CEREC — методика поднятия прикуса цельнокерамическими коронками в одно посещение. Поднятие высоты прикуса Повышение прикуса у взрослых композитами

Константин Ронкин, DMD

Периодически в профессиональной деятельности мы сталкиваемся с ситуациями, когда тот или иной метод диагностики или лечения основан больше на мнении, ранее высказанном и повторяемом на протяжении десятилетий, нежели на научно обоснованных фактах. Подобные мнения с течением времени приобретают статус законов, и порой их трудно отличить от истины. На самом деле они представляют собой ни что иное, как мифы, которые заполонили нашу специальность.
Другую категорию мифов составляют результаты недостаточно тщательно выполненных или не до конца проверенных исследований. Так, например, не совсем корректное исследование, проведенное в Англии в девяностых годах прошлого столетия, показало негативное воздействие процедуры отбеливания на твердые ткани зубов, что откинуло стоматологию этой страны на 20 лет назад в вопросе отбеливания зубов. Спустя несколько лет исследование повторили, результаты первоначальных испытаний не подтвердились, но миф о вреде отбеливания до сих пор витает в стоматологических кругах, несмотря на сотни положительных результатов научных работ, проведенных во многих странах мира.
Чрезвычайно распространенными и живучими являются мифы, относящиеся к области эстетической и функциональной стоматологии. Должен сказать, что меня они интересуют больше, чем любые другие. Давайте в этой статье попробуем разобраться с некоторыми из них.

Миф первый – высота прикуса

Согласно этому мифу нельзя повышать высоту прикуса одномоментно более, чем на 2 мм при конструировании окклюзии во время ортопедического, терапевтического или ор-тодонтического лечения. Этот миф сегодня претерпевает некоторую коррекцию. Часть докторов расширили рамки до 4 и даже 6 мм.
Однако в целом, существует некая цифра, в пределах которой нам позволено повышать прикус. Давайте разберемся. Движение челюсти осуществляется по некой траектории (рис. 1).

Рис. 1. Движение нижней челюсти осуществляется по привычной патологической траектории вследствие наличия суперконтактов в области верхних передних зубов, что может вызывать гипертонус мышц.

На положение этой траектории в пространстве черепа влияет множество факторов. Врожденная патология суставов и челюстей, аномалии прикуса, дисфункция ВНЧ суставов, стирание зубов в результате бруксизма или клэнча, восходящие проблемы, связанные с нарушением осанки, сужение дыхательных путей. Особую группу составляют факторы, которые создаем мы: неправильно выполненная композитная или керамическая реставрация, не проведенная избирательная пришлифовка после ортодонтического лечения, не изготовленный аппарат для предотвращения смещения соседних зубов при ранней потере моляра, нелеченное скученное положение зубов или деформация зубного ряда и т.д. – все это может привести к появлению суперконтактов.
Благодаря проприоцептивной передаче центральная нервная система получает сигнал о наличии такого преждевременного контакта. ЦНС посылает импульс обратно к мышцам, заставляя их изменить положение челюсти, чтобы при смыкании зубы не натыкались на эти суперконтакты. Этот феномен получил название «синдром избегания негативного воздействия». Таким образом, нейромышечная система, управляя движением нижней челюсти, чтобы обойти суперконтакт, перемещает ее по измененной – патологической – траектории (рис. 2).

Рис. 2. Патологическая траектория движения нижней челюсти на аксиографии. Перекрест кривых указывает на окклюзи-онные причины изменения траектории.

Почему патологической? Потому, что какие-то мышцы должны постоянно работать с перенапряжением, чтобы перемещать челюсть по измененной траектории (рис. 1). В итоге возникает их гипертонус, с течением времени спазм и, наконец, хроническая усталость. ВНЧС в результате такого смещения нижней челюсти с физиологической траектории тоже претерпевают изменения, которые могут выражаться в смещении суставной головки из центрального положения, деформации сустава, смещении диска (рис. 3).

Рис. 3. Патология сустава с передним смещением диска и морфологическим его изменением.

Если у такого пациента в результате стираемости снизилась высота прикуса и вертикальный индекс Шим-бачи у него составляет 3 мм (рис. 4), то восстановление высоты его прикуса «на глазок» более, чем на 2 мм может вызвать неприятные симптомы и усугубить уже имеющуюся патологию. И в этом случае сторонники мифа о 2 мм будут абсолютно правы.

Рис. 4. Изменение положения нижней челюсти у пациента в результате патологической стираемости и дисфункции ВНЧС: индекс Шимбачи = 3мм, планируемая ширина центральных резцов = 8 мм, индекс LVI = 17,75 мм.

Прежде всего давайте выясним, на сколько необходимо увеличить высоту нижней трети лица и соответственно прикуса (я заранее прошу прощения у тех из Вас, кто привык к другой терминологии, но надеюсь быть понятым). Согласно эстетическому индексу LVI, при ширине центральных резцов равной 8 мм вертикальный индекс должен составлять 17,75 мм. То есть в идеале нам нужно «раскрыть» прикус более чем на 14 мм. Ой! И я Вас уверяю, что если такому пациенту, у которого нижняя челюсть перемещается по патологической траектории, увеличить высоту на 14 мм, Вы рискуете получить полную симптоматику дисфункции ВНЧС.
Другим методом определения правильного положения нижней челюсти при восстановлении высоты прикуса является расслабление мышц с помощью миомонитора J5 (компания Миотроникс) – рис. 5.

Рис. 5. Электронейростимуляция с использованием миомонитора.

В результате такого расслабления нижняя челюсть смещается в истинное положение физиологического покоя и восстанавливается физиологическая нейромышечная траектория движения нижней челюсти (рис. 6).

Рис. 6. Аксиография движения нижней челюсти. В результате расслабления мышц нижняя челюсть перемещается с привычной (синие и зеленые линии) на нейромышечную траекторию (пунктирная линия), и под действием электроимпульсов от миомонитора
перемещается от положения физиологического покоя (красная точка), до планируемой нейромышечной окклюзии (черная точка). Нейромышечная траектория в данном случае находится на 3,5 мм кпереди от привычной, и нейромышечная окклюзия находится в точке, расположенной на 3,5 мм по сагитали, 3,6 по вертикали и 0,5 мм по горизонтали влево от положения привычной окклюзии.

С помощью аксиографии и миографии мы можем определить индивидуальное расстояние физиологического покоя (дистанция от положения физиологического покоя до центральной окклюзии) – рис. 7.

Рис. 7. Аксиография позволяет определить индивидуальное расстояние физиологического покоя.

Однако, можно воспользоваться и средним значением, которое составляет 1,5 – 2 мм. Поднявшись по нейромышеч-ной траектории на это расстояние от положения физиологического покоя, мы найдем точку, в которой должна находиться нижняя челюсть в вертикальном измерении (рис. 6). Как правило индекс LVI и метод, основанный на определении положения физиологического покоя, совпадают. Главное, чтобы челюсть перемещалась по нейромышечной траектории, которая может в некоторых случаях находиться в нескольких миллиметрах от привычной. Перемещение нижней челюсти по нейромышечной траектории обеспечивается сверхнизкочастотной электронейростимуляцией с помощью миомонитора.
В подобной ситуации мы можем увеличивать высоту прикуса на 10 и 15 мм, и становится возможным переместить нижнюю челюсть в то положение, в котором мышцы будут чувствовать себя комфортно, находиться в расслабленном, сбалансированном состоянии. Система К7 позволяет наблюдать на экране компьютера состояние мышц в любом положении нижней челюсти в реальном времени (рис. 7). Поэтому мы можем видеть состояние мышц в точке, которую мы определили на нейромышечной траектории согласно LVI индексу или относительно положения физиологического покоя. И если мышцы расслаблены при легком накусывании на регистрат прикуса в этой точке, то это подтверждает правильность нашего выбора (рис. 8).

Рис. 8. Миография жевательных мышц. Левая часть показывает тонус мышц в расслабленном состоянии, средняя часть – при легком накусывании на регистрат прикуса в точке нейромышечной окклюзии, правая часть – легкое накусывание в привычной окклюзии. Тонус мышц при накусывании в привычной окклюзии выше, чем при накусывании на регистрат в положении нейромышечной окклюзии.

Кроме того, мы можем определить зону окклюзионного комфорта для каждого пациента. Эта зона выглядит в виде цилиндра, расположенного вдоль нейромышечной траектории. У большинства пациентов высота цилиндра превышает его длину и составляет в среднем 5-7 мм, за исключением группы пациентов с клэнчем (рис. 9).

Рис. 9. Зона комфорта выглядит в виде цилиндра с большим размером по вертикали.

В пределах зоны комфорта можно найти оптимальное положение нижней челюсти для данного пациента, соответствующее задачам лечения. Положение челюсти определяет тонус мышц, а не средневыведенное цифровое значение. Безусловно, положение челюсти должно быть подтверждено рентгенографически правильным положением суставной головки.
Таким образом, состояние мышц и нейромышечная траектория определяют то, насколько мы можем увеличить одномоментно высоту прикуса, а не среднее значение, и на практике мы можем увидеть увеличение высоты до 15 – 18 мм.

Миф второй – керамические реставрации в боковой области

Приведенные выше данные позволяют развенчать и другой миф, согласно которому нельзя изготавливать керамические реставрации в области моляров.
Прежде всего, современная прессованная керамика (Empress) по прочности не уступает соединению керамики с металлом в металлокерами-ческой реставрации, не говоря уже о реставрациях из высокопрочного материала E-max, компании Ivoclar. Во-вторых, если протезировать пациента в оптимальной окклюзии, при которой мышцы находятся в сбалансированном расслабленном состоянии, когда нижняя челюсть функционирует на нейромышечной траектории и создана оптимальная микроокклюзия по всем правилам гнатологии, то нагрузка на реставрации в боковых участках зубных рядов дает возможность использовать керамические реставрации. Опыт использования реставраций из материала при полной реконструкции зубных рядов в нашем институте показал эффективность применения керамических реставраций на боковых зубах. При проверке отдаленных результатов (8-15лет) в группе из 43 пациентов после полной реконструкции керамическими реставрациями у 89% пациентов не наблюдалось никаких сколов, поломок, фасеток, стираемости, расцементировок или потери зубов (рис. 10).

Рис. 10. Реставрация зубов с использованием коронок, виниров и накладок из материала
Empress

Заключение

Безусловно, мы должны использовать достижения современной науки и внедрять высокие технологии в повседневную практику, чтобы не находиться в плену подобных и многих других мифов.

Статья предоставлена Бостонским институтом эстетической стоматологиии

Мне 62 года. Нуждаюсь в имплантации 2 зубов внизу справа: 5,6,7 и верху слева-7. Прикус неправильный Врач при изучении результатов обследования сказал, что при протезировании придётся поднимать прикус.Вот этого очень боюсь, так как знакомая в аналогичной ситуации не смогла комфортно себя чувствовать с новым прикусом и настояла, чтобы сняли коронки и понизили прикус. Что посоветуете? Эстетика в моём возрасте для меня не важна. Прикус глубокий: верхние зубы закрывают нижние на 40-45%.

Добрый день, Татьяна! Спасибо за ваш вопрос и подробное описание к нему. Относительно зубов – протезироваться надо в любом случае. Относительно прикуса – с возрастом необходимо компенсировать снижение высоты нижней трети лица, связанной со стираемостью (физиологической или патологической). Насколько остро стоит вопрос в вашем случае, нужно смотреть. Однако, бояться этого не стоит. В своей практике, которая в основном и состоит в реконструкции прикуса, я всегда использую несколько промежуточных этапов, на которых проверяется и корректируется прикус с возможностью возврата к предыдущему состоянию. При необходимости, мои контакты найти легко, обращайтесь. А так, все варианты хороши, вопрос – на сколько времени этого хватит. И ставить необходимо 3 импланта. Так надежнее.

Часто к стоматологу-ортопеду обращаются пациенты с проблемами не только эстетического характера, но и с отсутствием некоторых зубов. Это могут быть моляры на верхней и нижней челюсти, которые часто рано удаляются по терапевтическим показаниям. Такие пациенты не всегда сразу обращаются за ортопедической помощью, многие откладывают имплантацию и протезирование по разным причинам.

Позже пациенты приходят к ортопеду, но места для протезирования в области удаленного зуба уже не хватает. Причин может быть много: соседние зубы могли сдвинуться в сторону дефекта или наклониться, что ещё хуже. Бывают и ситуации, когда зубы-антагонисты выдвигаются в сторону дефекта. Обычно это чётко показывает рентгеновский снимок, когда коронковые части зубов по обе стороны от дефекта практически соприкасаются контактными поверхностями, а между корнями большое расстояние. Такое положение зубов вызывает в дальнейшем проблемы с пародонтом, с оголением корней зубов и жалобами пациента на застревание пищи, то есть ощутимый дискомфорт. Таким пациентам ортопед рекомендует предварительно провести ортодонтическое лечение, без которого протезирование будет невозможно. Ортодонт в свою очередь проводит подготовку с перемещением зубов в правильное положение, а затем, когда условия для протезирования созданы, передает пациента для продолжения лечения ортопеду.

Почему важно не затягивать с началом лечения?

Если у пациента нет зуба на верхней челюсти, то нижние зубы-антагонисты могут начать выдвигаться вверх. Если нет зуба на нижней челюсти, то верхние зубы, которые располагаются над этим дефектом, тоже могут выдвигаться вниз. И может происходить блокирование челюсти, когда сместившийся зуб не даёт жевать правильно, что иногда становится причиной к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Бывает, что после удаления шестых и седьмых зубов прорезываются восьмые, зубы мудрости, тогда ортодонту предстоит принять решение об их удалении или сохранении.

Снижение глубины прикуса

Ещё одна типичная ситуация - потеря боковых зубов и повышенная стираемость передних зубов. Как следствие такой ситуации - снижение высоты прикуса. Таких пациентов, особенно с неправильным, глубоким прикусом ортопеды перед протезированием направляют к ортодонту, чтобы «поднять» высоту прикуса.

Коррекция зоны улыбки и отсутствие передних резцов

Встречается эстетическая проблема в зоне улыбки, связанная с отсутствием передних зубов, например, вторых резцов. В настоящее время нередкой бывает ситуация, когда отсутствуют даже их зачатки. Она не вызывает жалоб, пока на этом месте находятся молочные зубы, но после их удаления встает вопрос о восстановлении дефекта. В таких ситуациях ортодонт, ортопед и имплантологом выбирают комплексную стратегию лечения. Рассматриваются варианты с проведением имплантации и протезирования в этой области или ортодонтическим перемещением соседних зубов с дальнейшей их реставрацией винирами для создания гармоничной улыбки.

Реже встречается ситуация с отсутствием одного из передних резцов. Если дефект существует довольно давно, то могут возникнуть проблемы с проведением имплантации в этой области из-за дефицита костной ткани. Тогда ортодонт предлагает план лечения с перемещением бокового резца на место отсутствующего центрального, а протезирование на имплантате проводится уже в освободившейся области, где достаточно костной ткани.

Частичное или полное ортодонтическое лечение?

Мы предлагаем разные варианты. Иногда для эстетичного и функционального результата необходимо полноценное ортодонтическое лечение. Если речь идет о пациентах, у которых на верхней челюсти уже есть достаточно много ортопедических конструкций, отсутствуют боковые зубы, имеет место скученность, тесное положение передних резцов на нижней челюсти, то достаточным будет выровнять нижние резцы, и, насколько это возможно, поднять прикус. В таком случае мы говорим о частичном ортодонтическом лечении, продолжительностью не 1,5-2 года, а намного быстрее.

Локальные проблемы, такие как наклонившиеся восьмые зубы при отсутствии седьмых или шестых, решают за счет опоры из двух минивинтов без применения брекет-системы или с помощью маленьких систем для боковой группы зубов. Это тоже будет частичное ортодонтическое лечение.

Командный подход

В решении таких клинических ситуаций необходим командный подход, в котором за общую концепцию лечения отвечает ортопед. Он обсуждает с ортодонтом необходимый результат, а ортодонт анализирует возможность его реализации. Ортопед в такой ситуации планирует перемещение зубов с точностью до миллиметров и дает конкретные инструкции ортодонту.

Последовательность лечения

Протезирование выполняется после ортодонтического лечения. Когда в полости рта уже есть какие-то ортопедические конструкции (коронки, виниры), позиционировать на них брекеты допустимо. Однако, после окончания ортодонтического лечения, конструкцию, скорее всего, придётся заменить, потому что форма зубного ряда и прикус будут другими.

Ортодонтическое лечение при наличии реставраций

При необходимости протезирования зубов перед началом ортодонтического лечения ортопед планирует постановку специальных, фрезерованных пластмассовых коронок на период ношения брекет-системы. Такие конструкции хорошо выдерживают фиксацию замков и перемещение зубов, после завершения работы ортодонта будет необходимо заменить временные коронки на постоянные, уже с учетом исправленного прикуса.

Ретейнер не приклеивается к ортопедическим конструкциям, за исключением виниров - в этом случае не затрагивается внутренняя поверхность зуба и ретейнер будет надежно зафиксирован. На керамические коронки приклеить ретейнер практически невозможно, поэтому для пациентов с такими конструкциями предусмотрена ретенционная капа. Первый год после завершения лечения она будет снимать нагрузку с передних зубов и будет удерживающим фактором, гарантирующим стабильность результата.

Известно, что длительное отсутствие зубов при наличии неудовлетворительных протезов может стать причиной различных смещений нижней челюсти, а также снижения высоты прикуса. Приобретенные при этом рефлексы обусловливают иной характер движений нижней челюсти, сокращения мышц, языка во время жевания, глотания, речи и нового окклюзионного положения нижней челюсти. Закрепляясь со временем, неправильная окклюзия становится устойчивой и затрудняет последующее протезирование, направленное на восстановление истинного центрального соотношения челюстей.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что одномоментное восстановление центрального соотношения челюстей в случаях, когда подобное состояние продолжается долгие годы, и особенно у пожилых людей, нередко заканчивается неудачей: адаптация к протезам не наступает.

Не разрешают проблему протезирования в указанных трудных случаях рекомендации А. Гизи и др. восстанавливать прежний прикус постепенно, на ряде протезов, заменяя их через полгода или год на новые, а также так называемая копировка, воспроизведение благоприобретенной неправильной окклюзии. В подобных случаях многие авторы считают полезным провести предварительную подготовку нейромышечного аппарата зубо-челюстной системы человека, используя различные приспособления: накусочную пластинку; накусочные площадки-певоты, каппы и временные «подготовительные» протезы.

Цель функциональной перестройки прикуса - прервать приобретенные рефлексы, расшатать выработанный стереотип мышечных движений и обеспечить возврат к прежним рефлексам, которые определяли истинное, центральное соотношение челюстей.

Нейромышечное переобучивание , в основе которого лежит подготовка прежде всего центральной нервной системы касательно произвольной и рефлекторной двигательной активности мышц, проводится с помощью капп и достигается поднятием прикуса выше уровня физиологического покоя мышц, т. е. «запредельно».

При такой форме гиперкоррекции используется физиологическая особенность миотатического рефлекса, а именно снижение сократительной способности мышц при запредельном их растяжении. Исследования Н. В. Калининой и М. В. Сакиры подтвердили, что на этом уровне электрическая активность мышц и сила сжатия челюстей уменьшаются, что значительно облегчает процесс подготовки к протезированию.

Каппа представляет собой съемную конструкцию, фиксирующуюся на протезе или на зубах верхней или нижней челюсти. Она охватывает весь зубной ряд и имеет плотный контакт с жевательными поверхностями зубов-антагонистов, чем достигается устойчивость протезов и равномерное давление на подлежащие ткани протезного поля. Для обеспечения свободы движений нижней челюсти отпечатки зубов на окклюзионной поверхности каппы делают почти плоскими. Беспрепятственное скольжение зубов при передних и боковых жевательных движениях челюсти тщательно выверяется и достигается пришлифовыванием пластмассы. Каппу изготовляют из пластмассы, под цвет зубов, на ней моделируют вестибулярные поверхности зубов. Для уточнения границ каппы и обеспечения лучшей ее фиксации рекомендуется использовать метод параллелографии.

С помощью каппы высота прикуса поднимается на 3-4 мм выше уровня физиологического покоя, что сопровождается длительной релаксацией мышц, значительно облегчающей адаптацию мышечного аппарата к каппе. Предел возможного поднятия прикуса на каппе может быть установлен по следующим признакам: больной, хотя и с некоторым усилием, но в состоянии сомкнуть губы, в состоянии проглотить слюну.

Результаты такого изменения прикуса неравнозначны малому увеличению его высоты (на 1-3 мм), после которого у людей с резко сниженным прикусом протезирование бывает успешным лишь в редких случаях. Причину этих неудач можно объяснить физиологической особенностью миотатического рефлекса; возникающая при этом гиперстимуляция мышц способствует восстановлению привычного прикуса за счет расшатывания, смещения или внедрения зубов, а при их отсутствии - за счет атрофии альвеолярных отростков.

Закрепление новой высоты нижней части лица, поддерживаемой мышцами в центральной окклюзии и при физиологическом покое, наступает в сроки от 3-6 мес до 1 года, что зависит от состояния здоровья человека, его возраста и давности установления привычного прикуса.

О ходе перестройки можно судить объективно по данным лицевых измерений, гнатодинамометрии и электромиографии, которая позволяет проследить за функциональным состоянием собственно жевательных и височных мышц до лечения, в процессе лечения и после него.

Анализ электромиограмм показывает, что при поднятии прикуса выше физиологического покоя изменяется в основном биоэлектрическая активность височных мышц (по сравнению с исходной). Биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц почти не изменяется. При сжатии зубных рядов с каппой, а также в состоянии покоя и при глотании электроактивность височных и собственно жевательных мышц резко снижается, затем в течение 3-4 мес нарастает и к концу этого срока восстанавливается до прежних величин. Клинические признаки перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц, как правило, совпадают с периодом восстановления их электрической активности. Соответственно в начальном периоде пользования лечебной каппой резко падает сила сокращения жевательных мышц (по данным гнатодинамометрии), затем восстанавливается в те же сроки, что и их биоэлектрическая активность, и постепенно приходит к норме.

Клинические признаки, свидетельствующие о завершении подготовки нейромышечного аппарата зубочелюстной системы, проявляются в ощущении удобства и желания больного пользоваться каппой постоянно, в частности и во время жевания. При несоответствии клинических признаков завершения перестройки миотатического рефлекса с электромиографическими (последние нередко наступают позднее) следует продлить подготовку.

После завершения подготовки высота прикуса снижается до конструктивной, проверяется реакция сустава и мышц, и спустя 2-3 нед больной получает новые протезы, с помощью которых полностью восстанавливается центральное соотношение челюстей.

Основным показанием для подготовки мышц являются длительное (10-25 лет) пользование протезами и, как правило, наблюдающееся при этом значительное снижение высоты прикуса и смещение нижней челюсти. Наблюдения показывают, что больные, которые не могли ранее освоить протезы даже с минимальным увеличением высоты прикуса, после предварительной подготовки успешно пользуются протезами. Срок адаптации к новым протезам сокращается с одного месяца до нескольких дней.

Отдаленные результаты лечения (сроком до 10 лет) показывают, что восстановленная высота прикуса и оптимальный межокклюзионный промежуток сохраняются.

Применив методику подготовки жевательных мышц также и при дисфункциях зубочелюстной системы, связанных со снижением прикуса, мы отметили, что после наложения каппы исчезают или заметно уменьшаются: спазм жевательной мускулатуры, боль или неудобства в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстном суставе, уменьшаются или устраняются полностью смещения нижней челюсти как в окклюзии, так и при широком открывании рта.

Подготовка нейромышечного аппарата в целях возврата к прежним условным рефлексам способствует достижению более высоких в функциональном и эстетическом отношении результатов протезирования.

Нейромышечное переобучивание не является показанным при значительных морфологических нарушениях в суставе и мышцах, деформирующем артрозе с ограничением движений челюсти, сочетающемся, как правило, со спазмом жевательной мускулатуры. В подобных случаях более целесообразно применять временные протезы, которые в процессе ношения регулируются или изменяются, что следует признать весьма рациональными, поскольку эта мера позволяет избежать многих конфликтных ситуаций и неудач.

Временные протезы представляют собой базисы, имеющие лишь передние зубы, на остальном протяжении поверхность протезов гладкая, отполированная.

За время привыкания больного к протезам врач оценивает возможность и пределы улучшения конфигурации лица больного, восстановления эффективности жевания и высоты прикуса, а также выявляет те случаи, когда полного комфорта при пользовании протезами и полной адаптации к ним не наступает.

Ортопедическое лечение завершается окончательной постановкой зубов и лабораторной перебазировкой базисов под контролем жевательного давления прикуса больного.

Не следует также торопиться с изготовлением новых протезов для людей старческого возраста, у которых есть старые, устойчивые и удобные для них протезы. Особенно это справедливо для тех случаев, когда отсутствуют побудительные причины (забота о внешности) у самого больного.

Учитывая, что адаптационные возможности у пожилых людей весьма невелики, целесообразнее ограничиться исправлением старых протезов (несколько восстановить высоту прикуса и улучшить прилегание протезов путем лабораторной перебазировки). В случаях изготовления новых протезов следует повторить прежнее расположение зубов, ширину и длину зубных дуг, величину язычного пространства и оптимальные для данного больного границы протеза. Подобная «копировка» наилучшим образом может быть осуществлена при поэтапном изготовлении протезов: например верхнего протеза - по старому нижнему, а затем уже нижнего протеза по новому верхнему.

Приведенная нами тактика врача, применяемая при ортопедическом лечении больного, с учетом его возраста и в связи со сроками пользования съемными протезами характерна для повторного протезирования - вопроса, которому посвящена специальная работа В. А. Кондрашева.

Е. И. Гаврилов, И. М. Оксман, описывая эти особенности и отмечая положительные стороны повторного протезирования, пишут: «Привычки, выработанные в процессе пользования съемными протезами, значительно облегчают адаптацию к новому протезу... и она завершается в короткий срок». Наряду с этим те же привычки могут явиться причиной отказа больных от пользования новым протезам, если в его конструкцию, например, в границах базиса, внесены изменения.

Вопрос о еще одной особенности повторного протезирования, а именно о возможности одномоментного повышения межальвеолярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся съемными протезами, указанными авторами решается положительно.

Из сказанного выше можно сделать следующее заключение: общая психологическая подготовка больных и предварительная подготовка нервно-мышечного аппарата зубочелюстной системы полезна, так как способствует лучшей адаптации больного к протезам. Различные варианты такой подготовки должны использоваться в практике по показаниям.

Непосредственной задачей подготовки больных перед повторным протезированием является нормализация центрального соотношения челюстей и высоты прикуса, так как это способствует восстановлению жевательной эффективности, эстетических и фонетических норм, а также служит профилактике артро- и миопатий. Вопрос о том, как методически проводить восстановление высоты прикуса - одномоментно или с предварительной подготовкой, врач должен решать на основании анализа многих данных: возраста больного, причем важен не столько «паспортный» возраст, сколько физиологический, связанный с состоянием его здоровья; длительности и успешности пользования больным протезами; степени снижения высоты прикуса; изменений в височно-нижнечелюстных суставах, мышцах и тканях протезного ложа.

Сегодня CEREC развенчивает миф, что увеличение высоты нижней трети лица и, соответственно, прикуса является трудоемкой задачей, выполнимой только в содружестве с лабораторией. При наличии оборудования CEREC тотальную реконструкцию зубов с увеличением высоты прикуса можно выполнить в течение одного посещения.

Это возможно благодаря последнему программному обеспечению. Такие опции, как дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов, делают тотальную реконструкцию прикуса легкой и увлекательной задачей. В представленном клиническом случае описана методика увеличения высоты прикуса у пациента в одно посещение с окклюзионными фасетками истирания. Описанная ниже методика, я уверен, не является новой, и хотя не описана в литературе, но используется многими клиниками, оборудованными технологией CEREC . В частности, в авторской клинике Тамары Прилуцкой данная методика успешно применяется уже в течение нескольких лет.

Следует понимать, что проводить реконструкцию зубов нужно при условии отсутствия или стихания клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. И после переустановки нижней челюсти в новое правильное положение, если это было необходимо, относительно начального с помощью, например, ортотика, в дальнейшем - с помощью CEREC Omnicam можно смоделировать новый прикус в одно посещение.

Материалы и методы

CEREC Omnicam , керамические блоки Trilux Forte Vita , набор для адгезивной фиксации Duo Cement Kit .

Клинический случай

Дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов делают тотальную реконструкцию прикуса увлекательной задачей

Пациент обратился с жалобами на истирание зубов верхней челюсти и, соответственно, снижение высоты верхних резцов до такой степени, что они перестали быть видны при улыбке. В результате клинического обследования челюстно-лицевой области не выявлено мышечно-фасциальных напряжений, движения нижней челюсти были в полном объеме, симметричные, патологических изменений со стороны ВНЧ сустава не выявлено. Прикус прямой (рис. 1) . На фронтальных зубах верхней челюсти 13-23 определяются окклюзионные фасетки истирания, клиновидные дефекты в области 24 и 25 зубов (рис. 1, 2). Высоту нижних зубов не планировалось изменять, хотя на них также имелись окклюзионные фасетки истирания, но с небольшой потерей тканей (рис. 3, 15) , поэтому прикус повышался без трансверсальных и сагиттальных перемещений нижней челюсти, а именно - в привычной окклюзии только за счет увеличения высоты верхних зубов.

План лечения

Тотальное протезирование и повышение прикуса за счет увеличения высоты зубов верхней челюсти. В первое посещение - изготовление и фиксация керамических реставраций 9 зубов верхней челюсти. В последующие приемы планировалось завершить протезирование оставшихся зубов, и по факту это заняло следующие два посещения: во второе посещение - 11 зубов, 3 зуба верхней челюсти: 15, 16, 27 - и 7 зубов нижней челюсти: 44-31 и 34-36. В третье посещение - оставшихся двух зубов нижней челюсти, 32 и 33.

Лечение

В первое посещение проведено малоинвазивное препарирование 9 зубов верхней челюсти, что заняло не более 60 минут, то есть около 7 минут на зуб, что, по нашему мнению, очень много, так как препарирование было малоинвазивным (рис. 4). Прикус фиксирован в привычной окклюзии первым слоем слепочного силиконового материала. Во фронтальной области слепочная масса удалена до ее затвердевания, что позволяет провести визуальный контроль положения нижней челюсти по отношению к верхней и в последующем провести оптическую регистрацию прикуса (рис. 4) .

С помощью светоотверждаемого композита проведено прямое временное восстановление потерянных тканей двух центральных зубов верхней челюсти, после чего пациента попросили закрыть рот. Зубы нижней челюсти зашли в пазы оттискного материала до контакта композита с нижними зубами, и новое положение челюстей зарегистрировано виртуально. Таким образом, положение нижней челюсти по отношению к верхней осталось стабильным, без отклонения от привычной окклюзии, а высота увеличилась на размер временных реставраций (рис. 5) .

Виртуальное моделирование зубов - несложная процедура, так как все происходит в автоматическом режиме и лишь в некоторых случаях требуется вмешательство врача. В данном случае время моделирования 9 зубов заняло не более часа, фрезерование 9 реставраций - чуть более двух часов, глазурный обжиг - два раза по 15 минут, фиксация, коррекция по окклюзии и полирование окклюзионной поверхности - чуть более двух часов: общее время - шесть с половиной часов, если прибавить один час на препарирование. Но время приема пациента сокращается благодаря тому, что все этапы, кроме препарирования, происходят не последовательно, а параллельно; еще сокращает время приема факт наличия у стоматолога двух ассистентов, прекрасно обученных.

Например, виртуально смоделирован 26 зуб, необходимый по размеру и цвету керамический блок вставляется во фрезерный станок, и начинается процесс фрезерования. А в это время моделируются 25 и 24 зубы (рис. 6) , после фрезерования 26 зуба проводится его примерка, проверяются аппроксимальный и дистальный контакты, параллельно фрезеруется реставрация 25 зуба.

Когда готовы 3-4 реставрации, с выверенными аппроксимальными контактами, проводится нанесение глазури, и эти реставрации отправляются на глазурный обжиг. Вместе с тем продолжаются этапы виртуальной моделировки, фрезеровки, примерки и фиксации оставшихся реставраций (рис. 7) .

После глазурного обжига реставрации фиксируются с помощью DUO CEMENT VITA . После фиксации всех реставраций проводится пришлифовка зубов по окклюзии и полировка корректируемых областей.

Таким образом, в данном клиническом случае общее время первого приема составило 4 часа 45 минут (рис. 8) . Для контроля параллельности линии окклюзии - линии зрачков использовалась опция «дизайн улыбки» (рис. 9, 10) .

Для реставрации были выбраны VITABLOCS TriLuxe forte 2M 2. Эти блоки состоят из четырех слоев, различающихся по интенсивности окраски. В данном клиническом случае это позволило создать естественные цветовые оттенки, как в структуре естественного зуба, за счет тонко выраженного цветового перехода от эмали к пришеечному слою с более подчеркнутым цветом в нижнем участке дентина и шейки (рис. 11, 12) .

При втором посещении планировалось завершить протезирование, но, когда время приема перевалило за 5 часов, решено было реставрацию двух оставшихся зубов, 32 и 33, перенести на следующий прием. Препарирование также было малоинвазивным (рис. 13-15) . В третье посещение работа была закончена (рис. 16, 17) .

Заключение

Быстрая реабилитация пациентов не является первостепенным по важности критерием методики CEREC . На первом плане все-таки остаются прецизионное качество прилегания реставраций, малоинвазивность и информативность: стоматолог постоянно видит виртуальную модель реставрируемого зуба с большим увеличением и может своевременно предотвратить свои ошибки, ведь пациент сидит в кресле. Стоматология сегодня агрессивна, часто пациенту предлагают удалить все зубы или тотально препарировать оставшиеся. По моему мнению, стоматология чаще вредит, чем помогает, пациент теряет деньги, но не получает здоровья. Методика CEREC меняет главное: пациент по-прежнему теряет деньги, но приобретает здоровье на долгие годы.