щитовидной железы загрудинной локализации, шейно-медиастинальные липомы, опухоли вилочковой железы (тимомы) и кисты.

Щитовидная железа может увеличиваться при злокачественных новообразованиях , при диффузном токсическом и эндемическом зобе, при токсической аденоме.

Рентгенологически для ретростернального зоба характерна густая, однородная, бокаловидная тень с резко очерченной с обеих сторон выпуклостью, расположенная симметрично или асимметрично в верхнем отделе переднего средостения. Эта тень сопровождается выраженным смещением трахеи, сосудов, а иногда и пищевода. Подобная картина может наблюдаться при изолированном поражении туберкулезом паратрахеальных и трахеообразных лимфатических узлов, что встречается редко.

Увеличенная щитовидная железа давит на трахею, вызывает ее уплощение с явлениями стеноза. На рентгенограммах выявляется симптом перекрытия зоба трахеей. Рентгенологически при кашле или глотании наблюдается смещение этой тени.

Шейно-медиастинальные липомы могут расти из перикарда, легких, трахеи, бронхов, диафрагмы и других органов средостения. Морфологически жировые опухоли преимущественно доброкачественные, но могут быть и липосаркомами.

Истинные медиастинальные липомы локализуются только в переднем средостении. Рентгенологически они характеризуются интенсивной, однородной тенью неправильной округлой формы с четкими контурами, не меняющейся при дыхании и перемене положения тела.

Внутригрудные липомы длительное время протекают бессимптомно, выявляясь случайно при рентгенологическом осмотре. Клинические симптомы в виде одышки, болей в грудной клетке появляются лишь при крупных опухолях размером до 20 см.
Увеличение вилочковой железы может наблюдаться при тимомах, которые необходимо дифференцировать с гиперплазией ВГЛУ при туберкулезе и саркоидозе.

В большинстве случаев рентгенологически тень при тимомах сходна с изменениями при туморозной форме . Она симметрична и имеет хорошо отграниченные контуры. В отличие от туберкулеза поперечный размер ее не меньше продольного. Отличительной особенностью тимом при рентгеноскопии является симптом расхождения и исчезновения тени при поворотах больного. Следует помнить, что тимомы, также как и другие внутригрудные опухоли, ведут к смещению органов средостения. Такого явления не наблюдается при туберкулезе ВГЛУ.

Целомические кисты перикарда располагаются в нижнем отделе переднего средостения в сердечно-диафрагмальном углу, чаще справа. Киста растет медленно и длительно. В течение многих лет она сохраняет свои размеры (не более 4-6 см в диаметре). В большинстве случаев она не вызывает никаких клинических симптомов, являясь случайной рентгенологической находкой. Туберкулез ВГЛУ отличается от них выраженностью интоксикационного, торакального синдромов и характерными чертами первичного туберкулезного процесса.

Дермоидные кисты чаще располагаются в среднем отделе переднего средостения. Они растут быстро и достигают больших размеров, что отличает их от целомических кист. По периферии дермоидные кисты резко отделяются от окружающей их легочной ткани, чаще всего они односторонние. При глотании и покашливании эти кисты, в отличие от загрудинного зоба, не смещаются.

Центральное средостение проецируется на трахею, главные бронхи и корень легкого. Здесь находятся дуга аорты, легочный ствол, легочные артерии и вены.

Нижний отдел среднего средостения занят сердцем. В этом отделе средостения чаще всего выявляются туберкулез ВГЛУ, саркоидоз ВГЛУ, лимфогранулематоз и метастатические опухоли. Дифференциальная диагностика этой патологии приведена выше при изложении синдрома патологических изменений корня легкого и ВГЛУ.

Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. Ему соответствует ретрокардиальное пространство, в котором находятся нисходящий отдел аорты, пищевод, диафрагмальный и чревный нервы, грудной лимфатический проток, задние медиастинальные ЛУ. В этом участке средостения могут выявляться туберкулез ВГЛУ, натечные абсцессы при туберкулезном спондилите и невриномы.

Паравертебрально расположенные тени , обусловленные натечным абсцессом при туберкулезном спондилите, могут симулировать гиперплазию ВГЛУ. Для их дифференциации используются ОДМ и рентгенологическое исследование позвоночника.

Одной из патологий заднего средостения, которую необходимо также дифференцировать с туберкулезом ВГЛУ, являются невриномы. Источником развития опухолей являются оболочки нервов (невриномы, нейрофибромы, нейросаркомы), нервные клетки и волокна (ганглионевромы, нейробластомы, ганглиобластомы) вблизи позвоночного столба.

Клинические проявления неврином средостения длительно отсутствуют. В связи с этим их диагностика нередко бывает достаточно поздней. Клиническая картина их проявляется двумя группами симптомов: неврологическими и компрессионными. Увеличенные ЛУ при ТВГЛУ, как правило, не вызывают компрессии органов средостения. При малигнизации неврином отмечается быстрое увеличение их в размерах, появляется неровность и полицикличность наружных контуров, деструкция ребер и позвонков.

– группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией.

МКБ-10

C38.1 C38.2 C38.3 D15.2

Общие сведения

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех опухолевых процессов. Из них в 60-80% случаев выявляются доброкачественные опухоли средостения, а в 20-40% - злокачественные (рак средостения). Опухоли средостения возникают с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет, т. е. у наиболее социально-активной части населения. Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации , потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии .

Анатомическое пространство средостения спереди ограничено грудиной, позадигрудинной фасцией и реберными хрящами; сзади - поверхностью грудного отдела позвоночника, предпозвоночной фасцией и шейками ребер; по бокам - листками медиастинальной плевры, снизу – диафрагмой, а сверху - условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины. В границах средостения располагаются вилочковая железа, верхние отделы верхней полой вены, дуга аорты и ее ветви, плечеголовной ствол, сонные и подключичные артерии, грудной лимфатический проток, симпатические нервы и их сплетения, ветви блуждающего нерва, фасциальные и клетчаточные образования, лимфатические узлы, пищевод, перикард, бифуркация трахеи, легочные артерии и вены и др. В средостении выделяют 3 этажа (верхний, средний, нижний) и 3 отдела (передний, средний, задний). Этажам и отделам средостения соответствует локализация новообразований, исходящих из расположенных там структур.

Классификация опухолей средостения

Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения).

Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют:

• неврогенные новообразования (невриномы , неврофибромы, ганглионевромы , злокачественные невриномы, параганглиомы и др.)
• мезенхимальные новообразования (липомы , фибромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы , липосаркомы , фибросаркомы, лейомиосаркомы, ангиосаркомы)
• лимфоидные новообразования (лимфогранулематоз , ретикулосаркомы, лимфосаркомы)
• дисэмбриогенетические новообразования (тератомы , внутригрудной зоб, семиномы , хорионэпителиомы)
• опухоли вилочковой железы (доброкачественные и злокачественные тимомы).

Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека , аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты пе­рикарда , энтерогенные и бронхогенные кисты , эхинокок­ковые кисты).

В верхнем средостении чаще всего обнаруживаются тимомы, лимфомы и загрудинный зоб; в переднем средостении - мезенхимальные опухоли, тимомы, лимфомы, те­ратомы; в среднем средостении - бронхогенные и перикардиальные кисты, лимфомы; в заднем средостении - энтерогенные кисты и неврогенные опухоли.

Симптомы опухолей средостения

В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии .

Период клинических проявлений опухолей средостения характеризуется следующими синдромами: компрессии или инвазии соседних органов и тканей, общими симптомами и специфическими симптомами, характерными для различных новообразований.

Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.

Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию . При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера , включающий миоз, птоз верхнего века , энофтальм , ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов .

Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью , болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель , одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва - дисфония ; пищевода – дисфагия .

Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии , бради - и тахикардию , похудание, артралгии , плеврит . Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.

При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии . Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза . У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения .

Диагностика опухолей средостения

Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.

Комплексное рентгенологическое обследование в большинстве случаев позволяет четко определить локализацию, форму и размеры опухоли средостения и распространенность процесса. Обязательными исследованиями при подозрении на опухоль средостения являются рентгеноскопия грудной клетки , полипозиционная рентгенография , рентгенография пищевода . Данные рентгенологического исследования уточняются с помощью КТ грудной клетки , МРТ или МСКТ легких .

Среди методов эндоскопической диагностики при опухолях средостения используются бронхоскопия , медиастиноскопия , видеоторакоскопия. При проведении бронхоскопии исключается бронхогенная локализация опухолей и прорастание опухолью средостения трахеи и крупных бронхов. Также в процессе исследования возможно выполнение транстрахеальной или трансбронхиальной биопсии опухоли средостения.

В ряде случаев взятие образцов патологической ткани осуществляется посредством трансторакальной аспирационной или пункционной биопсии , проводимой под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Предпочтительными способами получения материала для морфологического исследования являются медиастиноскопия и диагностическая торакоскопия, позволяющие осуществить биопсию под контролем зрения. В некоторых случаях возникает необходимость в проведении парастернальной торакотомии (медиастинотомии) для ревизии и биопсии средостения.

При наличии увеличенных лимфоузлов в надключичной области проводят прескаленную биопсию . При синдроме верхней полой вены производится измерение ЦВД. При подозрении на лимфоидные опухоли средостения выполняется костномозговая пункция с исследованием миелограммы.

Лечение опухолей средостения

В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки. Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.

Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо

4. Опухоли средостения/ Шепетько М.Н., Прохоров А.В., Лабунец И.Н. – 2012.

При затемнениях в области средостения практически должны учитываться следующие процессы.
- Внутригрудная струма . Обычно удается проследить связь с расположенным над ключицей образованием (струма). Оттеснение и сужение трахеи также говорят о struma thoracica. Несмотря на это, ставить диагноз только на основании данных рентгенограммы иногда довольно трудно. Результаты просвечивания очень ценны, если при акте глотания удается наблюдать смещение затемнения вверх. Клинические явления внутригрудной струмы настолько атипичны (одышка и т.д.), что они не позволяют отличить ее от других процессов. Нарушения обмена веществ, обусловлен ные щитовидной железой (тиреотоксикоз и гипотиреоз), обычно отсутствуют.

- Аневризма аорты . Если аневризма не выпячивается в виде мешка, а является диффузной, то каких-либо значительных дифференциально - диагностических трудностей не возникает, так как форма аорты остается постоянной и тем самым отличается от ограниченных опухолей. Труднее дифференцировать от опухоли локальное расширение аорты. Пульсацию надо расценивать с известной осторожностью, так как, с одной стороны, мешкообразные аневризмы могут, хотя и слабо, пульсировать, а с другой стороны, пульсация аорты обычно передается также и опухоли.

Правило Тома - Кинбёк (Thoma - Kienbock) гласит, что ограниченные сифилитические аневризмы аорты обычно сопровождаются расширением аорты и на остальном ее протяжении, что надо учитывать при дифференциальной диагностике. Если ставится диагноз сифилитического мезаортита, то следует помнить, что при этом заболевании реакция Вассермана не всегда бывает положительной. Если клинически установлена аортальная недостаточность или рентгенологически аортальная конфигурация сердца, то это, конечно, говорит в пользу аневризмы.

Не только сифилитические аневризмы , но также обусловленные атеросклерозом в более пожилом возрасте аневризмы аорты ведут к аортальной недостаточ ности.
Диагнозу помогает иногда симптом Оливер-Кардарелли (Oliver- Cardarelli): если расширение в области аортальной дуги особенно выражено, то вследствие положения расширенной аорты верхом на бронхиальном дереве при каждом пульсовом ударе наблюдается некоторое опускание трахеи.

Картины, трудные для истолкования при фронтальных снимках , обычно становятся ясными при просвечивании или на боковых рентгенограммах (в первом или втором косом положении).

В поздних стадиях аневризмы аорты при рентгенологическом исследовании отмечаются узуры на позвонках и ребрах, что имеет диагностическое значение. При других процессах в средостении они вряд ли наблюдаются.

Отличить склероз аорты от сифилитического аортита во многих случаях возможно рентгенологически на основании кальцинатов.

- Опухоли средостения . Лимфосаркомы выступают особенно часто под картиной изолированной медиастинальной опухоли. Обычно общие симптомы болезни при этом настолько выражены, что уже сама клиническая картина с большой вероятностью говорит о наличии опухоли. РОЭ резко ускорена. Легкая анемия наблюдается уже в первой стадии. Рано отмечается характерный застой в сфере притока крови: сильное расширение вен, необъяснимое данными со стороны сердца.

Однако уверенно поставить диагноз можно только с помощью пробной биопсии маленького лимфатического узла, обычно имеющегося над ключицей. В настоящее время, однако, пробная биопси я непосредственно из средостения уже не представляет трудностей, так что должна проводиться во всех диагностически неясных случаях.

Дифференцировать лимфогранулематоз от лимфосаркоматоза рентгенологически невозможно. Однако общее состояние при лимфогранулематозе обычно нарушено значительно меньше, чем при лимфосаркоме.

Диагностировать лейкемические медиастинальные опухоли обычно не трудно по картине крови, так как речь идет о хронически текущих формах с типичными изменениями крови. Но медиастинальные опухоли наблюдаются также при остром паралейкобластическом лейкозе, диагностировать который значительно труднее.

Зобная железа : сохранившаяся зобная железа также дает затемнения с резкими очертаниями, но в большинстве случаев менее интенсивные, чем даваемые опухолями. При гиперплазии зобной железы часто находят признаки миастении, легко диагностируемые по характерным для нее паралитическим явлениям, которые моментально снимаются простигмином.

- Натечный абсцесс, флегмона средостения . При медиастинальных опухолях с лихорадочным состоянием надо всегда помнить о возможности высоко расположенного натечного абсцесса или медиастинальной флегмоны.

В то время как медиастинальная флегмона дает тяжелые картины болезни (в крови лейкоцитоз, в большинстве случаев с токсически измененными нейтрофилами), натечные абсцессы иногда трудно отличить от опухолей.

Туберкулезный спондилит , устанавливаемый рентгенологически, позволяет выяснить дело.
Картину абсцедирующего туберкулеза лимфатических узлов недавно описал Grieder. Абсцессы возникают после первичного инфицирования туберкулезных прикорневых лимфатических узлов, могут протекать очень медленно или остро, прорываясь в окружающие органы. Так как они возникают у молодых лиц, то обычно ставится неправильный диагноз лимфогранулематоза. Пробная биопсия лимфатического узла по Daniels позволяет обычно поставить правильный диагноз. Правда, лимфогранулематоз может комбинироваться с туберкулезом, однако лимфогранулематоз лишь в поздних стадиях осложняется туберкулезом.

Изредка встречаются двусторонние обширные затемнения в средостении симулируемые megaoesophagus, который, как и другие мегаорганы, возникает несомненно на конституциональной почве. На первом плане здесь стоят затруднения глотания, но они могут нередко отсутствовать. Выявление при рентгенологическом исследовании пищевода всегда точно определяет причину медиастинального затемнения.

22.02.2017

Все отделы средостения тесно сообщаются между собой щелями и синусами, поэтому воспалительные процессы легко принимают распространенный характер.

Клетчатка, окружающая органы средостения у детей, рыхлая и нежная, в связи с чем средостение более податливо и эластично. Все отделы средостения тесно сообщаются между собой щелями и синусами, поэтому воспалительные процессы легко принимают распространенный характер.

Средостение у новорожденных и детей грудного возраста больше, чем у взрослых, занимая почти 1/3 объема полости грудной клетки. Значительную часть переднего средостения у новорожденных и детей грудного возраста занимает вилочковая железа.

Вилочковая железа, glandula thymus, состоит из двух долей, заключенных в соединительнотканную капсулу. Спереди она прилежит к задней поверхности грудины, сзади соприкасается с восходящей аортой, с верхней полой веной и легочным стволом, справа и слева средостенная плевра отделяет ее от легких. Форма вилочковой железы многообразна: пирамидальная, треугольная или овальная. Ширина железы колеблется от 3,3 до 10,8 см, толщина достигает 1 см. Верхний край железы расположен на 1-1,5 см выше рукоятки грудины, нижний - доходит до передних отделов тел III-IV ребер, в редких случаях - до диафрагмы. Вес ее у новорожденных составляет 4,2% от общего веса тела.

К моменту рождения ребенка поперечный размер вилочковой железы больше ее длинника и переднезаднего размера.

В первые 2-3 года рост железы бывает особенно быстрым, а затем замедляется. После полового созревания вилочковая железа обычно атрофируется и замещается соединительной и жировой тканью.

Рентгенологически при исследовании в прямой проекции вилочковую железу, не выходящую кнаружи от крупных сосудов, не определяют. При эксцентрическом расположении железы одна из ее долей становится краеобразующей в верхнем отделе срединной тени, чаще справа (рис. 232).

Рис. 232. Рентгенограммы органов полости грудной клетки в прямой задней и в прав ой боковой проекциях. Варианты формы,

величины и положения вилочковой железы у детей первого года жизни.

При гиперплазии вилочковой железы она оттесняет листки средостенной плевры кнаружи. Вилочковая железа образует однородное, интенсивное затемнение с отчетливыми наружными контурами. Последние могут быть неравномерно выпуклыми, иногда с заметной полицикличностью, прямолинейными или даже вогнутыми.

Как правило, форма контуров и протяженность тени асимметричны. Нижний полюс железы сливается с сердечно-сосудистым пучком, перекрыв ая его соотв етствующие отделы; иногда тень железы достигает диафрагмы. Нередко нижний полюс железы бывает округленным или заостренным, тень которого имеет клиновидную форму и напоминает средостенно-междолевой плеврит. Помимо расположения железы краеобразующем отделе возможно клинение ее промежуток между восходящей аортой и верхней полой веной. При этом вилочковая железа смещает верхнюю полую вену вправо, тем самым увеличивая ширину срединной тени на уровне сосудистого пучка. Для уточнения размеров и положения в вилочковой железы решающее значение имеет рентгенологическое исследование в боковой проекции.

На рентгенограмме в боковой проекции вилочковая железа располагается на уровне верхнего отдела ретростернального пространств а, сливаясь с тенью сердца и крупных сосудов.

При гиперплазии вилочковая железа, распространяясь кпереди и книзу, заполняет, в большей или меньшей мере, переднее средостение и создает на уровне ретростернального пространства однородную, средней интенсивности тень с довольно четким нижнепередним контуром.

Знание анатомо-рентгенологических вариантов формы, положения и величины вилочковой железы имеет практическое значение, так как тень железы может быть причиной диагностических ошибок, симулируя увеличенные лимфатические узлы, опухоль средостения, осумкованный средостенный плеврит и другие патологические процессы.

Гиперплазированная вилочковая железа в отличие от опухоли и патологически измененных лимфатических узлов переднего средостения характеризуется отсутствием клинических проявлений. Она сохраняет относительное постоянство размеров в ближайшие месяцы рентгенологического наблюдения. С возрастом ребенка отмечается постепенное уменьшение железы.

С возрастом, по мере опускания диафрагмы и уменьшения размеров вилочковой железы, размеры полости грудной клетки увеличиваются, а средостения - уменьшаются. В связи с этим в рентгеновском изображении в прямой проекции срединная тень становится уже относительно поперечного размера грудной клетки, а в боковой проекции - ретростернальное пространство выглядит более широким и прозрачным.

Теги: возрастные особенности, вилочковая железа, аорта, прямая проекция, поперечный размер
Начало активности (дата): 22.02.2017 12:58:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: возрастные особенности, вилочковая железа, аорта, прямая проекция