Психотерапия при бронхиальной астме. Существующие методы психотерапии бронхиальной астмы

При астме к дыхательной недостаточности приводит спазм бронхов. Дыхательной недостаточностью называется такое состояние, при котором органы дыхания не могут справиться со своей функцией и дать человеку необходимое количество кислорода, сделать полноценный вдох и выдох.

Психосоматика бронхиальной астмы играет не последнюю роль среди целого перечня причин, приводящих к заболеванию.

Для астматиков правила диагностики и лечения устанавливают несколько врачей. Обычно в перечень входят: терапевт или педиатр, аллерголог. Основная задача врачей – определить причину и исключить провоцирующий фактор для улучшения состояния человека. Психолог или психотерапевт может положительно повлиять на самочувствие и помочь избавиться от приступов.

При патологии, вызванной психологическими причинами, к приступу приводит высокий уровень психического напряжения. Другие триггеры отходят на задний план, хотя полностью и не исключаются.

Признаки астмы у взрослых, ранее полностью здоровых людей, проявляются в качестве реакции на высокий уровень напряжения психики. Нередко заболевание развивается на фоне различных психических расстройств, например, депрессии или психоза.

Межличностные или внутренние конфликты могут вызвать разные виды психосоматического обструктивного бронхита. С какими сложностями и состояниями сталкиваются пациенты:

1. Нерешительность и неспособность брать ответственность. Нередко астматики зависят от чужого мнения, не могут сформировать собственную систему ценностей и правил. При этом повышается тревожность и беспокойство, которые приводят к приступу.
2. Низкая самооценка, невозможность достичь желаемого результат или идеала. Астматики имеют либо завышенные, либо сниженные критерии требований к себе. Сознательно или неосознанно многие из них из-за болезни уклоняются от решения актуальных задач. Плохое физическое самочувствие усиливает психологический дискомфорт. Кашель и дыхательная недостаточность отрицательно сказываются на работоспособности человека, вызывают раздражение и ощущение беспомощности. При этом поведение в некоторых случаях становится агрессивным, импульсивным и несдержанным.
3. При вовлечении человека в конфликтные ситуации усиливается тревожность или раздражение. Некоторые астматики говорят о том, что в конфликтных ситуациях или после них и возникает приступ.

Это основные признаки психосоматики, но они могут сочетаться или чередоваться, в зависимости от ситуации. Бывают пациенты, которым свойственны все симптомы или только один.

Можно выделить ряд причин, которые приводят к приступам удушья:

• плохие взаимоотношения в семье;
• страх перед одиночеством;
• подавляемая агрессия;
• зависимость от мнения других людей;
• неспособность отстаивать свое мнение;
• неумение прощать;
• неспособность решать сложные жизненные проблемы;
• накопление обид;
• недостаток внимания.

Многие астматики пытаются излечиться медикаментозными препаратами, даже не допуская мысли о том, что источник бронхита лежит в их внутреннем состоянии. Им трудно принять и осознать этот факт, поэтому болезнь возвращается снова и снова, и это вызывает отчаяние.

По мере устранения психологических факторов, вызывающих астму, состояние сначала будет ухудшаться, и лишь затем, при продолжении психотерапии улучшится.

Механизм развития заболевания у детей

Бронхиты и астматические проявления, связанные с психосоматическими причинами, могут проявляться в раннем возрасте.

В отличие от взрослого человека, ребенок быстрее прощает обиды, редко накапливает агрессию, но острее реагирует на обстановку в семье и на поведение значимых людей из своего окружения.

Уже с 3 лет некоторые малыши страдают от удушья, есть дети, заболевающие и гораздо раньше. Что провоцирует манифест заболевания?

Проблемы в семье

В первую очередь это недостаток внимания, заботы и любви родителей. Многие взрослые считают, что если ребенок хорошо одет и накормлен – то все в порядке. Но для гармоничного развития личности вовсе недостаточно удовлетворения этих базовых потребностей, психологическая безопасность, тепло и поддержка также очень важны. Кроме того, эмоциональные потребности разных детей могут сильно отличаться.

Когда ребенок задыхается, и проявляются признаки астмы, он сразу получает гораздо больше внимания и заботы, чем обычно. Приступ может возникать именно в те моменты, когда малыш остро нуждается в ободрении, понимании или успокоении.

Рождение брата или сестры

Когда в семье появляется второй ребенок, старшему приходится адаптироваться, справляться с ревностью. Естественно, мама и папа в основном заняты новорожденным, ведь младенец требует больше времени. У старшего ребенка возникает страх, что он стал ненужным, его забудут или покинут. При помощи приступа он оттягивает на себя заботу взрослых и вновь становится центром внимания.

Дети могут использовать массу способов, чтобы манипулировать родителями. Важно понимать, что ребенок делает это не из вредности или злости, просто он пытается вернуть ощущение собственной нужности.

Чрезмерная опека

Еще один провоцирующий фактор – это постоянный контроль родителей, граничащий с надзором. Образно говоря, малышу не разрешено дышать без их позволения. Опека и гиперконтроль помимо астмы могут провоцировать и ряд других психосоматических заболеваний, чаще всего с астмой сочетается аллергия, например, пищевая – на рыбу.

В обоих случаях маленький человек желает вернуть заботу и любовь, но не в состоянии получить необходимое. Одновременно он хочет близости с родителями и отталкивает их. Страдающему от приступа малышу нужен воздух, поэтому он исключает близкие контакты из-за страха, что такой важный в данный момент кислород будет ему недоступен.

Методики психотерапии

Астму, психосоматика которой довольно многогранна, можно обратить в состояние длительной ремиссии. Психотерапия и медикаментозное лечение в сочетании дают наилучшие результаты.

Осложнения при психотерапевтической практике случаются довольно редко. Как правило, они возникают в следующие моменты:

1. У некоторых пациентов при активизации внутренних скрытых конфликтов может развиться кашель и удушье. Когда проблемы приближаются к осознанию, они могут усилить приступ.
2. Амбивалентные чувства, страх и желание близких (теплых) отношений. В некоторых случаях даже сама фигура психотерапевта и нормальная динамика сессий провоцирует временный рецидив. С одной стороны, астматики требуют максимального внимания к своей персоне, с другой стороны, боязнь утратить драгоценный кислород присутствует постоянно, поэтому слишком тесный контакт у них может вызвать раздражение и агрессию.
3. Осторожно проводят терапию для пациентов с реактивными психозами, параноидными, депрессивными состояниями, так как при подвижности психики даже незначительные изменения внутреннего состояния могут привести к соматической реакции.

Основной акцент при лечении пациентов с психосоматическим бронхитом делается на доброжелательной и безопасной обстановке. Для того, чтобы человек мог доверять и раскрываться создаются благоприятные условия:

• безусловное принятие и эмпатия;
• возможность выражать широкий спектр чувств;
• обратная связь.

Все это помогает устранить ощущение недопонимания, ненужности. Работа специалиста направлена на коррекцию страхов и подавленной агрессии, самооценки, способов коммуникации и многих других аспектов психической жизни.

Во время сеансов некоторые психотерапевты прибегает к использованию специальной техники дыхания. Это помогает снять напряжение.

Для купирования психосоматического удушья чаще всего используется несколько методик.

Символдрама

Астматики практически всегда проявляют амбивалентные желания в том, что касается близких отношений. Чтобы научиться регулировать дистанцию и степень близости, используется ситуация прогулки в лесу. В медитативном, измененном состоянии сознания человеку предлагается в воображении пройти путь от дома до опушки леса.

За несколько метров до цели его просят остановиться и подождать, пока из-за деревьев не покажется какое-либо животное. При этом он сам должен регулировать комфортную степень близости, постепенно сокращая или увеличивая дистанцию.

Еще одна ситуация, когда психотерапевт предлагает пациенту представить себя в роли облака или острова. Это формирует с одной стороны отдаленность, с другой стороны, вокруг находятся другие облака или острова – замершие и подвижные. При этом важно не допускать агрессивных и конфликтных динамик при погружении в эту технику.

Во время сеанса психотерапевт предупреждает пациента, что в случае нехватки воздуха ситуацию можно прервать и переиграть в другом направлении.

Групповая методика

Психотерапевт и группа помогают получить практический опыт нового формата отношений. За счет обратной связи и взаимодействия с членами группы изменяются реакции и осознание собственного состояния. Постепенно человек приходит к более свободному и уверенному стилю общения, учится отстаивать собственные психологические границы и вступать в доброжелательные близкие отношения.

За счет этого исчезает чувство одиночества и покинутости, появляется эмпатия и снижается уровень тревожности. Существует несколько видов групповой психотерапии, о разных возможностях и вариантах расскажет психотерапевт.

Ролевая методика

Суть лечения заключается в том, что пациентам предоставляется исходный материал для осознания отдельных моментов проблемы. Сеансы актуальны в первую очередь в следующих случаях:

• при избегании обсуждения реальной ситуации;
• при абстрактных рассуждениях вместо поиска практических решений;
• при преобразовании проблемы в научную дискуссию;
• при трудностях с вербализацией, словесном описании своего состояния.

В процессе тренинга каждый человек получает определенную тему, выбирает себе партнера и приступает к постановке. Для этого психолог предлагает следующие темы:

1. Необходимо аргументировано и взвешенно высказать несогласие с человеком, уверенным в своей правоте.
2. Выразить словами обиду партнеру, который считает, что она вполне заслужена;
3. Начать трудный и неприятный разговор, продолжить его, даже если есть невнимательные или недовольные слушатели.
4. Потребовать какой-нибудь предмет или услугу у оппонента, при условии, что он не собирается ее оказывать или отдавать нужную ему вещь.
5. Помириться с партнером, перед которым возникает чувство вины.

В конце сеанса происходит обсуждение каждой ситуации. Группа оценивает, насколько хорошо и быстро человек решал задачу. Уделяется внимание вопросу, какие эмоции и ощущения испытывали оба партнера.

Каждая тема отрабатывается до тех пор, пока пациент не будет в состоянии легко и непринужденно справиться с заданием. У астматиков острые ситуации могут вызвать страх перед приступом или даже приступ, поэтому профессионал должен работать с учетом специфики заболевания.

Подобные тренинги могут нанести вред людям с подвижной психикой или с психическими расстройствами (диагностированными или нет).

Семейная методика

Так как одной из основных причин психосоматического бронхита или астмы является внутрисемейный конфликт, совместные сеансы могут оказаться полезными и продуктивными. Особенно в том случае, если речь идет о психотерапии ребенка.

В ходе терапии снижается уровень внутреннего напряжения, разрешаются многие межличностные конфликты.

Приемы при такой терапии отличаются своей спецификой:

1. Тактика выжидания на первых сеансах выражается в молчании, когда клиент и его родственники еще не готовы довериться друг другу, испытывают страх или неуверенность, обиду или раздражение.
2. Следующий этап – обучение новым, менее токсичным, способам взаимодействия. Умение слушать и слышать вырабатывается с помощью развития эмпатии.
3. Психотерапевт помогает формулировать вопросы и учит, как правильно их задавать.
4. Смена ролей, когда каждый член семьи должен отыграть ситуации в роли другого человека – родители меняются местами между собой или с ребенком.

В конце каждого сеанса психотерапевт делится своим видением ситуации и наблюдениями, которые могут помочь лучше понять друг друга.

Психосоматика играет важную роль в формировании астмы, поэтому психотерапия может существенно помочь в достижении ремиссии.

Задайте вопрос эксперту в комментариях

Альфред Зиглер

глава из книги "Архетипическая медицина"

Бронхоспазм, или же удушье, является характерным синдромом клиники внутренних болезней, влекущим за собой различные последствия. С одной стороны, он может протекать без ощутимого физического эффекта, с другой - в организме возможно возникновение необратимых изменений, которые могут привести к летальному исходу. Бронхиальная астма - самая распространенная форма данной патологии - вероятно, вследствие непредвиденности возникновения приступов заболевания. Не смотря на то, что приступы являются наиболее ярким проявлением бронхиальной астмы, периоды ремиссии не столь драматичны. Так же, как и в случае многих актуальных медицинских проблем человечества, астма носит эпизодический характер, что ведет к увеличению уровня нетрудоспособности населения. Данный паттерн аналогичен общему паттерну человеческой жизни, который, подобно каскаду, шаг за шагом неумолимо приближает смерть.

Астма проявляется в виде удушья, каждый раз угрожающего жизни больного. Приступ протекает так, как если бы бронхиальное дерево неожиданно сузилось в панике и перестало удовлетворять основную потребность легких (в обычных ситуациях саму собой разумеющуюся). Акт выдоха, в частности, затруднен или же отсутствует. Страх отражается в глазах пациента, но он мужественно берет себя в руки, стараясь по возможности улучшить прохождение воздуха по дыхательным путям. Его лицо приобретает цианотичный оттенок. Ближе к окончанию приступа, пациент начинает кашлять и отхаркивать мокроту. В целом, достигается эффект, сравнимый с внезапным чувством страха чего-то ужасного и неизвестного, на чем впоследствии формируется фиксация внимания. Нередко приступы случаются именно тогда, когда их меньше всего ожидают. Часто бросается в глаза несоответствие между силой приступа и относительным самообладанием, с которым пациент отвечает на все вопросы врача. Его голос может звучать на удивление безучастно, мышление оставаться ясным и логическим. Как если бы пациент смог сохранить самоконтроль до последнего своего вдоха без размышлений о бесповоротности произошедшего с ним события.

Врач-терапевт поведал бы нам, что бронхиальная астма возникает в результате спазма некоторых участков бронхов, что происходит вследствие воспалительного процесса и набухания их слизистой оболочки, а также вследствие накопления слизи в верхних дыхательных путях. В результате отток воздуха из легких блокируется сжатием бронхов - феномен, который со временем приводит к потере легкими эластичности и образованию полостей, что в дальнейшем ведет к развитию эмфиземы легких. Наиболее опасным проявлением астмы является так называемым «астматический статус», приступ, который способен непрерывно продолжаться в течение нескольких дней. Для пациента это состояние становится серьезным испытанием. Очень часто оно приводит к летальному исходу, так как давление в легких может стать настолько высоким, что происходит разрыв сосудов с развитием легочного кровотечения. Кроме того, за счет возросшей нагрузки на легкие, возрастает нагрузка и на правое сердце, что приводит к его декомпенсации вплоть до летального исхода.

Тем не менее, даже в случае смерти от асфиксии, на вскрытии не всегда обнаруживаются видимые изменения тканей и органов. Бронхиальная астма относится к числу тех заболеваний человека, в результате развития которых он может умереть даже при относительно низком уровне соматизации. В большинстве случаев посмертные признаки патологии не наблюдаются. Внезапная смерть такого характера аналогична тому, что этнологи называют «смертью вуду», когда один из членов племени неожиданно погибает после получения угрожающего послания свыше. Острая внезапная смерть от бронхиальной астмы является не чем иным, как особой формой этого явления. В действительности, большая часть человеческих смертей может быть расценена как «смерть вуду», поскольку в процесс включаются схожие механизмы - единственным отличием является то, что иногда смерть пациента наступает в результате первого предупреждения, иногда - после нескольких. Более того, этот принцип распространяется не только на смерть от асфиксии, но и на летальные исходы инфарктов и апоплексических ударов. Даже первый приступ бронхиальной астмы может повлечь за собой летальный исход, несмотря на то, что смерть обычно играет по установленным правилам и, в большинстве случаев, возникает уже после того, как у пациента разовьется серьезная респираторная патология.

Бронхиальная астма является легочной соматизацией ощущения упущенных возможностей, сопровождающегося чувством бессмысленности и бесцельности собственного существования. Таким образом, болезнь особенно часто поражает тех, кто частично или полностью не может реализовать свою насущную потребность быть лидером, кто считает свое отношение к жизни «вдохновенным», у кого «перехватывает дыхание», когда последнее слово остается за кем-либо другим. Когда вдох заблокирован, их речь, так же как и их дыхание, делается прерывистой. Известно, что астматиками часто становятся несколько тщеславные, идеалистичные и высоконравственные люди. Порой они заходят настолько далеко в своем идеализме, что превращаются для своего окружения в тиранов, расценивающих малейшее расхождение во мнении как лобовую атаку за право существования. В итоге любая попытка ослабить их пыл воспринимается как удар, вследствие чего они еще больше укрепляются в своем идеализме, используя его в качестве несущей опоры для обеспечения собственной безопасности. Не смотря на то, что они могут весьма успешно достигать своей цели в общении с другими людьми, их чувствительность и ранимость к коварным приступам их недуга лишь возрастает. Чем более достижимыми для них становятся такие их идеалы, как искренность, чистота и ясность, и чем дольше они имеют возможность их хранить за счет управления собой и окружающими, тем больше увеличивается риск реализации их гиперчувствительности и, несомненно, вероятность возникновения приступа.

Выделить селективные факторы, запускающие реакцию сенсибилизации, не представляется возможным. Даже среди самых безобидных явлений гиперчувствительность пациента находит тело болезни. Не смотря на то, что астма относится к аллергическим заболеваниям, отдельно взятые факторы окружающей среды не столь важны для провокации приступа. Выявлено, что специфический аллерген участвует лишь в 20% случаев астмы. Но даже при его непосредственном участии в реакции гиперчувствительности, пациенты могут испытывать приступы в отсутствие этого аллергена. Кроме того, не только сами аллергены, такие как домашняя пыль, пыльца растений и шерсть домашних животных, провоцируют приступ, но и изображения животных, растений, дымящих локомотивов и тому подобных вещей. В некоторых случаях один только вид высокой горы или же человека, занимающего более высокую позицию, чем больной, может привести к развитию приступа. По-видимому, любой фактор, угрожающий «вдохновенному» образу жизни астматика или же таковому отношению к ней, является достаточным для развития состояния внутреннего смятения и удушья.

С прочими заболеваниями человека астму объединяет то, что заранее определить точный пусковой фактор развития процесса не представляется возможным. Основываясь на клиническом опыте, практически все болезни можно классифицировать как аллергические реакции, поскольку все они начинаются с реакции гиперчувствительности организма, используя в качестве факторов, провоцирующих заболевание, агенты, не являющиеся патогенными в обычных условиях.

Понимание и способность проникнуть в сущность астматического процесса с психологической точки зрения полностью опровергает ныне существующее утверждение о наследственном и аллергическом происхождении астмы. В настоящее время, наследование или же наследственная предрасположенность к заболеванию, играют главенствующую роль в понимании его возникновения, что было продемонстрировано на опыте с близнецами. Частота заболеваемости астмой среди монозиготных близнецов в два раза выше, чем среди гетерозиготных, чем доказывается то, что факторы окружающей среды играют не столь важную роль в этиологии заболевания, сколь наследственность. По-видимому, существует предрасположенность к заболеванию в «астматических семьях», которая определяет их стиль жизни и стандарты достижения успеха. Эта же предрасположенность вызывает соответствующую соматизацию, выполняя тем самым функцию Природы по разрушению и «уничтожению».

Порой даже в раннем детстве предрасположенность использует окружающую среду ребенка в своих целях, следя за тем, как родители и учителя вовлекаются в поведенческий паттерн, ведущий к формированию «астматической» личности. С одной стороны, лидерство, с другой - подчинение, - с самого начала жизненного пути ребенка возникает парадокс, локализующийся в респираторной системе. В результате у ребенка возникает определенный стиль поведения, практически полностью исчерпывающий материнское терпение. В связи с этим матери пациентов несправедливо рассматриваются как каузальный фактор в этиологии заболевания.

Спутанность материнских чувств к ребенку выражается в ее попытках баловать своего несчастного маленького кроху. Мать выполняет все его нужды с навязчивой нежностью и огромным количеством ласк и тепла. Она практически «душит» его этим теплом и едой. В то же время, она, тем не менее, оберегает себя от реальных запросов своего ребенка и скрывает от него свое неприязненное отношение и апатию. В результате между матерью и ребенком формируются крайне запутанные отношения. В то время как мать разрывается между любовью, полной тревоги, и ненавистью, чувства ребенка колеблются от властных запросов до ощущения абсолютного бессилия. Подобный паттерн, сформированный и пройденный в детстве, затем повторяется и во взрослой жизни, хотя этим более поздним опытам не стоит приписывать особого каузального значения. Настроение астматика меняется от ощущения личностного апокалипсиса до всякого рода неземных высот. Таким образом, в дальнейшем он манипулирует своими друзьями, мужем или женой точно так же, как и своими родителями и учителями в детстве. Чем больше у него возможностей занять позицию лидера, тем он, несомненно, больше будет страдать от крушений собственных надежд.

Паттерн, приведенный выше, выражается в патогномоничных сновидениях - сновидениях, после которых пациент просыпается с симптомами, характерными для этого состояния. Сновидение и синдром тесно связаны между собой и предусматривают реципрокное взаимодействие амплификации и толкования. Ниже приведено патогномоничное сновидение 41-летнего мужчины, ассистента профессора-востоковеда, исследовавшего Тибет. Проснулся он с астматическим приступом.

«В Вене, на Пратерштерн, меня заподозрили в совершении убийства, так как везде, где бы я ни появлялся, находят мертвые тела. Я предложил полиции взять меня под стражу и сопровождать как днем, так и ночью, начиная с того самого момента, как меня задержали. Таким образом, они вскоре смогли бы убедиться, что я не имею никакого отношения к этим убийствам. Полицейские сели в свою машину следом за мной. Внезапно земля начала дрожать, как будто где-то рядом происходило землетрясение или обвал. Вихри пыли и грязи носились в воздухе. Я тонул глубже и глубже. Затем земля начала покрывать меня. Я громко звал своих бабушку и дедушку. В конце сна я бегу, обнаженный, с одной площади на другую, и с меня отваливаются комки земли».

Данный пациент - человек честолюбивый, в тибетской философии ищет духовную чистоту с целью сделать свои жизненные переживания более переносимыми. Всегда намеренно вежлив, можно даже сказать, изображает покорность. Любит интеллектуальные беседы о духовном, требует от себя высоких личных моральных качеств. Всегда носит с собой большой портфель, где можно найти всевозможные книги, а также его собственные публикации. Неопрятен в одежде, создает впечатление несколько опустившегося человека, которому необходимо принять ванну.

Из описания его сновидения можно заключить, что именно в тот момент, когда пациент требует окончательных доказательств собственной непогрешимости, на него обрушивается катастрофа. Становится ясно, что это требование легло в основе всей последующей цепочки развивающихся событий. Он не хотел иметь ничего общего с теми, кто находится под подозрением, с неблагонадежными людьми и асоциальными элементами, поэтому и выбрал самый ограничивающий свободу способ доказать собственную невиновность.

Он терпит крах, огромный по своим размерам, воздух практически не пригоден для дыхания и наполнен грязью, камнями и клубами пыли. Сон преобразует болезнь пациента в апокалипсис, шаг за шагом переводя психические и физические процессы на язык образов, доступных для понимания. В связи с этим сновидение можно считать патогномоничной характеристикой заболевания.

Большинство астматических приступов, а также прочих состояний, сопровождающихся удушьем, возникают во время сна — как правило, во время стадии сновидений, или же стадии быстрого сна (REM-SLEEP). Подобные сны схожи с элементами немецкого фольклора, где происходит встреча с персонажем, зовущимся «альп», насылающим кошмарные сны. По легенде, альп заползает в щель под дверью или же в замочную скважину, спускается по печной трубе и прочими хитроумными способами крадучись пробирается в спальню. Единственное, что можно услышать - это звуки то ли мышиной возни, то ли мягкой кошачьей поступи. Затем альп одним прыжком вскакивает на кровать и медленно ползет к ее изголовью по телу спящего, от стоп до грудной клетки, придавливая его своим весом. После этого альп начинает душить спящего за горло, пытается задушить его насмерть, или же затыкает ему рот своими пальцами, а то и волосатым языком. Такие случаи происходили с детьми, в результате чего они просыпались в слезах от шока.

Астматические «альповы» сны незаметно, как поступь кошки, могут привести к развитию заболевания. Когда пациентов просят поведать о подробностях их сновидений, сразу же возникает обобщенный паттерн классического альпова сна. Не редкость, что подобные сны преобразуют физические ощущения человека в весьма гротескные образы, что подтверждает тот факт, что старинные легенды основаны на реальном восприятии, а не только лишь являются плодом чьего-то воображения. Иными словами, полностью возможно, что астматик ощущает, как нечто, похожее на альпа, сидит у него на грудной клетке или же раздирает ему рот, как будто хочет сосчитать все зубы, дыша ему прямо в горло.

После всего, что было сказано про астматика и его отношения с матерью, не удивительно, что мифический альп переносится в восприятие астматиком "матери" как гнетущей непреодолимой тьмы. Альп часто принимает женское обличье, например, белой женщины или старухи с длинным носом, выпученными глазами, ледяными руками, длинными свалявшимися волосами и большими шаркающими ногами. Более часто альп представляет собой аморфное, мокрое и противное нечто с огромной головой и отвислыми грудями, похожими на коровье вымя, или же - туман, а иногда он и вовсе - гном. Волосы всегда присутствуют в облике альпа, за исключением тех случаев, когда он принимает обличье дикого зверя. Наиболее часто он использует обличье мартина, существа, чье имя связано с именем Германа Мара (былина), Мэрхен (сказка), и английским словом «кошмар», взятому из словосочетания «ночной кошмар». Альп может обернуться дымом, что он делает в Швейцарии, где его называют Тоггели, под этим же именем альп также выступает в роли кошки. И, наконец, альп может имитировать вид и форму различных предметов, находящихся в спальне: наполнителя матраца, мотка или клубка шерсти, человеческих волос. Это разнообразие форм, в которых перед нами предстает альп, не напоминает ли оно нам те бесчисленные патологические агенты, которые аллергологи рассматривают как причину возникновения астмы? Не приходит ли читателю в голову, что происки этих различных форм альпа не могут не отразиться на основной структуре личности астматика, а так же на его более раннем, детском опыте?

По своей природе альп является колдуньей, отождествляющей таинственную фигуру матери. Так же, как и колдуньи, альп может летать по небу, и так же как они насылают на людей своими заклинаниями болезни, так же альп поражает своих жертв "огненным шаром". Эти деяния можно списать не столько на злобность альпа, сколько на его неуклюжесть и неповоротливость. Подобным образом мы можем проследить линию поведения «астматических матерей»: не столько злобность, сколько равнодушная заботливость, которая доводит детей до смерти от отсутствия настоящей любви. По большей части это можно рассматривать, как материнскую неосведомленность, а не как предательство, ощущение которого ведет к формированию у ребенка предрасположенности к заболеванию.

«Надутый» образ жизни астматика в сочетании с экспираторной враждебностью, как правило, выражает себя взрывными всплесками стаккато. Сами астматики подготовлены к этой всплескам. Весьма часто это похоже на то, как если бы весь мир взлетел на воздух и рассыпался на мелкие кусочки. Первобытный крик становится для них единственным приемлемым способом выражения. Тем не менее, даже незначительное проявление враждебности, так скажем, застревает в их легких. Все, что выделяется телом, может сулить нечто неблагоприятное, и, как правило, в наиболее удачных случаях астматики отделываются кашлем и экссудацией. Все, что выделяется телом, а также все, что начинается с «экс», зловредно по своей природе, будет ли это экзантема, кожные экссудации или астматическая мокрота (expectorations) - стекловидная вязкая слизь в просвете спазмированного бронха, накапливающаяся вследствие нарушения акта выдоха. Кашель и экссудации являются своеобразным проявлением волеизъявления, которое должно было быть проявлено в более радикальной форме, например, в выкрикивании проклятий и приказаний.

Как часть ингаляционной терапии, которую проходят астматики, должны предприниматься попытки изолировать подобные примитивные способы выражения, а также попытки развить их до более высоких, более человечных взаимоотношений. Ингаляционная терапия переводит агрессивность в словесное выражение, являющееся составной частью определенного речевого паттерна - модифицированная версия метода, который использовался в народной медицине еще сотни лет назад с целью помочь больному избежать удушения альпом. В те времена астматики должны были троекратно начертать языком крест на своих деснах, а затем либо испустить из себя ругательство или просто крик, либо произнести молитву на вдохе, либо выкрикнуть имя омерзительного альпа. Это действо сопровождалось судорожными движениями всего тела и следующими словами: "Adiuto te, satanae diabolus, aelfae ... ut refugiatur ab homine illo" (Я изгоняю тебя, Сатана, альп; изыди из этого человека!).

Широко известно, что бронхиальная астма хорошо лечится в условиях высокогорья: одно время детей-астматиков лечили с помощью авиаперелетов. Ученым удалось разработать несколько версий физического и химического объяснения этого феномена, но ни одна из них не оправдала себя. Можно сказать, что они остаются ограниченными и оспариваемыми гипотезами, которые, в сравнении с поэзией, мифами и религиозными постулатами, описывающими высоту и вознесение на нее, выглядят весьма несовершенными по своему содержанию, независимо от того, сколько интеллектуальных сил и энергии было затрачено на их создание.

Мы можем понять, что астматик, движущийся по жизни рука об руку с кошмаром в лице тирании альпа, прячущегося в его легких, при попадании в горную местность, чувствует себя спасенным. На высокогорье «вдохновенный» образ жизни астматика и весь его героизм, его любовь к чистоте, ясности, его склад ума - гармонично находят свое место. В горах свет всегда приятен и прозрачен, воздух чист и прохладен, а виды открываются взгляду как вдаль, так и вниз. Все эти качества являются характеристиками того места, где астматик смог бы жить без страха удушья.

Эффект, возникающий на высокогорье, также может быть достигнут с помощью приема определенных лекарственных препаратов, способных вызвать чувство эйфории. Кортикостероиды, гормоны, продуцируемые корой надпочечников, необходимы не только для того, чтобы снижать количество слизи, выстилающей бронхи, но и для улучшения психического статуса пациента, так как за счет неспецифического гормонального эффекта они вызывают чувство радости. Гормон, продуцируемый мозговым слоем надпочечников, адреналин и его производные, обладает схожим эффектом: он не только снижает тонус гладкой мускулатуры бронхов, но и оказывает стимулирующий эффект на весь организм в целом, пробуждая в больном чувство свободы.

При нахождении на высокогорье, что является составной частью терапии астмы, в организме пациента происходит ряд изменений, и, как следствие, возникает состояние легкого эйфорического возбуждения, предшествующее газовой эмболии или же горной болезни (кессонной болезни). Астматик чувствует себя хорошо, воздух вокруг него свеж, восхождение на гору не представляет собой труда, и он может гулять часами. Каждодневные тревоги остаются где-то на обочине, уступая место беззаботному настроению и познавательному интересу ко всему, что попадает в его поле зрения. Человек (climber = альпинист/тщеславец) блаженствует в движении. Как протяжные звуки альпийского рожка, акт выдоха наступает в роли благословения и избавления от гнетущего альпа, как освобождение на восходящем вираже. Время от времени, приподнятое настроение путешественника резко сменяется раздражением, вспыльчивость и тревогой под впечатлением от созерцания горных пиков, хребтов и плато - возвышающихся участков панорамы. Это равносильно тому, как если бы пациент упал на руки горным богам: и сам по себе опыт восхождения, и длинные лучи солнца, и бело-голубой пейзаж. Только в горах восход солнца становится чем-то непостижимым, разоблачением и нирваной одновременно; а когда контраст между тьмой и светом достигает своего пика, то возникает чувство ясного и ни на что не похожего умиротворения. Понятно, почему монашеские обители всегда строились в горах, дабы представители самых разных религиозных конфессий могли бы жить так близко к солнцу, каждое утро озаряющему этот мир своими лучами.

Не только особенности освещения создают замечательные условия жизни в горах, но и ветра; точнее, бризы. В горах не бывает смога, и - что крайне важно для астматика - горные бризы не содержат пыли и пыльцы. Воздух, как правило, ароматен, смолист и содержит меньше атмосферных загрязнений по сравнению с низиной. И, наконец, одного только ощущения простора вполне достаточно, чтобы захватить человека зрелищем кажущейся бездонной глубины, если посмотреть вниз, или широты, если посмотреть прямо перед собой. В горах мир обретает вертикальные ценности, он пропитан чем-то неземным и абсолютно инопланетным, что встревожило бы человека, находящегося внизу. Но жизнь в горах трудна, и перспектива сурового, трудного и непродуктивного существования освобождает астматика от его обязанности «идти вперед и преумножать».

Чувство религиозности, просыпающееся в человеке при подъеме на большую высоту, относится к "высокогорному опыту", человека охватывает восторг, он может слышать божественные голоса. Не только Христианский Бог появляется на утренней заре, но и боги других религий сияют в мерцающей белизне вечных снегов, в том числе и Сатурн, возведенный на горный престол. Властелин постоянного, не изменяющегося времени, Сатурн является богом неживой природы, такой как камни и утесы. Кронос/Сатурн - дух первоначального порядка, неопровержимого и не подлежащего изменению.

Медикаментозные методы лечения бронхиальной астмы достаточно эффективны и являют собой пример терапевтических принципов современной медицины: противоположное-противоположным. Практически все лекарственные препараты, применяемые для лечения астмы, можно отнести к категории «анти», а именно, антиастматические кортикостероиды, антибиотики, антигистаминные препараты. То есть, данный принцип позволяет возвращаться к тому состоянию здоровья, когда заболевание только начиналось, то есть к самому началу заболевания! Употребляя психоаналитические термины, мы бы сказали, что подобное лечение вызывает "сопротивление," но, ввиду того, что оно укрепляет противодействие, оно помогает закрепить патогномоничный паттерн навсегда. В то время как астматик без малейшего колебания возвращается в состояние эйфории при отсутствии выраженных симптомов за счет приема лекарственных препаратов, демоны, терзавшие его, возрождаются. Соматическое лечение бронхиальной астмы является основным видом медикаментозной терапии; за счет его эффектов достигается оздоровление некритичным способом, вследствие чего формируются предпосылки для развития того самого заболевания, которое подвергается терапии. Иными словами, медикаментозное лечение приводит к росту нежелательных явлений и возникновению иллюзий по поводу состояния собственного здоровья. Это и благословение, и проклятье.

Клинический опыт показывает, что после кажущегося выздоровления с устранением всех симптомов рецидивы и прочие осложнения возникают гораздо чаще, чем во время непосредственного течения заболевания. Болезнь всегда дает о себе знать! Вербальный психотерапевтический подход пытается проникнуть в суть предпринимаемых астматиком попыток избавиться от своего воображаемого преследователя (подобные попытки являются Сизифовым трудом), а так же поддерживает переоценку пациентом всего, что считалось испорченным, плохим и низким, что мучило его, было его ночным кошмаром. Понятия, подверженные переоценке и, как правило, ранее задушенные альпом, не теряя своей ценности, создают такие психологические условия, при которых можно более «незаметно» жить своей жизнью. Кроме этой переоценки, вполне естественно, что пациент приходит к мысли о том, что не только «внешний» мир заселен альпами и аллергенами, но и «внутренний» мир каждого отдельного человека.

Терапевтический подход архетипической медицины, не отвергая современной соматической методики лечения, затрагивает нечто промежуточное между соматикой и психикой, работая и с тем, и с другим. Архетипическая медицина в основе своего терапевтического подхода к лечению астмы ставит понятие «или и или» (а не или/или), что напоминает нам сказку о «Джине в Бутылке»: странник находит стеклянную бутыль, в которой томится очень взволнованное существо, рвущееся на свободу. Как только его выпускают из бутылки, оно сразу же превращается в ужасного гоблина, способного на убийство своего освободителя, поскольку свобода пробуждает в нем дурные наклонности. Странник использует уловку, чтобы заставить духа вернуться в его изначальное пристанище, после чего идут долгие переговоры, в результате которых достигается взаимовыгодный компромисс, и дух обретает свободу. В подобном компромиссе, являющемся золотой серединой, можно постичь как безоговорочную покорность, так и репрессивность (так же, как и легитимность) ощущения собственной незначительности.

перевод с англ. Гуляева Ольга, 2008

Хронический бронхит часто сопровождается тревогой и депрессией. В настоящее время все более широко внедряются программы реабилитации для пациентов с заболеваниями органов дыхания, предусматривающие физическую тренировку и применение методов поведенческой терапии (Make B. G., 1986 г.). Бронхиальная астма - заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью реагирования трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов. Патофизиологически речь идет о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Клиническая картина определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции. С этиологических позиций бронхиальная астма - гетерогенное заболевание, которое может вызываться разными воздействиями. Влияние различных факторов при этом можно частично или полностью интерпретировать с психосоматической точки зрения.

Классификация бронхиальной астмы

На основе клинической практики бронхиальную астму принято делить на «внешнюю» (аллергическую) и «внутреннюю». Аллергическая астма часто ассоциируется с наличием в личном или семейном анамнезе аллергических заболеваний, таких, как ринит, крапивница и экзема. Положительные кожные и провокационные тесты, как и повышенный уровень иммуноглобулинов класса E (IgE) в сыворотке крови, указывают на наличие типичной реакции на специфический антиген.

Патогенетический механизм

Если больные не обнаруживают этих реакций, то патология определяется как «внутренняя» астма. Вызывается она чаще инфекцией. Повышенная реактивная готовность (гиперсенсибилизация) дыхательных путей при бронхиальной астме может быть обусловлена многими факторами. Однако лежащие в ее основе механизмы остаются неизвестными. При воздействии инициирующего фактора (контакт с антигеном, инфекция, стресс, психические перегрузки, прием лекарств, влияние среды) активируются тучные клетки и макрофаги. Это способствует высвобождению медиаторов (гистамин, брадикинин и др.), которые воздействуют непосредственно на мускулатуру дыхательных путей и проницаемость капилляров, вызывая интенсивную локальную реакцию, которая и приводит к астматическому приступу.

Клиническая картина

Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчетливо слышимым. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях легкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглощен состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчужденно, с ним трудно установить контакт. Это отличает астматиков от других больных с легочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой. При хронической астме бросается в глаза все более нарастающая тенденция больных к самоизоляции. Бронхиальная астма может возникать в любом возрасте, но чаще всего она развивается в первые 10 лет жизни. Преобладают мальчики, которые заболевают в 2-3 раза чаще, чем девочки. В половине случаев астма излечивается в пубертатном периоде. В более старших возрастных группах преобладают женщины.

Патологические компоненты бронхиальной астмы
Источники соматических и психических влияний в многофакторных астматических процессах многообразны. В целом болезненный процесс сводится к триаде: бронхоспазм, отек слизистой оболочки и нарушение мукозной секреции. Вегетативно обусловленное спастическое состояние мускулатуры бронхов и бронхиол приводит к повышению бронхиальной ригидности, которая затем нарастает за счет набухания и секреции слизистой оболочки. Определенную роль при этом играет также судорожное состояние произвольно иннервируемой дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы.
Три функциональных компонента, которые образуют «субстрат» астмы, - бронхоспазм, секреторная и воспалительная дискриния и судорога диафрагмы - нельзя понимать просто как сумму изолированно нарушенных функций. Скорее, это единый взаимосвязанный процесс, который можно рассматривать как координирующий шаблон в плане защитной функции организма.
При попадании в нос даже малых доз раздражающих веществ повышается интенсивность дыхания, усиливается и пролонгируется экспираторное дыхание, затормаживается деятельность диафрагмы и мускулатуры грудной клетки. При возрастающей концентрации газа может развиться преходящее апноэ, а затем дыхание становится преимущественно экспираторным и остается повышенно интенсивным. В это время присоединяются спазм бронхов и повышенная секреция слизи, которая частично обусловлена непосредственным раздражением дыхательных путей. Парциальные функции (спазм бронхиол, перестройка дыхательной моторики, гиперсекреция) при этом расстройстве выступают как функциональное единство. Цель этого функционального шаблона - действие, направленное во внешнюю среду для защиты от чужеродных веществ. Однако биологическая функция приобретает у человека еще и новый субъективный элемент: индивидуум отвечает не только на объективное раздражение, но и на то значение, которое заключается в ситуации раздражения.
В формировании бронхиальной астмы как аллергической реакции принимают участие многие иммунные, нейроэндокринные и клеточные системы. Таким образом, бронхиальная астма - не локальный процесс, а сложный вид взаимодействия всех систем организма. При этом характерны собственная динамика развития и возможность ее обособления при нарастании поливалентности повышенной чувствительности в отношении других многочисленных раздражителей. Эта поливалентность касается также существенно значимых ситуаций и процессов.

Этиология

Бронхиальная астма в плане дыхательного поведения объясняется как заученные ошибочные условные рефлексы. Наблюдения показывают, что типичные астматические приступы могут провоцироваться произвольно или непроизвольно, под влиянием настроения больного, которое он сам вызывает. Экспериментально воспроизводимые приступы обусловлены, прежде всего, неправильной дыхательной моторикой и так называемой бронхиальной гиперактивностью.

Факторы риска бронхиальной астмы
Этиологически важными факторами в ситуации развития заболевания могут служить воспалительные, аллергические или психологические факторы. Становится очевидным, что в болезненный процесс вовлекается не только дыхание, но и функциональные системы всего организма.
Психосоматические факторы также участвуют в патогенезе аллергической бронхиальной астмы. Так, среди факторов, имеющих значение в ее развитии, лишь 30% относятся к эмоциям, 40% - к инфекциям и 30% - к аллергии. Бронхиальная астма является классическим примером многофакторной обусловленности болезни, при которой взаимодействуют многочисленные соматические и психические факторы. Согласно H. Weiner (1977 г.), эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс. Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, являются те, которые имеют характер требования в направлении враждебно-агрессивного или нежного и преданного выражения чувств. Такому проявлению чувств противостоит, однако, защита в форме актуальных ситуационных мотиваций или в виде характерной хронической невротической реакции. Сильные и часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения. Типично также сближение с чувством особого ожидания (так называемая астма первой брачной ночи).

Влияние стрессовых ситуаций на возникновение заболевания
Конечно, все ситуации заболевания невозможно привести к общему знаменателю. И все же с относительным единодушием говорят о наличии специфичности как характера требований, предъявляемых этими ситуациями, так и особенностей поведения. Ряд авторов интерпретируют появление астматических состояний в соответствии с теорией условных рефлексов, или теорией обучения, как условно-рефлекторный ответ на определенные психические и соматические раздражители: стресс, ярость, страхи, расстройства настроения, переживание разлуки или переохлаждение, запахи, определенный аллерген и т. д. Упомянутая дифференцировка ситуации заболевания с неспецифическими соматическими и психическими факторами соответствует понятию генерализации возбуждения. Это предполагает и исходную аллергическую реакцию в виде бронхиальной гиперактивности.
Основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов, которые угрожают привязанности к матери или замещающему ее человеку. Некоторые матери реагируют на первые признаки нежности или даже сексуальных побуждений ребенка отчуждением или отверганием. Сексуальные побуждения ребенка при этом несут опасность потерять благосклонность матери. Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов порой становится исходной ситуацией для появления астматических приступов.
Особенно типичен для астматиков конфликт в связи с детской превербальной формой выражения в виде плача: плач как первая возможность позвать мать будет подавляться ребенком, потому что он боится материнских упреков и ее отказа. Матери астматиков часто проявляют амбивалентное поведение, которое одновременно выражает стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от этого. Поскольку близость к матери уже в раннем детстве сопряжена со страхом, то позже нарушаются доверительные отношения с матерью или лицом, ее замещающим. Больные находятся в состоянии конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед этим. Отсюда, согласно F. Alexander (1951 г.), возникают нарушения функции дыхания: астматические припадки занимают место нарушенных в раннем детстве форм превербального общения.

Особенности личности астматиков
Не существует единой всеобъемлющей структуры личности, характерной для всех астматиков. При исследовании методом MMPI (многофункциональный психологический тест) наиболее значительными оказываются такие показатели, как депрессия, истерия, ипохондрия. Характерны также низкая самооценка, снижение уровня социальных контактов, эмоциональные трудности, включающие проблемы энергии и самоуверенности. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке. Субъективные симптомы составили 5 групп: паника-страх, раздражительность (возбудимость), гипервентиляция-гиперкапния, бронхиальная обструкция, утомляемость (астения).

Психические расстройства при бронхиальной астме

Неврозоподобные расстройства
Психические расстройства при бронхиальной астме наблюдаются часто и выступают в виде реактивных личностных образований в связи с переживанием болезни, неврозоподобных расстройств, обусловленных соматическими факторами, аномального (психопатического) развития личности. Неврозоподобные расстройства при бронхиальной астме проявляются в форме реакций пациента на приступ либо в особенностях субъективного переживания болезни. По своей структуре они близки ситуационным, адекватным реакциям личности на возникшее заболевание. Однако ни в одном случае они не служат основанием для постановки диагноза невроза. Эти реакции усложняют клиническую картину, привнося в нее черты ипохондричности, болезненной тревоги и опасений, вызывая негативистические установки по отношению к лечению и порождая недоверие к врачу.

Астенодепрессивные расстройства
Такие реакции на болезнь особенно частыми бывают в начальном периоде астмы. Астенодепрессивные расстройства (пониженное настроение с мыслями о безысходности существования, неизлечимости болезни) обнаруживаются у половины всех больных.
Пациенты при этом бывают молчаливыми, задумчивыми, жалуются на однообразные мысли об «утраченном здоровье», неопределенном, безрадостном будущем. Такие мысли особенно беспокоят их перед засыпанием. Больные продолжают выполнять повседневные обязанности, но без прежней активности. У некоторых больных отмечаются ипохондрические проявления, они полагают, что «легкие раздуты», «не дышат», беспокоятся, что на самом деле у них не астма, а рак легких или туберкулез; прислушиваясь к себе, находят все новые, меняющиеся ощущения, преувеличивают тяжесть болезни. При фобической структуре реакции больные испытывают неотвязный страх, тревогу, беспокойство. Такое состояние, как правило, в последующем полностью редуцировалось и сменялось ровным настроением с установкой на выздоровление. В случаях ухудшения оно могло смениться затяжным астенодепрессивным синдромом.
Лица без психопатических черт в преморбиде реже обнаруживают реакции на болезнь, для них более типичен астенодепрессивный вариант переживания болезни в начальном периоде астмы, отличающийся большой яркостью и динамичностью. По мере развития болезни эти явления протекали все более стерто, в виде астенодепрессивных, реже ипохондрических с депрессивной окраской расстройств настроения, иногда с истерическими симптомами.

Психические нарушения при разных степенях тяжести заболевания
При легкой форме астмы неврозоподобные расстройства являются обычно стертыми, выступают, как правило, в виде легкой физической астении.
При астме средней тяжести возникают реактивные состояния с неврозоподобными расстройствами, которые отличаются многообразием и глубиной. На высоте физической астении появляются одышка, гипервентиляция. При легкой нагрузке возникают ощущения слабости, разбитости, недомогания. При прогрессировании болезни возникает смешанное состояние (тревожное ожидание несчастья, беспокойство). Могут появляться циркулярные расстройства настроения, сверхценные ипохондрические опасения, невротическое ожидание повторных приступов.
При тяжелом течении астмы реактивные образования, как правило, являются вторичными, ведущими же оказываются неврозоподобные расстройства с массивными явлениями физической и психической астении, вегетативно-сосудистыми нарушениями. При улучшении соматического состояния вначале исчезают симптомы психической, затем физической астении. При хроническом течении бронхиальной астмы заметно меняется и личностная структура.

Лечение

Психотерапия
На ранних этапах болезни преобладают психогенные реакции, которые, как правило, бывают кратковременными и проходят самостоятельно. Все же для многих пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа. Для этого используются психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная связь), гипноз, групповая психотерапия, семейная психотерапия, долгосрочная индивидуальная психотерапия. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение.

Медикаментозная терапия
В ряде случаев, когда этого недостаточно, показана фитотерапия (настойка валерианы), хороший эффект может дать применение новопассита по 1-2 ч. л. после приступа и далее курсом в 2-3 недели (по 1 ч. л. 3 раза в день перед едой). Г. К. Ушаков считает, что применение бензодиазепинов также не имеет противопоказаний при лечении бронхиальной астмы (реланиум, элениум). При возникновении фобических расстройств показаны фризиум (по 5-10 мг в сутки), фенибут (по 0,25 г 3 раза в день). Астенодепрессивные проявления на более поздних этапах заболевания купируются назначением мягких антидепрессантов - леривон (по 25 мг 2-3 раза в день), коаксил (15-30 мг в сутки в первой половине дня). Препаратом, показанным для терапии на всех этапах лечения астмы, можно считать терален, который используется в соматической практике одновременно как антиаллергический препарат. В особенности он показан при астеноипохондрических проявлениях на более поздних этапах развития бронхиальной астмы, а также при психогенных проявлениях и патологическом развитии личности.
Используют 4%-ный раствор в каплях (1 капля = 1 мг) по 3-5 капель 2-3 раза в день в зависимости от индивидуальной чувствительности или в таблетках по 5 мг (2-3 раза в день по состоянию на курс лечения). Психотерапия должна использоваться на всех этапах течения бронхиальной астмы, в том числе и на фоне медикаментозной терапии.
Хорошо себя зарекомендовал эглонил (сульпирид) в суточной дозе до 200-300 мг. При этом снижается частота и тяжесть протекания приступов удушья, а также выраженность депрессивных реакций, сопровождающих приступы. Это в некоторых случаях позволяет снизить дозу или прекратить вообще прием глюкокортикоидов. Предполагается, что эффект эглонила при бронхиальной астме связан с тем, что препарат улучшает функции общения и экспрессии у данной категории больных, вмешиваясь в алекситимическое звено патогенеза, что способствует разрыву системы порочного круга при этом заболевании.
В связи с нарастающей частотой заболеваемости туберкулезом остановимся подробнее на психических нарушениях при этом заболевании. Здесь характерны астения, раздражительность, плаксивость, головные боли, сонливость, вялость, падение интереса к окружающему, уменьшение инициативности. Характерны отсутствие критического отношения к заболеванию и поведенческие расстройства с алкогольными эксцессами. Возможны спутанность сознания, а также хронически протекающие аффективные и бредовые синдромы. При длительном течении болезни возможны стойкое снижение интеллекта, эпилептиформные припадки, корсаковский синдром.

Среди множества факторов, влияющих на развитие бронхиальной астмы, выделяют и психологические. Бронхиальная астма считается классическим психосоматическим заболеванием.

Среди множества факторов, влияющих на развитие бронхиальной астмы, выделяют и психологические.

Бронхиальная астма считается классическим психосоматическим заболеванием.

Для многих заболеваний, названных психосоматическими (к ним, в частности, относится бронхиальная астма), установлена взаимосвязь между психоэмоциональными состояниями, стрессом и возникновением и развитием этих заболеваний.

Ухудшение окружающей среды и резко возросшее число вредных психологических воздействий привело к увеличению распространенности нервно-психических расстройств и тех соматических заболеваний, в механизмах возникновения которых большую роль играют эмоциональные, то есть психосоматические факторы.

В настоящее время признается роль следующих психических факторов в возникновении и развитии психосоматических заболеваний:

хронический неконтролируемый стресс,

тревога,

депрессия,

алекситимия,

подавленная агрессия.

Для некоторых из них выявлены определенные нейрофизиологические и нейромедиаторные корреляты.

Рассматриваются так же уровень враждебности и уровень аутоагрессии (или чувство вины).

Бронхиальная астма (от греческого asthma – тяжелое дыхание, удушье) – это хроническое заболевание лёгких, поражающее людей всех возрастных групп.

Оно может протекать в виде единичных, эпизодических приступов либо иметь тяжёлое течение с астматическим статусом и летальным исходом.

По данным медицинской статистики, за последние годы заболеваемость бронхиальной астмой в большинстве стран значительно возросла.

Увеличение распространенности заболевания среди лиц молодого возраста указывает на сохраняющуюся тенденцию роста частоты этого заболевания. Печальным фактом является то, что, несмотря на научные достижения в области этиологии и наличие новых лекарственных средств, заболеваемость и смертность от бронхиальной астмы постоянно возрастают.

Это характерно для большинства стран Европы, США, Австралии.

Катастрофическое загрязнение окружающей среды также способствует повышению заболеваемости.

• Бронхиальная астма - заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью реагирования трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов . Патофизиологически речь идет о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Клиническая картина определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции. С этиологических позиций бронхиальная астма - гетерогенное заболевание, которое может вызываться разными воздействиями. Влияние различных факторов при этом можно частично или полностью интерпретировать с психосоматической точки зрения.

• Повышенная реактивная готовность (гиперсенсибилизация) дыхательных путей при бронхиальной астме может быть обусловлена многими факторами. Однако лежащие в ее основе механизмы остаются неизученными до конца. При воздействии инициирующего фактора (контакт с антигеном, инфекция, стресс, психические перегрузки, прием лекарств, влияние среды) активируются тучные клетки и макрофаги. Это способствует высвобождению медиаторов (гистамин, брадикинин и др.), которые воздействуют непосредственно на мускулатуру дыхательных путей и проницаемость капилляров, вызывая интенсивную локальную реакцию, которая и приводит к астматическому приступу. В формировании бронхиальной астмы как аллергической реакции принимают участие многие иммунные, нейроэндокринные и клеточные системы. Таким образом, бронхиальная астма - не локальный процесс, а сложный вид взаимодействия всех систем организма.

• Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчетливо слышимым. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях легкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглощен состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчужденно, с ним трудно установить контакт. Это отличает астматиков от других больных с легочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой. При хронической астме бросается в глаза все более нарастающая тенденция больных к самоизоляции. Бронхиальная астма может возникать в любом возрасте, но чаще всего она развивается в первые 10 лет жизни. Преобладают мальчики, которые заболевают в 2-3 раза чаще, чем девочки. В половине случаев астма излечивается в пубертатном периоде.

• Бронхиальная астма в плане дыхательного поведения объясняется как заученные ошибочные условные рефлексы. Наблюдения показывают, что типичные астматические приступы могут провоцироваться произвольно или непроизвольно, под влиянием настроения больного, которое он сам вызывает. Экспериментально воспроизводимые приступы обусловлены, прежде всего, неправильной дыхательной моторикой и так называемой бронхиальной гиперактивностью.

Психосоматические факторы развития бронхиальной астмы

Этиологически важными факторами в ситуации развития заболевания могут служить воспалительные, аллергические или психологические факторы.

Становится очевидным, что в болезненный процесс вовлекается не только дыхание, но и функциональные системы всего организма.

Психосоматические факторы также участвуют в патогенезе аллергической бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма является самым известным психосоматическим заболеванием.

У больных бронхиальной астмой невротические реакции играют важную роль.

Эмоциональные конфликты часто служат причиной очередного обострения астмы.

В клинической практике встречаются больные, у которых первый приступ возник в результате стресса .

Так, среди факторов, имеющих значение в ее развитии,

30% относятся к психологическим,

40% - к инфекциям,

30% - к аллергии.

Бронхиальная астма является классическим примером многофакторной обусловленности болезни , при которой взаимодействуют многочисленные соматические и психические факторы.

Эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс.

Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, являются те, которые имеют характер требования в направлении враждебно-агрессивного или нежного и преданного выражения чувств.

Такому проявлению чувств противостоит, однако, защита в форме актуальных ситуационных мотиваций или в виде характерной хронической невротической реакции. Сильные и часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения. Типично также сближение с чувством особого ожидания (так называемая астма первой брачной ночи).

Основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов, которые угрожают привязанности к матери или замещающему ее человеку.

Некоторые матери реагируют на первые признаки нежности или даже сексуальных побуждений ребенка отчуждением или отвержением.

Сексуальные побуждения ребенка при этом несут опасность потерять благосклонность матери.

Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов порой становится исходной ситуацией для появления астматических приступов.

Особенно типичен для астматиков конфликт в связи с детской превербальной формой выражения в виде плача: плач как первая возможность позвать мать будет подавляться ребенком, потому что он боится материнских упреков и ее отказа.

Матери астматиков часто проявляют амбивалентное поведение, которое одновременно выражает стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от этого.

Поскольку близость к матери уже в раннем детстве сопряжена со страхом, то позже нарушаются доверительные отношения с матерью или лицом, ее замещающим.

Больные находятся в состоянии конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед этим.

Отсюда возникают нарушения функции дыхания: астматические припадки занимают место нарушенных в раннем детстве форм превербального общения.

Психотерапия бронхиальной астмы (применяемая совместно с медикаментозной терапией).

Практически все изучавшие бронхиальную астму обращали внимание на роль психотравмирующих обстоятельств в её формировании и обострении. Изменение личности были обнаружены у 82% детей с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, а у 10% были диагностированы нервно-психические расстройства.

Выявление психологических особенностей больных, своевременная диагностика и психотерапевтическая коррекция нервно-психического статуса больного являются необходимыми компонентами терапии бронхиальной астмы.

Для многих пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа.

Для этого используются:

психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биологическая обратная связь),

гипноз,

групповая психотерапия,

семейная психотерапия,

долгосрочная индивидуальная психотерапия,

аутотренинг.

Однако, эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение.

Существуют следующие направления исследования психологических предпосылок возникновения бронхиальной астмы:

1. Одним направлением в психотерапии бронхиальной астмы является повышение роли правого полушария головного мозга , дефицитарность которого отчетливо прослеживается у детей с бронхиальной астмой. Изменение деятельности центральной нервной системы способствует накоплению аффективного возбуждения (тревоги) и напряжения вегетативной активности.

Нейродинамические сдвиги могут быть первичными, возникающими в связи с повреждением структур, или вторичными - при функциональных расстройствах ЦНС. Эти сдвиги могут быть также следствием усиливающихся или болезненно изменившихся сигналов от внутренних органов. В то же время при поражении правого полушария возникающие эмоциональные расстройства сочетаются с висцеро-вегетативными нарушениями.

Проявления основного заболевания в ответ на психогенные ситуации могут быть объяснены следующим образом:

психотравма, усиливая тревогу, через правое полушарие (в генезе тревожных расстройств ведущая роль принадлежит правому полушарию и несформированности межполушарных взаимодействий) отрицательно влияет на диэнцефальную область, что в свою очередь приводит к нарушению в регуляции состояния внутренних органов .

При этом следует учитывать, что психотравмирующей может стать даже самая обыденная с обывательской точки зрения ситуация, поскольку в силу специфики мозговой организации такой ребенок просто всегда готов ответить тревогой. В то же время повышенное функциональное состояния левого полушария, обеспечивая достаточно высокий уровень произвольности и хорошую память, позволяет многим из этих детей успешно обучаться в школе, несмотря на имеющиеся отклонения в состоянии высших психических функций.

Лечебные мероприятия, помимо традиционных методов, должны включать в себя те формы психотерапевтического воздействия, целью которых является снижение уровня тревожности. Полезным является использование методов двигательной коррекции, способствующих формированию межполушарного взаимодействия.

2. Исследование личностных особенностей: удается найти такие личностные особенности, которые наиболее часто в разных сочетаниях встречаются при всех психосоматических расстройствах.

К ним относятся:

замкнутость,

сдержанность,

недоверчивость,

тревожность,

сенситивность (чувствительность),

склонность к легкому возникновению фрустрации,

преобладанию отрицательных эмоций над положительными,

невысокий уровень интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью и установкой на достижение высоких результатов.

В результате проведенных исследований выяснено, что такие психосоматические факторы как алекситимия, повышенный уровень враждебности, личностная тревожность, депрессия и имунитивный тип реакции на фрустрацию принимают участие, а возможно играют важную роль в психосоматическом механизме развития бронхиальной астмы.

Для пациентов с бронхиальной астмой характерны защитные психические механизмы:

отрицание,

вытеснение,

регрессия.

При бронхиальной астме ведущим эмоциональным состоянием является патологическая тревога (стабильно повышенный уровень личностной тревожности).

И, поскольку, для этих пациентов описан другой защитный психический механизм – вытеснение, при котором происходит частичное бессознательное вытеснение тревожащего материала , часть тревоги может быть проявлена.

Однако вытесненная часть, возможно, создает постоянное напряжение, аналогично хроническому неконтролируемому стрессу, с соответствующими сдвигами в норадренергической нейромедиаторной системе, что ведет к определенным изменениям в иммунной системе, предрасполагающим к развитию бронхиальной астмы.

Для пациентов с бронхиальной астмой в психотерапии акцент ставится на методах, снижающих тревогу , используются психотерапевтические методы, снижающие внутреннее напряжение.

Среди личностных черт страдающих бронхиальной астмой, наблюдавшихся до начала болезни, наиболее часто отмечались необычная чувствительность, тревожность, возбудимость, эмоциональная изменчивость, склонность к развитию сниженного настроения, обидчивость, впечатлительность.

У подростков, страдающих бронхиальной астмой выделяют следующие клинически выраженные психические расстройства, значимые для психотерапевтического вмешательства:

астения,

тревога со вторичной гипотимией,

эмоциональная неустойчивость.

Не существует единой всеобъемлющей структуры личности, характерной для всех астматиков.

При исследовании методом MMPI (многофункциональный психологический тест) наиболее значительными оказываются такие показатели, как депрессия, истерия, ипохондрия.

Характерны также низкая самооценка, снижение уровня социальных контактов, эмоциональные трудности, включающие проблемы энергии и самоуверенности.

В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости.

За агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке.

Так же всеми исследователями отмечаются такие черты, как чрезмерный или отрицаемый страх.

В другом исследовании установлены следующие личностные особенности:

астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют её;

они недоверчивы и подозрительны и потому не склонны к самопожертвованию.

У больных подавляется агрессивное поведение, направленное вовне; формирование фантазий и их вербализация переживается как опасные и потому направляются внутрь и переносятся в телесную сферу.

3. Третьим направлением исследователей подчеркивается, что при бронхиальной астме поражаются органы, выстланные гладкой мускулатурой, которая не расслабляется волевым усилием и не напрягается.

Гладкая мускулатура спазмируется или расслабляется за счет нашего эмоционального состояния.

Значит, какие гормоны внедряются в циркулирующее русло, так она себя и ведет.

С этой позиции любой спазм – это реакция, которая нужна была древнему человеку для того, чтобы адекватно отреагировать на происходящее: перехватывает дыхание от страха.

Затаить дыхание – реакция беззащитного человека, во многом свойственная для ребенка, который не может напасть на объект, вызывающий страх. Появление бронхиальной астмы связывают с запретом на свободу выражения эмоций, подавляющим проявления чувств.

4. Ещё одно психотерапевтическое направление обращает внимание на то, что при астме происходит напряжение определенных мышц. Человек начинает задыхаться за счет того, что в тот момент, когда необходимо сделать вдох или выдох, мышцы спазмируются.

Человек физически просто не может вдохнуть.

человек не может вдохнуть, у него возникает тревога, спазм усиливается, еще более не может вдохнуть, наступает паника.

Этот механизм можно разрушить, если снять этот мышечный зажим, расслабить мышцы, буквально размять их руками, разогреть, обратить внимание человека, на то, какие мышцы у него напряжены.

Человек сознательно способен контролировать очень много своих мышц.

Но реально в жизни контролирует 3-5%. Необходимо, чтобы человек научился управлять необходимыми мышцами горла, гортани, грудной клетки.

5. В психоаналитическом направлении исследований бронхиальную астму понимают как болезнь, детерминированную стремлением, страстным порывом докричаться до матери.

Степень выраженности аффекта, беспомощности, безнадежности и страха, а так же силы психосоматического реагирования определяются опытом раннего общения с другими лицами и, в первую очередь с матерью и отцом.

Стрессовую ситуацию создает потеря или угроза потери объекта привязанности, в результате чего могут возникнуть как психические, так психосоматические расстройства.

Причина психосоматических расстройств в возникновении нарушений физиологических функций отдельных органов и систем в ответ на различные стрессы в раннем детстве, что и определяет специфичность поражений.

Развитию заболевания предшествуют состояния "отказа", "ухода", "капитуляции", отражающие чувства безнадежности и беспомощности.

Состояние ребёнка может оказаться показателем отношений его родителей, болезненные проявления у ребенка могут быть единственным выражением семейной дезорганизации .

Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребёнка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов.

Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребёнком, в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний.

Бронхиальная астма объясняется как подавленный крик против матери .

Сторонниками психоаналитической ориентации постулируется патогенная роль подавленных эмоций при астме, а выражение эмоций в процессе психотерапии, их осознание и вербализация связываются с улучшением соматического и психического состояния.

Повышенная личностная тревожность, часто переживаемая больным как беспричинная, является следствием неосознанного интрапсихического конфликта между желанием любви и нежности, с одной стороны, и страхом, отвержением их, с другой.

Приступ астмы часто предстает эквивалентом подавляемого плача.

Его сравнивают с криком и плачем ребенка, протестующего против утраты защищенности .

Объяснение подавлению плача находят в упреках и отказах, которым подвергались больные в детстве, если хотели позвать мать плачем или криком.

Ранние нарушения отношений с матерью действуют у больного как конфронтация "желания нежности" и "страха перед нежностью".

От самих больных их страх остается скрытым.

В. Бройтигам пишет: "При астматической одышке одновременно с воздухом могут задерживаться и эмоции".

Отмечают так же конфликт больных по типу нарушения психологических функций "отдать – принять" и тенденцию идентифицировать себя в общении с другими лицами, "быть сплавленными с ними".

Сильные и часто амбивалентные переживания отвращения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения у больных бронхиальной астмой. Матери астматиков часто проявляют амбивалентное поведение, которое одновременно выражает стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от этого .

Больные находятся в состоянии конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед этим.

Согласно результатам психологических исследований родственников больных бронхиальной астмой обнаруживается явное преобладание сверхзаботливых матерей.

6. И, естественно, наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам. В семейном анамнезе 65,5-85% детей с бронхиальной астмой встречаются аллергические реакции. Наследственно-конституциональные особенности, наличие места наименьшего сопротивления.

7. Роль стресса в последние периоды беременности и в младенчестве.

В основе этиологии соматических заболеваний лежит единый кортико-висцеральный механизм:

вследствие эмоционального стресса первичное перенапряжение и истощение корковых клеток, создание подкорковых центров застойного очага возбуждения, дисгармония вегетативной нервной системы, развитие висцеральных расстройств.

Ряд исследователей придает большое значение роли формирования условий избирательности психовегетативных влияний , включая развитие психосоматических заболеваний, позднему пренатальному и раннему постнатальному периодам развития, так как в эти периоды существования высока способность организма к одноразовому обучению с образованием особо прочной связи (импринтинг), обеспечивающий биологически целесообразную стойкую связь детеныша с родителями или другими факторами внешней среды.

При остро или длительно и неизбежной ситуации эмоциональное перенапряжение ведет к выраженным церебровисцеральным нарушениям.

Другие немедикаментозные способы лечения бронхиальной астмы.

Известные спортсмены, чемпионы мира и Олимпийских игр болели бронхиальной астмой.

Р егулярные занятия, возрастающий объем нагрузок позволили им преодолеть свой недуг. Подобные наблюдения могут разбираться на занятиях по групповой психотерапии, оказывая положительное влияние.

С помощью групповых занятий легче всего удается привить потребность заниматься физической культурой, как одним из наиболее эффективных методов профилактики бронхиальной астмы.

• Большое психотерапевтическое влияние на больных оказывают и групповые занятия дыхательной гимнастикой, аутогенной тренировкой или различными вариантами тренировок на функциональное расслабление. Дыхательная гимнастика преследует цель повысить функциональные возможности дыхательного аппарата больного, сделать дыхание более свободным, экономичным. При проведении комплексов дыхательных упражнений следует избегать приемов форсированного дыхания, которые могут усугублять обструкцию бронхов. Особенно это выявляется при астме физического усилия. В процессе дыхательных свободных упражнений с постепенным вовлечением всех мышц, участвующих в физическом акте дыхания, облегчается отхождение мокроты. В этом заключается положительное влияние дыхательной гимнастики, повышающей дренажную функцию бронхиального дерева.

• Лечебный массаж позволяет снять ощущение усталости мышц. При большой энергетической работе дыхательной мускулатуры этот факт имеет очень большое значение. Массаж позволяет повысить работоспособность, добиться более свободного отхождения мокроты. Массаж принимают как в самые тяжелые минуты обострения бронхиальной астмы, так и при проведении противорецидивных курсов терапии. Рекомендуется делать самому себе массаж: разминать мышцы, которые мешают прохождению воздуха, грудную клетку, ключицы, шею, горло. Таким способом можно остановить приступ.

• Климатотерапия. Вопрос о воздействии климата всегда возникает при лечении больных бронхиальной астмой. Его решение относится к одному из наиболее сложных. В случае переезда в другую климатическую зону больной проходит период адаптации, а вернувшись домой, реадаптации, в течение которых существует повышенный риск обострения астмы. В рекомендации климатотерапии всегда затруднен прогноз переносимости места, куда больной может выехать. Наиболее хорошие результаты дают курорты Северного Кавказа и Южного берега Крыма.

• Иглорефлексотерапия в последние годы стала широко применяться при бронхиальной астме. Описание клинических эффектов опережает исследование механизмов этого вида терапии. Одной из теоретических концепций является воздействие с помощью игл на биологически активные точки. Накопленный опыт по применению иглорефлексотерапии при бронхиальной астме позволяет рассчитывать на определенные эффекты. Накопленный клинический опыт по применению иглорефлексотерапии позволяет рассматривать ее как метод, который может применяться при различных формах и стадиях бронхиальной астмы. Так, иглорефлексотерапию можно включать даже в комплексную терапию астматического состояния . У некоторых больных иглорефлексотерапия используется как основной метод лечения. Ее также можно рекомендовать для противорецидивного лечения. опубликовано . Если у вас возникли вопросы по этой теме, задайте их специалистам и читателям нашего проекта

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое сознание - мы вместе изменяем мир! © econet

Многочисленные исследования не выявили никаких личностных структур, определяющих предрасположенность к бронхиальной астме . Не существует «исходной астматической личности». Заболевают бронхиальной астмой люди с различным типом личности. Однако для многих больных бронхиальной астмой характерен специфический способ преодоления конфликтов. В частности, наряду с амбивалентным отношением к матери и проблемой «близости и дистанции», проявляющимся, с одной стороны, в страхе потерять свою идентичность в слиянии с матерью и «быть проглоченным» ею (вплоть до появления страха смерти), а с другой, в зависимости от матери и в стремлении слиться с нею, для больных бронхиальной астмой характерно раннее подавление функций самоконтроля, детской агрессивности и детского крика в целом. Крик, по всей видимости, подавляется из-за страха быть отвергнутым в результате матерью. С другой стороны, крик используется для привлечения матери.

В то же время, спорным остается вопрос, является ли психический конфликт предпосылкой появления астматических симптомов, или же наблюдаемые психические особенности - это реакция на нарушение дыхания, т.е. результат адаптации к физическому дефекту. Во всяком случае, в работе с психосоматическими пациентами имеет смысл одновременно учитывать обе точки зрения.

Нарушение дыхания при астме может иметь и символическое значение. Возможность дышать символизирует жизнь, контакт и взаимодействие с миром. «Нехватка» воздуха означает «отрезанность» от мира. Приступы астмы наступают часто при опасности быть отвергнутым и покинутым. Их может однако спровоцировать также и слишком интенсивная близость с другим человеком. Предложение слишком близких отношений - с какими бы добрыми намерениями это ни делалось - больным бронхиальной астмой может переживаться как что-то подавляющее и чрезмерно опекающее.

Отношение с человеком, выполняющим функцию поддержки и опоры (матерью, главной фигурой в семье или на работе), у больных бронхиальной астмой амбивалентно, что реинсценирует амбивалентный конфликт с матерью первых месяцев жизни: конфликт между стремлением к «слиянию», к близости с матерью и страхом такого «слияния». У больных бронхиальной астмой нет достаточного запаса, буфера в диапазоне «близость-дистанция», как это бывает у здоровых людей, что позволяет им достаточно комфортно чувствовать себя при разной степени близости или дистанции. Поэтому больным бронхиальной астмой гораздо труднее найти «золотую середину» в отношениях с близкими людьми. При бронхиальной астме психотерапия как раз и направлена на расширение диапазона «близость-дистанция».

В мотивах «дом » и «опушка леса », например, пациенту предлагается медленно приближаться к дому или лесу, регулируя при этом степень «близости и дистанции». Этим мотив «опушка леса » при бронхиальной астме отличается от аналогичного мотива в других случаях, когда пациента останавливают за несколько метров до леса и просят подождать, пока из леса выйдет какое-то существо, животное или человек. Специальный мотив в работе с пациентами, страдающими бронхиальной астмой, - это мотив «облака », которым представляет себя пациент. Он позволяет прорабатывать нарциссический аспект состояния освобожденности, оторванности от земли как проблему приближения и отдаления в поле зрения. Кроме того, проблема дистанции и контакта с другими облаками отрабатывается благодаря тому, что границы облака, с одной стороны, расплывчаты, а с другой, подвижны. Дополнительно можно использовать мотив «остров » как возможность испытать самоизоляцию.

Техника психотерапии по методу символдрамы с больными бронхиальной астмой требует определенной модификации. Прежде всего следует избегать развития агрессивной и конфликтной динамики образов. Стиль ведения должен быть скорее протективным (покровительствующим). Кроме того, во время предварительной беседы психотерапевт говорит пациенту, что, если ему будет сильно не хватать воздуха, представление образа можно будет прервать.

Важное значение при переживании образа приобретает ощущение подъема и спуска (движение по вертикали), а также опыт перехода границ в образе. Это связано с тем, что астма, как и нейродермит, а также большинство других психосоматических заболеваний, - это заболевание в том числе кожи и слизистой оболочки, которые опосредуют первые контакты младенца с окружающим миром, раньше, чем зрение и слух. Символическое значение перехода границ или их отсутствия (в форме бесконечных далей) отражает первый опыт контакта через кожу и слизистую оболочку . Разъединение и новое соединение, отпускание и удержание символически связаны с процессом дыхания.

Обобщая, можно сказать, что хотя при бронхиальной астме и не выделяется специфическая структура личности, можно все же отметить два характерных конфликта: конфликт «близости и дистанции» и конфликт «зависимости-независимости». Проработка этих конфликтов является главной целью психотерапии при бронхиальной астме.

Литература

1. Есаян Н. Ф.: Психосоматика детского возраста и психоанализ, Рос­сийский психоаналитический вестник, 1993-1994, № 3-4, с. 71-76

2. Лапланш Ж.; Понталис, Ж. -Б.: Словарь по психоанализу / Пер. с франц. Н. С. Автономовой. - М., Высш. шк. 1996

3. Лёйнер X.: Кататимное переживание образов / Пер. с нем. Я. Л. Обухова. М., «Эйдос» 1996

4. Лёйнер X.: Основы глубинно-психологической символики, Журнал практического психолога, 1996, № 3, 4

5. Обухов Я.Л.: Символдрама: Кататимно-имагинативная психотерапия детей и подростков. - М., «Эйдос» 1997

6. Обухов Я.Л.: Значение первого года жизни для последующего развития ребенка (обзор концепции Д. Винникотта), «Школа здоровья», 1997, № 1

7. Русских Н.И.: Интенсивная психотерапия острого ипохондрического невроза (использование метода символдрамы по X. Лёйнеру), Журнал практического психолога, 1996, № 5, с. 48-52

8. Стоун И.: Страсти ума или жизнь Фрейда / Сокр. пер. с английского И. Г. Усачева, - М.: «Мысль», 1994

9. Фрейд А.: Психология «Я» и защитные механизмы. М., «Педагогика-Пресс», 1993

10. Фрейд А.: Норма и патология детства / Пер. с нем. Я. Л. Обухова. В: Фрейд А.; Фрейд 3.: Детская сексуальность и психоанализ детских неврозов. СПб., В.-Е. Институт Психоанализа, 1995

11. Фрейд 3.: О клиническом психоанализе. Избранные сочинения. М., «Медицина» 1991

12. Alexander F.: Psychosomatische Medizin. - 2. Aufl. - Berlin, New Yolk: de Gruyter, 1950

13. Balint M.: Therapeutische Aspekte der Regression. Stuttgart: Klett, 1970

14. Engel G.L.; Schmale, A.H.: Eine psychoanalytische Theorie der somatischen Störung. Psyche 23: 241 - 261 (1967)

15. Freud S.: Die Abwehr-Neurosenpsychosen. GW Bd. 1, S. 57 (1894)

16. Freud S.: Studien über Hysterie. GWBd. 1, S. 212 (1895)

17. König K.: Wem kann Psychotherapie helfen? Göttingen: Vandenhoeck&Ruprecht, 1993

18. Kutter P.: Der Basiskonflikt der Psychosomatose und seine therapeutischen Implikationen. Jahrbuch Psychoanalyse 13: 93 - 114 (1981)

19. Kutter P.: Moderne Psychoanalyse: eine Einführung in die Psychologie unbewußter Prozesse. - 2. Aufl. - Stuttgart: Klett-Cotta, 1992 (Рус. пер.: Куттер, П.: Современный психоанализ. СПб, 1997)

20. Leuner H.: Lehrbuch der Katathyme-imaginativen Psychotherapie: Grundstufe, Mittelstufe, Oberstufe. - 3., korrigierte und erw. Aufl. - Bern; Göttingen; Toronto; Seattle: Huber, 1994

22. Mitscherlich A.: Krankheit als Konflikt. Studien zur psychosomatischen Medizin. Frankfurt a. M: Suhrkamp, 1966

23. The New Columbia Encyclopaedia. N. Y., 1978

24. Ruesch J.: The infimtile personality. Z. Psychosom. Med. 10: 134 -144 (1948)

25. Schur M.: Comments on the metapsychology of somatization. Psychoanal. Stud. Child. 10: 119 - 164 (1955)

26. Sifneos P.E.: The prevalence of "alexithymic" characteristics in psychosomatic patients. Z. Psychother. Psychosom. 22: 255 - 262 (1973)

27. Wilke E.: Möglichkeiten und Grenzen des Katathymen Bilderlebens in der Therapie des Asthma bronchiale. In: Roth J.W. (Hrsg.): Konkrete Phantasie: neue Erfahrungen mit d. Katathymen Bilderleben. Bern; Stuttgart; Wien: Huber, 1984

28. Wilke E.; Leuner H. (Hrsg.): Das Katathyme Bilderleben in der Psychosomatischen Medizin. Bern; Stuttgart; Wien: Huber, 1990

29. Wilke E.: Psychotherapie bei psychosomatisch Kranken. In: Reimer C., Eckert J., Hautzinger M., Wilke E.: Psychotherapie: Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1996

30. Zepf S.: Erforschung der Psychodynamik des Asthma bronchiale. In: Leuner H. (Hrsg.): Katathymes Bilderleben: Ergebnisse in Theorie und Praxsis. - 3. Aufl. - Bern; Stuttgart; Wien: Huber, 1990

Н.Ф. Шевченко

Работа психолога в онкологической клинике -
опыт использования метода символдрамы

Проблема взаимоотношений души и тела, психического и соматического вызывает большой интерес исследователей. Нет такой отрасли медицины, где бы под личиной симптомов болезни не скрывались психосоматические симптомы. Бессчетные лики псевдоорганических, пихосоматических расстройств имитируют практически любое соматическое страдание. Данная проблема подробно представлена в различных направлениях психосоматической медицины. Множество исследований касаются таких психосоматических расстройств как бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, язвенный колит, экзема. Но в них не уделяется достаточно внимания онкологическим заболеваниям, которые упоминаются лишь вскользь.

Немногочисленные работы, посвященные патогенезу и лечению онкологических заболеваний позволяют рассматривать наш подход к данной проблеме как нетрадиционный, так как несмотря на некоторые успешные эксперименты и несомненные достижения, психосоматической традиции в отечественной онкологии ещё нет. Мы считаем, что психические факторы являются как одной из причин канцерогенеза, так и вспомогательным средством при лечении онкологических заболеваний.

Поддержание надежды и веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии различных болезней. Способность психолога с первых встреч вселить в больного уверенность в свои силы и возможность выздоровления предопределяет успех его последующих действий. Вера в возможность выздоровления и возникновения положительной перспективы, появление надежды неотделимы друг от друга и обращены к “здоровой” части личности. Появление перспективы становится новым мотивом, который помогает преодолевать трудности и продолжать лечение. Благодаря психотерапевтическому воздействию, которое в значительной степени снижает уровень неопределённости представлений пациента о своей болезни и фатальности её исхода, происходит переоценка значимых переживаний, жизненных ценностей, смыслов.

В различных источниках литературы неоднократно рассматривался вопрос о возможности продления жизни неизлечимым онкологическим больным с помощью психотерапевтических методов .

Наш пятилетний опыт работы с онкологическими больными на разных этапах стационарного лечения в Запорожском областном онкологическом диспансере доказал положительное воздействие психотерапии в сочетании с традиционными методами лечения онкологических заболеваний на течение опухолевого процесса .

К нам обратилась пациентка 45 лет с диагнозом рак верхне-наружного квадранта правой молочной железы, стадия IIIa, клиническая группа IIа (узловая форма). Пальпаторно в правой молочной железе определялась плотная бугристая опухоль до 9 см в диаметре, регионарные лимфатические узлы не были увеличены. Диагноз был подтвержден цитологическим исследованием пунктата опухоли. В психическом состоянии пациентки панический страх сменялся гипертревожностью, мысли о мучительной смерти не покидали её, она не верила в возможность благополучного исхода болезни, в успех лечения. Пациентка боялась смерти во время операции, не видела никакой надежды на улучшение состояния своего здоровья, считая себя обреченной. В таком тяжёлом душевном состоянии больной была предложена краткосрочная психотерапия гуманистического направления. Нашей первой задачей было подготовить пациентку к первому этапу лечения - хирургической кастрации, способствующей снижению уровня эстрогенов в крови, стимулирующих рост опухолей молочной железы. Во время психотерапевти­ческих сессий больной объяснялось то, что если она мобилизует все свои внутренние ресурсы и активно будет участвовать в борьбе за своё выздо­ровление, то сможет значительно продлить “отведенный ей срок” и изменить свою жизнь.

Мы начали с того, что от сессии к сессии в беседах о жизни пациентки, её мыслях об онкологических заболеваниях, планах на будущее, желаниях, отношении к себе изменяли её мнение о своей болезни и возможности жить с ней до и после лечения, укрепляя тем самым волю пациентки к жизни. На этом этапе работы с пациенткой мы использовали и работу со зрительными образами: в состоянии релаксации она мысленно представляла себе свою болезнь, её распространённость в организме и то, как естественный защитный механизм помогает ей выздороветь. Было проведено 14 сеансов психотерапии с частотой 1 - 2 раза в неделю. В этот промежуток времени пациентке была сделана первая операция, после которой ей начали проводить лучевое и гормональное лечение.

Во время сеансов психотерапии пациентка визуализировала внутренние процессы, происходящие в её организме, “поведение опухоли”, её реакцию на лучевую и гормональную терапию. Интересно то, как больная описывала изменения в организме, происходившие на клеточном уровне: “Опухолевые клетки напряглись, сгруппировались, они боятся лучей; здоровые клетки плотным слоем окружают опухоль, не дают ей распространяться; действие лучей убивает злокачественные клетки, но их очень много.” На последних двух сеансах этого этапа психотерапии больная представляла, как из здоровых клеток образовался большой защитный экран, отгораживающий опухоль от органов грудной клетки. Соматическое состояние нашей пациентки в этот период времени было удовлетворительным - лучевая терапия в сочетании с химио- и гормонотерапией оказывали положительное лечебное воздействие. Тем не менее психическое состояние пациентки продолжало оставаться достаточно тревожным и депрессивным, ведь “болезнь всё ещё продолжала оставаться в её теле”, и страх перед предстоящей инвалидизацией в результате удаления молочной железы угнетал. Мысли о том, как она будет выглядеть после операции, как будут относиться к ней родные, друзья, коллеги, а самое главное - спасёт ли её предстоящая вторая операция - не давали ей покоя.

Закончилось лучевое лечение. Больная получила 40 сеансов облучения. До второй операции оставалось 20 дней. Тогда мы предложили больной психотерапию по методу символдрамы . Другое название этого метода глубинно-психологически ориентированной психотерапии - Кататимное переживание образов (КПО), Кататимно-имагинативная психотерапия.

Психотерапия проводилась с частотой один-два раза в неделю, продолжи­тельность сеанса - один час. Было оговорено, что работа по данному методу предусматривает ведение пациенткой трёх дневников, в одном из которых она должна описывать то, что видела, слышала, чувствовала в образе, в другом - вести записи значимых жизненных событий, в третьем - вести повествование о своей жизни. Каждый сеанс начинался с прочитывания и обсуждения дневниковых записей и рисунков.

На первом сеансе пациентке было предложено представить образ луга . Её переживания в этом образе были амбивалентны. Вначале луг был окружен плотным кольцом тёмно-зелёных густых деревьев. Трава на нём была выгоревшей, жёлтой. Не было ни ветерка, вокруг стояла мёртвая, настораживающая тишина. Пациентке хотелось поскорее уйти с луга. Ей казалось, что за ней наблюдают, а сама она находилась в центре луга и была беззащитной. Что-то звало её вперёд, и она ушла с луга. Дальше перед ней появился огромный овраг с покатыми склонами, через него пролегала тропинка, а на дне протекал чистый, приятно журчащий ручеёк. Левый склон оврага находился в тени, а правый - освещён солнцем и трава была там свежей и светло-зелёной. Пациентка остановилась у оврага и ощутила приятное дуновение ветерка, ей подумалось, что она могла бы без усилий опуститься на дно оврага, к ручью и подняться наверх.

На субъектном уровне в образе замкнутого пространства луга можно было бы предположить то тяжелое депрессивное состояние, которое испытывала пациентка перед второй операцией и, вместе с тем, надежду на то, что от болезни можно уйти, хотя дорога не виделась ей ровной, а в виде спуска и подъёма. Но она чувствовала, что может преодолеть этот путь.

Чтобы снизить тревожность паци­ентки и облегчить её переживания, необходимо было проработать такой сильный ресурсный мотив, как ручей. Путешествие вдоль ручья вызвало приятные переживания. Пациентка увидела себя в глубоком овраге, на дне которого протекал ручей, а на левом склоне рос лес. В этот раз ручей не казался ей маленьким. Она присела у ручья, опустила в него руки, затем попила из него немного воды. Прохлада воды была приятна ей, настроение стало спокойнее, ушла тревога. Сидя у ручья она думала о том, что правый склон оврага слишком крутой и подниматься будет трудно, но чувствовала, что не боится этого.

Вероятно, в образе ручья актуализировался хороший эмоциональный контакт с матерью на ранних стадиях развития. Вместе с тем, на символическом уровне пациентка верила в успех лечения, понимая, что “сможет подняться наверх”.

Путешествие вдоль ручья длилось ещё два сеанса и работа с образами сопровождалась различными переживаниями: лёгкую тревогу вызвал долгий поиск истока ручья - пациентка поднялась вверх по ручью, прошла небольшое озерцо, из которого ручей тёк вниз, искусственный водоём, в котором плавала красивая белая уточка и рыбачил незнакомый мужчина. Вместе с рыбаком она покаталась на лодке, свесив руки в воду. Затем прошла по берегу водоёма и поняла, что источник - на дне водоёма, он и наполнял его, а затем вода текла вниз к оврагу.

Данный образ можно было бы интерпретировать как то, что у пациентки, несмотря на тяжёлое соматическое заболевание, не нарушена жизненная сила; её катание на лодке с рыбаком может свидетельствовать о способности целиком отдаться чему-то интересному, новому.

На следующем сеансе пациентка следовала вниз по течению ручья к его устью. По дороге ей пришлось преодолеть небольшие заросли - сухой кустарник, по берегам ручья росло много зелени, ещё какое-то время ручей тёк по лугу, а затем, расширяясь, впадал в Днепр. Далее пациентка представила известный ей с детства днепровский пейзаж. Эти переживания были для неё весьма приятными, но затем она снова решила вернуться к тому месту у ручья, с которого начала путешествие. Она решила побыть у воды и немного попить, а после подняться по крутому склону оврага. В этот момент она поняла, что ей будет сложно сделать это.

С диагностической точки зрения работа с мотивомручей не выявила фрустрации оральных потребностей первого года жизни, контакт с водой и питьё отражают хороший контакт с матерью, эмоциональную близость с ней.

Через день больной предстояла операция по удалению молочной железы. Она ждала её с нетерпением и тревогой. Наш четвёртый сеанс психотерапии был назначен на третий день после операции, когда пациентка уже сможет сидеть и ходить. Во время сеанса пациентке захотелось снова вернуться к ручью, попить воды, а после выйти наверх оврага и посмотреть, что там. Она испытывала волнение, преодолевая крутой подъём, а когда взобралась наверх, перед её взором открылся красивый, залитый солнечным светом луг, на котором росли высокая зелёная трава, клевер, а вдалеке паслась лошадка. Пациентка ощущала свежесть, лёгкость дыхания, возможность дышать полной грудью, она легко предалась этому состоянию и сказала, что чувство тревоги исчезло. Ей было приятно трогать мягкую траву и влажную землю. Справа от луга она видела лесок, за которым было небольшое село. Пациентке казалось, что она может далеко и долго идти.

Такой гармоничный образ луга свидетельствует о душевном отдохновении, которое переживала пациентка после операции. Обилие зелени, с одной стороны, символизирует болезнь, с другой, - витальное начало, надежду. Можно предположить, что вследствие орального удовлетворения эмоциональная структура изменилась так, что ландшафт казался ей замечательным.

На пятом и шестом сеансах пациентка работала с образом горы. Вначале в образе она увидела себя у озера с чистой, прозрачной водой, в которой отражались вершины гор, выпила немного воды, умылась, а затем вместе с туристами начала восхождение на вершину горы. Она виделась ей большой, с пологими склонами. Путь наверх казался ей долгим, но не слишком трудным, рюкзак за спиной не мешал ей идти. Она шла по прохоженной тропе, по обе стороны которой рос лес. Когда он закончился, то к вершине вела прямая дорожка залитая солнечным светом. На этом этапе восхождение было намного сложнее. Поднявшись до середины горы пациентка оглянулась, чтобы посмотреть на озеро, ей захотелось окунуться в него, но она решила, что сделает это позже. И вот - вершина. В лицо дул приятный ветерок и легко дышалось. Вокруг пациентка видела зелёные горы, а чуть дальше - горы, покрытые туманом и облаками. Далеко-далеко впереди, слева и справа виднелись поля и селения. Х. Лёйнер считает, что загораживание вида вперёд цепью гор указывает на аспекты будущего пациента .

В целом же панорамный вид с вершины может свидетельствовать о недостаточной социальной адаптированности пациентки. В послеоперационный период в актуальных беседах сеансов символдрамы пациентка не раз говорила о возможных трудностях общения с коллегами и знакомыми после выписки из стационара.

Спуск представлялся пациентке более сложным: очень осторожно, придерживаясь руками о камни, спиной назад она начала спускаться. Когда дошла до леса, спускаться стало легче. Впереди она увидела озеро с приятной голубой гладью воды и захотела поскорее спуститься. У озера она вымыла руки, умылась. Недалеко туристы готовили на костре еду. Пациентке захотелось отдохнуть после спуска, и она устроилась в гамаке, натянутом между деревьями. Лёжа в нём, она смотрела на озеро, слушала пение птиц и думала о своей счастливой будущей жизни.

Примечательными в этом мотиве явились контакт с водой и отдых в гамаке. Можно предположить, что оральная подпитка была необходима пациентке снова, а отдых в гамаке символизировал связь с матерью, возвращение в её лоно. Округлость горы, символизирующая материнско-женский мир, который важен в плане самоутверждения себя в роли женщины .

К этому времени был получен результат гистологического исследования опухоли, который подтвердил наличие аденокарциномы молочной железы. Общее состояние больной оценивалось как удовлетворительное. Она продолжала ходить на перевязки в связи с небольшим диастазом краёв послеоперационного шва и начала получать первый курс послеоперационной химиотерапии. Осознавая для себя необходимость этого вида лечения, она всё же достаточно трудно переносила его: беспокоили недомогание и тошнота. Больная расценивала утрату молочной железы двояко: с одной стороны, это было избавление от болезни, с другой - она связывала операцию с потерей женственности и сексуальности, что угнетало её. Не исчезла и тревога по поводу возможности “возврата болезни” - метастазирования. Именно в этот период мы предложили пациентке мотив змея . Известно, что он может использоваться для облегчения депрессивных состояний при тяжелых соматических заболеваниях. Символика змеи многозначна. Это не только символ мудрости, змея имеет яд, который применяется для лечения различных заболеваний. Кроме того, в образе пациент может попросить змею принести то, что может дать исцеление.

Работа с мотивом дала положительный эффект. Пациентка увидела себя в гамаке недалеко от горы. Выбравшись из него, она отправилась осмотреть местность вдоль склона. Там она увидела место, где было много дыр - нор, рядом росли трава, кусты, деревья. На тропинке неожиданно появилась небольшая зелёная змея. Не будучи любительницей рептилий, пациентка не испытала ни страха, ни отвращения. Она угостила змею молоком и конфетой и почувствовала, что та настроена очень миролюбиво. Тогда пациентка порпосила змею принести ей из норы то, что могло бы дать ей безопасность и уверенность в будущем. Змея уползла в нору, затем быстро вернулась и принесла камень. Это был самородок тёмно-жёлтого цвета с красноватыми прожилками. Он был похож на нешлифованный янтарь. Пациентка взяла камень в руку, ощутила его тепло и необычайную силу. Держа камень в руке, она почувствовала себя лучше и увереннее, после положила камень в карман куртки и ушла.

Выйдя из образа, пациентка рассказывала, какое огромное впечатление произвёл он на неё, как много было вызвано положительных переживаний. Несколько дней спустя она думала о том, что видела. Камень воспринимался ею как талисман - когда она плохо чувствовала себя после химиотерапевтических препаратов, то представляла себе камень, сравнивая его твёрдость со своим стремлением выздороветь.

Размышляя о том, почему именно камень был принесен змеёй из недр земли, пациентка решила, что ей не хватало той твёрдости и силы, которую она ощущала в камне. Позже в её рисунке был изображён ярко-оранжевый камень больших размеров. В этом отразилось её стремление к достижению, а также зрелость её личности.

После работы с этим образом пациентка видела сновидение, в котором, придя к себе домой, обнаружила огромного пятнистого змея. В первый момент она испугалась и хотела предупредить об опасности мужа, но после поняла, что этот змей не сделает ей ничего плохого, напротив, он будет охранять её дом. Досматривая сновидение наяву, пациентка представила, как она кормит змея, гладит его. Она подумала, что теперь ей не нужна будет сигнализация в квартире, змей будет служить ей надёжным стражем. Тем временем змей комфортно устроился в кресле и уснул.

Образ змеи как фаллический символ явился отражением сексуальных желаний пациентки. Действительно, вскоре после этого возобновились её интимные отношения с супругом.

На девятом сеансе пациентке был предложен мотив наблюдение опушки леса, цель которого вызвать представление образа значимого лица или символического существа, которые воплощают бессознательные страхи или проблемы.Пациентка увидела себя на красивой лужайке. Слева от опушки - лес, а справа - аккуратный ухоженный бревенчатый домик лесника. Из лесу вышел лесник. Он вёл за собой на верёвке бурую с белыми пятнами корову, которая помахивала пациентке хвостом. У коровы было полное вымя молока. Пациентка дала ей немного сена, но корова не стала его есть, потому что хорошо попаслась, а от конфет не отказалась. Затем погладила корову и лесник увёл её в хлев, а пациентке неожиданно очень захотелось молока и хлеба с солью. Она села на скамейку у дома и стала ждать, но просить ей не хотелось. Через некоторое время лесник принёс ей еду. Молоко и хлеб с солью показались очень вкусными.

На объектном уровне персонажей и события этого мотива можно рассматривать как отношения пациентки с родителями, дающими ей самое необходимое в жизни. На субъектном - желание молока может быть истолковано как фрустрированный инстинкт материнства.

В актуальной беседе следующего сеанса пациентка вновь вспомнила о камне, который принесла змея, сравнивая его качество со своим характером. Она сказала, что психотерапия даёт ей возможность управлять своими эмоциями, и что у неё появилась воля к жизни, различные стремления, но всё же она считала что ей ещё многое следует изменить в себе для того, чтобы жить новой полнокровной жизнью. Тогда пациентке был предложен мотив дом , которому отводится очень важное значение в курсе символдрамы. В этом мотиве проявляется актуальная самооценка пациента и переживаемое им в данный момент эмоциональное состояние. В комнатах дома , служебных помещениях, их оборудовании находят выражение структуры, в которые пациент проецирует себя и свои желания, пристрастия, семейные проблемы, защитные установки, страхи .

В образе пациентка увидела новый аккуратный белый дом. Её неприятно удивило то, что вокруг было мало зелени, росли лишь несколько молодых деревьев. В этом, думается, отразился страх пациентки перед пагубным воздействием солнечных лучей на её организм (поскольку больным, перенесшим лучевую терапию рекомендуется избегать длительного пребывания на солнце). Войдя в дом, пациентка испытала неприятные переживания. Несмотря на высокие потолки, комнаты казались маленькими, и в них было мрачно. Из-за этого осматривать дом далее не хотелось. Не понравилось и отсутствие людей и животных в доме. Выйдя во двор, она сразу же почувствовала себя лучше. Затем ей захотелось вернуться на луг и поискать людей. В рисунке, который пациентка выполнила после сеанса, дом занимал едва ли восьмую его часть. Всё остальное пространство занимали луг и лес. Здесь, на наш взгляд, нашло отражение сопротивление пациентки.

На следующем сеансе пациентка увидела себя тринадцатилетней в доме своего детства. Это был просторный четырёхкомнатный дом с очень большой кухней, где во всём чувствовалось присутствие бабушки. Еда, которой угощала бабушка, была очень вкусной. Затем пациентка обследовала все помещения дома: комнаты, чердак, подвал. Интерьер дома был таким же, как тридцать с лишним лет назад. Всюду было чисто. Комфортнее всего пациентка чувствовала себя в кухне - в холодильнике и шкафчиках было много запасов еды. По мнению Х. Лёйнера, представление в доме различных людей указывает на существование сильной привязанности в плане психоаналитического учения о интроектах. Пациентка не освободилась от эмоционально значимого лица, игравшего определяющую роль в её раннем детстве и “воспринятого” в его Я и Сверх-Я .

Выйдя из образа, пациентка рассказала о том, какую огромную роль сыграла в её жизни бабушка, как много общего в их судьбах. В молодости бабушка болела раком молочной железы, но после лечения прожила до 92 лет, сохраняя активность и трудоспособность. Затем она сказала, что пребывание в доме доставило ей много приятных и радостных переживаний, но добавила, что она уже не смогла бы там жить, и что ей нужен был бы другой дом. Именно поэтому с одиннадцатого по тринадцатый сеансы работа заключалась в строительстве дома. К планировке и постройке своего дома пациентка отнеслась очень ответственно: всё делалось не спеша и обстоятельно. Тщательно выбиралось место для дома и шло строительство фундамента и подвального помещения. В них было множество опор. Пациентка пояснила, что от фундамента дома зависит его прочность и долговечность. С неменьшим усердием строились и обустраивались комнаты и служебные помещения - зал для торжественных приёмов, кухня, спальни для себя и гостей и прочее. В целом внешний вид дома после завершения строительства был величественным и красивым. Каждая деталь в нём имела своё предназначение и была любовно оформлена. В наибольшей степени это имело место при строительстве и создании интерьера спальни. Построение дома и его оформление напоминало глубокую внутреннюю проработку пациентки. Обращало на себя внимание присутствие в доме и вокруг него воды - питьевых и декоративных фонтанчиков, двух бассейнов, сауны, где можно было принимать водные процедуры и отдыхать, что пациентка и делала время от времени. Контакт с водой оставался для неё чрезвычайно приятным, а в доме она чувствовала себя уверенно и комфортно.

Через неделю, на четырнадцатом сеансе пациентка сообщила, что стала чувствовать себя более спокойной и уверенной, что стала другим человеком, и лишь изредка к ней возвращается тревога о будущем. Продолжая развивать зрелые самостоятельные структуры Я пациентки, мы предложили ей работу с мотивом идеал Я , главная цель которого - интеграция с образом в целостную личность. На наш взгляд, этот мотив мог бы быть завершающим на этом этапе терапии. Пациентка испытала высокие чувства, работая с этим мотивом. Она представила себе грациозную женщину аристократической внешности, которую звали Полина. Это имя, по её мнению, является отражением тургеневской эпохи. В Полине ей нравилось всё: гордая осанка, уверенность в себе, грациозность в движениях, приветливость и общительность и то, что Полина занимается благотворительностью. Внешний облик её напоминал саму пациентку в юности. Выйдя из образа пациентка сказала, что ей нравятся женщины такого типа и она будет стремиться стать такой.

После аналитического сеанса, в ходе которого были обсуждены все перемены, произошедшие с пациенткой в процессе психотерапии по методу символдрамы (отношение с родителями и другими окружающими её людьми, сексуальные отношения с супругом), было решено продолжить работу теперь уже с новой целью.

Минуло четыре с половиной месяца со дня второй операции. Пациентка за это время приняла три курса химиотерапии, перенеся их относительно легко. Субъективно и объективно состояние оценивается в настоящий момент как хорошее. Она вышла на работу, готовится к проведению в качестве ведущей двух массовых мероприятий и с оптимизмом смотрит в будущее.

Данный случай успешного применения психотерапии является убедительным аргументом необходимости включения её в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий, проводимых онкологическим больным.

Литература

1. ГоваллоВ.И.: Иммунология против рака. - М., 1987.

2. Дильман В.М.: Эндокринологическая онкология. - Л., 1983.

3. Кёниг К.: Когда нужен психотерапевт... / Пер. с нем. - М.: Издательская группа “Форум” - “Инфра-М”, 1998.

4. Лёйнер Х.: Кататимное переживание образов / Пер. с нем. Я.Л. Обухова. - М.: ”Эйдос”, 1996.

5. Меерсон Ф.З.; Сухих Р.Т.: Стрессорные нарушения в системе противоопухолевого иммунитета и их ограничение стресслимитирующими факторами. - Вестник АМН СССР.- 1985.- №8.

6. Обухов Я.Л.: Символдрама: Кататимно-имагинативная психотерапия детей и подростков. - М.: “Эйдос”, 1997.

7. Селенина Е.: Метастазы счастья // Путь к себе, 1992, №5.

8. Шевченко А.И.; Шевченко Н.Ф.: Использование метода направленного воображения в лечении онкологических больных // Журнал практичес­кого психолога, 1998, № 1.

9. Шутценбергер А.А.: Тяжелобольной пациент (15-летний опыт приме­не­ния психодрамы для лечения рака) // Вопросы психологии, 1990, №5.

10. Simonton O.C.; Simonton S.M.; Creighton J.: Getting Well Again, Los Angeles: Torcher.- 1978.

Йорг-Вальтер Рот

Символдрама при психосоматических
гинекологических заболеваниях у женщин
и при сексуальных нарушениях у мужчин и женщин

Мое сообщение представляет обобщенный результат проведенной в 1976 году работы. Всего по методу символдрамы прошли лечение 28 женщин с психосоматическими гинекологическими заболеваниями и сексуальными нарушениями и 12 мужчин с сексуальными нарушениями. Многие пациенты длительное время до этого безуспешно лечились лекарственными и физиотерапевтическими методами.

Всего лечение по методу символдрамы проводилось 9 психотерапевтами (7 врачей, 2 психолога) в Швейцарии в психиатрической поликлинике Бернского университета. Двое из них были очень хорошими специалистами по символдраме, двое были достаточно хорошо знакомы с методом, а у остальных были или удовлетворительные, или начальные знания о символдраме. Продолжительность курса психотерапии определялась пациентом при согласовании с психотерапевтом по результатам лечения: было ли оно успешным или шансов на успех уже не оставалось. Успешным считалось достижение каждым пациентом удовлетворения лечебным результатом, например, вследствие исчезновения симптома, или, если благодаря лечению, пациенты уже настолько хорошо себя чувствовали, что могли дальше обходиться без психотерапевтической помощи. Из 28 женщин этот критерий был применен к четверым, из 12 мужчин – к троим. Возраст участвовавших в исследовании женщин был от 19 до 47 лет (в среднем 31 год), мужчин - от 24 до 34 лет (в среднем 29 лет). Пациенты принадлежали к различным социальным группам.

Сексуальные и психосоматические симптомы у женщин отдельно отражены в табл. 1 и 2. Для достоверности результатов лечения клинические заключения психотерапевта приближенно соотнесены с субъективной оценкой пациентов.

Таблица 1: Сексуальные нарушения (по В. Айхеру 1977)