Лечение 18 века во франции. Медицина периода утверждения и развития капитализма в Западной Европе Французский материализм XVIII века и его роль в распространении материалистического понимания болезни

«Клинической называется медицина, которая... наблюдает больных у их ложа; там же изучает подлежащие применению средства... Прежде всего, следовательно, надо посетить и видеть больного». Эти слова принадлежат великому врачу Нового времени Герману Бургаве, который был признанным ее лидером в начале 18-го века. Из них следует, что Бурхаве еще не делал различия между лечебной и клинической медициной; его определение подчеркивает важнейшую особенность, но не исчерпывает понятия «клиническая медицина».

При всех частных достижениях в распознавании, лечении и предупреждении болезней лечебная медицина 16-го - 17-го веков не обладала теми характерными чертами, при наличии которых можно говорить о формировании клинической медицины: не было на этом этапе ни клиник, ни клинического преподавания, ни методологии опытного знания как основы клинического мышления. Не было, конечно, и тех достижений естествознания, которые в дальнейшем позволили разработать новые эффективные методы диагностики и терапии, однако заметим, что этот фактор начал реально воздействовать на медицину только начиная со второй половины 18-го века.

Восемнадцатое столетие справедливо называют «веком просвещения», «веком рационализма».

Ученик Сиденгама Дж. Локк в Великобритании, Ш.Л. Монтескье и Вольтер, Д. Дидро и Ж.Ж. Руссо во Франции, И.В. Гете и И.Ф. Шиллер (военный врач по образованию) в Германии были глашатаями Новой эпохи в медицине. Применительно к истории естествознания можно говорить о 18-м веке как «веке химии» -- не в том, конечно, смысле, что физика, математика и астрономия пошли на спад, а в том отношении, что к их новым крупным успехам (достаточно вспомнить о классических трудах И. Ньютона и Г. Лейбница) добавились достижения в химии, имевшие революционный для ее развития характер и определившие ее становление как одной из фундаментальных наук о природе (эти достижения связаны прежде всего с именем французского ученого А. Лавуазье).

В истории биологии середина 18 века ознаменовалась такими крупными событиями, как появление «Системы природы» шведского врача и натуралиста К. Линнея (1735) с описанием трех царств природы и отнесением человека к приматам, и многотомной «Естественной истории» Земли французского исследователя Л.Л. Бюффона (первый том вышел в 1749 г.), отмеченной эволюционистскими взглядами. Ученик Г. Бургаве швейцарский врач и естествоиспытатель А. фон Галлер опубликовал фундаментальный труд «Элементы физиологии человеческого тела» (т. 1--8, 1757--1766), заложив основы экспериментальной нервно-мышечной физиологии, а итальянский врач и естествоиспытатель Л. Гальвани провел классические опыты по изучению электрических явлений при мышечном сокращении («животное электричество», 1771), положившие начало электрофизиологии, а затем и электродиагностике, электротерапии. Однако «век биологии», ее вершинных достижений был еще впереди, медицины -- тем более.

Медицина 18-го века продолжала демонстрировать полный разрыв между лечебной практикой и теоретическими представлениями. К ятрохимии и ятрофизике, которые не завершили еще свой исторический путь и имели многих приверженцев, добавились другие медицинские системы. «Анимизм» Э. Шталя и «динамическое учение» Ф. Гофмана в Германии, «нервный принцип» У. Куллена и так называемый броунизм Дж. Брауна в Шотландии, «животный магнетизм» австрийца Ф.А. Месмера («месмеризм»), ставший исключительно популярным в Париже, -- эти и другие всеобъемлющие, «исчерпывающие» (а потому как бы застывшие, «окаменевшие») и взаимоисключающие системы быстро сменяли друг друга либо делили поклонников; полемические схватки между сторонниками различных направлений периодически сотрясали медицинские факультеты европейских университетов. Кажется подчас, что в то время едва ли не все выдающиеся умы в медицине считали своим долгом создать новую теорию болезней и их врачевания. В основание сложных конструкций этих теорий часто закладывалось одно из последних достижений естественных наук (прежде всего физики, физиологии), что придавало теории внешнее соответствие научным веяниям эпохи, но свидетельствовало лишь о ее внутреннем пороке -- универсализации частных закономерностей, бесперспективной с точки зрения научной методологии. Грубая схематизация течения болезни, стандартизация лечения, вплоть до соблазнительно простой антитезы (например, по Куллену: раздражающие средства -- при атонических состояниях, успокаивающие -- при судорожных состояниях), характеризовали большинство этих теорий. Трудно, конечно, полностью отрицать какое-либо влияние всех этих сугубо теоретических изысканий на врачебную практику, но можно сказать, что в большинстве случаев это влияние было поверхностным и формальным (как в деятельности, например, Бургаве, великого врача той эпохи) либо сказывалось самым отрицательным образом (бесконечные кровопускания, рвотные и слабительные средства -- у Э. Шталя и многих других). Магистральный путь клинической медицины проходил в стороне от всяческих «систем»: по-прежнему это был путь эмпирического накопления знаний с помощью наблюдений у постели больного. Вероятно, наиболее ярким и вместе с тем типичным выразителем этого этапа истории клинической медицины, а именно первой половины 18-го века, был уже упомянутый Бургаве.

Герман Бургаве (1668--1738), профессор Лейденского университета, был врачом, химиком и ботаником и в каждой из этих областей знания пользовался европейской славой. Его классические труды («Афоризмы», 1709; «Основания химии», т. 1--2, 1732, и др.) долго оставались настольными руководствами врачей, преподавателей, студентов во многих странах. Он был избран в Академию наук Франции и Лондонское королевское общество. В созданном им медицинском учении анатомо-физиологические и другие сведения научного характера связаны воедино при помощи эклектичного набора ятрохимических (учение о дискразиях) и ятрофизических представлений. Однако в клинической деятельности он был последователем «английского Гиппократа» Т. Сиденгама и подчеркивал примат опыта лечебной практики над любыми теориями. Он ввел в клиническую медицину термометр и лупу как средства обследования больного и подробные записи историй болезни. Его имя носит описанный им (1724) синдром спонтанного разрыва пищевода. Он создал, вероятно, первую в истории клинической медицины научную школу; среди его многочисленных учеников такие известные врачи из разных стран, как Г. Ван Свитен и А. де Гаен, А. Галлер, Ж. Ламетри и Д. Прингл, которые сыграли заметную роль в становлении не только клинической, но и теоретической медицины и гигиены в Европе.

Понятно, что Бургаве справедливо относят к основоположникам клинической медицины. Но удивительное дело: в историко-медицинской литературе сложился устойчивый стереотип, согласно которому именно с его деятельностью связан расцвет клиники Лейденского университета -- первой клиники, отвечающей современному пониманию этого термина. Мы уже говорили, что эта заслуга принадлежит Ф. де ле Боэ (Сильвиус) и что датируется она не первой половиной 18-го века, а второй половиной 17-го века. Как раз наоборот, при Бургаве наступил закат этой знаменитой клиники: вероятно, как и Сиденгам, Бургаве считал, что задача университетского образования -- готовить специалистов в области естествознания, а из них в дальнейшем (сегодня мы сказали бы -- в порядке последипломного образования) -- практикующих врачей; соответственно, его не интересовало клиническое преподавание в рамках университетского курса.

Реформа медицинского образования, которая в конечном итоге и привела к широкому внедрению клинического преподавания в европейских университетах и переориентации обучения на подготовку и выпуск специалиста, обладающего не только знаниями доктора медицины, но и навыками готового к лечебной практике врача, связана с именем прежде всего Герарда Ван-Свитена (1700--1772)--ученика и ближайшего сотрудника Бургаве. Как католик он не мог претендовать на место преемника по кафедре своего учителя, принял предложение эрцгерцогини Марии-Терезии и в 1745 г. переехал в Вену, где был лейб-медиком и одновременно руководителем медицинского дела в Австрии, медицинского факультета Венского университета и Венской академии наук. Умело используя полученные им широчайшие полномочия, он полностью перестроил преподавание медицины, подчинив его цели подготовки практикующего врача. Для этого была создана клиника (а также ботанический сад и химическая лаборатория) университета, переоборудован анатомический театр; введен обязательный для студентов курс практической медицины, который преподавался у постели больного; установлена строгая последовательность преподаваемых предметов с допуском к занятиям в клинике после этапных экзаменов по теоретическим дисциплинам; введено практическое испытание выпускников в городской больнице. В результате реформы Венский университет первым в истории медицинского образования стал не только давать базовые естественнонаучные знания в области медицины, но и непосредственно готовить врачей. Главный научный труд Ван-Свитена «Комментарии к афоризмам Бургаве о распознании и лечении болезней» (т. 1--6, 1742--1776) с ценными наблюдениями по вопросам медицинской казуистики и терапии переведен на многие европейские языки. В частности, там отмечена атрофия мышц конечностей при свинцовых коликах, описана афазия, высказано предположение, что спинной и продолговатый мозг -- место эпилептического разряда, рекомендованы применение хины для купирования болевых приступов при невралгии тройничного нерва и раствор сулемы внутрь (так называемая жидкость Ван-Свитена) при сифилисе. клинический медицинский бургаве

Реализация задуманной и возглавленной Ван-Свитеном реформы в большой мере связана с деятельностью еще одного ученика Бургаве -- Антона де Гаена (1704--1776), в 1754 г. приглашенного Ван-Свитеном из Голландии на должность профессора патологии и практической медицины и директора клиники Венского университета. «Клиницист Божьей милостью», он был убежденным сторонником гиппократизма, презирал все теоретические «системы» и доверял только врачебному опыту. Благодаря де Гаену клиническое преподавание включило преимущественную демонстрацию на разборах не медицинских «курьезов», а больных с типичными формами болезней (для чего при госпитализации в клинику проводился тематический подбор больных) и самостоятельное обследование их студентами. В клинике Венского университета, превратившейся в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей (Лейденский университет уже утерял эти позиции), наряду с учебным и лечебным процессами была представлена и третья составляющая современного клинического учреждения -- систематические научные исследования, в которых участвовали наиболее способные студенты: тщательно фиксировались новые клинические наблюдения и клинико-анатомические корреляции, изучались диагностические возможности термометрии, введенной еще Бургаве; апробировались новые способы лечения. С 1758 г. де Гаен выпускал ежегодник, отражавший опыт и научные исследования клиники и служивший важным научным источником для врачей разных стран Европы. В этой творческой обстановке складывалась так называемая старая венская школа. Не удивительно, что среди ее питомцев мы видим Л. Ауэнбруггера.

Леопольд Ауэнбруггер (1722--1809) --врач Испанского военного госпиталя в Вене -- в 1761 г. опубликовал свой знаменитый труд «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»: итог многолетних тщательных клинических наблюдений, сопоставленных с данными вскрытий, он содержал обоснование и методическую разработку перкуссии. Открытие было отвергнуто и осмеяно современниками как манипуляция, «недостойная врача». В 1768 г. Ауэнбруггер оставил работу в госпитале; последние годы жизни он провел в психиатрической больнице и вряд ли мог найти утешение в том, что Ж. Н. Корвизар во Франции уже в новом 19-м веке, то есть спустя полвека после ее открытия, извлек перкуссию из небытия, опубликовав перевод книги Ауэнбруггера с комментариями и собственными дополнительными наблюдениями (1808): с этого началась эпоха объективной физической диагностики заболеваний легких и сердца. Похоже, именно творческая жизнь и судьба Ауэнбруггера открыли блистательную и трагическую страницу истории клинической медицины, где запечатлены имена многих непонятых коллегами революционеров в науке -- от Р. Лаэннека и И. Земмельвейса (первая половина 19-го века) до нашего соотечественника и старшего современника В.П. Демихова -- классика экспериментальной трансплантологии.

Австрийская реформа медицинского образования была продолжена Иоганном Петером Франком (1745--1821), профессором практической медицины Падуанского (с 1785 г.; в Австрийской Ломбардии) и Венского (с 1795 г.) университетов, затем лейб-медика императора Александра I и профессора, ректора Медико-хирургической академии в Петербурге (1805--1808). Его заслуга заключается в том, что на медицинских факультетах были введены дополнительный пятый год обучения с двухлетней общей продолжительностью курса практической медицины у постелей больных и самостоятельной работой студентов в клинике на пятом году обучения, обязательное участие студентов в ежедневных профессорских обходах, курировании больных и ночных дежурствах в клинике, а также их присутствие при вскрытии каждого умершего больного.

Среди университетов Германии ведущую роль в становлении клинического преподавания в 18-м веке играли университеты в Галле, где И. Юнкер еще в 1717 г. стал читать курс практической медицины и проводить занятия со студентами в больнице, и Геттингене. Даже цитадель университетского консерватизма -- парижская Сорбонна -- откликнулась попыткой начать клиническое преподавание, которую по собственной инициативе предприняли профессор практической медицины Д. де Рошфор в больнице Шарите (с 1870 г.; в 80-х годах его помощником был Ж. Н. Корвизар), а затем профессор хирургии П. Дезо в Отель-Дьё. Однако в полной мере такое преподавание развернулось только в послереволюционной Франции, уже в 19-м веке, когда Корвизар превратил Шарите в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей и создал крупнейшую клиническую школу, принципиально обогатившую диагностические возможности медицины.

Важная роль в развитии клинической медицины во второй половине 18-го века принадлежала нескольким выдающимся врачам, работавшим в Лондоне и известным как «старая английская школа». В отличие от старой венской школы Ван-Свитена--де Гаена про нее трудно сказать, соответствовала ли она на самом деле понятию «клиническая школа»; скорее можно говорить просто о группе известных врачей, контактировавших друг с другом и представлявших собой некое научное сообщество. Организации такого научного объединения должно было способствовать издание «Медицинских трудов Коллегии врачей Лондона» (с 1767 г.), выходивших с активным участием Уильяма Гебердена старшего (1710--1801). Он был одним из самых популярных практикующих врачей Лондона (ему предлагалось почетное место личного врача королевы Шарлотты) и самых авторитетных британских ученых-медиков: в том же 1767 г. его избирают иностранным членом Королевского медицинского общества в Париже (вместе с Кулленом, Линдом, Принглом).

Современному врачу Геберден известен классическим описанием (оно остается лучшим и в наши дни) приступа грудной жабы; он выделил ее как самостоятельную болезнь и дал ей это название. Однако в справочно-энциклопедическую литературу давно и прочно вошли в качестве эпонимических названий узлы Гебердена, пурпура Гебердена, но не грудная жаба как «болезнь Гебердена». Это и понятно: и в 19-м, и в начале 20-го веков грудная жаба и инфаркт миокарда оставались «медицинским курьезом», а «болезнью века» они стали только во второй половине 20-го века. Не описание грудной жабы принесло славу Гебердену, а наоборот, исключительный авторитет лондонского врача привлек внимание к его сообщению, сохранив это описание для истории науки.

Познакомив медицинский мир с грудной жабой, Геберден ничего не сообщил о ее природе: он не знал о связи этой болезни с сосудами сердца. Джон Хантер (в литературе на русском языке также Гунтер; 1728--1793), по-видимому, уже подозревал эту связь; он поставил себе диагноз грудной жабы, предсказал свою смерть во время очередного ее приступа, вызванного отрицательными эмоциями («Моя жизнь -- в руках любого мерзавца, которому вздумается разозлить меня»), и завещал ученикам вскрыть его труп и установить патологоанатомическую картину болезни. Он был уроженцем Шотландии, но работал в Лондоне и прославился как выдающийся врач и естествоиспытатель: хирург (автор классических работ по проблемам сосудистых аневризм, суставных контрактур, ран, аутотрансплантации кожи; его называют одним из основоположников анатомо-физиологического направления в хирургии), патолог (он развивал клинико-анатомическое направление патологической анатомии, начатое Дж. Б. Морганьи, и может считаться пионером экспериментальной патологии), анатом (описал ряд анатомических образований, которые носят его имя, например гунтеров канал на передней поверхности бедра; основу Хантеровского биологического музея в Лондоне составляет собранная им коллекция препаратов по сравнительной анатомии). Он создал свою научную клиническую школу. В 1786 г. он дал классическое описание твердого шанкра. Воистину от великого до смешного один шаг: ему же принадлежит героический и ошибочный опыт самозаражения «венерическим ядом», в результате которого он «доказал» тождественность твердого шанкра и гонореи (гной для прививки был взят от больного, страдавшего одновременно гонореей и нераспознанным сифилисом) и тем самым осложнил развитие учения о венерических болезнях в конце 18-го и первой половине 19-го веков.

Ученики Хантера Э. Дженнер и К. Парри (в литературе он чаще упоминается как Пэрри; его имя осталось, в частности, в эпонимических названиях диффузного тиреотоксического зоба, описанного им до К. Базедова, и лицевой гемиатрофии) установили патогенетическую роль поражения венечных артерий сердца при грудной жабе; в частности, при вскрытии тела учителя Дженнер обнаружил обширные изменения венечных артерий и задней стенки левого желудочка сердца. Так были заложены основы учения об ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда. К концу 18-го века относится и описание ревматизма сердца Д. Питкерном, установившим, что перенесшие острый суставной ревматизм пациенты чаще страдают поражением сердца; однако только в 30-х годах 19-го века пришло понимание того, что ревматизм -- не патология суставов, а системное заболевание с преимущественным поражением сердца.

Эдуард Дженнер (1749--1823) с 1773 г. работал сельским врачом (упоминания в литературе о «ветеринарном враче» Дженнере -- явная ошибка1) и обратил внимание на повторявшиеся случаи, когда, переболев оспой коров, человек не заболевает натуральной оспой. После многолетних проверочных наблюдений, проведенных под научным руководством Хантера, он в 1796 г. привил восьмилетнему мальчику коровью оспу, взяв отделяемое из пустулы на руке доярки, и спустя шесть недель привил натуральную оспу: пациент остался здоров. В 1798 г. Дженнер сообщил о 23 случаях невосприимчивости к натуральной оспе лиц, которым ранее была привита коровья оспа. Так началась вакцинация, сыгравшая решающую роль в борьбе с оспой, полиомиелитом и рядом других опаснейших инфекционных болезней.

Современником и соотечественником Гебердена и Хантера был шотландец Джон Прингл (1707--1782), ученик Бургаве, придворный врач, президент Лондонского королевского общества (1772--1778), который установил тождество тюремной и больничной горячки (сыпного тифа), утверждал, что формы дизентерии являются разновидностями одной болезни, стал одним из основоположников военной медицины (его книга «Наблюдения над болезнями солдат в лагерях и гарнизонах» многократно переиздавалась и переводилась, в том числе и на русский язык). Однако не видно, на каком основании можно считать этих самых выдающихся врачей Лондона представителями одной и той же клинической школы, если у них были разные учителя, если последователь Сиденгама Геберден был главой научного эмпирического (гиппократического) направления, а Хантер развивал теоретическую базу медицины и если оба они разрабатывали такие проблемы патологии, которые не имели ничего общего с основными научными интересами Прингла? (Исключением можно считать сифилис: именно благодаря Принглу и в меньшей мере Хантеру в лечебную практику британских врачей вошло внутреннее применение ртутных препаратов).

Выдающийся шотландский врач того времени -- Джеймс Линд (1716--1794), автор первых описаний болезней моряков, установившего связь цинги с характером питания и предложившего способы ее лечения («Трактат о цинге», 1753; русский перевод, 1798), один из основоположников морской гигиены.

Своим заметным развитием в 18-м веке клиническая медицина была обязана, разумеется, не только медицинским столицам того времени, не только голландским, австрийским и британским врачам. Так, во Франции границы медицинского знания успешно расширял врач и анатом, член Французской академии наук Раймон Вьессан (1641--1715)--автор классического труда по анатомии нервной системы (1685) и первой книги по анатомии, физиологии и патологии сердца (1715). Он разрабатывал функциональную анатомию нервной системы, изучал взаимодействие головного мозга и внутренних органов, пытался объяснить патогенез ряда симптомов нервных болезней; уточнил анатомическую картину митрального стеноза, расположение венечных артерий сердца, открыл мельчайшие венечные вены; многие анатомические образования названы его именем. В области клиники мы обязаны ему описанием внешнего вида больного и особенностей пульса при недостаточности клапанов аорты (1695) и симптомов застоя крови в легких при митральном стенозе (1705); он отметил симптомы наличия экссудата в околосердечной сумке и значение сращений перикарда.

В середине 18-го века его соотечественник Жан Батист Сенак (1693, по другим данным, 1705--1770) опубликовал руководство по анатомии, физиологии и болезням сердца с описанием его нервных сплетений, клинической картины нарушений сердечного ритма, воспаления околосердечной сумки, сужения левого артериального устья, рекомендацией применения кровопускания и успокаивающих средств при сердечной недостаточности и хинина при упорных сердцебиениях (1749).

Однако самым замечательным событием в медицинской науке, оказавшим непреходящее влияние как на формирование клинического мышления, так и на развитие практики клинической медицины, явилась публикация итальянским врачом и анатомом, профессором практической медицины Падуанского университета Джованни Баттистой Морганьи (1682--1771) книги «О местонахождении и причине болезней, выявленных анатомом» (т. 1--2, 1761): говоря словами Р. Вирхова, она знаменовала собой трансформацию анатомии в «фундаментальную науку практической медицины»; можно сказать, что это было начало патологической анатомии как самостоятельной медицинской науки и клинико-анатомического направления в медицине. Различные патологические образования и клинические симптомокомплексы описаны Морганьи и носят его имя (так, обморок, вызванный нарушением ритма сердечной деятельности, назван синдромом Морганьи-- Адамса--Стокса), но не эти частные открытия обессмертили его имя; его главная заслуга в том, что он убедил врачей в каждом конкретном случае искать «место, где сидит болезнь». У парижской клинической школы Корвизара это направление исследований стало одним из главных средств преобразования клинической медицины, но это произошло на следующем этапе ее развития -- в первой половине 19-го века.

Если в отношении анатомической основы и клинической симптоматики ряда болезней, прежде всего нервных и сердечных, медицина того времени сделала заметный шаг вперед, то в методах исследования и лечения терапевтического больного принципиальных изменений не произошло. Так, в области патологии органов дыхания врачи различали плеврит и пневмонию, но практического значения это не имело: предписываемое лечение было одинаковым -- грелки на область болевых ощущений, кровопускания и слабительные (а эффективных средств лечения, разумеется, не было вообще). Ни 17-й, ни 18-й век ничего не добавил к уже существовавшим приемам обследования: расспрос, осмотр больного и его выделений (исследование мочи включило теперь и определение ее вкуса), ощупывание (главным образом пульса) -- все это было известно и раньше. Изобретение Ауэнбруггером перкуссии -- выдающееся открытие 18-го века -- не получило практического применения. К концу века если и были врачи, пользовавшиеся перкуссией по Ауэнбруггеру (в частности, история отечественной медицины свидетельствует, что виднейший в России 18-го века хирург Я.О. Саполович применял этот метод), то их были единицы; остальные ничего о ней не знали.

И в 17-м, и в 18-м столетиях продолжали господствовать полипрагмазия со сложнейшими лекарственными прописями либо, наоборот, «простое» лечение в соответствии с рекомендациями одной из модных медицинских «систем»; лишь немногие врачи позволяли себе не иметь тщательно охраняемых собственных «секретов» терапии и лечили рациональным сочетанием диеты, физических методов воздействия, психотерапии и немногих лекарственных средств, получивших убедительное эмпирическое доказательство их эффективности (примеры таких врачей мы называли -- Гарвей, Сиденгам, Геберден и, конечно, не только они). И все же нельзя не отметить один блистательный прорыв в будущее фармакотерапии, связанный с именем британского врача и ботаника Видеринга (1741-1799).

Уильям Видеринг (в литературе встречаются неточные написания -- Уайтеринг, Уитеринг) по праву может быть назван пионером рационального лечения болезней сердца. Окончив Эдинбургский университет, он практиковал в центральной Англии и одновременно занимался ботаническими исследованиями; его монография, посвященная флоре Британских островов и опубликованная в 1776 г., получила признание как классическое произведение литературы по ботанике. Годом ранее он сообщил о случае выздоровления больной с выраженными отеками, которая пила чай из настоя трав, включая наперстянку, применявшуюся уже в течение двух столетий, но только в качестве рвотного средства. Десятилетнее изучение фармакотерапевтических свойств наперстянки Видеринг завершил публикацией знаменитой монографии (1785), где подробно изложены показания (при определенных формах отеков; он уже был близок к пониманию того, что это сердечные отеки) и противопоказания к ее применению, способ введения и дозировка (ему удалось стандартизовать препараты из листьев наперстянки). Так началось лечебное применение наперстянки при отеках; беда заключалась в том, что оно проходило без учета методических рекомендаций Видеринга. Наблюдая ошибки врачей, он писал: «Нет ничего удивительного в том, что больные отказываются принимать такое лекарство, а врачи боятся его выписывать». Как и перкуссия, по Ауэнбруггеру, эффективное лечение наперстянкой, по Видерингу, было важным достижением следующего, 19-го столетия: только во второй его половине, после работ И.Л. Шенлейна, Л. Траубе, К. Вундерлиха и других клиницистов, наперстянку стали изучать и применять как основное средство лечения сердечной недостаточности.

Аналогичным было положение в хирургии. Она по-прежнему не знала антисептики и эффективного обезболивания, не опиралась на анатомию (Хантер, Дезо и им подобные хирурги были исключением), но обогащалась многими частными достижениями. Так, основатель Королевской академии хирургии в Париже, выходец из цеха цирюльников, ставший профессором хирургии и избранный в парижскую «Академию бессмертных», Жан-Луи Пти (1674--1750) описал поясничный треугольник и грыжи этой локализации, предложил метод лечения разрыва ахиллова сухожилия, 8-образную фиксирующую повязку при переломах ключицы, изобрел винтовой турникет для остановки кровотечения и т. д. Основателем хирургической академии вместе с Пти справедливо называют Пейрони; дипломированный врач, лейб-хирург короля Людовика XV (с 1736 г.) Франсуа де ля Пейрони (1678--1747) ввел в хирургию методы катетеризации, операции удаления камней и пункции мочевого пузыря, операцию промежностной уретротомии и описал (1743) склерозирование кавернозных тел полового члена (болезнь Пейрони); таким образом, ему принадлежит крупный вклад в создание фундамента будущей урологии. Пьер Жозеф Дезо (1744--1795), главный хирург знаменитой парижской больницы Шарите, профессор хирургической клиники, разрабатывал хирургическую анатомию и пропагандировал ее роль в развитии клинической хирургии; он предложил иммобилизующую повязку при переломах ключицы (повязка Дезо), оригинальные способы ампутации конечности и оперативного лечения артериальных аневризм, разработал правила применения зондов при интубации трахеи и мочевых катетеров и т. д. Биография Дезо написана его учеником М.Ф. Биша, о выдающемся вкладе которого в теоретическую и клиническую медицину мы будем говорить на следующей лекции.

В Германии крупнейшим хирургом в 18-м веке был профессор анатомии и хирургии Лоренц Гейстер (1683--1758): он описал некоторые анатомические образования, которые носят его имя (например, заслонка Гейстера в пузырном протоке), предложил ряд хирургических инструментов, опубликовал фундаментальное руководство по хирургии. В Великобритании один из учителей Дж. Хантера Персивел Потт (1713, по другим данным, 1714--1788), главный хирург госпиталя святого Варфоломея, описал туберкулезный спондилит с образованием горба (болезнь Потта) и переломовывих в области голеностопного сустава (перелом Потта), профессиональный рак кожи у трубочистов (опухоль Потта) и врожденные грыжи, создал ряд хирургических инструментов (например, нож Потта), был автором трудов по патологической анатомии. Собрание его сочинений (многократно переизданное на основных европейских языках) в последней трети 18-го -- начале 19-го века широко использовалось не только британскими, но и французскими, немецкими, итальянскими врачами. Итальянские хирурги и анатомы той эпохи (например, А. Скарпа) остались в истории медицины главным образом благодаря их анатомическим исследованиям; самый знаменитый из них -- Антонио Вальсальва (1666--1723), преемник М. Мальпиги на его кафедре в Болонье и учитель Дж.Б. Морганьи, автор ценных работ по анатомии и физиологии органа слуха, предложивший способ исследования проходимости слуховых труб (опыт Вальсальвы) и описавший признак перелома подъязычной кости (дисфагия Вальсальвы); он прославился также попытками оперативного лечения болезней уха.

В клинической медицине 18-го века принципиальные сдвиги наметились только в акушерстве и психиатрии. В акушерстве они затронули и его теоретическую базу (разработка учений о женском тазе и о естественных родах), и практику родовспоможения (применение акушерских щипцов, операции кесарева сечения), и вопросы организации акушерской помощи. Нидерландский акушер Хендрик ван Девентер (1651--1724), заслуживший имя «отца современного акушерства», положил начало детальному изучению женского таза, в том числе его деформаций (общеравномерносуженный таз, плоский таз), осложняющих течение родов, и отметил особое клиническое значение проблемы узкого таза (1701); он разработал акушерскую тактику в родах и опубликовал одно из первых руководств по акушерству, которое было переведено и издано во многих странах Европы. Это было в самом начале века; ближе к его концу второй основоположник акушерства Жан Луи Боделок (1746--1810) опубликовал свое фундаментальное руководство по акушерству (1781). Он применил методику измерения женского таза, сохранившуюся и в современной медицине, был пионером выведения родильных отделений из больниц общего профиля в родильные дома и первым директором созданной в Париже якобинским Конвентом акушерской больницы Матерните. О характере научного мировоззрения Боделока свидетельствует его утверждение, что «акушерские операции могут быть доведены до степени геометрической точности; самый акт родов есть также лишь механический процесс, подчиненный законам движения». В Германии существенный вклад в разработку учения о женском тазе внес Л. Гейстер.

Во Франции, Великобритании, Германии открывали родильные палаты в больницах общего профиля и специализированные родильные дома, а затем и университетские кафедры повивальной науки. Первый родильный госпиталь с повивальной школой («Повивальный институт») был открыт в Страсбурге в 1728 г. (по другим данным, в 1725). Первый самостоятельный профессорский курс акушерства в университете (его читал ученик А. фон Галлера профессор Геттингенского университета Иоганн Георг Редерер, 1726--1763) и, возможно, первая акушерская клиника открылись в Геттингене в 1751 г. Оказание лечебного пособия при патологии беременности и родов перешло из рук акушерок к врачам-акушерам. В этом веке повивальное искусство стало повивальной наукой, то есть акушерством -- законной частью официальной университетской медицины и врачебной профессией.

Поворотную роль в развитии науки часто играют не факторы так называемой внутренней ее истории, то есть логика ее развития сама по себе, а события «внешней» по отношению к науке истории. Именно такое решающее влияние политической истории на ход формирования научной психиатрии мы наблюдаем в рассматриваемую эпоху. Французская революция конца 18-го века выдвинула на авансцену целую когорту врачей-политиков разной масти: от лютых якобинцев до умеренных реформаторов. Среди них были знаменитый Жан Поль Марат, один из вождей якобинцев, оставшийся в исторической памяти идеологом кровавого террора, но до того -- известный врач, практиковавший в Великобритании и Франции, автор пионерских научных работ в области электротерапии; Жозеф Гильотен, профессор анатомии в Сорбонне, который, исходя из гуманных соображений, предложил заменить специальным механизмом топор в руках палача для обезглавливания осужденных на казнь; этот механизм вошел в историю под названием «гильотины». Врачи-политики играли очень заметную роль в революционном Конвенте, все их помыслы были устремлены в будущее, но особой прозорливостью они, видно, не отличались: всю ночь на 28 июля 1794 г. они горячо спорили об устройстве сельского здравоохранения в будущей Франции, а наутро якобинская диктатура пала, к власти пришли термидорианцы.

Атмосфера революционного времени, дух всеобщих реформ, поддержка Конвента позволили коренным образом изменить принципы и тактику содержания и лечения психически больных; эту насущную задачу выполнил Филипп Пинель (1745--1826), автор трудов по вопросам меланхолии и мании, популярных руководств по внутренним болезням и душевным болезням, создатель клинической школы (среди его учеников -- Ж.Э.Д. Эскироль). В возглавляемых им парижских психиатрических учреждениях Бисетр и Сальпетриер он отменил наиболее жесткие меры «усмирения» психически больных (приковывание цепями, содержание в казематах и др.), ввел больничный режим, врачебные обходы, прогулки больных, организовал трудотерапию. Так был начат процесс превращения «сумасшедших домов» в психиатрические лечебницы, сложились условия для развития психиатрии как научной медицинской дисциплины. Поэтому есть все основания считать Пинеля одним из основоположников современной психиатрии.

С Французской революцией связано и повышение научного статуса медицины и ученых, которые ее представляли. Когда вместо упраздненной Королевской академии наук в 1794 г. был учрежден Национальный институт наук и искусств во главе с выдающимся математиком, астрономом, физиком П.С. Лапласом, то в это высшее научное учреждение Франции, по настоянию Лапласа, были включены и врачи; характерен основной аргумент Лапласа, решивший этот вопрос: если врачи будут вращаться среди ученых и работать совместно с ними, то и медицина станет наукой... Вообще, применительно к 17-му и 18-му векам можно отметить двойственное отношение общества к врачам и медицине: с одной стороны, доктора медицины принадлежали к привилегированному и материально обеспеченному слою общества, с другой -- врачи и медицина были любимой мишенью острых критичных умов (о чем свидетельствует, например, творчество Мольера, Фонтенеля, Вольтера, многих художников).

Что касается положения хирургов и акушеров, то именно в 18-м веке началось их реальное освобождение от средневековых пут, связывавших их с цехом цирюльников, и от унизительного подчинения докторам, о котором красноречиво свидетельствуют клятва французских хирургов «оказывать почет и уважение всем докторам... факультета, как то обязаны делать ученики», обструкции со стороны студентов немецких университетов при любой попытке профессора заговорить о необходимости уравнивания в правах врачей и хирургов и такой знаменательный факт, что в Великобритании только в 1800 г. произошло окончательное разделение хирургов и цирюльников. На кафедрах университетов хирургию преподавали вместе с анатомией и другими предметами; курс хирургии, как и акушерства, был сугубо теоретическим. Положение акушеров было еще сложнее, поскольку, например, в Париже, где существовало учебное заведение для повивальных бабок, последние, защищая свои корпоративные интересы, не допускали туда врачей, у которых поэтому не было условий для обучения акушерской практике. Вместе с тем еще в первой половине века были открыты Королевская академия хирургии в Париже (1731), где в отличие от университетов велось клиническое преподавание хирургии, изучалась хирургическая анатомия (в 1743 г. академия была полностью приравнена в правах к университету), а также хирургическая клиника в Дрездене (1748), родильный дом первого в Германии профессора акушерства И. Г. Редерера в Геттингене; они были «первыми ласточками» и потребовались все десятилетия 18-го века, чтобы европейские хирурги и акушеры были полностью уравнены с врачами в отношении образования и лечебной практики.

Подводя итог обсуждению развития клинической медицины в 18-м веке, то есть на начальном этапе ее истории, еще раз отмечу, что основное направление этого развития и характерные черты сложившейся к тому времени медицины позволяют нам рассматривать ее как эмпирическую область знаний. Только в 19-м веке медицина уверенно пошла по пути естественных наук.

Грубая тканевая кукла младенца, появляющегося из матки — один из первых акушерских манекенов в натуральную величину, используемый для обучения сельских женщин практике родов и акушерства. Такие манекены были придуманы новаторской французской акушеркой XVIII века. Её звали Анжелика Кудрэ (полное имя Angélique Marguerite Le Boursier du Coudray).

Анжелика дю Кудрэ родилась в 1715 году в Клермон-Ферране, в выдающейся французской семье потомственных медиков. Мало что известно о годах её молодости, за исключением того факта, что в возрасте 25 лет она закончила Колледж хирургии в Париже. Примерно в это же время у неё возник конфликт с практикующими мужчинами, которые называли себя хирургами. Медики-мужчины во всех областях медицины утверждали свои роли, включая роды; хотя акушерство традиционно была заботой женщин-акушерок. Хирурги считали, что их современные научные методы для матерей и младенцев лучше, чем народная медицина, практикуемая акушерками.

Сразу по окончанию Анжеликой Маргаритой школы, вскоре после того, как у неё возник спор с мужчинами-хирургами, женщинам стали запрещать получать образование в области акушерства. Смутившись от такого решения, женщины запротестовали и потребовали, чтобы им было позволено становиться акушерками. Мадам дю Кудрэ была среди них. Она поддержала женщин. Она утверждала, что если надлежащая подготовка не будет дана им, то акушерки продолжат практиковать, будучи неподготовленными и, тем самым, могут нанести вред своим пациенткам. Более того, она заявила, что без обучения Франция будет испытывать нехватку акушерок.

Медицинское сообщество прислушалось к её словам, и женщин снова стали принимать для обучения технике родов. Чтобы оказать помощь студенткам, Анжелика Кудрэ была назначена в качестве главной акушерки знаменитой парижской больницы «Хетель Дье».

В 1759 году с мадам дю Кудрэ встретился король Людовик XV, который попросил её научить акушерству женщин-фермеров, проживающих в сельских районах, чтобы снизить младенческую смертность. В 1760-1783 годах она колесила по всей Франции, делясь своими обширными знаниями с бедными сельскими женщинами. В течение того периода она провела обучение в более чем сорока городах и сельских местечках, непосредственно обучив 4000 студентов и более 500 мужчин-хирургов и врачей.

В обучении сельских женщин, Кудрэ использовала акушерские манекены, которые сама же и создала. Манекен был моделью нижней части женского тела из ткани и кожи. Иногда он содержит начинку и состоит из реальных человеческих костей, образующих торс. Струны и ремни служат для имитации растяжения родового канала и промежности, чтобы продемонстрировать процесс родов. Голова младенца-манекена имеет сформированный нос, пришитые уши, нарисованные чернилами волосы, открытый рот и язык. Манекены были настолько подробны и точны, что Академия хирургии одобрила их как подходящую модель для практики родов.

Angélique du Coudray написала книгу под названием «Abrégé de l’Art des Accouchemens», содержащую все её лекции, которые она давала акушеркам, когда путешествовала по Франции. В этой книге 38 глав: рассмотрены такие темы, как женские репродуктивные органы, надлежащий уход за беременными женщинами, акушерство, различные проблемы во время родов и различные редкие случаи.

Манекен, сделанный по эскизам мадам дю Кудрэ — выставлен в Руане (музей Флобера и истории медицины)

Она умерла в Бордо 17 апреля 1794 года. Существует загадка вокруг её смерти, потому что она умерла в период, известный как «Царство террора» — время Французской революции, когда Франция очищала себя от врагов. Многие исследователи считают, что Кудрэ была тайно казнена, потому что она была протеже короля Людовика XV, «королевской повитухой». Другие считают, что Анжелика дю Кудрэ просто умерла по старости. На момент её смерти ей было 82 года.

Средства от всех болезней: кровопускание, слабительное и клистир...
Слева на заднем плане сцена расчленения.
Юмористическая гравюра Никола Герера, около 1700 года.

На медицинских факультетах университетов по-прежнему придерживаются теорий Галена и Гиппократа о четырех элементах (земля, воздух, огонь и вода как составляющие тела человека) и четырех темпераментах (кровь, желчь, флегма и черная желчь), влияющих на характер и здоровье индивидуума.

«Королевская фармакопея, галеновая и химическая» (Париж, 1676 г.) Моисея Шараса или «Универсальная фармакопея» (Париж, 1697 год) Никола Лемери подтверждают скудость медицинских познаний эпохи. Болезни традиционно лечат с помощью местных растений, и появление экзотических продуктов (чая, кофе, какао и особенно хины и мака) не ставит под сомнение античную доктрину. Терапевтические свойства также приписывают драгоценным камням и металлам. Богатым пациентам Диафуарусы и прочие Пургоны (врачи из пьесы Мольера «Мнимый больной») предлагают лечебные кашки, содержащие золото и жемчуг. Ртуть используется как элемент шоковой терапии при лечении сифилиса, а сурьмой пользуются для промывания желудка (с тех пор становится известно вредное влияние этого элемента на организм). Также медики прописывают лекарства животного происхождения (шпанские мушки, пиявки и прочие твари имеют честь продаваться в аптеках и на рыночных прилавках). Ингредиенты, окутанные орелом суеверия, вызывают недоверие властей. Особенно во время расследования дела от отравлениях.

И все же развитие медицины прогрессирует с открытием кровообращения британцем Уильямом Гарвеем и усовершенствованием микроскопа голландцем Антони ван Левенгуком. К несчастью для Франции, Парижский университет побеждает в спорах, и Ги Патен вместе Жаном Риоланом воплощают консерватизм, который укрепляют неудачи в научных экспериментах. Такой неудачей стали первые переливания крови, осуществленные Жан-Батистом Дени от барана к человеку, описанные с отвратительными подробностями в «Газете ученых» и в конце концов запрещенные парижским парламентом в 1670 году. И все же некоторые сложные операции уже освоены; в своих «Знаменитых людях» Шарль Перро воздает хвалу семейству Коло, специализировавшемуся на «операции с камнями», литотомии. Однако отсутствие правил гигиены и стерильности вредят результату даже хорошо проведенной операции.

Людовик XIV время от времени поддерживает полезные инициативы. В 1672 году в королевском ботаническом саду проходят курсы анатомического расчленения. Военная медицина модернизирована официальным учреждением служб здравоохранения флота (ордонансы 1674 и 1689 годов) и королевской армии (эдикт 1708 года). В 1674 году открывается королевский Дом инвалидов для калек войны и старых солдат, отслуживших более десяти лет (с 1710 года - двадцать лет). После создания лионского (1622) и парижского (1656) генеральных госпиталей подобные учреждения множатся в крупных городах Франции. Однако если благотворительная цель и сохраняется, эти заведения также имеют функции полицейского надзора, поскольку туда принудительно помещаются нищие и бродяги.

Университет Монпелье занимает положение диссидента по отношению к Парижскому, там гораздо легче прививаются новые идеи. Случайность ли, что первые медики короля - Франсуа Вотье, Антуан Валло, Антуан д"Акен и Ги-Кресан Фагон - все выходцы из лангедокской школы? Придворные врачи, состоящие на службе по три месяца, как и многие владельцы купленных должностей, толпятся у ложа умирающего монарха, чье мужество вызывает восхищение. «Журнал записей о здоровье короля» (1647- 1711) - очень познавательное чтиво, повествующее о медицинских и хирургических методах той эпохи. В 1684 году операция по удалению верхнего коренного зуба проходит неудачно, повреждение ротоносовой перегородки вызывает у короля длительное недомогание. В 1686 году Шарль-Франсуа Феликс успешно справляется с делом государственной важности, оперирует свищ заднего прохода. Бесчисленными прижиганиями, клистирами и кровопусканиями отмечена жизнь этого мученика, имевшего привилегию пользоваться услугами лучших последователей святого Косьмы! Окружение короля и прочее дворянство также пользуется услугами врачей. Когда не помогают наркотики и прочие снадобья, богатые пациенты отправляются лечиться на курорты, популярность которых растет день ото дня. Для лечения подагры или ревматизма модно ездить «на воды» (пить минеральные напитки и принимать ванны) в Форж, Бурбон л"Аршанбо, Виши, а также Бареж в Пиренеях. Это также удобный предлог удалиться от зараженного места, например от двора. Напомним трагический эпизод, когда в 1711-1712 годы три дофина умирают от оспы и кори. При беспомощности лекарей профилактическим средством против эпидемий чумы является свежий воздух и изоляция. (Возможно, именно это спасло Париж в 1668 году)

Псевдонаучные споры не интересуют жителей сельской местности. Здесь свое здоровье вверяют Богу. Повитухи, цирюльники и торговцы снадобьями (чаще всего ярмарочные) выглядят как знатоки своего дела или как шарлатаны. Лечение лекарственными травами и белая магия с ее отварами, компрессами, мазями и амулетами распространены повсеместно и отражают традиции предков. Духовенство и королевская власть стремятся ограничить лечебную практику, основанную на суеверии. Но разве сам Людовик XIV не является магом-целителем? Как и его предшественникам, ему приписывают некую силу, дарованную Богом. Король-чудотворец якобы может исцелять золотушных от их недуга. Но чем он может помочь от невзгод своего времени, разве что посочувствовать? В 1662 году голод терзает многие провинции, в частности Иль-де-Франс. В 1668- 1669 годы пандемия свирепствует в северных районах. В 1693-1694 годы убивает голод, в 1709-м - холодная зима. 

Бассине Ж.-Ф. Франция Людовика XIV. Великое время великих людей (1643-1715). Жан-Франсуа Бассине. – М., 2016, с. 290-294.

Новое время в истории обычно датируют со времен буржуазных революций в Европе - в Нидерландах, Англии, позже во Франции, условно с 40-х гг. XVII в. Для нового класса - молодой буржуазии из ремесленников и торговцев требовался более смелый подход к изучению природы, причин социальных и биологических явлений, не обремененный гонениями церкви. В идеологическом отношении это сказалось на развитии механистического, стихийного материализма, новых практически значимых, прагматически ценных открытий и новых знаний мира. Как отмечалось, великие географические открытия в прошлом веке раскрыли границы мира, знаний о жизни разных народов, открыли пути к новым рынкам и новым завоеваниям. Пришла пора использования достижений науки и новых знаний. Феодализм, естественно, не уступал своих позиций без поддержки инквизиции, религии. Но он терял свои ресурсы и уже уходил в историю.
В развитии материализма, особенно благодаря философам Франции, первостепенная роль принадлежала врачам-материалистам. Леруа (1598-1679 гг.) не признавал принципиальное отличие души и тела, выступал против дуализма, даже отступлений от материализма Декарта, решительно встал на сторону Гарвея в его учении о кровообращении и против схоластических догм и ошибок Галена. Ж.О. Ламетри (1709-1751 гг.) пропагандировал исключительно опытный путь развития естественной медицины, В своей знаменитой книге «Человек-машина» он создал целую программу перестройки

физиологической науки на основе изучения опытов. Выдающийся врач и философ-материалист П.Ж. Ка- банис (1757-1808 гг.), являясь крупным администратором в период Франиузской революции, закрывал университеты схоластического направления, создавая вместо них общенародные школы, в том числе госпитальные, подобные русским госпитальным школам. Ж. Корви- зар ратовал за клиническое обучение у постелей больных, выступал против витализма (рис. 6.1) Штата и так называемого флогистона. Как философ Кабанис (рис. 6.2} признавал высокое предназначение медицины, объединяющей социальные, психологические, методологические процессы. Он писал: «Медицина, охватывая, с одной стороны, науки естественные - физику, химию, с другой, науки общественные - этику и историю, должна будет объединить все отрасли человеческих знаний, образуя закономерную систему познания законов природы, служащую усовершенствованию человеческого рода». Он, особенно в книге «Отношение между физической и нравственной природой человека», доказывал физическое происхождение психики человека. Кабанис, как и другие врачи (философы-материалисты), не мог избежать вульгарно механистических представлений. Ему, например, принадлежит фраза: «мозг выделяет мысль подобно тому как печень желчь». Эти взгляды врачей (философов-матер нал и-

стов) затем широко и спекулятивно использовались вульгарными материалистами - Молешотом, Бюхнером, Фогтом и др.
Материалистические воззрения и опытное направление благотворно сказались на ряде направлений медицины. Прежде всего нужно сказать о возникновении самостоятельной дисциплины - патологической анатомии.
В (761 г. профессором Падуанского университета Джованни Баттиста Морганьи (1682-1771 гг.) написана книга «О местоположении и причинах болезни, открываемых анатомом» (рис. 6.3). В ней ученый пытался установить связь клинических проявлений болезней и анатомических изменений. По существу он сделал шаг к изучению о локализации болезней, Морганьи подробно описал проявления многих заболеваний на основе вскрытия 700 трупов, пологая, что каждая болезнь имеет свое морфологическое проявление.
Развитием положений Д.Б. Морганьи были исследования французского врача Ксавье Биша (1771-1802 гг.). Он, как Морганьи, не только описывал анатомический субстрат болезней, но стремился изучить глубинные изменения - в тканях. По существу, он создал учение о тканях и их поражениях, выделив 21 вид тканей. Таким образом, болезненный процесс Биша локализовал не в органе, а в тканях, из которых состояли органы. Он не был сторонником механистического материализма, считая, что «наука об органических телах должна употреблять совершенно иные приёмы, нежели наука о телах неорганических».
В описываемый период произошел сдвиг и в развитии физиологии, прежде всего благодаря А. Галлеру, о котором уже упоминалось в критическом плане (о нервном духе в нервах), Йиржи Прохаске (1749-
1820 гг.) и чуть позже Франсуа Ма- жандн (1783-1855 гг.). А. Галлер был убежденным сторонником теории преформизма, которая полагала, что все части тела заложены в оплодотворенном яйце, и развитие зародыша - лишь количественный рост этого образования. Однако, несмот
ря на спои ошибки или заблуждения, А. Галлер одним из первых стоял у истоков того направления, которое позже И.П. Павлов назовет нервизмом. На опытах АЛ"аллер доказал, что нервы являются проводниками раздражения и носителями чувствительности в организме. Не зная о существовании нервных ганглиев и тончайших нервных окончаниях в мышцах, Галлер утверждал, что сокращение сердца зависит от «причины, лежащей в самом сердце».
Профессор анатомии и физиологии в Болонье Л. Галь ванн (1737- 1798 гг.) и профессор А. Вольта (1745-1828 гг.) вместе со своими учениками изучали, так сказать, биологическую энергию, физические явления, электричество в организме, создав ряд приборов, которые успешно использовались в исследованиях. Заметный вклад в изучение физиологии нервной системы внес чешский ученый Йиржи Прохаска. Развивая идеи Декарта о рефлексе, он исследовал роль передних и задних корешков спинного мозга (см. его сочинения «О строении нервов», 1779), развивал представления о рефлекторной дуге и роли нервов как посредников между внешней средой и организмом. Работы А. Галлера и Й, Прохаска определили путь дальнейших изысканий функций нервной системы, в особенности исследований Чарльза Белла и Ф. Мажанди. Ч. Белл разработал новые
экспериментальные приёмы (снабжение спинного мозга и пр.) исследования нервов; отказавшись от традиционных методов, он предложил применять к объектам изучения раздражение и, в частности, установил, что раздражение задних корешков никакого отношения к движениям не имеет, а раздражение передних корешков вызывает двигательную реакцию.
Франсуа Мажанди подтвердил работы Ч. Белла о функциях передних и задних корешков спинного мозга. Он активно способствовал развитию всех разделов физиологии, подчеркивал значение фактов, лаже недооценивал роль теоретических обобщений (рис. 6,4),
Клиническая медицина все более опиралась на эксперименталь-

ные исследования и разрабатываемые самими клиницистами методы диагностики и лечения. Среди крупных величин этого периода следует прежде всего назвать Леопольда Ауенбруггера lt;1722-1809 гг.) и Рене Лаэннека (1781-1826 гг.). Венский врач Л. Ауенбруггер разработал и широко внедрил в клинику метод перкуссии (рис 6.5). Этот метод он описал в сочинении «Новый способ, как путем выстукивания трудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной полости болезни» (1761). В этом методе он опирался не только на наблюдения Гиппократа, который тоже пытался выстукивать больных, но и на анатомо-физиологические данные своего времени, развивал нс просто анатомо-локалистическое, но и клинико-физиологическое направление в медининс. Метод Ауенбруггера нс встретил поддержки у коллег, наоборот, его, как и Р. Лаэннека, считали чуть ли не сумасшедшим. Лишь йотом перкуссия получила всеобщее признание. Ж. Корвизар после длительных проверочных испытаний метола (более 20 лет) издал на французском языке сочинение Ауенбруггера, сопроводив его приложениями - историями болезни.
Рене Лаэннек, клиницист, патологоанатом, преподаватель в медицинской школе в Париже, разработал метод аускультации, также вспомнив о советах Гиппократа выслушивать легкие и сердце человека {рис. 6.6). Результаты аускуль-

тапии Р. Лаэннек сравнивал с патологоанатомическими изменениями, способствуя таким образом, развитию и клиники, и патологической анатомии. Для выслушивания тонов сердца он использовал сконструированный им стетоскоп. Особенно тщательно он исследовал легкие и сердце, подробно описав натологоанатомическую картину при эмфиземе, бронхоэктазах, туберкулезе. Кстати, именно Лаэннек первым предложил термин «туберкулез». Свои наблюдения над болезнями грудной полости он описал в 1809 г, в сочинении «О посредственной аускультации при распознавании болезней легких и сердца, основанном, главным образом на этом новом опыте исследования». Работы Ауенбрупера и Лаэннека требовали дальнейших исследований, в особенности при установлении происхождения тонов сердца, разных звуков при перкуссии, словом продолжения клинико-анатомических и физиологических исследований.
Философскую поддержку своим материалистическим суждениям врачи получили в концепциях стихийно-материалистического характера в конце XVII-XVII[ вв, у философов-материалис- тов Д. Дидро, Ж.Л, Д"Алламбера, П.А. Гольбаха, которые были соратниками врачей-материалистов А. Леруа, Ж. Ламетри, П. Ка- баниса. Не случайно К. Маркс, оценивая французский материализм в своей книге «Святое семейство», писал: «механический французский материализм примкнул к физике Декарта, в противоположность его метафизике. Его ученики были по профессии антиметафизики, а именно - физики. Врач Леруа кладет начало этой школе, в лице врача Кабаниса она достигает своего кульминационного пункта, врач Ламетри является ее центром»1.
В 40-х гг. начал распространяться марксизм, который большое внимание уделял развитию естествознания; его принципы были изложены в «Манифесте Коммунистической партии», в котором, по словам В.И. Ленина, получило обоснование «Новое миросозерцание, последовательный материализм», материалистическая диалектика.
Однако представители витализма,"начиная с упомянутого уже Шталя, не сдавали своих позиций. Его отголоски можно увидеть в трудах даже известных медиков - А. Галлера, его ученика У. Куллена, особенно Дж. Броуна и Ф. Бруссе. Куллена можно также отнести к основателям нервизма. В 1777 г. он выдвинул положения о так называемом нервном принципе, как особом состоянии, подчиняющем через нервную систему все функции организма, которое
Маркс К.. Энгельс Ф. Соч., 2-е изд. Т. 2. - С. 140.

приводит организм к состояниям стении (возбуждения) и атонии. Именно с избытком этих процессов и должен бороться врач. Почти такие же воззрения пропагандировал Дж. Броун, заложив основы своего учения о возбуждении, разная степень которого определяет здоровье, В соответствии с этими взглядами все болезни Дж. Броун делил на стенические и астенические. Лечение их должно быть направлено на повышение или понижение этих состояний.
Ф. Бруссе признавал особую силу в организме, которая вызывает разные химические и физические процессы и нуждается во внешних раздражениях и тепле. Болезненное раздражение, поражая части тела, распространяется по нервам. Именно раздражение является причиной заболеваний, из которых главные - болезни желудочно-кишечной системы. Для уменьшения такого, можно сказать, патологического раздражения Бруссе широко применял кровопускания, пиявки. В свое время шутили, что своим лечением он пролил больше крови, чем все наполеоновские войны.
Особенно явно дух витализма и спиритуализма проявлялся в учении Ф. Месмера (1734-1815 гг.). Он выдвинул представление о так называемом животном магнетизме, который можно направлять приемами психологического внушения, поглаживанием рукой, словом, воздействием каких-то сконцентрированных волн». Месмеризм, несмотря на противодействие ученых кругов, получил некоторое распространение, так же как и другие учения, действующие до сих пор, в том числе гомеопатия, С. Ганеман учил, что болезнь имеет нематериальное происхождение, зависит от жизненной силы. Следовательно, врач должен направить все усилия, имеются в виду душевные, на ликвидацию какого-либо патологического процесса в теле. Чем больше душевных сил вложит врач в лечение, тем больший эффект получит. Это положение, возможно, не вызывало бы сомнения с позиций большой роли психотерапии. Но Ганеман имел в виду другое - направление внимания врача не на симптомы расстройств нервной и психической сфер, а на действие ничтожных разведений лекарств, подобных симптомам болезни (подобное лечат подобным - «similia similibus curantar»). Именно самые минимальные концентрации лекарств, достигаемые огромным трудом и душевными усилиями медиков, вызывают максимальное «потенцирование» и. следовательно, лечебный эффект.
Однако опытное, экспериментальное направление медицины, в том числе клинической, обогащалось новыми открытиями и наблюдениями. Здесь не грех еше раз вспомнить о Б. Рамашшнк. за-

дожившем основы гигиены труда, системного изучения влияния на здоровье профессиональных условий (рис. 6.7). В описываемый период книга Рамаццини «О болезнях ремесленников» получила широкое распространение, была переведена на ряд языков, в том числе в России. Все большее признание подучают и труды клиницистов, вставших на путь опыта наблюдения.
Кроме того, нужно вновь упомянуть о Лейденской клинической шкоде во главе с Г. Бургаве, подчеркивавшим значение наблюдения врачей у постели больных (рис. 6.8). В «Введении в клиническую практику» он писал: «Клинической называется медицина, которая: а) наблюдает больных у их ложа; 6} там же изучает подлежащие применению средства; в) применяет эти средства».
Начало XIX в. - время выдающихся открытий в медицине и биологии, воспринятых и врачеванием. Обо всем в кратком учебнике рассказать невозможно, но важнейшие завоевания стоит упомянуть.
Немецкий врач и химик Веллер впервые вне организма синтезировал органическое вещество - мочевину в кристаллах. Немецкий химик Либих, продолжая такие работы, создал целое учение о химии пищевых продуктов, заложив основы органической химии, становившейся все в большей степени союзницей медицины - это направление даже стали называть биологической химией. Разрушались последние ба-

стионы витализма, все более очевидным становилось справедливым положение о единстве организмов, высказанное когда-то Гиппократом.
Но особо следует сказать о трех великих открытиях нового времени, о которых, как новом этапе развития науки и прежде всего естествознания, писал Ф. Энгельс: «Познание взаимной связи процессов, совершающихся в природе, двинулось гигантскими шагами вперед... Во-первых, благодаря открытию клетки... Во-вторых, благодаря открытию превращения энергии,.. Наконец, в-третьих, благодаря впервые представленному Дарвином связному доказательству того, что все окружающие нас теперь организмы... возни юл и в результате длительного процесса развития»1.
Большая заслуга в создании клеточного учения, помимо известных Шлейлена и Шванна, принадлежит чешскому ученому Яну Пуркинье (1787- 1S69 гг.), который путем микроскоп ирования, изучив клеточные структуры ткани различных животных и человека, растений, установил общность элементарных (клеточных) составных частей животных и растений. Это положение было развито учеником известного физиолога И. Мюллера (рис, 6.9), Т. Шванном (1810-1882 гг.) (рис. 6.10). В своей монографии «Микроскопические исследования и соответствия в структуре и росте животных и растений (1839) он доказал, что все
Энгельс Ф. Диалектика природы, - М., 1950. - С. 156-Ь7.

живые организмы состоят из клеток, имеющих однотипную (по строению) структуру (рис.6.11). В свою очередь ботаник Шлейден развивал положение о том, что ключом к объяснению жизнедеятельности ткани, органов, организмов в целом является жизнедеятельность клеток. Клетку он рассматривал как «Маленький своеобразный организма.
Ни Пуркинье, ни Шлейден, ни Шванн не смогли ответить на вопрос: если клетки представляются однообразными структурами и даже маленькими организмами, то как и откуда происходит в природе разнообразие видов животного мира, включая человека, и сортов растения.
На этот вопрос дал ответ Чарльз Дарвин (рис. 6.12) в своем учении о происхождении видов путем естественного отбора или сохранения благоприятельственных пород в борьбе за существование. Именно так называлась книга Ч. Дарвина, вышедшая в свет в 1859 г., после того как ученый совершил ряд путешествий, в том числе кругосветное, изучая жизнь животных. Им была создана теория эволюции, основанная на трех принципах - изменчивость, наследственность и выживание. Так, по Дарвину, происходит наследование приобретаемых свойств.
Конечно, до сих пор некоторые положения учения Дарвина подвергаются сомнению, особенно о происхождении человека от обезь
яны. Однако другой, более убедительной альтернативы наука, кроме фантастических предположений, пока не предъявила, и теория Дарвина, которая имеет прямое отношение к медицине, не только к ее биологическому аспекту, но и социальному, остается величайшим достижением науки. На ее базе создано целое учение - соци- ал-дарвинизм, о котором речь впереди.
Следует отметить, что до Дарвина вариант материалистической эволюционной теории разработал французский естествоиспытатель Жан Ламарк (1744-1829 гг,). В своей теории он связал влияние действий и привычек животных с изменением их организации и структуры, Ламарк писал: «Внешние обстоятельства влияют на форму и организацию животных, т.е., становясь резко различными, внешние обстоятельства изменяют соответственным образом и форму животных и даже их организм»1.
Закон сохранения и превращения энергии первоначально открыт М.В. Ломоносовым и затем независимо от него французским физиком Лавуазье. Кроме этого фундаментального открытия, Лавуазье доказал, что воздух - неоднороден, а состоит из азота и кислорода. Оба ученых установили роль кислорода в горении и дыхании. Закон превращения энергии подтверждали в своих исследованиях англичанин Джоуль и немецкий ученый Гельмгольц. Их работы положили начало изучению теплового баланса в организме, когда была установлена связь между механическим движением и теплотой.
В разных областях биологии и медицины, особенно в физиологии, заметный след в это время (первая половина XIX в.) оставил немецкий естествоиспытатель Иоганнес Мюллер (1801-1858 гг,). Его опыты относились к исследованию деятельности практически всех систем и тканей организма и везде он вносил новые факты и знании. Мюллер особенно известен сформулированным им законом «специфической энергии органов чувств». Качество и свойство ощущений, чувств не зависит, - утверждал И. Мюллер, - от свойств и особенностей внешнего мира и внешних раздражителей: они заложены в самом нервном субъекте, раздражитель лишь выявляет и вызывает их. Таким образом, специфическая энергия органов чувств не является продуктом влияния среды и эволюции, а результатом действия какой-то жизненной силы. Философ Л. Фейербах оценил взгляды И. Мюллера как «физиологический идеализм», который неизбежно вел к агностицизму.