Функциональное состояние гипоталамо гипофизарно надпочечниковой системы. Гипоталамо-гипофизарно надпочечниковая система

Лекция № 5

Заболевания гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Хроническая недостаточность надпочечников. Гормонально-активные опухоли.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ

Гипоталамо-гипофизарная система (ГГС) является основным регулятором функций желез внутренней секреции. Представляет собой участок межуточного мозга, состоящий из скоплений клеток (ядер) нервной ткани с множеством афферентных и эфферентных связей. Гипоталамус является также основным вегетативным центром, поддерживающим оптимальный статус обмена веществ и энергии и принимающим активное участие в регуляции функции желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, пищеварительной, мочевыделительной систем, ЦНС, терморегуляции и многое другое.

В гипоталамусе продуцируются гипофизотропные гормоны, которые регулируют секрецию гормонов гипофиза. Они активируют (либерины) - кор-тиколиберин, соматолиберин, тиролиберин, гонадолиберин, пролактолиберин, либо угнетают (статины) - соматостатин, меланостатин, соответствующие гормоны гипофиза. К гипоталамическим нейрогормонам относят также вазо-прессин и окситоцин, которые продуцируются нервными клетками супраопти-ческого и паравентрикулярного ядер гипоталамуса и транспортируются по собственным аксонам в заднюю долю гипофиза. Физиологическое действие нейрогормонов сводится к увеличению или снижению концентраций соответствующих тройных гормонов в крови.

Гипофиз - основная железа внутренней секреции, продуцирующая ряд пептидных (тропных) гормонов, оказывающих непосредственное влияние на функцию периферических эндокринных желез. Он расположен в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости и через ножку связан с мозгом. Масса его 0,5-0,6 г, которая варьирует в зависимости от возраста и пола. Сагитальный размер турецкого седла у взрослых около 12 мм (10,5-15мм), вертикальный - 9 мм (8-12). Гипофиз состоит из передней, средней и задней долей. Передняя и средняя - образуют аденогипофиз, который составляет 75% массы гипофиза. Задняя доля, воронкоподобная доля и срединная возвышен­ность серого бугра составляет нейрогипофиз (включая гипофизарную ножку).

Неврология" href="/text/category/nevrologiya/" rel="bookmark">неврологические проявления: нарушения терморегуляции (гипертермия, гипотермия, пойкилотермия), нарушения аппетита (булимия, анорек-сия, афагия), нарушения водной регуляции (адипсия, жажда, полиурия) и т. д.

Существуют множество классификаций заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы. Однако, учитывая пограничный характер клиники, они находятся на стыке с неврологией и порой нельзя четко выделить все разнообразие эндокринных заболеваний.

Целесообразно выделять следующие н e йро-эндокринные заболевания , в развитии которых большое значение приобретает поражение гипоталамической области:

А. Гипоталамо-аденогнпофизарные заболевания:

1. Заболевания, связанные с нарушением секреции гормона роста:

Акромегалия, гигантизм;

Гипофизарныи нанизм.

2. Заболевания, связанные с нарушением секреции АКТГ:

Болезнь Иценко-Кушинга;

Гипоталамический пубертатный синдром.

3. Заболевания, связанные с нарушением секреции пролактина:

Синдром гиперпролактинемии (персистирующей галактореи-аменореи, синдром Чиари-Фроммеля).

4. Заболевания, связанные с нарушением секреции ТТГ:

Опухоли гипофиза с повышенной секрецией ТТГ.

5. Заболевания, связанные с нарушением секреции гонадотропных
гормонов:

Адипозо-генитальная дистрофия;

6. Гипопитуитаризм (гипоталамо-гипофизарная кахексия).

7. Гипоталамическое ожирение.

Б. Гипоталамо-нейрогипофизарные заболевания:

1. Недостаточность секреции вазопрессина (несахарный диабет).

2.Синдром избыточной секреции вазопрессина (синдром Пархона).

Акромегалия и гигантизм

Заболевание, обусловленное избыточной секрецией соматотрогшна клетками аденогипофиза или повышением чувствительности к соматотрогошу периферических тканей у взрослых. У детей и подростков развивается гигантизм.

Этиология и патогенез.

Предрасполагающие факторы - травма головы, хронические воспалительные процессы придаточных пазух носа, опухоли гипоталамуса или поджелудочной железы, секретирующие соматолиберин, патологическая беременность , наличие акромегалии у родственников. В основе заболевания - эозинофильная аденома гипофиза с повышением секреции соматотропина. Действие СТГ опосредовано соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов. Соматотропин - анаболический гормон. Он активирует транспорт аминокислот в клетки, включение их в белки митохондрий, микросом и ядер. При этом СТГ снижает способность тканей использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена на белковый. Соматотропин активирует распад гликогена, повышает активность инсулиназы печени, угнетает гексокиназу. Поэтому его называют диабетогенным гормоном. Действие на жировой обмен характеризуется активацией липолиза и тор­можением литогенеза. Избыток СТГ предрасполагает к гиперкальциемии и гиперфосфатемии.

Клиническая картина.

Ранние признаки :

1. Тянущие боли в области скуловой кости и лба, связанные с раздражением лицевого нерва.

2. Светобоязнь, диплопия, обусловленные поражением глазодвигательного нерва.

3. Потеря обоняния, ухудшение слуха, шум в ушах вызваны расстройствами слухового нерва.

Стадия развернутой клинической симптоматики характеризуется изменением внешности: увеличением окружности головы, орбитальной части лобной кости, расширением скуловой кости. Гипертрофия мягких тканей и хрящей приводит к увеличению размеров носа, ушей, языка. Кисти и стопы становятся широкими, пальцы утолщаются.

В результате гипертрофии гортани и голосовых связок голос становится ниже. Грудная клетка увеличивается в передне-заднем направлении, межреберные пространства расширяются. Суставы деформируются за счет разрастания хрящевой ткани. Потовые железы гипертрофируются, усиливается потоотделение. Увеличиваются размеры внутренних органов (висцеромегалия). Нарушения со стороны эндокринной системы характеризуются гиперплазией щитовидной железы в связи с избытком тиротрогаша, Возможно развитие узлового зоба. Нарушение секреции фоллитропина и лютропина является основой для снижения потенции и появления дисменореи. Повышение секреции пролактина способствует галакторее. Увеличение секреции кортикотропина и кортизола может вызвать гипертрихоз и кистозные изменения в яичниках. В поздней стадии заболевания у взрослых и детей - повышение внутричерепного давления, снижение остроты и сужение полей зрения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не предоставляет трудностей. В начальной стадии подтверждением диагноза служат:

1. Увеличение содержания СТГ в крови (норма - 0,5-5,0 нг/мд). В
сомнительных случаях - повышение уровня СТГ на фоне пробы со стимуляторами секреции {инсулином, тиролиберином).

2. Повышение содержания соматомедина С (норма - 0,5-1,4 ЕД/мл).

3. Увеличение размеров турецкого седла (MPT).

4. Нарушение теста толерантности к глюкозе.

Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:

І. Гиперкальциемия (больше 3,0 ммоль/л).

2. Гиперфосфатемия (больше ] ,6 ммоль/л).

3. Сужение полей зрения.

4. Застойные соски зрительных нервов. Дифференциальный диагноз с гиперпаратиреозом.

Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.

Отличие: кистозные изменения костной ткани, переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.

С болезнью Педжета (деформирующий остеоартроз).

Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.

Отличие: нет разрастания мягких тканей, висцеромегалии, не увеличены размеры турецкого седла, при болезни Педжета.

С гипотиреозом.

Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.

Отличие: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.

В подростковом возрасте - с наследственно-конституциональным высоким ростом.

Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.

Отличие: от гиперсоматотропного гигантизма - высокий рост родите­лей, нормальное содержание СГГ и физиологический ритм его секреции.

Лечение направлено на устранение избыточной секреции соматотропина (бромокриптин, парлодел), введение небольших доз половых гормонов. В стадии развернутой клинической симптоматики лучевая терапия пучками протонов высокой энергии, телегамматерапия. Имплантация радиоактивного иттрия-90 или золота-198 в гипофиз с помощью специального устройства. В поздних стадиях болезни при сужении полей зрения показано хирургическое печение. В настоящее время применяется трансфеноидальный подход при хирургическом вмешательстве. При своевременной диагностике и рациональной терапии прогноз для жизни в трудоустройства благоприятный.

Гипофизарный нанизм -

заболевание, связанное с уменьшением секреции соматотропного гормона или с снижением чувствительности периферических клеток к нему, которое проявляется резким отставанием роста скелета, органов и тканей.

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Гипоталамо-гипофизарная система состоит из ножки гипофиза, начинающейся в вентромедиальной области гипоталамуса, и трёх долей гипофиза: аденогипофиз (передняя доля), нейрогипофиз (задняя доля) и вставочная доля гипофиза. Работа всех трёх долей управляется гипоталамусом с помощью особых нейросекреторных клеток. Эти клетки выделяют специальные гормоны -рилизинг-гормоны. Релизинг-факторы попадают в гипофиз, а точнее в аденогипофиз через воротную венугипофиза.Существует два типа рилизинг-факторов.

освобождающие (под их действием клетки аденогипофиза выделяют гормоны)

останавливающие (под их действием экскреция гормонов аденогипофиза прекращается)

На нейрогипофиз и вставочную долю гипоталамус влияет с помощью специальных нервных волокон, а не нейросекреторных клеток.Гормоны гипоталамо-гипофизарной системы

Под влиянием того или иного типа воздействия гипоталамуса, доли гипофиза выделяют различные гормоны, управляющие работой почти всей эндокринной системы человека. Исключение составляет поджелудочная железа и мозговая часть надпочечников. У них есть своя собственная система регуляции.

Возбуждение участка коры головного мозга под действием стрессора вызывает стимуляцию гипофизотропной зоны медиальной зоны гипоталамуса (эндокринные центры) и высвобождение гипоталамических рилизинг-факторов, которые оказывают стимулирующее действие на аденогипофиз. Результатом этого является образование и выделение тройных гормонов гипофиза, одним из которых является адренокортикотроп-ный гормон (АКТГ). Органом-мишенью этого гормона является корковое вещество над­почечников, в пучковой зоне которого вырабатываются глюкокортикоиды, а в сетчатой зоне- андрогены. Андрогецы вызывают стимуляцию синтеза белка, увеличение полового члена и яичек, ответственны за половое поведение и агрессивность.

Другим тройным гормоном гипофиза является соматотропный гормон (СТГ) к эффектам которого относятся: стимуляция синтеза и секреции инсулиноподобного факто­ра роста в печени и других органах и тканях, стимуляция липолиза в жировой ткани, сти­муляция продукции глюкозы в печени.

Третьим тропным гормоном гипофиза является тиреотропный гормон (ТТГ), ко­торый стимулирует синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе. Тиреоидные гормоны ответственны за стимуляцию синтеза белка во всех клетках тела, повышение ак­тивности ферментов, участвующих в расщеплении углеводов, разобщении окисления и фосфорилирования (увеличения теплопродукции).

Эффекты глюкокортикоидов:

Индукция синтеза ферментов - глюкокортйкоиды (ГК) проникают через мембрану в
цитоплазму клеток, где связываются в комплекс с рецептором (К). Комплекс ГК-К.
проникает в ядро, где увеличивает синтез РНК-полимеразы, что ускоряет транскрип­
цию мРНК, способствуя образованию белков-ферментов глюконеогенеза.

Мобилизация белковых ресурсов клетки - глюкокортйкоиды освобождают свободные
аминокислоты из мышечной, лимфоидной и соединительной ткани.

Пермидсивное (разрешающее) действие - особенно четко проявляется в отношении
катехоламинов. Катаболический эффект адреналина обусловлен активацией аденилат-
циклазы с образованием цАМФ, который затем активирует протеинкиназы. Распад
цАМФ вызывает фосфодиэстераза, которую ингибируют глюкокортйкоиды, тем са­
мым, усиливая эффекты катехоламинов. Кроме того, глюкокортйкоиды блокируют
ферменты: моноаминоксидазу (МАО), содержащуюся в адренергических окончаниях,
и кагпехол-О-метжгпрансферазу (КОМТ), локализующуюся в цитоплазме эффектор-
ных клеток. Эти ферменты вызывают инактивацию катехоламинов.

Увеличение концентрации глюкозы в крови обусловлено усилением глюконеогенеза, торможением синтеза белка, пермиссивным действием глюкокортикоидов на эффект (катаболический) адреналина, снижением проницаемости клеточных мембран для глю­козы.

Мобилизация энергетического ресурса клеток реализуется за счет активации глюко-генеза, торможения синтеза белка, пермиссивного действия глюкокортикоидов по от­ношению к катехоламинам.

Тормозится воспалительние - глюкокортйкоиды стабилизируют мембраны лизосом и блокируют синтез фосфолипаз, препятствуя тем самым выбросу альтерирующих про-теолитических ферментов, способствуют нормализации повышенной проницаемости сосудов, что уменьшает выраженность экссудации, снижают выделение и синтез ме­диаторов воспаления, угнетают фагоцитоз.

Снижение иммунитета происходит вследствие торможения синтеза антител (распад белков, репрессия транскрипции), угнетения фагоцитоза.

Стадии стресса или общего адаптационного синдрома:

1. Стадия тревоги (аларм-реакция) - мобилизация организма, усиление дыхания, сер­дечной деятельности, { С С, гипертрофия мозгового и коркового вещества надпочечни­ков, инволюция тимуса и лимфоидной ткани. Активация защитных механизмов и угне­тение функций не связанных с непосредственным поддержанием жизнедеятельности. Описанные изменения в- основном обусловлены активацией ЦНС и симптомо-адреновой системы.

2. Стадия резистентности - увеличение резистентности организма к стрессору. Фор­мирование этой стадии проходит преимущественно под влиянием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Эндокринные оси: адренокортикальная; сома-тотропная и тиреоидная.

3. Стадия истощения - снижение резистентности, болезнь и смерть.

Стресе-лимитирующие системы (системы, ограничивающие стресс-реакцию и защищающие клетки от повреждения) могут быть классифицированы на центральные (ГАМК-эргическая - торможение в ЦНС; опиоидная (эндорфины, энкефалины) - модули­рующая функция; серотонинэргическая) и периферические {цитопротективные про-стагландины, антиоксидантные системы (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпе-роксидаза, глутатион, токоферол и др.)).

V. Дистресс Болезни адаптации. Ятоогенные осложнения вследствие использования аналогов стресс-реализующих гормонов.

Любой стресс заканчивается в виде двух явлений:

Эустресс - благоприятный исход стресса. В результате стрессовой реакции повы­шается функциональный резерв организма, что в итоге приводит к адаптации организма к стрессовому фактору.

Дистресс - неблагоприятный исход стресса, характеризующийся истощением за­щитных сил организма. Данная фаза проявляется в виде симптомов декомпенсации функ­ции органов, нагрузка на которые была наиболее высока. Болезни адаптации возникают вследствие чрезмерной активации стресс-лимитируюх систем либо недостаточноти стресс-лимитирующих механизмов. Как проявления дисстресса могут рассматриваться язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемическая болезнь сердца, ги­пертоническая болезнь, мозговой инсульт, кахексия, сахарный диабет, иммунодефициты, опухоли, расстройства менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин, гиперти-реозидр.

В человеческом организме гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система представляет собой нейроэндокринную цепочку, которая контролирует большое число важных жизненных процессов. Слаженное взаимодействие структур обеспечивает поддержку гомеостаза в организме. ГГН защищает человека от перегрузок, предопределяет развитие и рост тела, регулирует половое созревание.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система представляет собой объединение структур гипофиза и гипоталамуса.

Что являет собой ГГН ось?

Система представляет функциональную совокупность структур желез внутренней секреции - гипоталамуса, задней и передней долей гипофиза и коры надпочечников. Работа адено- и нейрогипофиза регулируется нейросекреторными клетками, что вырабатывают рилизинг-гормоны. Вещества способны увеличить или снизить продукцию по механизмам обратной и прямой связей. ГГН система - ключевое звено в гормональной регуляции реакций организма на стресс и функционирование желез внутренней секреции.

Взаимодействие частей оси

В основе механизма регулирования гормональной системы положены регуляторные взаимосвязи - прямые и обратные. Прямые связи берут начало в участках гипоталамуса, передаются через гипофиз и реализуются в надпочечниках. В ответ на определенные изменения в крови организма, гипоталамус реагирует выбросов релизинг-факторов. Обратная связь может быть наружной, начинаясь в периферической железе, и внутренней, исходя от гипофиза.

В этой системе части функционально связаны между собой и регулируют работу друг друга. Примеры слаженной работы:

• Прямая связь. Гипоталамус вырабатывает и выделяет в гипофиз кортикотропин. Вещество вызывает поступление адренокортикотропного гормона (АКТГ), который попадает в кровь. Под его влиянием кора надпочечных желез выделяет стрессовые гормоны, например, кортизол.
• Обратная связь. Глюкокортикоиды регулируют выработку АКТГ, который управляет синтезом кортизола. В этом случае гипоталамус является посредником в оси гипофиз и надпочечники. Так как он реагирует на высокий уровень кортизола в крови и снижает продукцию АКТГ.

Какие процессы регулирует сеть?

Система ГГН путем выработки соответствующих биологических веществ контролирует:

• выделение рилизинг-гормонов;
• уровень артериального давления;
• скорость ЧСС;
• перистальтику ЖКТ;
• реакции на стресс;
• выживание;
• поддержка уровня глюкозы;
• половое созревание;
• активацию энергетических депо организма;
• защиту от перенагрузки.

Приспособление при физической нагрузке осуществляется в результате активирования глюкокортикоидами ферментов, которые стимулируют образование пирувата для использования его как энергетического субстрата. Также это сопровождается ресинтезом гликогена печени. Если нагрузка для организма является неадекватной, то наблюдается ослабление этих процессов для того, чтобы избежать истощения энергетических депо.

Строение и функции компонентов системы

Это участок в промежуточном мозге, который образует основание и нижние части стенок третьего желудочка. Состоит из серого бугра, воронки и сосцевидного бугра. Также имеются ядра, что представлены группами нейронов. Железа имеет тесные нервные связи со всеми отделами мозга и ЦНС и считается главным регулятором стабильности внутренней среды организма. Гипоталамус реагирует на малейшие колебания АД, уровней электролитов, гормонов и другие показатели гомеостаза. К функциям гипоталамуса принадлежит регуляция температуры тела, энергетического баланса, контроль вегетативной нервной системы и синтез нейротрансмиттеров.

Гипофизарная железа

Мозговой придаток локализован в костном кармане - турецком седле. Состоит из двух долей - аденогипофиз (передняя) и нейрогипофиз (задняя). Он является ключевым органом эндокринной системы, который продуцирует гормоны, что контролируют метаболизм, половую функцию и процессы роста. Например, аденогипофиз вырабатывает тропные гормоны: тиреотропный (ТТГ), адренокортикотропный (АКТГ), гонадотропные (фоликулостимулирующий и лютеинизирующий), соматотропный (СТГ), пролактин. Главными веществами, что продуцируются нейрогипофизом, являются вазопрессин и окситоцин. В результате разрушения структур придатка, гормоны гипофиза будут в недостатке. Симптомы нарушений зависят от того, какие вещества не вырабатываются.

Гипоталамус, передняя доля гипофиза и кора надпочечников функционально объединены в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Надпочечник состоит из коры и мозговой части, выполняющих различимо функции. Гистологически в коре надпочечников взрослого человека различают три слоя. Периферическую зону называют клубочковой, за ней идёт пучковая (наиболее широкая средняя зона коры надпочечника) и сетчатая. Клубочковая зона секретирует только альдостерон. Два других слоя - пучковая и сетчатая зоны - образуют функциональный комплекс, секретирующий основную массу гормонов коры надпочечников (ГК и андрогены).

В пучковой зоне коры надпочечников прегненолон, синтезированный из ХС, преобразуется в 17α-оксипрегненолон, служащий предшественником кортизола, андрогенов и эстрогенов. В процессе синтеза из 17α-оксипрегненолона образуется 17α-оксипрогестерон, который последовательно гидрокси лируется в кортизол.

К продуктам секреции пучковой и сетчатой зон относятся стероиды, обладающие андрогенной активностью: дегидроэпиандростерон (ДГЭА), деги дроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС), андростендион (и его 11β-аналог) и тестостерон. Все они образуются из 17α-оксипрегненолона.

Продукция надпочечниковых ГК и андрогенов регулируется гипоталамо-гипоф изарной системой. В гипоталамусе вырабатывается КРГ, попадающий через портальные сосуды в переднюю долю гипофиза, где он стимулирует продукцию АКТГ. АКТГ вызывает в корковом слое надпочечников быстрые и резкие сдвиги. В коре надпочечников АКТГ повышает скорость отщепления боковой цепи от ХС - реакции, лимитирующей скорость стероидогенеза в надпочечниках. Указанные гормоны (КРГАКТГсвобод ный кортизол) связаны между собой классической петлёй отрицательной обратной связи - повышение концентрации свободного кортизола в крови тормозит секрецию КРГ, и наоборот, его снижение стимулирует высво бождение КРГ гипоталамусом.

Заболевания коры надпочечников могут протекать или с гиперфункцией (гиперкортицизм), или с гипофункцией (гипокортицизм). Патология, при которой определяется повышение секреции одних гормонов и снижение других, относится к группе дисфункций коры надпочечников.

При заболеваниях коры надпочечников выделяют следующие синдромы.

■Гиперкортицизм:

□ болезнь Иценко-Кушинга (гипоталамо-гипофизарное заболевание);

□ синдром Иценко-Кушинга - кортикостерома (доброкачественная или злокачественная) или двусторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников;

□ АКТГ-эктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или КРГ;

□ синдром феминизации и вирилизации (избыток эстрогенов и/или андрогенов).

■Гипокортицизм:

□ первичный;

□ вторичный;

□ третичный.

■Дисфункция коры надпочечников:

□адреногенитальный синдром (АГС).

Для исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы определяют концентрацию АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче, ДГЭАС в крови, 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС) в моче, 17α -гидроксипрогестерона (17-ГПГ) в крови.

Адренокортикотропный гормон в сыворотке крови

Референтные величины концентрации АКТГ в сыворотке крови: в 8.00 менее 26 пмоль/л, в 22.00 - менее 19 пмоль/л.

АКТГ - пептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков с молекулярной массой приблизительно 4500. Секреция АКТГ в кровь подвержена суточным ритмам, концентрация максимальна в 6 ч утра, а минимальна - приблизительно в 22 ч. Сильный стимулятор АКТГ - стресс. Время полужизни в крови составляет 3-8 мин.

Болезнь Иценко-Кушинга - одно из наиболее тяжелых и сложных ней роэндокринных заболеваний гипоталамо-гипофизарного генеза с последующим вовлечением надпочечников и формирования синдрома тотального гиперкортицизма и связанного с ним нарушения всех видов обмена. Патогенетической основой болезни Иценко-Кушинга является нарушение обратной связи в функциональной системе гипоталамус->гипофиз->кора надпочечников, характеризующееся постоянно повышенной активностью гипофиза и гиперплазией кортикотрофов или, значительно чаще, разви­тием АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза и гиперплазией коры обоих надпочечников. В большинстве случаев болезни Иценко-Кушинга обна­руживают аденомы гипофиза (макроаденомы- у 5%, микроаденомы - у 80% больных).

Для болезни Иценко-Кушинга характерно одновременное увеличение содержания в крови АКТГ и кортизола, а также повышенная суточная секреция с мочой свободного кортизола и 17-ОКС. Определение АКТГ в крови необходимо для дифференциальной диагностики болезни и различных форм синдрома Иценко-Кушинга.

Таблица №1 «Дифференциальная диагностика гиперкортицизма»

Секреция АКТГ зна­чительно снижена у больных с кортикостеромой и раком коры надпочеч­ников (синдром Иценко-Кушинга). У лиц с болезнью Иценко-Кушинга и синдромом эктопического АКТГ (патологическая секреция АКТГ опухолью негипофизарного происхождения, чаше всего раком бронхов или тимомой ) концентрация АКТГ в крови повышена. Для дифференциальной диагностики между двумя последними заболеваниями применяют пробу с КРГ. При болезни Иценко-Кушинга секреция АКТГ после введения КРГ зна­чительно возрастает. АКТГ-продуцирующие клетки опухолей негипофизарной локализации не имеют рецепторов КРГ, поэтому концентрация АКТГ при этой пробе существенно не изменяется.

Синдром эктопической секреции АКТГ чаще всего развивается при раке легких, карциноиде и раке бронхов, злокачественных тимомах, первичных карциноидах тимуса и других опухолях средостения. Реже синдром сопро­вождает опухоли околоушных желёз, мочевого и желчного пузыря, пище­вода, желудка, толстой кишки, меланому, лимфосаркому. Эктопическая продукция АКТГ обнаруживается и при опухолях эндокринных желез: раке клеток островков Лангерганса, медуллярном раке щитовидной железы, феохромоцитоме, нейробластоме, раке яичников, яичек, предстательной железы. Вследствие длительной повышенной концентрации АКТГ в крови развивает­ ся гиперплазия коры надпочечников и повышается секреция кортизола.

Концентрация АКТГ в крови может составлять от 22 до 220 пмоль/м и более. В диагностическом плане при синдроме эктопической продукции АКТГ клинически значимыми считают концентрации АКТГ в крови выше 44 пмоль/л.

Лучший метод для разграничения гипофизарного и эктопического источников АКТГ - одновременное двустороннее исследование крови из нижних пещеристых синусов на содержание АКТГ. Если концентрация АКТГ в пещеристых синусах значительно выше, чем в периферической крови, то источником гиперсекреции АКТГ является гипофиз. Если градиент между содержанием АКТГ в пещеристых синусах и периферической крови не прослеживается, источником повышенного образования гормона, скорее всего, является карциноидная опухоль другой локализации.

Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). При первичной надпочечниковой недостаточности, в результате деструктивных процессов в коре надпочечников снижается продукция ГК, минералокортикоидов и андрогенов, что приводит к нарушению всех видов обмена в организме.

Наиболее частые лабораторные признаки первичной надпочечниковой недостаточности - гипонатриемия и гиперкалиемия.

Припервичнойнедостаточностикорынадпочечниковконцентрации АКТГ в крови значительно повышена - в 2-3 раза и более. Нарушается ритм секреции - содержание АКТГ в крови как утром, так и вечером повышено. При вторичной надпочечниковой недостаточности концентрации АКТГ в крови снижается. Для оценки остаточного резерва АКТГ проводят тест с КРГ. При недостаточности гипофиза реакция на КРГ отсутствует. При локализации процесса в гипоталамусе (отсутствие КРГ) тест может быть положительным, но ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ замедлен. Для первичной надпочечниковой недостаточности характерно сниже­ние концентрации альдостерона в крови.

Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность возникают в ре­ зультате поражения головного мозга с последующим снижением продукции АКТГ и развитием вторичной гипоплазии или атрофии коры надпочечников. Обычно вторичная надпочечниковая недостаточность развивается одновременно с пангипопитуитаризмом, но иногда возможна и изолированная недостаточность АКТГ врожденного или аутоиммунного характера. Наиболее частая причина третичной недостаточности надпочечником длительное применение ГК в высоких дозах (лечение воспалительных или ревматических заболеваний). Подавление секреции КРГ с последующим развитием недостаточности надпочечников - парадоксальное последствие успешного лечения синдрома Иценко-Кушинга.

Синдром Нельсона развивается после тотального удаления надпочечников при болезни Иценко-Кушинга; характеризуется хронической надпочечниковойнедостаточностью,гиперпигментациейкожныхпокровом, слизистых оболочек и наличием опухоли гипофиза. Для синдрома Нельсона характерно повышение концентрации АКТГ в крови. При проведении дифференциальной диагностики между синдромом Нельсона и эктопической секрецией АКТГ необходимо проводить одновременное двустороннее исследование крови из нижних пещеристых синусов на содержание АКТГ, что позволяет уточнить локализацию процесса.

После хирургического лечения (транссфеноидальной операции с удале­нием кортикотропиномы) определение концентрации АКТГ в плазме кро­ви позволяет оценить радикальность операции.

У беременных концентрация АКТГ в крови может быть повышена.

Таблица 2 «Основные заболевания и состояния, при которых изменяется концентрация АКТГ в сыворотке крови»