Если ребенку поставили диагноз «бронхиальная астма. Диагноз бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит гиперреактивность бронхов, проявляется специфической клинической картиной: рецидивирующими приступами удушья с , со свистящими хрипами. Приступы проходят сами или купируются лекарствами, между приступами состояние удовлетворительное.

Астма известна с далекой древности. Сам термин «астма» (переводится как удушье) ввел еще древнегреческий поэт Гомер.

Бронхиальной астмой страдают от 8 до 10 % населения. Это огромная проблема почти всего мира. Ввиду широкой распространенности эта патология имеет большую социальную значимость. Изучению этиологии, патогенеза, методам профилактики и лечения бронхиальной астмы посвящаются ежегодные международные конгрессы.

Нужно сказать, что за последние 20 лет достигнуты значительные успехи в лечении. Появление новых лекарств и новых форм применения противоастматических препаратов совершило настоящую революцию в ведении таких больных.

Астму по-прежнему невозможно вылечить полностью, но вовремя поставленный диагноз и правильно подобранное лекарство позволяет таким пациентам вести активный образ жизни, иногда навсегда забыв о мучавших их ранее приступах.

Почему в России диагноз бронхиальной астмы выставляется намного реже, чем в других развитых странах

В России бронхиальная астма диагностируется у 2,5 -5 % населения, это в 2 раза меньше, чем в других развитых странах. Причем учитываются у нас больные в основном с тяжелой и среднетяжелой формами.

Обычно до того, как пациенту будет поставлен такой диагноз, он длительное время (иногда несколько лет) наблюдается у врачей с . Иногда выставляется диагноз «хронический бронхит» и только через какое-то время ставится диагноз бронхиальной астмы. Отсюда формируется неправильное обывательское представление: бронхиальная астма – это следствие хронического бронхита. Наиболее неграмотные пациенты даже обвиняют врачей: плохо вылечили бронхит, он перешел в хронический, а затем в астму.

На самом деле, бронхит и астма – это абсолютно разные заболевания как по этиологии, так и по патогенезу. Врачи здесь действительно виноваты, но лишь в том, что, подозревая диагноз бронхиальной астмы, не настаивают на обследовании, не проводят просветительскую работу с пациентом.

Но это особенности нашего русского менталитета: больные до сих пор диагноз «бронхит» воспринимают легче, чем «астму» и порой сами долгое время откладывают назначенные обследования для подтверждения этого заболевания, а также игнорируют назначенное лечение. До сих пор существует некий стереотип мышления, что ингалятор – это приговор, а больной астмой не может быть полноценным человеком.

Но все же в последние годы наметилась тенденция к перелому данного стереотипа. Диагноз все чаще выставляется на ранних стадиях развития заболевания.

Патогенез бронхиальной астмы

Основу патогенеза приступа бронхиальной астмы составляет цепная биохимическая реакция, в ней задействованы несколько видов клеток, выделяющих мощные биологически активные вещества. Основной патологический процесс при возникновении приступа удушья – это бронхиальная гиперреактивность.

Схематически возникновение основного симптома бронхиальной астмы можно представить так:

• Существуют некие запускающие факторы, которые опосредовано через белки-иммуноглобулины действуют на особые клетки нашего организма (базофилы, тучные клетки, эозинофильные лейкоциты). Клетки эти несут на себе рецепторы к иммуноглобулину Е. У лиц с генетической предрасположенностью отмечается повышенная выработка иммуноглобулина Е. Под действием его количество базофилов и тучных клеток увеличивается во много раз. При повторном попадании аллергического агента он взаимодействует с антителами на поверхности клеток-мишеней.

Аллергическая реакция

• В ответ на попадание аллергена происходит дегрануляция (растворение оболочки) тучных клеток и выброс активных веществ (гистамина, лейкотриенов, простагландинов и др), возникает иммунное воспаление, проявляющееся (то есть сокращением гладкомышечных клеток стенок бронхов), отеком слизистой, а также усиленным слизеобразованием. Такое явление называется гиперреактивностью бронхов.
• В результате этих изменений наступает сужение просвета бронхов, пациент чувствует удушье и заложенность в грудной клетке. Так как воздух, проходя через суженные бронхи, встречает сопротивление, при аускультации во время приступа можно выслушать свистящие хрипы.

Нужно сказать, что так хорошо изучен патогенез атопической или (аллергической) бронхиальной астмы. Патогенез неаллергической астмы, не обусловленной повышенной выработкой иммуноглобулина Е, пока остается до конца неясным.

Что может быть причиной приступа бронхиальной астмы

Только сочетание генетической предрасположенности и действия внешнего агента может вызвать заболевание. Факторы, которые могут стать запускающим моментом в развитии приступа:

Как можно заподозрить бронхиальную астму

Диагноз астмы ставится обычно на основании типичной клинической картины и сопутствующих ей косвенных подтверждений. Каких-либо достоверных объективных критериев, со 100% уверенностью позволяющих поставить диагноз, нет.

По каким признакам можно заподозрить бронхиальную астму?

Типичная клиническая картина и подтвержденная обратимость обструкции – это основные критерии, на которые опирается врач при постановке диагноза. Кроме этого, для уточнения формы заболевания, может быть назначено исследование крови на иммуноглобулин Е, аллергологические пробы, исследование мокроты и другие обследования. Если подозревается другая причина бронхиальной обструкции, назначаются различные обследования для ее подтверждения или опровержения. Это может быть КТ грудной клетки, бронхоскопия, бакпосев мокроты, ФГДС, УЗИ щитовидной железы и другие обследования.

Классификация бронхиальной астмы

Есть много классификаций бронхиальной астмы: по этиологии, тяжести течения, уровню медикаментозного контроля.

Так, по этиологии выделяется аллергическая или (атопическая) астма, неаллергическая, смешанная и неуточненная астма.

До сих пор некоторыми врачами выделяются особые формы астмы, которых нет в международной классификации, но они удобны для применения, так как в названии сразу видна их этиология:

Классификация по степеням тяжести учитывает такие критерии, как частоту приступов днем, частоту ночных симптомов, количество и продолжительность обострений, степень ограничения физической активности, показатели ПСВ и ОФВ1. Выделяют:

1. Интермиттирующую или эпизодическую форму.
2. Персистирующую форму, в которой выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму.

При интермиттирующей форме симптомы появляются реже 1 раза в неделю, ночные симптомы – реже 2 раз в месяц, показатели ПСВ и ОФВ1 почти в норме, физическая активность не ограничена.

Персистирующая форма характеризуются уже более частыми симптомами, которые нарушают качество жизни. Эта форма требует уже постоянного противовоспалительного лечения.

Классификация БА по степеням тяжести

Однако эта классификация актуальна только до начала лечения. Если пациент получает адекватно подобранную базисную терапию, он может не испытывать симптомов удушья, показатели спирометрии при этом также могут быть не нарушены.

Поэтому для клинической практики все чаще применяется классификация астмы по уровням контроля:

• Контролируемая (дневные симптомы реже 2 раз в неделю, отсутствуют ночные приступы, нет обострений, функция легких в норме).
• Частично контролируемая
• Неконтролируемая астма

Под обостреним бронхиальной астмы понимается усиление и учащение симптомов. В зависимости от степени тяжести обострения (легкая, средней степени и тяжелая) при осмотре выслушиваются свистящие хрипы, учащается частота дыхания, учащается пульс, появляется цианоз (синюшность). При тяжелом обострении пациент сидит, наклонившись вперед, руками опираясь на спинку стула, дыхание тяжелое, с удлиненным выдохом, речь прерывистая, хрипы слышны окружающим.

Самое грозное осложнение бронхиальной астмы – астматический статус . Он характеризуется затянувшимся на несколько часов приступом экспираторного удушья, который плохо или совсем не купируется бронхолитическими препаратами, нарастающим кислородным голоданием, прогрессивно ухудшающим состояние. Такое осложнение требует немедленных реанимационных мероприятий.

Лечение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это неизлечимое заболевание. Целью лечебных мероприятий, назначаемой пациентам, является только достижение контроля над своим заболеванием, а именно:

1. Предотвращение обострений.
2. Минимальная частота (а в идеале – отсутствие) приступов.
3. Поддержание физической активности, которая не ограничивает обычную жизнь пациента.
4. Поддержание функции легких на уровне, близком к норме.
5. Сведение к минимуму побочных эффектов лекарственных препаратов.
6. Отсутствие показаний для неотложной помощи и госпитализации.
7. Минимальная потребность в препаратах для снятия симптомов (β- адреномиметиках).

При адекватно подобранной терапии пациент может быть не ограничен ни в быту, ни в профессиональной деятельности (за исключеним работ с аллергенами).

Препараты, назначаемые при бронхиальной астме, делятся на две большие группы:

• Средства базисной терапии, которые назначаются для постоянного приема именно с целью контроля и предупреждения симптомов.
• Препараты симптоматического действия (средства неотложной помощи). Они применяются время от времени для снятия и облегчения симптомов астмы.

Основные (базисные) средства при бронхиальной астме

Базисные противовоспалительные средства назначаются при персистирующей форме астмы. Это средства, которые тщательно подбираются в начале лечения, принимаются постоянно и длительно, под контролем врача. В процессе лечения врач может изменять дозировки препаратов, заменять один препарат на другой, а также комбинировать препараты из разных групп. Формы препаратов базисной терапии различны:

1. Аэрозольные ингаляторы («баллончики»).
2. Ингаляторы, активируемые вдохом.
3. Порошковые ингаляторы (турбухалеры) с точно отмеренной дозой в каждом порошке.
4. Жидкие формы для ингаляций в небулайзере.
5. Средства для приема внутрь – таблетки, капсулы.

Препараты каких групп относятся к базисным средствам?

Препараты для снятия приступов (бронхолитики)

1. Β2-стимуляторы короткого действия. Сальбутамол, Фенотерол (Беротек). Выпускаются в виде баллончиков с аэрозолем и в виде растворов для ингаляций через небулайзер. Комбинированный бронхолитический препарат Беродуал (содержит фенотерол и ипратропия бромид) может применяться как для неотложной помощи, так и для профилактики приступов.
2. Холиноблокаторы. Атровент, Астмопент.
3. Препараты теофиллина. Действуют непосредственно на гладкомышечные клетки бронхиального дерева (расслабляют их). Эуфиллин применяется в основном как средство скорой помощи для снятия приступа (вводят внутривенно). Теопек, теотард –это препараты длительного действия, могут применяться и для профилактики.

Другие дополнительные средства, назначаемые при астме:

• Антигистаминные (противоаллергические препараты)

Особенности бронхиальной астмы у детей

Половину больных бронхиальной астмой составляют дети до 10 лет, причем у мальчиков этот диагноз выставляется в два раза чаще, чем у девочек.

Наиболее вероятные критерии для постановки диагноза у детей:

У детей до 5 лет затруднительно выполнить диагностику с помощью спирометрии. У них часто используется такой метод, как бронхофонография.

Дебютирование бронхиальной астмы в раннем детском возрасте дает надежду на благоприятный исход к периоду полового созревания. У 80% детей к этому возрасту симптомы исчезают совсем. Но у 20% из них возможен рецидив после 40 лет. У детей с аспириновой астмой шансов на ремиссию меньше.

Видео: бронхиальная астма, “Доктор Комаровский”

Обучение пациентов с астмой

В ведении пациентов с такими диагнозами, как сахарный диабет и бронхиальная астма обучение является очень важной частью лечения, от осведомленности и навыков самого больного напрямую зависит успех и результат терапии.

Целью обучения является:

Для обучения пациентов в крупных поликлиниках проводятся специальные занятия в школе бронхиальной астмы.

Лекарственные препараты для лечения бронхиальной астмы достаточно дорогие. Но существует государственная программа льготного лекарственного обеспечения таких пациентов. Так что, для того, чтобы получать бесплатные лекарства, не обязательно оформлять группу инвалидности. Достаточно подтвердить диагноз у специалистов бронхопульмонолога и аллерголога и встать на диспансерный учет в поликлинике по месту жительства.

Инвалидность при бронхиальной астме можно оформить в случае тяжелого неконтролируемого течения с частыми обострениями, наличия осложнений (эмфизема легких), наличия дыхательной недостаточности 2 или 3 степени. Пациенты с легкой и средней тяжести формах течения трудоспособны с некоторыми ограничениями – запрещается работа во вредных условиях и контакт с аллергенами (перечень вредных факторов и работ, противопоказанных для больных бронхиальной астмой, определен Приказом МЗ №302н)

Народные методы при астме

Существует множество рецептов народной медицины, которые рекомендуются в том числе и при бронхиальной астме. Трудно не растеряться в таком многообразии. Народные средства действительно могут быть эффективны как дополнение к лекарственной терапии. Особенно привлекают внимание средства с противовоспалительным и отхаркивающим эффектом.

Но не стоит терять голову. Необходимо помнить, что астма в своем большинстве имеет аллергический компонент и невозможно предугадать, будет ли аллергия на тот или иной препарат или лекарственное растение. Поэтому если вы хотите попробовать народные рецепты, придерживайтесь несложных правил: избегайте по возможности сборов из нескольких трав, пробуйте отвары сначала одного растения, затем добавляйте другое и т.д. Осторожно с медом! Он может быть достаточно сильным аллергеном, как и эфирные масла.

Несколько наиболее простых и безопасных рецептов:

• Настой из листьев мать-и-мачехи. 4 ст. л. Листьев залить 1 л кипятка. Настоять 30 мин. Пить по ½ стакана 3 раза в день.
• 30 г корня солодки заварить 0,5 л кипятка, потомить на слабом огне 10 мин. Охладить. Процедить. Пить по 1 ст.ложке 4 раза в день.
• 400 г имбиря очистить, натереть на терке, всыпать в бутылку, залить спиртом. Настаивать 2 недели в тепле. Настойку процедить. Принимать по 1 ч.л. 2 раза в день после еды вместе с небольшим количеством воды.

Санаторно-курортное лечение

До открытия противоастматических лекарств единственным методом лечения больных астмой и был переезд в зону с благоприятным климатом. Благотворное влияние климатических условий при диагнозе бронхиальной астмы – это доказанный факт. Очень часто пациенты, переехавшие в другую климатическую зону, отмечают значительное улучшение и наступление длительной ремиссии.

Не каждый может позволить себе переезд в другую местность, но лечение в санаториях также благоприятно сказывается на состоянии пациентов.

Лечение в санаториях или курортах показано больным бронхиальной астмой в период ремиссии. Предпочтение отдается низкогорным курортам с мягким сухим климатом, в зоне хвойных лесов, а также показан свежий морской воздух.

Так как срок санаторной путевки небольшой, не очень рекомендуется больным бронхиальной астмой резкая смена климата, так как период адаптации может растянуться на несколько недель.

Очень хороший эффект оказывает спелеотерапия – воздух соляных пещер. В некоторых санаториях подобные условия создаются искусственно – в соляных комнатах. Такой метод называется галотерапия.

Видео: бронхиальная астма в программе “Жить здорово!”

Бронхиальная астма (от греческого «asthma» - удушье, тяжелое дыхание) - это заболевание, основным признаком которого являются периодические приступы экспираторного удушья, обусловленные патологической гиперреактивностью бронхов. Под гиперреактивностью подразумевается повышенная чувствительность бронхов к воздействию аллергенов. Чаще всего в виде таких выступают бытовая и производственная пыль, споры грибков, пыльца растений, частицы шерсти домашних животных, микроорганизмы, пищевые аллергены и т.д. В настоящее время доказан рост случаев бронхиальной астмы в странах Евросоюза в связи с частым использованием синтетических моющих средств.

Не последнее место имеет и наследственность. Доказано, что при наличии атопической (экзогенной, аллергической) только у одного родителя, вероятность проявления заболевания у ребёнка может составлять 20-30 %, а если больны сразу оба родителя, то она достигает 75 %. Практически у 1 /3 астматиков заболевание носит наследственный характер.

Как проявляется бронхиальная астма

Под влиянием аллергена происходит отек и спазм бронхов. Клинически мы видим типичный приступ удушья, выражающийся в затруднении выдоха. Дыхание астматика свистящее, лицо приобретает синюшный оттенок, наблюдается набухание вен шеи и т.д. При аускультации доктор выслушивает большое количество сухих хрипов. Они часто хорошо слышны ухом и напоминают сочетание разной высоты звуков играющей гармони. Длительность приступа различна. Типичный длится 1/2-1 ч. После одышка уменьшается, начинается кашель и отделяется небольшое количество стекловидной вязкой мокроты.

Практически во всех случаях приступу предшествуют предвестники в виде першения в горле, кожный зуд, заложенность и выделения слизистого секрета из носа.

Диагностика бронхиальной астмы

Диагноз бронхиальная астма ставится в основном на основании жалоб пациента, наличие у него типичных признаков . В большинстве случаев при возникновении приступа люди вызывают скорую медицинскую помощь, и поэтому сложностей с подтверждением диагноза нет.

Всем больным бронхиальной астмой проводят дополнительные исследования функции внешнего дыхания: спирометрия, пикфлоуметрия, а также микроскопическое исследование мокроты. Сама мокрота или бронхиальный секрет вязкие, чаще двухслойные, с большим количеством эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена (нейтрофилы), спиралей Куршмана (представляют переплетения мелких бронхов),

После первого же серьезного приступа, зафиксированного врачами «скорой помощи», человек попадает в специализированный стационар или отделение пульмонологического профиля. Здесь и выставляется основной диагноз. Первичный диагноз бронхиальной астмы не может быть выставлен одномоментно на приеме у участкового терапевта или даже врача пульмонолога поликлиники. Такой сложный диагноз всегда требует всестороннего подтверждения в специализированном стационаре после проведения комплексного и всестороннего обследования. Бывает, что приступ не повторяется, анализы остаются в норме и тогда прибегают к более глубоким методам обследования. Проводится исследование реактивности бронхов. Оно включает определение функции внешнего дыхания с проведением фармакологических проб с использованием гистамина или бронходилататорами. У большинства пациентов с помощью кожных скарификационных тестов можно выявить провоцирующий фактор.

Диагноз окончательный и обжалованию не подлежит?!

Диагноз бронхиальная астма часто накладывает отпечаток на социальную жизнь человека.

С таким диагнозом не берут служить в армию, в полицию и т.д. Более того пациенты с бронхиальной астмой не могут проходить некоторые физиопроцедуры, ездить в непрофильные санатории, работать на вредных производствах, дети - и т.д.. Вроде и приступов нет, а ограничений масса!

Если человек действительно страдает от периодически повторяющихся приступов астмы, практически ежедневно получает лекарственные средства, то вопрос о том, как снять диагноз бронхиальная астма не стоит в принципе . В ряде случаев (хотя и очень редко), бронхиальная астма была выставлена, что называется в «боевых условиях», т.е. без соответствующего подтверждения, после единичного предположительно астматического приступа. Такое происходит при постановке диагноза в отдаленных от специализированных стационаров местах, при отсутствии возможности проведения углубленных обследований и т.д. в результате приступов больше нет - диагноза неверный.

Часто диагноз бронхиальная астма снимается в пожилом возрасте, т.к. ранее он выставлялся практически только на основании клиники. В таком случае у людей чаще всего наблюдается клиника схожая с астмой. При проведении более современного обследования в настоящее время он не подтверждается.

Итак, что же делать, если приступов и прочих проявлений бронхиальной астмы нет, а диагноз есть?

Как снять диагноз бронхиальная астма? Способ первый

Для начала стоит обратиться просто в поликлинику по месту жительства. Если там есть врач-пульмонолог, то сразу к нему, а если нет специалиста, то к терапевту. В зависимости от возможностей поликлиники ряд обследований можно пройти по месту жительства.

При получении конкретных результатов обследования, специалист делает заключение о подтверждении диагноза астмы. В случае сомнительных результатов анализов и обследования, пульмонолог предлагает госпитализацию в стационар. Именно там будет решаться необходимость дальнейшего обследования. Вам следует заранее предупредить врача о том, зачем вам необходимо такое обследование и т.д.. Это позволит избежать гипердиагностики и неправильной трактовки результатов обследования в пользу подтверждения диагноза. Также во время проведения обследования необходимо быть максимально внимательным и слушать мед. персонал. Результаты исследования функции внешнего дыхания могут быть неправильно истолкованы, если пациент перед обследованием , во время обследования вел себя невнимательно и не прислушивался к рекомендациям врача.

В случае если все тесты отрицательные, то диагноз бронхиальная астма снимается. Это самый правильный путь.

Снимаем диагноз. Вариант второй

Многие советуют «избавиться» от диагноза бронхиальная астма кардинальным путем . Если проще - украсть карточку и выбросить. Это сделать не так и тяжело, если лечебное учреждение не оборудовано электронной картотекой, но следует задуматься о последствиях. Вы уничтожите официальный медицинский документ, придете с пустой карточкой, и все будет хорошо? Да, действительно все будет хорошо в том случае, если доктор вас никогда не видел и вообще работает первый день. В большинстве случаев всегда встает вопрос о наличии предыдущей медицинской документации. Вам все равно предстоит предоставить какие-либо сведения о себе. В случае прохождения медицинских комиссий такая схема практически не приемлема. При трудоустройстве, особенно на вредные производства, у вас потребуют пройти ряд дополнительных обследований, в которых будут выявлены те или иные отклонения. Опять последуют изнурительные анализы и посещения специалистов до установления диагноза.

Третий способ, чтобы снять диагноз

Некоторые считают, что одним из наиболее простых вариантов является финансовое решение вопроса, а если проще, то взятка. Из положительных аспектов - не обремененность обследованиями. А из отрицательных? Если в случае с пропажей амбулаторной карты вы можете отделаться «легким испугом» и ссорой с врачом, то даже попытка дать взятку - это уже уголовная ответственность. К тому же никто не даст вам гарантии, что при прохождении повторных комиссий диагноз бронхиальная астма потом вам не установят.

Какую схему выбрать, решать только Вам. Естественно стоит помнить, что бронхиальная астма - это достаточно серьезное заболевание, требующее постоянного наблюдения специалиста, коррекции лечения, соблюдения определенного образа жизни, . Стоит ли снимать диагноз ради трудоустройства, а потом оказаться без квалифицированной медицинской помощи и наблюдения? В ряде случаев это может привести к усугублению заболевания и даже . Если вас действительно ничего не беспокоит, то идите самым правильным и официальным путем: пройдите необходимое обследование. А если вы сами не сомневаетесь в своем диагнозе, то стоит ли рисковать?

Об авторе

Ольга — молодой журналист, с большим интересом к медицине в целом и гомеопатии в частности. Ольга закончила Брянский государственный университет имени академика И. Г. Петровского и сейчас ведет новостные разделы в нескольких местных медицинских газетах.

>> бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (от греч. asthma – тяжелое дыхание, удушье) – это хроническое заболевание дыхательной системы человека. Заболеваемость бронхиальной астмой составляет примерно 5% от всего населения планеты. В США ежегодно регистрируются около 470 000 госпитализаций и более 5000 смертей связанных с бронхиальной астмой. Заболеваемость среди женщин и мужчин примерно одинакова.

Механизм возникновения заболевания заключается в установлении гиперчувствительности бронхов на фоне хронического воспалительного процесса локализованного на уровне дыхательных путей. Развитие бронхиальной астмы может быть вызвано различными факторами: персистирующей инфекцией дыхательных путей, вдыханием аллергенов, генетической предрасположенностью. Длительное воспаление дыхательных путей (например при хроническом бронхите) приводит к структурным и функциональным изменениям в бронхах – утолщение мышечной оболочки, повышение активности желез выделяющих слизь и др. Из аллергенов наиболее часто вызывающих бронхиальную астму, можно назвать домашнюю пыль накапливающуюся в коврах и подушках, частицы хитиновой оболочки микроклещей и тараканов, шерсть домашних животных (кошек), пыльца растений. Генетическая предрасположенность обуславливает повышенную чувствительность бронхов к описанным выше факторам. Приступы бронхиальной астмы могут быть спровоцированы вдыханием холодного или горячего воздуха, физическими усилиями, стрессовыми ситуациями, вдыханием аллергенов.

С точки зрения патогенеза различаем два основных вида бронхиальной астмы: инфекционно-аллергическая астма и атопическая астма. Также, описываются некоторые редкие формы астмы: астма вызванная физическими нагрузками, «аспириновая» астма, вызванная хроническим употреблением аспирина.

При аллергической астме, различаем два типа ответа на вдыхание аллергена: немедленный ответ (клиническая картина бронхиальной астмы развивается спустя несколько минут с момента проникновения аллергена в бронхи) и поздний ответ, при котором симптомы астмы развиваются спустя 4-6 часов с момента вдыхания аллергена.

Методы диагностики бронхиальной астмы

Диагностика бронхиальной астмы это сложный и многоэтапный процесс. Начальным этапом диагностики является сбор анамнестических данных (опрос больного) и клинический осмотр пациента, позволяющие в большинстве случаев поставить предварительный диагноз бронхиальной астмы. Сбор анамнеза подразумевает уточнение жалоб больного и выявление эволюции заболевания на протяжении времени. Симптомы бронхиальной астмы весьма разнообразны и варьируют в зависимости от стадии болезни и индивидуальных особенностей каждого больного.

На начальных стадиях развития (предастма), бронхиальная астма проявляется приступами кашля, который может быть сухим или с небольшим количеством мокроты. Кашель возникает в основном в ночные или утренние часы, что связано с физиологическим повышением тонуса мускулатуры бронхов в утренние часы (3 – 4 часа ночи). Кашель может появиться после перенесенной инфекции дыхательных путей. Приступы кашля на начальных стадиях заболевания не сопровождаются затруднением дыхания. При аускультации (прослушивании больного) могут быть выявлены рассеянные сухие хрипы. Латентный (скрытый) бронхоспазм выявляется при помощи специальных методов исследования: при введении бета-адреномиметиков (лекарства которые вызывают расслабление мускулатуры бронхов) наблюдается увеличение фракции выдыхаемого воздуха (сирометрия).

На более поздних стадиях развития основным симптомом бронхиальной астмы становятся приступы удушья.

Развитию приступа удушья предшествует воздействие одного из провоцирующих факторов (см. выше), либо же приступы развиваются спонтанно. В начале больные могут отмечать некоторые индивидуальные симптомы наступающего приступа: насморк , першение в горле, зуд кожи и пр. Далее наступает прогрессивное затруднение дыхание. Сначала больной отмечает лишь затруднение на выдохе. Появляется сухой кашель и ощущение напряженности в груди. Нарушения дыхания заставляют больного сесть опершись руками, для того чтобы облегчить дыхание работой вспомогательных мышц плечевого пояса. Нарастание удушья сопровождается появлением хрипов, которые вначале могут быть выявлены только при аускультации больного, но потом становятся слышны на расстоянии от больного. Для приступа удушья при бронхиальной астме характерны так называемые «музыкальные хрипы» – состоящие из звуков различной высоты. Дальнейшее развитие приступа характеризуется затруднением вдоха из-за установки дыхательных мышц в положении глубокого вдоха (бронхоспазм препятствует выведению воздуха из легких во время выдоха и приводит к накоплению в легких большого количества воздуха).

Осмотр больного для диагностики на стадии предастмы не выявляет никаких характерных особенностей. У больных аллергической астмой могут быть обнаружены носовые полипы, экзема, атопический дерматит.

Наиболее характерные признаки выявляются при осмотре больного с приступом удушья. Как правило, больной стремится занять сидячее положение и опирается руками на стул. Дыхание удлиненное, напряженное, заметно участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Яремные вены на шее вздуваются на выдохе и спадаются на вдохе.

При перкуссии (простукивании) грудной клетки выявляется высокий (коробочный) звук, свидетельствующий о накоплении в легких большого количества воздуха - играет важную роль в диагностике. Нижние границы легких опущены и малоподвижны. При прослушивании легких выявляется большое количество хрипов различной интенсивности и высоты.

Продолжительность приступа может быть различной – от нескольких минут до нескольких часов. Разрешение приступа сопровождается напряженным кашлем с выделением небольшого количества прозрачной мокроты.

Особенно тяжелым состоянием является астматический статус – при котором прогрессирующее удушье подвергает опасности жизнь больного. При астматическом статусе, все клинические симптомы более выражены чем при обычном приступе астмы. В добавок к ним развиваются симптомы прогрессивного удушья: цианоз (синюшность) кожных покровов, тахикардия (учащение сердцебиения), нарушения ритма работы сердца (экстрасистолы) апатия и сонливость (торможение функции центральной нервной системы). При астматическом статусе больной может умереть от остановки дыхания или нарушений сердечного ритма.

Дополнительные методы диагностики бронхиальной астмы

Проведение предварительной диагностики бронхиальной астмы возможно на основе клинических данных собранных при помощи методов описанных выше. Определение конкретной формы бронхиальной астмы, а также установление патогенетических аспектов заболевания требует применения дополнительных методов исследования.

Исследование и диагностика функции внешнего дыхания (ФВД, спирометрия) при бронхиальной астме помогают определить степень обструкции бронхов и их реакцию на провоцирование гистамином, ацетилхолином (вещества вызывающие бронхоспазм), физической нагрузкой.

В частности, проводят определение объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Соотношение этих величин (индекс Тиффно) позволяет судить о степени проходимости бронхов.

Существуют специальные аппараты позволяющие больным на дому самим определять объем форсированного выдоха. Контроль этого показателя важен для проведения адекватного лечения бронхиальной астмы, а также для предупреждения развития приступов (развитию приступа предшествует прогрессивное уменьшение ОФВ). Определение ОФВ проводят утром до принятия бронходилататора и после обеда после принятия лекарства. Разница более 20% между двумя величинами говорит о наличии бронхоспазма и о необходимости модифицировать лечение. Снижение ОФВ ниже 200 мл. выявляет выраженный бронхоспазм.

Радиография грудной клетки – дополнительный метод диагностики позволяет выявить признаки эмфиземы легких (повышение прозрачности легких) или пневмосклероза (разрастание в легких соединительной ткани). Наличие пневмосклероза более характерно для инфекционно-зависимой астмы. При аллергической астме радиологические изменения в легких (вне приступов удушья) могут отсутствовать длительное время.

Диагностика аллергической астмы – заключается в определении повышенной чувствительности организма по отношению к некоторым аллергенам. Выявление соответствующего аллергена и исключение его из окружения больного, в некоторых случаях, позволяет полностью излечить аллергическую астму. Для определения аллергического статуса проводят определение антител типа IgE в крови. Антитела этого типа определяют развитие немедленных симптомов при аллергической астме. Повышение уровня этих антител в крови свидетельствует о повышенной реактивности организма. Также, для астмы характерно увеличение количества эозинофилов крови и в мокроте в особенности.

Диагностика сопутствующих заболеваний дыхательной системы (риниты, синуситы, бронхиты) помогает составить общее представление о состоянии больного и назначить адекватное лечение.

Библиография:

• Eds.L.Allegra et al. Methods in asthmology, Berlin etc. : Springer, 1993
• Федосеев Г.Б Бронхиальная астма, СПб. : Мед.информ.агенство, 1996
• Петров В.И. Бронхиальная астма у детей: Современные подходы к диагностике и лечению, Волгоград, 1998

Чтобы лечение бронхиальной астмы было правильным и эффективным, необходимо своевременно поставить этот диагноз. В чем заключаются трудности диагностики? Симптомы бронхиальной астмы могут возникать эпизодически, а их серьезность может недооцениваться пациентами или врачами.

Кроме того, нетипично протекающую бронхиальную астму легко спутать с другими заболеваниями бронхолегочной или сердечной систем, например, ХОБЛ, бронхит, сердечная недостаточность. Детям особенно сложно диагностировать бронхиальную астму, так как она может маскироваться под круп, бронхит и другие заболевания.

Постановка диагноза астмы у взрослых

Диагностика начинается со сбора анамнеза и жалоб.

Больной классической бронхиальной астмой может предъявлять жалобы на:

• одышку (в зависимости от тяжести заболевания она может быть постоянной или возникать приступообразно в виде удушья);
• свистящие хрипы (может слышать сам пациент, а могут быть слышны на расстоянии);
• чувство тяжести или заложенности в грудной клетке.

Имеет значение факт возникновения вышеперечисленных симптомов после контакта с аллергеном, в определенное время года, (осенью, весной), ночью и утром, при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, дыма, газа, других ирритантов.

В анамнезе имеет значение:

• наличие астмы у кого-либо из родственников;
• наличие аллергического ринита;
• длительно текущий хронический бронхит;
• контакт с раздражающими веществами в быту или на работе.

При объективном обследовании врач может услышать жесткое дыхание и свистящие хрипы в легких. Однако иногда они могут отсутствовать, появляться только в период удушья или при выдохе с усилием.

Грудная клетка у таких больных раздутая, промежутки между ребер увеличены, при простукивании в запущенных случаях слышен коробочный звук.

Во время приступа у больного может появляться синюшность кожных покровов, в дыхании участвует вся вспомогательная мускулатура.

Методы исследования функции легких и интерпретация результатов

1. Спирометрия. Это исследование проводится до и после ингаляции бронхолитика. Главными показателями являются ОФВ 1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду и отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (индекс Тиффно) - форсированная жизненная емкость легких. Критерием постановки диагноза «астма» является прирост ОФВ 1 на 12 % или на 200 мл по сравнению со значениями до ингаляции бронхолитика и отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ>0,7. Эти показатели свидетельствуют об обратимости бронхиальной обструкции.
2. Пикфлуометрия. Это исследование должно проводиться всеми больными бронхиальной астмой каждый день самостоятельно. С помощью него измеряется ПСВ - пиковая скорость выдоха. Она позволяет оценить не только тяжесть астмы, наличие обострения, но и оценить эффективность проводимого лечения. Имеет значение не сам показатель ПСВ, а его вариабельность в течение суток или в течение дня. При измерении ПСВ 2 раза в день разница ≥10 % свидетельствует о наличии обструкции. При измерении 1 раз в сутки разница должна быть не более 20 %.
3. У больных, имеющих нормальные показатели спирометрии, можно провести провокационный тест с метхолином или гистамином. Измеряются те же спирометрические показатели, но после ингаляции этих препаратов. Эти тесты позволяют выявить скрытую обструкцию.
4. Исследование мокроты. Проводится с целью обнаружения повышения уровня эозинофилов или нейтрофилов, свидетельствующих о наличии воспаления в дыхательных путях.
5. Существуют специфические маркеры воспаления дыхательных путей. Концентрация окиси азота и окиси углерода в выдыхаемом воздухе у больных с бронхиальной астмой выше, чем у здоровых лиц. Этот метод диагностики используется редко.
6. Иммунограмма. Это исследование проводится, чтобы обнаружить повышение уровня IgE в крови. IgE могут указывать на аллергическую природу астмы. Их нормальный уровень не превышает 100 МЕ/мл. Однако повышение IgE не является специфичным для бронхиальной астмы и рассматривать его отдельно нельзя.

Бронхиальную астму диагностируют, ориентируясь на комплекс обследований, а не на основании единственного исследования.

Как диагностировать астму у детей?

Диагностика бронхиальной астмы у детей строится на тех же принципах, что и у взрослых, но имеет свои особенности.

1. Нужно уточнить, отягощена ли наследственность по бронхиальной астме, имеется ли аллергия, были ли ранее приступы удушья.
2. Наличие кашля как основного симптома. У детей распространен кашлевой вариант астмы, кашель появляется в ночное время и утром.
3. Родители могут заметить эпизодически возникающие свистящие хрипы.
4. Ребенок жалуется на удушье или трудность выдоха.
5. Удушье может появляться при контакте с аллергенами. В таком случае нужно выяснить, прекращается ли приступ после устранения аллергического фактора.

Обострение астмы у детей характеризуется сухим кашлем без мокроты, свистом при дыхании, затруднением выдоха. При аусткультации врач может услышать не только свистящие хрипы, но и влажные, разнокалиберные. В целом при аускультации дыхание ослаблено.

Какие исследования проводятся детям?

1. Детям младшего возраста диагноз ставится на основании симптомов (более одного эпизода в месяц), анамнеза (аллергическое и наследственное отягощение), объективных данных (свистящие хрипы в легких при отсутствии ОРЗ), лабораторных данных (увеличение эозинофилов в крови).
2. Спирометрия делается детям старше 6 лет. Исследуются ОФВ 1 и ОФВ 1 /ФЖЕЛ. ОФВ 1 /ФЖЕЛ у детей должна быть >0,8-0,9. При подозрении на бронхиальную астму и наличие нормальной функции дыхания проводится нагрузочный тест бегом.
3. Аллергологическое обследование подразумевает определение IgE на конкретные аллергены. Проводится анализ крови или кожные пробы.
4. Исследование эозинофилов в крови и мокроте проводится всем детям с подозрением на бронхиальную астму, но только повышение эозинофилов не свидетельствует о наличии заболевания.

Отличие бронхиальной астмы

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы проводится в зависимости от того, есть ли бронхиальная обструкция.

При наличии обструктивных признаков астму дифференцируют с:

• ХОБЛ;
• бронхоэктатической болезнью;
• инородным телом в бронхах;
• констриктивным бронхиолитом;
• стенозом гортани, трахеи и крупных бронхов;
• раком легкого;
• саркоидозом.

Если обструкции нет, нужно дифференцировать с:

• гипервентиляцией;
• дисфункцией голосовых связок;
• гастро-эзофагиальной рефлюксной болезнью;
• сердечной недостаточностью;
• ринитом;
• фиброзом легочной ткани;
• синдромом хронического кашля.

У детей нужно отличать астму от следующих заболеваний:

• бронхиолит;
• инородное тело или жидкость в дыхательных путях;
• муковисцидоз;
• пороки развития бронхолегочной системы;
• первичная цилиарная дискинезия;
• опухоли, кисты, сдавливающие дыхательные пути;
• интерстициальные заболевания легких;
• туберкулез;
• пороки сердца с застойными явлениями в легких.

Диагноз, поставленный своевременно и правильно, улучшит прогноз для пациента. Чем раньше диагностируется астма, тем меньше, но эффективней будет лечение, лучше контроль над заболеванием.