Лекция № 5.ПРАВИЛА УСТАНОВКИ МОДЕЛЕЙ В АРТИКУЛЯТОР ИЛИ ОККЛЮДАТОР.

1 .устойство прибора Васильева.

2.3агипсовка моделей в артикулятор.

З. Загипсовка моделей в окклюдатор.

Т. Когда модели готовы, по ним приготовляют из воска базисы с окклюзионными валиками для определения центральной окклюзии. Нужно подчеркнуть, что недостаточно внимательное изготовление базисов и валиков может повлечь за собой ряд ошибок при определении центральной окклюзии.

Базисы должны плотно прилегать к моделям на всех участках протезного поля и не выходить за его пределы. Чтобы избежать деформации базисов в полости рта, необходимо укреплять их стенсовой или проволочной прокладкой.

Расположение окклюзионных валиков имеет большое значение при протезировании беззубых челюстей, так как здесь нет естественных зубов, помогающих определить форму и направление зубных дуг. Техник ставит зубы, основываясь на оформлении окклюзионных валиков. Окклюзионные валики должны находиться точно на середине альвеолярного гребня и иметь следующие размеры: в ширину около 1 см, а в высоту от 1 до 1,5 см.

П. Это понятие включает в себя определение высоты прикуса и центральной окклюзии. В таком порядке эти манипуляции и проводятся в клинике. Для определения высоты прикуса изготавливают восковые шаблоны с прикусными валиками. Их нужно делать из тугоплавких сортов воска, иначе в полости рта они могут деформироваться, что явится причиной различных ошибок. Высота валиков в переднем отделе альвеолярного отростка в среднем равна 1,5 см, а в боковых отделах - 0,5—0,8 см, что соответствует снижению высоты естественных зубов. Окклюзионная поверхность валиков должна тщательно выверяться, так, чтобы наложенная на стекло она совпадала бы с его плоскостью. Углы между щечной и окклюзионной поверхностью следует делатьхорошо выраженными. Заглаженные углы не дают возможности проверить плотность смыканияикусных валиков в полости рта.

Определению высоты прикуса предшествует подготовка прикусных валиков; она заключается в определении их высоты и создании протетической плоскости. При определении высоты прикуса валиков в первом отделе нужно помнить, что наиболее выгодным в эстетическом отношении является такое порложение резцов, при котором их края при улыбке выступают из-под верхней губы на 1-2 мм. Человек кажется старше своего возраста, если при улыбке или разговоре зубы не видны. Исходя из этих соображений, устанавливают высоту прикусного валика. При сомкнутых губах окклюзионная плоскость верхнего прикусного валика должна совпадать с линией смыкания губ. При полуоткрытом рте края валика должны выступать из-под верхней губы не более чем на 1-2 мм.

После этого приступают к определению положения окклюзионной плоскости передних зубов по отношению к зрачковой линии. Для этого берут линейку и прикладывают ее к окклюзионной поверхности валика. При правильном положении последней линейка будет параллельна зрачковой линии.

Затем приступают к проверке положения окклюзионной поверхности в области боковых отделов валика. Принято считать, что эта плоскость проходит параллельно камперовской горизонтали, которая на лице соответствует носоушной линии. Для проверки правильности расположения окклюзионной поверхности прикусных валиков в области боковых зубов Накладывают одну линейку на валик, а другую устанавливают параллельно носоушной линии. Если линейки не параллельны на валике, срезают часть воска до тех пор, пока не добьются их параллельности. После определения положения окклюзионной плос кости (иногда ее называют протетической) приступают к при-пасовке нижнего прикусного валика к верхнему. Необходимо добиться плотного и одновременного смыкания прикусных валиков на всем их протяжении. Правильность смыкания валиков определяется осмотром и инструмекнтально. Если валики плотно смыкаются и справа и слебва, то между ними нельзя свободно ввести холодный шпатель. Если валики смыкаются с одной стороны раньше, а с другой стороны отвисают, то шпатель легко вводится между ними. При неодновременном смыкании в передне-заднем направлении можно заметить смещение валика, так как вначале наступает смыкание в задних отделах, а затем и впереди. Эти нелостатки в припасовке валиков, будучи незамеченными, обязательно выявятся позднее при провенрке конструкции протеза или наложении его. В первом случае нарушение окклюзии зубов можно легко исправить, во втором, когда протез готов, исправить дефект будет труднее. Щечные поверхности валиков должны находиться в одной плоскости. После припасовки валиков переходят к определению высоты прикуса.

Определение высоты прикуса и центральной окклюзии предполагает нахождение правильного соотношения челюстей в трех взаимно перпендикулярных направлениях: вертикальном (высота прикуса),

трансверзальном и саггитальном.

Определение высоты прикуса заключается в нахождении расстояния между альвеолярными отростками, которые было бы наиболее удобным для деятельности мышц, височно-нижнечелюстного сустава, фиксации протеза и его функции. Вместе с межальвеолярной высотой определяют и высоту нижней трети лица.

Существует два метода определения высоты прикуса: антропометрический и анатомо-физиологический.

Антропометрический метод определения высоты прикуса основан на существовании пропорциональности между отдельными частями лица. Художники, например, делят лицо на три равные части. Наиболее устойчивой из них является средняя часть. Нижняя треть, наоборот, очень изменчива. Высота ее изменяется при патологической стираемости, потере зубов. Для определения высоты прикуса за основу берут среднюю треть лица, измеряя расстояние от середины линии надбровных дуг до крыльев или кончика носа. В соответствии с полученными данными и устанавливают высоту нижней трети лица, т. е высоту центральной окклюзии и фиксируют ее прикусными валиками.

Второй антропометрический метод определения высоты прикуса основан на применении циркуля золотого сечения.

Циркуль золотого сечения состоит из двух циркулей: малого и большого. Малый циркуль прикреплен к ножкам большого, которые оказываются разделенными в крайнем и среднем отношении.

На лице человека имеется несколько точек, которые делят его в крайнем и среднем отношении. Руководствуясь этим принципом, и определяют высоту нижней трети лица, т. е. высоту прикуса. Методика определения высоты прикуса основана на предположении, что расстояние между кончиком носа и подбородком при закрытом рте соответствует промежутку между ножками большого циркуля при открытом рте.

Существуют и другие способы определения высоты прикуса, основанные на антропометрических измерениях. Все они исходят из пропорций, установленных для классического профиля, и не учитывают расовых, национальных особенностей и изменений лица в течение жизни человека.

Анатомо-физиологический метод определения высоты прикуса.

Этот метод определения высоты прикуса основан на использовании данных анатомии лица и физиологии нижней челюсти. Из анатомии известно, что при правильной конфигурации лица губы смыкаются свободно, без напряжения, углы рта слегка опущены, а носогубные и подбородочная складки ясно выражены. Физиологической основой этого метода является положение относительного покоя н/ч и тот факт, что окклюзионная высота трети лица меньше высоты при физиологическом покое.

Техника определения высоты прикуса анатомо-физиологическим способом следующая. Больного в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием. После окончания разговора н/ч рефлекторно устанавливается в положении относительного физиологического покоя. В этом положении измеряют расстояние между двумя точками, расположенными на верхней и нижней губе. Затем в рот вставляют прикусные валики и измеряют окклюзионную высоту нижней трети лица. пРи правильно определённой высоте прикуса окклюзионная высота нижней трети лица меньше высоты при покое н/ч на 2-Змм. Если это расстояние больше чем 2-Змм, следует увеличить высоту нижнего прикусного валика, если меныпе-с нижнего валика срезают излишки воска.

Сделав это, обращают внимание на очертание образований, окружающих ротовую щель. При правильно определённой высоте прикуса губы смыкаются свободно на всём протяжении, носогубные складки ясно выражены. При повышенном прикусе губы смыкаются с напряжением, верхняя губа удлинена. Если при этом слегка прикоснуться к нижней губе пальцем, моментально наступит разобщение. При пониженном прикусе верхняя губа укорочена, подбородочная и носогубные складки западают.

При подозрении на неправильное определение высоты прикуса манипуляцию повторяют. Следует помнить, что изменение высоты прикуса проводят только за счёт нижнего прикусного валика.

Анатомо-физиологический метод может быть дополнен разговорной пробой. Больного просят произнести несколько звуков или слов («о», «и», «си», «з», «ф», «телефон», «патефон» и др.) и следят за степенью разобщения прикусных валиков. При нормальной высоте прикуса разобщение достигает 5-6мм. при разобщении больше чем на 6мм следует заподозрить понижение прикуса и, наоборот, при уменьшении просвета-повышение прикуса. При разговорной пробе прикусные валики в переднем отделе не должны быть шире толщины передних зубов.

Определение центральной окклюзии. После определения высоты прикуса следует добиться смыкания челюстей в положении центральной окклюзии и с помощью прикусных валиков закрепить это положение. При потере последней пары исчезают зубные признаки, по которым легко определить центральную окклюзию. Положение становится ещё более трудным в связи с привычкой больных, лишённых зубов, выдвигать нижнюю челюсть вперёд. Больного не следует просить сомкнуть челюсти правильно. Чаще всего в ответ на эту просьбу врача больной выдвигает нижнюю челюсть вперёд. Все приёмы, с помощью которых пытаются добиться центральной окклюзии, выполняются так, что больной бессознательно, рефлекторно совершает те движения, которые нужны врачу. Вначале голову больного слегка запрокидывают назад. Это создаёт некоторое напряжение шейных мышц, что препятствует выдвижению н/ч вперёд. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность боковых отделов нижнего валика, но так, чтобы они были отведены немного в сторону, касаясь углов рта и оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им твёрдого нёба и, закрывая рот, проглотить слюну. В это время врач, скользя пальцами по углам рта, постепенно убирает их. Такой приём почти всегда позволяет добиться смыкания челюстей в положении центральной окклюзии.

Описанные приёмы следует повторить, чтобы убедиться в успехе. По существу тренировка в установлении н/ч в положении центральной окклюзии начинается ещё тогда, когда приступают к припасовке прикусных валиков. Следовательно, в течение 20-30 минут врач постоянно просит больного закрывать и открывать рот, используя указанные приёмы. Тогда, когда приходит время зафиксировать центральную окклюзию, больной уже подготовлен и даёт нужную реакцию.

Некоторые врачи для установления н/ч в положении центральной окклюзии при закрывании рта рукой нажимают на подбородок, подавая челюсть назад. Этим приёмом можно пользоваться в исключительных случаях, при этом не следует злоупотреблять силой, особенно у пожилых людей.

После установления челюстей в положении центральной окклюзии на прикусные валики наносят ориентировочные линии: среднюю, линию клыков и линию шеек верхних зубов (линия улыбки).

Первая проводится вертикально, как продолжение средней линии лица, делящей фильтр верхней губы на равные части. Нельзя среднюю линию проводить по уздечке верхней губы, которая часто расположена асимметрично. Средняя линия проходит между центральными резцами. Правильное расположение её определяет красивую постановку зубов. Линия клыков, проходящая по дистальной поверхности их, соответствует углам рта. Линия, проходящая горизонтально и соответствующая шейкам верхних передних зубов, проводится по границе красной каймы верхней и нижней губ при улыбке.

Описанные линии являются ориентирами для постановки зубов. Средняя линия служит ориентиром для постановки передних резцов, расстояние между линиями клыков определяет ширину передних зубов, а линия улыбки-их вертикальный размер.

После того как на прикусных валиках будут нанесены ориентирные линии, их скрепляют и переносят на модели. Для этого на окклюзионной поверхности верхнего валика наносят клиновидные бороздки, но так, чтобы они не были параллельными. Затем берут очень тонкую восковую полоску и накладывают её на нижний восковой шаблон против насечек. Полоску разогревают горячим шпателем, шаблоны вводят в рот и просят больного сомкнуть их. Разогретый воск входит в углубления и образует как бы замковые соединения. После этого восковые шаблоны с прикусными валиками вынимают, излишки воска, вышедшие за пределы бороздок, удаляют и снова проверяют смыкание в полости рта. После повторной проверки восковые шаблоны составляют в положении центральной окклюзии, загипсовывают в окклюдатор и приступают к постановке зубов.

Ошибки при определении высоты прикуса и центральной окклюзии.

При определении высоты прикуса возможны ошибки, сопровождающиеся определёнными осложнениями. При повышении прикуса отмечается стучание искусственными зубами во время еды и разговора. При откусывании пищи больному приходится широко открывать рот, что приводит к смещению протезов, особенно нижнего. Сами протезы при этом выглядят грубыми, массивными.

Наиболее богата симптомами клиническая картина при понижении прикуса. Для неё характерно уменьшение высоты нижней трети лица. Носогубные и подбородочные складки западают, углы рта опускаются, человек выглядит старше своего возраста. Понижение прикуса отражается и на функции протезов. Многочисленными исследованиями доказано, что функция протезов при снижении прикуса понижена.

При понижении прикуса уменьшается объём собственной полости рта. Язык оказывается стеснённым и больные жалуются на его утомление. Возможно нарушение речи. В дополнение к этому может наблюдаться патология височно-нижнечелюстного сустава вследствие смещения суставной головки назад и в глубь суставной ямки, а также мацерация кожи в

углах рта (заеда).

З. Понятие о сбалансированной окклюзии.

Все зубы находятся в полном контакте и при движении н/ч в стороны создаётся правильный контакт на рабочей балансирующей стороне. При выдвижении н/ч в сторону образуются контакты.

Проверка ЦО и конструкции протеза в полости рта.

После постановки зубов восковую модель будущего протеза проверяют во рту пациента. При проверке конструкции протеза контролируют правильность выполнения всех предыдущих клинических манипуляций (определение высоты прикуса и центральной окклюзии, выбор искусственных зубов и др.). ещё до проверки конструкции протеза в полости рта осматривают рабочие модели, на которых будут прессоваться пластмассовые протезы. При всех подозрениях на плохое качество моделей (трещины, смазанность контуров, щербины на протезном ложе) следует снять новые оттиски. Затем проверяют цвет, форму, размер зубов и првильность их постановки.

Верхние передние зубы располагаются так, что две трети их лежат кнаружи от срединной линии альвеолярного отростка, а одна треть - кнутри от неё. При хорошей фиксации протеза для расширения зубной дуги и устранения западения верхней губы передние зубы можно сместить кнаружи ещё больше. Средняя линия между центральными резцами должна совпадать со средней линией лица. Верхние зубы должны перекрывать нижние, но не более чем на 1-2мм. большого перекрытия следует избегать, так как оно может нарушать фиксацию протеза.

При улыбке зубы обнажаются до их шейки, но не более. При малейшем открывании рта становятся видимыми режущие края резцов.

Каждый жевательный зуб, так же как каждые резец и клык, должен иметь по два антагоноста. Исключение составляют второй верхний моляр и первый нижний резец, имеющие по одному антагонисту. Жевательные зубы располагаются посередине альвеолярного отростка. Сагиттальная окклюзионная кривая не должна быть резко выраженной, так же как и жевательные бугры коренных и малых коренных зубов.

Следует иметь в виду, что постановка искусственных зубов не преследует целью воспроизведение формы естественного зубного ряда. Она должна обеспечить достижение функционального, эстетического эффекта и устойчивости протеза.

После подобного изучения восковой модели протеза в артикуляторе её протирают спиртом, вводят в полость рта и контролируют правильность определения высоты прикуса, центральной окклюзии и окклюзионные искусственных зубов.

При этом могут выявиться следующие недостатки: повышен или понижен прикус, прикусными валиками зафиксирована не центральная, а передняя или одна из боковых окклюзий.

При понижении или повышении прикуса ошибку следует исправить. Это можно сделать двумя способами. Когда верхние зубы поставлены правильно, изменение высоты прикуса производят за счёт нижнего протеза. Лучше всего искусственные зубы снять, сделать новый прикусной валик и повторить определение высоты прикуса. Когда же постановка верхних зубов сделана неправильно (не соблюдена протетическая плоскость и др.), прикусные валики изготавливают и для верхней челюсти. Затем вновь определяют высоту прикуса и делают постановку зубов.

Во время определения соотношения челюстей вместо центральной может быть ошибочно зафиксирована передняя окклюзия. При смыкании искусственных зубов в контакт при этом вступают лишь моляры, а между передними зубами образуется щель (открытый прикус). При ошибочной фиксации в боковой окклюзии смыкание искусственных зубов происходит по типу перекрёстного прикуса: боковые зубы н/ч с одной стороны

располагаются кнаружи от верхних одноимённых. Во всех случаях обнаружения неправильного определения центральной окклюзии при условии правильной постановки верхних зубов следует сделать новые прикусные валики для н/ч и снова определить высоту прикуса и центральную окклюзию.

Когда врач убедится в правильности определения высоты прикуса и центральной окклюзии, он приступает к проверке смыкания отдельных зубов. Отсутствие контакта между отдельными зубами легко обнаруживается. Труднее всего заметить отвисание воскового шаблона с одной строны вместе с искусственными зубами в то время, когда имеется видимость плотного контакта. Для проверки плотности смыкания боковых зубов между ними пробуют ввести холодный шпатель. Если зубы артикулируют правильно и шаблон не отвисает, шпатель ввести не удаётся.

Проверка восковой конструкции протеза заканчивается уточнением границ протеза и указаниями лаборанту об изоляции торуса, костных выступов на альвеолярном отростке и области резцового сосочка на в/ч, если он увеличен.

2.0кончательные этапы изготовления полного съёмного протеза.

Как в частичном съёмном протезе.

НАЛОЖЕНИЕ ПРОТЕЗА НА ЧЕЛЮСТЬ, КОРРЕКЦИЯ ПРОТЕЗА Наложение протеза на беззубую челюсть у большинства больных не вызывает затруднений. Они могут возникнуть при нависающих краях альвеолярного отростка и только тогда, когда края располагаются с двух сторон, но это следует отнести к дефектам подготовки полости рта к протезированию.

Основные трудности заключаются в устранении недостатков, которые являются следствием ошибок, допущенных при исполнении клинических или технических этапов протезирования. Эти дефекты обнаруживаются при осмотре самого протеза, протезного ложа, проверке окклюзионных взаимоотношений, осмотре искусственных зубных рядов, а также при опросе больного. Коррекция протеза и последующее курирование больного являются весьма ответственной частью протезирования больных с потерей зубов и требуют от врача большой настойчивости, терпения и специальных знаний.

После наложения протеза проверяют правильность определения высоты прикуса и окклюзии, соответствие протеза его ложу, окклюзионные контакты отдельных зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях.

При повышении или понижении прикуса поступают двояко: изготавливают новые протезы или заменяют высоту прикуса на старых протезах. Для этого срезают зубы с верхнего и нижнего базиса, изготавливают прикусные валики и определяют центральное соотношение челюстей. Затем следует новая постановка зубов и изготовление протеза. Нельзя при понижении прикуса наращивать искусственные зубы самотвердеющей пластмассой. Изменяясь в цвете, она делает зубной ряд некрасивым. Нельзя также стачивать зубы при повышении прикуса, так как они после этого становятся короткими, а на коренных зубах не удаётся создать выраженный рельеф жевательной поверхности.

Когда в положении центральной окклюзии имеется контакт только на жевательных зубах, а передние разобщены (открытый прикус), ошибку исправляют изготовлением нового нижнего протеза, если были допущены погрешности в постановке зубов и на верхнем протезе, то производят повторную постановку зубов как на верхнем, так и на нижнем базисе.

При появлении щели между боковыми зубами, с одной стороны на нижние зубы накладывают полоску воска, размягчают её и просят больного сомкнуть зубы. Затем протезы извлекают изо рта, загипсовывают в артикулятор и исправляют дефект в постановке боковых зубов.

При наложении протезов проверяют контакты зубов при передне - задних и боковых движениях. Бугры зубов, блокирующие движения, по возможности стачивают, одновременно проверяют контакты в положении центральной окклюзии. С помощью копировальной бумаги выявляют точки, повышающие прикус, их сошлифовывают и добиваются хорошего смыкания зубов. При большом перекрытии нижних зубов верхними передними их укорачивают, но не намного, иначе они станут некрасивыми.

При укорочении краёв протеза нарушается его фиксация, так как нарушается замыкающий клапан. Коррекцию укороченных краёв производят двумя способами. По первому способу на край протеза наклеивают валик из воска. Его разогревают на пламени спиртовки, протез вводят в полость рта и формируют края посредством функциональных проб. Затем воск заменяют пластмассой.

По второму способу на укороченный край протеза наслаивают тесто самотвердеющей пластмассы, предварительно смазав его мономером. Затем край протеза формируют также с помощью функциональных проб. Когда пластмасса станет упругой, протез вынимают и удаляют излишки пластмассы по наружной поверхности края. Этот способ имеет недостатки, так как многие сорта быстротвердеющей пластмассы изменяются в цвете и имеют пористую поверхность, задерживающую остатки пищи.

Балансирование протеза устраняется посредством перебазировки протеза самотвердеющей пластмассой.

Иногда при хорошей фиксации протеза в положении покоя он смещается при кашле, откусывании пищи на передних зубах, разговоре и т. п. Причиной этого является отсутствие хорошего замыкающего клапана по линии А. недостаток устраняется следующими двумя способами. При первом способе на задний край верхнего протеза наклеивают полоску воска или термопластической массы. Край протеза помещают в горячую воду, и когда термопластическая масса станет пластичной, протез вводят в рот и просят больного сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Затем протез вынимают, охлаждают и удаляют излишки массы. После этого край протеза вновь подогревают в горячей воде и снова вводят в рот. При максимально закрытом рте, когда мягкое нёбо напряжено, одной рукой удерживают протез, а указательным пальцем второй формируют замыкающий клапан, оттесняя массу по краю протеза вверх. Состояние клапана при произнесении звука «а» проверяют зеркалом. Если между задним краем протеза и мягким нёбом появляется просвет, клапан отсутствует, если просвета не образуется, можно считать, что клапан создан. По второму способу замыкающий клапан по заднему краю протеза создают посредством самотвердеющей пластмассы.

Реакция тканей протезного ложа (стоматиты, ).

Протезы, кроме лечебного, одновременно оказывают побочное вредное влияние на ткани протезного ложа, которое определяется многими факторами. Главными из них являются характер протезной конструкции и качество её выполнения, материал из которого он сделан, способ фиксации, подготовки полости рта к протезированию, уход за протезом, гигиена полости рта и индивидуальные реакции организма.

Большинство протезных конструкций, в том числе мостовидные, вызывают перегрузку опорных зубов. При пользовании съёмными протезами перегрузка связана с наличием кламмеров, которые при самом их рациональном расположении и выборе всегда будут оказывать неблагоприятное действие на пародонт опорных зубов. Клинически это выражается в появлении подвижности зуба, а рентгенологически - в альвеоля. Степень развития дистрофических процессов в пародонте зависит от величины нагрузки, состояния пародонта опорных зубов, а также от общего состояния организма. Чем лучше система фиксации протеза (расположение кламмеров, их количество, выбор опорных зубов, вид кламмера), тем меньше опасность перегрузки опорных зубов и связанная с этим дистрофия тканей пародонта. При плохой системе кламмерной фиксации патологические изменения пародонта проявляются быстро и зубы теряют устойчивость.

Под действием протезов изменяется и слизистая оболочка протезного ложа. В первую очередь обращает на себя внимание воспаление десневого края с язычной и небной сторон тех зубов, к которым прилежит протез. Десна при этом гиперемирована, отёчна, разрыхлена, легко кровоточит при прикосновении, набухает и как бы отстаёт от шеек зубов. Впоследствии обнажаются шейки зубов, возникают патологические карманы и боли от холодного и горячего.

В слизистой оболочке твёрдого нёба и альвеолярных отростков развивается воспаление. В клинике это проявляется в виде разлитой или очаговой гиперемии. При грубых несоответствиях базиса протеза и протезного ложа, особенно при неправильно построенных краях протеза, могут возникнуть пролежни. Пролежни впоследствии заживают, образуя рубцы, которые деформируют переходную складку. Возможен исход заживления пролежней с образованием в этом месте папиломатозных разростаний.

Гистологические исследования выявили в слизистой оболочке протезного ложа признаки хронического воспаления. В поверхностных слоях эпителия при этом нарушается ороговение и роговой слой исчезает. Имеются изменения сосудов и нервов. В первых отмечается разрыхление эластических мембран, а во вторых - дегенерация отдельных нервных проводников.

Какие же причины вызывают изменения слизистой оболочки протезного ложа? В первую очередь давление. Слизистая оболочка протезного ложа в силу своей природы не приспособлена к воспирятию жевательного давления. Поэтому, когда её покрывают протезом, давление, исходящее отнего, является нефизиологическим (необычным) раздражителем. Давление воздействует на сосуды слизистой оболочки, в первую очередь нарушая кровообращение. Следствием нарушения кровообращения и является развитие атрофических и других патологических процессов в тканях протехного ложа.

Вредное влияние протеза на опорные зубы, слизистую оболочку может быть усилено применением плохих конструкций протезов,

недоброкачественным техническим выполнением их. В этом случае протез из лечебного аппарата может превратиться в свою противоположность, т. е. в средство, причиняющее больному вред. Поэтому врач должен твёрдо помнить, что протезирование, как и назначение всяких лекарственных препаратов, должно проводиться с учётом индивидуальных особенностей клиники полости рта и общего состояния больного. Кроме того, от врача требуется хорошее знание особенностей различных протезов, их взаимодействия с тканями протезного ложа и влияния, которое они могут оказать на больного.

Здесь следует также остановиться на токсическом действии некоторых химических агентов, входящих в состав акриловой пластмассы, из которой изготовляются базисы современных протезов.

Имеется в виду мономер акриловой пластмассы, избыточное количество которого может оказаться в базисе при нарушении режима полимеризации. Мономер по своей химической природе является метиловым эфиром метаркиловой кислоты и оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку, вызывая стоматит. Клинически он проявляется в виде разлитой гиперемии и жалоб больного на чувство жжения и боли. Кроме прямого воздействия мономера на слизистую оболочку, не исключено появление воспаления по типу аллергической реакции. При подозрении на стоматит протез следует подвергнуть повторной полимеризации. Если воспаление и чувство жжения не снимаются, следует искать другую причину заболевания, часто наложение протеза обостряет симптомы парестезии слизистой оболочки.

II. Задания для самостоятельной работы по изучаемой теме.

II. Общие принципы иммунодиагностики инфекционных заболеваний

II. Организация хирургической службы в России. Основные виды хирургических учреждений. Принципы организации работы хирургического отделения.

Аппараты, с помощью которых можно воспроизвести только вертикальные движения нижней челюсти (открывание и закрывание рта), называются окклюдаторами .

Аппараты, позволяющие воспроизвести всевозможные движения нижней челюсти (открывание, закрывание, движения в переднезаднем и боковых направлениях), называются артикуляторами . Последние подразделяются на две группы: упрощенные (средние) со средней установкой наклона суставных и резцовых путей и универсальные с индивидуальной установкой наклона суставных и резцовых путей. Они могут быть суставными и бессуставными.

Окклюдаторы состоят из двух сочлененных между собой рам, одна из которых идет горизонтально, имеет поперечную перемычку. В центре перемычки установлен вертикальный винт со стопорным устройством. Нижняя рама изогнута под углом 100-110° и имитирует нижнюю челюсть. В заднем отделе нижней рамы имеется площадка для упора штифта, удерживающего межальвеолярную высоту. В площадку упирается винт верхней рамы. Поворот винта позволяет менять расстояние между рамами, а стопорный винт - фиксировать это расстояние.

Артикуляторы можно подразделить на:

1) По возможности настройки суставных и резцовых путей:

Ó среднеанатомические – имеют стандартные параметры угла суставного пути и резцового скольжения, применяются в основном для изготовлении протезов на беззубые челюсти;

Ó индивидуально настраиваемые – имеют регулируемые механизмы воспроизведения суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у пациента (блоки, фиксирующие боковые и переднюю окклюзии).

2) По особенности устройства суставного механизма:

Ó дуговые («Агсоп») - суставной шарик расположен снизу от направляющих поверхностей, его движения зависят от рельефа окклюзионной поверхности зубов («скользящий» артикулятор).

Ó бездуговые («Non-Arcon») - суставной шарик расположен в колее, которая ограничивает его перемещение в определенных пределах, движения нижней челюсти зависят от установленных суставных углов («суставной» артикулятор).

Артикулятор Бонвиля (первый анатомический артикулятор) состоит из двух горизонтальных рам, соединенных между собой с помощью шарниров при горизонтальном их расположении. Штифт высоты установлен в заднем отделе артикулятора. В основу конструкции этого артикулятора, как и всех последующих, положен принцип равностороннего треугольника Бонвиля, позволяющего установить модели челюстей в артикуляторе, максимально имитирующем пространственное положение челюстей относительно костей лицевого скелета и черепа.

Этот артикулятор не нашел широкого применения, так как суставные сочленения в аппарате расположены горизонтально, что создавало разобщение между боковыми зубами при сагиттальных перемещениях нижней челюсти.

Артикулятор Сорокина состоит из двух горизонтальных рам, соединенных между собой шарнирами и позволяющих воспроизводить всевозможные движения нижней челюсти. Для пространственного расположения моделей в артикуляторе служат ориентиры: указатель средней линии и выступы на вертикальных стойках, образующие равносторонний треугольник Бонвиля.

а – артикулятор Бонвиля, б – артикулятор Сорокина

Более распространенным является артикулятор Гизи «Симплекс» , или его называют еще средним анатомическим артикулятором, который состоит из следующих частей:

1) нижней и верхней пластин,

2) переднего вертикального штифта,

3) муфты с винтом, удерживающим стрелку (указатель центра),

4) горизонтального стержня,

5) резцовой площадки,

6) двух стержней для скрепления верхней муфты и резцовой площадки с пластинами артикулятора,

7) пружин.

Нижние и верхние пластины имеют вид четырехгранных пирамид, расширяющихся по направлению к сочленовным поверхностям артикулятора. На переднем конце нижней пластины находится резцовая площадка; задняя часть пластины раздваивается на восходящие ветви. На восходящих ветвях расположены шипы, позволяющие определить положение горизонтальной плоскости, и сочленовные поверхности для соединения с выступами верхней пластины. Верхняя пластина имеет разветвления с вертикальными выступами, которые скользят по сочленовным поверхностям нижней пластины. На переднем конце пластины находится муфта с винтом, в которой укреплен вертикальный штифт.

В задней части верхней пластины горизонтально укреплен стержень; расстояния между его концами и острием центральной стрелки образуют треугольник Бонвиля. Вертикальный штифт служит для фиксации расстояния между верхней и нижней моделями; нижний конец этого штифта при движении верхней пластины скользит по резцовой площадке. Указатель центра закреплен на переднем вертикальном штифте при помощи гильзы с винтом. Острие этого указателя и шипы на восходящих ветвях нижней пластины определяют направление горизонтальной плоскости.

Резцовая площадка фиксирует угол наклона резцового пути и степень перекрытия нижних передних зубов верхними; величина угла наклона ее к горизонтальной плоскости артикулятора равна 35-40°. Величина угла, образующегося при боковых движениях челюсти на резцовой площадке, равна 120°. Величина угла наклона суставного пути - 33°. Эти величины соответствуют средним анатомическим данным у человека.

Загипсовка моделей в окклюдатор. Для фиксации гипсовых моделей в положении центральной окклюзии их складывают по отпечаткам окклюзионной поверхности зубов на прикусных валиках и скрепляют друг с другом с помощью спичек воском. Модели устанавливают так, чтобы штифт высоты окклюдатора упирался в площадку. Штифт должен сохранять высоту прикуса, не препятствовать смыканию и размыканию окклюдатора, при этом центр модели должен совпадать с центром окклюдатора, протетическая плоскость должна быть параллельна рамам окклюдатора, т.е. ориентация моделей в окклюдаторе осуществляется с учетом треугольника Бонвиля. После ориентации моделей замешивается гипс, создается подлиток и в него погружается нижняя рама окклюдатора. Далее добавляется небольшой слой гипса сверху нижней рамы и на него помещаются скрепленные модели. Шпателем следует загладить гипс по всей окружности модели. В дальнейшем слой гипса накладывается на модель верхней челюсти и в него опускают верхнюю раму окклюдатора. При затвердении гипса излишки его убирают.

Установку моделей в артикулятор осуществляют следующим образом. Модель нижней челюсти укрепляют в цоколе нижней части артикулятора. В верхней части прибора устанавливают балансир, нижняя часть которого является окклюзионной плоскостью.

Натягивают передние пружины артикулятора. Модель нижней челюсти подводят к балансиру и устанавливают так, чтобы острая грань трехугольного шрифта балансира, укрепленного в верхней части прибора, касалась спереди контактирующих поверхностей между нижними центральными резцами, а дистальные щечные бугорки нижних вторых моляров симметрично касались крыльев балансира. Это достигается с помощью симметрично расположенных на крыльях балансира линий, параллельных сагиттальной плоскости.

После установки нижней модели ее фиксируют к нижней раме артикулятора, закручивая сначала большой нижний винт, потом маленький передний. Затем после ослабления боковых верхних винтов с верхней части артикулятора балансир снимают, а вместо него устанавливают модель верхней челюсти с держателем. Ослабив винты держателя модели, верхнюю модель соединяют с нижней. Затем закрепляют винтами верхнюю модель так, чтобы она оставалась в нужном положении по отношению к нижней модели и это положение дополнительно фиксируют, подвесив вертикальные пружины. При этом одной рукой придерживают обе модели, а другой закручивают большой, а затем малый передний винты. С помощью балансира модели устанавливают по средним данным, поэтому при очень больших или маленьких челюстях лучше применять лицевую дугу.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 8865 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

31916 0

История развития и совершенствования артикуляторов тесно связана с возникновением тех или иных окклюзионных концепций. Более поздние концепции базируются частично на предыдущих, каждая из них вносит свой вклад в понимание основных принципов гнатологии как науки.

В начале XIX в. преобладала теория чисто шарнирных движений в ВНЧС и в 1805 г. Гарио изобрел первый простейший шарнирный артикулятор, который до сих пор используется.
А.Гизи считал, что сустав направляет движения нижней челюсти, поэтому сконструированные им артикуляторы получили название «суставных». Интересно отметить, что в таких артикуляторах был резцовый штифт, форма суставной головки и ямки полностью соответствовали анатомическим особенностям естественного сустава человека (рис. 3.5).

В 1918 г. Холл высказал сомнение по поводу ведущей роли ВНЧС в нижнечелюстных движениях. Основными направляющими таких движений были признаны окклюзионные поверхности зубов. Эти работы легли в основу создания «скользящих», «несуставных» артикуляторов со свободной подвижной осью суставных головок.

В 1920-х годах был популярен ар-тикулятор Монсона, созданный в соответствии с концепцией «сферического построения окклюзионной поверхности зубов» (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Калотта со сферической поверхностью — принадлежность многих современных артикуляторов.

Сегодня этот артикулятор не применяют, однако некоторые элементы сферической теории построения окклюзионной поверхности сохранили свою актуальность (например, постановка жевательных зубов по калотте при протезировании беззубых челюстей).

За всю историю отечественной стоматологии были изобретены лишь три нерегулируемые артикулятора: Сорокина, Хмелевского, Нападова, однако ни один из них не нашел практического применения [Насыров М.М., 1994].

Отечественная промышленность выпускала только среднеанатомический артикулятор «Гизи—Симплекс».

Окклюзионные концепции до 1930 г. были рассчитаны на пациентов с полными протезами, у которых принципиально важно было создать билатерально сбалансированную окклюзию при боковых движениях нижней челюсти для стабилизации протезов. Позднее были изучены особенности функциональной окклюзии естественных зубов.

Научные работы были направлены на изучение движений нижней челюсти с целью воспроизведения этих движений в артикуляторе. Главным направлением исследования было изучение ротационных центров суставных головок в трех измерениях: в вертикальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Одно из предположений заключалось в том, что горизонтальный ротационный центр проходит через обе головки (линия шарнирной оси). Эти исследования предполагали: если ротационные центры суставных головок можно определить и если пограничные движения этих ротационных центров будут зарегистрированы и воспроизведены на высокотехнологичном трехмерном артикуляторе, то и все функциональные движения для пациента могут быть также воспроизведены этим инструментом. Как только были сформулированы эти базовые концепции, усилия исследователей сконцентрировались на методах определения и регистрации ротационных центров, характеристике контактов зубов при нахождении суставных головок в шарнирной позиции.

Применение артикуляторов. При изготовлении зубопротезных конструкций в окклюдаторах в большинстве случаев необходима коррекция окклюзии на готовых работах, что снижает функциональную ценность, эстетические качества протезов, их прочность.

Окклюдатор — это держатель моделей, а не прибор, в котором можно изготавливать протезы, моделировать окклюзионную поверхность. Окклюдатор не производит передние и боковые движения нижней челюсти не дает возможности создать правильное смыкание зубных рядов протезов в положении центральной окклюзии. Часто при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии обнаруживается, что отдельные участки о-клюзионной поверхности боковых зубов смыкаются раньше, чем остальные зубы. Это происходит из-за того, что пути движения челюстей в центральную окклюзию в окклюдаторе и у пациента значительно отличаются из-за различного положения шарнирной оси и разного радиуса шарнирного движения нижней челюсти.

При использовании окклюдаторов неизбежны преждевременные контакты зубов при смыкании челюстей в центральной окклюзии, в центральном соотношении челюстей, в боковых и передней окклюзиях.

При болевом синдроме мышечно-суставной дисфункции и других заболеваниях ВНЧС трудно изучить функциональную окклюзию в полости рта, так как имеется ограничение движений нижней челюсти, и в то же время необходимо выявить суперконтакты зубов как возможную причину болевого синдрома. В этих случаях незаменимо изучение окклюзии на моделях челюстей, установленных в артикулятор.

При моделировании окклюзион-ной поверхности пломб, вкладок, коронок, несъемных и съемных протезов в артикуляторе учитывают пути движения опорных бугорков в центральной или краевой ямке зубов-антагонистов. Как известно, при боковых движениях нижней челюсти каждый опорный бугорок совершает в ямках зубов-антагонистов путь в виде «готической дуги», характерной для каждого зуба, что зависит от разного расстояния между этим зубом и центром вращения суставных головок рабочей и балансирующей сторон.

Планирование всех видов стоматологического лечения, выбор метода окклюзионной коррекции, изготовление всех ортопедических конструкций, диагностическое сошлифовывание и восковое моделирование (wax up), использование метода set up (например, для изготовления позиционера), монтаж прикусного устройства для записи готического угла и определения центрального соотношения — далеко не полный перечень показаний к применению артикулятора.

Основные типы артикуляторов. Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип) и от особенностей устройства суставного механизма (2-й тип). К первому типу относятся среднеанатомические и индивидуально настраиваемые (частично или полностью) артикуляторы, ко второму типу — дуговые («Агсоп») и бездуговые («Non-Arcon») (рис. 3.7).

Среднеанатомический артикулятор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челюстей.

Полурегулируемые артикуляторы имеют механизмы воспроизведения суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у пациента (блоки, фиксирующие боковые и переднюю окклюзии).

Для настройки полностью регулируемых артикуляторов необходимы пантографические или аксиографические записи движений нижней челюсти (артикуляторы «TMJ», «Stuart» и др.).
Полностью регулируемая имитация движений нижней челюсти предполагает не только наличие соответствующего артикулятора, но прежде всего регистрацию соответствующих данных у пациента, поэтому полностью регулируемые артикуляторы применяют в основном при полной реконструкции окклюзии.

Рис. 3.7. Различие суставных механизмов артикуляторов «Агсоп» (а) и «Non-Arcon» (б) .
а — суставной шарик расположен снизу от направляющих поверхностей, его движения зависят от рельефа окклюзионной поверхности зубов («скользящий» артикулятор); б — суставной шарик расположен в колее, которая ограничивает его перемещение в определенных пределах, движения нижней челюсти зависят от установленных суставных углов («суставной» артикулятор).

Вместо них на практике, как правило, используют частично регулируемые индивидуальные артикуляторы в сочетании с полученными у пациента блоками, фиксирующими переднюю и боковые окклюзии, и переносом соответствующих показаний в артикулятор.

Суставной механизм полурегулируемых артикуляторов может быть двух типов. Первый тип используют в дуговом универсальном артикула-торе типа «Агсоп». Он состоит из подвижного шарика, имитирующего суставную головку на нижней раме артикулятора. Суставная ямка, по которой перемещается шарик, находится в верхней части его суставного механизма.

В суставном механизме бездугового артикулятора типа «Non-Ar-соп» колея для перемещения суставного шарика располагается в нижней, а шарик — в верхней части прибора.

К артикуляторам типа «Агсоп» относятся «SAM (2,3)», «Whip-Mix», «Artex (AN, AR)», «Denar Mark II, V», «Dentatus», «Hanau», «Protar», «Stratos-200», «Gnathomat» и др. Суставная ямка у одних артикулято-ров прямая, у других изогнута в соответствии с естественным скатом суставного бугорка. Артикуляторы типа «Агсоп» имеют свободно подвижную ось и движения нижней челюсти в них направляются ок-клюзионными поверхностями зубов. Такие артикуляторы универсальны, так как могут быть применены для изучения окклюзии и естественных, и искусственных зубных рядов.

Применяют также артикуляторы, в которых сагиттальные движения осуществляются как в артикуляторе «Non-Arcon», а трансверсальные — как в артикуляторе типа «Агсоп».

Кроме суставного механизма, артикуляторы имеют резцовую подставку (тарелочку), в которую упирается резцовый стержень, удерживающий вертикальное расстояние между рамами. Эти приспособления используют для настройки переднего и бокового резцовых путей при восстановлении передних зубов.

Таким образом, в устройстве артикулятора предусмотрен задний (суставной механизм) и передний (резцовый стержень и резцовая подставка) ограничительные компоненты движений нижней челюсти.

Для изготовления большинства видов ортопедических конструкций допустимо использование полурегулируемых артикуляторов. Суставной путь одних артикуляторов — прямой (например, у «Гнатомата»), других — изогнут в соответствии с естественным скатом суставного бугорка («Stratos-200»).

Артикуляторы типа «Агсоп» могут быть использованы при изучении функциональной окклюзии естественных зубов, так как окклюзи-онные контакты определяются не суставными путями артикулятора, как в артикуляторах «Non-Arcon», a наоборот, они сами влияют на движения нижней челюсти, характер скользящих контактов зубных рядов.

Преимущества использования артикуляторов типа «Агсоп»:

Суставной механизм имеет сменные модули и направляющие элементы для индивидуального варьирования формы суставных ямок и особенностей движений сустав ных головок;
. увеличение межальвеолярной высоты и связанное с ним удлинение резцового штифта не изменяет настройку суставных путей относительно камперовской (или франкфуртской) горизонтали, которая всегда идентична с верхней частью артикулятора;
. при программировании медиотрузионного движения с помощью эксцентрических регистратов не нужно производить последующую настройку сагиттального суставного движения;
. соответствие построения артикулятора анатомии сустава человека позволяет лучше представить (понять) биомеханику движений нижней челюсти.

Всем вышеназванным преимуществам артикуляторов типа «Агсоп» на практике раньше противопоставляли следующий недостаток: необходимо небольшое давление рукой на верхнюю раму при контроле динамической окклюзии, так как суставные головки с нижней стороны не имеют опоры и могут незаметно приподниматься, увеличивая межальвеолярное расстояние при моделировании протезов.

В конструкциях многих современных артикуляторов типа «Агсоп» (например, «SAM 3») предусматривается исключение этого недостатка, так как суставной механизм у них снизу закрыт.
Артикулятор «Non-Arcon» имеет следующие недостатки:

Увеличение вертикальных соотношений челюстей и связанное с ним удлинение резцового штифта изменяет настройку угла сагиттального суставного пути по отношению к камперовской горизонтали, поскольку последняя представляет собой верхнюю часть артикулятора, в то время как настройка сагиттального суставного пути происходит по нижней части артикулятора (конст
руктивная особенность). Рамы артикулятора должны быть всегда параллельны;
. невозможность изменения формы суставной головки и суставного бугорка;
. трудности в установке углов Беннетта. Если этот угол более 5°, то по таблице нужно изменить угол суставного пути, который уже настроен;
. расположение головки (шарика) в верхней части, а ямки в нижней части не соответствуют строению естественного ВНЧС человека, что затрудняет понимание функции этого сустава.

Преимущество артикуляторов «Non-Arcon» — надежная фиксация головок (шариков) в положении центральной окклюзии. Однако эти артикуляторы сложны в настройке на индивидуальную функцию, поэтому при их применении суставные и резцовые углы определяют прикусными блоками в дуговых артикуляторах, а затем величины этих

Углов переносят в бездуговые артикуляторы. Установка моделей челюстей в пространстве между рамами артикулятора может быть произведена:

1) с помощью резиновой полоски на уровне протетической плоскости, которая укрепляется в специальных выемках на артикуляторе. К резиновой полоске подводится нижняя модель так, чтобы резцовая срединная точка и дистальные щечные бугорки вторых нижних моляров были на уровне полоски. Модель при этом можно временно укрепить термомассой (пластилином). Нижняя модель соединяется с верхней и последняя гипсуется к верхней раме артикулятора. Затем артикулятор переворачивается и укрепляется нижняя модель к нижней раме артикулятора (рис. 3.8, а);
2) с помощью столика, который устанавливается к нижней раме артикулятора. На столике ориентируется по отметкам верхняя модель, которая гипсуется к верхней раме артикулятора (рис. 3.8, б);
3) посредством балансира («фундаментные весы»), который имеет треугольный выступ для срединной точки между нижними центральными резцами и две плоскости («крылья»), нижняя поверхность которых устанавливается симметрично справа и слева в контакт с дистально-щечными буграми нижних вторых моляров. При отсутствии боковых зубов дистальные края балансира ориентируются на заднюю треть нижнечелюстных бугорков;
4) с помощью лицевой дуги.

Балансир имеется в комплекте к артикуляторам «Гнатомат», «Протар», «Стратос 200». С помощью балансира фиксируется сначала в артикулятор модель нижней челюсти. При отсутствии всех зубов ориентиром для балансира являются нижнечелюстные бугорки и уздечка губы, вилка балансира устанавливается по бокам уздечки нижней губы.

Рис. 3.8. Простейшие методы установки моделей в артикулятор.
а — резиновая полоска — ориентир протетической плоскости; б — установочный столик для модели верхней челюсти (артикулятор «Quick»).

Ориентация балансира к зубам и альвеолярному отростку нижней челюсти в артикуляторах «Гнатомат» и «Протар» представлена на рис. 3.9-3.11).

Артикулятор «Гнатомат» состоит из верхней и нижней частей, соединенных суставными элементами. Суставные головки артикулятора соединены с его нижней частью, суставные ямки находятся в верхней части, поэтому «Гнатомат» является «дуговым» артикулятором типа «Агсоп».

Цоколь для удержания модели имеет базис, бортик для отливки основания модели, магнит и ретенционный диск. Магнит укреплен в базисе цоколя, а металлический ретенционный диск при отливке модели переходит в ее основание. Это обеспечивает возможность многократного установления модели в цоколь.
Модели могут быть установлены в артикулятор и без магнитных оснований. Для этого в цоколе имеется зажимное устройство.

Цоколь для укрепления модели в артикуляторе имеет большой (барашковый) винт, после раскрытия которого возможны горизонтальные, боковые, вращательные и наклонные движения модели, передний винт для осуществления вертикальных движений модели и зажимающий винт для укрепления модели.

Установку моделей в артикулятор осуществляют следующим образом. Модель нижней челюсти укрепляют в цоколе нижней части артикулятора. В верхней части прибора устанавливают балансир, нижняя часть которого является окклюзионной плоскостью.

Натягивают передние пружины артикулятора. Модель нижней челюсти подводят к балансиру и устанавливают так, чтобы острая грань трехугольного шрифта балансира, укрепленного в верхней части прибора, касалась спереди контактирующих поверхностей между нижними центральными резцами, а дистальные щечные бугорки нижних вторых моляров симметрично касались крыльев балансира.

Это достигается с помощью симметрично расположенных на крыльях балансира линий, параллельных сагиттальной плоскости.

После установки нижней модели ее фиксируют к нижней раме артикулятора, закручивая сначала большой нижний винт, потом маленький передний. Затем после ослабления боковых верхних винтов с верхней части артикулятора балансир снимают, а вместо него устанавливают модель верхней челюсти с держателем. Ослабив винты держателя модели, верхнюю модель соединяют с нижней. Затем закрепляют винтами верхнюю модель так, чтобы она оставалась в нужном положении по отношению к нижней модели и это положение дополнительно фиксируют, подвесив вертикальные пружины. При этом одной рукой придерживают обе модели, а другой закручивают большой, а затем малый передний винты.

С помощью балансира модели устанавливают по средним данным, поэтому при очень больших или маленьких челюстях лучше применять лицевую дугу.

Рис. 3.11. Ориентация балансира к зубам (а) и альвеолярному отростку беззубой нижней челюсти (б) в артикуляторе «Протар» («Kavo», Германия).

Установка моделей челюстей в артикулятор с использованием лицевой дуги. С помощью лицевой дуги верхний зубной ряд ориентируют по отношению к шарнирной оси ВНЧС пациента. Шарнирная ось артикулятора должна располагаться на таком же расстоянии от резцов, как и у пациента. В противном случае движения в артикуляторе не будут соответствовать движениям нижней челюсти пациента, а следовательно, создание функциональной окклюзии в таком артикуляторе невозможно: образуются преждевременные контакты в положении центрального соотношения челюстей, в положении центральной окклюзии, передней окклюзии, рабочие и балансирующие интерференции.

Для того чтобы смыкание искусственных зубов в положении центральной окклюзии в артикуляторе и полости рта совпадало, необходимо, чтобы радиус дуги, описываемой нижними зубами при шарнирных движениях нижней челюсти (открывание и закрывание рта в пределах 12 мм), был одинаковым в артикуляторе и у пациента. В противном случае дуга закрывающего движения нижней челюсти в артикуляторе располагается кзади от соответствующей дуги у пациента. При этом образуются преждевременные контакты боковых зубов (протезов, коронок) в полости рта на медиальных скатах верхних и дистальных скатах нижних моляров и премоляров, дизокклюзия передних зубов.

Лицевую дугу устанавливают по срединно-сагиттальной плоскости, а также по камперовской или франкфуртской горизонталям. Основные части лицевой дуги: боковые рычаги, на концах которых располагаются ушные эластичные вставки — пелотты; прикусная вилка, с помощью которой снимают слепок с окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти; носовой упор; переходник между дугой и вилкой (рис. 3.12).

Установку моделей челюстей в артикулятор с помощью лицевой дуги осуществляют следующим образом: сначала устанавливают прикусную вилку на зубах верхней челюсти и получают отпечаток зубов с помощью термопластической массы, окклюзионного силикона или твердого воска, затем устанавливают боковые рычаги, вводят ушные пелотты в наружные слуховые проходы. Боковые рычаги соединяют с прикусной вилкой переходным устройством. Носовой упор способствует удержанию лицевой дуги в нужном положении.

Рис. 3.12. Лицевая дуга (артикулятор «Artex») анфас и в профиль. 1 — ушные оливы; 2 — носовой упор; 3 — переходник; 4 — прикусная вилка.

Для правильной установки лицевой дуги и моделей челюстей по вертикали применяют также орбитальную стрелку лицевой дуги, которую ориентируют по нижнему краю глазницы или по наружному краю крыла носа в зависимости от того, по какой плоскости устанавливают лицевую дугу (по франкфуртской или камперовской горизонтали).

Существуют две возможности переноса положения прикусной вилки, а следовательно, и модели верхней челюсти в артикулятор:

Установить в артикулятор прикусную вилку вместе с лицевой дугой и переходником (рис. 3.13);
. установить вилку и переходник с помощью опорного устройства — трансфера (рис. 3.14).

Рис. 3.15. Установка модели нижней челюсти в артикулятор с повернутой вверх нижней рамой.

Модель верхней челюсти устанавливают в слепок на прикусной вилке и гипсуют к верхней раме артикулятора. С помощью прикусных блоков, фиксирующих нижнюю челюсть в положении центрального соотношения с верхней челюстью, устанавливают нижнюю модель к верхней. Артикулятор переворачивают таким образом, чтобы верхняя рама оказалась внизу. Модель нижней челюсти гипсуют к нижней раме артикулятора (рис. 3.15).

Для укрепления моделей челюстей к рамам артикулятора нужно использовать артикуляционный гипс.

Гипсовка модели верхней челюсти одномоментная, нижней — двухмоментная. Основание модели должно быть параллельно раме артикулятора, а зазор между этим основанием и рамой (базисной пластинкой) — равномерным и минимальным. Это обеспечивает точную установку моделей (контакт зубов).

Верхняя и нижняя рамы артикулятора должны быть параллельны, резцовый штифт поставлен на «О». После того как модель верхней челюсти загипсована, артикулятор перевернут, на эту модель устанавливают пластинку воска, фиксирующую центральное соотношение челюстей, а затем модель нижней челюсти, основание которой смачивают водой и наносят на него первый слой гипса, чтобы уменьшить и выровнять расстояние между основанием модели нижней челюсти и нижней рамой артикулятора. Это необходимо для того, чтобы второй слой гипса был равномерным по толщине. Перед нанесением второго слоя увеличивают длину штифта на толщину воскового регистрата (~5 мм). После затвердевания второго слоя гипса длину штифта уменьшают.

Для получения отпечатков ок-клюзионной поверхности зубов на вилке используют различные материалы: твердый тугоплавкий воск («Моусо Beate Pink X-Hard»), термопластическую массу («Panadent») в виде клипсов, силикон типа А («Platinum») и др. Если слепочная масса располагается по всей поверхности вилки, то можно проверить точность модели. В настоящее время наиболее часто используют окклюзионные массы из силикона, которые соответствуют необходимым требованиям (например, «Re-gidur»).

Силиконовый материал типа «Platium» в виде жгута наносят на вилку и слегка отжимают, чтобы масса прошла через отверстие вилки. С нижней стороны вилки массу нужно прижать, чтобы получилась ретенция материала.

Вилку вводят в полость рта и слегка прижимают к зубам верхней челюсти. Два длинных ватных ролика устанавливают в области премоляров справа и слева перпендикулярно зубным рядам. Вилка удерживается нижними зубами, освобождая руки врача.

После выведения вилки изо рта нужно проверить точность окклюзионного отпечатка. Зубы не должны продавливать слепочную массу до вилки. Модель должна точно устанавливаться в отпечатки зубов.

Если отпечатки зубов глубокие, края срезают, оставляя только вершины бугорков боковых зубов и режущие края резцов.

Двойные разделяемые магнитные основания для установки моделей челюстей в артикулятор («Spli-tex-System). Вместо обычных держателей моделей — пластинок для гипсовки моделей к рамам артикулятора — многие артикуляторы имеют двойные разделяемые магнитные основания. Они состоят из двух пластинок: одна фиксируется винтом к раме артикулятора (монтажная пластинка) и имеет в центре магнит, а другая (пластинка, отделяемая с моделью) соединяется с основанием модели и имеет в центре металлическую пластинку, которая соединяется с магнитом.

Магнитные основания позволяют легко снимать и ставить модели в артикулятор, повышают точность установки моделей, дают возможность проверять правильность определения центрального соотношения челюстей.

Последовательность изготовления магнитного основания. На монтажную пластинку надевают резиновый бортик и получают формочку для оформления основания модели. Магнит закрывают металлической пластинкой. В формочку устанавливают модель челюсти (лучше отлить только зубы и часть альвеолярного отростка), при необходимости ее обрезают на триммере для получения необходимого расстояния между краями модели и резиновыми бортиками. После этого можно приступить к замешиванию гипса до сметанообразной консистенции. Гипс наносят в формочку (не до краев), модель центрируют и погружают в гипс. После затвердения гипса резиновый бортик снимают, модель отделяют от монтажной пластинки. В основание модели переходит металлическая пластинка. Теперь модели челюстей можно легко снять и заменить другими. В комплектах к артикулятору имеются все вышеназванные приспособления.

Настройка артикулятора на индивидуальную функцию. Суставные и резцовые углы артикулятора можно установить по средним данным по результатам аксиографии. Настройка может быть осуществлена при-кусными блоками, фиксирующими взаимное расположение челюстей в боковых и передней окклюзиях.

Определение суставных углов основано на феномене Христенсена: чем отвеснее скат суставного бугорка, тем больше суставные углы и тем больше разобщение боковых зубов в передней окклюзии и в боковой окклюзии на балансирующей стороне.

Для того чтобы зафиксировать взаимное расположение челюстей применяют термопластические трапециевидные пластинки «Aluwax» разного цвета (фирма «Ivoclar»), тугоплавкий воск, окклюзионный силикон («Regidur» Германия) и другие материалы.

При установке передней окклюзии толщина воска в боковых участках должна быть одинаковой, при установке боковой окклюзии — должна быть больше на стороне, противоположной смещению нижней челюсти.

Дополнительно к протрузионному регистрату записывают резцовые пути в резцовой тарелочке или в переносных кольцах («Гнатомат»).

Перед изготовлением прикусных блоков изучают смыкание челюстей в положениях передней и боковых окклюзии и делают отметки на резцах и клыках (рис. 3.16).

Пациента инструктируют о необходимости установки нижней челюсти в соответствующее положение, когда прикусной блок установлен на зубной ряд (рис. 3.17).

Амплитуда смещения нижней челюсти находится в пределах окклюзии:

Для переднего блока зубы устанавливают «встык»;
. для боковых блоков смещение нижней челюсти происходит на половину ширины премоляров (контакт щечных бугров боковых зубов или контакт клыков).

Таким образом, исключается запись чрезмерных «суставных» движений. Кроме указанных трех прикусных блоков, часто необходимо фиксировать блоком центральную окклюзию:

При затруднениях сопоставления моделей из-за аномалий зубов и челюстей;
. при укороченных зубных рядах.

Если отсутствует большое количество зубов, при изготовлении прикусных блоков используют съемные протезы или пластмассовые базисы.

Поочередно устанавливая блоки, фиксирующие ту или иную боковую окклюзию, настраивают суставной механизм на стороне, противоположной смещению челюсти (угол Беннетта и угол сагиттального суставного пути).

Настройку артикулятора можно производить без прикусных блоков, ориентируя движения нижней челюсти по функциональным плоскостям скольжения зубов (пришлифованным площадкам). Устанавливают гипсовые модели в боковой окклюзии, а с противоположной стороны фиксируют суставные углы артикулятора. Это общий принцип настройки всех артикуляторов. Каждый артикулятор имеет свои особенности такой настройки.

Особенности настройки артикулятора «Гнатомат». При настройке прибора снимают удерживающие пружины суставных устройств, углы Беннетта устанавливают на 90°. Все направляющие элементы «Гнатомата» должны быть открыты, чтобы ось прибора была свободной. Прикусной блок, фиксирующий правую боковую окклюзию, накладывают на модель нижней челюсти, модель верхней челюсти перемещают в положение, определяемое отпечатками бугорков верхних зубов на этом блоке. Суставная ось слева не касается направляющих элементов. Затем слева устанавливают сагиттальный и боковой суставные углы, для чего наклонную плоскость сагиттального суставного пути доводят до контакта с суставной головкой и фиксируют ее винтом. Прикусной блок, фиксирующий левую боковую окклюзию, накладывают на нижнюю челюсть и устанавливают верхнюю челюсть соответственно отпечаткам зубов, затем устанавливают сагиттальный и боковой суставные углы справа.

Наклонная плоскость, имитирующая задний скат суставного бугорка, доводится до соприкосновения с правой суставной головкой.

При значительном резцовом перекрытии углы сагиттального суставного пути снова устанавливают на 0° и артикулятор настраивают с использованием прикусных блоков, фиксирующих переднюю окклюзию. Полученные углы суставных путей записывают. Одновременно с сагиттальными устанавливают трансверсальный суставной угол.

Рис. 3.18. Суставной механизм артикулятора «Протар-9».
Суставная головка (1) касается насадки Беннетта (2); 3 — центрирующий (запирающий) замок открыт. Приставка «P/D/R», позволяющая имитировать смещение нижней челюсти вперед, вниз и назад. Стрелкой обозначен регулирующий винт приставки.

Для этого насадка Беннетта на балансирующей стороне доводится до контакта с суставной головкой.

Особенности настройки артикулятора «Протар». Правый суставной механизм артикулятора «Протар» показан на рис. 3.18. Центрирующие замки открывают, ослабляют задние рычаги, фиксирующие суставные механизмы. На верхнюю (или нижнюю) челюсть устанавливают прикусной блок, фиксирующий, например, левую боковую окклюзию. При этом правая суставная головка смещается вниз, отходит от суставной ямки. Последнюю наклоняют вперед до контакта с суставной головкой и по шкале определяют угол сагиттального суставного пути. Затем насадку Беннетта также перемещают к суставной головке. Величину бокового суставного пути определяют по внутренней маркировке, начальное чисто боковое перемещение — по показаниям отдельной шкалы.

В артикуляторе «Протар 7», оснащенном вставками угла «Шифт» («Shift-Winkel»), угол настраивают между латеропроретрузионными (латерально назад) движениями (от +20° до —20°) на рабочей стороне поворотом вставки до касания с суставной головкой. Для ретрузии (движение назад) вставки устанавливают в положение «Ret».

Артикулятор «Протар 9» имеет вставки P/D/R (протрузия, дистракция, ретрузия), которые необходимы для регулируемой протрузии (движение вперед), дистракции (разобщение) и ретрузии (движение назад).

Регулируемые протрузия, дистракция и ретрузия используются для изготовления протрузионных и разобщающих окклюзионных шин. Установка регулируемой протрузии осуществляется при наклоне суставного механизма назад, при этом угол сагиттального суставного пути 0°.

Для достижения дистракции — разобщения зубных рядов — суставной механизм нужно наклонить до упора вперед (рис. 3.19). Для установки ретрузии винт приставки P/D/R нужно поставить в положение «Ret». При этом вогнутость внутренней части приставки находится рядом с суставной головкой, позволяя последней перемещаться назад.

Особенности настройки артикулятора «Stratos 200». Для настройки суставных углов в артикуляторе «Stratos 200» (рис. 3.20) имеется набор сменных насадок (модулей), которые имитируют разную кривизну суставных бугорков и сагиттальный суставной путь, а также сменные насадки Беннетта. С помощью этих насадок можно устанавливать сагиттальные суставные углы — 15, 30, 45 и 60°, углы Беннетта — 15 и 30°, что исключает необходимость определения суставных углов.

Для имитации движения нижней челюсти назад из положения центральной окклюзии насадки Беннетта снимают, фиксатор центрики открывают.

Начальное боковое движение нижней челюсти обеспечивается отведением насадки Беннетта от боковых частей артикулятора.

Артикулятор «Стратос 200» имеет три сменные резцовые тарелочки для имитации резцовых путей, направления боковых и передних движений нижней челюсти. Дно этих
тарелочек составляет с горизонтальной плоскостью 0, 15, 30 или 45°.

Сменные резцовые тарелочки позволяют фиксировать индивидуальный резцовый путь и учитывать его при моделировании окклюзионной поверхности.

Резцовый путь является передним направляющим компонентом при движении нижней челюсти вперед, а также вперед и в сторону. Контакт резцового стержня артикулятора с резцовой тарелочкой сохраняет окклюзионную высоту в положении центральной окклюзии. Скольжение резцового стержня по наклонной плоскости резцовой тарелочки имитирует естественный резцовый путь, обеспечивает разобщение боковых зубов в положении передней окклюзии, боковых зубов балансирующей стороны в положении боковой окклюзии.

Особенности настройки артикулятора «SAM». Артикулятор «SAM» («Arcon») в зависимости от метода настройки может быть как полностью регулируемым, так и полурегулируемым. Артикуляторы «SAM 2», «SAM 3», «2РХ» обладают одинаковыми функциями, и отличаются разными типами центрального фиксирующего устройства и механизма протрузии. Все основные детали взаимозаменяемы, при их применении может быть использована лицевая дуга от артикуляторов других систем.

Центральный блокирующий механизм артикуляторов «SAM» сохраняет взаимное расположение моделей челюстей, а крышки сустава артикулятора удерживают суставные элементы в эксцентрических положениях.

Все артикуляторы «SAM» могут быть настроены по индивидуальным данным пациента, т.е. у них имеются вкладыши, позволяющие устанавливать суставные и резцовые пути.

Рис. 3.23. Настройка угла Беннетта правого суставного механизма артикулятора «SAM 2». На зубных рядах — прикусной блок, фиксирующий левую боковую окклюзию. Стрелкой обозначено смещение суставного шарика правой стороны вниз по насадке Беннетта. а — слева; б — справа.

После того, как на зубные ряды установлены прикусные блоки, фиксирующие, например, левую боковую окклюзию, суставной шарик справа скользит по вкладышу Беннетта, смещая его в соответствии с выраженностью бокового движения у пациента (рис. 3.23).

Для настройки переднего движения используют протрузионные вкладыши толщиной от 0 до 5 мм, которые устанавливают в контакт со сместившейся суставной головкой, когда на зубных рядах расположены прикусные блоки, фиксирующие положение передней окклюзии. Эти вкладыши применяют при изготовлении окклюзионных шин и накусочных пластинок.
В артикуляторе «SAM 2», как и в других артикуляторах («Протар», «Стратос»), имеется регулируемый резцовый столик для настройки резцовых путей. Его используют при изготовлении протезов и коронок на передние зубы. Столик имеет горизонтальную площадку, в которую опирается резцовый штифт, и подвижную наклонную плоскость для установки угла резцового пути.
Артикулятор «SAM» имеет взаимозаменяемые вкладыши, имитирующие разную выраженность кривизны сагиттального суставного пути (кривизна № 1 — белая, № 2 — зеленая).

Артикулятор «Whip-Mix» — частично регулируемый инструмент типа «Агсоп». Некоторые модификации его не имеют жесткого фиксатора между верхней и нижними рамами. Это удобно при использовании артикулятора для учебных целей, при демонстрации прибора, однако затрудняет монтаж и стабильное положение моделей при их установке в положение центральной окклюзии. Рекомендуемая производителем резиновая полоска для фиксации рам не обеспечивает надежность, поэтому при установке моделей челюстей в артикулятор нужно прижимать суставной шарик к суставной площадке рукой.

Возможность установки различных межкондиллярных расстояний (S—М—L) имеет дидактическое значение. Практически всегда используется среднее значение этого расстояния (М).
Стандартная плоская резцовая тарелочка не обеспечивает настройку индивидуального резцового пути.

Данный артикулятор рекомендуется применять для первичной диагностики окклюзии, планирования лечения, изготовления шин, временных коронок и небольших мостовидных протезов . В основе конструкции артикулятора «Whip-Mix» лежит установка лицевой дуги по произвольной шарнирной оси (10 мм кпереди от козелка уха по направлению к углу глаза).
Как и другие лицевые дуги, дуга к этому артикулятору опирается на 3 точки: наружные слуховые проходы и переносицу.

Установку лицевой дуги начинают с получения отпечатков зубов верхней челюсти на прикусной вилке. Зубы должны оставлять легкие отпечатки на прикусной массе. Шрифт ложки должен быть расположен строго по срединно-сагиттальной линии. Прикусную вилку выводят из полости рта, охлаждают (зубы не должны касаться металла ложки). Ложка должна располагаться на модели верхней челюсти не балансируя. Затем прикусную вилку устанавливают в полости рта, укладывают ватные ролики в области премоляров. Пациент удерживает прикусную вилку нижними премолярами, остальные зубы не касаются вилки, иначе она опрокинется. Затем устанавливают лицевую дугу. При этом пациент руками контролирует введение пеллотов в наружные слуховые проходы. Затем фиксируют носовой упор и все части дуги закрепляют винтами, соединяют лицевую дугу с прикусной вилкой при помощи переходника, штифт вилки вводят в отверстие переходника, и все три части (дуга, вилка и переходник) закрепляют винтами.

Установка моделей в up тику ля-тор:

К верхней и нижней рамам прикручивают монтажные пластинки;
. резцовый штифт удаляют;
. сагиттальный суставной угол устанавливают на 30°;
. после снятия лицевой дуги (ослабляются заранее винты) ее устанавливают в артикулятор, причем штифты артикулятора вводят в отверстия на внутренней поверхности ушных пеллотов. Затем винты снова фиксируют (прикусная вилка закрепляется на верхней части артикулятора);
. чтобы не произошло оседания прикусной вилки под тяжестью модели, под вилку позволят подставку. После этого гипсуют верхнюю модель к верхней раме артикулатора;
. удаляют лицевую дугу, устанавливают высоту резцового штифта на «0». Если для сопоставления моделей имеется прикусной валик, резцовый штифт удлиняют на его тол
щину.

Переворачивают артикулятор, чтобы нижняя рама была сверху, а верхняя с моделью — снизу. Устанавливают модель нижней челюсти к модели верхней челюсти и, удерживая ее пальцами, гипсуют к нижней раме.

Установку углов суставных путей осуществляют с помощью прикусных блоков, фиксирующих переднюю и боковые окклюзии.

Ошибки при работе с артикуляторами. Врачи и зубные техники не всегда правильно пользуются артикуляторами. Различают 5 основных ошибок, которые ведут к несоответствию движений нижней челюсти в артикуляторе по сравнению с движениями челюстей пациента, к необходимости коррекции изготовленных протезов и аппаратов:

1) неправильное изготовление моделей и штампиков (их размер не соответствует параметрам челюстей и зубов пациента);
2) неправильная установка моделей в артикулятор;
3) неправильное определение центрального соотношения челюстей;
4) неплотное прилегание суставных головок в суставных ямках артикулятора к насадкам Беннетта;
5) неправильная настройка артикулятора (в 95 % случаев это является причиной всех ошибок).

Гипсовая модель челюсти всегда шире и длиннее, чем натуральная челюсть пациента, так как гипс при затвердении расширяется. Используемый гипс должен иметь минимальный коэффициент расширения. Кроме того, нужно соблюдать определенные правила на всех этапах изготовления моделей. Для снятия слепков можно использовать не-перфорированные ложки с выступами по краям («Rimlock»).

Внутренний диаметр ложки должен быть на 3—5 мм шире внешнего контура зубного ряда. Ширину зубного ряда можно измерить циркулем и подобрать ложку нужной величины.

Для того чтобы обеспечить достаточный слой слепочной массы между зубами и ложкой, получить точные модели, нужно установить ограничители из воска или силикона на небо и дистальные края ложек. Для ретенции слепочной массы внутреннюю поверхность неперфорированной ложки обрабатывают адгезивом.

Для изготовления слепков используют надежный, быстро обрабатываемый, биосовместимый, доступный по стоимости материал — альгинат. При соблюдении ниже-перечисляемых правил этот материал позволяет получить высококачественные слепки. Если зубы подвижные, лучше использовать гидроколлоидную слепочную массу. Если слепок предстоит отливать несколько раз, лучше использовать силиконовую массу. Верхнюю ложку при снятии слепка следует вводить спереди—назад, чтобы «про-снять» (получить четкий отпечаток) небо и верхнечелюстные бугорки, а нижнюю—сзади—наперед, чтобы «просиять» подъязычное пространство и не вызвать рвотный рефлекс.

Замес слепочной массы производят следующим образом. Нужное количество порошка помещают в чашку. Отмеренное количество воды добавляют в порошок (отличие от гипса). При ручном замешивании рекомендуется размазывать массу по стенкам чашки, а затем 20 с промесить массу смесителем. Перед введением ложки со слепочной массой в рот нужно альгинатной массой промазать окклюзионную поверхность зубов, вдавливая пальцами массу в углубления окклюзион-ного рельефа.

После выведения слепка изо рта излишки слепочной массы нужно обрезать и проверить плотность прилегания слепочной массы к краям ложки. Если имеется зазор, слепок подлежит переснятию.

Подъязычное пространство нижнего слепка должно быть закрыто слепочной массой до отливки слепка.

Слепки отливают из модельного супергипса № 4. В этом случае получают точную, прочную модель, которую можно дублировать, изготавливать на ней окклюзионные шины, прикусные устройства, проводить анализ окклюзии и другие виды работ.

Замешивание гипса следует осуществлять в точной пропорции порошка гипса и воды в смесителе и под вакуумом в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя. Излишек воды, добавление воды увеличивают коэффициент расширения гипса. Основание модели должно быть из того же гипса, что и основная модель. Готовый слепок промывают водой, выдерживают 10 мин в дезинфицирующем растворе, затем 15 мин во влажной среде.

Для того чтобы удалить избыток альгиновой кислоты с поверхности слепка, нужно его посыпать гипсом, добавить в слепок немного воды и выдержать минуту. Затем гипс удалить из слепка водой. Сначала отливают зубы и часть альвеолярного отростка, а затем, используя формочки, основание модели. Чтобы удалить воздушные пузырьки из слепка, нужно внести в слепок сначала небольшое количество гипса, чтобы он попал во все углубления окклюзионного рельефа. Пузырьки воздуха можно удалить кисточкой, а также используя вибростолик.

После отливки основания модели нужно сделать на нем насечки — ретенционные участки для последующей гипсовки модели к раме артикулятора.

Слепок из альгинатной массы нужно отлить в течение 20—30 мин и открыть не позднее 1 ч после отливки модели, иначе модель не будет соответствовать челюсти пациента. Готовую модель оставить на 24 ч для окончательного затвердевания гипса.

Если необходимо обрезать края модели, используют триммер без воды, так как готовая сухая модель не должна вновь иметь контакт с водой.

К изготовлению моделей предъявляются следующие требования. Высота обеих моделей в окклюзии должна быть не более 80 мм и не менее 50 мм. Жевательная поверхность должна находиться на половине высоты обеих моделей в окклюзии, боковые поверхности должны быть перпендикулярны к основанию модели. На модели нижней челюсти в подъязычном пространстве должна быть площадка, а не выступы, которые затрудняют последующую установку моделей в артикулятор (рис. 3.26).

Рис. 3.26. Расположение модели верхней челюсти в слепочной ложке (а), параметры моделей для работы с артикулятором (б). Ограничитель из воска или силикона на небе (обозначен стрелкой).

При установке моделей в артикулятор часто не хватает места для модели верхней или нижней челюсти между рамами. В связи с этим было предложено ориентировать лицевую дугу по «срединно-лице-вой горизонтали», которая находится между франкфуртской и камперовской плоскостями.

Кроме того, выбор плоскости для установки лицевой дуги зависит от высоты носового упора, расстояния между рамами используемого артикулятора и особенностей лица пациента (размер средней части лица).

От выбранной плоскости зависит величина угла сагиттального суставного пути:

При франкфуртской горизонтали и высоте носового упора 50 мм этот угол 40—50°;
. при камперовской горизонтали и высоте носового упора 35 мм этот угол 30—33°;
при «срединно-лицевой горизонтали» и высоте носового упора 42 мм этот угол 35—40° .

В простом артикуляторе «Non-Arcon» с неизменяемым углом сагиттального суставного пути (30 или 33°) необходимо ориентировать лицевую дугу по камперовской горизонтали.

При гипсовке моделей часто обнаруживается, что расстояние между основаниями моделей и рамами артикулятора в области передних и боковых зубов различное. Там, где это расстояние больше, будет больше расширение гипса и зубы модели «приподнимутся». Чтобы избежать этого, нужно гипсовку моделей производить в два этапа. Сначала наложить гипс на смоченное основание модели так, чтобы до рамы артикулятора было равномерное и небольшое расстояние. После затвердения первого слоя гипса наложить гипс на монтажную пластину, затем на основание модели и закрыть раму артикулятора. При наложении гипса сначала на основание модели последний быстро затвердеет. Это имеет особенное значение при гипсовке модели нижней челюсти. Обычно сзади расстояние между основанием модели больше, чем спереди, поэтому расширение гипса в области боковых зубов больше, задняя часть модели приподнимется и получатся контакт в области боковых зубов и зазор между передними зубами.

Допускается одномоментная гипсовка только модели верхней челюсти, так как это не ведет к значительным изменениям положения модели верхней челюсти к шарнирной оси.
При гипсовке модели нижней челюсти нужно проверить плотность прилегания суставных шариков артикулятора к насадкам Беннетта.

Для этого в артикуляторе «SAM 2» устанавливают угол сагиттального суставного пути 50°, переворачивают артикулятор верхней рамой вниз. Если суставные шарики неплотно прилегают к насадкам Беннетта, нужно изменить расстояние между головками артикулятора. При установке моделей резцовый штифт артикулятора должен быть на «0».

На втором этапе гипсовки модели нижней челюсти, когда применяют прикусную регистрационную пластинку, длину штифта нужно увеличить на толщину этой пластинки.

Прикусные блоки для настройки артикулятора не должны быть изготовлены из слепочного силикона. Используют силикон А, тугоплавкий воск, алювакс. Недопустимо применение односторонних блоков. Силикон «проснимает» фиссуры, которые точно не воспроизводятся на модели, поэтому на силиконовом отпечатке зубов нужно оставить только вершины бугорков и режущие края резцов, а остальные участки срезать острым ножом.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология

Государственное автономное профессиональное
образовательное учреждение Республики Башкортостан
«Стерлитамакский медицинский колледж»
Презентация на тему:
«Окклюдаторы и артикуляторы»
Выполнил: студент 1 курса 101СО группы
Шарипов А.Р.
Руководитель: Мухамедьянова Г.Ф.
2016г.

История

развития и совершенствования артикуляторов тесно связана
с возникновением тех или иных окклюзионных концепций. Более поздние
концепции базируются на предыдущих, каждая из них вносит свой вклад в
понимание основных принципов гнатологии как науки.
В начале XIX в. преобладала теория шарнирных движений в ВНЧС и
в 1805 г. Гарио изобрел первый простейший шарнирный артикулятор,
который до сих пор используется.
А.Гизи считал, что сустав направляет движения нижней челюсти,
поэтому сконструированные им артикуляторы получили название
«суставных». В таких артикуляторах был резцовый штифт, форма суставной
головки и ямки полностью соответствовали анатомическим особенностям
естественного сустава человека.
В 1918 г. Холл высказал сомнение по поводу ведущей роли ВНЧС в
нижнечелюстных движениях. Основными направляющими таких движений
были признаны окклюзионные поверхности зубов. Эти работы легли в основу
создания «скользящих», «несуставных» артикуляторов со свободной
подвижной осью суставных головок.
Окклюдатор и артикулятор используют для моделирования
искусственных зубов.

ОККЛЮДАТОРЫ И АРТИКУЛЯЮРЫ

Все окклюдаторы и артикуляторы можно распределить
следующим образом:
гипсовые
окклюдаторы,
не
имеющие
приспособления,
скрепляющего обе их части во время разъединения моделей;
простые проволочные окклюдаторы, допускающие вертикальное
шарнирное движение (смыкание и размыкание зубных рядов);
универсальный окклюдатор, в котором можно получить
постановку зубов с учетом средних анатомических данных;
средние анатомические артикуляторы, дающие возможность
получить вертикальные и горизонтальные движения, подобные
движениям нижней челюсти;
сложные
анатомические
артикуляторы,
воспроизводящие
движения нижней челюсти на основе их индивидуальной записи;
функциональные (бессуставные) артикуляторы, допускающие
свободные
движения
в
различных
направлениях.

Чтобы получить гипсовый окклюдатор, модели удлиняют
посредством гипсовых отростков, служащих для фиксации моделей
в центральной окклюзии. В таком приспособлении можно
проверить соотношение зубных рядов только в сомкнутом
состоянии.
Гипсовыми окклюдаторами пользовались до появления
металлических шарнирных окклюдаторов. Такие окклюдаторы
допускают только одно вертикальное движение, причем это
движение не соответствует движениям нижней челюсти человека.
Фактически такой окклюдатор, как и гипсовый, позволяет
ориентироваться при постановке искусственных зубов только на
статическое состояние. Однако шарнирный окклюдатор в свое
время явился шагом вперед на пути развития идеи о
конструировании прибора, воспроизводящего движения нижней
челюсти.






весьма устойчив и удобен при пользовании.

Окклюдаторы

Окклюдатор- прибор, позволяющий фиксировать модели в
положении центральной окклюзии, воспроизводить имитацию
движений открывания и закрывания рта и осуществлять постановку
искусственных зубов. Окклюдаторы используются для постановки
зубов в полных и частичных съемных протезах. Они состоят из двух
рам: верхней и нижней, соединенных простым шарниром, и штифта
или другого приспособления для удержания нужной высоты
прикуса.
Окклюдаторы бывают проволочные или литые. Верхняя рама
плоская, а нижняя изгибается под углом 100-110 градусов. Эти
рамы соединяются при помощи шарнира. Зубные протезы,
сделанные в окклюдаторе, не отображают чёткую форму
окклюзионных зубных дуг и поверхностей зубов, соответствующих
биомеханическому индивидуальному строению жевательного
аппарата. Создание зубных рядов в протезе, осуществляется на
основе окклюзионной плоскости, с применением артикулятора.

Окклюдаторы состоят из двух сочлененных между собой
рам, одна из которых идет горизонтально, имеет поперечную
перемычку. В центре перемычки установлен вертикальный
винт со стопорным устройством. Нижняя рама изогнута под
углом 100-1100° и имитирует нижнюю челюсть. Между восходящими дужками рамы в центре имеется площадка, в которую
упирается винт верхней рамы. Поворот винта позволяет
менять расстояние между рамами, а стопорный винт фиксировать это расстояние.
В стоматологических клиниках магнитный окклюдатор
важен для качественного конструирования зубного протеза.
Однако, созданные с его применением протезы необходимо
примерить, чтобы затем скорректировать его с учетом
индивидуальных особенностей челюсти.

Преимущества окклюдатора:

используются при изготовлении любых ортопедических
конструкций.
имеются широкое распространение из-за низкой стоимости
и простоты работы с ним.

Недостатки окклюдатора:

Не
отображаются
формы
окклюзионных
поверхностей зубов и зубных дуг, соответствующего
индивидуальному
биомеханическому
строению
жевательного аппарата.

Артикуляторы

Артикулятор - аппарат, в большей или меньшей
степени имитирующий Движения височно-нижнечелюстного
сустава.
Виды артикуляторов:
Среднсанатомические (со средней неизменяемой установкой
угла суставного пути и резцового скольжения);
Универсальные (с индивидуальным измерением угла
суставного пути и резцового скольжения).
Среднеанатомический артикулятор предназначен для
конструирования зубных рядов, но чаще применяется при
изготовлении протезов на беззубые челюсти. Артикулятор
позволяет производить движения нижней челюсти вперед,
вправо, влево и вниз.

Артикулятор состоит из двух подвижных, сочлененных
упругими пружинами рам - верхней и нижней. На каждой раме по
три ответвления. Два ответвления на верхней раме имеют выступы,
имитирующие перевер (гутые суставные головки, которые
упираются в площадки нижней рамы, образуя как бы сочленения.
Площадки нижней рамы имеют двояко радиусное углубление,
облегчающее перемещение выступа по переднему суставному пути
в 33° и боковому суставному пути в 17°. Передний выступ нижней
рамы имеет съемную площадку с наклонной плоскостью,
обеспечивающую перемещение штифта до упора верхней рамы, а
следовательно, и всей рамы по переднему резцовому пути в 40°.
При помощи переднего вертикального штифта фиксируется
межальвеолярная высота, при помощи имеющегося на штифте
горизонтального острия определяют среднюю линию и место
расположения резцовой точки, т.е. точки между медиальными
углами центральных резцов нижней челюсти. Горизонтальный
штифт имитирует оси суставных головок, наклоненные оси на
нижней половине артикулятора предназначены для скольжения по
ним штифтов, при помощи которых возможны движения: боковые,
вперед-назад, вверх-вниз.

Полурегулируемые артикуляторы имеют механизмы воспроизведения
суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним
данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у
пациента (блоки, фиксирующие боковые и переднюю окклюзии).
Для настройки полностью регулируемых артикуляторов необходимы
пантографические или аксиографические записи движений нижней челюсти
(артикуляторы «TMJ», «Stuart» и др.). Полностью регулируемая имитация
движений
нижней
челюсти
предполагает
не
только
наличие
соответствующего
артикулятора,
но
прежде
всего
регистрацию
соответствующих данных у пациента, поэтому полностью регулируемые
артикуляторы применяют в основном при полной реконструкции окклюзии.
Вместо них на практике, как правило, используют частично
регулируемые индивидуальные артикуляторы в сочетании с полученными у
пациента блоками, фиксирующими переднюю и боковые окклюзии, и
переносом соответствующих показаний в артикулятор. Суставной механизм
полурегулируемых артикуляторов может быть двух типов. Первый тип
используют в дуговом универсальном артикула-торе типа «Агсоп». Он
состоит из подвижного шарика, имитирующего суставную головку на нижней
раме артикулятора. Суставная ямка, по которой перемещается шарик,
находится в верхней части его суставного механизма.
В суставном механизме бездугового артикулятора типа «Non-Ar-соп»
колея для перемещения суставного шарика располагается в нижней, а шарик
- в верхней части прибора.

Артикулятор Бонвилля

Первый анатомический артикулятор был предложен в 1858 г.
Бонвиллем, который положил начало изучению артикуляционной
проблемы. Этот артикулятор допускает движение нижнечелюстной
модели вперед, назад и в стороны. Следует отметить, что во всех
анатомических артикуляторах практически перемещается модель
верхней челюсти. Это обстоятельство не искажает истинного
движения, потому что неподвижность верхней и подвижность
нижней челюсти являются только относительными.
Основной недостаток артикулятора Бонвилля заключается
в горизонтальном расположении суставных путей.
Исследования Бонвилля на скелетном материале выдвинули
ряд положений, которые и до настоящего времени еще не потеряли
своего значения. Так, например, он установил, что среднее
расстояние между суставными головками и между каждой головкой
и резцовой точкой равно 10 см. Равносторонний треугольник
Бонвилля дает возможность ставить гипсовые модели челюстей в
артикуляторе так, чтобы это в известной степени соответствовало
пространственному положению челюстей в черепе. Артикуляторы
Бонвилля и все последующие модификации относятся к
артикуляторам, в которых наклон суставных путей равен 35°.

Простой артикулятор Гизи

Исследования Валькера в 1896 г. и более поздние
исследования Гизи установили, что средний наклон суставного
бугорка колеблется между 30 и 35°, а поэтому наклон суставных
путей в 33° принят для артикуляторов со средней установкой. От
Бонвилля до Гизи на всех анатомических артикуляторах
поддерживалась
высота
прикуса
при
помощи
винта,
расположенного между суставами позади гипсовых моделей. Такое
местоположение третьей точки скольжения не только не
обеспечивает стойкости моделей, но и искажает пространственные
перемещения челюстей. Эти существенные недостатки Гизи
устранил переносом штифта высоты на переднюю часть
артикулятора. Трехточечный артикулятор Гизи, названный им
«Симплекс II», относится к артикуляторам со средней установкой
наклона суставных путей и резцового скольжения. Этот артикулятор
не воспроизводит физиологического открывания рта, что не имеет
для протезирования существенного значения. Артикулятор Гизи
ценен правильной передачей боковых движений. Нижняя гипсовая
модель в таком артикуляторе при некотором соскальзывании вперед
может дать боковой сдвиг Бенетта.

Прикусная вилка

Существуют 2 возможности переноса положения прикусной вилки, а
следовательно, и модели верхней челюсти в артикулятор:
установить в артикулятор прикусную вилку вместе с лицевой дугой и переходником;
установить вилку и переходник с помощью опорного устройства - трансфера.
Модель верхней челюсти устанавливают в слепок на прикусной вилке и
гипсуют к верхней раме артикулятора. С помощью прикусных блоков, фиксирующих
нижнюю челюсть в положении центрального соотношения с верхней челюстью,
устанавливают нижнюю модель к верхней.
Артикулятор переворачивают
таким
образом, чтобы верхняя рама оказалась внизу. Модель нижней челюсти гипсуют к
нижней раме артикулятора.
Для укрепления моделей челюстей к рамам артикулятора нужно использовать
артикуляционный гипс. Гипсовка модели верхней челюсти одномоментная, нижней -
двухмоментная. Основание модели должно быть параллельно раме артикулятора, а
зазор между этим основанием и рамой (базисной пластинкой) - равномерным и
минимальным. Это обеспечивает точную установку моделей (контакт зубов).
Верхняя и нижняя рамы артикулятора должны быть параллельны, резцовый
штифт поставлен на «О». После того как модель верхней челюсти загипсована,
артикулятор перевернут, на эту модель устанавливают пластинку воска, фиксирующую
центральное соотношение челюстей, а затем модель нижней челюсти, основание
которой смачивают водой и наносят на него первый слой гипса, чтобы уменьшить и
выровнять расстояние между основанием модели нижней челюсти и нижней рамой
артикулятора. Это необходимо для того, чтобы второй слой гипса был равномерным по
толщине. Перед нанесением второго слоя увеличивают длину штифта на толщину
воскового регистрата (~5 мм). После затвердевания второго слоя гипса длину штифта
уменьшают.

Вывод:

Окклюдаторы и артикуляторы - это аппараты, которые
служат для фиксации моделей в центральной окклюзии.
В последнее время М. Е. Васильев предложил новый аппарат,
названный им универсальным окклюдатором. Он имеет ряд
преимуществ перед простым шарнирным окклюдатором, благодаря
которым представляется возможным получить анатомическую
постановку зубов, подобную постановке, выполненной в среднем
анатомическом артикуляторе. Этот окклюдатор не громоздок,
весьма устойчив и удобен при пользовании

В зависимости от конструкции, при помощи прибора удается имитировать движения в боковых, передних, задних направлениях, смыкание и открывание челюстей. Стоматологический артикулятор производится в нескольких вариациях. Но даже самая простая модель прибора позволила сделать рывок в развитии , ортопедии и других отраслей.

В каких случаях полезен артикулятор?

Артикулятор полезен практически во всех направлениях стоматологической деятельности. Дело в том, что для проведения сложных операций, особенно связанных с , очень важно учитывать траекторию движения нижней челюсти. Тем более что у каждого пациента параметры будут индивидуальными.

На траекторию влияют недостаток в зубном ряду, аномальное развитие прикуса и другие моменты. Без учета этих данных невозможно провести качественное лечение. К примеру, протез, изготовленный без применения артикулятора, будет вызывать дискомфортные ощущения в момент пережевывания пищи, разговора. Ношение таких конструкций может даже спровоцировать общее расстройство работы систем организма.

Прибор используют в следующих направлениях лечения:

• ( , );
• различные конструкции для исправления прикуса (шаблоны, пластинки, );
• при планировании сложного стоматологического лечения;
• приборы применяют в ходе проведения реабилитации .

Именно артикулятор позволяет создать конструкцию, идеально подходящую пациенту. Благодаря прибору, человек быстро привыкает к изменениям, происходящим во время лечения в зубных рядах.

Классификация по видам

Сразу необходимо обратить внимание на то, что специалисты различают среди приборов окклюдатор и артикулятор. Первый механизм позволяет осуществить фиксацию модели в положении центральной окклюзии. При этом имитируются только открывание и закрывание рта. Окклюдатор и артикулятор имеют общий принцип действия. Только рассматриваемый прибор является усовершенствованным механизмом. Ведь артикулятор в той или иной мере позволяет имитировать все движения нижнечелюстных суставов.

Все артикуляторы делят для удобства на три вида:

• Среднеанатомические приборы имеют некоторые особенности в конструкции. У аппарата все резцовые, суставные углы фиксированные. Применяется такой вид устройства в ходе протезирования при полной адентии.
• Полурегулируемый механизм дает возможность специалисту вносить корректировки в настройки. Он может выставить средние статистические данные либо настроить аппарат по углам, которые являются индивидуальными показателями каждого пациента.
• Полностью регулируемые модели применяют при полной реконструкции окклюзии. Однако их не так просто настроить. Для этого необходимо собрать пантографические или аксиографические данные траектории движения. Сложность в настройке снижает популярность таких моделей среди специалистов.

Отдельно нужно сказать о том, что в современной стоматологии уже существуют виртуальные артикуляторы. С внедрением новой опции в программном обеспечении появилась возможность отказаться от сложных механических приборов или же упразднить их использование.

Принцип действия виртуальных артикуляторов достаточно прост. Снятые при помощи специального прибора оттиски, располагают на рабочей поверхности сканера. Необходимо лишь выбрать положение, повторяющее их размещение в механических приборах относительно осей рамы. Программа идентифицирует данные. Затем необходимо ввести величины углов, которые предварительно получили в ходе проведения аксиографии.

Типы суставного механизма

Различают два типа суставных механизмов в полурегулируемых устройствах. Рассмотрим их особенности.

Аrсоn

Вид механизма применяется в универсальных артикуляторах с лицевой дугой. Он имитирует суставную головку. Выполнен механизм в виде подвижного шара, передвигающегося по ямке. Этот желоб расположен сверху.

Артикулятор с лицевой дугой обеспечивает верное расположение каждой единицы в зубном ряду после лечения. Правильно изготовленная конструкция в ходе исправления прикуса, протезирования, борьбы с исключает развитие осложнений. При этом в период эксплуатации изделия повышается комфорт. Лицевую дугу изготавливают отдельно. Она используется для переноса модели челюсти, выполненной из гипса, в пространство между рамками артикулятора.

К приборам типа Аrсоn относят следующие модели:

• Whip-Mix.
• Приборы Denar Mark II, V.
• Artex (AN, AR).
• Dentatus.
• Protar.
• Hanau.
• Gnathoma.
• Stratos-200.

Стоит отметить, что у моделей есть отличия в суставной ямке. У одних она изогнутая, у других – прямая. Стоматологический артикулятор вместе с лицевой дугой становится универсальным прибором. Ведь они применяются для определения окклюзии родных и искусственных зубных единиц, а также самого ряда. Приборы такого типа отличаются свободной подвижной осью. Также в устройстве рассматриваемых артикуляторов есть передний и задний ограничители движения нижней челюсти.

Non-Arcon

Это бездуговые артикуляторы. В их суставных механизмах колея, предназначенная для перемещения шарика, расположена снизу. Сам имитатор сустава находится в верхней части механизма.

На сегодняшний день существуют и комбинированные модели. В них сагиттальное движение осуществляется по типу артикуляторов Non-Arcon. Трансвальная активность устроена, как в приборах Аrсоn.

Плюсы и минусы артикулятора

Для того чтобы лучше представить разницу между двумя типами суставных механизмов, рассмотрим их сильные и слабые стороны.

Преимущества артикулятора Аrсоn:

• Наличие сменных модулей и направляющих элементов в суставном механизме дает возможность варьировать форму ямок, учитывая индивидуальные особенности в движении суставов каждого человека.
• Увеличивая межальвеолярную высоту, а также, удлиняя резцовый штифт, не происходит изменение в выставленных настройках суставного пути относительно горизонтальной плоскости.
• В ходе программирования медиотрузионных движений при помощи эксцентрических датчиков, существует необходимость коррекции сагиттальных суставных движений.
• Благодаря полному соответствию в построении анатомии дуги и соединяющих частей, удается максимально точно представить биомеханические движения нижней челюсти.

Недостатки артикулятора Аrсоn:

Минусом у рассматриваемых механизмов выступает только один фактор. При этом он относится только к устаревшим модификациям. В работе с приборами специалисту приходилось оказывать незначительное давление на раму (сверху – вниз). Дело в том, что суставная головка снизу не страхуется опорой. Это может привести к получению неправильных данных – увеличивается межальвеолярное расстояние в процессе построения модели будущего протеза.

Однако в некоторых современных моделях этот недостаток отсутствует. Например, в артикуляторе SAM 3 исключили необходимость придерживать рукой рамку сверху во время работы. Производители суставные механизмы снизу закрыли опорой.

Достоинства применения артикулятора типа Non-Arcon:

• Это обеспечение надежной фиксации шариков относительно расположения центральной окклюзии. Но многие специалисты считают это преимущество не таким уж важным. Ведь приборы сложно настраивать на индивидуальную функцию. Доктору приходится резцовый и суставной углы фиксировать прикусным блоком. И только потом эти величины переносятся в артикулятор типа Non-Arcon .
• Ко второму плюсу можно отнести стоимость приборов. Они несколько дешевле моделей, сконструированных по типу Arcon.

Что причисляют к недостаткам:

• Необходимость следить за тем, чтобы рамы артикуляторов располагались параллельно одна к другой.
• Механизм не дает возможность изменения формы имитатора сустава и его бугорка.
• Из-за удлинения резцового штифта, происходящего после увеличения вертикального соотношения челюстей, изменяется настройка углов сагиттальных суставных путей.
• Применение в работе рассматриваемых модификаций приводит к образованию трудностей в установке угла Биннетта.
• Затрудняется понимание траектории элемента, соединяющего челюсти. Это происходит из-за того, что имитатор сустава не полностью повторяет анатомические особенности строения жевательного аппарата человека.

Стоматологический арсенал технологий, методик и приборов увеличивается с каждым годом. Стремление оказать населению более качественные услуги приводит к непрерывному развитию в медицине. За рубежом ни одна клиника не обходится в лечении различных заболеваний без использования артикулятора. Мировой опыт уже успели перенять многие передовые отечественные клиники.

Полезное видео про артикулятор