Главная
ЛОР-заболевания
Что такое синдром конна, чем опасна патология. Гиперальдостеронизм – симптомы заболевания Причиной первичного альдостеронизма синдрома конна является

Что такое синдром конна, чем опасна патология. Гиперальдостеронизм – симптомы заболевания Причиной первичного альдостеронизма синдрома конна является

Вторичный гиперальдостеронизм – клинический синдром, обусловленный повышением уровня альдостерона в крови в ответ на активацию . При этом избыточная концентрация альдостерона связана с воздействием патологических факторов, имеющих вненадпочечниковое происхождение. Причем она не уступает таковой при первичном гиперальдостеронизме и сочетается с повышением уровня ренина в плазме крови.

Причины

Вторичный гиперальдостеронизм обусловлен повышением уровня альдостерона в ответ на активацию ренин-ангиотензиновой системы.

Причины вторичного гиперальдостеронизма существенно отличаются от причин первичного, к ним относят:

  • поражение почечной паренхимы (при , различного генеза);
  • патологический процесс в почечных сосудах (сосудистые аномалии, атеросклероз, фиброзно-мышечная гиперплазия, сдавление опухолью);
  • гиперплазия юкстагломерулярного аппарата в почках ();
  • заболевания печени;
  • опухоль почек или другой локализации, продуцирующая ренин;
  • прием медикаментов (оральные контрацептивы, );
  • беременность.

Синдром Барттера представляет собой нормотензивный вариант гиперальдостеронизма. Это наследственное заболевание, для которого характерна гипокалиемия и повышенная секреция ренина с резистентностью к ангиотензину 2 и последующей компенсаторной стимуляцией ренин-ангиотензиновой системы.

Механизмы развития

В большинстве случаев в основе механизма повышения уровня альдостерона при данной патологии лежит снижение давления в приносящих артериолах почечных клубочков. Следствием этого процесса является уменьшение почечного кровотока и фильтрационного давления в почечных сосудах. Для поддержания его на достаточном уровне активируется ренин-ангиотензиновая система, что запускает целый каскад биохимических реакций. При этом увеличивается выработка ренина юкстагломерулярным аппаратом почки. Ренин оказывает стимулирующее воздействие на ангиотензиноген, который синтезируется в печени. Так образуется ангиотензин 1, трансформирующийся в мощный прессорный фактор – ангиотензин 2 под действием особого фермента (АПФ). Именно ангиотензин 2 повышает артериальное давление, тонус приносящей артериолы и стимулирует избыточный синтез альдостерона, который в свою очередь:

  • задерживает в организме натрий, повышая его реабсорбцию в почках;
  • увеличивает объем циркулирующей крови;
  • выводит калий.

При тяжелой сердечной недостаточности с застойными явлениями патологическую секрецию альдостерона запускает гиповолемия и пониженное артериальное давление. При этом существует прямая зависимость степени повышения концентрации альдостерона в крови от тяжести декомпенсации кровообращения. Употребление мочегонных средств отягощает течение вторичного гиперальдостеронизма за счет уменьшения количества крови, циркулирующей в кровеносных сосудах.

Симптомы

Клиническая картина вторичного гиперальдостеронизма определяется тем заболеванием, которое вызвало повышение альдостерона в организме, и непосредственно эффектами последнего.

У больных выявляется , часто резистентная к лечению. В связи с этим их часто беспокоят и головокружение. Ситуация усугубляется еще и тем, что при данной патологии в крови имеется большое количество ангиотензина 2, обладающего самостоятельным вазопрессорным действием.

Кроме того, альдостерон оказывает негативное влияние на сердце, вызывая гипертрофию сердечной мышцы (преимущественно левого желудочка) и перегрузку давлением, поэтому у таких лиц могут возникать неприятные ощущения в области сердца.

Нередко на первый план выступают признаки гипокалиемии:

  • мышечная слабость;
  • парестезии;
  • судороги;

При синдроме Барттера патологические симптомы появляются с детского возраста. К ним относят:

  • задержку роста и развития;
  • миопатический синдром;
  • обезвоживание;
  • нарушение моторики кишечника и др.

Диагностика

В процессе диагностики вторичного гиперальдостеронизма важно определить не только сам факт повышенной концентрации альдостерона в крови, но и выявить причину болезни. При этом учитываются:

  • жалобы пациента;
  • история его жизни и болезни;
  • данные осмотра и объективного обследования;
  • результаты лабораторного и инструментального исследования.

Для оценки состояния почек и почечных сосудов применяются различные инструментальные методы диагностики:

  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерная томография;

Из лабораторных анализов важно:

  • определение концентрации альдостерона, ренина, ангиотензина 2;
  • (печеночные, почечные пробы, электролиты);
  • функциональные тесты.

Среди последних может использоваться проба с ингибиторами АПФ или флудрокортизоном (приводит к уменьшению концентрации альдостерона).

Следует отметить, что пробы, предназначенные для подтверждения автономной секреции альдостерона, при вторичном гиперальдостеронизме отрицательны.

Диагноз «синдром Барттера» основывается на выявлении гиперплазии юкстагломерулярного аппарата и заключении гистологического исследования.

Лечение


Если причина вторичного гиперальдостеронизма - не опухоль, то устраняют ее, как правило, консервативным путем.

Тактика ведения больных с вторичным гиперальдостеронизмом в первую очередь определяется основным заболеванием. Если причиной высокой концентрации альдостерона является ренинпродуцирующая опухоль, то ее удаляют. В остальных случаях лечение консервативное.

Таким больным назначается пожизненная медикаментозная терапия:

  • антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон);
  • ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл);
  • блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (лозартан, валсартан, телмисартан);
  • антагонисты кальция (амлодипин).

Следует отметить, что при длительном приеме препаратов, в состав которых входит спиронолактон, проявляется его антиандрогенное действие. У лиц мужского пола снижается половое влечение, развивается , у женщин появляется дисфункция яичников, усиливаются проявления предменструального синдрома.


К какому врачу обратиться

При вторичном гиперальдостеронизме необходимо лечение у эндокринолога. Дополнительно пациента наблюдает нефролог, может быть назначена консультация кардиолога, офтальмолога, невролога, онколога, сосудистого хирурга.

Чрезмерная выработка альдостерона корой надпочечников в связи с образованием гормонпродуцирующей опухоли, имеет название первичный альдостеронизм. Распространенная патология почек, которой в большей степени подвержены женщины, чем мужчины, соотношение 2:1. У мужчин заболевание протекает в более легкой форме, но также может вызвать серьезные последствия.

Альдостеронизм – патология надпочечников, вызванная дисбалансом синтеза гормонов.

Что такое альдостеронизм?

Альдостеронизм - это повышенная выработка одноименного гормона в связи с опухолью, тяжелыми заболеваниями или механическими повреждениями коры надпочечников.

Альдостерон считается сильнодействующим минералокортикоидом, продуцируемым в надпочечниках. Регулирует биохимические обмены в организме. В почках альдостерон активизирует перенос натрия с просвета дистальных канальцев в клетки и взаимообмен водорода и калия. Этот же результат прослеживается в слюнных, потовых железах, клетках слизистой кишечного тракта и внеклеточной жидкости. Выделение альдостерона регулируется ренин-ангиотензиновой системой и в меньшей степени - АКТГ.

Почему развивается?

Различность видов зависит от причины возникновения переизбытка гормона. Были описаны идиопатические первичные случаи возникновения альдостеронизма. Клиническая картина похожа на первичный вид, но вследствие проведения диагностики не выявляют новообразований. Обнаруживают диффузные изменения коры надпочечников или сетчатой зоны. Ученые различают 2 вида: изначальный и второстепенный альдостеронизм.

Первичная форма


Первичная форма альдостеронизма провоцирует рост незлокачественной опухоли.

Первичный альдостеронизм возникает вследствие образования единственной или множественных гормонпродуцирующих опухолей (аденомы). Реже проявляется как карцинома (рак надпочечных желез), опухоли нарушают нормальное воспроизведение гормонов, что влечет за собой повышенное содержание натрия, а калий при этом значительно уменьшается. В 95% случаев новообразование считается доброкачественным.

В изучении зачастую врачи используют иммуноферментные исследование, где в качестве биоматериала применяют венозную кровь. Назначается ИФА с целью проверки уровня альдостерона и изучения изначального гиперальдостеронизма. Типизированное представление заболевания связывает несколько близких по медицинским и биохимическим показателям и разных согласно патогенезу болезней, чрезмерно продуцирующих гормонов.

Вторичный альдостеронизм

В отличие от первичного, второстепенный альдостеронизм провоцируется не болезнями надпочечников, а патологиями печени, сердца и почек. В большинстве случаев заболевание развивается из-за нарушения кровотока, чрезмерного давления в почках, проблем с печенью (цирроз), когда из-за нефротических повреждений уменьшается жидкость в сосудах, образуется гиповолемия. При развитии вторичной формы в группу риска входят больные, длительно принимающие гормональные препараты, а также с такими заболеваниями:

  • патологии сердца;
  • рак почек;
  • нарушения работы щитовидной железы;
  • заболевания кишечника;
  • проблемы со свертываемостью крови.

Какие симптомы укажут на альдостеронизм?


Альдостеронизм провоцирует отёчность, усталость, боли, ухудшение зрения, гипертонию.

Симптоматика зависит от причины возникновения недуга. Проявляется как гиперсекреция гормонов со свойственными признаками, ко вторичной форме примыкают симптомы первичной болезни, которая вызывает гиперсекрецию альдостерона. Общие проявления для обеих форм:

  • отечность всего тела из-за скопления жидкости в организме;
  • быстрая утомляемость, слабость в мышцах;
  • жажда;
  • повышенное давление;
  • ухудшение зрения;
  • болевые синдромы (головы, области поясницы);
  • набор веса, ожирение;
  • патологическое увеличение сердца;
  • онемение, покалывания тела.

Из-за уменьшения калия появляется слабость в мышцах, критически низкий калий может приводить к временным параличам с разной длительностью. Гормональный дисбаланс влечет за собой серьезные осложнения и повреждения всех органов и функций организма. Без должного лечения симптоматика будет усугубляться, возможны повреждения ЦНС и головного мозга.

Возможные осложнения


Альдостеронизм – источник опасности возникновения внутреннего кровотечения, ишемии сердца.

Первичный альдостеронизм, в случае игнорирования признаков и некачественной терапии, приводит к серьезным осложнениям:

  • ишемические заболевания сердца (с развитием в недостаточность органа);
  • множественные кровотечения;
  • тромбообразование (инсульт, эмболия, инфаркт);
  • гипокалиемия.

Вторичная форма является осложнением других заболеваний, развитие обеих форм и бездействие больного приводит к смертельному исходу.

Что делать?

Диагностические мероприятия

При разных стадиях используют разные методы постановки диагноза. При обеих формах заболевания берут анализ крови и мочи для определения уровня гормонов. Также применяют УЗИ, КТ и МРТ. Для вторичной формы обязательны осмотры у других специалистов, в зависимости от того, какое заболевание вызвало альдостеронизм. В лаборатории определяют присутствие полиурии либо . Немаловажно грамотно разграничить первоначальный альдостеронизм, отличив его от гипертонического заболевания, почечной гипертензии.

Синдром Конна, иначе – первичный гиперальдостеронизм или альдостерома, не относится к тем патологиям, которые неизменно ведут к летальному исходу.

Синдром Конна поддается лечению, а методики его диагностирования и лечения отточены.

Раннее обнаружение и своевременно принятые меры позволяют рассчитывать на его полное излечение.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) был выделен в отдельное заболевание относительно недавно – в 1955г.

Главная заслуга ученого состоит в том, что он доказал излечимость – после того, как первичная опухоль (альдостерома) была удалена, пациент выздоравливает.

Альдостерома надпочечника является «профессиональным» заболеванием гипертоников и болезнь достаточно редка – всего 4% от общего числа страдающих артериальной гипертензией.

Альдостерома может быть единичной и множественной. В 90% зарегистрированных случаев альдостерома именно единичная. В 96% случаев новообразование доброкачественного характера.

Еще одно проявление синдрома Конна – идиопатический гиперальдостеронизм – более редкое заболевание, чем первичный гиперальдостеронизм. Патофизиология пока не установлена.

Характерный для первичного гиперальдостеронизма признак – это заметное . Он является главным минералокортикостероидным гормоном, продуцируемым корой надпочечников.
Основными функциями альдестерона являются следующие факторы:

  • повышение впитывания натрия почками;
  • регулировка количества калия в организме;
  • корректирование уровня выработки ренина;
  • определение оптимального уровня кислотности крови.

Повышение его уровня не является безобидным процессом, так как нарушается водно-солевой баланс. Болезнь Конна – не единственная патология, которая становится следствием увеличения выработки секрета.


Его избыток способствует следующим отклонениям здоровья:

  • появляются периферических отеков;
  • возникает артериальная гипертензия или усугубляется;
  • возможны изменения глазного дна;
  • ведет к почечной недостаточности.

Также присутствует вероятность возникновения иных неблагоприятных процессов в организме, которые зависят от индивидуальных показателей.

Причины возникновения альдестеромы

Как и в случае с большинством заболеваний эндокринной системы, чем провоцируется первичный геперальдостеронизм доподлинно неизвестно. Медики строят лишь предположения.

Вненадпочечниковые механизмы, которые способствуют возникновению патологии, еще не установлены.
По мнению специалистов, очевидным является лишь то, что первичный гиперальдостеронизм может быть вызван следующими факторами:

  1. Альдостерома может возникнуть из-за наследственной предрасположенности.
  2. Аденома клубочковой зоны надпочечников, которая послужила спусковым механизмом и внесла значительный дисбаланс в их функцию.
  3. Дисфункция эндокринной системы, которая произошла вследствие ослабления иммунитета до критического уровня.

Последний фактор становится причиной не исключительно болезни Конна, но и многих других нарушений, связанных со всеми органами и системами органов организма.

Течение болезни

Первичный гиперальдостеронизм характеризуется стабильно завышенными показателями артериального давления.
Во время клинических проявлений патологии выделяют три синдрома:

  • сердечнососудистый;
  • почечный;
  • нервно-мышечный.

Первая группа – это все характерные для артериальной гипертензии проявления.
Наиболее распространенными считаются:

  • изменения глазного дна;
  • гипертрофические процессы сердечной мышцы;
  • головные боли сдавливающего характера.

Нервно-мышечный синдром характеризуется возникновением нарушений в работе мышц и прохождения по ним нервных импульсов.
Главными проявлениями этого типа синдрома являются:

  1. Миастения – чрезмерно быстрая утомляемость поперечнополосатых мышц;
  2. Парастезия – нарушения чувствительности кожных покровов, когда возникает ложное ощущение покалывания, жара, онемения и прочие.
  3. Внезапно возникающие параличи , чаще – нижних конечностей.
  4. Спазмофилия , иначе – тетанический синдром . Проявляется внезапными судорогами мышц гортани и конечностей.

Все свойственные проявления нервно-мышечного синдрома носят волнообразный характер.

Почечный синдром имеет проявления калиепенической нефропатии.
Нефропатия характеризуется следующими признаками:

  1. Полидипсия – хроническое чувство жажды.
  2. Полиурия – увеличение объема жидкости при мочеиспускании.
  3. Гипостенурия – уменьшение удельного веса урины за одно мочеиспускание (определяется во время анализа).
  4. Изостенурия – постоянный удельный вес урины, без каких-либо изменений (определяется во время анализа).
  5. Протеинурия – превышение показателей белка в урине (определяется во время анализа).

Могут присутствовать признаки всех трех групп, без точной выраженности какой-то одной. Когда выявляется первичный гиперальдостеронизм, лечение может зависеть от основных симптоматических показателей.

Симптоматика

Синдром Кона может иметь разнообразные клинические проявления. Часть из симптомов может быть даже незаметна пациентам на протяжении многих лет.

Таким образом, если не проходить профилактические медицинские осмотры, выявить патологию в раннем периоде возможности нет.
Характерными симптомами при болезни Кона являются:

  • регулярные случаи повышения ЧСС;
  • затяжные и интенсивные боли головы;
  • беспричинные онемения конечностей;
  • спазмы и судороги;
  • стабильно повышенные показатели артериального давления;
  • утомляемость и слабость;
  • периодические приступы удушья.

Хоть заболевание и имеет доброкачественных характер, в малой части случаев имеет склонность к озлокачествлению.

Если характерные проявления игнорировались пациентом на протяжении длительного периода, то вероятность перерождения опухоли возрастает.

Врач после окончательной постановки диагноза принимает решение касательно исключительно паллиативного лечения (облегчение состояния, но не излечение).

Диагностирование

Диагностирование осложняется нежеланием людей проходить профилактические осмотры и делать анализы согласно принятому графику.

Когда человек приходит на прием к врачу и рассказывают о собственных недомоганиях, специалист замеряет показатели тела (давление, температура) и выписывает направление в лабораторию.

Исходя из субъективных ощущений пациента, определиться с точным диагнозом ни у одного врача возможности не имеется.

После ответа из лаборатории и выявления тревожных отклонений от нормы, предпринимаются соответствующие ситуации действия.

Подтверждение предварительного диагноза возможно исключительно при прохождении пациентом ряда специфических лабораторных анализов и некоторых клинических исследований.

При подозрении на синдром Кона и для его опровержения, либо же – подтверждения, предпринимается следующий ряд действий:

  • лабораторные тесты;
  • исследования инструментального характера;
  • вспомогательные методики диагностирования.

Последняя мера предпринимается для того, чтобы диагноз был полностью верным, без какой-либо вероятности врачебной ошибки.

Лабораторные тесты

Имеется несколько лабораторных тестов, которые помогают выявить болезнь Кона.
К ним относятся:

  • биохимия крови;
  • определение содержания ренина;
  • замеры активности ренина плазмы (АРП) и альдостерона плазмы (ААП);
  • альдостерон-тест

Последний требуется лишь в случаях, когда АРП, либо же – ААП оказались положительными.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования назначаются уже после лабораторных тестов.
При подозрении на первичный пациенту требуется пройти следующие врачебные исследования:

  • МРТ брюшной полости;
  • КТ брюшной полости;
  • Сцинтиграфия при использовании 131-I-йодохолестерола (только при альдостероме не большей, чем 5 см в диаметре).

При очередном подтверждении врачебных подозрений могут быть назначены дополнительные меры, которые установят истинность диагноза окончательно.

К подобным мерам относятся постуральная проба, необходимая для , которая ренин-зависима. Также практикуется анализ крови из надпочечниковых вен и нижней полой.

Лечение

Главная цель лечения патологии – это предотвращение вероятных осложнений, которые провоцируются гипертонической болезнью и гипокалиемией (недостаток калия в организме).

Пациентам следует осознавать, что медикаментозная терапия не может радикально решить вопрос синдрома Конна.

Предназначение лечения медикаментами – это снижение негативных последствий резекции.

В план медикаментозной терапии входит употребление препаратов, сохраняющих в организме калий и применение диуретиков совместно со снижающими АД средствами.
В качестве вспомогательных мер рекомендуют следующие:

  • лечебное диетическое питание с заниженным содержанием натрия – не более 2г/сутки;
  • удерживание оптимальной массы тела.

Вспомогательные меры направлены на подготовку организма пациента к оперативному вмешательству и способствуют ускоренному восстановлению после резекции.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение варьируется в зависимости от поставленного диагноза и запущенности патологии. Резекции производиться согласно двум сценариям: , иначе – удаление надпочечника.

Если имеется такая возможность, то используется лапароскопический метод.
Двусторонняя адреналоэктомия применяется редко и может повлечь за собой следующие нарушения:

  1. Внутренние кровоизлияния во время резекции и в послеоперационном периоде.
  2. Образование кровяных сгустков в легких и конечностях.
  3. Дисфункция кишечника и нарушение баланса гормонов.

Помимо указанных осложнений, могут возникать все иные, которые характерны для любой иной полостной операции.

Прогноз и профилактика

Однозначного положительного прогноза после излечения синдрома Конна не существует.
Его благоприятность зависит от факторов:

  • насколько своевременно человек обратился за медицинской помощью;
  • количество необратимых негативных изменений в организме;
  • характер новообразования.

В том случае, когда опухоль доброкачественной природы и в анамнезе отсутствуют сопутствующие заболевания, вероятность полного выздоровления крайне велика.

В качестве профилактических мер выступают стандартные врачебные рекомендации:

  • периодические физические нагрузки – для выведения излишков соли;
  • отказ или сокращение курения;
  • снижение потребления алкоголесодержащих напитков;
  • здоровое питание с сокращенным количеством соли.

Так как четких причин, способствующих возникновению синдрома Конна, пока не выявлено, это все, что могут рекомендовать профильные специалисты в качестве превентивных мер.

(Гипоренинемический гиперальдостеронизм,синдром Конна)

В 1955 г. Конн описал синдром, сопровождающийся артериальной гипертонией и снижением уровня калия в сыворотке крови, развитие которого связано с аденомой коры надпочечников, секретирующей альдостерон. Эта патология получила название синдрома Конна.

Среди страдающих артериальной гипертонией 0,5-1,5% составляют больные, у которых причиной гипертонии является первичный альдестеронизм. Первичный альдостеронизм встречается чаще у женщин, чем у мужчин (соотношение 3:1), в возрасте 30-40 лет.

Выше отмечалось, что альдостерон секретируется клубочковой зоной коры надпочечников со скороcтью 60-190 мкг в сутки. Секреция альдостерона в организме контролируется ренин-ангиотензиновой системой вместе с ионами калия, предсердным найтрийуретическим гормоном и дофамином. Альдостерон оказывает свое специфическое действие через минералокортикоидный рецептор, который экспрессируется в клетках эпителия, осуществляющих транспорт натрия (эпителиальные клетки дистального отдела нефрона, дистального отдела толстого кишечника, прямой кишки, слюнных и потовых желез). Исследованиями показано, что минералокортикоидный рецептор существует в a- и b-изоформах, которые присутствуют в дистальных отделах почечных канальцев, в кардиомиоцитах, в энтероцитах слизистой толстого кишечника, кератиноцитах и потовых железах, но мРНК этих изоформ различается 2-м экзоном в тканях-мишенях к альдостерону. M-Ch. Zennaro и соавт. (1997) впервые показали,что функциональный гиперминералокортицизм сочетается со снижением экспрессии b-изоформы рецептора у 2 больных с синдромом Конна и Лиддла, тогда как нормальная его экспрессия была обнаружена у одного больного с псевдогипоальдостеронизмом. По мнению авторов, b-изоформа рецептора осуществляет механизм “обратной регуляции” независимо от уровня альдостерона в случаях положительного баланса натрия.

Этиология и патогенез. Установлено, что в 60% случаев первичный альдостеронизм обусловлен аденомой коры надпочечника, которая, как правило, бывает односторонней, размером не более 4 см. Рак надпочечника как причина альдостеронизма встречается, по данным различных авторов, от 0,7 до 1,2%. Множественные и двусторонние аденомы встречаются исключительно редко. Около 30-43% всех случаев первичного альдостеронизма относится к идиопатическому альдостеронизму, развитие которого связано с двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников. Указанные изменения обнаруживаются в клубочковой зоне гиперплазированных надпочечников, где секретируется избыточное количество альдостерона, являющегося причиной развития артериальной гипертензии, гипокалиемии и снижения ренина в плазме крови.

Если при наличии аденомы (синдром Конна) биосинтез альдостерона не зависит от секреции АКТГ, то при мелко- или крупноузелковой гиперплазии коры надпочечников образование альдостерона контролируется АКТГ.

Сравнительно редко причиной первичного альдостеронизма является злокачественная опухоль коры надпочечников. Исключительно редкая форма первичного альдостеронизма – альдостеронизм в сочетании с двусторонней мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников, при котором прием глюкокортикоидов приводит к снижению артериального давления и воссстановлению обмена калия (дексометазонзависимая форма).

Клиническая картина. Основным и постоянным симптомом первичного альдостеронизма является стойкая артериальная гипертензия, иногда сопровождающаяся сильными головными болями в лобной области. Развитие гипертензии связано с повышением под влиянием альдостерона реабсорбции натрия в почечных канальцах, что приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости, повышению общего содержания натрия в организме, увеличению объема внутрисосудистой жидкости, отеку сосудистой стенки, которая становится патологически восприимчивой к прессорным влияниям, и к стойкому повышению артериального давления. Почти во всех случаях первичный альдостеронизм протекает с гипокалиемией вследствие избыточной потери калия почками под влиянием альдостерона. Полидипсия и полиурия в ночное время наряду с нервно-мышечными проявлениями (слабость, парестезии, приступы миоплегии) являются обязательными компонентами гипокалиемического синдрома. Полиурия достигает 4 л в сутки. Никтурия, низкая относительная плотность (удельный вес) мочи, щелочная ее реакция и умеренная протеинурия являются следствием калиопенической нефропатии.

Почти у половины больных выявляется нарушение толерантности глюкозы, сочетающееся со снижением уровня инсулина в крови, что может быть связано с гипокалиемией. Характерно для первичного альдостеронизма нарушение сердечного ритма, развитие парезов и даже тетании после приема тиазидовых диуретиков, применяемых для лечения гипертонии, усиливающих выделение калия с мочой и провоцирующих таким образом развитие тяжелой гипокалиемии.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Предположение о возможности первичного альдостеронизма основывается на наличии у больного постоянной гипертензии, сочетающейся с приступами гипокалиемии, протекающей с характерными нервно-мышечными признаками. У больных с первичным альдостеронизмом приступ гипокалиемии (ниже 3 ммоль/л) может быть вызван, как уже отмечалось, приемом тиазидовых диуретиков. Содержание альдостерона в крови и его экскреция с мочой увеличены, а активность ренина плазмы крови низкая.

Кроме того, для дифференциальной диагностики заболевания применяются следующие пробы.

Проба с нагрузкой натрием. Больной в течение 3-4 дней принимает ежедневно до 200 ммоль хлорида натрия (9 таблеток по 1 г). У практически здоровых лиц с нормальной регуляцией секреции альдостерона уровень калия сыворотки крови останется без изменений, тогда как при первичном альдостеронизме содержание калия в сыворотке крови снизится до 3-3,5 ммоль/л.

Проба с нагрузкой спиронолактоном. Проводится для подтверждения развития гипокалиемии вследствие избыточной секреции альдостерона. Больной, находящийся на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (около 6 г в сутки), в течение 3 дней получает антагонист альдостерона – альдактон (верошпирон) по 100 мг 4 раза в день. На 4-й день в сыворотке крови определяют содержание калия, и повышение его крови более чем на 1 ммоль/л по сравнению с исходным является подтверждением развития гипокалиемии вследствие избытка альдостерона.

Проба с фуросемидом (лазикс). Больной принимает внутрь 80 мг фуросемида, и через 3 ч берут кровь для определения уровня ренина и альдостерона. В период пробы больной находится в вертикальном положении (ходит). Перед проведением пробы больной должен находиться на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (около 6 г в сутки), в течение недели не получать никаких гипотензивных препаратов и в течение 3 нед. не принимать диуретики. При первичном альдостеронизме наблюдается значительное повышение уровня альдостерона и снижение концентрации ренина в плазме крови.

Проба с капотеном (каптоприлом). Утром у больного берут кровь для определения содержания альдостерона и рениновой активности в плазме. Затем больной принимает внутрь 25 мг капотена и в течение 2 ч находится в сидячем положении, после чего у него повторно берут кровь для определения содержания альдостерона и рениновой активности. У больных с эссенциальной гипертензией, так же как и у здоровых, отмечается снижение уровня альдостерона вследствие угнетения конверсии ангиотензина I в ангиотензин II, в то время как у больных с первичным альдостеронизмом концентрация альдостерона и рениновая активность альдостерона, как правило, выше 15 нг/100 мл, а отношение альдостерон/рениновая активность более 50.

Проба с неальдостероновыми минералокортикоидами. Больной принимает 400 мкг 9a-фторкортизолацетата в течение 3 дней или 10 мг дезоксикортикостеронацетата в течение 12 ч. Уровень альдостерона в сыворотке крови и экскреция его метаболитов с мочой при первичном альдостеронизме не изменяется, тогда как при вторичном – значительно уменьшается. В исключительно редких случаях наблюдается некоторое снижение уровня альдостерона в крови и при альдостеромах.

Определение уровня альдостерона в сыворотке крови в 8 ч утра и в 12 ч дня показывает, что при альдостероме содержание альдостерона в крови в 12 ч дня ниже, чем в 8 ч утра, тогда как при мелко- или крупноузелковой гиперплазии концентрация его в указанные периоды почти не изменяется или незначительно выше в 8 ч утра.

Для выявления альдостеромы используется ангиография с селективной катетеризацией надпочечниковых вен и определением альдостерона в оттекающей крови, а также КТ, МР-томография и сканирование надпочечников с использованием 131I-йодохолестерина или других изотопов (см. выше).

Дифференциальная диагностика первичного альдостеронизма проводится в первую очередь со вторичным альдостеронизмом (гиперренинемический гиперальдостеронизм). Под вторичным альдостеронизмом понимают состояния, при которых повышенное образование альдостерона связано с длительной стимуляцией его секреции ангиотензином II. Для вторичного альдостеронизма характерно повышение уровня ренина, ангиотензина и альдостерона в плазме крови.

Активизация ренин-ангиотензиновой системы происходит вследствие уменьшения эффективного объема крови при одновременном увеличении отрицательного баланса хлорида натрия.

Вторичный альдостеронизм развивается при нефротическом синдроме, циррозе печени в сочетании с асцитом, идиопатических отеках, которые часто встречаются у женщин в период пременопаузы, застойной сердечной недостаточности, почечном канальцевом ацидозе, а также при синдроме Бартера (карликовость, задержка умственного развития, наличие гипокалиемического алкалоза при нормальном артериальном давлении). У больных с синдромом Бартера выявляются гиперплазия и гипертрофия юкстагломерулярного аппарата почек и гиперальдостеронизм. Избыточная потеря калия при этом синдроме связана с изменениями в восходящей части почечных канальцев и первичным дефектом в транспорте хлоридов. Подобные изменения развиваются также при длительном применении мочегонных. Все перечисленные выше патологические состояния сопровождаются увеличением уровня альдостерона, артериальное давление, как правило, не повышено.

При опухолях, продуцирующих ренин (первичный ренинизм), включая опухоли Вильмса (нефробластома) и др., вторичный альдостеронизм протекает с артериальной гипертензией. После нефрэктомии ликвидируется как гиперальдостеронизм, так и гипертензия. Злокачественная гипертония с поражением сосудов почек и сетчатки часто сочетается с повышением секреции ренина и вторичным альдостеронизмом. Повышение образования ренина связано с развитием некротического артериолита почек.

Наряду с этим при артериальной гипертензии вторичный альдостеронизм часто наблюдается у больных, получающих длительное время тиазидовые диуретики. Поэтому определение уровня ренина и альдостерона в плазме крови необходимо производить лишь через 3 нед или более после отмены диуретиков.

Длительный прием контрацептивов, содержащих эстрогены, приводит к развитию артериальной гипертензии, увеличению уровня ренина в плазме крови и вторичному альдостеронизму. Считается, что увеличение образования ренина при этом связано с непосредственным влиянием эстрогенов на паренхиму печени и увеличением синтеза белкового субстрата – ангиотензиногена.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду так называемый псевдоминералокортикоидный гипертензивный синдром, сопровождающийся артериальной гипертензией, снижением содержания калия, ренина и альдостерона в плазме крови и развивающийся при избыточном приеме препаратов глицирризиновой кислоты (глицирам, глициринат натрия), содержащейся в корневищах солодки уральской или солодки голой. Глицирризиновая кислота стимулирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах и способствует избыточному выведению калия с мочой, т.е. эффект действия этой кислоты идентичен влиянию альдостерона. Прекращение приема препаратов глицирризиновой кислоты приводит к обратному развитию синдрома. В последние годы уточнен механизм минералокортикоидного действия препаратов солодки. Установлено, что 18b-глицирретиновая кислота является основным метаболитом глицирризиновой кислоты и сильным ингибитором 11b-гидроксистероидной дегидрогеназы, которая катализирует окисление 11b-гидроксикортикостероидов (у человека – кортизол) в их неактивные соединения – 11-дегидрометаболиты. При длительном приеме препаратов солодки происходит увеличение отношения кортизол/кортизон и тетрагидрокортизол/тетрагидрокортизол как в плазме, так и в моче. Альдостерон и 11b-гидроксикортикостероиды имеют практически идентичную аффинность к a-минералокортикоидным рецепторам (рецепторы I типа) и при фармакологическом угнетении 11b-гидроксистероидной дегидрогеназы (прием препаратов солодки) или при генетической недостаточности данного фермента наблюдаются признаки явного избытка минералокортикоидов. S. Krahenbuhl и соавт. (1994) изучали кинетику в организме 500, 1000 и 1500 мг 18b-глицирретиновой кислоты. Установлена четкая корреляция дозы препарата с уменьшением концентрации кортизона и увеличением отношения кортизол/кортизон в плазме крови. Кроме того, многократные дозы по 1500 мг 18b-глицирретиновой кислоты могут приводить к постоянному угнетению 11b-гидроксистероидной дегидрогеназы, тогда как ежедневная доза препарата по 500 мг или менее вызывает только преходящее угнетение фермента.

Синдром Лиддла – наследственное заболевание, сопровождающееся повышенной реабсорбцией натрия в почечных канальцах с последующим развитием артериальной гипертензии, снижением содержания калия, ренина и альдостерона в крови.

Прием или избыточное образование дезоксикортикостерона в организме приводит к задержке натрия, избыточной экскреции калия и гипертензии. При врожденном нарушении биосинтеза кортизола дистальнее 21-гидроксилазы, а именно при недостаточности 17a-гидроксилазы и 11b-гидроксилазы происходит избыточное образование дезоксикортикостерона с развитием соответствующей клинической картины (см.ранее).

Избыточное образование 18-гидрокси-11-дезоксикортикостерона имеет определенное значение в генезе гипертензии у больных с синдромом Иценко-Кушинга, при недостаточности 17a-гидроксилазы, первичном альдостеронизме и у лиц с артериальной гипертензией, у которых содержание ренина в плазме крови снижено. Уменьшение образования 18-гидрокси-11-дезоксикортикостерона наблюдается после приема дексаметазона в суточной дозе 1,5 мг в течение 3-6 нед.

Артериальная гипертензия встречается также при увеличении секреции 16b-гидроксидегидроэпиандростерона, 16a-дигидрокси-11-дезоксикортикостерона, а также при повышении содержания дегидроэпиданростерон-сульфата в сыворотке крови.

Необходимо указать, что среди лиц, страдающих гипертонической болезнью, 20-25% составляют больные с низким содержанием ренина в плазме крови (низкоренинная артериальная гипертензия). Считается, что в генезе гипертонии ведущее место принадлежат повышению минералокортикоидной функции коры надпочечников. Применение ингибиторов стероидогенеза у больных гипертензией с низким содержанием ренина приводило к нормализации артериального давления, тогда как у больных гипертензией с нормальным содержанием ренина такое лечение было неэффективным. Более того, нормализация артериального давления наблюдалась у таких больных после двусторонней тотальной адреналэктомии. Не исключено, что гипертензия с низким содержанием ренина является гипертензивным синдромом, развивающимся в результате избытка секреции еще не идентифицированных минералокортикоидов.

Лечение. В тех случаях, когда причиной первичного альдостеронизма является альдостерома, производится односторонняя адреналэктомия или удаление опухоли. Предоперационная терапия антагонистами альдостерона (верошпирон и др.) позволяет снизить артериальное давление, восстановить содержание калия в организме, а также нормализовать ренин-антиотензии-альдостероновую систему, функция которой угнетается при этом заболевании.

При первичном альдостеронизме в сочетании с двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников показана двусторонняя тотальная адреналэктомия с последующей заместительно терапией глюкокортикоидами. В предоперационном периоде таким больным проводится лечение гипотензивными препаратами в сочетании с верошпироном. Некоторые исследователи при идиопатическом гиперальдостеронизме отдают предпочтение терапии спиронолактонами и лишь при ее неэффективности рекомендуют прибегать к хирургическому вмешательству. Необходимо иметь в виду, что верошпирон и другие антагонисты альдостерона обладают антиандрогенными свойствами и при длительном их применении у мужчин развиваются гинекомастия и импотенция, которая часто наблюдается при дозах верошпирона свыше 100 мг в день и длительности применения более 3 мес.

У больных с идиопатической гиперплазией коры надпочечников помимо спиронолактонов рекомендуется также амилорид по 10-20 мг в сутки. Показаны также петлевые диуретики (фуросемид). Дополнительное применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин) оказывает положительное влияние посредством ингибирования секреции альдостерона и прямого дилатирующего влияния на артериолы.

Для профилактики острой надпочечниковой недостаточности при удалении альдостеромы, особенно в случае двусторонней адреналэктомии, необходима соответствующая терапия глюкортикоидами (см.выше). Дексаметазонзависимая форма гиперальдостеронизма не требует оперативного вмешательства, и, как правило, терапия дексаметазоном в дозе 0,75-1 мг в день приводит к стойкой нормализации артериального давления, обмена калия и секреции альдостерона.

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА, синдром Конна) – собирательное понятие, которое включает близкие по клиническим и биохимическим признакам патологические состояния, отличающиеся патогенезом. Основой данного синдрома является автономная или частично автономная от ренин-ангиотензиновой системы чрезмерная продукция гормона альдостерона, который вырабатывается корой надпочечников.

МКБ-10 E26.0
МКБ-9 255.1
DiseasesDB 3073
MedlinePlus 000330
eMedicine med/432
MeSH D006929

Общие сведения

Впервые доброкачественную одностороннюю аденому коры надпочечника, которую сопровождала высокая артериальная гипертензия, нервно-мышечные и почечные нарушения, проявляющиеся на фоне и гиперальдостеронурии, описал в 1955 г. американский Джером Конн. Он отметил, что удаление аденомы привело к выздоровлению 34-летней пациентки, и назвал выявленное заболевание первичным альдостеронизмом.

В России первичный альдостеронизм был описан в 1963 г. С.М.Герасимовым, а в 1966 г. П.П.Герасименко.

В 1955 г. Foley, изучая причины внутричерепной гипертензии, предположил, что наблюдающееся при данной гипертензии нарушение водно-электролитного баланса вызывают гормональные нарушения. Связь гипертензии и гормональных изменений подтвердили исследования R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) и M. B. A. Oldstone (1966), однако причинно-следственная связь между данными нарушениями окончательно выявлена не была.

Проведенные в 1979 г. R. M. Carey и др. исследования регуляции альдостерона ренин-ангиотензиново-альдостероновой системой и роли дофаминергических механизмов в этой регуляции показали, что продукцию альдостерона контролируют данные механизмы.

Благодаря проведенным в 1985 г. K. Atarachi и др. экспериментальным исследованиям на крысах было установлено, что предсердный натрийуретический пептид тормозит секрецию альдостерона надпочечниками и не влияет на уровень ренина, ангиотензина II, АКТГ и калия.

Полученные в 1987 -2006 г. данные исследований дают основания предполагать, что гипоталамические структуры оказывают влияние на гиперплазию клубочковой зоны коры надпочечников и гиперсекрецию альдостерона.

В 2006 г. ряд авторов (V. Perrauclin и др.) выявили, что в альдостеронпродуцирующих опухолях присутствуют содержащие вазопрессин клетки. Исследователи предполагают наличие в данных опухолях V1а-рецепторов, которые контролируют секрецию альдостерона.

Первичный гиперальдостеронизм является причиной гипертонии в 0,5 – 4 % случаев от общего числа больных гипертонией, а среди гипертензий эндокринного происхождения синдром Конна выявляется у 1-8 % больных.

Частота первичного гиперальдостеронизма среди больных артериальной гипертензией составляет 1-2%.

1% от случайно выявленных образований надпочечников составляют альдостеромы.

Альдостеромы в 2 раза реже встречаются у мужчин, чем у женщин, и крайне редко наблюдаются у детей.

Двустороннюю идиопатическую гиперплазию надпочечников как причину первичного гиперальдостеронизма в большинстве случаев выявляют у мужчин. При этом развитие данной формы первичного гиперальдостеронизма обычно наблюдается в более позднем возрасте, чем альдостеромы.

Первичный гиперальдостеронизм обычно наблюдается у взрослых.

Соотношение женщин и мужчин 30 — 40 лет составляет 3:1, а у девочек и мальчиков частота заболевания одинакова.

Формы

Наиболее распространенной является классификация первичного гиперальдостеронизма по нозологическому принципу. В соответствии с данной классификации выделяют:

  • Альдостеронпродуцирующую аденому (АПА), которая была описана Джеромом Конном и получила название синдром Конна. Выявляется в 30 – 50 % случаев от общего количества заболевания.
  • Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) или двустороннюю мелко- или крупноузелковую гиперплазию клубочковой зоны, которая наблюдается у 45 — 65 % больных.
  • Первичную одностороннюю гиперплазию надпочечников, которая наблюдается приблизительно у 2 % больных.
  • Семейный гиперальдостеронизм I-го типа (глюкокортикоид-подавляемый), который встречается в менее чем 2 % случаев.
  • Семейный гиперальдостеронизм II-го типа (глюкокортикоид-неподавляемый), который составляет менее 2 % от всех случаев заболевания.
  • Альдостеронпродуцирующую карциному, выявляемую приблизительно у 1 % больных.
  • Альдостеронэктопированный синдром, возникающий при альдостеронпродуцирующих опухолях, расположенных в щитовидной железе, яичнике или кишечнике.

Причины развития

Причиной первичного гиперальдостеронизма является избыточная секреция альдостерона — основного минералокортикостероидного гормона коры надпочечников человека. Этот гормон способствует переходу жидкости и натрия из сосудистого русла в ткани благодаря усилению канальцевой реабсорбции катионов натрия, анионов хлора и воды и канальцевой экскреции катионов калия. В результате действия минералокортикоидов объем циркулирующей крови увеличивается, а системное артериальное давление повышается.

  1. Синдром Конна развивается в результате образования в надпочечниках альдостеромы — доброкачественной аденомы, секретирующей альдостерон. Множественные (солитарные) альдостеромы выявляются у 80 — 85 % больных. В большинстве случаев альдостерома бывает односторонней, и лишь в 6 — 15 % случаев образуются двусторонние аденомы. Размер опухоли в 80 % случаев не превышает 3 мм и весит около 6 – 8 гр. Если альдостерома увеличивается в объеме, наблюдается рост ее злокачественности (95 % опухолей, превышающих 30 мм, являются злокачественными, а 87 % опухолей меньшего размера доброкачественны). В большинстве случаев альдостерома надпочечника в основном состоит из клеток клубочковой зоны, но у 20 % больных опухоль состоит преимущественно из клеток пучковой зоны. Поражение левого надпочечника наблюдается в 2 – 3 раза чаще, поскольку к этому предрасполагают анатомические условия (компрессия вены в «аорто-мезентериальном пинцете»).
  2. Идиопатический гиперальдостеронизм предположительно является последним этапом развития низкорениновой артериальной гипертензии. Развитие данной формы заболевания вызывается двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников. Клубочковая зона гиперплазированных надпочечников производит избыточное количество альдостерона, в результате чего у больного развивается артериальная гипертензия и гипокалиемия, а уровень ренина плазмы снижается. Принципиальное отличие данной формы заболевания — сохранение чувствительности к стимулирующему влиянию ангиотензина II гиперплазированной клубочковой зоны. Образование альдостерона при данной форме синдрома Конна контролируется адренокортикотропным гормоном.
  3. В редких случаях причиной первичного гиперальдостеронизма является карцинома надпочечника, которая образуется при росте аденомы и сопровождается повышенной экскрецией 17-кетостероидов с мочой.
  4. Иногда причиной заболевания является генетически обусловленный глюкокортикоидчувствительный альдостеронизм, для которого характерны повышенная чувствительность клубочковой зоны коры надпочечников к адренокортикотропному гормону и подавление гиперсекреции альдостерона глюкокортикоидами (дексаметазоном). Заболевание обусловлено неравным обменом участками гомологичных хроматид в процессе мейоза расположенных на 8-й хромосоме генов 11b-гидроксилазы и альдостеронсинтетазы, в результате чего образуется дефектный фермент.
  5. В отдельных случаях уровень альдостерона повышается благодаря секреции данного гормона вненадпочечниковыми опухолями.

Патогенез

Первичный гиперальдостеронизм развивается в результате избыточной секреции альдостерона и его специфического влияния на транспорт ионов натрия и калия.

Альдостерон контролирует катионообменный механизм благодаря связи с рецепторами, расположенными в канальцах почек, слизистой кишечника, потовых и слюнных железах.

Уровень секреции и выделения калия зависит от объема реабсорбированного натрия.

При гиперсекреции альдостерона реабсорбация натрия усиливается, в результате чего индуцируется потеря калия. При этом патофизиологический эффект от потери калия перекрывает воздействие реабсорбированного натрия. Таким образом формируется комплекс свойственных первичному гиперальдостеронизму метаболических расстройств.

Снижение уровня калия и истощение его внутриклеточных запасов вызывает универсальную гипокалиемию.

Калий в клетках замещается натрием и водородом, которые в сочетании с экскрецией хлора провоцируют развитие:

  • внутриклеточного ацидоза, при котором наблюдается снижение pH меньше 7,35;
  • гипокалиемического и гипохлоремического внеклеточного алкалоза, при котором наблюдается повышение pH больше 7,45.

При дефиците калия в органах и тканях (дистальный отдел почечных канальцев, гладкая и поперечно-полосатая мускулатура, центральная и периферическая нервная система) возникают функциональные и структурные нарушения. Нервно-мышечная возбудимость усугубляется гипомагниемией, которая развивается при снижении реабсорбции магния.

Кроме того, гипокалиемия:

  • подавляет секрецию инсулина, поэтому у больных снижается толерантность к углеводам;
  • поражает эпителий почечных канальцев, поэтому почечные канальцы подвергаются воздействию антидиуретического гормона.

В результате данных изменений в работе организма ряд почечных функций нарушается — снижается концентрационная способность почек, развивается гиперволемия, подавляется продукция ренина и ангиотензина II. Эти факторы способствуют повышению чувствительности сосудистой стенки к разнообразным внутренним прессорным факторам, что провоцирует развитие артериальной гипертензии. Кроме того, развивается межуточное воспаление с иммунным компонентом и склероз интерстиция, поэтому длительное течение первичного гиперальдостеронизма способствует развитию вторичной нефрогенной артериальной гипертонии.

Уровень глюкокортикоидов при первичном гиперальдостеронизме, вызванном аденомой или гиперплазией коры надпочечников, в большинстве случаев не превышает нормы.

При карциноме клиническую картину дополняет нарушение секреции определенных гормонов (глюко- или минералокортикоиды, андрогены).

Патогенез семейной формы первичного гиперальдостеронизма также связан с гиперсекрецией альдостерона, но эти нарушения вызываются мутацией генов, ответственных за кодирование адренокортикотропного гормона (АКТГ) и альдостеронсинтетазы.

В норме экспрессия гена 11b-гидроксилазы происходит под воздействием адренокортикотропного гормона, а гена альдостеронсинтетазы – под воздействием ионов калия и ангиотензина-П. При мутации (неравном обмене в процессе мейоза участками гомологичных хроматид генов 11b-гидроксилазы и альдостеронсинтетазы, локализованных на 8-й хромосоме) образуется дефектный ген, включающий 5АКТГ-чувствительную регуляторную областью гена11b-гидроксилазы и 3′-последовательность нуклеотидов, которые кодируют синтез фермента альдостеронсинтетазы. В результате пучковая зона коры надпочечников, деятельность которой регулируется АКТГ, начинает продуцировать альдостерон, а также 18-оксокортизол, 18-гидроксикортизол из 11-дезоксикортизол в большом количестве.

Симптомы

Синдром Конна сопровождается сердечно-сосудистым, почечным и нейромышечным синдромами.

Сердечно-сосудистый синдром включает артериальную гипертензию, которую могут сопровождать головные боли, головокружение, кардиалгии и нарушения ритма сердца. Артериальная гипертония (АГ) может быть злокачественной, не поддаваться традиционной гипотензивной терапии или корректироваться даже небольшими дозами гипотензивных препаратов. В половине случаев АГ носит кризовый характер.

Суточный профиль АГ демонстрирует недостаточное снижение АД в ночной период, а при нарушении суточного ритма секреции альдостерона в это время наблюдается избыточное повышение АД.

При идиопатическом гиперальдостеронизме степень ночного снижения АД приближена к норме.

Задержка натрия и воды у больных при первичном гиперальдостеронизме вызывает также гипертоническую ангиопатию, ангиосклероз и ретинопатию в 50 % случаев.

Нейромышечный и почечный синдромы проявляются в зависимости от степени выраженности гипокалиемии. Для нейромышечного синдрома характерны:

  • приступы мышечной слабости (наблюдаются у 73% больных);
  • затрагивающие преимущественно ноги, шею и пальцы рук судороги и параличи, которые длятся от нескольких часов до суток и отличаются внезапным началом и окончанием.

У 24 % больных наблюдаются парестезии.

В результате гипокалемии и внутриклеточного ацидоза в клетках почечных канальцев в канальцевом аппарате почек возникают дистрофические изменения, которые провоцируют развитие калиепенической нефропатии. Для почечного синдрома характерно:

  • снижение концентрационной функции почек;
  • полиурия (увеличение суточного диуреза, выявляемое у 72% больных);
  • (учащенное в ночное время мочеотделение);
  • (сильная жажда, которая наблюдается у 46 % больных).

В тяжелых случаях может развиваться нефрогенный несахарный диабет.

Первичный гиперальдостеронизм может быть моносипмптомным – кроме повышенного АД у больных может не выявляться никаких других симптомов, а уровень калия не отличаться от нормы.

При альдостеронпродуцирующей аденоме миоплегические эпизоды и мышечная слабость наблюдаются чаще, чем при идиопатическом гиперальдостеронизме.

АГ при семейной форме гиперальдостеронизма манифестирует в раннем возрасте.

Диагностика

Диагностика в первую очередь включает выявление синдрома Конна среди лиц с артериальной гипертонией. Критериями отбора являются:

  • Наличие клинических симптомов заболевания.
  • Данные исследования плазмы крови, позволяющие определить уровень калия. Наличие стойкой гипокалиемии, при которой содержание калия в плазме не превышает 3,0 ммоль/л. Выявляется в подавляющем большинстве случаев при первичном альдостеронизме, но нормокалиемия наблюдается в 10 % случаев.
  • Данные ЭКГ, которые позволяют обнаружить метаболические изменения. При гипокалемии наблюдается снижение сегмента ST, инверсия зубца T, удлиняется интервал QT, выявляется патологический зубец U и нарушение проводимости. Выявленные на ЭКГ изменения не всегда соответствуют истинной концентрации калия в плазме.
  • Наличие мочевого синдрома (комплекса различных нарушений мочеотделения и изменений состава и структуры мочи).

Для выявления связи гиперальдостеронемии и электролитных нарушений используют пробу с верошпироном (верошпирон назначается 4 раза в сутки по 100 мг на протяжении 3 дней при включении в ежедневный рацион не менее 6 г. соли). Повышенный более чем на 1 ммоль/л уровень калия на 4-й день – признак гиперпродукции альдостерона.

Для дифференциации различных форм гиперальдостеронизма и определения их этиологии проводят:

  • тщательное исследование функционального состояния системы РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система);
  • КТ и МРТ, позволяющие проанализировать структурное состояние надпочечников;
  • гормональное обследование, позволяющее определить уровень активности выявленных изменений.

При исследовании системы РААС проводятся направленные на стимуляцию или подавление активности системы РААС нагрузочные пробы. Поскольку на секрецию альдостерона и уровень активность ренина плазмы крови влияет ряд экзогенных факторов, за 10-14 дней до исследования исключают медикаментозную терапию, способную повлиять на результат исследования.

Низкая активность ренина плазмы крови стимулируется часовой ходьбой, гипонатриевой диетой и приемом диуретиков. При нестимулируемой активности ренина плазмы крови у больных предполагается альдостерома или идиопатическая гиперплазия коры надпочечников, поскольку при вторичном альдостеронизме эта активность подвержена значительной стимуляции.

Тесты, вызывающие подавление избыточной секреции альдостерона, включают назначение диеты с повышенным содержанием натрия, применение дезоксикортикостерона ацетата и внутривенное введение изотонического раствора. При проведении данных тестов секреция альдостерона не меняется при наличии альдостеромы, автономно продуцирующей альдостерон, а при гиперплазии коры надпочечников наблюдается подавление секреции альдостерона.

Как наиболее информативный рентгенологический метод также используется селективная венография надпочечников.

Для выявления семейной формы гиперальдостеронизма используется геномное типирование при помощи метода ПЦР. При семейном гиперальдостеронизме I-го типа (глюкокортикоид-подавляемый) диагностическое значение имеет устраняющее признаки заболевания пробное лечение дексаметазоном (преднизолоном).

Лечение

Лечение первичного гиперальдостеронизма зависит от формы заболевания. Немедикаментозное лечение включает ограничение употребления поваренной соли (меньше 2 гр. в сутки) и щадящий режим.

Лечение альдостеромы и альдостеронпродуципующей карциномы подразумевает использование радикального метода – субтотальную или тотальную резекцию пораженного надпочечника.

На протяжении 1-3 месяцев до проведения операции больным назначаются:

  • Антагонисты альдостерона – диуретик спиронолактон (начальная доза составляет 50 мг 2 раза в сутки, а в дальнейшем она увеличивается до средней дозы 200-400 мг/сут 3-4 раза в сутки).
  • Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, помогающие снизить АД до момента нормализации уровня калия.
  • Салуретики, которые назначаются после нормализации уровня калия для снижения АД (гидрохлортиазид, фуросемид, амилорид). Возможно также назначение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция.

При идиопатическом гиперальдостеронизме оправдана консервативная терапия при помощи спиронолактона, который при появлении эректильной дисфункции у мужчин заменяют амилоридом или триамтереном (данные препараты способствуют нормализации уровня калия, но не снижают АД, поэтому необходимо добавить салуретики и т.д.).

При глюкокортикоидподавляемом гиперальдостеронизме назначается дексаметазон (доза подбирается индивидуально).

В случае развития гипертонического криза синдром Конна требует оказания неотложной помощи в соответствии с общими правилами его лечения.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Версия для печати



Разделы