Чем опасен синдром гиперкортицизма, как его диагностировать и лечить? Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм): симптомы, причины и лечение заболевания.

Синдром гиперкортицизма (код по МКБ 10) — это комплекс симптомов, которые проявляются под воздействием повышенного синтеза гормона коры надпочечников.

Патология может проявляться в любом возрасте у любого пола.

Синдром отличается от болезни тем, что во втором случае гиперкортицизм возникает вторично, а патология гипофиза первична.

В медицине различают три вида гиперкортицизма, которые основываются на разнице причин возникновения патологии:

• экзогенный ;
• эндогенный ;
• псевдо-синдром .

Во врачебной практике также встречаются случаи юношеского синдрома гиперкортицизма. Юношеский гиперкортицизм также выделен в отдельный вид и обусловлен возрастными гормональными изменениями в организме подростка.

Экзогенный

Под влиянием внешних причин, таких как применение для лечения лекарственных средств, содержащих глюкокортикоиды может развиться ятрогенный или экзогенный гиперкортицизм.

В основном он проходит после отмены провоцирующего патологию лекарства.

Эндогенный

Факторами развития эндогенного гиперкортицизма могут быть следующие причины:

• (микроаденома гипофиза);
• опухоли бронхов;
• опухоли яичек;
• опухоли яичников;
• опухоль или .

Провоцирующей опухолью бронхов или половых желез чаще всего бывает эктопированная кортикотропинома. Именно она вызывает повышенную секрецию кортикостероидного гормона.

Псевдо-синдром Иценко-Кушинга

Неистинный гиперкортицизм возникает по следующим причинам:

• алкоголизм;
• беременность;
• прием оральных контрацептивов;
• ожирение;
• стрессы или затяжные депрессии.

Наиболее часто причиной псевдо-синдрома становится сильное отравление организма алкоголем. При этом любые опухоли отсутствуют.

Факторы риска

Симптоматически синдром проявляется следующими специфическими признаками:

1. Ожирение, с ярко выраженным отложением жира на лице, шеи, животе. При этом конечности истончаются. Для синдрома характерно луновидное лицо.
2. Нездоровое покраснение щек, которое не проходит.
3. На животе появляются синюшные растяжки.
4. Могут проявиться угри.
5. Происходит возникновение остеопороза.
6. Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, гипертония.

Такие нарушения, как депрессии или длительные мигрени, могут быть как причиной гиперкортицизма, так и его симптомами. Кроме того, аппетит при таком нарушении эндокринной системы часто становится непомерным.

Для пациента, страдающего синдромом Иценко-Кушинга, характерно наличие пигментации в местах, где часто происходит натирание кожи одеждой.

Юношеский

Гиперкортицизм у детей встречаются по причине гиперплазии коры надпочечников. Симптомы данного заболевания могут проявиться уже в год.

При наличии характерной симптоматики, схожей с признаками синдрома у взрослых, у детей возникают следующие проявления:

• восприимчивость к болезням;
• плохое развитие умственных способностей;
• слабое физическое развитие;
• порок сердца.

Если заболевание проявилось до подросткового периода, то может начаться преждевременное половое созревание. Если болезнь проявила себя в подростковый период — то будет наблюдаться задержка полового развития.

Если новорожденный ребенок проявляет все признаки патологии, то вполне возможно, что у него . Более чем в 80% заболеваний синдромом Иценко-Кушинга в возрасте до года, причиной становится доброкачественная опухоль коры надпочечников.

У женщин

В 10 раз чаще, чем мужчины, синдромом гиперкортицизма заболевают женщины. Основная возрастная категория заболевших — средний возраст.
У женщин он проявляется следующими симптомами:

1. Повышенное оволосение на губах, груди, руках и ногах.
2. Наблюдается аменорея, ановуляция.
3. Гиперкортицизм у беременных провоцирует выкидыш или возникновение порока сердца у ребенка.

У женщин чаще чем у мужчин проявляются тяжелые формы остеопороза. Фактически, такое проявление болезни может привести к серьезным формам инвалидности еще до наступления климактического периода.

Синдром гиперкортицизма приводит к снижению либидо как у женщин, так и у мужчин. У последних он проявляется еще и импотенцией.

Типы гиперкортицизма

В типологии синдрома Иценко-Кушинга выделяют два вида патологии: первичный и вторичный.

Первичный гиперкортицизм выявляется при нарушении самих надпочечников, при появлении функциональной опухоли коры. Такие новообразования могут возникнуть и в других органах, например, половых железах.

Вторичный гиперкортицизм связан с изменениями гипофиза, когда новообразования в гипоталамо-гипофизарной системе провоцируют гормональный всплеск.

Как может протекать синдром?

Патология может быть скрытой, при слабом повышении синтеза гормона, и ярко выраженной.
Медики выделяют три формы проявления недуга:

1. Субклинический гиперкортицизм , встречается на раннем этапе или при малых формах опухолей, проявляется повышенным АД, нарушением функции половых желез.
2. Ятрогенный возникает вследствие воздействия лекарственного препарата для лечения ревматических заболеваний, крови. При трансплантологии органов выявляется в 75% случаев.
3. Функциональный или эндогенный гиперкортицизм выявляется при серьезных патологиях гипофиза, при сахарном диабете. Особого наблюдения требуют пациенты с юношеским .

До 65% случаев приходится на ятрогенный гиперкортицизм.

Степени

По тяжести течения болезни различают три степени:

1. Легкую при незначительном ожирении, нормальном состоянии сердечно-сосудистой системы.
2. Среднюю при развитии проблем с железами внутренней секреции, повышении веса больше чем на 20% собственной массы тела.
3. Тяжелую при развитии тяжелых осложнений и сильного ожирения.

По скорости развития заболевания и его осложнений можно выделить: прогрессирующую форму (срок развития патологии полгода — год) и постепенную форму (от 1,5 лет и более).

Диагностика

Для диагностики данного заболевания используют следующие методы:

• анализ крови на и кортикостероиды;
• гормональные пробы мочи;
• рентген головы, костей скелета;
• МРТ или КТ головного мозга.

Диагноз ставится четко при наличии всех исследований. Его следует дифференцировать с сахарным диабетом и ожирением.

Лечение

При гиперкортицизме разных форм требуется разная терапия:

1. Ятрогенный гиперкортицизм лечится отменой гормонального средства
2. При возникновении гиперплазии коры надпочечников применяют лекарства для подавления стероидов, например, Кетоконазол или Митотан.
3. При возникновении новообразования применяют хирургический метод и химиотерапию. В медицине для лечения рака желез используют лучевую терапию.

Дополнительно применяют:

• мочегонные;
• глюкозоснижающие;
• иммунномодуляторы;
• успокоительные;
• витамины, кальций.

Если пациенту удалили надпочечники, то до конца жизни ему придется .

Современный метод лапароскопия применяется в случаях адреналэктомии. Он безопасен для пациента и обладает минимальным сроком реабилитации.

Осложнения

При отсутствии лечения или быстром течении болезни, могут возникнуть опасные для жизни пациента осложнения:

• нарушения в работе сердца;
• кровоизлияния в мозг;
• заражение крови;
• тяжелые формы пиелонефрита с необходимостью проведения гемодиализа;
• травмы костей, в том числе перелом шейки бедра или перелом позвоночника.

Состоянием, требующим принятия быстрых мер по оказанию помощи, считается . Он приводит к тяжелым поражениям систем организма, а также к коме. В свою очередь бессознательное состояние может спровоцировать летальный исход.

Прогноз лечения

Выживаемость и выздоровление зависят от .
Наиболее часто прогнозируют:

1. Процент смертельного исхода составит до половины всех случаев диагностированного, но нелеченого эндогенного гиперкортицизма.
2. При диагностике злокачественной опухоли выживает до 1/4 всех пациентов, которые лечат ее. В противном случае летальный исход наступает в течение года.
3. При доброкачественной опухоли возможность выздоровления достигает до 3/4 всех пациентов.

Пациенты с положительной динамикой течения болезни должны всю жизнь наблюдаться у специалиста. При динамическом наблюдении и приеме необходимых препаратов такие люди ведут нормальный образ жизни без потери его качества.

Длительное повышение в крови уровня гормонов надпочечников, глюкокортикоидов, приводит к развитию гиперкортицизма. Этот синдром характеризуется нарушением всех видов обмена веществ, сбоями в работе различных систем организма. Причинами гормонального дисбаланса являются объемные образования гипофиза, надпочечников и других органов, а также прием лекарственных средств, содержащих глюкокортикоиды. Чтобы устранить проявления болезни, назначают медикаментозные препараты, а на опухоль воздействуют лучевыми методами или удаляют их хирургическим путем.

Гормоны надпочечников и их роль

В коре надпочечников вырабатываются стероидные гормоны - глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены. Их производство контролируется адренокортикотропным гормоном гипофиза (АКТГ, или кортикотропином). Его секрецию регулируют рилизинг-гормон кортиколиберин и вазопрессин гипоталамуса. Общим источником для синтеза стероидов служит холестерин.

Наиболее активным глюкокортикоидом является кортизол. Повышение его концентрации приводит к подавлению продукции кортикотропина по принципу обратной связи. Таким образом поддерживается гормональное равновесие. Выработка основного представителя из группы минералокортикоидов, альдостерона, зависит от АКТГ в меньшей степени. Главным регуляторным механизмом его производства является ренин-ангиотензиновая система, которая реагирует на изменение объема циркулирующей крови. Андрогены в большем количестве вырабатываются в половых железах.

Глюкокортикоиды влияют на все виды обмена веществ. Они способствуют повышению глюкозы в крови, распаду белка и перераспределению жировой ткани. Гормоны оказывают выраженные противовоспалительный и антистрессовый эффекты, задерживают натрий в организме и повышают давление.

Симптомы гиперкортицизма

Симптомы гиперкортицизма

Патологическое повышение уровня глюкокортикоидов в крови приводит к возникновению синдрома гиперкортицизма. Пациенты отмечают появление жалоб, связанных с изменением их внешнего вида и нарушением работы сердечно-сосудистой, репродуктивной, костно-мышечной и нервной систем. Симптомы заболевания вызваны также высокими концентрациями альдостерона и надпочечниковых андрогенов.

У детей в результате гиперкортицизма нарушается синтез коллагена и снижается чувствительность органов-мишеней к действию соматотропного гормона. Все эти изменения приводят к задержке роста. В отличие от взрослых возможно восстановление структуры костной ткани после излечения патологии.

Проявления гиперкортицизма приведены в таблице.

Симптомы, связанные с избытком глюкокортикоидов	Симптомы, связанные с избытком минералокортикоидов	Симптомы, связанные с избытком половых гормонов
Ожирение с отложением жировых масс в области тела и лица, атрофия мышц конечностей	Повышение артериального давления, устойчивого к терапии	Угревая сыпь, себорея, акне
Истончение кожных покровов, появление растяжек багрового цвета	Мышечная слабость	Нарушение менструального цикла у женщин
Нарушение углеводного обмена - предиабет и сахарный диабет	Дисгормональная миокардиодистрофия с развитием аритмий и сердечной недостаточности	Избыточный рост волос на лице, груди, животе, ягодицах у женщин
Развитие остеопороза	Периферические отеки	Бесплодие
Вторичный иммунодефицит с возникновением различных инфекций и грибковых поражений	Обильное и частое мочеиспускание	Снижение либидо
Воспалительные процессы в почках, мочекаменная болезнь	Онемение, покалывание и судороги нижних конечностей	При избытке эстрогенов у мужчин - повышение тембра голоса, уменьшение роста волос на лице, увеличение грудных желез
Психические нарушения - эмоциональная неустойчивость, депрессия, изменение поведения	Головная боль	Эректильная дисфункция

Диагностика патологии

Регуляция синтеза и секреции глюкокортикоидов - прямые (+) и обратные (-) связи

Заподозрить синдром, связанный с повышением уровня глюкокортикоидов, можно по характерному внешнему виду пациента и жалобам, которые он предъявляет.

Поскольку основные проявления гиперкортицизма связаны с избытком кортизола, для постановки диагноза исследуют его уровень в суточной моче или слюне. Одновременно определяют концентрацию кортикотропина в крови. Для уточнения формы патологии проводят функциональные пробы - малый и большой дексаметазоновые тесты.

Виды гиперкортицизма и их лечение

Избыточный синтез глюкокортикоидов происходит под влиянием кортикотропина и кортиколиберина или независимо от них. В связи с этим выделяют АКТГ-зависимые и АКТГ-независимые формы патологии. К первой группе относятся:

• Центральный гиперкортицизм.
• АКТГ-эктопический синдром.

Независимыми от кортикотропина видами гиперкортицизма являются:

• Периферический.
• Экзогенный.
• Функциональный.

Центральная форма - болезнь Иценко-Кушинга

Причиной патологии служит опухоль гипофиза. Для микроаденом характерны размеры до 1 сантиметра. При образованиях большей величины говорят о макроаденомах. Они продуцируют избыточное количество АКТГ, который стимулирует продукцию глюкокортикоидов. Нарушается обратная связь между гормонами. Наблюдается повышение уровня кортикотропина и кортизола, разрастание ткани надпочечников - гиперплазия.

Для лечения используют облучение области гипофиза протонным пучком. Иногда применяют комбинированные методы - телегамматерапию и удаление одного надпочечника. Большие опухоли оперируют, используя интраназальный транссфеноидальный или открытый доступ. Дополнительно делают одностороннее или двустороннее удаление измененных надпочечников.

Из лекарственных средств в период подготовки к хирургическому вмешательству назначают ингибиторы стероидогенеза, которые блокируют образование надпочечниковых гормонов. К ним относятся кетоконазол (Низорал), аминоглютетимид (Мамомит, Ориметен). А также используют препараты, снижающие артериальное давление, нормализующие уровень глюкозы в крови.

АКТГ-эктопическая секреция

В этом случае злокачественные опухоли различных органов производят избыточное количество веществ, сходных по структуре с кортикотропином или кортиколиберином. Они взаимодействуют с рецепторами АКТГ в надпочечниках и усиливают синтез и секрецию их гормонов.

Гормонально-активные объемные образования чаще встречаются в бронхах, тимусе, матке, поджелудочной железе, яичниках. Для них характерно быстрое развитие симптомов гиперкортицизма. После установления локализации опухоли проводят ее удаление. При наличии противопоказаний к операции используют ингибиторы стероидогенеза и препараты, корректирующие сопутствующие нарушения.

Периферический гиперкортицизм

К развитию патологии приводят образования коры надпочечников, которые вырабатывают избыточное количество гормонов. По своей природе они могут быть злокачественными или доброкачественными. Чаще встречаются кортикостеромы, аденокарциномы, реже наблюдается гиперплазия ткани. В лабораторных анализах определяется повышение концентрации кортизола и снижение уровня кортикотропина. Опухоли удаляют хирургическим путем. Предоперационная подготовка аналогична той, которую проводят при болезни Иценко-Кушинга.

Экзогенная форма

В этом случае гормональный дисбаланс является следствием приема препаратов, содержащих глюкокортикоиды, которые назначаются при различных заболеваниях. Их избыточное поступление приводит к подавлению синтеза АКТГ и собственной продукции гормонов надпочечников. У людей, длительно принимающих эти средства в больших дозах, развиваются все симптомы, свойственные гиперкортицизму. Поставить диагноз можно при осмотре и при установлении характерных изменений в обмене веществ.

Для профилактики экзогенного гиперкортицизма стараются назначать минимально возможные дозы глюкокортикоидов. При развитии сопутствующих синдрому состояний - сахарного диабета, артериальной гипертонии, остеопороза, инфекционных болезней, проводят их лечение.

Функциональный гиперкортицизм

Этот вид патологии возникает у некоторых больных с сахарным диабетом, заболеваниями печени, гипоталамическим синдромом, хроническим алкоголизмом. Наблюдается нарушение суточных колебаний концентрации кортикотропина и кортизола. Возможно развитие типичных признаков гиперкортицизма без изменений структуры коры надпочечников и гипофиза. Лечение подразумевает коррекцию образа жизни, терапию основного заболевания и нарушений обмена веществ, отказ от вредных привычек.

Или же синдром Иценко-Кушинга – это заболевание, которое образуется вследствие длительного приема гормонов глюкокортикоидов, а точнее кортизола. Кортизол является гормоном надпочечников, выработку которого синтезирует гипофиз (передний отдел головного мозга). Этот гормон незаменим в осуществлении жизнедеятельности организма. Его действие направлено на стабилизацию артериального давления и инсулина в крови, снижение воспалительной реакции иммунитета и регуляцию обменных процессов. Но самая важная функция гормона кортизола в регулировании реакции организма на эмоциональное возбуждение, а точнее на стресс. У некоторых людей в силу профессиональных особенностей уровень кортизола постоянно повышен. Это, как правило спортсмены. Но, не стоит также забывать о женщинах в состоянии беременности. У них уровень на последнем триместре беременности возрастает в разы. Также повышен кортизол у тех, кто ведет неправильный образ жизни – наркоманы, курящие, алкоголики. Люди, страдающие психическими расстройствами, подвержены гиперкортицизму.

Причины возникновения гиперкортицизма

Повышение кортизола в организме возможно после:

• Продолжительного курса лечения глюкокортикоидными гормонами, в частности преднизолоном и дексаметазоном.
• Опухолевых образований и воспалительных процессов, протекающих в гипофизе. Данная причина образования гиперкортицизма свойственна более женскому полу, чем мужскому.
• Рак легких и .
• Доброкачественные опухоли надпочечников – аденомы.
• Наследственность.

Симптомы гиперкортицизма

Первым симптомом, по которому можно диагностировать гиперкортицизм или же синдром Иценко-Кушинга – это чрезмерная масса тела, в некоторых случаях ожирение второй и третьей степени. Причем локализация жировых отложений нетипична для обычного ожирения. Лишний вес сосредоточен в области живота, на лице и шее. На фоне этого конечности выглядят излишне миниатюрными. Причем это не только эстетическая проблема, но и реальная. При гиперкортицизме у больного продуцирует остеопороз. Это значит, что кости начинают истончаться, становятся хрупкими и ломкими. Даже незначительная травма при может вызвать перелом.

На фоне внешних признаков больной чувствует постоянную усталость и мышечную слабость. Нарушается также работа центральной нервной системы. Человек испытывает постоянную , злость, беспокойство и раздражительность.

На первых этапах заболевания гиперкортицизмом у человека повышается артериальное давление, увеличивается сахар в крови и как следствие начинают проявляться первые симптомы . Больной постоянно испытывает сильную жажду, а также нуждается в частом мочеиспускании.

У женского пола начинается оволосение всех частей тела – шеи, груди, живота, бедер, лица. Сопутствующими симптомами является нарушение менструального цикла или же он вовсе прекращается. Как у мужчин, так и у женщин отмечается снижение сексуального влечения.

Если у вас наблюдается хотя бы один из вышеуказанных симптомов, то необходимо срочно обратиться к врачу для полного обследования организма.

Диагностика гиперкортицизма

При обращении больного в медицинскую клинику, первое, что у него диагностируют – это степень жировых отложений. Далее дерматолог анализирует состояние кожи лица и тела. После необходима диагностика опорно-двигательного аппарата.

Затем необходимо провести биохимический анализ крови на предмет повышения уровня кортизола в крови. Для того чтобы провести этот анализ, больному необходимо сдать анализ суточного объема мочи и сделать тест на дексаметазоновую пробу.

Также пациенту с предполагаемым диагнозом гиперкортицизма будет назначено проведение инструментальных анализов – это магнитно-резонансная томография головного мозга и надпочечников.

Лечение гиперкортицизма

Для лечения гиперкортицизма используют три метода:

• Медикаментозный;
• Лучевая терапия;
• Хирургическое вмешательство.

Медикаментозный метод лечения направлен, прежде всего, на восстановление гормонального фона в организме. Для этого больному выписывают лекарственные препараты, которые направлены на уменьшение синтеза гормонов коры надпочечников. Это могут быть такие препараты, как: митотан, метирапон, трилостан.

Медикаментозное лечение проводят в случае невозможности проведения оперативного вмешательства или же в качестве восстановления организма после операции.

Лучевая терапия назначается в случае, если причиной возникновения гиперкортицизма является доброкачественная опухоль переднего отдела головного мозга – гипофиза. Лучевая терапия воздействует на клетки головного мозга, тем самым снижая синтез адренокортикотропного гормона. В большинстве случаев лучевую терапию совмещают с медикаментозным лечением и непосредственно хирургическим вмешательством. Но, все же, лучше на первом этапе лечения применять лучевую терапию в комбинации с медикаментами – митотан и метирапон.

Хирургическое вмешательство при гиперкортицизме проявляется в удалении аденомы гипофиза с помощью новейших технологий микрохирургии. Улучшение самочувствия и общего состояния организма можно отметить в первую неделю после проведения хирургического лечения. Стоит отметить, что в 80% случаях человек идет на поправку и полностью выздоравливает после удаления аденомы гипофиза.

Если пациенту удаляют оба надпочечника, то ему показано принимать глюкокортикоиды на протяжении всей жизни в качестве заместительной терапии.

Важно помнить, что своевременное лечение повышает шансы на выздоровление. Не стоит игнорировать сигналы организма, кричащие о заболевании. Ведь как говорит врачебная статистика, если не начать лечение гиперкортицизма в первые 2 года с момента его возникновения, то в 50% случаях наблюдается летальный исход.

Тотальный гиперкортицизм. Этиология и патогенез гиперкортицизма.Так как корковое вещество надпочечников представляет собой гормонообразующий комплекс из минералокортикоидов, глюкокортикоидов, андрогенов и поскольку стероидные гормоны частично перекрывают биологические эффекты друг друга, патология гиперкортицизма весьма мозаична. Функциональным регулятором для всех зон служит АКТГ (для пучковой зоны его роль безраздельная), и потому синдром тотального гиперкортицизма включает безусловную гиперпродукцию глюкокортикоидов нередко с более или менее выраженными симптомами гиперальдостеронизма и гиперандрогенизма.

По этиологии и патогенезу развития тотального гиперкортицизма выделяют следующие его варианты:

I. Первичный надпочечниковый гиперкортицизм как результатпервичной гиперплазии железы (АКТГ-независимый) – синдром Иценко-Кушинга;

II. Вторичный гиперкортицизм при избыточный гипоталамо-гипофизарной стимуляции железы (АКТГ-зависимый) – болезнь Иценко-Кушинга;

III. Вторичный гиперкортицизм при избыточной эктопической продукции АКТГ вне гипоталамо-гипофизарной области;

IV. Ятрогенный гиперкортицизм при экзогенном введении кортикостероидов.

I. В четверти случаев гиперкортицизм связан с первичным опухолевым поражением коркового вещества железы. Такая патология именуется АКТГ-независимым синдромом Иценко-Кушинга. Чаще всего эта опухоль растет из клеток пучковой зоны – глюкостерома (с избытком глюкокортикоидов). Разновидностью глюкостеромы является глюкоандростерома с избыточным синтезом в дополнение андрогенов. В этом случае картина синдрома Иценко-Кушинга сочетается с гиперандрогенизмом: у мальчиков в виде преждевременного полового созревания, у женщин – вирилизмом.

Другой причиной АКТГ-независимого синдрома Иценко-Кушинга является первичная двусторонняя неопухолевая гиперплазия коры надпочечников . Она встречается у подростков и молодых лиц. Ведущим звеном патогенеза признаётся аутоиммунный стимулирующий механизм, подобный болезни Базедова. Экспериментально получены стероидогенные и митозогенные (ростовые) иммуноглобулины к клеткам коры надпочечников. В отдельных случаях первичная двусторонняя неопухолевая гиперплазия рассматривается как наследственный аутосомно-доминантный вариант синдрома – симпотомокомплекс Карнея. Довольно редкой причиной первичного гиперкортицизма является билатеральная гиперплазия коры надпочечников. Механизмом этого расстройства считается стимулирующее АКТГ-подобное действие желудочно-ингибирующего пептида, синтезируемого гастроинтестинальными железами.

II. В подавляющем большинстве случаев причиной гиперкортицизма является опухоль передней доли гипофиза – базофильная аденома, или хромофобные опухоли, секретирующие в избытке АКТГ – адренокортикотропиномы . Такая патология в России называется болезнью Иценко-Кушинга. Ее патогенез связывают с мутацией G белка клеток гипофиза, имеющего сродство к кортиколиберину, в результате чего адренокортикотрофы приобретают чрезмерную активность к этому рилизинг-фактору гипоталамуса.

«Допотопные» способы лечения болезни Иценко-Кушинга методом резекции или экстирпации адреналовой железы при нераспознанных аденомах гипофиза приводили к бурному росту той же адренокортикотропиномы вследствие стимуляции опухолевых клеток аденогипофиза гипоталамическим кортиколиберином на фоне возникшего гипокортицизма, и болезнь Иценко-Кушинга сменялась на синдром Нельсона [объёмный опухолевый рост в черепе без признаков гиперкортицизма (если резецировались надпочечники)].

III. Относительно редкой причиной вторичного гиперкортицизма являются эктопические опухоли из клеток диффузной эндокринной системы (апудомы), секретирующие АКТГ, реже кортиколиберины. Данная патология возникает при бронхогенном раке лёгких, карциномах пищеварительного тракта, медуллярном раке щитовидной железы, опухолях островков Лангерганса, тимомах. Такая форма гиперкортицизма иногда сочетается с гиперсекрецией опухолевыми клетками и других биологически активных веществ – вазопрессина, окситоцина, гастрина и т.п. По сути, описанная патология является содержанием паранеопластического синдрома опухолевого роста. Уровень АКТГ при эктопической секреции превышает его при болезни Иценко-Кушинга.

IV . Ятрогенный гиперкортицизм возникает при длительном лечении средними или кратковременной терапии сверхвысокими дозами препаратов глюкокортикоидов.

Патогенез проявлений тотального гиперкортицизмаопределяется избытком гормонов коры надпочечников как результат гиперплазии адренокортикоцитов.

Глюкокортикоиды – гормоны универсального метаболического цикла. Абсолютными стимуляторами их секреции является АКТГ, поэтому картина гиперкортицизма определяется эффектами и кортикостероидов, и самим АКТГ (например, одним из результатов действия АКТГ может быть гиперпигментация кожи), а также проопиомеланокортина и его производных. Сочетание с чертами гиперальдостеронизма объясняется как следствие стимуляции АКТГ, так и минералокортикоидным эффектом больших доз глюкокортикоидов. Напомним, что минералокортикоиды – важнейшие регуляторы калий-натриевого и водного баланса, а андрогены – регуляторы половых функций, стресса и процессов анаболизма.

Болезнь Иценко-Кушинга . Снижение дофаминовой активности и повышение тонуса серотонинергической системы ЦНС усиливают выработку кортиколиберина, АКТГ и далее кортизола (вторичный кортизолизм) вследствие нарушения механизмов «обратной связи». Гиперкортизолизм не оказывает тормозящего влияния на центральные нервные структуры. Для заболевания характерно не только и не столько повышение секреции АКТГ, сколько стимуляция выработки им гормонов надпочечников – кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов.

Нарушения гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений сочетаются с изменениями секреции остальных тропных гормонов гипофиза – тормозится продукция СТГ, снижается содержание гонадотропинов и тиротропного гормона, но повышается секреция пролактина.

Клиника болезни Иценко-Кушинга определяется расстройством всех видов метаболизма, регулируемого стероидными гормонами надпочечников.

Нарушение белкового обмена в целом протекает под знаком катаболизма протеинов преимущественно в мышцах и мезенхимальных элементах (миоцитах, клетках кожи, соединительной ткани, костей, лимфоидных органах), а в печени и ЦНС даже преобладают анаболические процессы. По этой причине развивается миастения (мышечная слабость), гипотрофия мышц. Нарушение синтеза протеинов отражается на белковом составе соединительной ткани, гликозаминогликанов, содержании белка в плазме крови (особенно альбуминов), иммуноглобулинов (антител). Усиленное дезаминирование аминокислот приводит к гиперазотурии. Угнетается коллагеногенез, что приводит к истончению и растяжению кожи в местах скопления жира (симптом папиросной бумаги), способствующих образованию характерных стрий (полосы растяжения) багрово-фиолетового цвета вследствие вазопатий, эритроцитоза и гипертензии. У молодых больных нарушаются рост и обмен витамина D. Тормозится заживление ран.

Жировой обмен . Самым х арактерным проявлением гиперкортицизма является ожирение центральной локализации: на фоне гипотрофии конечностей жир откладывается в области живота, лица, шеи, в межлопаточном пространстве. Наиболее вероятными причинами ожирения являются полифагия, гиперинсулинизм, неравномерное распределение инсулиновых и глюкокортикодных рецепторов в различных липоцитах, стимуляция кортикостероидами выработки адипоцитами лептина, прямые липогенетические эффекты АКТГ и глюкокортикоидов. Избыток глюкокортикоидных рецепторов наблюдается в центральных липоцитах, а инсулинизм усиливает в них липогенез, увеличивает поступление глюкозы и жирных кислот.

Избыток глюкокортикоидов оказывает липолитический эффект, вызывая гиперлипопротеинемию преимущественно II-типа (за счет липопротеидов низкой и очень низкой плотности, холестерина, триглицеридов), которая по механизму развития может быть отнесена к продукционной и ретенционной формам. Развитие гиперлипопротеинемии связывают с усиленным синтезом в печени триглицеридов, липолизом, блокированием апо-B рецепторов многих клеток потребителей.

Углеводный обмен . Глюкокортикоиды оказывают контринсулярное действие – они тормозят работу переносчиков глюкозы (глюты-4) в инсулинзависимые ткани (липоциты, миоциты, клетки иммунной системы) в пользу инсулиннезависимых органов – ЦНС, сердца, диафрагмы и других. В печени усиливаются глюконеогенез, глюкогенез, гликогенез. У части больных с недостаточными резервами β-клеток pancreas формируется вторичный инсулиннезависимый сахарный диабет, осложняемый кетоацидозом вследствие высокой кетогенности глюкокортикоидов (что, кстати, характерно для инсулинзависмого сахарного диабета). У других больных в случае гиперфункции β-клеток островков Лангерганса развивается гиперинсулинизм, который стабилизирует ситуацию, и явного стероидного диабета не наступает.

Водно-солевой обмен и кислотно-основной баланс . Характеризуются задержкой натрия и потерей ионов водорода и калия, из-за чего содержание K + в клетках возбудимых тканей (нейроны, кардиомиоциты, миоциты), а также в плазме крови и эритроцитах значительно снижается. Развивается гипокалиемический алкалоз. Растут объемы внеклеточной жидкости и крови (гиперволемия, плетора). Тормозится всасывание кальция в кишечнике, а в почках его экскреция усиливается. Развиваются нефрокальциноз и нефролитиаз, присоединяется вторичный пиелонефрит. Результатом может быть почечная недостаточность. Снижение кальция в организме приводит к развитию вторичного гиперпаратироидизма. Паратгормон активизирует переход стволовых костных клеток в остеокласты и тормозит превращение последних в остеобласты. Кортизол также ингибирует переход остеокластов в остеобласты. Увеличение остеокластов и повышение их активности вызывают резорбцию костной ткани. Последняя теряет способность фиксировать кальций, вследствие чего формируется остеопороз.

Сердечно-сосудистая система . Хронический гиперкортицизм вызывает симптоматическую гипертензию, развитие которой связывают со следующими механизмами:

1) увеличение объема крови (гиперволемия, плетора),

2) повышение чувствительности адренорецепторов резистивных сосудов к прессорным факторам из-за нарастания содержания натрия и снижения калия в миоцитах резистивных сосудов (то есть вследствие повышения их вазомоторного тонуса),

3) отек гладкой мускулатуры артериол и венул,

4) активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие стимуляции глюкокортикоидами синтеза печенью α 2 -глобулина (ангиотензиногена) и эндотелина I,

5) ингибирующее влияние кортикостероидов на выделение предсердного натрийуретического пептида.

В иммунной системе формируются вторичный иммунодефицит, фагоцитарная недостаточность, проявляющиеся снижением устойчивости к инфекционным заболеваниям. Развиваются кожные бактериальные и грибковые инфекции. По этой причине и вследствие избытка андрогенов появляется угревая сыпь (acne vulgaris) и пустуло-папулезный околоротовой дерматит.

Половые функции. Одним из ранних и постоянных проявлений болезни Иценко-Кушинга является нарушение половой функции, которое вызвано снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением секреции андрогенов корой надпочечников. У мужчин тормозится продукция андрогенов половыми железами (вследствие подавления секреции гонадолиберина и лютеинизирующего гормона по механизму контроля обратной связи), снижается либидо и развивается импотенция. Избыток андрогенов в гормональном наборе гиперкортицизма у женщин формируют гирсутизм (избыточное оволосение), маскулинизацию (приобретение мужского типа телосложения), изменение сексуального поведения, дисменорею, аменорею, спонтанные аборты, преждевременные роды, вторичное бесплодие, вирилизацию.

Нервная система. Острый избыток глюкокортикоидов индуцирует эйфорию, психоз, галлюцинации и мании, а хронический – депрессию.

Изменения в крови . Глюкокортикоиды стимулируют эритро- и лейкопоэз, запускают апоптоз лимфоцитов и эозинофилов, вследствие чего развиваются эритроцитоз, нейтрофилез, лимфопения, эозинопения, изменяют состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови (развитие тромбогеморрагических синдромов).

Парциальный гиперкортицизм. Он обусловлен выраженным преобладанием секреции одной группы кортикостероидов над остальными и представлен следующими видами:

1) гиперальдостеронизм (первичный и вторичный);

2) адреногенитальный синдром (гиперандрогенизм).

В то же время чистых парциальных форм практически не бывает.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна).

I. Причиной являются опухоли клубочковой зоны (альдостерома) или с эктопической локализацией (яичник, кишечник, щитовидная железа). Избыток минералокортикоидов не ингибирует продукцию АКТГ в отличие от глюкостером, поэтому атрофии здоровой части надпочечников не наступает.

II. Доброкачественная наследственная глюкокортикоид-подавляемая альдостерома.

III. Билатеральная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечеников неизвестной этиологии. Как и в случае микронодулярной гиперплазии коры, в этиологии обсуждается роль стимулирующих антител.

IV. При употреблении в пищу корня солодки (лакрицы) и применении ее препаратов нарушается превращение кортизола в кортизон (наличие гиперризиниевой кислоты в растительном сырье тормозит фермент 11-β-гидроксилазу). В этом случае воспроизводится синдром псевдогиперальдостеронизма. Аналогичный дефект фермента является причиной гипертензивной формы наследственной гиперплазии коры надпочечников.

V. Синдром Лидля – псевдогиперальдостеронизм вследствие первичной рецепторной гиперчувствительности к альдостерону при нормальном его содержании в крови.

VI. Ятрогенное введение альдостерона.

При всех формах первичного гиперальдостеронизма продукция ренина в отличие от вторичных низкая. Гиперволемия через рецепторный механизм тормозит синтез ренина.

Вторичный гиперальдостеронизм. Развивается вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и протекает с высоким уровнем ренина в плазме крови. Причинами вторичной избыточной секреции альдостерона являются:

1) Ишемия почек, вызванная поражением почечных артерий;

2) Гиповолемия;

3) Гипонатриемия и чрезмерная потеря натрия;

4) Первичная неопухолевая гиперплазия клеток юкстагломерулярного аппарата почки (синдром Барттера , избыток простагландинов Е 2);

5) Рениномы (опухоли клеток юкстагломерулярного аппарата почки);

6) Беременность – эстрогены стимулируют синтез ренина и ангиотензиногена.

Патоморфология. При вторичном гиперальдостеронизме нет опухоли и узелковой гиперплазии, а наблюдается гиперсекреция и диффузная гипертрофия-гиперплазия.

Проявления гиперальдостеронизма складываются из типичных симптомов:

1) электролитно-водные нарушения – гипернатриемия и задержка воды (гиперволемия), гипокалиемия и потеря ионов водорода.

2) гипертензия. Она сопровождается ортостатическими колебаниями (из-за экскреции калия барорецепторы теряют чувствительность к изменениям систолического и диастолического артериального давления).

3) отсутствие отеков – компенсаторно усиливается продукция предсердных натрийуретических пептидов (атриопептиды). Этот механизм удаляет часть натрия и воды и тормозит образование отеков. Потери калия также сопровождаются полиурией главным образом в ночное время.

4) тяжелая гипокалиемия порождает мышечную слабость, нарушение поступления глюкозы с током калия в клетку (диабетогенное действие), «гипокалиемическую нефропатию» с полиурией.

5) алкалоз – сдвиг кислотно-основного равновесия в щелочную сторону (в дистальных извитых канальцах реабсорбция Na + идет в обмен на выделение К + и H +) сопровождается гипокальциемией с возможной тетанией.

Основным звеном патогенеза вторичного гиперальдостеронизма является очень высокая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая протекает с выраженной гиперренинемией и гиперангиотензинемией, которые находятся в антагонистических отношениях с натрийуретическими пептидами. Поэтому формируется очень высокая гипернатриемия и системные отеки.

Адреногенитальный синдром. Он рассматривается как парциальная чрезмерная секреция в надпочечниках половых гормонов (гиперандрогенизм ).

Нарушения продукции половых гормонов надпочечников является причиной сексуальных нарушений, получившие собирательное название – адреногенитальный синдром. К ним относят:

1. Приобретенные формы, связанные с различными опухолями:

болезнь и синдром Иценко-Кушинга , в том числе глюкоандростерома,

андростеромы ,

кортикоэстромы (описаны отдельные случаи у мужчин).

2. Врожденные формы. Они входят в структуру адреногенитального синдрома под названием «врожденный адреногенитальный синдром» или (ВДКН ). Причиной является многообразие генных мутаций, блокирующих разные этапы генетически детерминированного стероидогенеза.

Патогенез. Типичны симптомы женского гиперандрогенизма : гирсутизм, дисменорея, вирилизм и угри. У детей опухоль приводит к раннему половому созреванию. Рост детей останавливается. У девочек врожденный синдром протекает по гетеросексуальному типу и формирует псевдогермафродитизм, у мальчиков – по изосексуальному типу. В 75% случаев гипокортицизм проявляется и сопровождается врожденной гиперпигментацией кожи, потерей соли с мочой (полиурия, гипонатриемия, гипотония мышц, гиперкалиемия, гипохлоремия, ацидоз, гипотензия), рвотой фонтаном, тягой к соленой пищи. В 25% случаев гипокортицизм носит скрытый характер.

У женщин формируется вирилизм: гирсутизм, маскулинизация телосложения, перераспределение жира по мужскому типу, грубый голос, облысение, атрофия молочных желез, олигоменорея и аменорея, гипертрофия клитора, физическая выносливость, изменение стереотипов полового поведения. У мужчин такие опухоли остаются не распознанными. У них хорошо распознаются кортикоэстеромы – злокачественные образования с мутантной продукцией эстрогенов, которые вызывают феминизацию – гинекомастию, женский тип телосложения и поведения, гипотрофию тестикул. Наибольшего внимания требуют врожденные формы адреногенитального синдрома с метаболическим блоком синтеза кортизола в направлении андрогенов. Таких наследственных причин много. Они требуют дифферециально-диагностических различий от истинного и ложного гермафродитизма вненадпочечниковых и неэндокринных причин и определения хромосомного пола. Надпочечниковые врожденные формы гиперандрогенизма (адреногенитальный синдром) могут протекать в составе синдрома гипокортицизма при явлениях дефицита глюко- и минералокортикоидов.

Известны классические формы гиперандрогенизма: вирилизирующие плюс сольтеряющие и только вирилизирующие . Неклассическая форма характеризуется поздним началом болезни.

Ведущим звеном патогенез является ферментативный блок превращения 17-оксипрогестерона в 11-дезоксикортизол, что ведет к избыточному превращению метаболитов в андростендион. Гиперандрогения развивается внутриутробно. Одновременно формируется дефицит синтеза минерало- и глюкокартикоидов. На этом фоне по механизму обратной связи растет секреция АКТГ и стимулируется рост коры надпочечников и андростероидогенез. Кора надпочечников увеличивается за счет клубочковой и сетчатой зон и напоминает кору больших полушарий мозга. Клинически адреногенитальный синдром складывается из двух синдромов – гиперандрогенизма и гипокортицизма , причем преимущественно в форме гипоальдостеронизма.

Стертые и легкие формы [«врожденная гиперплазия (дисплазия) коры надпочечников» ] встречаются до 30%. Они являются причиной гирсутизма и адренархе. Гирсутизм является убедительным поводом для поиска синдрома дефекта 21-гидроксилазы. Дефект других ферментов стероидогенеза, создающих врожденную картину адреногенитального синдрома, встречается крайне редко и приводится в специальных руководствах.

Содержание статьи

Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко - Кушинга) наблюдается при избыточном выделении глюкокортикоидов корой надпочечников и характеризуется развитием ожирения, артериальной гипертензии, гипергликемии и других нарушений обмена веществ. Заболевание встречается чаще у женщин.

Этиология и патогенез гиперкортицизма

Выделяют первичный гиперкортицизм, обусловленный поражением коры надпочечников, и вторичный гиперкортицизм, связанный с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы. В 75-80 % случаев причиной гиперкортицизма является избыточная секреция АКТГ (болезнь Иценко - Кушинга), которая приводит к гиперплазии коры надпочечников. У 10 % таких больных обнаруживают аденому передней доли гипофиза. В других случаях наблюдается нарушение функции гипоталамуса, который выделяет большое количество кортиколиберина. Синдром Иценко - Кушинга может быть обусловлен аденомой или аденокарциномой коры надпочечников. Кроме того, гиперплазию коры надпочечников вызывают пептиды, биологически и химически неотделимые от АКТГ, которые вырабатываются клетками некоторых злокачественных опухолей вненадпочечниковой локализации (рак легких, вилочковой железы, поджелудочной железы и др.). Синдром эктопической продукции АКТГ чаще встречается у мужчин среднего и пожилого возраста. Аденокарцинома коры надпочечников является нередко причиной гиперкортицизма у детей. Синдром Иценко - Кушинга развивается также при длительном применении глюкокортикоидов при заболеваниях аутоиммунной и аллергической природы, болезнях крови и др.

Клиника гиперкортицизма

Больные жалуются на головные боли, повышенную утомляемость, слабость, нарушение половой функции. Характерно ожирение с преимущественным отложением жира на лице, которое приобретает округлую «лунообразную» форму, туловище, в задненижнем отделе шеи, над ключицами. В то же время конечности становятся более тонкими вследствие не только перераспределения жира, но и атрофии мышц (катаболическое действие глюкокортикоидов на белковый обмен). Развивается атрофия кожи, на которой легко появляются кровоизлияния - экхимозы. На коже живота преимущественно в нижнебоковых отделах образуются полосы розоватого цвета - стрии. Глюкокортикоиды вызывают также развитие остеопороза, который проявляется болями в костях и суставах, а иногда - спонтанными переломами трубчатых костей, ребер, позвоночника. У 3/4 больных наблюдается артериальная гипертензия, которая может быть достаточно стойкой. Повышение АД обусловлено увеличением объема циркулирующей крови и усилением действия катехоламинов под влиянием глюкокортикоидов. У многих больных развивается миокардиодистрофия, сопровождающаяся изменениями на ЭКГ, а у 1/4 больных - сердечной недостаточностью. Нарушается водно-электролитный обмен - появляются отеки и гипокалиемия, усиливается выведение кальция и нарушается всасывание его в кишечнике, что способствует прогрессированию остеопороза. У большинства больных имеются психоэмоциональные нарушения - повышенная возбудимость, раздражительность, эмоциональная лабильность, иногда тяжелая депрессия и психозы. Увеличение секреции андрогенов приводит к гирсутизму, появлению угрей и нарушению менструального цикла у женщин. У мужчин развивается импотенция, снижается либидо в результате угнетающего действия гидрокортизона на клетки Лейдига. Нередко наблюдаются боли в животе, чаще развиваются язвы желудка, что особенно характерно для лекарственного синдрома Иценко - Кушинга. Толерантность к глюкозе обычно снижена, у части больных развивается сахарный диабет, который, как правило, протекает сравнительно легко и редко осложняется кетоацидозом.В крови обнаруживают умеренный нейтрофилез, иногда эритроцитоз, гипокалиемию, гипохлоремию и метаболический алкалоз. Рентгенологически выявляют генерализованный остеопороз, особенно позвоночника и костей таза.

Диагноз и дифференциальный диагноз гиперкортицизма

Болезнь и синдром Иценко - Кушинга следует подозревать при наличии ожирения, стрий, гирсутизма, артериальной гипертензии и остеопороза. У таких больных повышено содержание гидрокортизона и 17-оксикортикостероидов в крови и экскреция 17-оксикортикостероидов с мочой. У части больных повышена также экскреция 17-кетостероидов. Для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко - Кушинга используют пробы с дексаметазоном (малая и большая проба Лиддла) и метопироном. При проведении малой пробы Лиддла больному назначают дексаметазон, блокирующий секрецию АКТГ, по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 сут. При наличии гиперкортицизма экскреция 17-оксикортикостероидов до и после приема препарата существенно не отличается, в то время как у здоровых людей после пробы она снижается. Более простым методом диагностики гиперкортицизма является определение уровня гидрокортизона в крови в 8 ч утра после приема 1 мг дексаметазона около полуночи. У здоровых людей уровень гидрокортизона значительно ниже, чем при гиперкортицизме. При проведении большой пробы Лиддла больной принимает дексаметазон по 2 мг каждые 6 ч в течение 2 сут. При болезни Иценко - Кушинга экскреция 17-оксикортикостероидов с мочой падает на 50 % и более по сравнению с исходной, в то время как при опухолях надпочечников и синдроме эктопической продукции АКТГ она не меняется. Метопирон, блокирующий 11-гидроксилазу, назначают внутрь по 750 мг каждые 6 ч в течение 2 сут. При болезни Иценко - Кушинга прием препарата приводит к увеличению экскреции 17-оксикортикостероидов с мочой, а при синдроме Иценко - Кушинга она не меняется.
Большое диагностическое значение имеет определение уровня АКТГ в крови с помощью РИА. При опухоли коры надпочечников он снижен, а при болезни Иценко - Кушинга и еще в большей степени синдроме эктопической продукции АКТГ повышен. При поражении гипофиза повышается экскреция 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов, так как у таких больных увеличивается секреция всех стероидных гормонов, в том числе андрогенов. При синдроме эктопической продукции АКТГ преимущественно повышается экскреция 17-оксикортикостероидов. При доброкачественной опухоли коры надпочечников выделение 17-кетостероидов нормальное, а при аденокарциноме - обычно увеличено.
Для выявления опухолей надпочечников используют компьютерную томографию, которая является более информативным методом по сравнению с артериографией и радиоизотопным сканированием надпочечников с использованием йодхолестерина. Если размер надпочечника превышает 4 см, то наиболее вероятен диагноз аденокарциномы, если он менее 4 см - аденомы железы. При высоком уровне АКТГ в крови проводят компьютерную томографию гипофиза. При отсутствии опухоли гипофиза следует подозревать вненадпочечниковую опухоль, продуцирующую АКТГ. Особенностью синдрома эктопической продукции АКТГ является нередкое отсутствие выраженных клинических признаков гиперкортицизма. Характерным симптомом является гипокалиемия.
Отдельные проявления синдрома Иценко - Кушинга наблюдаются при ожирении, хроническом алкоголизме. При экзогенном ожирении жир распределяется обычно равномерно. Содержание гидрокортизона и его метаболитов в крови и моче изменено незначительно, сохранен суточный ритм секреции гидрокортизона. У больных алкоголизмом прекращение приема алкоголя обычно ведет к исчезновению симптомов, напоминающих таковые при болезни Иценко - Кушинга.