Пузырно влагалищный свищ при раке шейки матки. Сразу после репарации пузырно-влагалищного свища

Главная

ЛОР-заболевания

Мочеполовые свищи приводят к полиорганным нарушениям длительной и стойкой утрате трудоспособности и вызывают тяжёлые моральные и физические страдания больных.

Код по МКБ-10

N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов

Причины мочеполовых свищей

По этиологическим факторам различают три группы мочеполовых свищей:

травматические, образующиеся вследствие акушерских и гинекологических операций, самопроизвольных родов, насильственной травмы;
воспалительные, возникающие в результате самопроизвольной перфорации абсцесса малого таза в полый орган;
онкологические, возникающие в результате распада опухоли, или под воздействием лучевой терапии.

В Европе причинами мочеполовых свищей чаще бывают осложнения гинекологических операций. «Африканские» мочеполовые свищи, возникающие в результате различных акушерских травм, представляют тяжелую социальную проблему не только в развивающихся странах, но и во всём мире.

Акушерские мочеполовые свищи, как правило, связаны с неквалифицированным ведением родов. Их образованию способствуют затяжные роды, узкий таз, слабость родовой деятельности. В таких случаях мочевой пузырь длительно ущемляется между костями таза и головкой плода, что приводит к нарушению трофики мочевыводящих и половых путей. Нередко мочеполовые свищи возникают после кесарева сечения.

На фоне резкого снижения частоты возникновения акушерских свищей в последнее время увеличилось количество больных со свищами после гинекологических операций. Lee и соавт. (1988) сообщили о 303 женщинах, имеющие мочеполовые свищи, прооперированных в клинике Мейо в течение пятнадцати лет. Гинекологические операции были причиной образования свищей в 82% наблюдений, акушерские вмешательства - в 8%, лучевая терапия - в 6% и травма - в 4% случаев.

Увеличение частоты обнаружения гинекологических свищей связано с ростом оперативной активности, расширением показаний к оперативному лечению онкологических больных, поздней диагностикой повреждений мочеполовых путей и не всегда адекватной помощью при этом. В США мочеполовые свищи составляют около 03% осложнений всех гинекологических процедур (70-80% всех обнаруженных мочеполовых свищей). В 20-30% случаев мочеполовые свищи возникают вследствие урологических, колоректальных и сосудистых процедур.

В гинекологической практике мочеполовые свищи образуются преимущественно после гистерэктомии по поводу рака шейки матки . В США и других развитых странах мочеполовые свищи чаще возникают после абдоминальной гистерэктомии. По данным Lee и соавт. (1988), у 65% из 303 больных мочеполовые свищи образовались в результате гистерэктомии по поводу доброкачественных образований. P. Harkki-Siren и соавт. (1998), проанализировав национальную базу данных Финляндии, сообщили о том. что пузырно-влагалищные мочеполовые свищи осложняют гистерэктомию в 0,08%. По данным S. Mulvey и соавт., риск образования пузырно-влагалищных свищей составляет 0,16% после абдоминальных гистерэктомии, 0,17% после влагалищных гистерэктомии и 1,2% после радикальных гистерэктомии.

Мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи практически всегда считают травматическими, причём травма мочеточника, как правило, происходит во время операции. По данным В.И. Краснопольского и С.Н. Буяновой (2001), они составляют 2-5,7 % всех мочеполовых свищей. Мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи чаще возникают в результате абдоминальных гистерэктомии с удалением придатков. Тазовый отдел мочеточников обычно повреждают в области воронкотазовой связки во время лигирования сосудов яичника. Другое распространённое место повреждения мочеточников - кардинальные связки, где мочеточник проходит под маточными сосудами. Он также может быть травмирован в месте пересечения верхушки влагалища, у основания мочевого пузыря.

Уретровлагалищные мочеполовые свищи наблюдают реже пузырно-влагалишных (в соотношении 1:8.5); они составляют 10-15% общего числа мочеполовых свищей. Чаще всего они возникают в результате оперативных вмешательств по поводу дивертикулов мочеиспускательного канала, передних влагалищных пролапсов (цистоцеле), слинговых операций при стрессовом недержании мочи.

Реже их причинами становятся травмы, тяжёлые самостоятельные роды, кесарево сечение и лучевая терапия. В прогностическом отношении уретровлагалищные мочеполовые свищи более тяжёлые, так как в патологический процесс нередко вовлекается не только мочеиспускательный канал, но и сфинктерный аппарат, обеспечивающий произвольное мочеиспускание.

Широкое внедрение лапароскопических операций в гинекологии ассоциируется с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в результате коагуляции или клипирования сосудов. Формирование пузырно- или мочеточниково-влагалищных свищей с торпидным течением и запоздалыми клиническими проявлениями (нередко после выписки из стационара) можно объяснить расширением объема эндоскопических вмешательств. По данным P. Harkki-Siren и соавт (1998). лапароскопические гистерэктомии в 0,22% случаев осложняются пузырно-влагалищными свищами. По данным Deprest и соавт. (1995), повреждение мочеточников произошло в 19 (0.42%) из 4502 лапароскопических гистерэктомии.

В развитии генитальных свищей воспалительного генеза основным этиологическим фактором считают гнойное воспаление, а не вторичные воспалительные изменения в свищевом ходе.

Наиболее тяжёлую форму мочеполовых свищей представляют так называемые онкологические мочеполовые свищи, возникающие при раке шейки матки в результате прорастания опухоли в пузырно-влагалищную перегородку. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 5 мес. Благодаря профилактическим осмотрам эта форма мочеполовых свищей с каждым годом становится всё более редкой.

Формы

Чаще используют следующую анатомическую классификацию мочеполовых свищей:

пузырно-влагалищные мочеполовые свищи;
уретровлагалищные мочеполовые свищи;
пузырно-маточные мочеполовые свищи;
пузырно-цервикальные мочеполовые свищи;
мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи;
мочеточниково-маточные мочеполовые свищи;
комбинированные (пузырно-мочеточниково-влагалищные, пузырно-мочеточниково-маточные, пузырно-влагалищно-прямокишечные).

Наиболее распространены пузырно-влагалищные мочеполовые свищи, составляющие 54-79% всех мочеполовых свищей.

Диагностика мочеполовых свищей

Диагностика мочеполовых свищей, как правило, не вызывает больших трудностей.

Она основана на жалобах больных, данных анамнеза, осмотра больного, УЗИ , эндоурологических и рентгенологических методов исследования (цистоскопия, экскреторная урография, вагинография, восходящая цистография, КТ. Не вызывает сомнений, что установление правильного диагноза мочеполовые свищи - залог будущего успешного лечения.

Лечение мочеполовых свищей

Консервативное лечение мочеполовых свищей малоэффективно. В некоторых случаях дренирование мочевого пузыря в течение длительного времени (от десяти дней до 6 нед) приводит к закрытию свища. чаще - при точечных, своевременно диагностированных пузырно-влагалищных свищах.

Мочеполовые свищи лечатся в основном оперативными методами. Пластическая операция преследует цель нормализовать функцию мочевых органов и восстановить произвольное мочеиспускание естественным путём. Не подлежат оперативной коррекции только больные с рецидивом злокачественной опухоли. По мнению W.G. Davila и соавт. (2006), прежде чем осуществить попытку закрытия свища, необходимо исключить рецидив опухоли, выполнив биопсию поражённых тканей.

К сожалению, редко удаётся быстрее, чем за 8 нед подготовить больных, страдающих пузырно-влагалищными свищами, к фистулопластике, что связано с тяжёлым воспалительным процессом в культе влагалища и в зоне фистулы, ни обусловлены не только трофическими нарушениями в тканях везиковагинальной перегородки, вызванными погрешностями оперативной техники, но и использованием устаревших шовных материалов - шёлка, лавсана и др. Шовный матери вызывает перифокальную реакцию, усиливающую воспалительный процесс культе влагалища или в зоне фистулы. По мнению C.R. Chappie (2003), фистулы следует оперировать спустя 2 нед после их развития или по истечении 3 мес.

Сложность операции в этот период увеличивается, а вероятность успеха уменьшается. В настоящее время оптимальными сроками для фистулопластики пуэырно-влагалищных свищей считают 3-4 мес с момента их образования. Развитие антибактериальной терапии, усовершенствование шовного материала и оперативной техники побуждает многих хирургов к попыткам более раннего закрытия свищей, позволяющего избежать длительного дискомфорта пациентов. A.M. Weber и соавт. (2004) поддерживают раннее оперативное лечение лишь в неосложнённых случаях (в отсутствии острого воспаления).

Принципы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей разработаны более ста лет назад и описаны Симсом и Тренделенбургом. В его основе - иссечение рубцовых краёв свища, широкая мобилизация тканей влагалища и мочевого пузыря. Затем выполняют их раздельное ушивание с обязательным смещением линии швов относительно друг друга и длительным дренированием мочевого пузыря для предотвращения несостоятельности швов.

Проведение планового оперативного вмешательства возможно только после длительной предоперационной подготовки (местное противовоспалительное лечение, при необходимости - антибактериальная терапия). Она включи удаление некротизированных тканей, фибринозных наложений лигатур, вторичных и лигатурных камней; промывание влагалища антисептическими растворами и введение тампонов с различными антисептическими и противовоспалительными средствами; использование протеолитических ферментов для ускорения очищения тканей, инсталляции растворов антисептиков и стимуляторов регенеративных процессов в мочевой пузырь; обработка кожи промежности и бёдер дезинфицирующим мылом с последующим смазыванием индифферентными кремами для устранения дерматитов.

При необходимости используют гормональные кремы. Когда фистула располагается непосредственно вблизи устьев мочеточников, перед оперативным вмешательством выполняют их катетеризацию. Обязательно нужно проводить санацию, но, к сожалению, она никогда не бывает полной, что связано с существованием свища, поддерживающего инфицирование мочи. Необходимость тщательной предоперационной подготовки обусловлена тем, что пластические операции в условиях продолжающегося воспалительного процесса чреваты развитием послеоперационных осложнений и рецидивов.

Фистулопластику выполняют из различных оперативных доступов. C.R. Chappie (2003) считает, что выбор доступа зависит от навыков хирурга и его предпочтений, но большую роль играет размер и расположение фистулы. При операциях по поводу пузырно-влагалищных свищей трансвагинальный доступ наиболее физиологичен, но правомерны и другие доступы (трансвезикальный, тансабдоминальный, лапароскопический), к каждому из которых существуют свои показания и противопоказания. Так. пластика пузырно-влагалищных свищей трансвезикальным доступом абсолютно показана при:

свищах, расположенных вблизи устьев мочеточников, предварительная катетеризация которых невозможна;
вовлечении устьев мочеточников в рубцовый процесс или их смещении в просвет фистулы;
комбинированных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищах;
сочетании пузырно-влагалищной фистулы с обструкцией тазовых отделов мочеточников;
лучевых стенозах влагалища.

В последнее время лапароскопический доступ при пузырно-влагалищных свищах обретает всё больше сторонников.

Для закрытия пузырно-влагалищных свищей многие авторы используют способ Лацко. Суть операции состоит в ушивании дефекта мочевого пузыря после широкой мобилизации последнего и тканей влагалища вокруг свищевого отверстия и иссечения краёв свища. Затем, в отличие от фистулопластики по Симсу, сшивают переднюю и заднюю стенку влагалища в зоне свища. Операция позволяет сберечь часть влагалища, что немаловажно для сохранения сексуальной функции больных. A.M. Weber и соавт. (2004) считают, что этот метод подходит для ликвидации простых пузырно-влагалищных возникших после гистерэктомии, когда фистула располагается вблизи купола влагалища.

Успех любой операции, особенно пластической, зависит не только от тщательной предоперационной подготовки, но и от правильного ведения послеоперационного периода. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на срок от семи дней до 3 нед (в зависимости от сложности операции). Перед удалением уретрального катетера некоторые авторы рекомендуют выполнять цистограмму. Антибактериальные препараты назначают с учётом чувствительности микробной флоры мочи.

Во избежание спазмов мочевого пузыря в послеоперационном периоде ряд авторов рекомендуют назначать антихолинергические препараты (оксибутинин, толтеродин). Также рекомендовано применение мазей, содержащих эстрогены, до операции и в течение 2 нед после неё. Всем больным после пластических операций по поводу такого заболевания, как мочеполовые свищи рекомендуют воздерживаться от половой жизни в течение 2-3 мес.

По данным разных авторов, при трансвагинальной фистулопластике успеха удаётся добиться в 77-99% наблюдений, при трансабдоминальном доступе - в 68-100% случаев. C.R. Chappie (2003) считает, что при соблюдении основных принципов оперативного лечения простых пузырно-влагалищных свищей оно успешно в 100%. Существует опыт оперативного лечения 802 пациенток с пузырно-влагалищными свищами. После первой операции по поводу пузырно-влагалищных свищей положительных результатов удалось добиться у 773 (96,4%) больных, после второй - ещё у 29 (99,5%) женщин.

При мочеточниково-влагалищных свищах выбор способа реконструктивной операции зависит от локализации повреждения мочеточника и его близости к мочевому пузырю. Учитывая то, что в большинстве наблюдений в результате гинекологических операций мочеточник повреждается вблизи мочевого пузыря, целесообразно выполнение уретероцистонеостомии. По данным литературы. эффективность оперативного лечения мочеточниково-влагалищных свищей достигает 93%.

Оперативная коррекция уретро-влагалищных свищей - трудная задача. Это обусловлено небольшими размерами органа, в связи с чем после иссечения рубцово-изменённых тканей образуется большой дефект, при зашивании которого возникает натяжение тканей и возможно развитие стриктуры мочеиспускательного канала. Её дефект закрывают собственными тканями, лоскутом из мочевого пузыря. Кроме того, используют лоскут Мартиуса, слизистую оболочку влагалища, буккальный лоскут. В тех случаях, когда фистула расположена в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, задача врача состоит не только в закрытии дефекта, но и в восстановлении функции сфинктера.

Свищ во влагалище – это патологическое образование в виде фистул, которые соединяют органы мочеполовой системы с кишечником. Заболевание диагностируется при гинекологическом осмотре. Содержимое кишечника и мочевыводящего канала попадает во влагалище. Это приносит психологический и физиологический дискомфорт женщине. В первую очередь патология отражается на функционировании мочевыводящей системы.

Что такое свищи влагалища

Свищ – это аномальный канал, формирующийся на разных участках влагалища во время внутриутробного развития или в результате травмы. Стенки влагалища находятся в непосредственной близости к кишечнику и мочевому пузырю. При возникновении дефектов стенок моча и кал попадают в полость влагалища. В большинстве случаев отклонение носит приобретенный характер.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Разновидность и клиническое проявление заболевания зависят от причины его появления. По форме свищи подразделяют на толстокишечно-влагалищные, пузырновагинальные, тонкокишечно-влагалищные, ректовагинальные и уретровагинальные. Лечение подбирается с учетом вида патологии. По месту нахождения свищи делят на следующие типы:

низкие (в нижней части влагалища);
средние (расположенные в средней трети органа);
высокие (находящиеся высоко в своде влагалища).

Возникновение пузырно-влагалищных свищей провоцирует оперативное вмешательство при родовой деятельности или в целях диагностики. При проведении кесарева сечения возможно повреждение мочевого пузыря. В результате этого повышается вероятность формирования аномальных ходов. Прямокишечно-влагалищные соустья чаще всего имеют врожденный характер. Урогенитальные свищи представляют собой результат выпадения передней стенки влагалища, кистозных образований и недержания мочи.

Причины формирования свищей влагалища

Чаще всего свищи появляются в результате повреждения стенок влагалища при хирургических манипуляциях или излишне активном половом акте.

Но иногда они являются врожденным дефектом строения органов. В этом случае проблема формируется в утробе в результате токсических отравлений или недостатка полезных веществ. Симптоматика напрямую зависит от факторов, провоцирующих заболевание. К возможным причинам патологии относят:

родовые травмы;
воспалительный процесс;
осложнения после хирургической операции;
механические повреждения;
врожденные аномалии.

Послеродовые травмы

Одна из самых распространенных причин формирования свищей – родовые травмы. Риск развития патологии увеличивается при осложненной родовой деятельности. При тяжелом прохождении ребенка по родовым путям ткани влагалища разрываются. Чаще всего разрывы локализуются на задней стенке влагалища. Поврежденные участки сшиваются с помощью специальных медицинских инструментов. Но со временем на этом месте могут образоваться дефекты. Поэтому в послеродовой период женщинам особенно важно регулярно посещать кабинет гинеколога.

Определение

Пузырно-влагалищные свищи - наиболее часто встречающиеся приобретенные мочевые свищи. Наличие свища и предстоящее лечение часто вызывают значительное беспокойство. Свищ всегда возникает неожиданно, причиняет значительные неудобства, и, наконец, бывает следствием теургического вмешательства.

Причины

Удельный вклад тех или иных этиологических факторов пузырно-влагалищных свищей в разных странах неодинаков. Наиболее распространенная причина свищей в развитых странах - травмы мочевого пузыря во время гинекологических операций, обычно чрезбрюшинной гистерэктомии (75 %). Начальные этиологические факторы - влагалищная гистерэктомия и операции по поводу недержания мочи , например передняя кольпорафия. Родовая травма - редкая причина пузырно-влагалищных свищей.

В развивающихся странах, где акушерскую помощь оказывают в ограниченном объеме, пузырно-влагалищные свищи обычно возникают при длительных родах. Давление головки плода на переднюю влагалищную стенку и область треугольника мочевого пузыря приводит к некротическим изменениям. В отдельных случаях возникновение пузырно-влагалищных свищей обусловлено использованием акушерских щипцов или другого инструментария. Акушерские свищи часто имеют большие размеры расположены в дистальной части влагалища, но могут находиться и в его проксимальной части.

Другие причины пузырно-влагалищных свищей включают инструментальные исследования мочевых путей и половых органов, злокачественные новообразования органов малого таза (рак шейки матки и т. д.), воспалительные заболевания, лучевую терапию и травму.

Полагают, что причиной возникновения пузырно-влагалищных свищей после гистерэктомии бывает непреднамеренное и нераспознанное рассечение стенки мочевого пузыря вблизи влагалищного свода, а также некроз ткани в области шва, захватывающего стенку как мочевого пузыря, так и влагалища.

Симптомы

Самая частая жалоба - постоянное выделение мочи из влагалища, хотя при небольших свищах подтекание мочи происходит периодически и зависит от положения тела.

При подозрении на пузырно-влагалищный свищ следует исключить другие причины подтекания мочи, включая недержание мочи при напряжении (уретральное), императивные позывы (пузырное) и парадоксальную ишурию.

У больных также отмечается рецидивирующий цистит, раздражение кожи промежности из-за постоянного мокнутия, грибковое поражение влагалища, изредка - боль внизу живота. При наличии пузырно-влагалищных свищей большого размера больные не в состоянии мочится, так как моча непрерывно поступает во влагалище.

Пузырно-влагалищные свищи после гистерэктомии или иных хирургических процедур являются после извлечения катетера из мочевого пузыря либо спустя 1-3 нед., когда из влагалища начинает выделяться моча.

Пузырно-влагалищные свищи, которые образовались после гистерэктомии, обычно расположенны высоко, на уровне влагалищного свода.

Пузырно-влагалищные свищи после лучевой терапии иногда проявляются через несколько месяцев или лет. Восстановительные операции в данном случае сопряжены со значительными трудностями из-за большого размера свищей, их сложности и сопутствующих нарушений мочеиспускания, обусловленных действием излучения на мочевой пузырь. При лучевом эндартериите в патологический процесс вовлек окружающие ткани, что ограничивает возможность реконструкции.

Диагностика

Проводится исследование анамнеза и физикальное исследование:

чтобы уточнить расположение, размер и число свищей, всегда проводят осмотр влагалища с помощью зеркал;
пальпация помогает обнаружить объемные образования и другую патологию органов малого таза. Эти данные учитывают при выполнении реконструктивных операций;
оценивают степень воспалительных изменений в области свища, так как от этого зависят сроки хирургического вмешательства;
для подтверждения пузырно-влагалищных свищей через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего или стерильное молоко и наблюдают за изменением цвета выделений из влагалища.

Проба с двумя красителями позволяет подтвердить наличие свища мочевого пузыря, а также исключить сопутствующий мочеточниково-влагалищный или уретровлагалишный свищ. Во влагалище помещают тампон. Больная принимает внутрь феназопиридин, а в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего. Если верхняя часть тампона окрашивается в желто-оранжевый цвет, это указывает на мочеточниково-влагалищный свищ. Синяя окраска средней части тампона свидетельствует о пузырно-влагалищных свищах, тогда как синее окрашивание нижней части позволяет предположить наличие уретровлагалищного свища.

Сдают общий анализ и посев мочи. При подозрении на злокачественное новообразование проводят цистоскопию с биопсией. Обращают внимание на расположение свища относительно мочеточников. Если устье мочеточника находится в области свища, при закрытии свища может потребоваться реимплантация мочеточников.

Отдельные небольшие свищи видны при рентгенографии только после полного заполнения мочевого пузыря, которое стимулирует сокращения детрузора. При подозрении на злокачественное новообразование выполняют МРТ/КТ таза.

Профилактика

При своевременно поставленном диагнозе пузырно-влагалищных свищей первичное лечение состоит в катетеризации мочевого пузыря. Для профилактики инфекции и активации заживления назначают антибиотики, а местно - мазь с эстрогенами.

У больных с небольшими (менее 5 мм), неосложненными свищами положительные результаты получают при фульгурации свища и последующей катетеризации мочевого пузыря.

Иногда, помимо фульгурации и установки катетера, для закрытия свища дополнительно используют фибриновый клей, который одновременно служит матрицей для врастания здоровой ткани.

Пузырно-влагалищные свищи

Практическая деятельность:

Пузырно-влагалищные свищи

Пузырно-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и влагалищем, являющиеся следствием травмы мочевого пузыря. Обычно непосредственно не угрожая жизни, они приводят к тяжёлым психологическим страданиям больных. Постоянное, неконтролируемое истечение мочи из влагалища вызывает воспаление наружных половых органов, сопровождается отложением солей на слизистой оболочке влагалища и половых губ. От постоянного контакта с мочой на коже промежности и бёдер возникает мацерация, воспаление, зуд и жжение. Гигиенические прокладки так же не способны устранить все физические и духовные тяготы больных. Стесняясь запаха разлагающейся мочи, больные перестают вести привычный образ жизни, теряют работу, не выходят из дома.

Почему возникают пузырно-влагалищные свищи?

По причине возникновения все пузырно-влагалищные свищи можно разделить на четыре основные группы. Акушерские свищи могут формироваться в результате длительных патологических родов. При длительном стоянии головки в малом тазу мочевой пузырь может сдавливаться между головкой плода и лонным сочленением, что приводит к его ишемии (нарушению кровоснабжения), а впоследствии – к некрозу стенки мочевого пузыря и влагалища в зоне наибольшего сдавления и формированию свища. Также пузырно-влагалищные свищи могут возникать вследствие повреждения мочевого пузыря при некоторых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, краниотомия и др.). В настоящее время в развитых странах акушерские свищи встречаются достаточно редко. Гинекологические свищи являются результатом незамеченной травмы мочевого пузыря при гинекологических операциях, наиболее часто – при гистерэктомии (удаление матки). Онкологические свищи чаще всего образуются при прорастании опухолей женских половых органов (рак шейки или тела матки) в мочевой пузырь. Лучевые свищи являются следствием облучения органов малого таза при лечении злокачественных опухолей женских половых органов (чаще всего шейки и тела матки).

Как проявляются пузырно-влагалищные свищи?

Все пузырно-влагалищные свищи проявляются постоянным истечением мочи из влагалища. Самостоятельное мочеиспускание редко бывает сохранено только у больных с небольшими, узкими свищами. Обычно больные начинают отмечать непроизвольное выделение мочи из влагалища сразу после выполненной гинекологической операции или в течение двух-трёх недель после операции. Появлению свища могут предшествовать боли в нижних отделах живота, подъём температуры до 38 – 39ºС, боль и резь при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче. После начала подтекания мочи из влагалища, описанные выше симптомы обычно проходят. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия и прокрашивание свищевого хода различными красителями. При небольшом размере свища цистоскопию дополняют зондированием свищевого хода. Для уточнения локализации и топографии свища возможно выполнение рентгенологического обследования – ретроградной цистографии и вагинографии. Кроме того, ретроградная цистография при обтурированном (тампонированном) влагалище позволяет оценить ёмкость мочевого пузыря, что особенно важно у больных с лучевыми пузырно-влагалищными свищами. В обязательном порядке проводят исследования, направленные на оценку состояния и функции почек – ультразвуковое исследование почек и экскреторную (внутривенную) урографию. Особое внимание необходимо уделять изучению расположения пузырно-влагалищного свища относительно устьев мочеточников, так как не редки случаи вовлечения мочеточника в патологический процесс и формирования комбинированного пузырно-мочеточниково-влагалищного свища.

Как лечить пузырно-влагалищные свищи?

Самопроизвольное заживление пузырно-влагалищных свищей встречается достаточно редко, поэтому наличие свища является показанием к выполнению реконструктивной операции, которая заключаются в разобщении и раздельном ушивании мочевого пузыря и влагалища. Операции при пузырно-влагалищных свищах выполняют влагалищным, чрезпузырным, открытым абдоминальным (лапаротомным) и лапароскопическим доступом. Выбор хирургического доступа зависит от ряда факторов. Травматические гинекологические свищи, небольшого размера, расположенные на достаточном расстоянии от устьев мочеточников в большинстве случаев можно ушить влагалищным доступом. Чрезпузырный и абдоминальный доступы в настоящее время «живут» противопоказаниями к влагалищному доступу. Показания к их использованию следующие: большие размеры свища (более 3 см), близкое расположение свища к устью мочеточника, комбинированный пузырно-мочеточниково-влагалищный свищ, суженное влагалище, малая ёмкость мочевого пузыря (микроцистис, сморщенный мочевой пузырь), требующая выполнения аугментационной (расширяющей) пластики мочевого пузыря с использованием изолированного сегмента кишки. При больших, сложных, рецидивных и лучевых свищах линию швов на мочевом пузыре дополнительно укрепляют различными лоскутами хорошо кровоснабжаемых тканей (например, мышечно-жировой лоскут из большой половой губы, большой сальник). После операции проводится длительное, не менее 7 – 8 дней, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Какова эффективность операций при пузырно-влагалищных свищах?

Эффективность операций при травматических гинекологических свищах достигает 90 – 100%, при лучевых свищах значительно ниже – 50 – 70 %. Это связано с тем, что лучевая терапия вызывает нарушение кровообращения в тканях влагалища и мочевого пузыря, снижая репаративные способности тканей.

Всем ли пациенткам с пузырно-влагалищными свищами можно помочь?

Примерно у трети больных со сложными лучевыми пузырно-влагалищными свищами не удаётся ликвидировать свищ и добиться восстановления мочеиспускания естественным путём. Причинами этого могут быть обширные разрушения мочепузырного треугольника и мочеиспускательного канала, необратимая потеря ёмкости мочевого пузыря вследствие прогрессирующего лучевого цистита, наличие сопутствующих протяжённых лучевых стриутур (сужений) мочеточников. В этих ситуациях для улучшения качества жизни больных выполняют операции, направленные на отведение мочи от мочевого пузыря. Наиболее часто выполняют так называемую операцию Брикера – пересадку мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки длиной около 15 см и выведение его конца на кожу передней брюшной стеки в виде мочевой стомы. Менее желательными вариантами отведения мочи является выведение мочеточников на кожу передней брюшной стенки (уретерокутанеостомия) или постоянное дренирование почек дренажами – нефростомия.

Пациенткам с онкологическими свища, обусловленными прорастанием опухоли шейки или тела матки в мочевой пузырь выполнение реконструктивных операций не возможно. При отсутствии отдалённых метастазов единственный шанс помочь таким больным – выполнить хирургическое вмешательство в объёме передней тазовой экзентерации (удаление мочевого пузыря, уретры, матки с придатками и передней стенки влагалища).

Хирургия пузырно-влагалищных свищей является достаточно сложной областью, поэтому врач, занимающийся лечением этой непростой категории больных должен владеть всеми методиками хирургических операций и всеми хирургическими доступами, чтобы не быть «заложником одной операции» и иметь возможность выполнить больной операцию, которая ей необходима, а не которой он владеет. Поэтому данная область медицины остаётся прерогативой урогинекологов и тазовых хирургов.

Оптимальные сроки пластики

К пластике приступают после полного выздоровления больной, обычно через 2-3 нед после предшествующей операции. В других случаях следует выждать не менее 3 мес, чтобы уменьшить признаки воспаления. При небольших свищах, диаметром менее 2-3 мм, применяют коагуляцию слизистой оболочки - вводят в свищевой ход электрод Багби со стороны влагалища или мочевого пузыря, на электрод подают ток минимальной силы, затем устанавливают уретральный катетер на 2-3 нед.

Диагностика свища

Для оценки состояния верхних мочевых путей производят экскреторную урографию. Смещение или частичная обструкция мочеточника позволяет заподозрить мочеточниково-влагалищный свищ; в этом случае показана ретроградная уретерография. Выполняют цистоскопию (при больших свищах можно увидеть палец, введенный во влагалище) и уточняют расположение свищевого хода относительно устьев мочеточников. Проводят эндоскопическое исследование влагалища. Для выявления небольших свищей влагалище тампонируют и в мочевой пузырь вводят слабый раствор метиленового синего. Синее окрашивание тампонов во влагалище доказывает наличие пузырно-влагалищного свища.

Тампоны могут не окраситься при мочеточниково-влагалищном свище или из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса. Если выявить свищ не удается из-за очень маленького диаметра, то больную укладывают в коленно-грудное положение, мочевой пузырь наполняют воздухом и проводят кольпоскопию для обнаружения пузырьков воздуха. Можно прибегнуть также к вагинографии при баллонном закрытии входа во влагалище и к цистоскопии при введении воздуха во влагалище. Если на экскреторных урограммах определяется поражение мочеточников, а при других исследованиях пузырно-влагалищный свищ не выявлен, следует заподозрить мочеточниково-влагалищный свищ.

Больных следует проинформировать о вероятности успешного закрытия свища (90% при первичной пластике), о риске повреждения мочеточника, о возможности изменения объема влагалища и о риске нарушения мочеиспускания после операции.

Доступы

Следует помнить, что первичная пластика обычно наиболее успешна. Выбирают доступ, который удобен хирургу. Влагалищный доступ, при котором больная находится в положении для камнесечения, наименее травматичен. Перевернутое положение "складного ножа" по Краске (п. 10) обеспечивает хороший обзор операционного поля и более широкий доступ, хотя анестезиологическое пособие при этом положении затруднено. Вследствие предшествующих пластических операций и лучевой терапии операция влагалищным доступом может стать неосуществимой.
Абдоминальный доступ показан при свищах в области верхушки свода влагалища; при диаметре свища более 1 см, особенно при уплотненных его краях; при множественных свищах, если разрез Шухардта (Schuchardt) не обеспечивает достаточный доступ (п. 11); при необходимости кишечной пластики мочевого пузыря.

Вечером перед операцией делают спринцевание раствором повидон-йода. За 1 ч до операции внутривенно вводят гентамицин и ампициллин. Производят эластическое бинтование голеней и стоп.

ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНЫМ ДОСТУПОМ

Инструменты Основной набор инструментов, набор малых инструментов для операций на органах мочеполовой системы, цистоскопический набор, влагалищное зеркало, простатический трактор Лоусли, конический мочеточниковый катетер 4F, катетер Фолея 8F с баллоном емкостью 3 мл, силиконовый катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. Для удобства подставку с инструментами прикрепляют к операционному столу у ног больной; оперирующий хирург должен сидеть на стуле.

Если свищ расположен вблизи устьев мочеточников, то при цистоскопии в мочеточники проводят катетеры.

Рис.1. Операционное поле обрабатывают и изолируют стерильными простынями

Положение больной - как для камнесечения с переразгибанием в поясничном отделе позвоночника. Операционное поле обрабатывают и изолируют стерильными простынями. Устанавливают надлобковый катетер с помощью трактора Лоусли. Если свищевой ход располагается вблизи мочепузырного треугольника, мочеточники катетеризируют. Половые губы разводят и подшивают к внутренней поверхности бедер или отводят крючками кольцевого ранорасширителя Скотта. Заднюю стенку влагалища отводят зеркалом. Если необходим более широкий доступ, то производят послабляющий разрез Шухардта (п. 11-13) на 5 и 7 ч условного циферблата.

На шейку матки накладывают пулевые щипцы или 2 толстые лигатуры для осуществления тракции. Конический мочеточниковый катетер 4F проводят по свищевому ходу снизу вверх, а если это невозможно, то сверху вниз (при цистоскопии). Возможно проведение по свищевому ходу зонда для слезных путей. Свищевой ход расширяют прямыми бужами до диаметра 8F, затем по свищевому ходу снизу вверх проводят катетер Фолея 8F, используя затем этот катетер для тракции. Область свища инфильтрируют раствором адреналина 1:200 000. Рассекают слизистую оболочку влагалища и околопузырную фасцию вокруг свища вне рубцов. Дальнейшее разделение тканей осуществляют в слое между слизистой оболочкой и фасцией, затем между фасцией и стенкой мочевого пузыря.

Рис.2. Тщательно мобилизуют стенку мочевого пузыря, но не иссекают свищевой ход

Тщательно мобилизуют стенку мочевого пузыря, но не иссекают свищевой ход. Края свищевого хода подрезают и сшивают. Альтернативный способ. Формируют лоскут брюшины (по Рацу) путем разъединения тканей вдоль передней стенки влагалища до пузырно-маточного углубления и отслаивания брюшины от задней стенки мочевого пузыря, не вскрывая брюшную полость. После ушивания дефекта мочевого пузыря (п. 10) сформированный двойной лоскут прикрепляют к зоне пластики свища узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0.

Рис.3. Дефект мочевого пузыря ушивают в вертикальном направлении одним рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 3-0

Дефект мочевого пузыря ушивают в вертикальном направлении одним рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 3-0, выворачивая рубцовые ткани. При альтернативном способе дефект ушивают в поперечном направлении непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0, захватывая всю стенку влагалища и часть стенки мочевого пузыря. Сверху накладывают дополнительный вертикальный ряд швов Ламбера, образуя складку.

Рис.4. Края околопузырной фасции сшивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью

А. Края околопузырной фасции сшивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Зону пластики укрывают лоскутом влагалища, слизистую оболочку влагалища ушивают. Во влагалище вводят тампон, смоченный раствором антибиотика. Надлобковый и уретральный катетеры фиксируют и присоединяют к мочеприемнику.
Б и В. Альтернативный способ. Из одного из краев слизистой оболочки влагалища иссекают эллипсовидный лоскут, чтобы линия швов слизистой оболочки влагалища располагалась в стороне от подлежащего ряда швов.

ПЛАСТИКА U-ОБРАЗНЫМ ЛОСКУТОМ

Рис.5. Выкраивание лоскута в виде перевернутой буквы U обеспечивает более широкий доступ для пластики

Выкраивание лоскута в виде перевернутой буквы U обеспечивает более широкий доступ для пластики и полностью закрывает дефект, особенно если иссекается часть слизистой оболочки влагалища в проксимальном отделе. Устанавливают надлобковый катетер с помощью трактора Лоусли и уретральный катетер Фолея. Переднюю стенку влагалища инфильтрируют физиологическим раствором и мобилизуют U-образный лоскут, верхушка которого прилежит к свищу. По свищевому ходу проводят катетер Фолея.

Стенку влагалища вокруг свищевого хода мобилизуют и часть ее, располагающуюся над свищевым отверстием, иссекают, чтобы линии швов в дальнейшем не перекрывались. Освежают края свища. Подтягивая свищ за катетер, ушивают его в поперечном направлении непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 через всю толщу стенки влагалища и часть стенки мочевого пузыря. При наложении последних стежков катетер удаляют.

Сверху на превезикальную фасцию (на рисунке не показана) в вертикальном направлении накладывают узловые вворачивающие швы Ламбера нитью 3-0. Проверяют герметичность линии швов, наполняя мочевой пузырь через надлобковый катетер раствором метиленового синего. Если линия швов слаба или проводится повторная пластика, то дополнительно подшивают лоскут из половой губы по Мартиусу, как описано в п. 6 и 7. Влагалищным лоскутом укрывают линию швов, стенку влагалища ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Во влагалище вводят тампон с повидон-йодом.

Послеоперационный период

Надлобковый катетер подшивают к коже и приклеивают лейкопластырем к передней брюшной стенке. Постоянный уретральный катетер следует прочно фиксировать к бедру лейкопластырем. Оба катетера присоединяют к мочеприемнику. Продолжают терапию антибиотиками. Больных выписывают через 3-4 дня после операции, дают рекомендации по уходу за катетерами и предупреждают о недопустимости переполнения мочевого пузыря. Назначают антихолинергические средства. Через 10-14 дней отменяют лекарственные препараты, наблюдают за больным в течение суток, затем удаляют уретральный катетер, наполняют мочевой пузырь через надлобковый катетер и производят микционную цистоуретрографию.

При удовлетворительном заживлении надлобковый катетер пережимают и оценивают самостоятельное мочеиспускание (вначале оно должно быть учащенным, так как при длительном бездействии мочевого пузыря его объем уменьшается). Надлобковый катетер удаляют после восстановления мочеиспускания и при объеме остаточной мочи не более 100 мл. Назначают эстрогены местно или парентерально. Рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед. При кровотечении тампонируют влагалище и назначают постельный режим.

КОЛЬПОКЛЕЙЗИС (операция Лацко )

Частичная облитерация влагалища (частичный кольпоклейзис) показана в случаях, когда свищ располагается глубоко в зоне свода влагалища. Доступ производят разрезом Шухардта (п. 11-13). Широко иссекают рубцовые ткани стенки влагалища вокруг свища в проксимальном и дистальном направлениях. Свищевое отверстие в мочевом пузыре ушивают вворачивающим швом в 2 ряда. Ушивая края денудированных стенок влагалища 2 рядами узловых швов в поперечном направлении, добиваются облитерации свода влагалища.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ

Рис.6. Пластика лоскутом из луковично-губчатой мышцы (операция Мартиуса )

Ушивают дефект мочевого пузыря, дефект стенки влагалища оставляют открытым для выполнения пластики. Намечают вертикальный разрез малой половой губы.

Рис.7. Вертикально рассекают малую половую губу, обнажают луковично-губчатую мышцу с покрывающей ее жировой клетчаткой

Вертикально рассекают малую половую губу, обнажают луковично-губчатую мышцу с покрывающей ее жировой клетчаткой. Мобилизуют лоскут, состоящий из мышцы с жировой клетчаткой и частью луковицы преддверия. Лоскут снабжается кровью глубокой промежно-стной ветвью наружной половой артерии, входящей в мышцу вблизи места ее прикрепления. Мышцу пересекают у переднего конца и оценивают ее жизнеспособность. Тупым путем формируют туннель вдоль верхней части нижней ветви лобковой кости, под сводом влагалища, и проводят через него мышечный лоскут к дефекту. Лоскут подшивают к краям дефекта синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Для большей надежности лоскут дополнительно подшивают к нижней ветви лобковой кости противоположной стороны. Рану малой половой губы ушивают на резиновом дренаже. Рану влагалища ушивают через все слои стенки.

Пластика жировым лоскутом из малой половины губы

Вертикальным разрезом рассекают кожу и подкожную клетчатку малой половой губы до жировой подушки, покрывающей луковично-губчатую мышцу. Кровоснабжение жировой подушки, которое осуществляется из половых артерий, сохраняют. Выкроенный из нее лоскут на ножке подводят к месту дефекта и подшивают, как описано в п. 7.

Если пузырно-влагалищный свищ сочетается с недержанием мочи II типа, то накладывают подвешивающие швы и под ними укладывают лоскут по Мартиусу. Дефект слизистой оболочки влагалища закрывают участком кожи малой половой губы, включенным в состав лоскута.

Лоскут из кожи большой половой губы (операция Лехоцкого )

Производят промежностный разрез Шухардта (п. 11-13). Закрывают свищ, как описано в п. 1-4. На стороне, противоположной промежностному разрезу, выделяют участок кожи большой половой губы с подлежащей жировой клетчаткой, внутренней половой артерией и половым нервом (лоскут Лехоцкого). Размеры лоскута не превышают 3-4 см. Проводят туннель под луковично-губчатой мышцей и подшивают лоскут к дефекту. Ушивают промежностный разрез и ложе лоскута. Мочевой пузырь дренируют катетером в течение 2-3 нед.

Пластика кожно-мышечным лоскутом из тонкой мыщцы

Антисептическим раствором обрабатывают кожу от нижних отделов живота до верхней трети голени, а также наружные половые органы и влагалище. Операционное поле изолируют стерильными простынями. Можно установить надлобковый катетер. Через уретру вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл. Заднюю стенку влагалища отводят зеркалом.

Рис.8. Освежают края свищевого хода

А. Освежают края свищевого хода. Проникают в слой между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища и мобилизуют стенку мочевого пузыря настолько, чтобы края свища можно было свести без натяжения. Особенно глубоко выделяют стенку пузыря на стороне, где будет установлен кожно-мышечный лоскут. При больших свищах такая обширная мобилизация иногда не удается, поэтому основную роль в закрытии свища будет играть мышечный лоскут. Если свищ отдален от шейки мочевого пузыря, то накладывают цистостому со стороны влагалища, в противном случае устанавливают уретральный катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл или (предпочтительнее) надлобковый катетер.

Б. Ушивают свищевой ход одним рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0 (дополнительный ряд швов не увеличивает надежность закрытия свища, а лишь перегружает рану шовным материалом).
Мобилизуют кожно-мышечный лоскут из тонкой мышцы.

Рис.9. Тупым путем формируют подкожный туннель от разреза на бедре до влагалищного разреза

Тупым путем формируют подкожный туннель от разреза на бедре до влагалищного разреза. По туннелю проводят длинный изогнутый зажим с лигатурой. Конец лигатуры, выведенный на бедре, вдевают в длинную иглу Мейо и прошивают дистальный конец кожно-мышечного лоскута. Проводят лоскут через туннель. Бедро приводят, чтобы можно было дотянуть лоскут до влагалищного разреза. Сухожилие и избыточную часть мышцы от лоскута отсекают. Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 подшивают лоскут к краю мочевого пузыря поверх дефекта.

Дополнительными швами лоскут фиксируют к нижней ветви лобковой кости на противоположной стороне. Чтобы кровоснабжение лоскута по сосудистой ножке не нарушилось, заднюю поверхность проксимального конца разреза на бедре подшивают к большой приводящей мышце бедра и латеральному краю длинной приводящей мышцы бедра. Дефект влагалища и рану на бедре ушивают. Накладывают давящую повязку, влагалище не тампонируют. Операцию можно произвести абдоминальным доступом (Fleishman, Picha, 1987), проводя лоскут через мочеполовую диафрагму и тазовую фасцию.

ПЛАСТИКА СЕРОЗНО-МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ; (операция Мраса-Сутори )

После отделения мочевого пузыря от влагалища мобилизуют сегмент подвздошной кишки длиной 8 см с длинным участком брыжейки. Вскрывают просвет кишки и отслаивают слизистую оболочку. Кровоточащие сосуды коагулируют, кишку укутывают теплой салфеткой на несколько минут для остановки капиллярного кровотечения. Лоскут устанавливают между мочевым пузырем и влагалищем над зоной пластики свища (сторона лоскута, на которой была слизистая оболочка, должна прилегать к мочевому пузырю) и фиксируют к краям дефекта синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Края лоскута расправляют и фиксируют к мочевому пузырю непрерывным швом. Дефект влагалища ушивают по возможности несколькими рядами швов. В рану устанавливают вакуумный дренаж на 4-5 дней, уретральный катетер удаляют через 6 нед.

ПЕРЕВЕРНУТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ «СКЛАДНОГО НОЖА» (операция Краске )

Это положение дает широкий обзор операционного поля, хотя усложняет проведение обезболивания.

Рис.10. Больную укладывают на живот, таз приподнимают на валиках, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах

А. Больную укладывают на живот, таз приподнимают на валиках, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах, под бедра и колени устанавливают мягкие подкладки.
Б. Широким лейкопластырем отводят кожу с подлежащими мягкими тканями проксимальной части бедер в стороны, заднюю стенку влагалища поднимают зеркалом Симса, половые губы подшивают к медиальной поверхности бедер.
Операцию производят, как описано в п. 8-12 (с учетом того, что на рисунках изображения окажутся перевернутыми), и ушивают свищ.

ПРОМЕЖНОСТНЫЙ РАЗРЕЗ ШУХАРДТА (Schuchardt)

Этот разрез позволяет отвести паравагинальные ткани и прямую кишку и тем самым обеспечивает более широкий доступ при операциях на влагалище и матке.

Рис.11. По ходу разреза (пунктирная линия) широко инфильтрируют кожу 0,5% раствором ксилокаина

По ходу разреза (пунктирная линия) широко инфильтрируют кожу 0,5% раствором ксилокаина с добавлением адреналина в соотношении 1:200000, вкалывая иглу на середине расстояния между задним проходом и бугристостью левой (для хирургов-правшей) седалищной кости. Производят разрез кожи по кривой, начиная от стенки влагалища на 4 ч условного циферблата и заканчивая у места вкола иглы. Для более широкого доступа можно продлить разрез к срединной линии позади заднего прохода, но так, чтобы не повредить анальный сфинктер.

Вводят указательный палец левой руки глубоко во влагалище, чтобы не повредить прямую кишку. Ассистент вводит палец левой руки латеральнее, оттягивая заднелатеральную стенку влагалища. Правый край раны смещают крючком (на рисунке не показано). Разрез продлевают вверх по стенке влагалища, в то время как ассистент натягивает пальцем левую латеральную стенку влагалища, а хирург тянет заднюю стенку влагалища вниз.

Рис.12. Разрез углубляют, рассекая ткани электроножом в заднелатеральном направлении

Разрез углубляют, рассекая ткани электроножом в заднелатеральном направлении. Коагулируют кровоточащие сосуды по мере пересечения луковично-губчатой мышцы и мочеполовой диафрагмы. Ткани разводят, обнажая волокна лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход. Тупым путем входят в околопрямокишечное пространство над мышцей, поднимающей задний проход. Для более широкого доступа мобилизуют лобково-копчикую мышцу и пересекают ее (пунктирная линия), затем входят в седалищно-прямокишечную ямку.

Рис.13. После ушивания свища на края лобково-копчиковой мышцы накладывают несколько узловых швов синтетической рассасывающейся нитью

После ушивания свища на края лобково-копчиковой мышцы накладывают несколько узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Ушивают дефект влагалища глубокими швами. Концы луковично-губчатой мышцы сшивают. Чтобы не оставить слепых карманов, в швы захватывают также мышцу, поднимающую задний проход, и волокна мочеполовой диафрагмы. Рану промежности послойно ушивают, на кожу накладывают узловые швы нерассасывающейся нитью.

ПЛАСТИКА ЧРЕСПУЗЫРНЫМ ДОСТУПОМ (операция Мунди )

Инструменты. Основной набор инструментов, набор пластиковых инструментов для операций на органах мочеполовой системы, угловой иглодержатель, сосудистый пинцет, заднее влагалищное зеркало, боковые зеркала, ретракторы Хини, детские ретракторы Дивера, ретрактор Бальфура или кольцевой ранорасширитель Тернер-Ворвика, наконечник отсоса со световодом, цапки для операционного белья, приставки для операционного стола, фиксаторы для ног, мягкий стул для хирурга, плотный резиновый шар диаметром 5 см, катетер Ингрэма, игла-бабочка 12-го калибра, мочеточниковые катетеры с боковыми отверстиями, силиконовый катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл, мочеприемник, синтетические рассасывающиеся нити 3-0, Т-16, шелковые нити СЕ-6 2-0.

Положение больной - как для камнесечения при умеренном наклоне головного конца стола, ноги фиксируют. Влагалище, промежность и живот обрабатывают антисептическим раствором и изолируют стерильными простынями. Если свищевой ход открывается вблизи устьев мочеточников, в мочеточники при цистоскопии или во время операции устанавливают катетеры. При возможности устанавливают силиконовый уретральный катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл. Во влагалище вводят резиновый шар либо влагалище туго тампонируют.

Рис.14. Производят срединный разрез, если предполагается использовать большой сальник для пластики свища

А. Разрез. Производят срединный разрез, если предполагается использовать большой сальник для пластики свища, или поперечный разрез внизу живота. В рану вводят ретракторы Бальфура или кольцевой ранорасширитель.
Б. Вскрывают мочевой пузырь. Выше и ниже свищевого отверстия накладывают швы-держалки. Скальпелем (лезвие № 10) выше и ниже свищевого отверстия рассекают стенку мочевого пузыря на всю толщу и глубже, включая стенку влагалища. Концы разрезов соединяют (пунктирные линии), участок мочевого пузыря вокруг свищевого отверстия иссекают.

Рис.15. Ножницами Лахея отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища на протяжении 1-2 см

А. Ножницами Лахея отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища на протяжении 1-2 см. Подтягивают свищевой ход вверх, иссекают рубцовые ткани стенки влагалища по кругу (пунктир ная линия), ориентируясь на тампон или введенный во влагалище шар.

Б. На слизистую оболочку влагалища накладывают узловые вворачивающие швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Введя ножницы в промежуточный слой, широко отделяют влагалище от мочевого пузыря, чтобы при ушивании не было натяжения. Примечание. После облучения мочевого пузыря, если свищевое отверстие расположено рядом с устьем мочеточника, следует отсечь мочеточник и произвести уретероцистоанастомоз.

Промежуточный слой и детрузор. Промежуточный слой ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 перпендикулярно 1-му ряду швов. Линию швов влагалища можно укрыть большим сальником. Последний может быть припаян к своду влагалища, но, возможно, потребуется его мобилизация. Края детрузора сшивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, а слизистую оболочку мочевого пузыря - непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Устанавливают надлобковый катетер Малеко 22F, в предпузырное пространство вводят резиновую дренажную трубку.

Рану мочевого пузыря (1-й слой) ушивают двухрядным швом: мышечный слой и подслизистую основу ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0, 2-й ряд узловых швов накладывают на мышечный слой. Ушивают рану брюшной стенки. Надлобковый катетер фиксируют к коже и подсоединяют к мочеприемнику (необходимо следить за катетером, чтобы отток мочи был свободным). Назначают антибиотики широкого спектра действия, а для устранения спазма мочевого пузыря - антихолинергические средства.

Через 10 дней (спустя 1 день после отмены антихолинергических препаратов) производят микционную цистографию. Если подтекания мочи через линию швов нет и количество остаточной мочи при пережатом надлобковом катетере не превышает 100 мл, то надлобковый дренаж удаляют. Женщинам в постменопаузе назначают смазывание влагалища эстрогенсодержащим кремом.

ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ЧРЕСПУЗЫРНЫЙ ДОСТУП (операция О"Конора )

Положение больной - такое же, как описано в п. 1А.

Рис.16. Производят вертикальный разрез, позволяющий при необходимости мобилизовать большой сальник

Разрез. Производят вертикальный разрез, позволяющий при необходимости мобилизовать большой сальник.
Вскрывают брюшину и тупым путем отслаивают ее от верхушки мочевого пузыря. Изолируют петли тонкой кишки. Вскрывают верхушку мочевого пузыря между швами-держалками. Рассекают его стенку и прилежащую брюшину вниз до края свищевого хода, по мере рассечения накладывают швы-держалки для смещения мочевого пузыря вверх.

Рис.17. Брюшину рассекают в поперечном направлении на уровне свищевого хода, формируя лоскут на ножке для дальнейшего закрытия зоны свища

Брюшину рассекают в поперечном направлении на уровне свищевого хода, формируя лоскут на ножке для дальнейшего закрытия зоны свища. При небольших размерах свища его направление устанавливают с помощью зонда. Мочевой пузырь отделяют от влагалища на большом протяжении с обеих сторон от свища. Средний и безымянный пальцы вводят во влагалище, чтобы облегчить мобилизацию. Возможны другие способы - ассистент давит на шар (тампон), находящийся во влагалище, снизу вверх, облегчая мобилизацию, либо подтягивает предварительно проведенный по свищевому ходу во влагалище катетер Фолея с раздутым баллоном. Иссекают свищевой ход полностью.

Рис.18. Отделяют мочевой пузырь от влагалища на большом протяжении, обеспечивая подвижность их стенок для раздельного ушивания

Отделяют мочевой пузырь от влагалища на большом протяжении, обеспечивая подвижность их стенок для раздельного ушивания. Ушивают дефект влагалища 2 рядами швов в вертикальном или поперечном направлении узловыми вворачивающими швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Натяжение стенок влагалища недопустимо.

Рис.19. Лоскутом брюшины укрывают зону пластики и ретроперитонизируют линию швов

Лоскутом брюшины укрывают зону пластики и ретроперитонизируют линию швов. Если это не удается, используют длинный брюшинный лоскут или свободный брюшинный трансплантат.

Рис.20. Слизистую оболочку и подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью

Слизистую оболочку и подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0, а мышечный и адвентициальный слои - узловыми швами снаружи внутрь синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Следует убедиться в том, что при ушивании нет натяжения стенки мочевого пузыря, так как успех оперативного лечения зависит не столько от прочности швов влагалища, сколько от сопоставления краев раны мочевого пузыря. В случае сомнений в надежности швов или у больных, перенесших лучевую терапию, формируют лоскут большого сальника, проводят его позади правой половины толстой кишки и подшивают к зоне пластики между мочевым пузырем и влагалищем.

Если свищ обусловлен некрозом после лучевой терапии, то лучше использовать кожно-мышечный трансплантат (п. 8-9). Удаляют мочеточниковые катетеры. Если они не были установлены, то внутривенно вводят индигокармин, чтобы оценить проходимость мочеточников. Хотя дренирование уретральным катетером Фолея, как правило, достаточно, с установленным надлобковым катетером послеоперационный период делается безопаснее, отсутствует давление на линию швов. Для надлобкового дренирования через прокол в передней брюшной стенке и передней стенке мочевого пузыря устанавливают катетер Малеко 22F.

Предпузырное пространство дренируют резиновой трубкой или вакуумным дренажем. Дренажи подшивают к коже. Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов: подслизистую основу - непрерывным, а мышечный слой - узловыми швами снаружи внутрь. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают. Уретральный катетер удаляют через 5 дней (надлобковый дренаж - через 2 нед). Больной рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед.

Альтернативная методика. Чтобы избежать образования длинного рубца, снижающего сократимость и эластичность мочевого пузыря, вместо рассечения его стенки на столь значительном протяжении рассекают брюшину пузырно-маточного углубления, затем острым путем входят в слой между мочевым пузырем и влагалищем. Эту манипуляцию производят до или после вскрытия мочевого пузыря. В мочеточники вводят катетеры, а по свищевому ходу во влагалище - тонкий катетер Фолея или Фогерти. Отделяют ткани позади мочевого пузыря на протяжении 1-2 см вокруг свищевого отверстия. Края свищевого отверстия освежают, удаляя ткани, пораженные воспалительным процессом (не следует стремиться иссечь все рубцовые ткани). Операцию завершают, как описано в п. 7.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ТОНКОЙ МЫШЦЫ АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ (операция Флейшманна-Пихи )

Больную укладывают в положение для камнесечения, выделяют свищ и ушивают дефект влагалища и мочевого пузыря (п. 3-6) из абдоминального доступа, при этом мочевой пузырь можно широко не вскрывать. Рассека ют ткани позади мочевого пузыря и мочеточников. На протяжении 3 см с одной стороны рассекают тазовую фасцию. Сверху и снизу, двигаясь навстречу, формируют туннель, проходящий через мочеполовую диафраг му и соединяющий позадилобковое пространство с разрезом в верхней трети бедра. Через этот туннель перемещают лоскут тонкой мышцы в зону пластики свища (мышцу подтягивают за еще не отсеченное сухожилие) Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов.

Лоскут тонкой мышцы подгоняют по размерам к дефекту, отгибают кпереди и фиксируют между мочевым пузырем и влагалищем. Фасцию тонкой мышцы подшивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0 выше места ушивания мочевого пузыря.

В рану устанавливают вакуумный дренаж. В послеоперационном периоде бедро должно быть приведено. Через 3 дня больной разрешают вставать с посторонней помощью. Мочеточниковые стенты (катетеры) удаляют через 7 дней, надлобковый катетер - через 8 дней. После прекращения промока ния раны удаляют уретральный катетер.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Производят срединный разрез и мобилизуют лоскут нижней части прямой мышцы живота на нижних надчревных сосудах. Делают вертикальный разрез длиной 5-6 см у латеральной границы задней стен ки влагалища прямой мышцы живота вокруг места вхождения в мышцу нижней надчревной артерии. Разрез продлевают на брюшину так, чтобы лоскут можно было погрузить в брюшную полость. Заднюю стенку влага лища прямой мышцы живота ушивают вокруг сосудистой ножки.

Лоскут помещают между мочевым пузырем и влагалищем, фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Ушивают дефект передней стенки влагалища, прямой мышцы живота и рану.

ЗАКРЫТИЕ СЛОЖНЫХ СВИЩЕЙ

Мобилизуют свищевой ход абдоминальным и влагалищным доступами. Иссекают все ткани, пораженные патологическим процессом (в результате облучения). При возможности дефект закрывают лоскутом из стенки мочевого пузыря, а зону пластики укрывают большим сальником. Если восстановить целостность мочевого пузыря невозможно, то дефект укрывают большим сальником и дожидаются самостоятельной эпителизации. Возможно применение одного из вариантов пластики мочевого пузыря.

УШИВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ (операция Эрнандеса )

Этот способ используется для ушивания разрыва мочевого пузыря, возникшего во время влагалищной гистерэктомии.
Вводят индигокармин и оценивают проходимость мочеточников. В мочеточники вводят катетеры, ретроградно устанавливают надлобковый катетер Фолея. Опускают головной конец операционного стола (глубокое положение Тренделенбурга), вводят заднее влагалищное зеркало и ранорасширитель Скотта. Через дефект проводят катетер Фолея, затем катетер подтягивают. Углы дефекта берут на швы-держалки, катетер Фолея удаляют. После инфильтрации тканей физиологическим раствором мочевой пузырь отсепаровывают от влагалища. На дефект накладывают вворачивающий непрерывный шов рассасывающейся нитью.

Околопузырную фасцию ушивают непрерывным швом перпендикулярно к линии швов на стенке мочевого пузыря. Мочевой пузырь наполняют раствором метиленового синего для проверки герметичности. Абдоминальным доступом мобилизуют лоскут брюшины и укрывают им зону пластики свища. (При другом способе промежностным доступом мобилизуют лоскут по Мартиусу, как описано в п. 6-7). Освежают передний край разреза влагалища, а задним краем укрывают зону швов мочевого пузыря. Влагалище тампонируют на 48 ч. На 12-й день после операции производят цистографию для проверки герметичности швов, затем удаляют катетеры.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Влагалищное кровотечение останавливается при тугом тампонировании влагалища и соблюдении постельного режима. При спастических сокращениях мочевого пузыря незамедлительно назначают антихолинергические средства, чтобы не допустить натяжения линии швов. Для профилактики инфекции применяют антибиотики. Поллакиурия обычно проходит самостоятельно на фоне антихолинергических средств. После закрытия свища может появиться недержание мочи; необходимо обследование для исключения рецидива свища.

Возможна обструкция в области устья мочеточника, особенно после закрытия больших свищей; в этом случае прибегают к чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное дренирование противопоказано. Иногда требуются отсечение мочеточника и наложение уретероцистоанастомоза. После закрытия свища возможно возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса, который обычно исчезает без лечения и почти никогда не нарушает функции верхних мочевых путей. До удаления дренажей следует произвести микционную цистоуретрографию, чтобы исключить подтекание мочи через линию швов.

Если подтекание мочи возникает после удаления дренажей, необходимо повторно установить уретральный катетер на 2-3 нед в надежде на самопроизвольное прекращение подтекания. К другим редким осложнениям относят диспареунию, сужение просвета влагалища и нарушение родовой деятельности. При рецидиве свища дожидаются полного заживления тканей после предыдущей операции, затем выполняют повторную операцию - пластику лоскутом.

Разделы