Главная
Заболевания мочеполовой системы
Клинически изолированный синдром. Клинически изолированный синдром (КИС) Поперечный Миелит при РС

Клинически изолированный синдром. Клинически изолированный синдром (КИС) Поперечный Миелит при РС

(РИС) означает обнаружение при МРТ изменений характерных для рассеянного склероза у бессимптомных (клинически немых) пациентов. Примерно у 66% пациентов с РИС встречается радиологическое прогрессирование, а у ~ 33% пациентов в течении 5 лет возникает неврологическая симптоматика . Однако у значительного количества пациентов в дальнейшем не было выявлено прогрессирования в рассеянный склероз. Из-за отсутствия четких факторов риска, определяющих клиническую конверсию, лечение обычно не начинается.

Терминология

Случайное обнаружение в головном/спинном мозге очагов характерных для рассеянного склероза (в соответствии с критериями МакДональда от 2010 год) при исследовании выполняемому по иному поводу определяется как радиологически изолированный синдром. Развитие неврологической симптоматики у пациентов с РИС называется конверсией.
Феномен бессимптомного, субклинического или клинически немого РС при аутопсии известен давно, но увеличение доступности МРТ и увеличение количества исследований проводимых по иным (отличным от подозрения на РС) причинам привело к необходимости выделения данного синдрома.

Эпидемиология

Точная распространенность не известна . В единственном крупном ретроспективном исследовании уровень был квалифицирован как очень низкий 0,05% . Распространенность может быть выше при наличии семейного анамнеза РС .

Литература

  1. Granberg T, Martola J, Kristoffersen-Wiberg M, Aspelin P, Fredrikson S. Radiologically isolated syndrome--incidental magnetic resonance imaging findings suggestive of multiple sclerosis, a systematic review. Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England). 19 (3): 271-80. doi:10.1177/1352458512451943 - Pubmed
  2. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O"Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of neurology. 69 (2): 292-302. doi:10.1002/ana.22366 - Pubmed
  3. Siva A. Asymptomatic MS. Clinical neurology and neurosurgery. 115 Suppl 1: S1-5. doi:10.1016/j.clineuro.2013.09.012 - Pubmed
  4. Granberg T, Martola J, Aspelin P, Kristoffersen-Wiberg M, Fredrikson S. Radiologically isolated syndrome: an uncommon finding at a university clinic in a high-prevalence region for multiple sclerosis. BMJ open. 3 (11): e003531. doi:10.1136/bmjopen-2013-003531 - Pubmed
  5. Okuda DT, Siva A, Kantarci O, Inglese M, Katz I, Tutuncu M, Keegan BM, Donlon S, Hua le H, Vidal-Jordana A, Montalban X, Rovira A, Tintoré M, Amato MP, Brochet B, de Seze J, Brassat D, Vermersch P, De Stefano N, Sormani MP, Pelletier D, Lebrun C. Radiologically isolated syndrome: 5-year risk for an initial clinical event. PloS one. 9 (3): e90509. doi:10.1371/journal.pone.0090509 - Pubmed
  6. Gabelic T, Ramasamy DP, Weinstock-Guttman B, Hagemeier J, Kennedy C, Melia R, Hojnacki D, Ramanathan M, Zivadinov R. Prevalence of radiologically isolated syndrome and white matter signal abnormalities in healthy relatives of patients with multiple sclerosis. AJNR. American journal of neuroradiology. 35 (1): 106-12. doi:10.3174/ajnr.A3653 - Pubmed
  7. Dr Bruno Di Muzio and Dr René Pfleger et al. Radiologically isolated syndrome. Radiopedia.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиника, диагностика, течение клинически изолированного синдрома

На правах рукописи

ЗАХАРОВ Александр Владимирович

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИ ИЗОЛИРОВАННОГО СИНДРОМА

Саратов-2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Повереннова Ирина Евгеньевна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шоломов Илья Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Бурдаков Владимир Владимирович.

Ведущая организация Федеральное государственное

бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова J1.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) занимает особое место среди органических поражений центральной нервной системы. Значительная распространенность заболевания, молодой, наиболее работоспособный возраст пациентов, сложность и неясность многих сторон патогенеза, многообразие клинических проявлений болезни, быстро наступающая инвалидизация, отсутствие этиотропной терапии и необходимость дорогостоящих реабилитационных мероприятий определяют высокую медико-социальную значимость проблемы (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д., 2009; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2010).

В последние годы в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику методов лечения и профилактики обострений PC с помощью высокотехнологичных иммунокорректирующих препаратов, позволяющих при длительном использовании оптимизировать течение и прогноз PC, возрастает роль ранней диагностики. Наиболее часто заболевание впервые диагностируется уже в стадии так называемого достоверного (по критериям McDonald W. et al., 2001) рассеянного склероза, при котором имеются множественные очаги демиелинизации в центральной нервной системе (диссеминация в пространстве и во времени) и поражение нескольких функциональных систем мозга. Зачастую болезнь приобретает первичное или вторичное прогредиентное течение, при котором использование препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, нецелесообразно, поэтому вопросы своевременной диагностики PC, выявления первых клинических проявлений болезни, так называемых ранних форм PC, в частности, клинически изолированного синдрома, приобретают особое значение.

Клинически изолированный синдром (КИС) характеризуется единственной атакой заболевания, протекающей с поражением одной функциональной системы мозга, без диссеминации проявлений заболевания в пространстве и во времени, то есть при КИС отсутствует достоверный PC по критериям McDonald et al. (2001), поэтому такие больные часто остаются вне поля зрения специалиста и не получают соответствующей терапии. В этой связи изучение

клинико-диагностических особенностей, закономерностей течения и трансформации КИС в достоверный РС представляется важной и актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования. Улучшить своевременную диагностику клинически изолированного синдрома как начальной стадии рассеянного склероза с целью оптимизации последующего течения и прогноза заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить вопросы эпидемиологии клинически изолированного синдрома и роль своевременной диагностики этого заболевания.

2. Уточнить клинические формы клинически изолированного синдрома.

3. Разработать диагностический комплекс и клинико-диагностические критерии для клинически изолированного синдрома.

4. Создать математическую модель прогнозирования возможного перехода КИС в КДРС, основанную на совокупности клинических и инструментальных признаков.

5. На основании изучения закономерностей течения клинически изолированного синдрома и особенностей его перехода в достоверный рассеянный склероз выработать рекомендации по ведению больных с КИС для оптимизации дальнейшего течения РС у этой категории пациентов.

Научная новизна исследования. На значительном клиническом материале рассматриваются вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и течения клинически изолированного синдрома как ранней формы рассеянного склероза.

Показано, что использование методики вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов мозга способствует более ранней, иногда доклинической диагностике клинически изолированного синдрома, а также выявлению полисистемности поражения центральной нервной системы при клинически моносимптом-ном течении заболевания.

Разработанная математическая модель позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать риск перехода КИС в КДРС. Полученные данные имеют не только диагностическое, но и прогностическое значение в отношении дальнейшего течения рассеянного склероза.

Практическая значимость результатов исследования. Предложенный комплекс диагностических методик способствует ранней и более полной диагностике клинически изолированного синдрома, а также определению степени риска и темпа развития достоверного рассеянного склероза с помощью математической модели высокой чувствительности.

Своевременная диагностика клинически изолированного синдрома предусматривает проведение необходимых мероприятий по лечению и оптимизации дальнейшего течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинически изолированный синдром как ранняя форма рассеянного склероза требует своевременной диагностики и постановки больного на учет в Центр рассеянного склероза с целью определения круга диагностических, лечебных и медико-социальных мероприятий индивидуально для каждого пациента.

2. В диагностике клинически изолированного синдрома наряду с клиническими и нейровизуализационными методами высокоинформативна методика вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов мозга, что способствует более ранней, иногда доклинической, диагностике клинически изолированного синдрома, а также может выявить поражение нескольких функциональных систем мозга при клинически моносимптомном течении заболевания. Это имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение для дальнейшего течения рассеянного склероза.

3. Разработанная математическая модель, основанная на совокупности клинических и инструментальных признаков, имеет оптимальное соотношение чувствительности и специфичности и может служить надежным инструментом прогнозирования возможного перехода клинически изолированного синдрома в клинически достоверный рассеянный склероз.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования используются в практической деятельности неврологического отделения, отделения функциональной диагностики и Центра рассеянного склероза и демиелинизирующих заболеваний на базе неврологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, а также в лечебной работе, лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами-интернами на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики неврологических заболеваний» (Тольятти, 2009); на заседании общества неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2009); XIII межобластной конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Актуальные вопросы нейроинфекций и рассеянного склероза» (Оренбург, 2010); на научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ (Самара, 2010); на XVIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 5 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Имеются два рационализаторских предложения. Изданы методические рекомендации для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 41 таблицей и 30 рисунками. Библиографический указатель содержит 235 источников, из них 83 отечественных и 152 - иностранных.

Работа основана на результатах исследования 160 больных с клинически изолированным синдромом (КИС), наблюдавшихся на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета и в Центре рассеянного склероза на базе Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина в период 2004-2011 годов. Все больные обратились по поводу впервые развившейся атаки заболевания, сопровождавшейся, как правило, симптомами поражения одной функциональной системы (клинически изолированный синдром). По данным магнитно-резонансной томографии, у них выявлялись от 1 до 9 очагов демиелинизации, имевших размеры более 3 мм, и типичную для PC локализацию в перивентрикулярной области с ориентацией перпендикулярно длинной оси мозолистого тела, а также в субтенториальных структурах мозга. Таким образом, рассматриваемая категория больных, несмотря на явно демиелинизирующий характер заболевания, не имела критериев достоверного рассеянного склероза по W.I. McDonald (2001, 2010); и у них был диагностирован клинически изолированный синдром. Этот термин появился в критериях PC по W.I. McDonald et al. (2001) - «Одна атака, объективные клинические данные о наличии одного очага (моносимптомное начало, клинически изолированный синдром)». Пациенты с КИС не подлежат терапии препаратами иммуномодулирующего ряда. Им может проводиться неспецифическая (общеукрепляющая, сосудистая, стимулирующая, витамины и др.) терапия до момента развития второй атаки и перехода КИС в клинически достоверный рассеянный склероз (КДРС), поэтому актуальным является вопрос о сроках такого перехода, о степени и факторах риска конверсии КИС в КДРС, об особенностях наблюдения и методах диагностики у пациентов с КИС.

Распределение больных с КИС по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с КИС по полу и возрасту

Пол/Возраст в годах Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

До 20 19 11,9 29 18,1 48 30,0

21-30 21 13,1 51 31,9 72 45,0

31-40 6 3,8 21 13,1 27 16,9

41-50 2 1,2 11 6,9 13 8,1

Итого 48 30,0 112 70,0 160 100,0

Как видно, среди пациентов преобладали женщины (112 наблюдений - 70,0%), мужчин было 48 (30,0%). Возраст больных колебался от 16 до 46 лет и составил в среднем 25,9+6,8 года. Чаще всего КИС регистрировался в возрасте 21-30 лет (72 наблюдения - 45,0%).

Для КИС были характерны клинические проявления поражения одной функциональной системы (изолированный синдром). Моносистемные (монофокальные) проявления КИС наблюдались ~ у 102 (63,75%) исследованных. У 58 (36,25%) пациентов можно было отметить признаки поражения 2-3 функциональных систем (полисистемные или мультифокальные проявления), но по диагностическим критериям они также соответствовали клинически изолированному синдрому.

Длительность наблюдения за больными была от 1 года до 7 лет. За этот период у 44 пациентов (27,5%) произошла конверсия КИС в КДРС, причем при монофокальном КИС она отмечалась у 23 больных (22,5% наблюдений), а при мультифокальном КИС - у 21 больного (36,2% случаев).

Распределение больных по формам КИС и частоте конверсии КИС в КДРС представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по формам клинически изолированного синдрома и частота конверсии КИС в КДРС

Формы КИС Монофокальный КИС Мультифо-кальный КИС Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Общее количество 102 63,75 58 36,25 160 100,0

Конвертация в КДРС 23 22,5 21 36,2 44 27,5

Выраженность неврологических нарушений оценивали в баллах по шкале EDSS Курцке (Kurtzke J.F., 1983). Всем больным осуществляли офтальмологическое исследование, магнитно-резонансную томографию головного (при необходимости - и спинного) мозга, проводили исследование мультимодальных (зрительных, слуховых, соматосенсорных) вызванных потенциалов мозга.

Обработку полученных данных проводили в среде специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и системы «Statistica» фирмы «StatSoft» (США). Все величины переводились в значения, принятые в системе единиц СИ. В ходе статистического анализа использовали построение математической модели заболевания с целью решения вопроса - насколько высока вероятность развития КДРС у больного с КИС. Данную задачу решали с помощью метода логистической регрессии и ROC-анализа - аппарата для анализа качества построенной модели, а также определения вероятности перехода КИС в КДРС. Полученная ROC-кривая показывает предсказательную способность модели, и по ее форме можно судить, насколько высока вероятность перехода КИС в КДРС в каждом конкретном клиническом случае.

Результаты исследования

Среди всех больных, находящихся на учете в Центре рассеянного склероза Самарской области, больные КИС составили 10,99%. Распространенность КИС в Самарском регионе, таким образом, составила 4,3 на 100 тысяч населения.

При монофокальном КИС наиболее часто наблюдали форму со зрительными нарушениями в виде ретробульбарного неврита - 30 больных (29,4%), затем следовало поражение стволовой, пирамидной, чувствительной и мозжечковой систем. Редко наблюдались формы с нарушением функций тазовых органов и астеническим синдромом (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных монофокальным КИС по поражению функциональных систем

Неврологические нарушения отдельных функциональных систем Количество больных

Зрительная 30 29,4

Стволовая 20 19,6

Пирамидная 18 17,6

Чувствительная 15 14,7

Мозжечковая 15 14,7

Астенический синдром 2 2,0

Функции тазовых органов 2 2,0

Итого 102 100,0

Распределение больных монофокальным КИС по баллам шкалы EDSS представлено на рис. 1.

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5

Рис. 1. Распределение больных монофокальным КИС по баллам шкалы ЕОББ.

Анализ клинических симптомов проводили в 3 группах больных КИС. Первую составили больные, у которых не было зарегистрировано перехода в КДРС в течение всего периода наблюдения. В третью группу вошли пациенты, которые на определенном этапе наблюдения совершили переход в КДРС, а в качестве второй группы рассматривали этих же больных с КИС до перехода в КДРС (которые впоследствии совершили переход в КДРС). Данные группы были выделены с целью определения возможных маркеров, значи-[ мых различий между клиническими проявлениями первой атаки КИС и их влиянием на дальнейший переход в КДРС.

По результатам исследования можно отметить, что наибольшую прогностическую значимость для конверсии в КДРС имело развитие у больного КИС монофокального синдрома с поражением зрительной, стволовой и пирамидной систем, причем при поражении стволовой и пирамидной систем играла роль степень выраженно-

Балл ЕйвЭ при монофокальном КИС

/ 1 0 " 0........ .. " - -. 0

сти неврологической симптоматики. Мультифокальный КИС, как отмечалось, несколько чаще (36,2%), чем монофокальный (22,5%), конвертировался в КДРС. Из клинических проявлений наибольшее значение имели пирамидный и мозжечковый синдромы.

При анализе сроков конверсии КИС в КДРС отмечено, что максимальное количество «переходов» наблюдалось через 10 месяцев после первой атаки - 9 случаев (39,0%). Следующий «пик» приходился на период от 20 до 50 месяцев - 13 наблюдений (56,5%). В более длительный срок переход был отмечен только у одного пациента - через 84 месяца (7 лет) от первой атаки. Зависимость между временем наступления второй атаки демиелинизирующего процесса и переменными, которыми являлись возраст и количество очагов, была на высоком уровне достоверности. Ее можно изобразить в виде трехмерного графика (рис. 2), где видно, что наименьшая скорость развития второй атаки заболевания наблюдается у пациентов с монофокальным КИС в возрасте от 25 до 47 лет с количеством очагов, выявляемых на МРТ при первой атаке, менее 10, а точнее, от 1 до 7.

Рис. 2. Трехмерный график зависимости скорости развития второй атаки от возраста дебюта и количества очагов при монофокальном КИС. 12

Таким образом, для монофокального КИС количество очагов более 7 и возраст до 25 лет явились наиболее неблагоприятными факторами в плане скорости наступления второй атаки и перехода в КДРС, поэтому тактика ведения данных пациентов должна включать проведение дифференциального диагноза КИС с другими заболеваниями, маскирующими демиелинизирующий процесс, и раннее начало лечения с использованием препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза.

При мультифокальном КИС, в отличие от монофокального, не наблюдалось такого значительного экспоненциально зависимого возрастания скорости конверсии в КДРС от увеличения количества очагов (рис. 3). Настораживающим фактором относительно быстрого наступления второй атаки демиелинизации и развития КДРС здесь являлся возраст до 25 лет. Наличие характерных изменений на МРТ, возраст до 25 лет, отсутствие заболеваний, имитирующих похожую картину на МРТ, являются решающими факторами для рекоменда-| ции начала терапии ПИТРС у больных с мультифокальным КИС.

Рис. 3. Трехмерный график зависимости времени наступления второй атаки от возраста дебюта и количества очагов при мультифокальном КИС.

30 25 20 15 10 5

У 68 больных проводили исследование вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов головного мозга, что способствовало объективной оценке объема поражения центральной нервной системы при первой атаке демиелинизирую-щего заболевания.

Кроме того, в ходе исследования ставила задачу изучения возможности применения метода мультимодальных вызванных потенциалов для определения диссеминации демиелинизиру-ющего процесса в пространстве при отсутствии клинических признаков поражения той или иной функциональной системы; оценку перспективности применения методики мультимодальных вызванных потенциалов в определении диссеминации процесса демиелинизации во времени, и, наконец, роль изменений мультимодальных вызванных потенциалов в диагностике конвертирования КИС в КДРС. Оценивали основные показатели - латентность и межпиковую амплитуду потенциалов, а также межпиковые латентности.

При исследовании зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн отмечено статистически значимое увеличение латентности пика N75 у пациентов с монофокальным КИС, совершивших переход в КДРС в течение периода наблюдения. Данный пик генерируется конвекситальной областью, выходящей на поверхность коры поля 17 по Бродману. Увеличение латентности свидетельствует о наличии демиелинизирующего процесса в аксонах, располагающихся от постхиазмальной области до конвекситальной коры. Результаты исследования акустических стволовых вызванных потенциалов имели многоплановый характер; статистически значимых различий у пациентов основных групп наблюдения не выявили.

Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции срединного нерва у пациентов, совершивших переход в КДРС, показали статистически значимые различия латентностей пиков N13 и N20, а также межпиковой латентности 13. Данные пики генерируются структурами, располагающимися в спинном мозге, а также таламо-кортикальной

лучистостью, а удлинение их латентностей свидетельствует о развитии демиелинизирующего процесса в этих структурах.

У 4 пациентов с монофокальным КИС при клиническом «звучании» только зрительной системы регистрировали изменения латентностей основных пиков вызванных потенциалов других модальностей. В одном наблюдении при отсутствии симптоматики со стороны сенсорной системы зафиксировали увеличение латентности пика N13 по данным соматосенсорных вызванных потенциалов. У 2 пациентов с пирамидными нарушениями и у 1 больного с поражением мозжечковой системы отмечены изменения акустических стволовых вызванных потенциалов. Статистически достоверной разницы между этими изменениями не зарегистрировано, но сам факт увеличения латентности свидетельствует о диссеминации процесса демиелинизации в пространстве и может служить одним из критериев постановки диагноза «рассеянный склероз» в дальнейшем.

При проведении логистического дискриминантного анализа из всего множества переменных, полученных в результате неврологического осмотра, проведения МРТ и исследования муль-тимодальных вызванных потенциалов была выделена часть переменных, достоверно различающихся в группах сравнения. Сравнивали две группы пациентов, первую из которых составили больные КИС, не совершившие перехода в КДРС на протяжении всего периода наблюдения; во вторую группу вошли пациенты, совершившие переход в КДРС. Результаты проведенного анализа позволяют дать ответ на один из поставленных вопросов - какие именно факторы или их сочетание оказывают влияние на переход КИС в КДРС.

В ходе анализа дискриминантной функции достоверными оказались значения возраста дебюта монофокального КИС и ряд латентностей мультимодальных вызванных потенциалов. Данные показатели использовали для построения бинарной классификации, графическим отражением которой явилась ROC-кривая (рис. 4), показывающая зависимость количества верно классифицированных положительных примеров; в нашем случае - это КИС с

переходом в КДРС, от количества неверно классифицированных отрицательных примеров - КИС без перехода в КДРС.

ROC-кривая (монофокальный КИС). ROC - кривая (мультифокальный КИС).

Рис. 4. ROC-кривые для монофокального и мультифокального КИС.

Отмечается оптимальное соотношение чувствительности и специфичности в построенных моделях. Для монофокального КИС чувствительность, то есть доля пациентов, которым верно предсказан переход в КДРС, составляет 72,7%. Чувствительность модели для мультифокального КИС достигает 91,7%. Как видно, процент верно предсказанных переходов в КДРС достаточно высок, что свидетельствует о высокой надежности предложенной модели в прогнозе вероятности перехода КИС в КДРС. Специфичность - количество больных КИС, которым ошибочно прогнозировали переход в КДРС, для монофокального КИС составила 35,6%, а для мультифокального - 8,8%. Это свидетельствует о достаточно низком числе наблюдений, которые интерпретированы моделью как пациенты, которые не совершат в будущем перехода в КДРС. Данная модель основана на совокупности клинических и инструментальных признаков, по отдельности не дающих ответ на вопрос; будет ли совершен переход КИС в КДРС. Она представляется наглядной и достаточно информативной в плане прогнозирования возможного перехода КИС в КДРС.

В качестве проверки, чтобы показать работоспособность модели, она была применена для оценки следующих групп пациентов с мультифокальным КИС: не перешедшие в КДРС, совершившие впоследствии переход в КДРС и перешедшие в КДРС («состояние КДРС»). Например, пациент мог «забыть» о первом эпизоде заболевания; имевшиеся очаги на МРТ могли к настоящему моменту не определиться, но на представленном рисунке видно, что построенная математическая модель с большой точностью и высокой достоверностью «разделила» все три группы больных, четко выделяя группу «состояние КДРС» (рис. 5).

Кор.1 01 корня 2

-«to iifcfi о V с.......v~;> Ц

SR " " "О" о О о________

Мупьт. КИС без перехода в КДРС Мулы. КИС с пере*одой в КДРС КДРС

Рис. 5. Математическая модель для мультифокального КИС.

Таким образом, клинически изолированный синдром является начальной стадией рассеянного склероза и имеет достаточно большое распространение в популяции. В диагностике КИС наряду с клиническими и нейровизуализационными методами целесообразно использовать методику полимодальных вызванных потенциалов мозга, что позволяет объективизировать имеющиеся неврологические расстройства и выявлять нарушения различных функциональных систем на доклиническом этапе. При прогнозировании вероятности перехода КИС в КДРС можно использовать математическую модель, имеющую высокую чувствительность и специфичность.

1. Клинически изолированный синдром (КИС) может быть проявлением дебюта рассеянного склероза. В наших наблюдениях диагноз «клинически изолированный синдром» имели 160 пациентов, что составило 10,99% от всей совокупности больных рассеянным склерозом, наблюдавшихся в Самарском областном центре рассеянного склероза и де-миелинизирующих заболеваний. Распространенность КИС в Самарском регионе составила 4,3 на 100 тыс. населения.

2. У 63,75% больных КИС отмечены характерные монофокальные клинические проявления с поражением зрительной (29,4%), стволовой (19,6%), пирамидной (17,6%), координаторной (15,0%), чувствительной (15,0%) систем, с нарушением функций тазовых органов (2,0%) и астеническим синдромом (2,0%). У 36,25% выявлены признаки мультифокального поражения, когда наряду с проявлениями со стороны одной функциональной системы выявлялись нерезко выраженные клинические или субклинические признаки поражения еще одной-двух функциональных систем. Диагноз «мультифо-кальный КИС» основывается только на клинических данных, так как и для монофокального, и для мультифокального КИС отмечается отсутствие полных нейровизуализа-ционных критериев достоверного PC.

3. В диагностике клинически изолированного синдрома высокоинформативна методика вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов мозга (ВП), где отмечается изменение латентностей пиков Р100 - до 111,64 мс, пика N75 - до 86,56 мс. Исследование ВП способствует ранней, иногда доклинической, диагностике КИС, а также может выявить поражение нескольких функциональных систем мозга при клинически моносимптомном течении заболевания.

4. Мультифокальный КИС несколько чаще (в 36,2%), чем мо-

нофокальный КИС (в 22,5%), конвертируется в достоверный рассеянный склероз (КДРС). Факторами риска конверсии монофокального КИС в КДРС являются возраст до 25 лет, поражение зрительной, стволовой и пирамидной систем, количество очагов демиелинизации на МРТ более 7, а также возрастающая амплитуда пика N75 по данным ЗВП на шахматный паттерн до 86,56 мс. Для мультифокального КИС факторами риска являлись возраст до 25 лет, пирамидный и мозжечковый синдромы в клинической картине заболевания, изменение латентностей Р100 и N145, по данным ЗВП.

5. Разработанная математическая модель прогнозирования возможного перехода КИС в КДРС, основанная на совокупности клинических и инструментальных признаков, имеет оптимальное соотношение чувствительности и специфичности. Для монофокального КИС чувствительность (доля пациентов, которым верно предсказан переход в КДРС) составляет 72,7%, а для мультифокального КИС достигает 91,7%. Специфичность, т.е. количество больных КИС, которым ошибочно прогнозировался переход в КДРС, для монофокального КИС составила 35,6%, а для мультифокального - 8,8%.

1. При диагностировании клинически изолированного синдрома целесообразно направление пациента в Центр РС для дальнейшего наблюдения. Индивидуально определяется тактика ведения больного с целью своевременной диагностики развития достоверно подтверждённого рассеянного склероза.

2. В диагностике клинически изолированного синдрома наряду с клиническими и нейровизуализационными методами рекомендуется использовать методику вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов мозга, что позволяет объективизировать имеющиеся неврологические расстройства и выявлять нарушения со стороны той или иной функциональной системы на доклиническом этапе.

3. При прогнозировании вероятности перехода КИС в КДРС может использоваться математическая модель, показывающая зависимость количества верно классифицированных положительных примеров (КИС с переходом в КДРС) от количества неверно классифицированных отрицательных примеров (КИС без перехода в КДРС), которая имеет высокую чувствительность и специфичность.

4. Развитие второй атаки заболевания и диссеминация очагов демиелинизации в пространстве и во времени требует назначения терапии клинически достоверного рассеянного склероза с использованием препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС).

1. Оказание помощи больным рассеянным склерозом в Самарской области на современном этапе/И.Е. Повереннова, Н.И. Кузнецова, Е.В. Хивинцева, A.B. Захаров//Материалы юбилейной конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы Самарской области. - Самара, 2008. - С. 108-115.

2. Захаров, A.B. Клинически изолированный синдром. Варианты течения/А.В. Захаров, Е.В. Хивинцева//Избранные вопросы неврологии: Материалы межобластной научно-практической конференции. - Оренбург, 2008. - С.15-17.

3. Захаров, A.B. Противорецидивная терапия как один из методов оказания помощи больным рассеянным склерозом/ Н.И. Кузнецова, Е.В. Хивинцева, A.B. Захаров/УИзбранные вопросы неврологии: Материалы межобластной научно-практической конференции.- Оренбург, 2008. - С.17-21.

4. Захаров, A.B. Некоторые проблемы реабилитации инвалидов, больных рассеянным склерозом, в учреждениях социальной защиты/И.Е. Повереннова, Я.В. Власов, A.B. Заха-ров//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - №7, вып. 2. - С. 129-134.

5. Влияние комплексной реабилитации на социальную адаптивность и качество жизни больных с рассеянным склерозом/ Ф.А. Хабиров, Я.В. Власов, Р.Г. Есин, A.B. Захаров//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. №7, вып. 2. - С.138-141.

6. Комплексная реабилитация больных с рассеянным склерозом в условиях лечебно-профилактических учреждений/Ф.А. Хабиров, Я.В. Власов, Р.Г. Есин, A.B. Захаров//Нейроимму-нология. - 2009. - Т.VII, № 1-2. - С. 63-68.

7. Захаров, A.B. Клиническая и магнитно-резонасно-томографическая характеристика клинически изолированно-

го синдрома/А.В. Захаров, А.Б. Елизаров, C.B. Елизарова// Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, №1. - С. 107.

8. Захаров, A.B. Клинически изолированный синдром: клини-ко- инструментальные особенности/А.В. Захаров//Актуаль-ные вопросы черепно-мозговой травмы: Материалы межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей. - Самара, 2009. - С. 31-34.

9. Рассеянный склероз/И.Е. Повереннова, Я.В. Власов, Е.В. Хивинцева, A.B. Захаров:Учебное пособие для послевузовского образования. - Самара, 2009. - 54 с.

10. Раннее начало рассеянного склероза: особенности клиники и возможность патогенетической терапии/Е.В. Хивинцева, Н.И. Кузнецова, Т.А. Долгих, A.B. Захаров//Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: Сб. трудов XVII Межрегиональной научно- практической конференции памяти академика H.H. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 385-389.

11. Особенности реабилитации при рассеянном склерозе/ A.B. Захаров, Н.И. Кузнецова, Е.В. Хивинцева, Я.В. Власов//Не-врологический вестник. - 2010. - T. XLII, вып. 1. - С. 110114.

12. Захаров, A.B. Риски развития рассеянного склероза у больных с клинически изолированным синдромом/А.В. Захаров, Е.В. Хивинцева, Н.В. Шиляева//Сб. научных работ к 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ. - Самара, 2010.-С. 86-89.

13. Захаров, A.B. Клинически изолированный синдром -клинико-инструментальные особенности/А.В. Захаров// Нейроинфекции и рассеянный склероз: Материалы XIII межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей. - Оренбург, 2010. - С. 33-37.

14. Захаров, A.B. Особенности течения клинически изолированного синдрома/А.В. Захаров, Е.В. Хивинцева, Н.И. Кузнецо-ва//Сб. научных трудов, посвященный 80-летию неврологической службы в Рязани. - Рязань, 2010. - С. 19-23.

15. Рассеянный склероз у детей и подростков/Е.В. Хивинцева, A.B. Захаров, Г.Т. Долгих, Н.И. Кузнецова//Сб. научных трудов, посвященный 80-летию неврологической службы в Рязани. - Рязань, 2010. - С.134-136.

16. Захаров, A.B. Клинико-инструментальные корреляты клинически изолированного синдрома// А.В.Захаров, Г.Т. Долгих, Т.А. Долгих// Медицинский альманах. - 2011. - №14. - С. 114-116.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВП - вызванные потенциалы

EDSS - шкала инвалидизации по Курцке

КДРС - клинически достоверный рассеянный склероз

КИС - клинически изолированный синдром

МРТ - магнитно-резонансная томография

  1. McDonnell G, Cabrera-Gomez J, Calne D, Li D, Oger J. Clinical presentation of primary progressive multiple sclerosis 10 years after the incidental finding of typical magnetic resonance imaging brain lesions: The subclinical stage of primary progressive multiple sclerosis may last 10 years. Multiple Sclerosis . 2003;9(2):204-209. doi: 10.1191/1352458503ms890cr
  2. De Seze J, Vermersch P. Sequential magnetic resonance imaging follow-up of multiple sclerosis before the clinical phase. Multiple Sclerosis . 2005;11(4):395-397. doi: 10.1191/1352458505ms1179oa
  3. Hakiki B, Goretti B, Portaccio E, Zipoli V, Amato M. Subclinical MS: follow-up of four cases. European Journal of Neurology . 2008;15(8):858-861. doi: 10.1111/j.1468-1331.2008.02155.x
  4. Mäurer M. Radiologisch isoliertes Syndrom - Differenzialdiagnose und Vorgehen. Akt Neurol . 2009;36(03):265-267. doi: 10.1055/s-0029-1220416
  5. Meuth S, Bittner S, Kleinschnitz C. Präklinische Multiple Sklerose und Therapieoptionen. Akt Neurol . 2009;36(03):268-270. doi: 10.1055/s-0029-1220417
  6. Bau L, Matas E, Romero-Pinel L. Subclinical demyelinating lesions: Clinical and magnetic resonance imaging follow-up of 13 patients. J Neurol. 2009;256:121.
  7. Spain R, Bourdette D. The Radiologically Isolated Syndrome: Look (Again) Before You Treat. Current Neurology and Neuroscience Reports . 2011;11(5):498-506. doi: 10.1007/s11910-011-0213-z
  8. De Stefano N, Stromillo M, Rossi F et al. Improving the Characterization of Radiologically Isolated Syndrome Suggestive of Multiple Sclerosis. PLoS ONE . 2011;6(4):19452. doi: 10.1371/journal.pone.0019452
  9. Брюхов В.В., Куликова С.Н., Кротенкова М.В., Переседова А.В., Завалишин И.А. Современные методы визуализации в патогенезе рассеянного склероза. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2013;3:47-53.
  10. Okuda D, Mowry E, Beheshtian A et al. Incidental MRI anomalies suggestive of multiple sclerosis: The radiologically isolated syndrome. Neurology . 2008;72(9):800-805. doi: 10.1212/01.wnl.0000335764.14513.1a
  11. Barkhof F. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain . 1997;120(11):2059-2069. doi: 10.1093/brain/120.11.2059
  12. Filippi M, Rocca M, Ciccarelli O et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. The Lancet Neurology. 2016;15(3):292-303. doi: 10.1016/s1474-4422(15)00393-2
  13. Georgi W. Multiple sclerosis. Anatomopathological findings of multiple sclerosis in diseases not clinically diagnosed. Schweiz Med Wochenschr. 1961;91:605-607. (In German.).
  14. Gilbert J, Sadler M. Unsuspected Multiple Sclerosis. Archives of Neurology . 1983;40(9):533-536. doi: 10.1001/archneur.1983.04050080033003
  15. Engell T. A clinical patho-anatomical study of clinically silent multiple sclerosis. Acta Neurologica Scandinavica . 1989;79(5):428-430. doi: 10.1111/j.1600-0404.1989.tb03811.x
  16. Johannsen L, Stenager E, Jensen K. Clinically unexpected multiple sclerosis in patients with mental disorders. A series of 7301 psychiatric autopsies. Acta Neurol Belg. 1996;96:62-65.
  17. Gabelic T, Ramasamy D, Weinstock-Guttman B et al. Prevalence of Radiologically Isolated Syndrome and White Matter Signal Abnormalities in Healthy Relatives of Patients with Multiple Sclerosis. American Journal of Neuroradiology . 2013;35(1):106-112. doi: 10.3174/ajnr.a3653
  18. De Stefano N, Cocco E, Lai M et al. Imaging brain damage in first-degree relatives of sporadic and familial multiple sclerosis. Annals of Neurology . 2006;59(4):634-639. doi: 10.1002/ana.20767
  19. Granberg T, Martola J, Kristoffersen-Wiberg M, Aspelin P, Fredrikson S. Radiologically isolated syndrome - incidental magnetic resonance imaging findings suggestive of multiple sclerosis, a systematic review. Multiple Sclerosis Journal . 2012;19(3):271-280. doi: 10.1177/1352458512451943
  20. Okuda D, Mowry E, Cree B et al. Asymptomatic spinal cord lesions predict disease progression in radiologically isolated syndrome. Neurology . 2011;76(8):686-692. doi: 10.1212/wnl.0b013e31820d8b1d
  21. Lebrun C. Association Between Clinical Conversion to Multiple Sclerosis in Radiologically Isolated Syndrome and Magnetic Resonance Imaging, Cerebrospinal Fluid, and Visual Evoked Potential. Arch Neurol . 2009;66(7):841. doi: 10.1001/archneurol.2009.119
  22. Villar L, García-Barragán N, Sádaba M et al. Accuracy of CSF and MRI criteria for dissemination in space in the diagnosis of multiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences . 2008;266(1-2):34-37. doi: 10.1016/j.jns.2007.08.030
  23. Leahy H, Garg N. Radiologically Isolated Syndrome: An Overview. Neurol Bull . 2013;22-26. doi: 10.7191/neurol_bull.2013.1044
  24. Traboulsee A, Li D. The role of MRI in the diagnosis of multiple sclerosis. Adv Neurol. 2006;98:125-146.
  25. Bourdette D, Simon J. The radiologically isolated syndrome: Is it very early multiple sclerosis? Neurology . 2008;72(9):780-781. doi: 10.1212/01.wnl.0000337255.89622.ce
  26. Sellner J, Schirmer L, Hemmer B, Mühlau M. The radiologically isolated syndrome: take action when the unexpected is uncovered? Journal of Neurology . 2010;257(10):1602-1611. doi: 10.1007/s00415-010-5601-9
  27. Bourdette D, Yadav V. The radiologically isolated syndrome revisited: When is it presymptomatic multiple sclerosis? Neurology . 2011;76(8):680-681. doi: 10.1212/wnl.0b013e31820e7769 Доступность метода МРТ головного мозга в последние годы позволила широко применять его в неврологии. Это привело к увеличению обнаружения случайных находок. Чаще всего причиной обращения для проведения МРТ головного мозга, в ходе которого обнаруживаются случайные находки, являются головная боль, черепно-мозговая травма, эндокринологическая и психиатрическая патология . Наиболее распространенными среди этих случайных находок являются очаги в белом веществе головного мозга. В некоторых случаях такие очаги, учитывая их внешний вид и локализацию, могут быть интерпретированы как демиелинизирующий процесс, но в то же время они никак не связаны с определенной клинической симптоматикой. В связи с этим был предложен термин «радиологически изолированный синдром» (РИС). Впервые он был использован D. Okuda и соавт. . Речь идет об описании очаговых изменений характерной локализации и размеров, отвечающих радиологическим критериям рассеянного склероза (РС), у пациентов без какого-либо соответствующего анамнеза или клинических проявлений в настоящем времени .


Разделы