Как сдавать анализы на дизентерию. Лабораторная диагностика шигеллезов

Главная

Переломы

Разбитость, тошнота). Заболевание вызывается бактериями рода Shigella и передается фекально-оральным путем.

Статистика. Шигеллез распространен во всех странах мира. К шигеллам чувствительны люди всех наций и возрастов. Самый высокий уровень заболеваемости в Азии, Африке и Латинской Америке, в странах с низкой социальной культурой и высокой плотностью населения. В настоящее время существует три крупных очага инфекции: Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка. Из этих регионов различные формы шигеллезов завозятся в другие страны. В РФ регистрируют 55 заболевших на 100 тыс. населения.

Распространенность и чувствительность к шигеллезу

Наиболее чувствительны к инфекции дети и люди с А (II) группой крови и отрицательным резус-фактором. У них ярче проявляются симптомы болезни.
Горожане болеют в 3-4 раза чаще, сельских жителей. Этому способствует скученность населения.
Шигеллез больше поражает людей с низким социальным статусом, которые не имеют доступа к чистой питьевой воде и вынуждены покупать дешевые продукты питания.
Рост заболеваемости отмечают в летне-осенний период.

История.

Шигеллез известен со времен Гиппократа. Он назвал болезнь «дизентерия» и объединил под этим понятием все заболевания, сопровождающиеся поносом с примесью крови. В древнерусских рукописях шигеллез называли «мыт» или «утроба кровавая». Тяжелые эпидемии свирепствовали в Японии и Китае в XVIII веке. Крупные вспышки, прокатившиеся по всей Европе в начале прошлого века, были связаны с войнами.

Шигелла (Строение и жизненный цикл бактерии)

Шигелла – неподвижная бактерия, напоминающая по форме палочку размером 2-3 мкм. Она не образует спор, поэтому не очень устойчива в окружающей среде, хотя некоторые виды бактерий могут длительно сохранять свою жизнеспособность в воде и молочных продуктах.

Шигеллы разделены на группы (Григорьева-Шига, Штуцера- Шмитца, Ларджа - Сакса, Флекснера и Зонне), а те в свою очередь на серовары, которых насчитывается около 50. Их отличают по территории обитания, свойствам токсинов и, выделяемых ими, ферментов.

Устойчивость в окружающей среде

Шигеллы устойчивы к ряду антибактериальных препаратов, поэтому для лечения шигеллеза подходят не все антибиотики.
При кипячении гибнут мгновенно, нагревание до 60 градусов выдерживают 10 минут.
Хорошо выдерживают низкие температуры до -160 и воздействие ультрафиолетом.
Устойчивы к воздействию кислот, поэтому кислый желудочный сок их не обезвреживает.

Свойства шигелл

Проникают в клетки слизистой оболочки толстого кишечника.
Способны размножаться внутри эпителия (клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кишечника).

Выделяют токсины .
- Эндотоксин высвобождается из шигелл после их разрушения. Вызывает нарушение работы кишечника и поражает его клетки. Также он способен проникать в кровь и отравлять нервную и сосудистую системы.
- Экзотоксин, выделяемый живыми шигеллами. Повреждает мембраны клеток эпителия кишечника.
- Энтеротоксин. Усиливает выделение воды и солей в просвет кишечника, что приводит к разжижению стула и появлению поноса.
- Нейротоксин – отравляюще действует на нервную систему. Вызывает симптомы интоксикации: лихорадку, слабость , головную боль.

При заражении шигеллами нарушается соотношение бактерий в кишечнике. Шигеллы угнетают рост нормальной микрофлоры и способствуют развитию патогенных микроорганизмов – развивается дисбактериоз кишечника .

Жизненный цикл шигеллы

Шигеллы живут только в организме человека. Попав из кишечника больного или носителя в окружающую среду они остаются жизнеспособными на протяжении 5-14 дней. Прямой солнечный свет убивает бактерии на протяжении 30-40 минут, на фруктах и молочных продуктах они могут сохраняться до 2-х недель.

Мухи могут быть переносчиком болезни. На лапках насекомых бактерии остаются жизнеспособны до 3-х дней. Сев на пищевые продукты, мухи инфицируют их. Даже небольшого количества шигелл достаточно, чтобы вызвать болезнь.

Иммунитет после шигеллеза нестойкий. Возможно повторное заражение этим же или другим видом шигелл.

Нормальная микрофлора кишечника

Нормальная микрофлора человека насчитывает до 500 видов бактерий. Львиная доля из них колонизуют кишечник. Вес микроорганизмов, заселяющих тонкую и толстую кишку, может превышать 2 кг. Таким образом, человек представляет собой систему биоциноза, где бактерии и человеческий организм вступают во взаимовыгодные отношения.

Свойства микрофлоры:

Защитное действие . Бактерии, входящие в состав нормальной микрофлоры, выделяют вещества (лизоцим, органические кислоты, спирты), которые препятствуют росту возбудителей болезни. Из слизи, защитных бактерий и их ферментов образуется биопленка, покрывающая внутреннюю поверхность кишечника. В этой среде болезнетворные микроорганизмы не могут закрепиться и размножаться. Поэтому, даже после попадания возбудителя в организм, болезнь не развивается, и болезнетворные бактерии покидают кишечник вместе с калом.
Участие в пищеварении . С участием микрофлоры происходит сбраживание углеводов и расщепление белков. В таком виде организму легче усваивать эти вещества. Без бактерий также затрудняется всасывание витаминов, железа и кальция.
Регуляторное действие . Бактерии регулируют сокращение кишечника и, продвижение по нему пищевой массы, предотвращают запоры. Продукты, выделяемые бактериями, улучшают состояние слизистой оболочки кишечника.
Иммуностимулирующее действие . Вещества, выделяемые бактериями – бактериальные пептиды, стимулируют активность иммунных клеток и синтез антител, повышают местный и общий иммунитет.
Антиаллергическое действие . Лакто- и бифидобактерии препятствуют образованию гистамина и развитию пищевой аллергии.
Синтезирующее действие . С участием микрофлоры происходит синтез витамина К, витаминов группы В, ферментов, антибиотикоподобных веществ.

Виды бактерий

По расположению

Мукозная микрофлора – это бактерии, живущие в толще слизи на кишечной стенке между ворсинками и складками кишечника. Эти микроорганизмы составляют биопленку, защищающую кишечник. Они крепятся к рецепторам энтероцитов на слизистой оболочке кишки. Мукозная микрофлора менее чувствительна к приему лекарств и другим воздействиям, благодаря защитной пленке из кишечной слизи и бактериальных полисахаридов.
Просветная микрофлора – бактерии, которые имеют возможность свободно передвигаться в толще кишечника. Их доля составляет менее 5%.

По количественному составу

Облигатная микрофлора около 99%	Факультативная микрофлора менее 1 %
Полезные бактерии, постоянно находящиеся в кишечнике.	«Необязательные», но часто встречающиеся условно-патогенные бактерии.
Защищают кишечник и поддерживают иммунитет и нормальное пищеварение.	При снижении иммунитета могут стать причиной развития болезни.
Лактобактерии Бифидобактерии Бактероиды Кишечная палочка Стрептококки Энтерококки Эшерихии Эубактерии	Клостридии Стрептококки Дрожжеподобные грибки Энтеробактерии

Таким образом нормальная микрофлора кишечника является надежной защитой от бактерий, вызывающих кишечные инфекции. Однако в процессе эволюции шигеллы научились противостоять этой защите. Попадание в кишечник даже незначительного количества этих бактерий приводит к угнетению микрофлоры. Защитная биопленка на кишечной стенке разрушается, шигеллы внедряются в нее, что приводит к развитию болезни.

Способы инфицирования шигеллой

Источник инфекции при шигеллезе:

Больной острой или хронической формой. Наиболее опасны больные с легкой формой, у которых проявления болезни слабо выражены.
Реконвалесцент - выздоравливающий на протяжении 2-3 недель с начала болезни.
Носитель – человек, выделяющий шигеллы, у которого отсутствуют проявления болезни.

Механизм передачи – фекально-оральный. Шигеллы выделяются из организма с фекалиями. Они попадают в организм здорового человека через грязные руки, инфицированные продукты или с загрязненной водой. Восприимчивость к шигеллезу высокая – заболевает абсолютное большинство людей, столкнувшихся с бактерией, но 70% переносят болезнь в легкой форме.

Способы передачи шигеллеза

Пищевой . Шигеллы попадают на пищевые продукты через загрязненные руки, при мытье инфицированной водой, с мухами или при удобрении овощей человеческими фекалиями. Наиболее опасны ягоды, фрукты и молочные продукты, так как они являются хорошей питательной средой для бактерий. Компоты, салаты, картофельное пюре и другие гарниры, жидкие и полужидкие блюда также могут стать причиной распространения заболевания. Данный способ наиболее распространенный, он характерен для дизентерии Флекснера.

Водный . Шигеллы попадают в воду с человеческими фекалиями и сточными водами, при стирке инфицированного белья, при авариях на очистительных сооружениях. С эпидемической точки зрения опасны крупные и мелкие водоемы и колодцы, а также бассейны и водопроводная вода в странах с низким уровнем санитарии. Потребляя такую воду, используя ее для мытья посуды, купаясь в водоемах, человек заглатывает бактерии. При водном пути передачи одновременно заражается большая группа людей. Вспышки происходят в теплое время года. Водным способом распространяется шигелла Зонне.

Контактно-бытовой. При несоблюдении правил гигиены небольшое количество фекалий попадает на предметы быта, а оттуда на слизистую оболочку рта. Наиболее опасны в этом отношении загрязненные детские игрушки, постельное белье и полотенца. Возможно заражение дизентерией при сексуальных контактах, особенно среди гомосексуалистов. Контактно-бытовой способ характерен для дизентерии Григорьева-Шиги.

Что происходит в организме человека после инфицирования

Первая фаза. Попав в организм с пищей или водой, шигеллы преодолевают ротовую полость и желудок. Бактерии спускаются в тонкий кишечник и прикрепляются к его клеткам – энтероцитам. Здесь они размножаются и выделяют токсины, вызывающие интоксикацию организма.

Вторая фаза включает несколько этапов.

Количество шигелл увеличивается, и они заселяют нижние отделы толстого кишечника. На поверхности бактерий есть особые белки, которые обеспечивают прикрепление к клеткам эпителия. Они воздействуют на рецепторы и побуждают клетку захватить бактерию. Таким образом, возбудитель проникает внутрь эпителия.
Шигеллы выделяют фермент муцин. С его помощью они растворяют клеточные мембраны и заселяют глубокие слои кишечной стенки. Начинается воспаление подслизистого слоя.
Бактерии нарушают связи между клетками кишечника, что способствует их распространению по здоровым участкам. Кишечная стенка разрыхляется, процесс всасывания нарушается, в просвет кишечника выделяется большое количество жидкости.
Развивается язвенный колит. На слизистой кишечника образуются кровоточащие эрозии и язвы. На этом этапе бактерии активно выделяют токсины.

Симптомы шигеллеза

Инкубационный период . С момента заражения до появления первых симптомов шигеллеза (бактериальной дизентерии) может пройти 1-7 дней. Чаще 2-3 дня.

Повышение температуры . Начало заболевания острое. Резкое повышение температуры до 38-39 градусов – реакция иммунитета на появление в крови токсинов шигелл. Больные жалуются на озноб и чувство жара.
Интоксикация . Признаки отравления головного и спинного мозга токсинами: потеря аппетита, слабость, ломота в теле, головная боль, апатия. Развивается в первые часы болезни.
Учащение стула (понос) . Диарея развивается на 2-3 день болезни. Сначала выделения имеют каловый характер. Со временем становятся более скудными, жидкими, с большим количеством слизи. При развитии эрозий в кишечнике, в кале появляются прожилки крови и гноя. Больной опорожняется 10-30 раз в сутки. Дефекация сопровождается мучительной болью при напряжении воспаленной прямой кишки.
Боли в животе появляются при внедрении шигелл в слизистую оболочку кишечника и развитии воспаления. Это происходит через 2 дня после начала заболевания. Первые часы боль носит разлитый характер. Когда повреждается нижний отдел кишечника, боль становится резкой, режущей схваткообразной. Преимущественно ощущается в левой половине живота. Неприятные ощущения усиливаются непосредственно перед дефекацией и ослабевают после опорожнения кишечника.
Тошнота , иногда повторная рвота – результат воздействия токсина на рвотный центр в головном мозге.
Ложные болезненные позывы к дефекации – тенезмы. Признак раздражения нервных окончаний кишечника.

Тахикардия и снижение давления – количество сердечных сокращений более 100 в минуту. Артериальное давление снижено из-за интоксикации и потери жидкости.

Формы течения дизентерии

Легкие формы - 70-80%. Температура 37,3-37,8 ° С, боли в животе незначительные, стул кашицеобразный 4-7 раз в сутки.
Среднетяжелые формы - 20-25%. Интоксикация, боли в животе, температура повышается до 39°С, стул жидкий до 10 и более раз с кровью и слизью, ложные позывы к опорожнению кишечника.
Тяжелые формы - 5%. Температура до 40°С и выше, стул слизисто-кровянистый до 30-40 раз в сутки. Больные резко ослаблены, страдают от сильных болей в животе.

Диагностика шигеллеза

Обследование у врача

При диагностике шигеллеза (бактериальной дизентерии) врач должен тщательно собрать анамнез и обследовать больного. Это необходимо, чтобы отличить шигеллез от других кишечных инфекций (сальмонеллеза и пищевой токсикоинфекции) и назначить эффективное лечение. На приеме врач выясняет, был ли контакт с больными или подозрительными на это заболевание.

Сбор жалоб . На приеме у врача больные жалуются на:

повышение температуры
слабость и упадок сил
потерю аппетита, тошноту
понос более 10 раз в сутки
стул скудный водянистый с примесью слизи и яркой крови

Ощупывание живота

при надавливании на левую сторону живота чувствуется болезненность
спазм толстой кишки – уплотнение в левой нижней части живота
спазм слепой кишки – уплотнение в правой половине живота

Осмотр

Черты лица заострены, кожа сухая, глаза запавшие – результат обезвоживания.
Обложенный сухой язык, покрытый густым белым налетом. При попытке его снять могут обнажаться мелкие эрозии.
Кожа бледная, губы и щеки могут быть яркими – результат нарушения кровообращения.
Учащенный пульс и снижение артериального давления – следствие стимуляции сердечно-сосудистой системы симпатическими нервами.
При тяжелых формах в результате отравления ЦНС у больных могут возникать бред и галлюцинации.
У детей может развиться осиплость голоса и нарушение глотания из-за обезвоживания слизистых оболочек.

Лабораторные исследования

Бактериологическое исследование кала (бакпосев). Материал: свежий образец кала, мазок, взятый тампоном из прямой кишки, рвотные массы прямо у постели больного высевают на питательные среды (селенитовый бульон, среда Плоскирева). Образцы помещают в термостат на 18-24 часа. Образовавшиеся колонии повторно высевают на среды для получения чистой культуры и культивируют в термостате. Результат будет готов на 4-е сутки.
Шигеллы образуют мелкие бесцветные, прозрачные колонии. Может быть 2 вида:
- плоские с зазубренными краями
- круглые и выпуклые
Отдельные шигеллы не окрашиваются анилиновыми красителями по методу Грама. При микроскопии они выглядят как бесцветные неподвижные палочки.
Для определения видовой принадлежности шигелл используют реакцию агглютинации с видовыми сыворотками . После выделения чистой культуры бактерий шигеллы помещают в пробирки со средой Гисса. В каждую доливают один из видов сыворотки, содержащий антитела к определенному виду шигелл. В одной из пробирок образуются хлопья агглютината из склеенных шигелл и соответствующих антител.
Серологические экспресс методы диагностики предназначены для быстрого подтверждения диагноза «шигеллез». Они высокоточные и позволяют определить вид шигеллы, вызвавшей заболевание, за 2-5 часов. Первое исследование проводят на 5-7 день болезни, повторное через неделю.
Серологические методы .
1. Реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА), помогает обнаружить антигены шигелл в испражнениях и моче на 3-й день болезни. К материалу, взятому у больного, добавляют препарат, содержащий эритроциты. На их поверхности находятся антитела. Если человек болен шигеллезом, то эритроциты склеиваются и опускаются на дно пробирки в виде хлопьев. Минимальный титр антител, подтверждающий дизентерию, 1:160.
2. Реакция связывания комплемента (РСК) – используется для выявления антител к шигеллам в сыворотке крови больного. Во время исследования в нее добавляют антигены, комплемент и эритроциты барана. У больных шигеллезом антитела сыворотки связываются с антигенами и присоединяют комплемент. У больного шигеллезом при добавлении эритроцитов барана, кровяные клетки в пробирке остаются целыми. У здоровых людей не образуется комплекс «антиген-антитело» и несвязанный комплемент разрушает эритроциты.
Копрологическое исследование кала. Исследование кала под микроскопом не подтверждает шигеллез, но указывает на воспалительный процесс в кишечнике, характерный для многих кишечных инфекций.
При шигеллезе в кале обнаруживают:
- слизь
- скопления лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (30-50 в поле зрения)
- эритроциты
- измененные клетки эпителия кишечника.

Инструментальные исследования: ректороманоскопия

Ректороманоскопия – визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки с помощью прибора - ректороманоскопа. Цель исследования: выявить изменения на кишечной стенке, определить наличие новообразований, при необходимости взять участок слизистой оболочки для биопсии. Исследование позволяет отличить дизентерию от полипа, дивертикулеза и неспецифического язвенного колита.

Показания для проведения ректороманоскопии

скрытое течение дизентерии без расстройства стула
выделение крови и гноя с калом
поносы
подозрение на заболевания прямой кишки

Изменения, обнаруживаемые при шигеллезе:

гиперемия (покраснение) кишечной стенки
разрыхленность и ранимость слизистой оболочки
мелкие поверхностные эрозии
на стенке кишки мутноватая слизь в виде комочков
атрофированные участки слизистой – цвет бледно-серый, складки сглажены

Недостаток ректороманоскопии – исследование не может определить причину болезни. Схожие изменения на слизистой кишечника развиваются и при других кишечных инфекциях.

Лечение шигеллеза

Лечение шигеллеза можно проводить на дому, если состояние больного удовлетворительное. Для госпитализации существует перечень показаний:

среднетяжелое и тяжелое течение болезни
тяжелые сопутствующие заболевания
лица декретированных групп, работающие с детьми или на предприятиях питания
дети до года

Режим. При легком течении болезни нет необходимости соблюдать строгий постельный режим. Больной может вставать и ходить по палате (квартире). Однако стоит избегать физических нагрузок и соблюдать правила гигиены.

Диета при шигеллезе помогает нормализовать стул и избежать истощения. В остром периоде болезни необходимо придерживаться диеты №4, а после прекращения поноса диета №4А.

В дни, когда в кале присутствуют кровь и слизь, блюда должны быть максимально щадящими, чтобы не раздражать пищеварительный тракт. Это: рисовый отвар, протертый манный суп, кисели, нежирные бульоны, сухари.

По мере улучшения состояния рацион можно расширить. В меню включают: протертый творог, супы на бульонах, вареное перетертое мясо, рисовую кашу, черствый белый хлеб.

Через 3 дня после прекращения поноса можно постепенно возвращаться к нормальному питанию.

Детоксикация организма

Готовые растворы для дегидратации и дезинтоксикации показаны всем больным шигеллезом. Обильное питье восполняет потери жидкости после поноса и многократной рвоты. Данные средства пополняют запас минеральных веществ – электролитов, которые жизненно важны для функционирования организма. С помощью этих растворов ускоряется выведение токсинов.

Препарат	Методика применения	Механизм лечебного действия
Легкая форма болезни
Энтеродез Регидрон	Средства для перорального применения. Препарат разводят согласно инструкции на упаковке. Количество выпитой жидкости должно на 50% превышать потери с мочой, стулом и рвотой. Растворы пьют маленькими порциями на протяжении дня, каждые 10-20 минут.	Данные средства пополняют запас жидкости и минеральных веществ – электролитов, которые жизненно важны для функционирования организма. Они связывают токсины, находящиеся в кишечнике и способствуют их выведению.
Среднетяжелая форма болезни
Гастролит Орсоль	Препараты разводят в кипяченой воде и принимают по 2-4 литра в день. В течение дня их пьют небольшими порциями по 20 мл и после каждого опорожнения кишечника по 1 стакану.	Восстанавливают содержание натрия и калия в плазме крови. Глюкоза способствует поглощению токсинов. Пополняют запасы воды, тем самым способствуют повышению давления. Улучшают свойства крови, нормализует ее кислотность. Оказывают антидиарейный эффект.
5% раствор глюкозы	Готовый раствор можно применять в любом виде: перорально или внутривенно. Раствор можно пить небольшими порциями не более 2-х литров в сутки.	Пополняет запасы энергии, необходимой для деятельности клеток. Улучшает выведение токсинов, восполняет потери жидкости.
Тяжелая интоксикация (больной потерял 10% массы тела) необходимы растворы для внутривенного введения
10% раствора альбумина	Внутривенно капельно со скоростью 60 капель в минуту. Ежедневно до улучшения состояния.	Препарат содержит донорские белки плазмы. Он восполняет запасы жидкости и обеспечивает белковое питание тканей. Поднимает артериальное давление.
Кристаллоидные растворы: гемодез, лактасол, ацесоль	Внутривенно. 1 раз в день по 300-500 мл.	Связывают токсины, циркулирующие в крови и выводятся с мочой.
5-10% раствор глюкозы с инсулином	Внутривенно	Пополняет запасы жидкости, повышает осмотическое давление крови, обеспечивая лучшее питание тканей. Способствует обезвреживанию токсинов, улучшая антитоксическую функцию печени. Покрывает энергетические потребности организма.

При лечении шигеллеза в домашних условиях можно пить крепкий сладкий чай или раствор рекомендованный ВОЗ для дегидратации. В его состав входят: 1 литр кипяченой воды, 1 ст.л. сахара, 1 ч.л. пищевой соли и 0,5 ч.л. пищевой соды.

Энтеросорбенты - Препараты, которые способны связывать и выводить из желудочно-кишечного тракта различные вещества. Их применяют при любой форме течения болезни с первых дней лечения.

Препарат	Механизм лечебного действия	Способ применения
Активированный уголь	Адсорбируют в порах бактерии токсины, связывают их и выводят из кишечника. Уменьшают количество шигелл в организме и снимают проявления интоксикации (вялость, лихорадку). Уменьшают количество токсинов, поступающих в кровь и тем самым снижают нагрузку на печень. Поддерживают нормальную микрофлору кишечника.	Внутрь по 15-20 г 3 раза в день.
Смекта		Содержимое 1 пакетика разводят в 100 мл воды. Принимают по 1 пакетику 3 раза в день.
Энтеродез		Внутрь по 5 г 3 раза в день.
Полисорб МП		По 3 г 3 раза в день

Важно : между приемом энтеросорбента и любого другого препарата должно пройти не менее 2-х часов. В противном случае энтеросорбент «поглотит» лекарственное средство, не дав ему оказать свое действие. Энтеросорбенты применяют за 30-40 минут до еды, чтобы они не вбирали из пищи витамины и другие полезные вещества.

Кортикостероидные гормоны - вещества производимые корой надпочечников, обладающие противовоспалительным эффектом.
Плазмаферез - процедура очищения плазмы крови от токсинов. В центральную или периферическую вену устанавливают катетер. Из организма берут порцию крови и с помощью аппаратов различной конструкции (центрифужные, мембранные) разделяют ее на клетки крови и плазму. Загрязненная токсинами плазма направляется в специальный резервуар. Там она фильтруется через мембрану, в ячейках которой задерживаются крупные белковые молекулы с токсическими веществами. После очищения тот же объем крови возвращается в организм.Во время процедуры используются стерильные одноразовые инструменты и мембраны. Очищение крови проходит под контролем медицинской аппаратуры. Монитор отслеживает пульс, артериальное давление, насыщение крови кислородом.

Лечение антибиотиками и антисептиками

Основой лечения шигеллеза являются антибиотики и кишечные антисептики.

Группа препаратов	Механизм леченого действия	Представители	Способ применения
Фторхинолоновые антибиотики	Подавляет синтез ДНК в шигеллах. Останавливают их рост и размножение. Вызывает быструю гибель бактерий. Назначают при среднетяжелых формах болезни.	Ципрофлоксацин, офлоксацин, цифлокс, ципролет	Принимают внутрь натощак по 0,5 г 2 раза в день.
Цефалоспориновые антибиотики	При тяжелом течении болезни, сопровождающемся многократной рвотой. Нарушают образование клеточной стенки у шигелл.	Цефотаксим	Внутривенно по 1–2 г. через 6 часов.
Цефалоспориновые антибиотики		Цефтриаксон	Внутривенно или внутримышечно 1–2 г. через 8–12 часов.
Средства антигрибкового действия	Назначают совместно с антибиотиками для сдерживания роста грибков в кишечнике.	Дифлюкан	Внутрь по 0.05-0.4 г 1 раз в день.
Средства антигрибкового действия		Низорал	Внутрь 200 мг 1 раз в день во время приема пищи.
Противомикробные средства: препараты нитрофуранового ряда	Практически не всасываются из кишечника. Подавляет размножение возбудителей. Назначается при легких формах шигеллеза (бактериальной дизентерии), когда в кале присутствует слизь и кровь, или совместно с антибиотиками при тяжелом течении болезни. Угнетают белковый синтез бактериальных клеток. Подавляют размножение шигелл.	Фурагин	Первый день по 100 мг 4 раза в сутки. В дальнейшем по 100 мг 3 раза в сутки.
Противомикробные средства: препараты нитрофуранового ряда		Нифураксозид (энтерофурил, эрсефурил)	По 200 мг (2 таблетки) 4 раза в сутки каждые через равные промежутки времени.

Бактериофаг дизентерийный назначают при дизентерии вызванной шигеллами Зонне и Флекснера, а также для лечения носителей. Используют для профилактики при высоком риске заражения. Препарат содержит вирусы , которые способны бороться с шигеллами. Вирус проникает в бактериальную клетку, размножается в ней и вызывает ее разрушение (лизис). Вирус не способен проникать в клетки тела человека, поэтому полностью безопасен.

Препарат выпускается в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием, которое защищает бактериофаг от кислого желудочного сока и в ректальных свечах. Принимают натощак за 30-60 минут до еды 3 раза в день по 30-40 мл или по 2-3 таблетки. Свечи по 1 суппозитории 1 раз в день. Продолжительность курса зависит от формы течения болезни.

Восстановление слизистой и микрофлоры кишечника

Как уже говорилось, после шигеллеза в кишечнике нарушается соотношение «полезных» и болезнетворных бактерий. Нормализация микрофлоры важна для восстановления слизистой оболочки кишечника, улучшения пищеварения и укрепления иммунитета после болезни.

Лечение дисбактериоза после шигеллеза проводится комплексом препаратов.

Профилактика шигеллеза

использовать для питья только кипяченую воду или бутилированную
не пить воду из водопровода, непроверенных колодцев или родников
тщательно мыть овощи и фрукты перед едой
не потреблять подпорченные фрукты, в которых бактерии размножаются в мякоти
не покупать разрезанные арбузы и дыни
тщательно мыть руки после посещения туалета
не допускать мух к пищевым продуктам
не потреблять продукты с истекшим сроком хранения
в странах с повышенным риском заражения шигеллами не покупать блюда, не подвергшиеся термической обработке
вакцинация дизентерийным бактериофагом троекратно с интервалом в 3 дня:
- члены семьи, где больной оставлен на дому
- все контактировавшие с больным или носителем

Методические указания для студентов к практическому занятию № 28.

Тема занятия:

Цель: Изучение методов микробиологической диагностики, этиотропной терапии и профилактики шигеллезов.

Модуль 2 . Специальная, клиническая и экологическая микробиология.

Тема 5: Методы микробиологической диагностики дизентерии.

Актуальность темы: Шигеллезы распространены повсеместно и представляют серьезную проблему в странах с низким санитарным культурным уровнем и большой частотой случаев недостаточного и некачественного питания. В развивающихся странах распространению инфекции благоприятствуют низкий санитарный уровень, несоблюдение правил личной гигиены, перенаселенность и большая доля детей среди населения. В Украине вспышки шигеллеза чаще встречаются в закрытых коллективах на фоне низкого уровня санитарии и гигиены, например, в детских яслях и садах, на туристических судах, в психиатрических клиниках или приютах для инвалидов. Шигеллы были причиной диареи путешественников и туристов.

Причиной групповых заболеваний можно рассматривать употребление пищевых продуктов, загрязненных по халатности торговых работников, являющихся носителями шигелл. Встречаются вспышки, связанные с употреблением питьевой воды, к заражению приводило также плавание в загрязненных водоемах. Вместе с тем пищевой и водный пути передачи играют, по-видимому, меньшую роль в распространении шигеллезов по сравнению с холерой и брюшным тифом, при которых для заражения человека обычно требуются большие дозы возбудителей. В развивающихся странах, где распространение болезни происходит преимущественно от человека человеку, носители могут быть важным резервуаром возбудителя инфекции. У больных, не принимавших антибактериальных препаратов, выделение шигелл с фекалиями обычно продолжается в течение 14 нед, однако в небольшой части случаев продолжается значительно дольше.

Шигеллез - острая бактериальная инфекция кишечника, вызываемая одним из четырех видов шигелл. Спектр клинических форм инфекции включает и легкую, водянистую диарею, и тяжелую дизентерию, для которой характерны схваткообразные боли в области живота, тенезмы, лихорадка и признаки общей интоксикации.

Этиология.

Род Shigella (получил название по имени К. Шига, который в 1898г. детально изучил и описал выделенный возбудитель бактериальной дизентерии А.В. Григорьевым) семейства Enterobacteriaceae состоит из группы тесно связанных видов бактерий, имеющих следующие свойства:

І. Морфологические : шигеллы - небольшие палочки с закругленными концами. Отличаются от остальных представителей семейства Enterobacteriaceae отсутствием жгутиков (неподвижны), не имеют спор и капсул, грамотрицательны.

ІІ. Культуральные : шигеллы это аэробы или факультативные анаэробы; оптимальные условия культивирования температура 37°С, рН 7,27,4. Растут на простых питательных средах (МПА, МПБ) в виде небольших, блестящих, полупрозрачных, сероватых, круглых колоний, размером 1,52 мм в S форме. Исключением являются шигеллы Зонне, которые часто диссоциируют, образуя крупные, плоские, мутные, с изрезанными краями колонии R формы (колонии имеют вид “виноградного листа”). В жидких питательных средах шигеллы дают равномерное помутнение, R формы образуют осадок. Жидкой средой обогащения является селенитовый бульон.

ІІІ. Ферментативные : основными биохимическими признаками, необходимыми для идентификации шигелл при выделении чистой культуры являются следующие:

отсутствие газообразования при ферментации глюкозы;
отсутствие продукции сероводорода;
отсутствие ферментации лактозы в течение 48 часов.

В целом четыре вида разделяются далее примерно на 40 серотипов. По характеристикам основных соматических (О) антигенов и биохимическим свойствам выделяют следующие четыре вида или группы: S. dysenteriae (группа A, включает: Григорьева-Шиги, Штутцера-Шмитца, Лардж-Сакса), S. flexneri (группа В), S. boydii (группа С) и S. sonnei (группа D).

По отношению к манниту все шигеллы делятся на расщепляющие (шигеллы Флекснера, Бойда, Зонне) и нерасщепляющие (шигеллы Григорьева-Шиги, Штутцера-Шмитца, Лардж-Сакса) маннит.

ІV. Факторы патогенности:

Плазмида инвазии обеспечивает способность шигелл вызывать инвазию с последующим межклеточным распространением и размножением в эпителии слизистой толстого кишечника;
Токсинообразование : Шигеллы имеют липополисахаридный эндотоксин, который по химическим и биохимическим свойствам подобен эндотоксинам других представителей семейства Enterobacteriaceae. Кроме того, S. dysenteriae тип I (палочка Шига) вырабатывает экзотоксин. С момента открытия последнего было установлено, что он обладает активностью энтеротоксина и может вызывать кишечную секрецию, равно как и оказывать цитотоксическое действие, направленное против клеток кишечного эпителия; оказывает нейротоксическое действие, которое отмечается у детей, больных шигеллезом. Шига-токсин, попадая в кровь, наряду с поражением эндотелия подслизистой поражает также гломерулы почки, вследствие чего помимо кровавого поноса развивается гемолитический уремический синдром с развитием почечной недостаточности.

V . Антигенная структура: все шигеллы обладают соматическим О-антигеном, в зависимости от строения которого происходит их подразделение на серовары.

VІ. Резистентность: Температура 100 0 С убивает шигеллы мгновенно. К низким температурам шигеллы устойчивы в речной воде они сохраняются до 3-х месяцев, на овощах и фруктах до 15 месяцев. При благоприятных условиях шигеллы способны к размножению в пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях), особенно шигеллы Зонне.

Эпидемиология.

1. Источник инфекции: Человек, болеющий острой и хронической формой шигеллёза; бактерионоситель.

2. Пути передачи :

Пищевой (преимущественно для S. sonnei)
Водный (преимущественно для S. flexneri)
Контактно-бытовой (преимущественно для S. dysenteriae)

3. Входными воротами инфекции служит желудочно-кишечный тракт.

Патогенез и патологические изменения.

После заглатывания шигеллы колонизируют верхние отделы тонкой кишки и размножаются там, возможно, вызывая повышенную секрецию на ранней стадии инфекции. Затем шигеллы пенетрируют через М-клетки в подслизистую, где поглощаются макрофагами. Это приводит к гибели части шигелл, следствием чего является выделение медиаторов воспаления, которые и инициируют воспаление в подслизистой. Апоптоз фагоцитов позволяет другой части шигелл сохраниться и проникнуть в эпителиальные клетки слизистой через базальную мембрану. Внутри энтероцитов происходит размножение шигелл и их межклеточное распространение, следствием чего является развитие эрозий. При гибели шигелл происходит выделение шига и шигаподобных токсинов, действие которых приводит к интоксикации. Поражение слизистой оболочки сопровождается отечностью, некрозами и геморрагией, что обуславливает появление крови в испражнениях. Кроме того, токсин влияет на ЦНС, что приводит к трофическим расстройствам.

Клинические проявления .

Спектр клинических проявлений шигеллезов весьма широк от легкой диареи до тяжелой дизентерии со схваткообразными болями в области живота, тенезмами, лихорадкой и общей интоксикацией.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 суток, чаще всего составляет 2-3 дня. Вначале у больных отмечаются водянистый стул, лихорадка (до 41°С), разлитые боли в области живота, тошнота и рвота. Наряду с этим больные жалуются на миалгии, ознобы, боли в пояснице и головную боль. В ближайшие дни от начала заболевания появляются признаки дизентерии тенезмы, частый, скудный, кровянисто-слизистый стул. Температура тела постепенно снижается, боли могут локализоваться в нижних квадрантах живота. Интенсивность диареи достигает максимума примерно к концу 1-й недели болезни. Дизентерия с кровянистым стулом встречается чаще и появляется раньше при заболевании, вызванном S. dysenteriae тип I, чем при других формах шигеллезов.

Для шигеллеза Зонне характерно более легкое течение болезни (гастроэнтеритический или гастроэнтероколитический вариант). Лихорадочный период менее продолжительный, явления интоксикации кратковременны, а деструктивные изменения слизистой кишечника не характерны.

Шигеллезу Флекснера в основном свойственны два варианта клинического течения - гастроэнтероколитический и колитический.

Внекишечные осложнения при шигеллезах встречаются редко:

Осложнением шигеллезов могут быть развитие кишечного дисбактериоза.
Наряду с головными болями могут отмечаться признаки менингита и судорожные припадки.
При инфекции, вызванной S. dysenteriae тип I, описаны случаи периферической нейропатии, а во время вспышки гастроэнтерита, вызванного S. boydii, встречались случаи синдрома Гийена-Барре (полиневрит).
За исключением детей, страдающих дистрофией, гематогенная диссеминация возбудителя встречается относительно редко, описаны также случаи шигеллезных абсцессов и менингитов.
При шигеллезе возможно развитие синдрома Рейтера с артритом, стерильным конъюнктивитом и уретритом, обычно это встречается через 1- 4 нед от начала диареи у больных.
У детей шигеллезы сопровождаются гемолитико-уремическим синдромом, часто в сочетании с лейкозоподобными реакциями, тяжелым колитом и циркуляцией эндотоксина, однако при этом обычно бактериемию не выявляют.
Весьма редко встречается гнойный кератоконъюнктивит, вызванный шигеллами, попавшими в глаза в результате самозаражения загрязненными пальцами.
Гиповолемический шок и ДВС-синдром.
Перитонит, гангрена кишки, кишечное кровотечение.

Иммунитет: У человека имеется естественная резистентность к шигеллезной инфекции. После перенесенного заболевания иммунитет не стойкий, а после шигеллеза Зонне практически отсутствует. При заболевании, вызванном шигеллами Григорьева Шиги вырабатывается более стойкий антитоксический иммунитет. В защите от инфекции основная роль принадлежит секреторным IgA , предотвращающим адгезию, и цитотоксической антителозависимой активности интраэпителиальных лимфоцитов, которые вместе с секреторными IgA уничтожают шигеллы.

Диагностика и лабораторные исследования.

Цель исследования : выявление и идентификация шигелл для постановки диагноза; выявление бактерионосителей; обнаружение шигелл в пищевых продуктах.

Материал для исследования : испражнения, секционный материал, пищевые продукты.

Методы диагностики: микробиологический (бактериологический, микроскопический (люминисцентная); серологический; биологический; аллергопроба.

Ход исследования:

1 день исследования: Посевы следует делать из свежевыделенных фекалий или с использованием ректальных тампонов (ректальной трубкой); при отсутствии подходящих условий материал необходимо поместить в среду для транспортировки. Для этого следует использовать кишечный агар (среда Мак-Конки или Шигелла-Сальмонелла), умеренно селективный агар ксилоза-лизин-дезоксихолат, КЛД) и питательный бульон (селенитовый бульон). Если время между забором и посевом превышает 2ч, то следует воспользоваться консервирующими растворами: 20% желчный бульон, комбинированная среда Кауффманна.

Испражнения в глицериновой смеси эмульгируют, каплю эмульсии наносят на среду и шпателем втирают её. Дифференциальными средами для шигелл являются среды Плоскирева, Эндо и ЭМС (агар с эозинметиленовым синим). Среда Плоскирева (в состав среды входят: МПА, лактоза, соли желчных кислот и индикатор бриллиантовый зеленый) одновременно является и элективной средой для шигелл, т.к. подавляет рост кишечной палочки.
Параллельно с прямым посевом собранный материал засевают на среду обогащения селенитовый бульон.
Все посевы ставят в термостат.

2 день исследования:

Чашки вынимают из термостата, подозрительные колонии отсевают на среду Ресселя (питательная среда в состав которой входят: агар-агар, индикатор Андреде, 1% лактозы, 0,1% глюкозы) и маннит. Посев производят штрихами по скошенной поверхности и уколом в агаровый столбик. Засеянную среду Ресселя помещают в термостат на 18-24ч (параллельно делают пересев из селенитовой среды на дифференциально-диагностические среды).
Делают мазки (окраска по Граму), микроскопируют.
Готовят препараты «висячая» или «раздавленная» капля.
Постановка ориентировочной РА с поливалентными диагностическими шигеллезными сыворотками.
Посев подозрительных колоний на скошенный агар.

3 день исследования:

Микроскопия материала со скошенного агара.
Культуры, не ферментировавшие лактозу на среде Ресселя, подвергают дальнейшему изучению: делают мазки (окраска по Граму), проверка чистоты культуры. При наличии грамотрицательных палочек производят посев на среды Гисса, бульон с индикаторными бумажками (для выявления индола и сероводорода) и на лакмусовое молоко.
Засеянные среды ставят в термостат на 18-24ч.

4 день исследования:

Учет короткого «пестрого ряда».
Культуры, подозрительные по своим ферментативным и культуральным свойствам в отношении шигелл, подвергают серологической идентификации. Постановка РА на стекле (типовые и групповые диагностические сыворотки). Постановка развернутой РА.

В качестве ускоренных методов при шигеллезах применяют люминисцентную микроскопию и биологическую пробу (введение вирулентных штаммов шигелл в конъюктивальный мешок (под нижнее веко) морским свинкам к концу 1-х суток развивается конъюктивит).

Аллергическая проба Цуверкалова внутрикожная аллергическая проба с дизентерином (введение 0,1 мл дизентерина в область предплечья положительная реакция в случае образования инфильтрата и гиперемии). Аллергологическую диагностику в настоящее время практически не применяют. Проба Цурвекалова не отличается специфичностью, положительные реакции регистрируют не только при шигеллезе, но и при сальмонеллезе, эшерихиозе, иерсиниозах и др. ОКИ, а иногда и у здоровых лиц.

Лечение и профилактика. Для лечения и для профилактики по эпидемиологическим показаниям используется бактериофаг орального применения, антибиотики после определения антибиотикограммы; в случае возникновения дисбактериоза препараты пробиотиков для коррекции микрофлоры. Для восполнение потерь жидкостей и электролитов - введения внутрь глюкозо-электролитного раствора.

Конкретные цели:

Интерпретировать биологические свойства возбудителей шигеллезов.

Ознакомиться с классификацией шигелл.

Научиться трактовать патогенетические закономерности инфекционного процесса, вызванного шигеллами.

Определить методы микробиологической диагностики, этиотропной терапии и профилактики шигеллезов.

Уметь:

Осуществить посев на питательные среды исследуемого материала.
- Приготовить мазки и окрасить по Граму.
- Провести микроскопию препаратов с помощью иммерсионного микроскопа.
- Анализировать морфологические, культуральные, ферментативные признаки шигелл.

Теоретические вопросы:

1. Характеристика возбудителей шигеллезов. Биологические свойства.

2. Классификация шигелл. Принципы, положенные в основу.

3. Эпидемиология, патогенез и клинические особенности шигеллезов.

4. Лабораторная диагностика.

5. Принципы лечения и профилактики шигеллезов.

Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Микроскопия демонстрационных препаратов из чистых культур возбудителей шигеллезов.

2. Работа по бактериологической диагностике шигеллезов: изучение посевов фекалий на среде Плоскирева.

3. Пересев подозрительных колоний на среду Ресселя и на МПБ для определения индолообразования и Н 2 S .

4. Зарисовка демонстрационных препаратов и схемы микробиологической диагностики шигеллезов в протокол занятия.

5.Оформление протокола.

Литература:

1. Коротяев А.И., Бабичев С.А., Медицинская микробиология, иммунология и вирусология /Учебник для медицинских ВУЗов, Санкт-Петербург «Специальная литература», 1998. - 592с.

2. Тимаков В.Д., ЛевашевВ.С., Борисов Л.Б. Микробиология / Учебник.-2-е изд., перераб. И доп.-М.:Медицина, 1983,-512с.

3. Пяткин К.Д. Кривошеин Ю.С. Микробиология с вирусологией и иммунологией. - Киев: В и ща школа, 1992. - 431с.

4. Медицинская микробиология / Под редакцией В.И. Покровского. -М.:ГЕОТАР-МЕД, 2001.-768с.

5. Руководство к практическим занятиям по микробиологии, иммунологии и вирусологии. Под ред. М.П. Зыкова. М. «Медицина». 1977. 288 с.

6. Черкес Ф.К., Богоявленская Л.Б., Бельскан Н.А. Микробиология. /Под ред. Ф.К. Черкес. М.: Медицина, 1986. 512 с.

7. Конспект лекции.

Дополнительная литература:

1. Макияров К.А. Микробиология, вирусология и иммунология. Алма-Ата, «Казахстан», 1974. 372 с.

2. Тiтов М.В. Iнфекцiйнi хвороби. - К., 1995. 321с.

3. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - М.: Медицина, 1990. - 559 с.

4. БМЭ, Т. 1, 2, 7.

5. Павлович С.А. Медицинская микробиология в графах: Учеб. пособие для мед. ин-тов. Мн.: Выш. шк., 1986. 255 с.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

В начале занятия проводится проверка уровня подготовки студентов к занятию.

Самостоятельная работа состоит из изучения классификации шигелл, разбора схемы патогенетических и клинических признаков шигеллезов. Изучение методов лабораторной диагностики шигеллезов. Студенты осуществляют посев биоматериала на питательные среды. Потом готовят микропрепараты, окрашивают их по Граму, проводят микроскопию, зарисовывают микропрепараты и дают необходимые пояснения. В состав самостоятельной работы входит также микроскопия демонстрационных препаратов и их зарисовка в протокол занятия.

В конце занятия проводится тестовый контроль и анализ итоговых результатов самостоятельной работы каждого студента.

Технологическая карта проведения практического занятия.

п/п	Этапы	Время в мин	Способы обучения	Оборудование	Место прове дения
	Проверка и коррекция исходного уровня подготовки к занятию		Тестовые задания исходного уровня	Таблицы, атлас	Учебная комната
	Самостоятельная работа		Граф логической структуры	Иммерсионный микроскоп, красители, предметные стекла, бактериологические петли, питательные среды, среда Плоскирева, среда Ресселя, «пестрый ряд Гисса»
	Самостоятельная проверка и коррекция освоения материала		Целевые обучающие задания
	Тестовый контроль		Тесты
	Анализ результатов работы

Целевые обучающие задания:

От больного ОКИ ребенка получили фекалии (сбор испражнений проводили ректальной трубкой), содержащие слизь, гной. Какой метод экспресс-диагностики необходимо применить?

A . ИФА.

B . РИФ.

C . РА.

D . РСК.

E . РИА.

От больного ребенка с острой кишечной инфекцией выделен возбудитель дизентерии. Какие морфологические признаки характерны для возбудителя?

A . Грамотрицательная неподвижная палочка.

B . Грамположительная подвижная палочка.

C . Образует капсулу на питательной среде.

D . Образует споры во внешней среде.

E . Грамположительные стрептобациллы.

3. У пациента, заболевшего три дня назад и жалующегося на температуру 38°С, боли в животе, частый жидкий стул, присутствие крови в кале врач клинически диагностировал бактериальную дизентерию. Какой метод микробиологической диагностики целесообразно применить в этом случае и какой материал надо взять от больного для подтверждения диагноза?

А. Бактериоскопический кал.

В. Бактериологический кал.

С. Бактериоскопический кровь.

D. Бактериологический мочу.

Е. Серологический кровь.

4.С фекалий больного выделены шигеллы Зонне. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления источника инфекции?

A . Провести фаготипирование выделенной чистой культуры.

B . Определить антибиотикограмму.

C . Поставить реакцию преципитации.

D . Поставить реакцию связывания комплемента.

E . Поставить реакцию нейтрализации.

5.Среди группы туристов (27 человек), которые использовали для питья воду из озера, через два дня у 7 человек появились симптомы острой диареи. Какой материал для установления этиологии данного заболевания необходимо направить в баклабораторию?

А. Воду, испражнения больных.

В. Воду, кровь больных.

С. Пищевые продукты.

D . Мочу.

Е. Мокроту.

6. Существенный недостаток микроскопического метода диагностики при острых кишечных инфекций его недостаточная информативность в связи с морфологической идентичностью бактерий семейства Enterobacteriaceae . Что позволяет повысить информативность этого метода?

A . Радиоиммунный анализ.

B . Реакция Кумбса.

C . Иммуноферментный анализ.

D . Реакция опсонизации.

E . Реакция иммунофлюоресценции.

7. Больной 29 лет госпитализирован с приступами рвоты, диареей, тенезмами. Кал с кусочками слизи и примесью крови. При бактериологическом исследовании бактерий с колоний на среде Плоскирева выявлены неподвижные, грамотрицательные палочки, не ферментирующие лактозу. Назовите возбудителя инфекционного процесса.

A . Shigella flexneri .

B . Vibrio eltor .

C. E.Coli.

D. Proteus mirabilis.

E . Salmonella enteritidis .

8. В микробиологическую лабораторию доставлен салат, который предположительно является причиной острой кишечной инфекции. На какие питательные среды производится первичный посев?

A . Желточно-солевой агар, МПБ.

B . МПА, МПБ.

C . Селенитовый бульон, Эндо, Плоскирева.

D . Печеночный бульон, среда Ру.

E . Кровяной агар, щелочной агар.

9. При микробиологическом исследовании мясного фарша выделены бактерии, относящиеся к роду шигелл. Изучение каких свойств микробов позволило прийти к такому заключению?

A . Культуральных, тинкториальных.

B . Антигенных, культуральных.

C . Сахаролитических, протеолитических.

D . Антигенных, иммуногенных.

E . Морфологических, антигенных.

10. При микроскопическом исследовании рвотных масс, взятых от больного с симптомами острой кишечной инфекции, были обнаружены неподвижные палочки. В каком мазке или препарате могла быть изучена подвижность бактерий?

A . В мазке, окрашенном по Граму.

B . В мазке, окрашенном по Цилю - Нельсену.

C . В препарате «толстая капля».

D . В мазке, окрашенном по Нейссеру.

E . В препарате «раздавленная капля».

Алгоритм лабораторной работы :

1. Изучение биологических свойст шигелл.

2. Ознакомление с классификацией шигелл.

3. Разбор схемы патогенетических и клинических проявлений шигеллезов.

4. Изучение методов лабораторной диагностики шигеллезов.

5. Изучение основных принципов терапии и профилактики шигеллезов.

Приготовление фиксированных препаратов из бактериальной культуры.
Окрашивание микропрепаратов по Граму.
Микроскопия микропрепаратов с помощью иммерсионного микроскопа , их анализ и зарисовка в протокол занятия.
Ми кроскопия и анализ демонстрационных препаратов из чистых культур шигелл.
Зарисовка демонстрационных препаратов и схемы лабораторной диагностики шигеллезов в протокол.
Оформление протокола.

Дизентерия – инфекционное заболевание, характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта, преимущественно толстой кишки. Возбудители этой болезни – бактерии рода Шигелла или гистолитические амёбы – способны долго сохранять свою жизнеспособность во внешних условиях. Проникновение патогенного микроорганизма может произойти через употребление загрязнённой пищи, воды или посредством контакта с уже больным человеком. Очень важно ориентироваться в симптомах заболевания, чтобы иметь возможность вовремя заподозрить наличие проблемы и приступить к её устранению.

Симптомы дизентерии

Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до недели (в среднем три дня). Симптомы заболевания зависят от конкретного вида микроорганизма, общего состояния пациента, наличия прочих болезней и других факторов. Для дизентерии характерны следующие признаки:

увеличение показателей температуры тела;
болезненные ощущения внизу живота;
возникновение ложных позывов к опорожнению кишечника;
понос, иногда с примесями крови или слизи;
снижение аппетита, общая слабость;
рвота;
обезвоживание.

Можно рассматривать проявления недуга в зависимости от того, в какой именно форме он протекает у пациента.

Как протекает шигеллёз

Признаки в зависимости от формы болезни - таблица

Форма дизентерии		Типичные симптомы
(имеет все типичные признаки недуга, описанные выше, но степень их проявления зависит от тяжести проблемы)	колитическое течение	повышение температуры; нарушение аппетита; тошнота и рвота; резкие болезненные ощущения в животе, которые постепенно концентрируются в нижней части брюшной полости; испражнения частые и жидкие, с примесями слизи, гноя или крови.
	гастроэнтерическое течение	На фоне общей интоксикации (повышение температуры, головокружение, сильная слабость, нарушение сна и аппетита) появляются тошнота и частая рвота. Боль локализуется в области пупка, имеет эпизодический характер. Патологические примеси в жидком стуле отсутствуют.
Хроническая (продолжается более трёх месяцев)	рецедивирующая	Возникают периодические эпизоды острой симптоматики заболевания, которые сменяются периодами нормального самочувствия пациента.
Хроническая (продолжается более трёх месяцев)	непрерывная	Признаков интоксикации нет, но пациента беспокоит постоянная диарея и боли. Такое течение часто ведёт к развитию серьёзных осложнений и нарушению работы пищеварительной системы.
Бактерионосительство	реконвалесцентное	Возникает после перенесения заболевания в острой форме. Бессимптомное течение.
Бактерионосительство	субклиническое	Последствие стёртой формы дизентерии. Отсутствие клинических проявлений и изменений в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки.

Также можно говорить о классификации дизентерии в зависимости от конкретного возбудителя.

Симптомы в зависимости от типа возбудителя - таблица

Тип возбудителя		Симптоматика
Амёбная форма		Поражение одноклеточными микроорганизмами, которое сопровождается: головными болями; общей слабостью; тупыми болями в животе; жидким стулом.
Бактериальная форма	вызываемая шигеллами Зоне	Первые симптомы – признаки интоксикации организма: повышение температуры; головокружение; сильная слабость; нарушение сна и аппетита; тошнота и пр. При тяжёлых формах течения падает артериальное давление, поднимается высокая температура. Сильных деструктивных изменений в кишечнике обычно не обнаруживают.
	вызываемая шигеллами Флекснера	Больные жалуются на: общую слабость, головокружение, тошноту; усиление перистальтики кишечника, нарушение сна; схваткообразную боль в животе, которая стихает после опорожнения кишечника; частые позывы к дефекации (порой до 20–25 раз в сутки); повышение температуры; боли при мочеиспускании (редко). Кожа больных дизентерией бледная и сухая. Возможно появление прыщей на лице и теле. Язык покрыт обильным буро-белым налётом. Кроме того, в кале обнаруживают примеси крови.
	вызываемая шигеллами Григорьева-Шиги	Протекает обычно тяжело, высок риск осложнений в виде токсического шока и сепсиса. Этой форме также характерны следующие признаки: диарея (при этом в испражнениях наблюдается примесь слизи, крови и гноя); сильное обезвоживание организма; повышение температуры тела до 40°С.

Помимо кишечника, в процесс могут вовлекаться и прочие органы пищеварения. Длительное нарушение нормальной работы тракта приводит к анемии и гиповитаминозу.

Диагностика недуга

В большинстве случаев процесс диагностирования такого заболевания, как дизентерия, не представляет сложностей. За помощью следует обращаться к врачу инфекционисту-эпидемиологу, который поставит правильный диагноз и назначит лечение.

Лабораторная диагностика

Наиболее распространёнными являются следующие исследования:

бактериологическое. В рамках данного анализа в качестве сырья используют кал больного человека, что позволяет определить возбудителя;
экспресс-метод. В качестве этого метода применяется ИФА – иммунофлюоресцентный анализ на наличие болезнетворных микроорганизмов;
анализ кала, при помощи которого выявляется присутствие кровяных прожилок, свидетельствующих о повреждении слизистых оболочек кишечника;
ректороманоскопия. Это метод исследования кишечника, осуществляющийся при помощи специального оборудования, позволяющего выявить поражения слизистой конечного отдела толстого кишечника.

Бактериологическое исследование при шигеллёзе

Дифференциальная

В рамках дифференциальной диагностики дизентерию следует отличить от болезней, вызывающих схожую симптоматику:

При этом сходные проявления могут давать отравления солями тяжёлых металлов, грибами и т. д. Также следует дифференцировать синдром от острых хирургических недугов:

тромбоз мезентериальных сосудов;
аппендицит острой формы;
кишечная непроходимость.

Нередко похожие симптомы присутствуют при ряде гинекологических нарушений, к примеру:

внематочная беременность;
пельвиоперитонит (воспалительный процесс во внутренних половых органах);
аднексит (воспаление труб матки и яичников) и т. д.

Особенности заболевания у детей

В раннем возрасте симптоматические проявления дизентерии имеют характерные особенности:

стул может сохранять свою нормальную форму, а может выходить жидким, однако он обязательно становится более зловонным и обильным, меняет цвет на зеленоватый с примесями комочков слизи;
во время акта дефекации малыш плачет и проявляет нетипичное беспокойство;
животик вздувается;
снижается аппетит;
могут возникнуть симптомы присоединения вторичной инфекции (чаще всего в форме отита или пневмонии – воспаления лёгких);
течение заболевания обычно волнообразное, эпизоды обострений периодически стихают.

Замечание врача: многократная рвота у грудничка очень быстро приводит к обезвоживанию организма, что является очень опасным состоянием для малыша. На этом фоне могут появиться судороги и нарушение работы сердца, поэтому необходимо срочно вызвать врача.

У детей в старшем возрасте симптомы обычно аналогичны жалобам взрослых. Что касается диагностики, то она не имеет особенностей в детском возрасте, применяются все те методы, что уже были описаны ранее.

Как протекает дизентерия - видео

Проявления дизентерии можно назвать характерными для целого ряда заболеваний, поражающих кишечник. Для точной постановки диагноза необходимо провести комплекс исследований. По их результатам становится возможным назначение лечения.

Классификация шигелл, их свойства. Патогенез шигеллезов.

Бактериальная дизентерия, или шигеллез, - инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella, протекающее с преимущественным поражением толстой кишки. Название рода связано с К.Шиги, открывшего одного из возбудителей

дизентерии.

Таксономия и классификация . Возбудители дизентерии относятся к отделу Gracilicutes, семейству Enterobacteriaceae, роду Shigella.

Морфология и тинкториальные свойства . Шигеллы - грамотрицательные палочки с закругленными концами, длиной 2-3 мкм, толщиной 0,5-7 мкм (см. рис. 10.1); не образуют спор, не имеют жгутиков, неподвижны. У многих штаммов обнаруживают ворсинки общего типа и половые пили. Некоторые шигеллы обладают микрокапсулой.

Культивирование. Дизентерийные палочки - факультативные анаэробы. Они нетребовательны к питательным средам, хорошо растут при температуре 37 °С и рН среды 7,2-7,4. На плотных средах образуют мелкие прозрачные колонии, в жидких средах -

диффузное помутнение. В качестве среды обогащения для культивирования шигелл чаще всего используют селенитовый бульон.

Ферментативная активность . Шигеллы обладают меньшей ферментативной активностью, чем другие энтеробактерии. Углеводы они сбраживают с образованием кислоты. Важным признаком, позволяющим дифференцировать шигеллы, является их отношение к манниту: S. dysenteriae не ферментируют маннит, представители групп В, С, D маннитпозитивны. Наиболее биохимически активны S. sonnei, которые медленно (в течение 2 сут) могут сбраживать лактозу. На основании отношения S. sonnei к рамнозе, ксилозе и мальтозе различают 7 биохимических вариантов ее.

Антигенная структура . Шигеллы имеют О-антиген, его неоднородность позволяет выделять внутри групп серовары и подсеровары; у некоторых представителей рода обнаруживают К-антиген.

Факторы патогенности . Все дизентерийные палочки образуют эндотоксин, оказывающий энтеротропное, нейротропное, пирогенное действие. Кроме того, S. dysenteriae (серовар I) - шигеллы Григорьева-Шиги - выделяют экзотоксин, оказывающий энтеротоксическое, нейротоксическое, цитотоксическое и нефротоксическое действие на организм, что соответственно нарушает водно-солевой обмен и деятельность ЦНС, приводит к гибели эпителиальных клеток толстой кишки, поражению почечных канальцев. С образованием экзотоксина связано более тяжелое течение дизентерии, вызванной данным возбудителем. Экзотоксин могут выделять и другие виды шигелл. Обнаружен фактор проницаемости RF, в результате действия которого поражаются кровеносные сосуды. К факторам патогенности относятся также инвазивный белок, способствующий их проникновению внутрь эпителиальных клеток, а также пили и белки наружной мембраны, ответственные за адгезию, и микрокапсула.

Резистентность . Шигеллы обладают невысокой устойчивостью к действию различных факторов. Большей резистентностью обладают S. sonnei, которые в водопроводной воде сохраняются до 2"/2 мес, в воде открытых водоемов выживают до V/2 мес. S. sonnei могут не только достаточно долго сохраняться, но и размножаться в продуктах, особенно молочных.

Эпидемиология . Дизентерия - антропонозная инфекция: источником являются больные люди и носители. Механизм передачи инфекций - фекально-оральный. Пути передачи могут быть различные - при дизентерии Зонне преобладает пищевой путь, при дизентерии Флекснера - водный, для дизентерии Григорьева-Шиги характерен контактно-бытовой путь. Дизентерия встречается во многих странах мира. В последние

годы наблюдается резкий подъем заболеваемости этой инфекцией. Болеют люди всех возрастов, но наиболее подвержены дизентерии дети от 1 года до 3 лет. Количество больных увеличивается в июле - сентябре. Различные виды шигелл по отдельным

регионам распространены неравномерно.

Патогенез . Шигеллы через рот попадают в желудочно-кишечный тракт и достигают толстой кишки. Обладая тропизмом к ее эпителию, с помощью пилей и белков наружной мембраны возбудители прикрепляются к клеткам. Благодаря инвазивному фактору они проникают внутрь клеток, размножаются там, в результате чего клетки погибают. В стенке кишечника образуются изъязвления, на месте которых затем формируются рубцы. Эндотоксин, освобождающийся при разрушении бактерий, вызывает общую интоксикацию, усиление перистальтики кишечника, понос. Кровь из образовавшихся язвочек попадает в испражнения. В результате действия экзотоксина наблюдается более выраженное нарушение водно-солевого обмена, деятельности ЦНС, поражение почек.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 1 до 5 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 °С, появляются боль в животе, понос. В стуле обнаруживают примесь крови, слизь. Наиболее тяжело протекает дизентерия Григорьева-Шиги.

Иммунитет . После перенесенного заболевания иммунитет не только видо-, но и вариантоспецифичен. Он непродолжителен и непрочен. Нередко заболевание переходит в хроническую форму.

Микробиологическая диагностика. В качестве исследуемого материала берут испражнения больного. Основой диагностики является бактериологический метод, позволяющий идентифицировать возбудителя, определить его чувствительность к

антибиотикам, провести внутривидовую идентификацию (определить биохимический вариант, серо вар или колициногеновар). При затяжном течении дизентерии можно использовать как вспомогательный серологический метод, заключающийся в постановке РА, РНГА (по нарастанию титра антител при повторной постановке реакции можно подтвердить диагноз).

Лечение. Больных тяжелыми формами дизентерии Григорьева-Шиги и Флекснера лечат антибиотиками широкого спектра действия с обязательным учетом антибиотикограммы, так как среди шигелл нередко встречаются не только антибиотикоустой-

чивые, но и антибиотикозависимые формы. При легких формах дизентерии антибиотики не используют, поскольку их применение приводит к дисбактериозу, что утяжеляет патологический процесс, и нарушению восстановительных процессов в слизистой оболочке толстой кишки.

Профилактика . Единственный препарат, который может быть использован в очагах инфекции с профилактической целью, - дизентерийный бактериофаг. Основную роль играет неспецифическая профилактика.

11. Иерсинии – возбудители чумы. Свойства. Патогенез, иммунитет, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика, лечение. Роль отечественных ученых в изучении чумы.

Таксономия: Y.pestisвызывает чуму; отдел Gracilicutes, семейство Enterobacteriaceae, род Yersinia. Возбудитель – Yersinia pestis.

Морфологические свойства: грамотрицательные палочки, овоидной формы, окрашиваются биполярно. Подвижны, имеют капсулу, спор не образуют.

Культуральные свойства.

Факультативные анаэробы. Температурный оптимум +25С. Хорошо культивируются на простых питательных средах. Ферментируют большинство углеводов без образования газа. Психофилы - способны менять свой метаболизм в зависимости от температуры и размножаться при низких температурах. Вирулентные штаммы образуют шероховатые (R) колонии, переходные (RS) и сероватые слизистые гладкие авирулентные(S) формы.

Два типа колоний - молодые и зрелые. Молодые с неровными краями. Зрелые колонии крупные, с бурым зернистым центром и неровными краями. На скошенном агаре черед двое суток при +28 С образуют серовато - белый налет, врастающий в среду, на бульоне - нежную поверхностную пленку и хлопковидный осадок.

Биохимические свойства: фенментативная активнсть высокая: ферментация до кислоты ксилозу, синтез плазмокоагулазы, фибринолизина, гемолизина, лецитиназу, сероводород. Рамнозу, мочевину не ферментирует.

Антигенная структура.

Группа белково - полисахаридных и липополисахаридных антигенов: термостабильный соматический О-антиген и термолабильный капсульный V,W антигены. С W-антигеном связывают вирулентность бактерий. Продуцирует факторы патогенности: фибринолизин, плазмокоагулазу, эндотоксин, экзотоксин, капсулу, V,W антигены.

Резистентность: чувствителен к антибиотикам (особенно стрептомицин), нестоек к окружающей среде при высокой температуре.

Патогенные свойства.

Обладает патогенным потенциалом, подавляет функции фагоцитарной системы, подавляет окислительный взрыв в фагоцитах и беспрепятственно в них размножается. Факторы патогенности контролируются плазмидами трех классов. В патогенезе выделяют три основных стадии - лимфогенного заноса, бактеремии, генерализованной септицемии. Имеют адгезины и инвазины, низкомолекулярные протеины (ингибируют бактерицидные факторы), энтеротоксин. Часть факторов контролируется плазмидами вирулентности.

Клинические особенности: Инкубационный период – несколько часов до 8 сут. Различают локальные – кожно-бубонная, бубонная; внешне-диссеминированные – первично-легочная, вторично-легочная и кишечная; генерализованная – первично-септическая, вторично-септическая формы чумы. Региональная лимфоаденопатия, энтероколиты, реактивные артриты, спондилит, лихорадка.

Эпидемиология: Чума - классический природноочаговый зооноз диких животных. Основные носители в природе - сурки, суслики, в городских условиях - крысы. В передаче возбудителя - блохи животных, способные заражать человека.

Иммунитет: клеточно-гуморальный, ограничен по длительности и напряженности.

Микробиологическая диагностика:

Бактериоскопическое исследование . Из исследуемого материала готовят мазки, окрашивают по Граму и водным раствором метиленового синего. Бактерии чумы представляют собой грамотрицательные палочки овоидной формы Бактериологическое исследование. Исследуемый материал засевают на чашки с питательным агаром. Посевы инкубируют при 25С. Первичное изучение посевов производят через 10ч. К этому сроку появляются колонии, которые образованы вирулентными R-формами. Мало- и авирулентные бактерии формируют S-формы колоний. Идентификацию чистой культуры проводят по морфологии бактериальных клеток, характеру роста, антигенным и биохимическим свойствам, чувствительности к специфическому фагу и биопробе.

На бульоне бактерии образуют пленку; ферментируют многие сахара до кислоты, индола не образуют, желатин не разжижают. Содержат групповой термостабильный соматический антиген и специфический термолабильный капсульный антиген.

Биопроба. Проводится для выделения чистой культуры из материала, загрязненного посторонней микрофлорой. Наиболее чувствительными лабораторными животными являются морские свинки, которым материал вводят подкожно. Внутрибрюшинно материал вводят в том случае, если он не загрязнен другими бактериями. После гибели животных отмечают патологические изменения органов и проводят бактериологическое исследование

Экспресс-методы лабораторной диагностики:

2.РПГА - для обнаружения антигенов бактерий в материале с помощью стандартной противочумной сыворотки, антитела которой нагружены на эритроциты.

Лечение: антибиотики –стрептомицин, препараты тетрациклинового ряда.

Профилактика: специфическая профилактика - живая ослабленная чумная вакцина EV. Имеется сухая таблетированная вакцина для перорального применения. Для оценки иммунитета к чуме (естественного постинфекционного и вакцинального) может применяться внутрикожная аллергическая проба с пестином.

Чумной бактериофаг – при идентификации Y.pestis.

Чумная сухая вакцина – высушенная живая культура Y.pestis вакцинного штамма EV, используется для профилактики чумы.

УДК 616.935-074(047)

А.М. Садыкова

Казахский Национальный Медицинский Университет

им.С.Д. Асфендиярова, Алматы

Кафедра инфекционных и тропических болезней

Надежная диагностика дизентерии является одной из актуальных задач надзора за ОКИ. Точный диагноз бактериальной дизентерии имеет важное значение для правильного и своевременного лечения больного и для осуществления необходимых противоэпидемических мероприятий. Приведенные в обзоре данные показывают, что с учетом широкого распространения дизентерии, недостаточной чувствительности и позднего появления положительных результатов многих диагностических методов целесообразно развивать диагностический потенциал выявления этой инфекции.

Ключевые слова: диагностика, дизентерия, метод антигенсвязывающих лимфоцитов.

Распознавание шигеллезной инфекции в клинической практике встречает значительные трудности, обусловленные объективными факторами, к которым относятся клинический патоморфоз дизентерии, увеличение числа атипичных форм заболевания, существование значительного числа заболеваний инфекционной и неинфекционной природы, имеющих сходные с дизентерией клинические проявления. Под диагнозом «клинической дизентерии» в половине случаев скрываются нераспознанные заболевания иной этиологии .

Наибольшие трудности встают перед врачом при первичном осмотре больного до получения результатов параклинических методов диагностики. Распознавание дизентерии затрудняется также при наличии сопутствующих заболеваний желудочно — кишечного тракта.

Со времени начала применения этиологической лабораторной диагностики дизентерии было предложено и испытано довольно много методов. Существует много классификаций методов этиологической диагностики инфекций. Методологически наиболее обоснована классификация, предложенная Б.В. Каральником . Применительно к диагностике дизентерии принципы методологически обоснованной классификации использованы Б.В. Каральником, Н.М. Нуркиной, Б.К. Еркинбековой..

Из лабораторных методов диагностики дизентерии известны бактериологические (выделение и идентификация возбудителя) и иммунологические. Последние включают в себя иммунологические методы in vivo (аллергологическая проба Цуверкалова) и in vitro. Иммунологические методы in vitro имеют перед пробой Цуверкалова одно несомненное преимущество – они не связаны с введением в организм посторонних антигенов .

Большинство исследователей до настоящего времени считает, что бактериологическое исследование включающее в себя выделение в чистой культуре возбудителя заболевания с его последующей идентификацией по морфологическим, биохимическим и антигенным признакам, является наиболее надежным методом диагностики шигеллезной инфекции . Частота выделения шигелл из испражнений больных с клиническим диагнозом «острая дизентерия», по данным разных авторов, колеблется в пределах: от 30,8% до 84,7% и даже 91,1% . Столь значительный диапазон у разных авторов зависит не только от объективных факторов, влияющих на эффективность бактериологического исследования, но и от основательности постановки (или исключения) диагноза «дизентерия клиническая». На эффективность бактериологического исследования влияют такие объективные факторы, как особенности течения заболевания, способ забора и доставки материала в лабораторию, качество питательных сред, квалификация персонала, сроки обращения больного к медработникам, применение антимикробных препаратов до взятия материала на исследование. Количественное микробиологическое исследование испражнений при острой дизентерии показывает, что при любых клинических формах инфекции наиболее массивное выделение возбудителей происходит в первые дни заболевания, а начиная с 6-го и, особенно с 10-го дня болезни концентрация шигелл в кале значительно снижается. Т.А. Авдеевой установлено, что малое содержание шигелл и резкое преобладание непатогенных микроорганизмов в кале практически исключают возможность бактериологического обнаружения дизентерийных бактерий.

Известно, что бактериологическое подтверждение шигеллезной инфекции наиболее часто удается при обследовании больных именно в первые дни заболевания – копрокультура возбудителя в подавляющем большинстве случаев впервые выделяется при первом исследованиии. Положительные результаты бактериологического исследования отмечаются только в первые 3 дня заболевания у 45 – 49% больных, в первые 7 дней – у 75% . Тиллет и Томас также считают срок обследования больных важным фактором, определяющим эффективность бактериологического метода диагностики дизентерии. По данным Т.А. Авдеевой, в первые дни заболевания наиболее интенсивное выделение возбудителя наблюдается при дизентерии Зонне, менее интенсивное – при дизентерии Флекснер и наименьшее – при дизентерии Флекснер VI; в поздние сроки болезни наиболее длительно сохраняется высокая концентрация при дизентерии Флекснера, менее длительно – шигелл Зонне и наименее длительно – шигелл Флекснер VI.

Таким образом, хотя бактериологическое исследование испражнений является наиболее надежным методом диагностики шигеллёзной инфекции, существенными недостатками являются перечисленные выше ограничения его эффективности. Важно также указать на ограничения ранней диагностики бактериологическим методом, при котором длительность анализа составляет 3-4 дня. В связи с этими обстоятельствами большое практическое значение приобретает использование других методов лабораторной диагностики. Другой микробиологический метод диагностики дизентерии также основан на выявлении живых шигелл. Это реакция нарастания титра фага (РНФ), основанная на способности специфических фагов размножаться исключительно в присутствии гомологичных живых микроорганизмов. Нарастание титра индикаторного фага указывает на наличие в среде соответствующих микробов. Испытание диагностической ценности РНФ при шигеллезной инфекции проводили Б.И. Хаимзон, Т.С. Вилькомирская . РНФ обладает достаточно высокой чувствительностью. Сопоставление минимальных концентрации шигелл в испражнениях, улавливаемых бактериологическим методом (12,5 тыс. бактерий в 1 мл) и РНФ (3,0 — 6,2 тыс), свидетельствует о превосходстве РНФ.

Поскольку частота положительных результатов РНФ находится в прямой зависимости от степени обсеменности испражнений, применение метода также дает наибольший эффект в первые дни заболевания и при более тяжелых формах инфекционного процесса. Однако более высокая чувствительность метода обуславливает его особые преимущества перед бактериологическим исследованием в поздние сроки болезни, а также при обследовании больных с легкой, малосимптомной и субклинической формами инфекции, при низкой концентрации возбудителя в испражнениях. РНФ также применяют при обследовании больных, принимавших антибактериальные средства, поскольку последние резко уменьшают частоту положительных результатов бактериологического метода исследования, но в значительно меньшей степени влияют на эффективность РНФ. Чувствительность РНФ не является абсолютной из-за существования фагорезистентных штаммов шигелл: доля фагорезистентных штаммов может колебаться в очень широких пределах – от 1% до 34,5 % .

Большим достоинством РНФ является ее высокая специфичность. При обследований здоровых людей, а также больных инфекционными заболеваниями другой этилогии положительные результаты реакции наблюдали только в 1,5% случаев. РНФ является ценным дополнительным методом диагностики шигеллезной инфекции. Но сегодня этот метод применяют редко из-за его технической сложности. Другие методы являются иммунологическими. С их помощью регистрируют специфический в отношении возбудителя иммунный ответ либо определяют иммунологическими методами антигены возбудителя.

В связи выраженностью процессов специфической инфекционной аллергии при шигеллезной инфекции вначале использовали аллергологические методы диагностики, к которой относится внутрикожная аллергическая проба с дизентерином (ВПД). Препарат «дизентерин», представляющий собой лишенный токсических веществ специфический аллерген шигелл, был получен Д.А. Цуверкаловым и впервые применен в клинических условиях при постановке внутрикожной пробы Л.К. Коровицким в 1954 г. По данным Е.В. Голюсовой и М.З. Трохименко , при наличии предшествующих острой дизентерии или сопутствующих ей аллергических болезней с кожными проявлениями (экзема, крапивница и др). положительные результаты ВПД наблюдаются существенно чаще (параллергия). Анализ результатов ВПД в различные периоды острой дизентерии показывает, что специфическая аллергия возникает уже в первые дни заболевания, достигает максимальной выраженности к 7 – 15-му дню и в дальнейшем постепенно угасает. Положительные результаты реакции получили при обследовании здоровых людей в возрасте от 16 до 60 лет в 15 – 20% случаев и в возрасте от 3 до 7 лет – в 12,5% случаев . Еще более часто неспецифические положительные результаты ВПД наблюдали у больных с желудочно–кишечными заболеваниями — в 20 – 36% случаев . Введение аллергена сопровождалось развитием местной реакции у 35,5 – 43,0% больных сальмонеллезом, у 74 – 87% больных с коли-0124-энтероколитом . Серьезным доводом против широкого применения ВПД в клинической практике явилось ее аллергизирующее действие на организм. Учитывая выше изложенное, можно сказать, что этот метод мало специфичен. Проба Цуверкалова не обладает и видоспецифичностью. Положительные результаты реакции были одинаково часты при различных этиологических формах дизентерии .

Помимо ВПД применяли и другие диагностические реакции, с той или иной степенью обоснованности, рассматривавшиеся как аллергические, например, реакцию аллергенлейкоцитолиза (АЛЦ), суть которой заключалось в специфическом повреждении или полном разрушении активно или пассивно сенсибилизированных нейтрофилов при контакте с соответствующим АГ . Но эту реакцию нельзя отнести к методам ранней диагностики, так как максимальная частота положительных результатов отмечалась на 6-9 день заболевания и составляла 69%. Была предложена также реакция аллергенлейкергии (АЛЕ). Она основана на способности лейкоцитов сенсибилизированного организма к агломерации при воздействии гомологичного аллергена (дизентерин). В виду недоказанности точных механизмов подобных тестов, недостаточного соответствия их результатов этиологии заболевания, эти методы после недолгого периода их применения в СССР в дальнейшем не получили распространения.

Обнаружение антигенов шигелл в организме в диагностическом отношении равнозначно выделению возбудителя. Основными преимуществами методов выявления антигенов перед бактериологическим исследованием, оправдывающими их клиническое применение, является возможность выявления не только жизнеспособных микроорганизмов, но также погибших и даже разрушенных, что приобретает особое значение при обследовании больных во время или вскоре после проведения курса антибактериальной терапии.

Одним из лучших методов экспресс – диагностики дизентерии являлось иммунофлюоресцентное исследование кала (метод Кунса). Сущность метода заключается в выявлении шигелл путем обработки исследуемого материала сывороткой, содержащей специфические антитела, меченные флюорохромами. Соединение меченых антител с гомологичными антигенами сопровождается специфическим свечением комплексов, выявляемых в люминесцентном микроскопе. На практике применяют два основных варианта метода Кунса: прямой, при котором используют сыворотку, содержащую меченые антитела против антигенов шигелл, и непрямой (двухэтапный) с использованием на первом этапе не меченной флуорохромом сыворотки (или глобулиновой фракции антишигеллезной сыворотки). На втором этапе применяют меченную флуорохромом сыворотку против глобулинов примененной на первом этапе антишигеллезной сыворотки. Сравнительное исследование диагностической ценности двух вариантов иммунофлюоресцентного метода не выявило больших различий в их специфичности и чувствительности . В клинической практике применение этого метода наиболее эффективно при обследовании больных в ранние сроки заболевания, а также при более тяжелых формах инфекции. Существенным недостатком метода иммунофлюоресценции является его недостаточная специфичность. Важнейшей причиной недостаточной специфичности реакции иммунофлюоресценции является антигенное родство энтеробактерии разных родов . Поэтому этот метод рассматривают как ориентировочный при распознавании шигеллезной инфекции.

Для обнаружения шигеллезных антигенов без микроскопии используют различные реакции. Эти методы позволяют обнаружить антигены возбудителя в испражнениях у 76,5 – 96,0% больных бактериологически подтвержденной дизентерией, что свидетельствует о достаточно высокой их чувствительности . Наиболее целесообразно использовать указанные методы именно в поздние сроки болезни. Специфичность этих методов диагностики большинство авторов оценивают достаточно высоко . Однако Ф.М. Иванов, применявший для выявления шигеллезных антигенов в испражнениях РСК, получил положительные результаты при обследовании здоровых людей и больных кишечными инфекциями другой этиологии в 13,6 % случаев . По мнению автора, использование метода более целесообразно для выявления специфических антигенов в моче, поскольку частота неспецифических положительных реакций в последнем случае является значительно меньшей. Использование различных методов исследования позволяет обнаружить антигены шигелл в моче у подавляющего большинства больных бактериологически подтвержденной дизентерией. Динамика выведения антигенов с мочой имеет некоторые особенности — выявление антигенных веществ в ряде случаев возможно уже с первых дней заболевания, но с наибольшей частотой и постоянством оно удается на 10 – 15-й день и даже в более поздние сроки. По данным Б.А. Годованного и соавт, доля положительных результатов выявления шигеллезных антигенов в моче (РСК) после 10-го дня заболевания составляет 77% (соответствующий показатель для бактериологического исследования кала — 47%). В связи с этим обстоятельством исследование мочи на присутствие антигенов возбудителя имеет при дизентерии значение ценного дополнительного метода, прежде всего в целях поздней и ретроспективной диагностики .

По данным Н.М. Нуркиной, если антительный иммунореагент получен из поликлональных сывороток, возможны положительные результаты индикации при наличии в пробе родственных антигенов. Например, с эритроцитарным диагностикумом из высокоактивной сыворотки против S.flexneri VI выявляется и антиген S.flexneri I-V, так как шигеллы обоих подвидов имеют общий видовой антиген. Антигены шигелл удается определять в период болезни как в сыворотке крови, так и в выделениях .

Ли Вон Хо с соавт. показано, что частота обнаружения антигенов шигелл и их концентрация в крови и моче более высоки в перевые дни заболевания и что концентрация обнаруживаемых антигенов выше при среднетяжелом течении заболевания, чем при легком .

С.М. Омирбаевой предложен способ индикации антигена шигелл, основанный на использовании формалинизированных эритроцитов в качестве сорбента для антигенов из исследуемого экстракта фекалий с последующей агглютинацией их иммунными сыворотками. Оценка специфичности этого метода, по нашему мнению, нуждается в дополнительных исследованиях, так как в экстрактах фекалий содержатся в значительных количествах антигены других бактерий не являющихся возбудителем данного кишечного заболевания .

Ряд исследователей предлагают иммуно-ферментный анализ в качестве метода экспресс-диагностики острой дизентерии, который по мнению многих авторов считается высокочувствительным и высокоспецифичным. При этом наиболее высокий уровень антигена обнаруживается в 1-4 дни заболевания. Несмотря на очевидные достоинства ИФА, к которым относится высокая чувствительность, возможность строгого инструментального количественного учета, простота постановки реакции, широкое применение этого метода ограничивается из-за необходимости специального оборудования.

Для усиления чувствительности и специфичности различных серологических методов выявления антигенов рекомендуется использовать моноклональные антитела , фрагменты иммуноглобулинов , синтетические антитела , окрашивание ЛПС серебром и другие технологические усовершенствования.

Выявить антиген инфекционного агента часто не удается даже при использовании высокочувствительных реакций для обнаружения АГ возбудителя в биологических субстратах организма, так как значительная часть антигенных субстанций, по-видимому, находится в биопробе в виде иммунных комплексов в организме. При обследовании больных с бактериологически подтвержденной острой дизентерией положительные результаты определения антигена по РСК отмечали, по некоторым данным, лишь в 18% случаев.

Т.В. Ремнева и соавт. предлагают для дезинтеграции комплексов антител с частицами возбудителя применять воздействие ультразвука, а затем в РСК на холоду определять антиген возбудителя. Метод применялся для диагностики дизентерии, в качестве материала исследования использовали пробы мочи больных с острыми кишечными инфекциями.

Применение реакции преципитации для обнаружения антигена при острой дизентерии не оправдано в связи с ее низкой чувствительностью и специфичностью . Мы полагаем, что специфичность любых методов индикации антигенов шигелл можно существенно увеличить при использовании моноклональных антител к шигеллам.

Реакция коагглютинации тоже является одним из методов экспресс-диагностики шигеллезов, как и антигенов возбудителей ряда других инфекций . При шигеллезах антигены возбудителей можно определить с первых дней заболевания на протяжении всего острого периода, а также в течение 1 — 2 недель после прекращения бактериовыделения. Преимущества реакции коаглютинации – простота изготовления диагностикумов, постановки реакции, экономичность, быстрота, чувствительность, высокая специфичность.

При проведении диагностики по определению антигенов шигелл с самого начала заболевания наиболее эффективно, по данным многих авторов, исследовать фекалии больных. С развитием заболевания возможность обнаружения антигенов шигелл в моче и слюне снижается, хотя в фекалиях они обнаруживаются практически с той же частотой, что и в начале заболевания. Необходимо учитывать, что в первые 3 – 4 дня заболевания фекалии на антиген несколько эффективнее исследовать в РПГА. В середине заболевания одинаково эффективны РПГА и РНАт, а начиная с 7-го дня более эффективной в поисках антигена шигелл является РНАт. Эти особенности обусловлены постепенной деструкцией клеток шигелл и их антигенов в кишечнике больного в течение заболевания. Антигены шигелл, выделяемые с мочой, обладают относительно меньшими размерами, чем антигены в фекалиях. Поэтому мочу целесообразно исследовать в РНАт. В моче женщин, в отличие от мочи мужчин, из-за вероятного фекального загрязнения антигены шигелл одинаково часто выявляются при помощи РПГА и РНАт .

Хотя антиген существенно чаще (94,5 – 100%) выявляется в тех пробах фекалий, из которых удается выделить шигеллы, чем в тех пробах, из которых шигеллы не выделены (61,8 – 75,8%), при параллельном бактериологическом и серологическом (на антиген) исследовании проб фекалий от больных дизентерией в целом шигеллы выделены только из 28,2 – 40,0% проб, а антиген обнаружен в 65,9 – 91,5% проб. Важно подчеркнуть, что видовая специфичность обнаруженного антигена всегда соответствует специфичности сывороточных антител, титр которых максимально нарастает в динамике. При ориентации на условный диагностический титр антител иногда могут наблюдаться расхождения в специфичности таких антител и обнаруженного антигена. Такое расхождение обусловлено недостаточной диагностической надежностью однократного определения активности сывороточных антител. В этом случае этиологический диагноз должен быть поставлен по специфичности обнаруженного антигена .

Метод ПЦР по задаче прямого выявления признаков возбудителя близок к методам индикации антигенов. Он позволяет определять ДНК возбудителя и основан на принципе естественной репликации ДНК, включающем расплетение двойной спирали ДНК, расхождение нитей ДНК и комплементарное дополнение обеих. Репликация ДНК может начаться не в любой точке, а только в определенных стартовых блоках – коротких двунитевых участках . Суть метода заключается в том, что, маркировав такими блоками специфический только для данного вида (но не для других видов) участок ДНК, можно многократно воспроизвести (амплифицировать) именно этот участок. Тест-системы, основанные на принципе амплификации ДНК, в большинстве случаев позволяют обнаруживать патогенные для человека бактерии и вирусы даже в тех случаях, когда другими способами их выявление не удается . Специфичность ПЦР тест-систем (при правильном выборе таксонспецифических праймеров, исключении ложноположительных результатов и отсутствии в биопробах ингибиторов амплификации) в принципе позволяет избежать проблем, связанных с перекрестно-реагирующими антигенами, тем самым обеспечивая очень высокую специфичность. Определение можно проводить непосредственно в клиническом материале, содержащем живой патоген. Но, несмотря на то, что чувствительность ПЦР может достигать математически возможного предела (детекция 1 копии ДНК-матрицы), метод в практике диагностики шигеллезов не применяют из-за относительной дороговизны.

В широкой клинической практике наибольшее распространение среди серологических методов исследования получили методы, основанные на определении уровня и динамики сывороточных антител к предполагаемому возбудителю заболевания .

Некоторые авторы определяли антитела к шигеллам в копрофильтратах . Копроантитела появляются в значительно более ранние сроки, чем сывороточные антитела. Активность антител достигает максимума на 9 – 12 день, а к 20 – 25 дню они обычно не выявляются. R. Laplane et al., предполагают, что это связано с разрушением антител в кишечнике под действием протеолитических ферментов. У здоровых копроантитела не удается выявить .

W. Barksdale et al, Т.Н. Николаева с соавт. сообщают о повышении эффективности расшифровки диагноза и выявления реконвалесцентов путем одновременного определения сывороточных и копроантител .

Выявление агглютининов в диагностических титрах удается при бактериологически подтвержденной дизентерии лишь у 23,3% больных . Ограниченная чувствительность РА проявляется и в недостаточно высоких титрах выявляемых с ее помощью агглютининов . Имеются данные, свидетельствующие о неодинаковой чувствительности РА при различных этиологических формах шигеллезной инфекции. По данным А.А. Ключарева, антитела в титре 1: 200 и выше выявляются с помощью РА лишь у 8,3 % больных дизентерией Флекснера и еще более редко — при дизентерии Зонне. Положительные результаты реакции не только чаще, но и в более высоких титрах наблюдаются при дизентерии Флекснера I-V и Флекснер VI, чем при дизентерии Зонне . Положительные результаты РА появляются с конца первой недели заболевания и наиболее часто регистрируются на второй-третьей неделе. На первые 10 дней заболевания приходится 39,6% всех положительных результатов реакции. Согласно данным А.Ф. Подлевского и др., агглютинины в диагностических титрах выявляются на первой неделе заболевания у 19% больных, на второй неделе — у 25% и на третьей — у 33 % больных .

Частота положительных результатов РА и высота титров выявляемых с ее помощью антител находятся в прямой зависимости от тяжести течения шигеллезной инфекции. По данным В.П. Зубаревой, применение антибактериальной терапии не уменьшает частоты положительных результатов РА, однако при назначении антибиотиков в первые 3 дня заболевания агглютинины выявляются в более низких титрах .

РА имеет ограниченную специфичность. При обследовании здоровых людей положительные результаты РА получены в 12,7% случаев , в 11,3% случаев наблюдаются групповые реакции. В связи с антигенным родством бактерий Флекснера I-V и Флекснер VI перекрестные реакции особенно часто наблюдаются при соответствующие этиологических формах шигеллезной инфекции .

РА с появлением более совершенных методов серодиагностики шигеллезной инфекции постепенно утратило свое значение. Диагностическая ценность реакции агглютинации («дизентерийная реакция Видаля») (РА) при дизентерии оценивается различными исследователями неоднозначно, однако результаты работ большинства авторов свидетельствуют об ограниченной чувствительности и специфичности этого метода.

Наиболее часто с целью определения антител используют реакцию непрямой (пассивной) гемаглютинации (РПГА) . Подробные исследования диагностической ценности реакции пассивной гемаглютинации (РПГА) при шигеллезной инфекции выполнены А.В. Луллу, Л. М. Шмутер, Т. В. Влохом и рядом других исследователей. Их результаты позволяют заключить, что РПГА является одним из наиболее эффективных способов серологической диагностики дизентерии, хотя и не лишенным некоторых общих недостатков, присущих методам этой группы.

Сравнительное исследование чувствительности при дизентерии РПГА и реакции агглютинации показывает большое превосходство первого метода . По данным А. В. Луллу, средние титры РПГА при этом заболевании превышают средние титры РА в 15 раз (в разгаре заболевания в 19-21 раз), антитела в высоких (1:320 — РПГА) выявляются при использовании в 4,5 раза чаще чем в титре (1:160 при постановке реакции агглютинации). При бактериологически подтвержденной острой дизентерии положительная реакция РПГА в диагностических титрах отмечается при обследовании 53-80% больных .

Гемагглютинины выявляются с конца первой недели заболевания, частота выявления и титр антител нарастают, достигая максимума к концу второй и на третьей неделе, после чего постепенно происходит снижение их титра.

Имеется отчетливая зависимость частоты положительных результатов РПГА и титров гемагглютининов от тяжести и характера течения шигеллезной инфекции. Соответствующие исследования показали, что при стертой и субклинической формах инфекции положительные результаты РПГА получали реже, чем при острой клинически выраженной дизентерии (соответственно 52,9 и 65,0%), при этом в титрах 1:200 – 1:400 реагировало лишь 4,2% сывороток (при клинически выраженной форме — 31,2%) а при затяжной и хронической формах положительные результаты РПГА отмечены у 40,8% больных, в том числе в титре 1:200 — лишь у 2,0% . Имеются также сообщения о различной чувствительности РПГА при отдельных этиологических формах шигеллезной инфекции. По данным Л.М. Шмутер, наиболее высокие титры гемагглютининов наблюдаются при дизентерии Зонне и достоверно более низкие — при дизентерии Флекснер I-V и Флекснер VI. Антибактериальное лечение, начатое в ранние сроки заболевания, за счет уменьшения длительности и интенсивности антигенного раздражения может обусловливать появление в сыворотке крови гемаглютининов в более низких титрах .

Подобно реакции агглютинации, РПГА не всегда дает возможность точно распознать этиологическую форму шигеллезной инфекции, что связано с возможностью групповых реакций. Перекрестные реакции наблюдаются в основном при дизентерии вида Флекснер – между дизентерией Флекснер I-V и Флекснер VI . Гуморальный иммунный ответ у многих больных выражен слабо. Не исключается также вероятность перекрестной агглютинации за счет общих антигенов. Однако к достоинствам этого метода относятся простота постановки реакции, возможность быстрого получения результатов и сравнительно высокая диагностическая эффективность. Существенным недостатком данного метода является то, что диагноз можно установить не ранее 5-го дня заболевания, максимальные диагностические титры антител можно определить к 3-й неделе болезни, поэтому метод можно отнести к «ретроспективным» .

С целью диагностики дизентерии предложено определять также уровень специфических циркулирующих иммунных комплексов, представленных О-антигеном S.sonnei, соединенного со специфическим антителом, при помощи непрямого «сэндвич-варианта» иммуноферментного анализа ввиду его высокой чувствительности и специфичности Однако метод рекомендуется использовать только с 5-ых суток заболевания .

У больных дизентерией с самого начала заболевания обнаруживаются специфическое усиление бактериофиксирующей активности крови за счет антигенсвязывающей активности эритроцитов. В первые 5 суток ОКИ определение антигенсвязывающей активности эритроцитов позволяет установить этиологию заболевания в 85-90% случаев. Механизм этого феномена изучен недостаточно. Можно полагать, что его основой является связывание эритроцитами за счет их С3в-рецепторов (у приматов, включая человека) или Fcγ-рецепторов (у других млекопитающих) иммунного комплекса антиген-антитело .

Среди сравнительно новых методов регистрации специфического иммунного ответа на клеточном уровне привлекает внимание определение антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ), реагирующих с определенным, таксономически значимым антигеном. Выявление АСЛ осуществляют различными методами — парной аглютинации лимфоцитов антигеном , иммунофлюоресценции , РИА , адсорбции лимфоцитов на антигенсодержащих колонках , адгезии мононуклеарных клеток на стеклянных капилярах , реакции непрямого розеткообразования (РНРО) . Следует отметить, что такие высоко чувствительные методы регистрации АСЛ, как ИФА и РИА, адсорбция лимфоцитов на антигенсодержащих колонках технически относительно сложны и не всегда доступны для широкого применения. Работами ряда авторов показана высокая чувствительность и специфичность РНРО для выявления АСЛ при различных заболеваниях. Рядом исследователей выявлена тесная взаимосвязь между содержанием АСЛ в крови больных с различной патологией и формой, тяжестью и периодом заболевания, переходом его в затяжную или хроническую формы .

Некоторые авторы считают, что по определению уровня АСЛ в динамике заболевания можно судить об эффективности проводимой терапии. Большинство авторов считает, что, если она успешна, количество АСЛ падает, а если эффективность лечения недостаточна, регистрируется повышение или стабилизация этого показателя . Сообщают, что при помощи определения АСЛ можно количественно оценить сенсибилизацию к тканевым, бактериальным антигенам, а также к антибиотикам, что имеет важное диагностическое значение. Метод АСЛ ограниченно использовали для диагностики дизентерии .

Возможность раннего выявления АСЛ, уже в первые дни после заражения, очень важна для ранней постановки диагноза и проведения своевременного лечения, что необходимо для клинициста.

Таким образом, приведенные в обзоре данные показывают, что с учетом широкого распространения дизентерии, недостаточной чувствительности и позднего появления положительных результатов многих диагностических методов целесообразно развивать диагностический потенциал выявления этой инфекции. Полученные при многих инфекционных заболеваниях данные о высокой эффективности метода АСЛ, раннем появлении его положительного результата определяют перспективу изучения и применения этого метода при шигеллезах.

Список литературы

1 Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Дифференциальная диагностика и лечение острых кишечных инфекций// Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – 10, № 5. – С. 13 – 16. – Рус. – ISSN 1382-4376. – RU.

2 Шувалова Е.П., Змушко Е.И. Синдромная диагностика инфекционных заболеваний. // Учебник. – С-П.: Питер, 2001. – С. 138-141.

3 Каральник Б.В., Амиреев С.А., Сыздыков М.С. Принципы и возможности методов лабораторной диагностики и интерпретация их результатов в работе эпидемиолога // Метод. рекоменд. – Алматы. – 1997. — 21 с.

4 Каральник Б.В. Серологическая диагностика бактериальных кишечных инфекций. // Метод. рекомендации. – Алматы, 1973. – 3-20 с.

5 5. Нуркина Н.М. Сравнительная эффективность методов серологической диагностики дизентерии при помощи сенсибилизированных эритроцитов: Автореф. дис. канд. – Алматы, 1984. – 22 с.

6 Каральник Б.В., Нуркина Н.М. Комплексная серологическая диагностика дизентерии. // Метод. рекомендации. – Алматы, 1983. – 24 с.

7 Еркинбекова Б.К. Метод индикации антигенов шигелл в санитарно-эпидемиологических исследованиях при дизентерии: Автореф. дисс. …канд.мед.наук. – Алматы, 1995. — 18 с.

8 Никитин В.М., Георгица Ф.И., Плугару С.В. и др. Ускоренные методы диагностики инфекционных болезней. // Кишинев. — 1987. – 106 с.

9 Неверов В.А. Стратегия и тактика диагностики и лечения острых кишечных инфекций. // СПб.- 1996. – 12 с.

10 Воробьев А.А. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. // М.- 2004.- С. 7-8.

11 Иванов К.С., Иванов А.И. Диагностика острых диарейных инфекции // Клин. мед. – 1992. — №7-8 – С. 64-69.

12 Ciudin L., Pencu E., Mihai, I. et al. Serological identification of Shigella flex neri strains by the coagglutination reaction // Roum. Arch. Micro biol.Immunol. –1995/ — Vol/ 54(4). — P. 295 — 311.

13 Lindberg A.A., Cam P.D., Chan N. et al. Shigellosis in Vietnam: seroepide miologic studies with use of lipopolysaccharide antigens in enzyme immu noassays // Rev. Infect. Dis.– 1991. – Vol. 13, Suppl 4. — P.231 — 237.

14 Sloper S. Shigella. // In: Enterobacteriaceae-infection. Leipzig.- 1968.- Р. 375– 441.

15 Jacobs J., Rudensky B., Dresner J. et al. Comparison of four laboratory tests for diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea // Eur. J. Clin.Microbiol. Infect.Dis. – 1996. – Vol. 15(7). – P. 561-566.

16 Ключарев А.А., Полешко Д.В., Вершеня М.И. Клинико-эпидемиологические особенности течения дизентерии за последние годы. // Здравоохранение Белоруссии. – 1973. — №11.- С. 54-56.

17 Гусарская И.Л. Особенности клинического течения дизентерии Зонне насовременном этапе и некоторые вопросы ее профилактики. // В кн.: Проблемы инфекционных болезней. – Вологда. — 1970. -С. 23-27.

18 Шитов И.А., Тринитацкая М.И. Длительность бактериовыделения убольных острой дизентерией. // В кн.: Кишечные инфекции.- ч. 2.- Л. 1972.- С. 161-163.

19 Авдеева Т.А. Количественное микробиологическое исследование придизентерии (итоги разработки и применения метода для изучения клинико-микробиологических и эпидемиологических закономерностей дизентерии). Автореф. дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук. Л., 1964, 28 с.

20 Tillet H., Thomas M. Culture of the faeces in the diagnosis of Sonne dysentery: a statistical method for estimating the true isolation rate. // Internat. J.Epidemiol.- 1974.- vol.3.- Р. 177-181.

21 Хаимзон Б.И. Реакция нарастания титра фага в диагностике острой дизентерии у взрослых. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед.наук. Воронеж, 1965, 16 с.

22 Вилькомирская Т.С. Материалы по изучению чувствительности испецифичности реакции нарастания титра фага (РНФ) при диагностикедизентерии. // В кн.: Вопросы иммунологии инфекционных и аллергических заболеваний. Уфа.- 1970.- С. 48-49.

23 Иванов Ф.М. Сравнительная ценность методов посева, нарастания титрафага и обнаружения антигенных веществ на различных этапахдизентерийного процесса. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед.наук. Оренбург, 1963, 10 с.

24 Вилькомирская Т.С. О клинико-эпидемиологическом значении реакциинарастания титра фага (РНФ) при диагностике дизентерии в условиях г. Уфы. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. Уфа, 1971, 24 с.

25 Мазурин Н.Д., Розина-Ицкина Ц.С. Реакция нарастания титра фага придиагностике дизентерии. // ЖМЭИ.- 1963. — №1.- С. 113-116.

26 Голюсова Е.В., Трохименко М.З. О значении пробы Цуверкалова придиагностике острой дизентерии у детей. // Кишечные инфекции (Киев).- 1972.- вып. 5. — С. 97-99.

27 Фрадкин В.А., Лодинова Л.М. Применение аллергенов для диагностикихронических кишечных инфекций. // В кн.: Бактерионосительство ихронические формы инфекционных болезней. — ч. 2.- М.-1975.- С. 213-215.

28 Лукашевич К.К. Аллергический метод диагностики дизентерии. // В кн.: Некоторые вопросы клиники и аллергии в инфекционной патологии.Куйбышев.- 1970.- С. 41-43.

29 Чечельницкий В.М. Значение реакции Цуверкалова в диагностикеострой дизентерии. // В кн.: Иммунология и кишечные инфекции.Воронеж.- 1970.- С. 110-114.

30 Богданов И.Л. Аллергия в патогенезе, клинике и терапии инфекционныхболезней. // М.- 1974.- 245 с.

31 Горчакова Г.А. Дизентерин (препарат для внутрикожной пробы придиагностике дизентерии). Автореф. дис. на соиск. учен. степ. д-ра. мед.наук. Одесса, 1969, 19 с.

32 Любицкая Н.А., Поляк А.И. Иммунодиагностика дизентерии у детей //VI Всесоюз. конф. по клинич. биохимии, морфологии и иммунол.инфекц. бол.: Тезисы докл. – Рига, 1983. – С. 106-107.

33 Фурман А.А. Сравнительное изучение некоторых ускоренных методовлабораторной диагностики дизентерии и колиэнтерита. Автореф. дис. Насоиск. учен. степ. кан. мед. наук. Киев, 1970, 19 с.

34 Михайлов И.Ф., Перс И.Ф. Выявление антигенных связей междубактериями кишечной группы методом флюоресцирующих антител. ЖМЭИ, 1975, №5, С. 97-103.

35 Шмутер Л.М. Реакции непрямой гемаглютинации и нейтрализацииантител в диагностике дизентерии. Автореф. дис. на соиск. учен. степ.кан. мед. наук. Харьков, 1968, 19 с.

36 Евдокимова Т.В., Подлевский А.Ф., Яфаев Р.Х. Клинико-лабораторныепаралелли при острой дизентерии у взрослых. – ЖМЭИ, 1974, №6, С. 82-85.

37 Могилев В.Е. Пассивная гемагглютинация при дизентерии. Автореф.дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. Куйбышев, 1968, 20 с.

38 Рыбакова Н.А. Использование реакции торможения пассивной гемаглютинации для диагностики дизентерии Зонне в условиях практической лаборатории. – Лаб. дело, 1975, №3, С. 168-170.

39 Иванов Ф.М. Сравнительная ценность методов посева, нарастания титрафага и обнаружения антигенных веществ на различных этапахдизентерийного процесса. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. Оренбург, 1963, 10 с.

40 Годованный Б.А., Литинский Ю.И., Бодиско В.П. и др. Количественноеопределение антигена шигелл Зонне в моче больных ибактерионосителей. – Лаб. дело, 1974, №6, С. 360-363.

41 Кашкин Г.С. Изучение динамики микробных антигенов в крови и мочедетей при острой дизентерии. – В кн.: Проблемы инфекционныхболезней. Вологда, 1970, С. 47-50.

42 Нуркина Н.М. Сравнительная эффективность методов серологическойдиагностики дизентерии при помощи сенсибилизированныхэритроцитов: Автореф. дис. канд. – Алматы, 1984. – 22 с.

43 Ли Ван Хо., Рубцов И.В., Трегуб А.В., Ремнева Т.В. Сравнительнаядиагностическая ценность некоторых методов выявлениядизентерийных антигенов в субстратах организма больного. // Ж.микробиол. – 1989. — № 1. – С. 57-61.

45 Сакаль Н.Н. Применение и оценка эффективности иммуноферментногоанализа в ранней диагностике и прогнозировании течения дизентерии Зонне: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 1993. – 21 с.

46 Рубцов И.В., Пименова Г.Н., Кулакова В.Н. К статистической оценкеклинико-лабораторных данных ИФА // Материалы юбилейной научно-практ. конференции, посв. 80-летию образования кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М.Сеченова (22-23 мая 2003 г.). - М.: ММА им. И.М.Сеченова. - 2003. - С. 152-153.

47 Downes F.P., Green J.K. et al. Development and evaluation of enzim-linkedimmunosorbent assay for detection of Shiga – like toxin I and Shiga – liketoxin II // J. Clin. Microbiol. – 1989. – V. 27, №6. – P. 1292-1297.

48 Барбанс П.С., Пантюхина А.Н. Методика получения и контроляфлюоресцентных Fав – фрагментов антител против белков сывороткилюдей, перенесших брюшной тиф // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1984. — №2. – С. 102-105.

49 The use of synthetic antigens for diagnosis of infections diseases //Techn.ser/WHO. – 1989. — №784. – P. 1-74.

50 Ekwall E., Norberg T., Swensons S.B. et al. specific identification of salmonella serogroup E antigen O3 by immunofluorescence and coagglutination with antiserum elicited 1 by a synthetic trisaccharide – bovine serum albuminglycoconjugate // J. Clin.Microb. – 1994. – 19, №5. – P. 699-702.

51 Lee Kuo-Ka, Ellis A.E. Rapid and sensitive silver-lipopolisaccharide stainingusing Phast System in fast horizontal polyacrylamide gel electrophoresis //Electrophoresis. – 1989. — V. 10, №10. – P. 729-731.

52 Темпиева Т.В., Юдицкая Н.М., Литинский Ю.И., Ли Вам Хо. Ультразвуковая дезинтеграция иммунных комплексов для обнаружения антигеновшигелл в моче больных дизентерией // Лаб. дело. – 1988. — №9. – С. 64-66.

53 Чайка Н.А. Изучение кишечных инфекций и их возбудителей спомощью современных иммунологических методов // Острые кишечные инфекции. – Л.: Ленингр. НИИ эпид. и микр. – 1987. – вып. II. – С.3-8.

54 Хазенсон Л.Б., Чайка Н.А. Иммунологические основы диагностики иэпидемиологического анализа кишечных инфекций. – М.: Медицина. –1987. – 112 с.

55 Кашкин Г.С. Изучение динамики микробных антигенов в крови и моче детей при острой дизентерии. // В кн.: Проблемы инфекционных болезней. – Вологда. – 1970.- С. 47-50.

56 Годованный Б.А., Литинский Ю.И., Бодиско В.П. Количественноеопределение антигена шигелл Зонне в моче больных и бактерионосителей. // Лаб. дело. – 1970. — № 6. – С. 360-363.

57 Рыбакова Н.А., Рыбаков Д.А. Применение РНГА и РНАт при эпидемиологическом расследовании заболеваний дизентерийной этиологии. –Труды Ленинградского НИИ эпидемиол. и микробиол. имени Пастера. –т. 56. – Л., 1981. – С. 58-61.

58 Васильева А.В. Сравнительная оценка различных методов серологической диагностики дизентерии Зонне. // Кишечные инфекции. – 1972. – Вып. № 5. – С. 129-132.

59 Дубинина И.Г., Щербо С.Н., Макаров В.Б. Методы полимеразной цепной реакции в лабораторной практике. // Клиническая лабораторная диагностика. – 1997, №7. – С. 4 – 6.

60 Туркадзе К.А., Подколзин Т.А., Кокорева Л.Н. и др. Сравнительная эффективность использования ПЦР и бактериологического метода в диагностике сальмонеллеза и шигеллеза // Материалы юбилейной научно- практ. конференции, посв. 80-летию образования кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М.Сеченова (22-23 мая 2003 г.). - М.: ММА им. И.М.Сеченова. - 2003. - С. 172-173.

61 Ахтамов М.А., Ахмедов А.А. Сравнительное изучение эффективностинекоторых серологических реакций в лабораторной диагностике острой дизентерии // Мед. журнал Узбекистана. – 1984. -№1. – С. 29-31.

62 Борисов В.А. К сравнительной оценке некоторых серологическихметодов диагностики дизентерии. – Лаб. дело, 1972, №9, С. 564-566.

63 Laplane R., Be , gue P., Omanga V. Anticorps seriques et copro-anticorps dansles infections bacteriennes digestives de l , enfant. // Bull. Acad. nat. med. – 1975. — Vol. 159. — № 7. – P. 596-600.

64 Barksdale W., Ghoda A. Agglutinating antibodies in serum and faeses.// J. Immunol. – 1951. – Vol. 66. – P. 395 – 401.

65 Николаева Т.А., Кукайн Э.М., Хазенсон Л.Б. Иммунохимическая природа копро- и сывороточных антител у больных дизентерией Зонне и прочими ОКЗ. – Тез. докл. К науч.- практ. конф., посвящ. 50-летию ЛенингрНИИЭМ им. Пастера. Л., 1973, с. 53-54.

66 Луллу А.В. Применение реакции непрямой гемагглютинации для диагностики и изучения иммунологии острой дизентерии. // Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. – Тарту. — 1963. — 10 с.

67 Ключарев А.А. Материалы к изучению дизентерии в Белоруссии. Полешко Д.В., Вершеня М.И. Клинико-эпидемиологические особенноститечения дизентерии за последние годы. // Автореф. дис. на соиск. учен.степ. д-ра. мед. наук. – Каунас. — 1970. — 32 с.

68 Подлевский А.Ф., Целинская Н.М., Журавлева Л.В., Бучель Н.Е. Реакция непрямой гемагглютинации при дизентерии у больных различноговозраста. // В кн.: Вопросы эпидемиологии и профилактики кишечных иприродноочаговых инфекций. Л., 1971, С. 93-99.

69 Зайтленок М.А., Еремина А.М., Субботина Ю.Л. Серологическиеисследования при острых кишечных инфекциях, не подтвержденныхбактериологически // Иммунология и иммунопатология. – Воронеж, 1983. – С. 35-37.

70 Борисов В.А., Орлик Н.С., Кирилюк М.А. Иммунный ответ у больныхдизентерией с длительным выделенитем шигелл. // Всесоюз. конф. поклинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционныхболезней. Тез. докл. – Рига.- 1977. – С. 377-378.

71 Чилингарян А.В. Результаты параллельного применения легочной модели, реакции непрямой гемагглютинации и реакции агглютинации длявыявления противодизентерийных антител в крови здоровых. // В кн.: Острые кишечные инфекции. Дизентерия, эшерихиозы, сальмонеллезы. – Л. – 1970. – С. 93-101.

72 Patton C.M., Gangorosa E.J., Weissman J.B. et al. Diagnostie value of inderect hemaglutination in the seroepidemiology of Shigella infections. // J. ofClin. Microb. – 1976. – Vol. – 23. – P. 143-148.

73 Martinez J. Epidemiological study of bacterial dysentery. // Bol. ofic. sanit.panamer. – 1973. – Vol. 75. – P. 213-224.

74 Мусабаев И.К., Абубакирова Ф.З. Бактериальная дизентерия. – Таш –кент – 1973. – 258 с.

75 Дулатова М.В., Головачева С.Н., Савицкая О.В. Принцип РПГА вэкспресс-диагностике инфекций и иммунитета. // В кн.: Препараты дляэкспресс диагностики. – Л., 1981. – С. 31-42.

76 Сафонова Н.В. Применение реакции непрямой гемагглютинации в очагах острой кишечной инфекции для выявления инфицированных и поисках источников. – Л., 1974. – 11с.

77 Солодовников Ю.П., Калашникова Г.К., Субботина Ю.Л., Бобкин С.В.Реакция непрямой гемагглютинации в изучении антител у здоровых, больных и переболевших дизентерией Зонне. – ЖМЭИ, 1971, № 1. – С.13-18.

78 Провоторов В.Я. К вопросу о лечении больных дизентерией. – В кн.: Внебольничная помощь инфекционным больным и вопросы лечения инфекционных больных. Саратов, 1973. – С. 153-155.

79 Каральник Б.В. Методология и тактика иммунодиагностикиинфекционной патологии. – В кн.: Вопросы клинической иммунологии ииммунологической диагностики. Алма-Ата, 1988. – 10 с.

80 Каплин В.И., Клевцова Г.А., Корюхина И.П. и др. Специфическая реакция крови в начальный период дизентерийной и сальмонеллезнойинфекции и новые возможности ранней специфической диагностикиострых кишечных инфекции // VI Всесоюз. конф. по клинич. биохимии,морфологии и иммунол. инфекц. бол.: Тезисы докл. – Рига, 1983. – С.76-77.

81 Савилов Е.Д., Астафьев В.А., Мамонтова Л.М., Володин Ю.Ф.Эпидемиологические особенности дизентерии в Восточной Сибири. //Новосибирск «Наука», 1994. – С.42-43.

82 Иванов К.С., Иванов А.И. Диагностика острых диарейных инфекции //Клин. мед. – 1992. — №7-8 – С. 64-69.

83 Каральник Б.В. Эритроциты, их рецепторы и иммунитет. //Усп.совр.биол., М. – 1992. – т.112, №1. – С.52-61.

84 Гариб Ф.Ю., Залялиева М.В. Методы изучения субпопуляции лимфоцитов у человека при различных патологических состояниях // Метод.рекомендации. – Ташкент, 1989. – 17с.

85 Bahrg. Modabber F.Z. // J. Immunol.Meth. – 1980. — V. 38, №3-4. – P. 203-216.

86 Тяготин Ю.А. // Вопросы обследования и лечения больных сзаболеваниями системы крови. – Л., 1975. – С. 21-25.

87 Новиков Д.К., Новикова В.И. Клеточные методы иммунодиагностики. // Минск, 1979. – 222 с.

88 Смирнов Б.Н., Торопова Н.И., Мохова Г.А. и др. // Материалы Всесоюзной научной конференции «Проблемы мед.биотехнологии». Окт. 1988. – Л., 1990. – С. 114-116.

89 Славко Е.А., Дерябин П.Н., Каральник Б.В. Определение антигенсвязывающих лимфоцитов как метод ранней диагностики сальмонеллеза идизентерии // Здравоохранение Казахстана.-Алматы.- 1999. — №5-6.-С.43-45.

90 Каральник Б.В., Кожагельдиева А.А., Карабеков А.Ж., Денисова Т.Г.,Раипов О.Р. Контроль эффективности лечения иерсиниоза, вызванногоYersinia enterocolitica // Медицина. — Алматы.- 2004.- №4.- С.51-53.

91 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Плазун А.А. и др. Антигенсвязывающиелимфоциты туберкулиновой специфичности у кроликов, зараженных M. bovis, в динамике лечения туберкулеза // Проблемы туберкулеза иболезни легких. -М.-2006.- №5.-С.48-53.

92 Каральник Б.В., Карабеков А.Ж., Денисова Т.Г., Кожагельдиева А.А.,Жунусова Г.Б. Дифференциальная диагностика бруцеллеза и кишечногоиерсиниоза, вызванного Yersinia enterocolitica серовара О9 // Медицина.-Алматы.-2004.- №3.- С.155-157.

93 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Жунусова Г.Б., Федосов С.А., ЖанкинА.А., Оспанов К.С., Мизанбаева С.У. Эффективность различныхреакций определения антител и теста антигенсвязывающих лимфоцитовв диагностике бруцеллеза у людей. // Мед.иммунология. – С.-П. — 2006. – т 8. — №4. — С. 567 — 572.

94 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Грушина Т.А., Тугамбаев Т.И. Анализиммунного ответа морских свинок, инфицированных Brucella melitensis // Ж. микробиол.- М.-2002.- №1.- С.54-56

95 Каральник Б.В., Березин В.Е., Денисова Т.Г., Дерябин П.Н., Славко Е.А. и др. Динамика содержания лимфоцитов с рецепторами к вирусу Sendai при иммунизации вирусом и иммуностимулирующим комплексом из егогликопротеидов // Извест. Мин.науки и высшего образования РК. Сер.биол. и мед.-Алматы.-1999.- №3.- С.50-51.

96 Гариб Ф.Ю., Гурарий Н.И., Алиев Ш.Р. Характеристика антигенсвязывающих лимфоцитов при хроническом гепатите у детей // Иммунология– 1988. — №5. С. 91-93.

97 Finlay B.B., Falkow S.A. A comparison of microbial strategies of Salmonella,Shigella and Jersinia species // Bacterial – Host cell interaction, Alban R.Liss. Inc. – 1988. – P. 227-243.

98 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Кешилева З.Б., Пшеничная Л.А. и др.Антигенсвязывающие лимфоциты и антитела в диагностике сифилиса //Инфекции, передающиеся половым путем. – М. – 1999. — №5. — С. 34 –36.

99 Саканова Л.М., Каральник Б.В., Укбаева Т.Д. и др. Иммунореагенты для выявления антигенсвязывающих лимфоцитов и их апробация при диагностике менингококковой инфекции // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология.- Алматы. -2002.- №1-2.-С.69-72.

100 Славко Е.А., Дерябин П.Н., Каральник Б.В., Карабеков А.Ж. О специифичности антигенсвязывающих лимфоцитов, выявляемых у больныхострыми воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. – Алматы. — 1999. – №2. — С. 102 — 105.

А.М. Садыкова

Дизентерияның лабораторлы диагностикасы

Т ү йін: Жедел ішек инфекцияларын бақылауда, дизентерияның нақты диагностикасы ең өзу мәселесі болып табылады. Бактериальды дизентерияның дұрыс қойылған диагнозы науқасқа уақытында ем жүргізуге және эпидемияға қарсы шараларды өткізу үшін маңызды. Обзордағы көрсетілген мәліметтер, дизентерияның кең таралуын негіздей отырып, сезімталдығының жеткіліксіздігі және көп деген диагностикалық әдістердің оң нәтижесінің кеш анықталуына байланысты, осы инфекцияны анықтауда диагностикалық потенциалды мақсатты түрде дамыту керек екенін көрсетеді.

Т ү йінді с ө здер: диагностика, дизентерия, антигенбайланыстырушы әдіс.

A.M. Sadycova

Laboratory diagnostics of dysentery

Resume: Reliable diagnosis of diarrhoe is one of the most important issue to control the accute intestinal infection. Exact diagnosis of bacteriosis diarrhoe have vitae meaning for correct and accurate treatment of a patient and to take necessary antiepidemic measures aswell. The members given in the survey, taking into concideration the widespread diarrhoe, shows the lack of sensibility and late occurrence of positive results of many diagnostic methods. It is essential aimly to develop the diagnostic potential to desine the infection.

Keywords: diagnostics, dysentery, antigen binding lymphocytes method.

Разделы

Как сдавать анализы на дизентерию. Лабораторная диагностика шигеллезов

Шигелла (Строение и жизненный цикл бактерии)

Нормальная микрофлора кишечника

Виды бактерий

Способы инфицирования шигеллой

Что происходит в организме человека после инфицирования

Симптомы шигеллеза

Диагностика шигеллеза

Обследование у врача

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования: ректороманоскопия

Лечение шигеллеза

Детоксикация организма

Лечение антибиотиками и антисептиками

Восстановление слизистой и микрофлоры кишечника

Профилактика шигеллеза

Этапы

Оборудование

Симптомы дизентерии

Признаки в зависимости от формы болезни - таблица

Симптомы в зависимости от типа возбудителя - таблица

Диагностика недуга

Лабораторная диагностика

Дифференциальная

Особенности заболевания у детей

Как протекает дизентерия - видео