Современные проблемы науки и образования. Ведущие специалисты обсудили инновации в лечении онкогематологических заболеваний Хронический лимфолейкоз: симптомы

18.02.2017

Хронический лимфолейкоз является распространенным онкологическим заболеванием в западных странах.

Данное онкологическое заболевание характеризуется большим содержанием зрелых аномальных В-лейкоцитов в печени, крови. Поражению подвергаются и селезенка, костный мозг. Характерным признаком недуга можно назвать стремительное воспаление лимфатических узлов.

На начальной стадии лимфолейкоз проявляется в виде увеличения внутренних органов (печени, селезенки), анемии, кровоизлияний, повышенной кровоточивости.

Также, происходит резкое снижение иммунитета, возникновения частых инфекционных заболеваний. Окончательный диагноз можно установить только после проведения целого комплекса лабораторных исследований. После этого же и назначается терапия.

Причины развития хронического лимфолейкоза

Лимфолейкоз хронический относится к группе онкологических заболеваний неходжкинских лимфом. Именно хронический лимфолейкоз составляет 1/3 всех видов и форм лейкозов. Стоит отметить, что заболевание чаще диагностируется у мужчин, нежели у женщин. А возрастным пиком хронического лимфолейкоза считается 50-65 лет.

В более молодом возрасте симптоматика хронической формы проявляется очень редко. Так, лимфолейкоз хронический в 40 лет диагностируется и проявляется только у 10% всех больных лейкозом. Последние несколько лет специалисты говорят о некотором «омоложении» недуга. Поэтому риск развития заболевания есть всегда.

Что же касается течения хронического лимфолейкоза, оно может быть разным. Встречается как длительная ремиссия без прогрессирования, так и стремительное развитие с летальным концом в течение первых двух лет после выявления болезни. На сегодняшний день основные причины ХЛЛ еще не известны.

Это единственный вид лейкоза, который не имеет прямой связи между возникновением заболевания, и неблагоприятными условиями внешнего окружения (канцерогены, облучение). Медики выявили один основной фактор стремительного развития хронического лимфолейкоза. Это фактор наследственности и генетической предрасположенности. Также, подтверждено, что при этом в организме происходят мутации хромосом.

Лимфолейкоз хронический может носить и аутоиммунный характер. В организме больного начинают стремительно образовываться антитела к клеткам кроветворения. Также, данные антитела оказывают патогенное воздействие на созревающие клетки костного мозга, зрелые клетки крови и костного мозга. Так, происходит полное разрушение эритроцитов. Аутоиммунный тип ХЛЛ доказывается при помощи проведения пробы Кумбса.

Хронический лимфолейкоз и его классификация

Учитывая все морфологические признаки, симптоматику, стремительность развития, реакцию на лечение лимфолейкоз хронический классифицируют на несколько видов. Так, одним видов является ХЛЛ доброкачественного течения.

В этом случае самочувствие пациента остается хорошим. Уровень лейкоцитов в крови увеличивается слабым темпом. Со времени установления и подтверждения данного диагноза до заметного увеличения лимфоузлов, как правило, проходит много времени (десятилетия).

Больной в данном случае полностью сохраняет свою активную трудовую деятельность, ритм и образ жизни не нарушается.

Также, можно отметить и такие типы хронического лимфолейкоза:

• Форма прогрессии. Лейкоцитоз развивается стремительно, на протяжении 2-4 месяцев. Параллельно происходит увеличение лимфоузлов у больного.
• опухолевая форма. В этом случае можно наблюдать ярко выраженное увеличение размеров лимфоузлов, но лейкоцитоз слабо выражен.
• костномозговая форма. Наблюдается стремительная цитопения. Лимфатические узлы не увеличиваются. Остаютс нормальные размеры селезенки и печени.
• лимфолейкоз хронический с парапротеинемией. Ко всей симптоматики данного заболевания добавляется еще моноклональная М или G-гаммапатия.
• прелимофцитная форма. Данная форма отличается тем, что лимфоциты содержат нуклеолы. Они выявляются при анализе мазков костного мозга, крови, исследовании тканей селезенки и печени.
• волосатоклеточный лейкоз. Воспаления лимфатических узлов не наблюдается. Но, при исследовании выявляется спленомегалия, цитопения. Диагностика крови показывает наличие лимфоцитов с неровной, обрывчатой цитоплазмой, с ростками, напоминающие ворсинки.
• Т-клеточная форма. Встречается достаточно редко (5% всех больных). Характеризуется инфильтрацией (лейкемической) дермы. Развивается очень быстро и стремительно.

Достаточно часто на практике встречается лимфолейкоз хронический, который сопровождается увеличением селезенки. Лимфоузлы при этом не воспаляются. Специалисты отмечают всего три степени симптоматического течения данного заболевания: начальная, стадия развернутых признаков, термальная.

Хронический лимфолейкоз: симптомы

Данное онкологическое заболевание очень коварно. На начальной стадии оно протекает без каких-либо симптомов. До появления первой симптоматики может пройти очень много времени. А поражение организма будет происходить планомерно. В этом случае, выявить ХЛЛ можно только по анализу крови.

При наличии начальной стадии развитии заболевания у пациента определяется лимфоцитоз. А уровень лимфоцитов в крови максимально приближен к граничному уровню допустимой нормы. Лимфатические узлы не увеличиваются. Увеличение может происходить только при наличии инфекционного или вирусного заболевания. После полного выздоровления они вновь приобретают обычный размер.

Постоянное же увеличение лимфатических узлов, без видимых на то причин, может говорить о стремительном развитии данного онкологического заболевания. Такой симптом часто сочетается с гепатомегалией. Может прослеживаться и стремительное воспаление такого органа, как селезенка.

Лимфолейкоз хронический начинается с увеличения лимфоузлов на шее и в подмышечных впадинах. Затем происходит поражение узлов брюшины и средостения. В последнюю очередь воспаляются лимфатические узлы паховой зоны. Во время проведения исследования, пальпации определяются подвижные, плотные новообразования, которые не связаны с тканями и кожными покровами.

В случае хронического лимфолейкоза размер узлов может достигать до 5 сантиметров, и даже более. Большие периферические узлы лопаются, что приводит к образованию заметного косметического недостатка. Если при данном заболевании у больного происходит увеличение и воспаление селезенки, печени, нарушается работа и других внутренних органов. Так как наблюдается сильное сдавливание соседних органов.

Больные данным хроническим недугом часто жалуются на такие общие симптомы:

• повышенная утомляемость;
• усталость;
• снижение трудоспособности;
• головокружения;
• бессонницы.

При проведении исследования крови у больных отмечается значительное увеличение лимфоцитоза (до 90%). Уровень тромбоцитов и эритроцитов, как правило, сохраняется в норме. У небольшого количества пациентов параллельно отмечается тромбоцитопения.

Запущенная форма данного хронического недуга отмечается значительным потоотделением ночью, повышением температуры тела, снижением массы тела. В этот период начинаются различные расстройства иммунитета. После этого пациента начинают очень часто болеть циститом, уретритом, простудными и вирусными заболеваниями.

В подкожной жировой клетчатке возникают гнойники, и даже самые безобидные раны подвергаются нагноению. Если говорить о летальном конце при лимфолейкозе, виной этому служат частые инфекционные и вирусные заболевания. Так, нередко определяется воспаление легких, что приводит к снижению легочной ткани, нарушению вентиляции. Также, можно наблюдать такое заболевание, как плеврит экссудативный. Осложнением этого заболевания является разрыв лимфатического протока в грудной клетке. Очень часто у больных лимфолейкозом появляется ветряная оспа, герпес, опоясывающий лишай.

К некоторым другим осложнениям можно отнести ухудшение качества слуха, шумы в ушах, инфильтрация оболочки мозга и нервных корешков. Иногда ХЛЛ переходит в синдром Рихтера (диффузная лимфома). В этом случае происходит быстрый рост лимфатических узлов, а очаги распространяются далеко за границы лимфатический системы. До этой стадии лимфолейкоза доживает не более 5-6% всех больных. Летальный исход, как правило, наступает от кровотечений внутренних, осложнений от инфекций, анемии. Может наступить почечная недостаточность.

Диагностика хронического лимфолейкоза

В 50% случаев данное заболевание выявляется случайно, при плановом медицинском осмотре, или при жалобах по поводу других проблем со здоровьем. Постановка диагноза происходит после общего осмотра, осмотра больного, выяснения проявлений первых симптомов, результатов анализов исследования крови. Главным критерием, который указывает на лимфолейкоз хронический, считается увеличение уровня лейкоцитов в крови. При этом есть и определенные нарушения иммунофенотипа этих новых лимфоцитов.

Микроскопическая диагностика крови при данном заболевании показывает такие отклонения:

• малые В-лимфоциты;
• крупные лимфоциты;
• тени Гумпрехта;
• атипичные лимфоциты.

Стадия хронического лимфолейкоза определяется на фоне клинической картины болезни, результатов диагностики лимфатических узлов. Чтобы составить план и принцип лечения заболевания, оценить прогноз необходимо провести цитогенетическую диагностику. Если есть подозрения на лимфому требуется провести биопсию. В обязательном порядке, для определения основной причины возникновения данной хронической онкологической патологии, проводят пункцию мозга костей, микроскопическое исследование взятого материала.

Хронический лимфолейкоз: лечение

Лечение разных стадий заболевания проводится разными методами. Так, для начальной стадии этого хронического недуга врачи выбирают тактику выжидания. Пациенту необходимо проходить обследования каждые три месяца. Если в этот период не наблюдается развития недуга, прогрессирования, лечение не назначается. Достаточно просто регулярных обследований.

Терапия назначается в тех случаях, когда количество лейкоцитов увеличивается минимум вдвое на протяжение всего полугода. Главным методом лечения такого заболевания является, конечно же, химиотерапия. Как показывает практика врачей, высокой эффективностью отмечается сочетание таких препаратов:

• ритуксимаб;
• флударабин;
• циклофосфамид.

Если прогрессирование хронического лимфолейкоза не прекращается, доктор назначает большое количество гормональных препаратов. Далее важно своевременно произвести пересадку костного мозга. В пожилом возрасте химиотерапия и оперативное вмешательство могут быть опасными, тяжело переносимыми. В таких случаях специалисты принимают решение по проведению терапии моноклональными антителами (монотерапия). При этом используется такой препарат, как хлорамбуцил. Иногда его сочетают с ритуксимабом. Преднизолон могут назначать в случае аутоиммунной цитопении.

Такое лечение длится до наступления заметного улучшения состояния пациента. В среднем, курс этой терапии составляет 7-12 месяцев. Как только улучшение состояния стабилизируется, терапия прекращается. В течение всего времени после окончания лечения, больной регулярно проходит диагностику. Если в анализах или в самочувствии больного наблюдаются отклонения, это указывает на повторное активное развитие хронического лимфолейкоза. Терапию возобновляют вновь в обязательном порядке.

Чтобы облегчить состояние больного на короткий срок прибегают к помощи лучевой терапии. Воздействие происходит на область селезенки, лимфатических узлов, печени. В некоторых случаях высокой эффективностью отмечается проведение облучения всего тела, только в малых дозах.

В целом, лимфолейкоз хронический относят к числу неизлечимых онкологических заболеваний, которое имеет длительных срок протекания. При своевременном лечении и постоянном осмотре доктора, болезнь имеет относительно благоприятный прогноз. Только в 15% всех случае хронического лимфолейкоза происходит стремительное прогрессирование, нарастание лейкоцитоза, развитие всей симптоматики. В таком случае летальный исход может наступить спустя один год после постановки диагноза. Для всех остальных же случаев характерным является вялотекущее прогрессирование недуга. При этом пациент может прожить до 10 лет после выявления данной патологии.

Если определяется доброкачественное протекание хронического лимфолейкоза, больной живет десятилетиями. При своевременном проведении терапии, улучшение самочувствия пациента происходит в 70% случаев. Это очень большой процент для онкологического заболевания. Но, полноценные, стойкие ремиссии встречаются редко.

Немецкая медицина по праву считается наиболее прогрессивной в мире, особенно велики ее достижения в области терапии злокачественных заболеваний крови и кроветворных органов. Лечение хронического лимфолейкоза в Германии тем успешнее, чем раньше пациент обращается за помощью, но даже на поздних стадиях заболевания врачи значительно снижают риски обострений, останавливают процесс пролиферации, сводят к минимуму опасные симптомы заболевания. Лечение хронического лимфолейкоза в проводят по современным протоколам, более эффективным и безопасным, в каждом случае назначение терапии индивидуально, с учетом стадии, распространенности онкопатологии, возраста пациента и других показателей. Отзывы тех, кто побывал в немецких клиниках с данной проблемой, подтверждают, что прогрессивные методы лечения хронического лимфолейкоза в Германии дают более выраженный положительный эффект, чем в странах СНГ, где медицина развита гораздо слабее.

Ведущие клиники за рубежом

Симптомы

Болезнь относится к группе неходжкинских лимфом – заболеваниям, при которых мутации наблюдаются в лимфоцитах, клетках крови. Атипичные зрелые клетки скапливаются в лимфоузлах, костном мозге, крови, селезенке и печени.

В половине случаев болезнь обнаруживают случайно, ведь симптомы хронического лимфолейкоза(ХЛЛ) выражены слабо. Болезнь развивается медленно, пациент долгие годы может даже не подозревать, что ему необходима медицинская помощь. Как правило, в подавляющем большинстве случаев этим заболеванием страдают лица старшего возраста, наиболее часто ХЛЛ диагностируется у мужчин от 50 до 70 лет.

ХЛЛ в начальной стадии характерны такие симптомы:

Безболезненное увеличение лимфоузлов, селезенки и печени. Обычно сначала увеличиваются лимфатические узлы на шее, затем – паховые и в брюшной полости. По мере увеличения лимфоузлы становятся все более заметны, иногда они создают компрессию, что нарушает пищеварение, мочеиспускание и другие важные функции.

Возникает слабость, больной быстро утомляется, не может работать так же продуктивно, как и ранее. Возникает обильное ночное потоотделение, озноб, незначительно повышается температура тела. Больной начинает терять вес.

Стремительно снижается иммунитет, страдает мочеполовая, дыхательная система, может возникнуть дыхательная недостаточность, кровотечения и другие тяжелые осложнения.

При благоприятном течении заболевания и своевременно принятом лечении прогнозы достаточно благоприятны. Современные способы лечения хронического лимфолейкоза в Германии позволяют больным десятилетиями жить без тяжелых осложнений и угрожающих симптомов.

Диагностика хронического лимфолейкоза в Германии

Многие жители стран СНГ, приезжая в Германию на лечение, сталкиваются с тем, что на родине им был поставлен некорректный диагноз. В основном, причина этому – несовершенные и несовременные методики диагностирования, невозможность получить доступ к инновационным способам постановки диагноза. Немецкие клиники обладают необходимой аппаратурой и методиками, которые позволяют на 100% точно выявить онкопатологию, выяснить степень ее распространенности, определить, какой вид лечения станет наиболее результативным.

Начинается обследование к консультации онкогематолога, который производит осмотр, изучает анамнез, уточняет, какие исследования необходимо пройти. В план диагностики обычно входят такие исследования:

1. Лабораторные анализы крови
2. Генетические и иммунологические исследования
3. ПЭТ – наиболее современный вид аппаратной диагностики, с помощью которого можно выявить мельчайшие скопления мутированных клеток
4. Цифровая рентгенография
5. Биопсия тканей пораженного лимфоузла.

Специфика протекания хронического лимфолейкоза такова, что пациенты из группы низкого риска нуждаются в активном наблюдении на протяжении значительного отрезка времени. Не все больные имеют возможность регулярно приезжать в Германию для диагностики. Для той категории граждан, которые желают лечиться у себя на родине, но, все же, хотят знать наверняка, что получают правильную терапию, существует услуга «второе мнение врача». Она представляет собой видеоконсультацию по скайпу, пациент получает ее, не покидая своего дома. Немецкий онкогематолог, ведущий эксперт клиники, изучает данные диагностики, который присылает пациент, и выносит свою экспертную оценку по поводу корректности вынесенного на родине диагноза и уместности назначенной терапии. Врач также составляет индивидуальный план лечения, в который включены наиболее действенные методики. Больной может предъявить этот план терапии своему лечащему врачу для корректировки терапии. Чтобы получить услугу «второе мнение» необходимо на сайте заполнить форму заявки.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Как лечат хронический лимфолейкоз в Германии

Лечение хронического лимфолейкоза в Германии назначается индивидуально, оно учитывает стадию болезни, то, какие органы ею затронуты, какие имеются осложнения.

Наблюдение. Если болезнь никак себя не проявляет, то на начальной стадии врачи предпочитают не предпринимать никаких лечебных мер и ограничиваются активным наблюдением. Пациент должен регулярно проходить обследования и консультироваться с врачом, чтобы, при первых же признаках прогрессирования ХЛЛ, врач назначил соответствующую терапию. Кроме того, онкогематолог рекомендует внести коррективы в питание, образ жизни.

Назначается с целью устранения симптоматики (кортикостероиды, антибиотики). Также больной принимает лекарства для укрепления иммунитета.

Химиотерапия. Ведущий способ лечения ХЛЛ, как и других онкогематологических болезней. цитостатические препараты, введенные внутривенно или в принимаемые в виде таблеток, подавляют рост онкоклеток и их распространение, обеспечивают наступление ремиссии. Системный прием препаратов способствует тому, что вещества, губительные для онкоклеток, поступают не только в кровь, но и в другие органы и системы. Это существенно снижает риски распространения патологического процесса. В Германии при терапии ХЛЛ используют лекарства нового поколения, которые имеют несомненные преимущества перед теми, которые использовались ранее. Так, они более действенны, но имеют меньше побочных эффектов и нежелательных осложнений. Каждому пациенту подбирают соотношение химиопрепаратов и их дозировку индивидуально.

Высокодозная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Если полихимиотерапия не приносит желаемого эффекта, может быть использовано лечение максимально возможными дозами химиопрепаратов, с последующей пересадкой костного мозга. Костный мозг – это орган, который вырабатывает клетки крови, эта функция нарушается вследствие болезни и последующей химиотерапии. Поэтому пересадка здорового костномозгового вещества – это действенный способ наладить выработку здоровых полноценных лимфоцитов и других кровяных клеток. В клиниках Германии проводят аллогенную трансплантацию (пересаживают материал донора) или аутологичную трансплантацию (пересаживается материал самого пациента, предварительно очищенный от токсинов и атипичных клеток).

Радиотерапия. Проводится в том случае, когда необходимо снизить размер локализованной опухоли. В Германии принятым стандартом радиотерапии является проведение сеансов на новых современных аппаратах, линейных ускорителях. Их преимущество – точное воздействие на зону опухоли, с малейшей, до 0,5 мм, погрешностью. Такая точность позволяет облучать новообразование большей дозой радиации с минимальным риском повреждения тканей, следовательно, длительность сеанса снижена без потери эффективности.

Лечение моноклональными антителами. Данный вид инновационного лечения показал высокую результативность в терапии разных видов рака, в том числе, и в терапии ХЛЛ. Суть в том, что моноклональные антитела, входящие в состав препарата, способны распознавать раковые клетки и взаимодействовать только с ними, без ущерба для здоровых клеток. Попадая в организм, лекарство маркирует атипичные клетки, после чего иммунная система начинает их воспринимать как опасные, и включается в борьбу с болезнью. Еще один способ использования моноклональных антител – присоединение к ним поражающих элементов (химиопрепаратов или радиоактивных частиц). Такое сочетание позволяет уничтожать раковые клетки, не причиняя вреда здоровым.

Хирургическое лечение. Если ХЛЛ вызвала поражение внутреннего органа (селезенки, печенки), возможна полная или частичная резекция этого органа. Как правило, в клиниках Германии прибегают к малоинвазивным операциям: вместо большого операционного разреза делают маленькие, через них извлекают поврежденный орган. Эндоскопический способ позволяет уменьшить риски инфицирования, снизить травматичность операции и сделать послеоперационный период восстановления наиболее коротким.

Возможная альтернатива: лечение хронического лимфолейкоза в Израиле дает не менее впечатляющие результаты, уровень медицины, оснащенности клиник и профессионализма врачей не уступает европейским стандартам. Отсутствие языкового барьера – существенный плюс в пользу выбора этой страны.

Сколько стоит лечение хронического лимфолейкоза в Германии

Цена и полностью соответствующее ей качество – это сочетание привлекает в Германию на лечение людей из разных стран. Стоимость зависит от сложности конкретного случая, необходимых лечебных мер, которые обеспечат самый высокий результат терапии. Также стоит учитывать, что рейтинг клиники, квалификационный уровень лечащего врача тоже влияют на ценообразование. Как правило, еще перед приездом на лечение больному называют примерную стоимость терапии, впоследствии, после проведения диагностики, цена может быть незначительно откорректирована.

Преимущества лечения хронического лимфолейкоза в Германии

• Передовые методы диагностики
• Инновации в области лечения
• Высокий профессионализм врачей
• Щадящие способы терапии

Дополнительную информацию смотрите в разделе .

14 апреля ведущие специалисты собрались в Москве, чтобы обсудить инновационные методы борьбы с лимфопролиферативными заболеваниями в рамках III Конгресса гематологов России. Эксперты представили последние мировые достижения в лечении онкогематологических заболеваний, ставшие доступными для российских пациентов. Важнейшей темой конференции стала регистрация в России нового показания препарата обинутузумаб (Газива®) для иммунотерапии фолликулярной лимфомы. Применение препарата Газива позволяет снизить риск прогрессирования заболевания почти в два раза и погрузить его в фазу «глубокого сна» – в продолжительную ремиссию. Это впечатляющие результаты, поскольку речь идет о пациентах с трудно поддающейся лечению формой фолликулярной лимфомы, для которых возможности терапии сильно ограничены. Такие пациенты не реагируют на стандартные методы, а с каждым новым рецидивом их болезнь все тяжелее поддается воздействию препаратов.

Организаторами III Конгресса гематологов выступили Министерство здравоохранения Российской Федерации, федеральные научные и медицинские центры, профессиональные сообщества онкологов и гематологов. В рамках научного конгресса прошел ряд пленарных заседаний и сателлитных симпозиумов, на которых специалисты рассмотрели актуальные вопросы терапии онкогематологических заболеваний, внедрение современных технологий лечения и инновационных препаратов. Одним из ключевых событий стал симпозиум «Новые перспективы лечения фолликулярных лимфом и хронического лейкоза» , в рамках которого состоялся лонч нового показания препарата Газива для лечения фолликулярной лимфомы. Этот иммунотерапевтический таргетный препарат ведущие специалисты всего мира называют прорывом в терапии лимфопролиферативных заболеваний, с прошлого года он уже успешно применяется в России для лечения хронических лимфоцитарных лейкозов (ХЛЛ).

Фолликулярная лимфома – наиболее частая форма индолентных (вялотекущих) лимфом. Каждый год в мире регистрируется более 75 тысяч человек, страдающих от этого злокачественного заболевания. В России с диагнозом «фолликулярная лимфома» ежегодно сталкиваются 3500 пациентов.

Точные причины злокачественного перерождения клеток в лимфатической системе неизвестны, ученые предполагают, что они возникают вследствие цепочки случайных генетических событий. Исследования показывают, что развитию заболевания могут способствовать некоторые хромосомные нарушения, постоянные контакты с канцерогенными веществами и пестицидами, длительное лечение иммунодепрессантами (например, после трансплантации органов), проживание в экологически неблагоприятной зоне, наследственные и приобретенные поражения иммунной системы, аутоиммунные заболевания.

Опухоль состоит из зрелых В-лимфоцитов, которые в результате бесконтрольного размножения накапливаются в фолликулах лимфатической системы (локальных скоплениях лимфоидной ткани, где происходит рост и развитие клеток иммунной защиты человека). Поскольку такие центры содержатся не только в лимфатических узлах, но и в селезенке, миндалинах гортани, слизистых оболочках пищеварительной системы, первоначальный очаг может возникнуть в любой части организма.

Фолликулярная лимфома характеризуется чередующимися периодами ремиссий и рецидивов. На сегодняшний день полное излечение невозможно, однако, при своевременной и правильной терапии большинство пациентов могут прожить долгие годы, сохранив хорошее качество жизни. Одна из основных задач, стоящих перед учеными и врачами – разработать эффективные схемы лечения для достижения устойчивой и максимально продолжительной ремиссии.

«Золотым стандартом» лечения считается сочетание химиотерапии с таргетной терапией препаратом ритуксимаб (Мабтера) и дальнейшей поддержкой этим препаратом для увеличения периода ремиссии. Однако около 20-25% пациентов с фолликулярной лимфомой не отвечают на стандартную терапию или рецидивируют после нее. С появлением обинутузумаба – иммунотерапевтического препарата нового поколения, у этих пациентов появились реальные (подкрепленные многочисленными исследованиями) шансы на благоприятный исход.

Обинутузумаб (Газива) – это первое гликоинженерное моноклональное антитело II типа, воздействующее на белок CD20, находящийся на поверхности B-лимфоцитов. Препарат разрушает опухолевые клетки-мишени и одновременно делает их уязвимыми для собственной иммунной системы организма.

«Пациенты с фолликулярной лимфомой, у которых, несмотря на лечение, возникает рецидив или прогрессирование заболевания, нуждаются в дополнительных способах терапии, поскольку с каждым новым рецидивом недуг все труднее поддается лечению. Каждая последующая ремиссия короче предыдущей, а лимит эффективных терапевтических опций драматически снижается, в конечном итоге не оставляя пациенту никакого шанса на получение эффективного лечения, – объясняет Ирина Поддубная, ведущий российский онкогематолог, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии РМАПО. – Теперь этот шанс появляется благодаря обинутузумабу – принципиально новому средству, которое открывает дополнительные возможности лечения: и подавляет опухоль, и запускает собственную иммунную систему организма».

Согласно исследованиям, применение препарата Газива в комбинации с бендамустином снижает риск прогрессирования заболевания или смерти пациентов с фолликулярной лимфомой на 52%, а также позволяет на длительное время отложить необходимость следующего лечения. Глубокая ремиссия и сохранение качества жизни пациентов связаны в том числе с низкой токсичностью данной схемы лечения.

«Использование моноклональных антител – это первый шаг к уходу от классической химиотерапии, сопровождаемой инфекциями, выпадением волос, тошнотой, которой так боятся наши пациенты. Мы должны увеличивать эффективность лечения, но при этом сокращать его токсичность, чтобы пациенты с сопутствующими заболеваниями могли его перенести. Появление препарата обинутузумаб в России позволяет это успешно делать», – отмечает Вадим Птушкин, главный внештатный гематолог-трансфузиолог Департамента здравоохранения г. Москвы, д.м.н., профессор .

К сожалению, Газива пока не входит в список «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов». Это значит, что лечебные учреждения смогут приобретать и применять его только за счет региональных льгот и только по «старому показанию» – хронический лимфоцитарный лейкоз. Не секрет, что финансовые возможности регионов очень разнятся, но врачи уверены, что жизнь человека не должна зависеть от того, в какой точке на карте страны стоит его дом. «Болезни одинаково поражают жителей столицы и регионов. И любой гражданин России, заболевший лимфомой, вправе рассчитывать на самую эффективную помощь. Надеюсь, что в ближайшее время мы сможем лечить всех, кто нуждается в помощи, за счет государственных средств», – говорит Ирина Поддубная .

Нельзя не отметить, что у врачей есть веское основанием для подобного оптимизма. Благодаря сотрудничеству производителя препарата компании «Рош» с отечественным фармацевтическим гигантом «Фармстандарт», некоторые стадии производства препарата Газива были успешно локализованы в России, что позволит сделать его более доступным для наших пациентов.

В настоящее время препарат одобрен более чем в 60 странах мира для лечения хронического лимфолейкоза. Эксперты уверены, что регистрация в России нового показания – для терапии фолликулярной лимфомы – откроет новые горизонты для спасения пациентов.

22 мая 2017 г. в рамках XII Всероссийского форума «Новые горизонты» состоялась лекция ассистента кафедры онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, к.м.н. Т.Е. Бялик по теме хронического лимфолейкоза.

Лектор осветила основные аспекты, что должен знать пациент с диагнозом хронический лимфолейкоз.

Хронический лимфолейкоз - это клональное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки и других органов. Наиболее распространенный вид лейкоза среди взрослого населения. Заболеваемость - 3-3,5 на 100 000 населения в год. Средний возраст составляет от 58 до 72 лет и только 10% пациентов моложе 40 лет.

В отличие от других онкологических заболеваний, связь хронического лимфолейкоза с «классическими» канцерогенными факторами до сих пор не установлена. Также данное заболевание является единственным лейкозом, происхождение которого не связано с ионизирующим излучением.

На начальных стадиях заболевания симптомы практически не проявляются. Болезнь может развиваться годами бессимптомно, лишь с некоторыми изменениями общего анализа крови. Количество лейкоцитов на ранних этапах заболевания колеблется в пределах верхней границы нормы.

Симптомы болезни:

• Повышение лимфоцитов в периферической крови;
• Увеличение лимфатических узлов;
• Увеличение селезенки;
• Увеличение печени;
• Снижение уровня гемоглобина;
• Снижения уровня тромбоцитов;
• Повышение температуры тела;
• Потеря веса;
• Быстрая утомляемость;
• Склонность к инфекциям.

Необходимые обследования:

• Клинический анализ крови с подсчетом форменных элементов;
• Биохимический анализ крови;
• Анализ мочи;
• Пункция и трепанобиопсия костного мозга;
• Иммунофенотипический анализ лимфоцитов костного мозга;
• Цитогенетическое исследование лимфоцитов костного мозга;
• Молекулярное исследование лимфоцитов периферической крови и костного мозга;
• Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости, малого таза;
• ЭКГ, УЗИ сердца.

Стадии заболевания:

Стадия А- лимфоцитоз при поражении не более 2-х групп лимфатических узлов или отсутствие их поражения, анемия и тромбоцитопения отсутствуют;

Стадия В - поражения 3-х и более групп лимфатических узлов, печени, селезенки; анемия, тромбоцитопения отсутствуют;

Стадия С - лимфоаденопатия, наличие анемии и /или тромбоцитопении.

К сожалению, хронический лимфолейкоз не является излечимым заболеванием, однако при своевременной постановке диагноза и правильно подобранной терапии длительность и качество жизни больных можно значительно улучшить. Тем не менее, даже при самом качественном лечении, эта болезнь сохраняет способность к медленному прогрессированию.

Начальные стадии заболевания не требуют специального лечения. На этом этапе состояние больного находится под постоянным наблюдением врача-гематолога. При стабильном медленном течении больной может чувствовать себя хорошо без приёма каких-либо препаратов.

Показанием к началу медикаментозной терапии:

• Время удвоения лимфоцитов (менее 6 месяцев);
• Прогрессирующий рост лимфатических узлов, селезенки, печени;
• Появление анемии;
• Появление тромбоцитопении;
• Аутоиммунные осложнения;
• Появление жалоб - увеличение частоты инфекционных заболеваний, усиление слабости, потливости, гипертемия.

Лечение: алкилирующие агенты (лейкеран, циклофосфан), пуриновые аналоги (флударабин, кладрибин), комбинированные препараты (бендамустин), моноклональные антитела.

Новые препараты для лечения хронического лимфолейкоза: моноклональные антитела, ингибиторы сигнала BCR-комплекса, проапоптотические препараты.

По итогам доклада, участники форума смогли задать вопросы, на которые сразу были даны ответы.

Материал подготовлен на основе лекции Т.Е. Бялик.

Фотографии мероприятия:

Основным методом является химиотерапия. Верификация диагноза хронического лимфолейкоза не всегда является показанием для проведения противоопухолевой терапии. В ряде случаев (обычно в дебюте заболевания) оправдана выжидательная тактика, так как доказано, что раннее начало лечения не увеличивает выживаемость больных хроническим лимфолейкозом.

Показания к началу химиотерапии :
1) синдром опухолевой интоксикации (проливные ночные поты, лихорадка выше 38 °С, снижение массы тела);
2) анемия или тромбоцитопения, обусловленные опухолевой инфильтрацией костного мозга;
3) аутоиммунная гемолитическая анемия или тромбоцитопения (при отсутствии ответа на глюкокортикостероиды);
4) выраженная лимфоаденопатия и/или спленомегалия с компрессией органов и тканей с нарушением их функций;
5) время удвоения абсолютного лимфоцитоза в периферической крови меньше 12 месяцев;
6) гипогаммаглобулинемия, сопровождающаяся рецидивирующими инфекционными осложнениями;
7) массивная лимфоцитарная инфильтрация костного мозга;
8) лейкоцитоз больше 150 10 9 /л;
9) стадия III-IV по классификации К. Rai.

Основным препаратом для лечения является хлорбутин (хлорамбуцил, лейкеран). Существует 2 основных режима назначения препарата:
1) малые дозы (0,07 мг/кг массы тела через день в течение 14 дней; курс повторяется каждые 28 дней);
2) большие дозы (0,7 мг/кг один раз в неделю).

Эффект достигается у 2/3 больных, побочное действие практически отсутствует. После получения ответа на лечение проводится поддерживающая терапия в дозе 10-15 мг 1-3 раза в неделю.

Применение хлорбутина позволяет быстро снизить количество лейкоцитов, однако уменьшение лимфатических узлов и селезенки достигается не всегда. Поэтому при преобладании в клинической картине лимфоаденопатии и спленомегалии с умеренным лейкоцитозом может использоваться комбинированная терапия хлорбутином и преднизолоном (преднизолон 30-70 мг в сутки + хлорбутин 10-20 мг в сутки) курсами по 5-14 дней с перерывами 2-4 недели.

При непереносимости хлорбутина , резистентности к препарату, а также у лиц моложе 60 лет можно применять циклофосфан в дозе 2-3 мг/кг в сутки ежедневно внутрь или 1000 мг внутривенно каждые 2 недели. Эффективность препарата сравнима с хлорбутином, однако возможны побочные эффекты (диспепсия, геморрагический цистит).

Преднизолон в дозе 30-60 мг/м2 внутрь ежедневно назначается при аутоиммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении. После достижения эффекта доза глюкокортикостероидов постепенно уменьшается до полной отмены препарата.

При неэффективности монотерапии и прогрессировании заболевания (а в ряде случаев - и в качестве индукционного курса) возможно проведение полихимиотерапии по программам СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон) или CHOP (СОР+адриабластин). У пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы доза адриабластина редуцируется (программа мини-СНОР).

Непосредственный эффект комбинированного лечения хороший , однако достоверного увеличения медианы выживаемости по сравнению с пациентами, получавшими монохимиотерапию, не отмечено. Следует иметь в виду также более выраженную токсичность программ полихимиотерапии по сравнению с монотерапией.

Стандартные режимы монохимиотерапии и полихимиотерапия увеличивают продолжительность жизни больных в среднем на 2-3 года.

В последние годы в клиническую практику внедрено новое поколение цитостатических препаратов для лечения хронического лимфолейкоза - аналоги пуриновых нук-леозидов (флударабин, пентостатин, кладрибин).

Наибольшее распространение получил флударабин , который может использоваться как при резистентности к другим цитостатикам (эффективность 50-60%, частота полных ремиссий 25%), так и для первичной терапии (эффективность 80%, частота полных ремиссий 40-50%). Флударабин назначается внутривенно (болюсом или капельно) ежедневно в дозе 25 мг/м2 в течение 5 дней. В среднем необходимо проведение 6 курсов лечения с 28-дневными интервалами между ними.

Основным побочным эффектом является выраженная миелосупрессия с возможным развитием инфекционных осложнений, реже отмечаются аутоиммунная гемолитическая анемия и нейротоксичность. В целом флударабин переносится хорошо и в настоящее время рассматривается как наиболее эффективный препарат для лечения больных хроническим лимфолейкозом как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами (чаще всего с циклофосфаном, митоксантроном и ритуксимабом).

Последние несколько лет характеризуются активным внедрением для лечения хронического лимфолейкоза моноклональных антител: анти-CD20 (Mabthera, Rituximab) и анти-CD52 (Campath-1, Alemtuzumab). Мабтера в настоящее время используется в комбинации с флударабином и алкилирующими агентами при проведении химиотерапии первой линии. При проведении химиотерапии второй линии применяются комбинация мабтеры, пентостатина и циклофосфана и другие режимы.

Анти-CD52 (Campath-1, Alemtuzumab) рекомендуется для проведения химиотерапии второй линии в виде монотерапии или в сочетании с другими цитостатиками.

Современные химиотерапевтические подходы к лечению хронического лимфолейкоза :
I. Химиотерапия 1-й линии:
- Флударабин ± ритуксимаб
- Хлорбутин ± преднизолон
- Циклофосфан ± преднизолон
- СОР (циклофосфан. винкристин, преднизолон)
- FC (флударабин, циклофосфан) ± ритуксимаб

II. Химиотерапия 2-й линии:
- Алемтузумаб
- PC (пентостатин, циклофосфан) ± ритуксимаб
- Полихимиотерапия ± ритуксимаб или алемтузумаб

В последние годы при хроническом лимфолейкозе изучается эффективность трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток и биологических методов лечения.

Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток используется у больных моложе 55 лет при наличии неблагоприятных прогностических факторов (в частности, высокого уровня ZAP-70). Этот метод лечения используется редко, так как большинство пациентов старше 60 лет и имеют большое количество сопутствующих заболеваний.

После трансплантации достоверно увеличивается общая выживаемость, однако это нивелируется высокой смертностью, обусловленной лечением. При внедрении немиелоаблативных режимов кондиционирования количество больных хроническим лимфолейкозом, которым показана трансплантация, может существенно увеличиться, а совершенствование метода позволит уменьшить количество осложнений.

В ряде случаев у больных хроническим лимфолейкозом могут применяться паллиативные методы лечения (лучевая терапия, спленэктомия, лейкоцитаферез).

Лучевая терапия используется при наличии выраженной спленомегалии или конгломерата лимфатических узлов с признаками компрессии окружающих органов.

Необходимость в спленэктомии у больных хроническим лимфолейкозом возникает редко. Показания к спленэктомии :
а) аутоиммунная гемолитическая анемия, резистентная к терапии глюкокортикостероидами и цитостатическими препаратами;
б) выраженная спленомегалия, не поддающаяся консервативным методам лечения, в том числе лучевой терапии.

Лейкоцитаферез может использоваться для профилактики и лечения лейкостаза у больных с гиперлейкоцитозом, при резистентном к терапии хронического лимфолейкоза или при наличии противопоказаний к химиотерапии.

Лечение осложнений хронического лимфолейкоза (инфекционных, аутоиммунных) проводится по общим принципам онкогематологии.