Главная
Заболевания мочеполовой системы
Гемолитическая анемия: виды, причины, симптомы, диагностика, лечение. Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия: виды, причины, симптомы, диагностика, лечение. Гемолитическая анемия

Вынесенное в заголовок определение включает в себя большую группу заболеваний, которые отличаются друг от друга по причинам возникновения, механизмам развития болезни в организме, внешним проявлениям и схемам лечения. Основным и единым для них признаком является ускоренный распад и сокращение продолжительности жизни эритроцитов.

Если в нормальных условиях существования продолжительность жизни эритроцитов составляет, как правило, 100-120 дней, то при наличии гемолитической анемии они усиленно разрушаются и срок их жизни сокращается до 12-14 дней.

Буквальное разрушение эритроцитов (определяется как патологический гемолиз) происходит преимущественно внутри сосудов. Внутри клеток распад эритроцитов возможен только в селезенке. Процесс внутриклеточного разрушения сразу заявляет о себе повышением в сыворотке крови свободного билирубина и увеличением выделения уробилина с экскрементами. В дальнейшем это может сказаться камнями в желчных протоках и желчном пузыре.

Согласно превалирующей в настоящее время классификации гемолитические анемии разделяют на две группы:

Наследственные;

Приобретенные.

Различаются две группы тем, что наследственные анемии люди получают вследствие действия дефектных генетических факторов на жизнь эритроцитов, а приобретенные развиваются под действием внешних причин, способных разрушить изначально здоровые эритроциты.

Наследственные гемолитические анемии

Болезнь Минковского – Шоффара, или Наследственный микросфероцитоз

Назван так в честь исследователей, впервые его описавших еще в 1900 году. Причина болезни – в генетическом дефекте мембранного белка эритроцита. Неполноценная мембрана пропускает внутрь эритроцита чрезмерное количество ионов натрия и способствует накоплению в нем воды. В результате образуются сфероциты. Сфероциты, или сферические эритроциты, не в состоянии протискиваться в узких просветах кровотока, например, при проходе в синусы селезенки, что ведет к застою движения эритроцитов, от которых отщепляются частички их поверхности, а из них в свою очередь образуются микросфероциты. Кстати, отсюда и название болезни – микросфероцитоз. Разрушенные эритроциты утилизируются макрофагами селезенки.

Процесс постоянного гемолиза эритроцитов в селезенке вынуждает ее разрастаться, наращивать пульпу, чтобы справиться с ситуацией. Поэтому орган со временем ощутимо увеличивается в размерах, обычно выступая из-под подреберья на 2-3 см. Распад эритроцитов в сыворотке способствует росту свободного билирубина в крови, откуда он поступает в кишечник и выводится из организма естественными путями в виде стеркобилина, суточное количество которого при данной болезни двадцатикратно превышает норму.

Клиническая картина

Внешние проявления заболевания зависят от выраженности процесса разрушения эритроцитов. Чаще всего первые симптомы болезни выявляются в юношеском возрасте, а у детей она обычно обнаруживается при обследовании по поводу заболевания их родственников.

Вне обострения процесса жалобы могут отсутствовать, по мере усугубления ситуации у больного появляются жалобы на слабость, головокружение, повышение температуры. Для врача основным клиническим симптомом служит желтуха, которая длительное время может оставаться единственным внешним проявлением заболевания. Интенсивность желтухи зависит от двух факторов: от скорости гемолиза и от способности печени перерабатывать непрестанно поступающий свободный билирубин. Поэтому чем здоровее изначально печень, тем менее выражена желтуха.

При лабораторном исследовании мочи свободный билирубин в ней не находят. Кал интенсивного темно-коричневого цвета. Характерная для болезни склонность к камнеобразованию может спровоцировать приступ печеночной колики. При механической закупорке общего желчного протока развивается картина обтурационной желтухи: кожный зуд, желчные пигменты в моче и пр.

Печень при спокойном течении заболевания без осложнений, как правило, нормальных размеров, лишь изредка у больных, долгое время страдающих гемолитической анемией, отмечается ее увеличение. У детей наблюдаются симптомы замедленного развития. Также отмечаются изменения лицевого скелета по типу башенного черепа, формирование седловидного носа, узких глазниц, высокого стояния неба и нарушения прикуса зубов.

У каждого больного степень выраженности болезни различна. Если у некоторых больных чаще отмечается незначительное уменьшение количества гемоглобина, то у других больных малокровие вообще отсутствует. В пожилом возрасте порой встречаются трудно поддающиеся лечению трофические язвы голени, что связано с гемолизом эритроцитов в мелких капиллярах нижних конечностей.

Заболевание протекает с характерными гемолитическими кризами, которые выражаются в резком усилении обычных симптомов. По мере роста жалоб повышается температура тела больного, вызванная усиленным распадом эритроцитов, нарастает интенсивность желтухи, присоединяются сильные боли в животе и рвота. Гемолитические кризы обычно бывают спровоцированы сторонней инфекцией, переохлаждением, а у женщин развиваются в связи с беременностью. Частота кризов строго индивидуальна, у некоторых они вообще отсутствуют.

Диагноз

Для врача диагноз наследственного микросфероцитоза ясен при наличии у обследуемого пациента чередования кризов и ремиссий, желтухи, увеличенной в размерах селезенки (спленомегалия), болей в правом подреберье, признаков малокровия, подтвержденных показателями лабораторного исследования крови (нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз). Дополнительным подтверждением правильности диагноза может служить ряд лабораторных тестов. Например, установлению верного диагноза помогает проба Кумбса, с помощью которой выявляют зафиксированные на эритроцитах аутоантитела при гемолитических аутоиммунных анемиях.

Важное социальное значение несет целенаправленное обследование специалистом близких родственников заболевших. При этом у некоторых из них могут быть выявлены едва уловимые признаки разрушения эритроцитов, определяемые врачом как микросфероцитоз без выраженных клинических проявлений. Вероятность развития заболевания у детей, если один из родителей болен микросфероцитозом, чуть менее 50%.

Лечение

К сожалению, единственным эффективным способом лечения больных наследственным микросфероцитозом является хирургическое удаление селезенки – спленэктомия. Удаление дает практически полное излечение, несмотря на то что эритроциты сохраняют свои болезнетворные свойства – микросфероцитоз и снижение осмотической резистентности.

Но операция возможна не у всех больных. Ее проводят только при наличии частых гемолитических кризов, инфарктах селезенки, прогрессирующем развитии анемии, частых приступах печеночной колики. По возможности вместе с селезенкой хирурги стараются удалить желчный пузырь. Прогноз жизни при наследственном микросфероцитозе благоприятен: большинство больных доживают до старости.

Талассемии

В понятие талассемии объединена целая группа гемолитических анемий, передаваемых по наследству. Общей для них чертой является отчетливая гипохромия красных кровяных телец (эритроцитов), диагностируемая на фоне нормального или даже повышенного содержания ионов железа в кровяной сыворотке. Вместе с тем довольно часто у больных отмечается повышенный билирубин в крови и умеренный ретикулоцитоз. Селезенка, как правило, увеличена и легко прощупывается. Клинические проявления у конкретного больного напрямую зависят от того, каким образом произошло наследование болезни: от одного из родителей или от обоих. На общую картину болезни влияет и тип нарушения одной из четырех цепочек гемоглобина.

Причины ускоренного гемолиза эритроцитов вызваны измененной структурой клетки, что происходит в результате патологического изменения соотношения цепей глобина внутри самой клетки. При талассемии, кроме укорочения жизни эритроцитов, гибнут клетки костного мозга – эритрокариоциты, ответственные за эффективное кровообразование. Эритропоэз становится неэффективным.

Внешние и внутренние проявления талассемии, передаваемой от обоих родителей, складываются в клиническую картину тяжелой гипохромной анемии с резко выраженным анизоцитозом эритроцитов и наличием в крови так называемых мишеневидных форм эритроцитов. «Мишени» образуются тогда, когда на месте нормального просветления в центре эритроцита формируется пятно гемоглобина, напоминающее мишень. Болезненные изменения, происходящие в организме, виновны в формировании у больного башенного черепа и седловидного носа, в изменении расположения зубов и неправильном прикусе. Раннее малокровие сказывается на умственном и физическом развитии ребенка, его кожные покровы обычно желтушного оттенка, увеличена селезенка. К сожалению, при тяжелом течении анемии дети умирают, не дожив до года. Но встречаются и менее тяжелые формы гомозиготной талассемии, дающие больным детям возможность при правильном и своевременном лечении дожить до зрелого возраста.

Талассемия, передающаяся от одного родителя, или гетерозиготная, способна протекать с менее выраженными ухудшениями показателей крови. Гипохромное малокровие может быть умеренным, ретикулоцитоз – незначительным, а признаки ускоренного гемолиза эритроцитов – отсутствовать; желтуха лишь слегка выражена, а селезенка мало увеличена в размерах.

Диагноз

Диагностическим признаком талассемии служат нормальные или повышенные цифры содержания железа в сыворотке крови. Другая важная для диагностики проба заключается в том, что при железодефицитном малокровии прием железосодержащих лекарств неизбежно приводит к росту количества ретикулоцитов в крови уже к середине второй недели терапии, а при талассемии, какое бы количество железа ни употреблял больной, уровень ретикулоцитов остается неизменным.

Конкретная форма талассемии определяется только при специальном исследовании всех четырех цепочек гемоглобина.

Лечение

Лечение тяжелого гомозиготного малокровия заключается в попытках переливанием эритроцитов скорректировать картину крови. Нужное количество крови для переливания рассчитывают так, чтобы удержать уровень гемоглобина на 85 г/л. Переизбыток железа из организма выводится.

Лечебное воздействие способна оказать пересадка (трансплантация) костного мозга. Спленэктомия – хирургическое удаление селезенки, показана исключительно при тяжелых формах гемолиза и катастрофическом увеличении органа. Но врачи к ней прибегают редко, стараясь в полной мере использовать бескровные методы терапии.

Профилактика: табу на инцест.

Наследственные гемолитические анемии с дефицитом активности ферментов

В общей основе возникновения патологии лежит дефицит активности некоторых ферментов эритроцитов, в результате чего они (эритроциты) становятся болезненно чувствительными к воздействию различных веществ растительного происхождения, в том числе и лекарственных препаратов. Самой распространенной из несфероцитарных гемолитических анемий является острая гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом специфического фермента со сложным обозначением Г-6-ФДГ. У детей с его недостаточностью может проявиться фавизм.

Фавизм – это острая гемолитическая анемия, отличающаяся бурным течением. Развивается у детей с дефицитом указанного фермента при употреблении в пищу конских бобов или вдыхании пыльцы растения Vicia Fava. Впервые заболевание было описано более полувека назад, тогда и было указано на его семейный характер.

Фавизм возникает у детей преимущественно дошкольного возраста, чаще у мальчиков. Развивается обычно бурно. После вдыхания пыльцы цветов растения Vicia Fava симптомы болезни появляются уже через несколько минут, а после употребления в пищу конских бобов – в течение 5-24 часов. Возникают озноб, высокая температура, тошнота, рвота, головная боль, возможны помрачение сознания и состояние, близкое к коллапсу. Постепенно нарастает желтуха, увеличиваются печень, селезенка. У многих больных развивается гемоглобинурия. Количество эритроцитов в течение нескольких суток снижается до 1 ґ 1012 клеток/л. Иногда определяют высокий нейтрофильный лейкоцитоз. Уровень непрямого билирубина повышен. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или снижена. Реакция Кумбса, как прямая, так и непрямая, бывает положительной у большинства больных в течение первой недели заболевания. Острый период обычно продолжается от двух до шести дней, несколько дольше длится желтуха. После восстановления состава периферической крови развивается иммунитет, который сохраняется 6 недель. Прогноз для жизни медики в основном дают благоприятный.

Острая гемолитическая, или лекарственная, анемия

Гемолитический криз могут вызвать самые разные причины. Например, прием даже обычных анальгетиков, сульфаниламидных и противомалярийных препаратов, витамина K, некоторых химиотерапевтических препаратов, таких как ПАСК или фурадонин. Употребление в пищу бобовых и стручковых растительных продуктов питания также может завершиться гемолитическим кризом. Тяжесть грянувшего гемолитического процесса напрямую зависит от количества фермента Г-6-ФДГ и от дозы препарата или количества продукта, спровоцировавшего криз. Особенностью реакции является то, что гемолиз эритроцитов наступает не сразу, а растянут по времени, обычно на два-три дня с момента приема препаратов-провокаторов.

В тяжелых случаях у больных повышается до верхних пределов температура тела, наступает резкая слабость, выраженная одышка, сердцебиение, появляются боли в животе и спине, сопровождающиеся обильной рвотой. Состояние больного быстро ухудшается вплоть до коллаптоидного состояния. Типичным признаком приближающегося коллапса служит появление мочи темного, вплоть до черного, цвета. Такое окрашивание мочи диктуется выведением из организма гемосидерина, образующегося в результате внутрисосудистого распада эритроцитов, который, неустанно прогрессируя, способен вылиться в приступ острой почечной недостаточности. Одновременно проявляется желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, прощупывается увеличенная селезенка, реже можно прощупать нижний край печени в правом подреберье. Как правило, спустя неделю распад эритроцитов прекращается. Гемолиз прекращается независимо от того, продолжается ли прием препарата, вызвавшего приступ, или нет.

Диагноз острой гемолитической анемии, связанной с дефицитом Г-6-ФДГ, достаточно прост для квалифицированного врача: четкая типичная клиническая картина в сочетании с лабораторными показателями острого гемолиза и дефицита в крови названного фермента при явной связи приступа с приемом лекарств однозначно говорит об этой форме гемолитической анемии. Лишним подтверждением служит выявленная нехватка фермента в эритроцитах крови у близких родственников.

Основным методом лечения данной разновидности малокровия служат вполне очевидные манипуляции: многократные, один или два раза в неделю, трансфузии в количестве до полулитра свежей крови одной группы и внутривенные вливания больших количеств 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора. Для снятия и предупреждения развития шока используют преднизолон, промедол или морфин. Подчас требуется применение кордиамина и камфоры. В случае если течение болезни усугубляется острой почечной недостаточностью, проводят обычный комплекс терапевтических процедур. При отсутствии эффекта неизбежно проведение искусственного гемодиализа.

Чтобы предупредить гемолитические кризы, следует скрупулезно собрать сведения у больного. Это необходимо сделать до введения лекарственных препаратов, способных спровоцировать ухудшение. Со стороны сбор анамнеза напоминает исповедь – врач спрашивает, а больной чистосердечно отвечает, помогая тем самым себе и своему лечащему врачу. Это очень ответственное мероприятие.

Прогноз для жизни и здоровья больного при данной форме анемии неутешителен в том случае, если развивается почечная недостаточность и анурия. Смерть может наступить при молниеносном течении заболевания от острой аноксии или шока.

Приобретенные гемолитические анемии

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Среди группы приобретенных гемолитических анемий чаще других встречается аутоиммунная гемолитическая анемия. В медицинской литературе начало развития этой болезни обычно связывают с появлением в организме антител к собственным эритроцитам. Организм ополчается на свои же эритроциты и «бьет» их как чужих из-за поломки системы опознавания «свой – чужой»: иммунная система воспринимает эритроцитарный антиген как чужеродный и начинает вырабатывать к нему антитела. После фиксации аутоантител на эритроцитах последние захватываются клетками ретикулогистиоцитарной системы, где подвергаются агглютинации и распаду. Гемолиз эритроцитов происходит главным образом в селезенке, печени, костном мозге.

Различают симптоматические и идиопатические гемолитические аутоиммунные анемии. Симптоматические аутоиммунные анемии сопровождают различные заболевания, связанные с нарушениями в иммунной системе человека. Наиболее часто они встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, при циррозе, хронических гепатитах, ревматоидном артрите, при системной красной волчанке.

В тех же случаях, когда врачам не удается увязать образование аутоантител с тем или иным патологическим процессом, принято говорить об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Подобный диагноз выносится врачами примерно в половине случаев.

Аутоантитела к эритроцитам принадлежат к различным типам. По серологическому принципу аутоиммунные гемолитические анемии делятся на несколько форм:

Анемии с неполными тепловыми агглютининами;

Анемии с тепловыми гемолизинами;

Анемии с полными холодовыми агглютининами;

Анемии с двухфазными гемолизинами;

Анемии с агглютининами против нормобластов костного мозга.

Каждая из этих форм имеет свои особенности в клинической картине и диагностике. Наиболее часто встречаются анемии с неполными тепловыми агглютининами, составляющие до 4/5 всех случаев аутоиммунных гемолитических анемий. По клиническому течению выделяют острую и хроническую формы данного заболевания.

Острую форму отличает внезапное начало: наваливается резкая слабость, кожные покровы быстро желтеют, больного бьет лихорадка, донимают одышка и приступы сердцебиения.

При хроническом течении заболевания приступ развивается неспешно, подкрадывается исподволь. При этом общее состояние больных мало изменяется, несмотря на выраженную анемичность больного. Такие симптомы, как одышка и сердцебиение, могут вообще отсутствовать. Секрет тут в том, что при неспешном развитии болезни организм больного постепенно адаптируется к состоянию хронической гипоксии. При желании можно прощупать у больного край увеличенной селезенки, немного реже – печени.

При аутоиммунной анемии, связанной с холодовой аллергией, которая характеризуется плохой переносимостью минусовых температур с развитием симптомов крапивницы, синдрома Рейно и гемоглобинурии, течение заболевания отличается склонностью к обострениям или гемолитическим кризам. Ухудшение провоцируют вирусные инфекции вкупе с переохлаждением. При лабораторных исследованиях крови выявляется нормохромная или умеренно гиперхромная анемия различной степени, ретикулоцитоз, нормоцитоз. Для холодовой аутоиммунной гемолитической анемии характерна реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов сразу после взятия крови и непосредственно в мазке, которая исчезает при согревании. СОЭ сильно увеличена. Число тромбоцитов неизменно. Также фиксируется увеличение количества непрямого билирубина. В кале повышен уровень стеркобилина.

Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии возможен при сочетании двух признаков: наличия симптомов повышенного гемолиза и обнаружения фиксированных на поверхности эритроцитов антител. Аутоантитела на эритроцитах выявляют с помощью уже упоминавшейся пробы Кумбса. Различают прямую и непрямую пробы Кумбса. Прямая проба выпадает положительной в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии. Отрицательный результат прямой пробы означает отсутствие антител на поверхности эритроцита и не исключает наличия свободных циркулирующих антител в плазме. Для выявления свободных антител применяют непрямую пробу Кумбса.

Аутоиммунные гемолитические анемии хорошо поддаются лечению глюкокортикоидными гормонами, которые способны прекратить распад эритроцитов в большинстве случаев болезни. После наступления ремиссии доза гормонов постепенно уменьшается. Поддерживающая доза составляет 5-10 мг/сут. Лечение проводится на протяжении двух-трех месяцев, до исчезновения всех клинических признаков гемолиза и отрицательных результатов пробы Кумбса. У некоторых больных эффект оказывают иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил), а также противомалярийные препараты (делагил, резохин). При рецидивирующих формах заболевания и отсутствии эффекта от применения глюкокортикоидов и иммунодепрессантов показана опять же спленэктомия – удаление селезенки. Гемотрансфузии у больных аутоиммунной гемолитической анемией следует проводить только по жизненным показаниям (резкое падение гемоглобина, потеря сознания).

К их числу относят врожденные формы заболевания, связанные с появлением сфероцитов, которые подвергаются быстрому разрушению (снижена осмотическая стойкость эритроцитов). Эта же группа включает энзимопатические гемолитические анемии.

Анемии бывают аутоиммунными, связанными с появлением антител к клеткам крови.

Для всех гемолитических анемий характерно повышенное разрушение эритроцитов, вследствие чего в периферической крови повышается уровень непрямого билирубина.

При аутоиммунных гемолитических анемиях может выявляться увеличение селезенки, при лабораторном исследовании отмечается положительная проба Кумбса.

В 12 -фолиеводефицитные анемии связаны с недостатком витамина В 12 и фолиевой кислоты. Этот тип заболевания развивается из-за недостатка внутреннего фактора Кастла или в связи с глистной инвазией. В клинической картине превалирует выраженная макроцитарная анемия. Цветной показатель всегда повышен. По размерам эритроциты нормальные или увеличены в диаметре. Часто отмечаются симптомы фуникулярного миелоза (поражение боковых стволов спинного мозга), что проявляется парастезией нижних конечностей. Иногда этот симптом обнаруживается до развития анемии. При пункции костного мозга выявляется мегалоцитарный тип кроветворения.

Апластигеские анемии характеризуются угнетением (аплазией) всех ростков кроветворения - эритроидного, миеломного и тромбоцитарного. Поэтому такие больные склонны к инфекциям и геморрагиям. В пунктате костного мозга наблюдаются уменьшение клеточности и снижение всех ростков кроветворения.

Эпидемиология . В средиземноморском бассейне и в экваториальной Африке наследственные гемолитические анемии занимают второе место, на их долю приходится 20-40% анемий.

Причины гемолитической анемии

Гемолитическую, желтуху, или гемолитическую анемию, выделили от других типов желтух Минковcкий и Шоффар в 1900 г. Болезнь характеризуется длительной, периодически усиливающейся желтухой, связанной не с поражением печени, а с повышенным распадом менее стойких эритроцитов при наличии усиленной кроворазрушающей функции селезенки. Нередко болезнь наблюдается у нескольких членов семьи, в нескольких поколениях: характерны также изменения эритроцитов; последние уменьшены в диаметре и имеют форму шара (а не диска, как в норме), почему и болезнь предлагают называть «микросфероцитарной анемией» (Описаны редкие случаи серпоклеточных и овалоклеточных анемий, когда эритроциты также менее устойчивы и у части больных развивается гемолитическая желтуха.). В этих. особенностях эритроцитов склонны были видеть врожденную аномалию эритроцитов. Однако в последнее время такой же микросфероцитоз удалось получить под влиянием длительного воздействия малых доз гемолитических ядов. Отсюда можно сделать заключение, что и при семейной гемолитической желтухе дело идет о длительном действии какого-то яда, образующегося, возможно, в результате стойко нарушенного обмена веществ или поступающего в организм больных извне. Это позволяет поставить семейную гемолитическую желтуху в один ряд с гемолитическими анемиями определенного симптоматического происхождения. В силу изменений формы эритроциты при семейной гемолитической анемии менее устойчивы, в большей степени фагоцитируются активными элементами мезенхимы, особенно селезенки, и подвергаются полному распаду. Из гемоглобина распадающихся эритроцитов образуется билирубин, которого в крови селезеночной вены содержится значительно больше, чем в селезеночной артерии (в чем можно убедиться во время операции удаления селезенки). В развитии болезни имеет значение и нарушение высшей нервной деятельности, о чем говорит ухудшение болезни или первое ее выявление нередко вслед за эмоциональными моментами. Деятельность одного из активнейших органов кроворазрушения-селезенки, как и органов кроветворения, несомненно, постоянно подлежит регуляции со стороны нервной системы.

Гемолиз компенсируется усиленной работой костного мозга, выбрасывающего большое количество молодых эритроцитов (ретикулоцитов), что многие годы предупреждает развитие тяжелой анемии.

Условием нормальной продолжительности жизни эритроцитов служит деформируемость, способность противостоять осмотическому и механическому стрессу, нормальный восстановительный потенциал, а также адекватное образование энергии. Нарушение этих свойств укорачивает продолжительность жизни эритроцитов, в некоторых случаях вплоть до нескольких дней (корпускулярные гемолитические анемии). Общей характеристикой этих анемий является увеличение концентрации эритропоэтина, обеспечивающего в создавшихся условиях компенсаторную стимуляцию эритропоэза.

Причиной корпускулярной гемолитической анемии обычно служат генетические дефекты.

Одна их форм заболеваний, при которых повреждается мембрана - наследственный сфероцитоз (сфероцитарная анемия). Он вызван функциональной аномалией (дефектом анкирина) или дефицитом спектрина, который является важнейшей составной частью цитоскелета эритроцитов и в значительной степени определяет его стабильность. Объем сфероцитов нормальный, однако нарушение цитоскелета приводит к тому, что эритроциты принимают сферическую форму вместо нормальной легко деформируемой двояковогнутой. Осмотическая резистентность таких клеток снижена, т. е. в сохраняющихся гипотонических условиях они гемолизируются. Такие эритроциты преждевременно разрушаются в селезенке, поэтому при данной патологии эффективна спленэктомия.

Дефект ферментов метаболизма глюкозы в эритроцитах:

  1. при дефекте пируваткиназы уменьшается образование АТФ, снижается активность Na + /К + -АТФазы, клетки набухают, что способствует их раннему гемолизу;
  2. при дефекте глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы нарушается пентозофосфатный цикл, поэтому окисленный глутатион (GSSG), образующийся в результате окислительного стресса, не может адекватно регенерироваться в восстановленную форму (GSH). В результате свободные SH-группы ферментов и мембранных белков, а также фосфолипидов оказываются незащищенными от окисления, что приводит к преждевременному гемолизу. Употребление конских бобов (Viciafabamajor, вызывающих фавизм) или некоторых лекарственных средств (примахина или сульфаниламидов) увеличивает выраженность окислительного стресса, усугубляя тем самым ситуацию;
  3. дефект гексокиназы приводит к дефициту и АТФ, и GSH.

Серповидноклеточная анемия и талассемии также имеют гемолитический компонент.

При (приобретенной) пароксизмальной ночной гемоглобинурии некоторые эритроциты (происходящие из стволовых клеток с соматическими мутациями) имеют повышенную чувствительность к действию системы комплемента. Это обусловлено дефектом мембранной части якоря (гликозилфосфатидилинозитол) белка, который защищает эритроциты от действия системы комплемента (особенно фактора, ускоряющего распад , CD55 или мембранного ингибитора реактивного лизиса ). Эти нарушения приводят к активации системы комплемента с последующей возможной перфорацией мембраны эритроцитов.

Экстракорпускулярную гемолитическую анемию могут вызывать следующие причины:

  • механические, такие как повреждение эритроцитов при их ударах об искусственные клапаны сердца или сосудистые протезы, особенно при увеличении сердечного выброса;
  • иммунные, например, при переливании крови, несовместимой по АВО, или при Rh-конфликте между матерью и плодом;
  • влияние токсинов, например некоторых ядов змей.

При большинстве гемолитических анемий эритроциты, как и в нормальных условиях, фагоцитируются и перевариваются в костном мозге, селезенке и печени (внесосудистый гемолиз), а освободившееся железо утилизируется. Небольшие количества высвобождающегося в сосудистое русложелеза связываются с гаптоглобином. Однако при массивном остром внутрисосудистом гемолизе уровень гаптоглобина увеличивается и в виде свободного гемоглобина фильтруется почками. Это приводит не только к гемоглобинурии (появляется темная моча), но и из-за тубулярной окклюзии к острой почечной недостаточности. Помимо этого хроническая гемоглобинурия сопровождается развитием железодефицитной анемии, увеличением сердечного выброса и дальнейшим усилением механического гемолиза, приводя к порочному кругу. Наконец, фрагменты эритроцитов, образующиеся при внутрисосудистом гемолизе, способны вызывать формирование тромбов и эмболов с последующим развитием ишемии мозга, миокарда, почек и других органов.

Симптомы и признаки гемолитической анемии

Больные жалуются на слабость, понижение работоспособности, периодические приступы лихорадки с ознобом, болями в области селезенки и печени, усилением слабости и появлением явной желтухи. Годами, иногда с первых лет жизни, у них находят слабую желтушность кожи и склер, обычно также увеличенную селезенку и малокровие.

При осмотре покровы слабо лимонножелтого цвета; в противоположность печеночной желтухе отсутствуют расчесы и зуд; нередко можно обнаружить аномалии развития-башенный череп, седловидный нос, широко расставленные глазницы, высокое небо, иногда шестипалость.

Со стороны внутренних органов наиболее постоянный признак- увеличение селезенки, обычно умеренной степени, реже значительная спленомегалия; селезенка болезненна во время кризов, когда из-за мышечной защиты может быть затруднено ее ощупывание и ограничены дыхательные экскурсии грудной клетки слева. Печень чаще не увеличена, хотя при длительном течении болезни прохождение насыщенной билирубином желчи вызывает выпадение пигментных камней, резкие боли в области печени (пигментная колика) и увеличение самого органа.

Лабораторные данные. Моча цвета портвейна вследствие повышенного содержания уробилина, не содержит билирубина и желчных кислот. Испражнения окрашены сильнее обычного (гиперхолический стул), выделение уробилина (стеркобилина) достигает 0,5-1,0 за сутки вместо нормальных 0,1-0,3. Сыворотка крови золотистого цвета; содержание гемолитического (непрямого) билирубина повышено до 1-2-3 мг% (вместо 0,4 мг% в норме-по методу с диазореактивом), содержание холестерина несколько понижено.

Характерные гематологические изменения эритроцитов сводятся прежде всего к следующей триаде:

  1. понижение осмотической устойчивости эритроцитов;
  2. постоянный значительный ретикулоцитоз;
  3. уменьшение диаметра эритроцитов.

Понижение осмотической резистентности эритроцитов . В то время как нормальные эритроциты сохраняются не только в физиологическом растворе соли (0,9%), но и в несколько менее концентрированных растворах и начинают гемолизироваться лишь с 0,5% раствора, при гемолитической желтухи гемолиз начинается уже в 0,7-0,8% растворе. Поэтому если, например, к точно приготовленному 0,6% раствору хлористого натрия прибавить каплю крови здорового, то после центрифугирования все эритроциты будут в осадке, а раствор останется бесцветным; при гемолитической же желтухе эритроциты в 0,6% растворе частью гемолизируются, и жидкость окрашивается в розовый цвет.

Чтобы точно установить границы гемолиза, берут ряд пробирок с растворами поваренной соли, например, 0,8-0,78-0,76-0,74% и т. п. до 0,26-0,24-0,22-0,2% и отмечают первую пробирку с началом гемолиза («минимальная резистентность») и ту пробирку, в которой все эритроциты гемолизировались, а если слить раствор, то останется лишь беловатый осадок из лейкоцитов и теней эритроцитов («максимальная резистентность»). Границы гемолиза в норме-приблизительно 0,5 и 0,3% хлористого натрия, при гемолитической желтухе обычно 0,8-0,6% (начало) и 0,4-0,3% (полный гемолиз).

Ретикулоцитов в норме не больше 0,5-1,0%, при гемолитической же желтухе- до 5-10% и более с колебаниями лишь в сравнительно незначительных пределах при повторных исследованиях в течение- ряда лет. Ретикулоциты подсчитывают в свежем нефиксированном мазке, сделанном на стекле с тонким слоем краски бриллианткрезилблау и на короткий срок помещаемом во влажную камеру.

Средний диаметр эритроцитов вместо нормальных 7,5 μ при гемолитической желтухе понижен до 6-6,5 μ; эритроциты в дативном препарате не дают, как в норме, феномена монетных столбиков, не обнаруживают втяжений при рассматривании в профиль.

Количество гемоглобина снижено чаще до 60-50%, эритроцитов- до 4 000 000-3 000 000; цветной показатель колеблется около 1,0. Однако цифры красной крови, вследствие усиленной регенерации, несмотря на повышенный распад крови, могут быть практически нормальными; число лейкоцитов нормально или слегка повышено.

Течение, осложнения и прогноз гемолитической анемии

Начало болезни обычно постепенное в годы полового созревания, иногда болезнь обнаруживается уже с первых дней жизни. Нередко болезнь выявляется впервые после случайной инфекции, перенапряжения, травмы или операции, волнения, которые и в дальнейшем часто служат толчком для ухудшения болезни, для гемолитического криза. Раз возникнув, болезнь длится всю жизнь. Правда, в благоприятных случаях могут быть длительные периоды слабо выраженного или скрытого течения болезни.

Криз сопровождается резкими болями в области селезенки, затем и печени, лихорадкой, нередко с ознобом (от распада крови), резким усилением желтухи, резкой слабостью, приковывающей больного к постели, падением гемоглобина до 30-20% и ниже и соответственно низкими цифрами эритроцитов.

При пигментной колике с закупоркой общего желчного протока камнем может присоединиться механическая желтуха с обесцвеченными испражнениями, зудом кожи, наличием в крови, кроме гемолитического, также и печеночного (прямого) билирубина, желтушной, содержащей билирубин мочой и т. д., что не исключает гемолитической желтухи как основной болезни. Тяжелого поражения печеночной паренхимы, в частности, цирроза печени, не развивается даже при многолетнем течении болезни, так же как не наступает и истощения костномозгового кроветворения.

В селезенке могут развиться инфаркты, перисплениты, долгое время составляющие главную жалобу больных или сочетающиеся с большой анемичностью и общей слабостью больных.
Иногда развиваются трофические язвы на голенях, упорно не поддающиеся местному лечению и связанные патогенетически с повышенным гемолизом, ибо эти язвы быстро заживают вслед за удалением селезенки и прекращением ненормально повышенного распада крови.

В легких случаях болезнь может иметь значение почти только косметического дефекта(как говорят, такие «пациенты скорее желтушны, чем больны»), в средних случаях болезнь ведет к потере трудоспособности, тем более что физическое переутомление, несомненно, у этих больных усиливает распад крови; в редких случаях гемолитическая желтуха является непосредственной причиной смерти-от тяжелого малокровия, последствий инфаркта селезенки, халемии при механической желтухе и т. д.

Диагноз и дифференциальный диагноз гемолитической анемии

Следует чаще думать о семейной гемолитической желтухе, так как многие случаи долгое время неправильно трактуются как упорная малярия, злокачественное малокровие и т. д.

При малярии повышенный распад крови сопутствует только периодам активной инфекции, когда легко обнаружить в крови плазмодии, имеется лейкопения с нейтропенией; ретикулоцитоз также наблюдается периодически, лишь вслед за лихорадочными пароксизмами, осмотическая резистентность, размер эритроцитов не понижены.

При злокачественном малокровии повышение билирубина крови в общем отстает от степени малокровия, увеличение селезенки менее постоянно, больные, как правило, пожилого возраста, налицо глоссит, ахилия, поносы, парестезии и другие признаки фуникулярного миэлоза.

Иногда же за гемолитическую желтуху принимают физиологическое отложение жира на конъюнктиве (pinguecula) или индивидуально желтоватый цвет кожи у здоровых лиц и т. д.

Лечение гемолитической анемии

Острый гемолитический криз - отмена «провоцирующего» медикамента; форсированный диурез; гемодиализ (при ОПН).

Терапия АИГА с тепловыми антителами проводится преднизолоном внутрь 10-14 дней с постепенной отменой за 3 месяца. Спленэктомия - при недостаточном эффекте терапии преднизолоном, рецидивах гемолиза. При неэффективности терапии преднизолоном и спленэктомии - цитостатическая терапия.

При лечении АИГА с Холодовыми антителами следует избегать переохлаждений, применяется иммуносупрессивная терапия.

Большое значение имеет щадящий режим с правильным чередованием труда и отдыха, пребывание в теплом климате, предотвращение случайных, даже легких инфекций. Лечение железом, печенкой оказывается мало эффективным. Переливание крови иногда ведет к тяжелым реакциям, однако при применении тщательно подобранной одногруппной свежей крови оно может быть с пользой применено больным со значительной анемией.

В случаях с прогрессирующим нарастанием анемии, значительной слабостью, частыми гемолитическими кризами, делающими больных нетрудоспособными, а часто и постельными больными, показана операция удаления селезенки, которая быстро приводит к исчезновению держащейся годами желтухи, улучшению состава крови, явному повышению работоспособности. Операция спленэктомии является, конечно, сама по себе серьезным вмешательством, поэтому показания к ней следует серьезно взвешивать. Усложняет операцию наличие большой селезенки, с обширными спайками с диафрагмой и другими органами.

Лишь в виде исключения после удаления селезенки опять может наступить усиленный распад крови, со стороны белой крови может наблюдаться лейкемоидная реакция. Пониженная осмотическая резистентность эритроцитов, микросфероцитоз обычно остаются и у спленэктомированных больных.

Другие формы гемолитических анемий

Гемолитические анемии наблюдаются как симптом ряда заболеваний крови или инфекций (например, при злокачественном малокровии, малярии, о которых упомянуто выше в разделе дифференциального диагноза семейной гемолитической желтухи).

Серьезное клиническое значение имеет бурно наступающий гемолиз, приводящий к одинаковой клинической картине гемоглобинемии, гемоглобинурии и почечным осложнениям, при различных болезненных формах. Гемоглобинурия наблюдается в виде исключения периодически » и при классической семейной гемолитической желтухе, а также иногда при особой форме хронической гемолитической анемии с приступами ночной гемоглобинурии и при тяжелой атипической остро протекающей и сопровождающейся лихорадкой гемолитической анемии (так называемая острая гемолитическая анемия) без микроцитоза, с фиброзом селезенки и ретикулоцитозом до 90-95%.

Полагают, что вообще если быстро распадается не менее 1/50 всей крови, то ретикулоэндотелий не успевает полностью переработать гемоглобин и билирубин и наступает гемоглобинемии и гемоглобинурия, наряду с развивающейся одновременно гемолитической желтухой.

Острая гемолитическая анемия с гемоглобинурией и анурией после переливания несовместимой кропи (вследствие гемолиза эритроцитов донора) развивается следующим образом.
Уже в процессе переливания крови больной жалуется на боль в пояснице, в голове, с ощущением разбухания, «переполнения» головы, одышку, стеснение в груди. Наступает тошнота, рвота, потрясающий озноб с повышением температуры, лицо гиперемировано, с цианотичным оттенком, брадикардия, сменяющаяся частым, нитевидным пульсом с другими признаками сосудистого коллапса. Уже первые порции мочи цвета черного кофе (гемоглобинурия); вскоре наступает анурия; к копну суток развивается желтуха.

В ближайшие дни, до недели, наступает период латентный, или симптоматического улучшения: температура падает, возвращается аппетит, спокойный сон; желтуха исчезает в ближайшие дни. Однако мочи выделяется мало или продолжается полная анурия.

На второй неделе развивается смертельная уремия с высокими цифрами азотистых шлаков в крови, иногда даже при восстанавливающемся диурезе с неполноценной функцией почек.
Такие явления наблюдаются при переливании обычно 300-500 мл несовместимой крови; в наиболее тяжелых случаях смерть наступает уже в раннем шоковом периоде; при переливании менее 300 мл крови чаще наступает выздоровление.

Лечение . Повторное переливание 200-300 мл заведомо совместимой, лучше той же группы, свежей крови (устраняющее, как полагают, губительный спазм почечных артерий), введение щелочей и большого количества жидкости для предотвращения закупорки почечных канальцев гемоглобиновым детритом, новокаиновая блокада околопочечной клетчатки, диатермия почечной области, препараты печени, соли кальция, симптоматические средства, общее согревание тела.

Известны и другие формы гемоглобинурии, наступающей обычно отдельными пароксизмами (приступами):

  • малярийная гемоглобинурийная лихорадка, наступающая у больных-малярией после приема хинина в редких случаях приобретенной повышенной чувствительности к нему;
  • пароксизмальная гемоглобинурия, наступающая под влиянием охлаждения-от особых «Холодовых» аутогемолизинов; при этой болезни кровь, охлажденная в пробирке до 5° в течение 10 минут и опять нагретая до температуры тела, подвергается гемолизу, причем особенно легко при добавлении свежего комплемента от морской свинки; раньше болезнь связывали с сифилитической инфекцией, что для большей части случаев заболевания не является обоснованным;
  • маршевая гемоглобинурия после длительных переходов;
  • миогемоглобинурия за счет выхождения с мочой миогемо-глобина при травматическом размозжении мышц, например, конечностей;
  • токсическая гемоглобинурия при отравлении бертолетовой солью, сульфонамидными и иными химиопрепаратами, сморчками, змеиным ядом и т. д.

В более легких случаях дело до гемоглобинурии не доходит, развивается только токсическая анемия и гемолитическая желтуха.

Лечение проводят по указанным выше принципам с учетом особенностей каждой болезненной формы и индивидуальных особенностей больного.

Является заболеванием системы крови, которая может иметь разнообразные формы. К наиболее опасным из них относят гемолитическую анемию. Причиной возникновения данного заболевания является короткий цикл жизни эритроцитов. Патологический процесс может иметь несколько видов, в соответствии с которым проводится подбор лечения.

Что такое гемолитическая анемия?

Гемолитическая форма заболевания возникает на фоне нарушения жизненного цикла эритроцитов. Частота возникновения данного заболевания у людей напрямую зависит от их возраста и континента, на котором они проживают. В соответствии с исследованиями можно сделать выводы, что патологический процесс развивается только у одного процента людей.

Заболевание может иметь наследственный или приобретенный характер. Первый тип заболевания встречается более часто. Появление первых признаков патологии наблюдается только при явном дисбалансе между гибелью и образованием новых кровяных клеток.

Разновидности заболевания

Заболевание может иметь наследственную и приобретенную формы. Обе группы могут разделяться на несколько разновидностей. Среди наследственных форм выделяют:
  • Талассемию. Возникновение данного заболевания диагностируется при нарушении выработки гемоглобина.
  • Несфероцитарную анемию. Деструкция эритроцитов возникает на фоне неполноценной активности ферментов, которые отвечают за их жизненный цикл.
  • Микросфероцитарную анемию. Заболевание появляется из-за передачи мутированных генов, которые должны синтезировать белки молекул, формирующих стенки эритроцитов. В период протекания данной формы болезни наблюдается снижение активности и устойчивости к потере своей формы эритроцитами.
  • . Заболевание появляется при мутации генов, которыми кодируется очередность аминокислот, отвечающих за выработку гемоглобина. В период протекания патологического состояния эритроциты деформируются по форме серпа. При поражении клеток наблюдается невозможность изменения ними своей формы, что приводит к их усиленной деструкции.
Приобретенная форма патологии также разделяется на несколько видов, к основным из которых относятся:
  • Аутоиммунная анемия. При формировании и накапливании на мембранах эритроцитов антител наблюдается их гемолиз. В результате этого наблюдается маркирование красных кровяных телец и восприятие их макрофагами в виде чужеродных. В период протекания данного заболевания наблюдается самостоятельное разрушение эритроцитов иммунной системой.
  • Травматическая анемия. Наиболее часто патологический процесс возникает при . Если у пациента изменяется структура капилляров, то это приводит к возникновению заболевания. Достаточно частой причиной патологии является установка сосудистых протезов.
  • Резус-конфликтная анемия. В большинстве случаев патология диагностируется, если резус матери и плода не совпадает. В организме женщины наблюдается постепенная выработка антител к эритроцитам, которые характеризуются наличием резус-антигена. Это приводит к формированию иммунных комплексов и распаду клеток эритроцитов.
  • Острая пароксимальная ночная гемоглобулинемия.
  • Гемолиз эритроцитов. На появление данного заболевания могут влиять эндогенные и экзогенные факторы.
Гемолитическая анемия характеризуется наличием нескольких разновидностей. Перед назначением лечения пациенту необходимо в обязательном порядке определить тип заболевания, что обеспечит его высокую эффективность.

Причины возникновения заболевания

Существует масса причин появления гемолитической анемии. Наследственные формы заболевания достаточно часто возникают при наличии разнообразных генетических дефектов в мембранах эритроцитов. Если изменяется структура гемоглобина, то это может привести к возникновению патологического процесса. При наличии данных провоцирующих факторов достаточно часто наблюдается морфо-функциональная неполноценность эритроцитов. Именно поэтому они чрезмерно быстро разрушаются.

Приобретенная анемия может возникать при негативном воздействии факторов окружающей среди или во время протекания разнообразных заболеваний. Достаточно часто патологический процесс развивается после проведения профилактической вакцинации. Причиной заболевания может стать посттрансфузиональная реакция. При гемолитическом заболевании плода также развивается данное патологическое состояние.

Появление болезни диагностируется при длительном приеме медикаментозных препаратов, к которым относятся:

  • анальгетики;
  • сульфаниламиды;
  • противомалярийные препараты;
  • производные нитрофуранового ряда.
Развитие патологического процесса достаточно часто наблюдается на фоне аутоиммунных реакций, при которых образовываются антитела. Причинами протекания данного процесса могут выступать хронические лимфолейкозы, миеломные заболевания, острые формы лейкоза, лимфогранулематозы и т.д. Аутоиммунная патология, которая в большинстве случаев возникает на фоне неспецифического язвенного колита, может выступать причиной патологии. Инфекционные заболевания в виде токсоплазмозов, вирусных пневмоний, инфекционных монокулезов, сифилисов могут спровоцировать гемолитическую анемию.

Внутрисосудистый гемолиз может развиваться при отравлении такими веществами, как тяжелые металлы, мышьяковистые соединения, грибные яды, спиртные напитки, уксусная кислота и т.д. Причиной механического повреждения и повреждения телец достаточно часто являются чрезмерные физические нагрузки. Патология может развиваться в период протекания малярии. В группе риска находятся пациенты, у которых развивается злокачественная артериальная гипертензия. Сепсис и обширные ожоги достаточно часто приводят к появлению болезни.

Гемолитическая анемия является достаточно тяжелым патологическим процессом, который развивается при воздействии целого ряда факторов.


Симптомы, признаки заболевания у взрослых и детей

У новорожденных детей симптоматика гемолитической анемии наблюдается практически сразу же после их появления на свет. Это позволяет своевременно определить заболевание и назначить рациональное лечение.

Наиболее часто признаки патологического процесса проявляются в виде синдрома желтухи . В данном случае кожа ребенка становится лимонно-желтого цвета. Также у малыша наблюдают потемнение мочи. При этом изменения цвета фекалий не наблюдается. Взрослые пациенты при появлении данного синдрома жалуются на зуд кожных покровов.


На фоне нарушения нормальной структуры слизистых оболочек наблюдается их побледнение не только у взрослых, но и у детей. Заболевание достаточно часто сопровождается синдромом кислородного голодания . Пациенты жалуются на появление общей слабости и отдышки. В период обследования больного наблюдается учащение сердцебиения. Мышечная сила у людей в период протекания патологического процесса значительно снижается. В период обследования пациентов наблюдается увеличение в размерах селезенки и печени . На фоне этого наблюдается тяжесть в правом боку.

У маленьких пациентов достаточно часто в период протекания патологии внезапно повышается температура тела до 38 градусов. Это объясняется максимальным разрушением эритроцитов. Некоторые пациенты при гемолитической анемии жалуются на болезненность в области костей и живота. Если патология протекает у ребенка еще до рождения, то она сопровождается признаками нарушения во внутриутробном развитии. Боли в области почек и грудной клетки достаточно часто сопровождают патологию. Заболевание нередко сопровождается послаблением стула.

Гемолитическая анемия имеет целый ряд признаков, при появлении которых необходимо обращаться в медицинский центр для назначения адекватного лечения.

Диагностика заболевания

Для того чтобы определить гемолитическую анемию, необходимо провести целый ряд диагностических мероприятий. Наиболее часто для определения данного заболевания осуществляется проведение клинического анализа крови. Он дает информацию о качестве и количестве эритроцитов. С его помощью можно узнать о снижении концентрации гемоглобина, ускорении СОЭ, деформации эритроцитов.

Для подтверждения предварительного анализа пациентам могут назначить анализ мочи. В некоторых случаях проводят пункцию красного костного мозга. Также больным могут назначить биохимию крови.

Диагностика заболевания дает возможность назначения пациентам рациональной терапии, которая будет способствовать их выздоровлению. Подробнее об анализах при анемии и их расшифровке - .

Лечение гемолитической анемии

Заболевание является достаточно сложным в лечении и требует комплексного подхода. Наиболее часто терапия патологического процесса проводится с применением медикаментозных препаратов.

Пациентам в обязательном порядке необходимо принимать фолиевую кислоту. Также достаточно эффективным в лечении патологического процесса является витамин В12.

Больным делают назначение гемотрансфузий отмытых эритроцитов. Эта процедура проводится в том случае, если показатели красной крови снижаются до критического уровня.

Терапия патологии должна проводиться глюкокортикостероидными гормонами. Наиболее часто пациентам делают назначение:

  • Дексаметазона
  • Кортинефа
  • Преднизолона
  • Метилпреднизолона
Если у пациента протекает аутоиммунная форма заболевания, то ее терапия проводится цитостатиками. При неэффективности медикаментозного лечения осуществляется применение хирургического вмешательства. Наиболее часто оно заключается в удалении селезенки и характеризуется наличием положительных прогнозов.

Выбор метода лечения болезни напрямую зависит от ее вида, степени развития, а также индивидуальных особенностей больного. Именно поэтому данная процедура должна проводиться доктором на основе результатов диагностики.

Профилактика возникновения

Во избежание появления гемолитической анемии, необходимо своевременно проводить ее профилактику, которая может быть первичной и вторичной.

В случае первичной профилактики пациенту рекомендуется делать все возможное, чтобы исключить возможность влияния провоцирующих факторов. В данном случае рекомендуется избегать мест, в которых токсические вещества содержатся в чрезмерных количествах. В период протекания заболеваний инфекционного характера пациенту необходимо обеспечить качественное и своевременное лечение.

Во избежание развития гемолиза пациентам не рекомендуется прием сульфаниламидов, противотуберкулезных препаратов, антималярийных лекарств, жаропонижающих средств, антибактериальных и обезболивающих лекарств.


Проведение вторичной профилактики заболевания также рекомендуется пациентам. С этой целью необходимо своевременно лечить и предупреждать инфекционные процессы, на фоне которых может развиваться гемолитическая анемия. Также пациенту необходимо прохождение регулярных профилактических осмотров и сдача необходимых анализов.

Гемолитическая анемия является достаточно сложным заболеванием, которое может развиваться в нескольких формах. Существуют разнообразные провоцирующие факторы, на фоне которых может развиваться патология. При появлении первых симптомов болезни человеку необходимо пройти диагностику, что даст возможность назначить правильное лечение.

Гемолитические анемии – это группа заболеваний, связанных с уменьшением продолжительности циркуляции эритроцитов по руслу крови по причине их разрушения, или гемолиза. Они составляют более, чем 11% всех случаев анемии и более 5% всех гематологических заболеваний.

В данной статье поговорим о причинах этого недуга и о лечении этого непростого заболевания.

Несколько слов об эритроцитах

Эритроциты - красные клетки крови, которые переносят кислород.

Эритроциты, или красные кровяные тельца – это клетки крови, главная функция которых заключается в транспортировке к органам и тканям кислорода. Формируются эритроциты в красном костном мозге, откуда зрелые формы их выходят в кровоток и циркулируют по организму. Продолжительность жизни эритроцитов равна 100-120 дням. Каждый день часть их, составляющая примерно 1%, погибает и замещается таким же количеством новых клеток. Если продолжительность жизни красных кровяных телец сокращается, в периферической крови или в селезенке их разрушается больше, нежели успевает созревать в костном мозге – равновесие нарушается. Организм реагирует на снижение содержания эритроцитов в крови усиленным синтезом их в костном мозге, активность последнего существенно – в 6-8 раз – возрастает. В результате в крови определяется повышенное число молодых клеток-предшественников эритроцитов – ретикулоцитов. Разрушение эритроцитов с выделением гемоглобина в плазму крови называют гемолизом.

Причины возникновения, классификация, механизмы развития гемолитической анемии

В зависимости от характера течения, гемолитические анемии бывают острыми и хроническими.
В зависимости от причинного фактора болезнь может быть врожденной (наследственной) или приобретенной:
1. Наследственные гемолитические анемии:

  • возникающие в связи с нарушением мембраны эритроцитов – мембранопатии (эллиптоцитоз, микроцитоз, или анемия Миньковского-Шоффара);
  • связанные с нарушением структуры или патологией синтеза цепей гемоглобина – гемоглобинопатии (порфирия, талассемия, серповидно-клеточная анемия);
  • возникающие по причине ферментных нарушений в эритроцитах – ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

2. Приобретенные гемолитические анемии:

  • аутоиммунные (возникают при переливании несовместимой крови; в случае ; вследствие приема некоторых лекарств – сульфаниламидов, антибиотиков; на фоне некоторых вирусных и бактериальных инфекций – простого герпеса, гепатитов В и С, вируса Эпштейна-Барр, кишечной и гемофильной палочки; лимфом и лейкозов, системных болезней соединительной ткани, таких, как системная красная волчанка, );
  • обусловленные механическим повреждением мембраны красных кровяных телец – аппарат искусственного кровообращения, протезы клапанов сердца;
  • возникающие в связи с изменениями в структуре мембраны эритроцитов, вызванными соматической мутацией – болезнь Маркиафавы-Микели, или пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
  • возникающие вследствие химического повреждения эритроцитов – в результате интоксикации свинцом, бензолом, пестицидами, а также после укусов змей.

Патогенез гемолитических анемий у разных вариантов болезни различен. В общих чертах его можно представить так. Разрушаться эритроциты могут двумя путями: внутрисосудистым и внутриклеточным. Усиленный лизис их внутри сосуда зачастую обусловлен механическим повреждением, воздействием на клетки токсинов, попавших извне, фиксацией на поверхности эритроцита иммунных клеток.

Внесосудистый гемолиз эритроцитов осуществляется в селезенке и печени. Усиливается он в случае изменения свойств мембраны эритроцита (например, если на ней фиксируются иммуноглобулины), а также при ограничении возможности красных кровяных телец менять форму (это резко затрудняет нормальное прохождение их по сосудам селезенки). При разных формах гемолитических анемий эти факторы сочетаются в различной степени.

Клинические признаки и диагностика гемолитической анемии

Клиническими признаками данного заболевания являются гемолитический синдром и, в тяжелых случаях, гемолитический криз.

Клинические и гематологические проявления гемолитического синдрома различны при внутрисосудистом и внутриклеточном гемолизе различны.

Признаки внутрисосудистого гемолиза:

  • повышенная температура тела;
  • красная, бурая или черная моча – вследствие выделения с ней гемоглобина или гемосидерина;
  • признаки гемосидероза внутренних органов – отложения в них гемосидерина (при отложении его в коже – потемнение ее, в поджелудочной железе – сахарный диабет, в печени – нарушение функций и увеличение органа);
  • в крови определяется свободный билирубин;
  • в крови также определяется , цветовой показатель находится в пределах 0.8-1.1.

Внутриклеточный гемолиз характеризуется следующими признаками:

  • пожелтение кожи, видимых слизистых оболочек, склер;
  • увеличение печени и селезенки;
  • в крови снижено содержание гемоглобина и эритроцитов – анемия; цветовой показатель равен 0.8-1.1, число ретикулоцитов повышено до 2% и более;
  • осмотическая стойкость эритроцитов снижена;
  • в биохимическом анализе крови определяется повышенное количество непрямого билирубина;
  • в моче определяется большое количество вещества – уробилина;
  • в кале – стеркобилин;
  • в пунктате костного мозга повышено содержание эритро- и нормобластов.

Гемолитический криз – это состояние массового гемолиза эритроцитов, характеризующееся резким ухудшением общего состояния больного, острым прогрессированием анемии. Требует немедленной госпитализации и экстренного начала лечения.

Принципы лечения гемолитической анемии

В первую очередь усилия врача при лечении данного заболевания должны быть направлены на устранении причины гемолиза. Параллельно проводят патогенетическую терапию, как правило, это применение препаратов-иммуносупрессоров, угнетающих иммунитет, заместительную терапию (переливание компонентов крови, в частности, консервированных эритроцитов), дезинтоксикацию (инфузии физраствора, реополиглюкина и так далее), а также пытаются устранить неприятные для больного симптомы болезни.
Рассмотрим подробнее отдельные клинические формы гемолитической анемии.

Анемия Миньковского-Шоффара, или наследственный микросфероцитоз

При данном заболевании проницаемость мембраны эритроцитов повышается, в них проникают ионы натрия. Тип наследования – аутосомно-доминантный. Первые признаки появляются, как правило, в детском или же подростковом возрасте.

Протекает волнообразно, периоды стабильности внезапно сменяют гемолитические кризы.
Характерна следующая триада признаков:

  • снижение осмотической резистентности эритроцитов;
  • микросфероцитоз (преобладание эритроцитов измененной формы – микросфероцитов, которые не являются гибкими, из-за чего даже микротравма их приводит к разрушению клетки - лизису);
  • ретикулоцитоз.

Исходя из данных выше, можно сказать, что в анализе крови определяется анемия: нормо- или микроцитарная, гиперрегенераторная.

Клинически болезнь проявляется легкой желтухой (в крови при этом увеличен уровень непрямого билирубина), увеличением селезенки и печени. Нередки так называемые стигмы дисэмбриогенеза – «башенный череп», неровный зубной ряд, приросшая мочка уха, раскосые глаза и так далее.
Лечение при легкой форме анемии Миньковского-Шофара не проводят. В случае тяжелого ее течения больному показано – спленэктомия.


Талассемия

Представляет собой целую группу болезней, передающихся по наследству, возникающих в связи с нарушением синтеза одной или нескольких цепей гемоглобина. Может быть и гомо- и гетерозиготной. Как правило, чаще нарушается формирование одной из цепей гемоглобина, а вторая вырабатывается в нормальном количестве, но поскольку ее больше, лишнее выпадает в осадок.
Заподозрить талессемию помогут следующие признаки:

  • значительно увеличенная у размерах селезенка;
  • врожденные пороки развития: башенный череп, заячья губа и другие;
  • тяжелая анемия с цветовым показателем ниже, чем 0.8 – гипохромная;
  • эритроциты имеют мишеневидную форму;
  • ретикулоцитоз;
  • высокий уровень железа и билирубина в крови;
  • в крови определяется гемоглобин А2 и фетальный гемоглобин.

Подтверждает диагноз наличие этого заболевания у одного или нескольких близких родственников.
Лечение проводят в периоды обострения: больному назначают переливание консервированных эритроцитов и прием витамина В9 (фолиевой кислоты). Если значительно увеличена селезенка, проводят спленэктомию.

Серповидно-клеточная анемия


Гемолитический криз требует неотложной госпитализации больного и оказания ему экстренной медицинской помощи.

Эта форма гемоглобинопатий встречается наиболее часто. Страдают ею, как правило, лица негроидной расы. Характеризуется болезнь наличием у больного специфичного вида гемоглобина – гемоглобина S, в цепи которого одна из аминокислот – глютаминовая – заменена на другую – валин. Вследствие данного нюанса гемоглобин S в 100 раз менее растворим, чем гемоглобин А, развивается феномен серповидности, эритроциты приобретают специфичную форму – форму серпа, становятся менее податливыми – не меняют свою форму, из-за чего легко застревают в капиллярах. Клинически это проявляется частыми тромбозами в различных органах: больные предъявляют жалобы на болезненность и припухлость суставов, интенсивные боли в животе, у них случаются инфаркты легких и селезенки.

Могут развиваться гемолитические кризы, проявляющиеся выделением черной, окрашенной кровью, мочи, резким снижением уровня гемоглобина в крови, лихорадкой.
Вне криза в анализе крови больного определяется анемия средней степени тяжести с наличием в мазке эритроцитов серповидной формы, ретикулоцитоз. Также повышен в крови уровень билирубина. В костном мозге большое количество эритрокариоцитов.

Серповидно-клеточную анемию достаточно сложно контролировать. Больной нуждается в массивном введении ему жидкостей, в результате этого снижается количество видоизмененных эритроцитов и падает риск тромбообразования. Параллельно проводят оксигенотерапию и антибиотикотерапию (для борьбы с инфекционными осложнениями). В тяжелых случаях больному показано переливание эритроцитарной массы и даже спленэктомия.


Порфирии

Эта форма наследственной гемолитической анемии связана с нарушением синтеза порфиринов – природных пигментов, входящих в состав гемоглобина. Передается с Х-хромосомой, встречается, как правило, у мальчиков.

Первые признаки заболевания появляются еще в детстве: это гипохромная анемия, прогрессирующая с годами. Со временем появляются признаки отложения в органах и тканях железа – гемосидероза:

  • если железо откладывается в коже, она приобретает темную окраску;
  • при отложении микроэлемента в печени последняя увеличивается в размерах;

в случае накопления железа в поджелудочной железе развивается инсулиновая недостаточность: .

Эритроциты приобретают мишеневидную форму, они разных размеров и формы. Уровень железа в сыворотке крови в 2-3 раза выше нормальных значений. Насыщенность трансферрина стремится к 100%. В костном мозге определяются сидеробласты, а в эритрокариоцитах вокруг их ядер располагаются гранулы железа.
Возможен и приобретенный вариант порфирии. Как правило, он диагностируется при интоксикации свинцом. Клинически это проявляется признаками поражения нервной системы (энцефалиты, полиневриты), пищеварительного тракта (свинцовые колики), кожи (бледный с землистым оттенком цвет). На деснах появляется специфичная свинцовая кайма. Подтверждается диагноз путем исследования уровня свинца в моче больного: в данном случае он будет повышен.

В случае приобретенной формы порфирии терапевтические мероприятия должны быть направлены на лечение основного заболевания. Пациентам с наследственными ее формами проводят переливания консервированных эритроцитов. Радикальным методом лечения является операция по трансплантации костного мозга.
При остром приступе порфирии больному вводят глюкозу и гематин. Чтобы предотвратить гемохроматоз, проводят кровопускания до 300-500 мл 1 раз в неделю до снижения гемоглобина до 110-120 г/л или до достижения ремиссии.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Заболевание, характеризующееся повышенным разрушением эритроцитов антителами к антигенам их мембраны или чувствительными к ним лимфоцитами. Бывает первичной или вторичной (симптоматической). Последние встречаются в несколько раз чаще первичных и сопровождают некоторые другие заболевания –



Разделы