чумной доктор в средние века

Уже не первую сотню лет у людей чума ассоциируется с особым заболеванием, уносящим жизни миллионов людей. Всем известна поражающая способность возбудителя этой болезни и её молниеносное распространение. Об этом заболевании знает каждый, оно настолько укоренилось в сознании человека, что всё негативное в жизни ассоциируется именно с этим словом.

Что такое чума и откуда возникает инфекция? Почему до сих пор она существует в природе? Какой у болезни возбудитель и пути его передачи? Какие существуют формы заболевания и симптомы? Из чего состоит диагностика и как проводится лечение? Благодаря какой профилактике в наше время удаётся спасти миллиарды человеческих жизней?

Что такое чума

Специалисты утверждают, что эпидемии чумы упоминались не только в исторических справочниках, но и в библии. Случаи заболевания регулярно регистрировались на всех континентах. Но больший интерес представляют не эпидемии, а пандемии или вспышки инфекции, распространённые практически на всей территории страны и охватывающие соседние. За всю историю существования людей их насчитали три.

1. Первая вспышка чумы или пандемия возникла в VI веке в странах Европы и Ближнего Востока. За время своего существования инфекция унесла жизни более 100 млн людей.
2. Второй случай, когда болезнь охватила значительную территорию, был отмечен в Европе, откуда она добралась из Азии в 1348 году. В это время погибло более 50 млн человек, а сама пандемия известна в истории под названием «чума - чёрная смерть». Не обошла она стороной и территорию России.
3. Третья пандемия свирепствовала в конце XIX столетия на Востоке, преимущественно в Индии. Началась вспышка в 1894 году в Кантоне и Гонконге. Было зафиксировано большое количество смертельных случаев. Несмотря на все меры предосторожности со стороны местных властей, количество смертей превысило 87 млн.

Но именно во время третьей пандемии удалось тщательно исследовать умерших людей и выявить не только источник инфекции, но и переносчика заболевания. Французский учёный Александр Йерсен установил, что человек заражается от больных грызунов. Спустя несколько десятилетий, создали эффективную вакцину против чумы, хотя и это не помогло человечеству полностью избавиться от заболевания.

Даже в наше время единичные случаи чумы регистрируются в России, Азии, США, Перу, Африке. Ежегодно врачи обнаруживают несколько десятков случаев заболевания в различных регионах, а количество смертельных случаев колеблется в пределах от одного до 10 человек и это можно считать победой.

Где сейчас встречается чума

Очаги инфекции в наше время не отмечены красным цветом на обычной туристической карте. Поэтому перед путешествием в другие страны лучше проконсультироваться с инфекционистом, где до сих пор встречается чума.

По словам специалистов, эта болезнь ещё не искоренена полностью. В каких странах можно заразиться чумой?

1. Единичные случаи болезни встречаются в США и Перу.
2. Чума в Европе практически не регистрировалась несколько последних лет, но вот Азию болезнь не обошла стороной. Перед посещением Китая, Монголии, Вьетнама и даже Казахстана лучше сделать прививку.
3. На территории России тоже лучше перестраховаться, ведь несколько случаев чумы ежегодно здесь регистрируются (в Алтае, Тыве, Дагестане) и она граничит с опасными в отношении инфекции странами.
4. Африка считается опасным, с точки зрения эпидемиологии, континентом, большинством современных тяжёлых инфекций можно заболеть именно здесь. Чума не исключение, здесь регистрировались единичные случаи заболевания за последние несколько лет.
5. Встречается инфекция и на отдельных островах. К примеру, всего два года назад чума поразила несколько десятков людей на Мадагаскаре.

Последнюю сотню лет пандемий чумы не наблюдалось, но инфекцию не удалось искоренить полностью.

Уже давно не секрет, что многие особо опасные инфекции, к которым относится чума, военные пытаются использовать в качестве биологического оружия. Во время Второй мировой войны в Японии учёные вывели особый вид возбудителя заболевания. По способности заражать людей он в десятки раз превзошёл природных возбудителей. И никто не знает, чем могла закончиться война, если бы Япония воспользовалась данным оружием.

Хотя пандемии чумы последнюю сотню лет не регистрировались - полностью расправиться с бактериями, вызывающими заболевание, не удалось. Есть природные источники чумы и антропургические, то есть естественные и искусственно созданные в процессе жизнедеятельности.

Почему инфекция считается особо опасной? Чума - это болезнь с высоким уровнем летальности. До момента создания вакцины, а произошло это в 1926 году, смертность от различных видов чумы составляла не менее 95%, то есть выживали единицы. Сейчас же летальность не превышает 10%.

Возбудитель чумы

Возбудитель инфекции - yersinia pestis (чумная палочка) бактерия рода иерсинии, которая входит в большое семейство энтеробактерий. Чтобы выжить в природных условиях этой бактерии пришлось долго приспосабливаться, что привело к особенностям её развития и жизнедеятельности.

1. Растёт на простых доступных питательных средах.
2. Бывает разной формы - от нитевидной до шарообразной.
3. Чумная палочка в своей структуре содержит более 30 видов антигенов, помогающие ей выжить в организме переносчика и человека.
4. Устойчива к факторам окружающей среды, но моментально погибает при кипячении.
5. У бактерии чумы есть несколько факторов патогенности - это экзо и эндотоксины. Именно они приводят к поражениям систем органов в организме человека.
6. Бороться с бактериями, находящимся во внешней среде, можно с помощью обычных дезинфектантов. Губительно на них действуют и антибиотики.

Пути передачи чумы

Не только человека поражает эта болезнь, в природе есть множество других источников инфекции. Большую опасность представляют вялотекущие варианты чумы, когда поражённое животное может перезимовать, а после заразить окружающих.

Чума - болезнь с природной очаговостью, поражающая, кроме человека и других существ, к примеру, домашних животных - верблюдов и кошек. Заражаются они от других животных. На сегодня выявлено более 300 видов носителей бактерий.

В природных условиях естественным носителем возбудителя чумы являются:

• суслики;
• сурки;
• песчанки;
• полёвки и крысы;
• морские свинки.

В городских условиях резервуаром бактерий являются особые виды крыс и мышей:

• пасюк;
• серая и чёрная крыса;
• александровская и египетский вид крыс.

Переносчиком чумы во всех случаях являются блохи. Заражение человека происходит при укусе этого членистоногого, когда инфицированная блоха, не найдя подходящего животного, кусает человека. Всего одна блоха за жизненный цикл может заразить около 10 людей или животных. Восприимчивость к заболеванию у людей высока.

Как передаётся чума?

1. Трансмиссивным путём или через укусы инфицированного животного в основном блохами. Это самый распространённый путь.
2. Контактный, которым заражаются во время разделки туш больных домашних животных, как правило, это верблюды.
3. Несмотря на то что первенство отдано трансмиссивному пути передачи бактерий чумы, алиментарный тоже играет не последнюю роль. Человек заражается во время употребления пищи, обсеменённой возбудителем инфекции.
4. К способам проникновения бактерии в организм человека при чуме относится аэрогенный путь. Во время кашля или чиханья больной человек с лёгкостью заражает всех окружающих, поэтому их нужно держать в отдельном боксе.

Патогенез чумы и её классификация

Как ведёт себя возбудитель чумы в организме человека? Первые клинические проявления болезни зависят от способа проникновения бактерий в организм. Поэтому и существуют разные клинические формы заболевания.

Проникнув в организм, возбудитель с током крови проникает в ближайшие лимфатические узлы, где остаётся и благополучно размножается. Именно здесь происходит первое местное воспаление лимфоузлов с образованием бубона, из-за того, что клетки крови не могут полноценно уничтожить бактерии. Поражение лимфоузлов приводит к снижению защитных функций организма, что способствует распространению возбудителя во все системы.

В дальнейшем иерсинии поражают лёгкие. Кроме, инфицирования бактериями чумы лимфоузлов и внутренних органов, происходит заражение крови или сепсис. Это приводит к многочисленным осложнениям и изменениям в сердце, лёгких, почках.

Какие существуют виды чумы? Врачи выделяют два основных вида болезни:

• лёгочная;
• бубонная.

Они считаются наиболее распространёнными вариантами заболевания, хотя и условно, ведь бактерии поражают не какой-то определённый орган, а постепенно в воспалительный процесс вовлекается весь организм человека. По степени тяжести болезнь делится на лёгкое субклиническое течение, среднетяжёлое и тяжёлое.

Симптомы чумы

Чума - это острая природно-очаговая инфекция, вызванная иерсиниями. Её характеризуют такие клинические признаки, как выраженная лихорадка, поражение лимфоузлов и сепсис.

Любая форма заболевания начинается с общих симптомов. Инкубационный период чумы длится не менее 6 дней. Для болезни характерно острое начало.

Первые признаки чумы у человека, следующие:

• озноб и практически молниеносное повышение температуры тела до 39–40 ºC;
• выраженные симптомы интоксикации - головные и мышечные боли, слабость;
• головокружение;
• поражение нервной системы различной степени тяжести - от оглушения и заторможенности до бреда и галлюцинаций;
• у больного нарушается координация движений.

Характерен типичный вид больного человека - покрасневшее лицо и конъюнктивы, сухие губы и язык, который увеличен и обложен белым густым налётом.

Из-за увеличения языка речь больного чумой становится неразборчивой. Если инфекция протекает в тяжёлой форме - лицо у человека одутловатое с синим оттенком или синюшное, на лице выражение страдания и ужаса.

Симптомы бубонной чумы

Название самой болезни происходит от арабского слова «джумба», что в переводе означает боб или бубон. То есть, можно предположить, что первым клиническим признаком «чёрной смерти», который описали наши далёкие предки, было увеличение лимфатических узлов, напоминавших вид бобов.

Чем отличается бубонная чума от других вариантов болезни?

1. Типичным клиническим симптомом этого вида чумы является бубон. Что он собой представляет? - это выраженное и болезненное увеличение лимфатических узлов. Как правило, это единичные образования, но в очень редких случаях их количество увеличивается до двух и более. Чумной бубон чаще локализуется в подмышечной, паховой и шейной области.
2. Ещё до момента появления бубона у больного человека появляется болезненность настолько выраженная, что приходится принимать вынужденное положение тела для облегчения состояния.
3. Ещё один клинический симптом бубонной чумы - чем меньше размер этих образований, тем больше боли они причиняют при дотрагивании.

Как формируются бубоны? Это длительный процесс. Всё начинается с возникновения болей в месте появления образования. Затем здесь же увеличиваются лимфоузлы, они становятся болезненными на ощупь и спаянными с клетчаткой, постепенно формируется бубон. Кожа над ним напряжена, болезненна и приобретает интенсивное красное окрашивание. Приблизительно в течение 20 дней происходит разрешение бубона или его обратное развитие.

Есть три варианта дальнейшего исчезновения бубона:

• длительное полное рассасывание;
• вскрытие;
• склерозирование.

В современных условиях при правильном подходе к лечению болезни, а главное, при своевременно начатой терапии, количество смертельных случаев от бубонной чумы не превышает 7–10%.

Симптомы лёгочной чумы

Второй самый распространённый вариант чумы - её лёгочная форма. Это наиболее тяжёлый вариант развития болезни. Различают 3 основных периода развития лёгочной чумы:

• начальный;
• период разгара;
• сопорозный или терминальный.

В недавние времена именно этот вид чумы унёс из жизни миллионы людей, ведь смертность от неё составляет 99%.

Симптомы лёгочной чумы, следующие.

Более 100 лет назад лёгочная форма чумы почти в 100% случаев заканчивалась смертью! Сейчас ситуация изменилась, что, несомненно, связано с правильной тактикой лечения.

Как протекают другие формы чумы

Кроме двух классических вариантов течения чумы, существуют и иные формы болезни. Как правило, это осложнение основной инфекции, но иногда они протекают как первичные самостоятельные.

1. Первично-септическая форма. Симптомы этого вида чумы немного отличаются от двух вышеописанных вариантов. Развивается и протекает инфекция бурно. Инкубационный период укорочён и длится не более двух дней. Высокая температура, слабость, бред и возбуждение - это далеко не все признаки нарушения состояния. Развивается воспаление головного мозга и инфекционно-токсический шок, далее кома и смерть. В целом болезнь длится не более трёх суток. В отношении этого вида заболевания прогноз неблагоприятный, выздоровление почти не встречается.
2. Стёртое либо лёгкое течение болезни наблюдается при кожном варианте чумы. Возбудитель проникает в организм человека через повреждённую кожу. В месте внедрения возбудителя чумы наблюдаются изменения - образование некротических язв либо формирования фурункула или карбункула (это воспаление кожи и окружающей её клетчатки вокруг волоса с участками омертвления и выделения гноя). Язвы заживают долго и постепенно формируется рубец. Такие же изменения могут проявиться как вторичные при бубонной или лёгочной форме чумы.

Диагностика чумы

Первый этап в определении наличия инфекции - эпидемический. Но так поставить диагноз легко, когда возникло несколько случаев заболевания с наличием типичных клинических симптомов у больных. Если чума на данной местности давно не встречалась, а количество заболевших исчисляется единицами - диагностика вызывает затруднения.

В случае начала развития инфекции одним из первых этапов в определении болезни является бактериологический метод. При подозрении на чуму работы с биологическим материалом для обнаружения возбудителя проводится в особых условиях, ведь инфекция легко и быстро распространяется в окружающей среде.

Для исследования берут практически любой биологический материал:

• мокроту;
• кровь;
• пунктируют бубоны;
• исследуют содержимое язвенных поражений кожи;
• мочу;
• рвотные массы.

Практически всё, что выделяет больной может быть использовано для исследования. Так как болезнь чума у людей протекает тяжело и человек очень восприимчив к инфекции взятие материала производят в специальной одежде, а посев на питательные среды в оборудованных лабораториях. Заражённые культурами бактерий животные погибают через 3–5 дней. Кроме этого при использовании метода флюоресцирующих антител бактерии светятся.

Дополнительно применяют серологические методы исследования чумы: ИФА, РНТГА.

Лечение

Любой больной с подозрением на чуму подлежит немедленной госпитализации. Даже в случае развития лёгких форм инфекции человека полностью изолируют от окружающих.

В далёком прошлом единственным методом лечения чумы было прижигание и обработка бубонов, их удаление. В попытке избавиться от инфекции люди применяли лишь симптоматические методы, но безуспешно. После выявления возбудителя и создания антибактериальных препаратов снизилось не только количество больных, но и осложнений.

Чем лечат эту болезнь?

1. Основа лечения - это антибактериальная терапия, используют антибиотики тетрациклинового ряда в соответствующей дозе. В самом начале лечения применяют максимальные суточные дозы лекарств, с постепенным их снижением до минимальных в случае нормализации температуры. Перед началом лечения проводят определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.
2. Важным этапом лечения чумы у людей является проведение дезинтоксикации. Больным вводят солевые растворы.
3. Применяется симптоматическое лечение: используют мочегонные средства в случае задержки жидкости, применяют гормональные вещества.
4. Используют лечебную противочумную сыворотку.
5. Вместе с основным лечением применяется поддерживающая терапия - сердечные препараты, витамины.
6. Кроме антибактериальных препаратов, назначаются местные лекарства от чумы. Антибиотиками обрабатывают чумные бубоны.
7. В случае развития септической формы заболевания используют ежедневно плазмаферез - это сложная процедура очистки крови больного человека.

После окончания лечения, спустя приблизительно 6 дней, проводят контрольное исследование биологических материалов.

Профилактика чумы

Изобретение антибактериальных препаратов не решило бы проблему появления и распространения пандемий. Это всего лишь действенный способ справиться с уже возникшей болезнью и профилактика её самого грозного осложнения - смерти.

Так как всё-таки победили чуму? - ведь единичные случаи в год без объявленных пандемий и минимальное количество смертельных случаев после перенесённой инфекции можно считать победой. Большая роль принадлежит правильной профилактике болезни. И начиналась она момента возникновения второй пандемии, ещё в Европе.

В Венеции после второй волны распространения чумы ещё в XIV веке в то время как в городе осталась всего четверть населения, ввели первые карантинные меры для прибывших. Корабли с грузом держали в порту на протяжении 40 дней и наблюдали за командой с целью предупреждения распространения инфекции, чтобы она не проникла из других стран. И это сработало, новые случаи инфекции больше не отмечались, хотя вторая пандемия чумы уже унесла большую часть населения Европы.

Как сегодня проводится профилактика инфекции?

1. Даже при возникновении единичных случаев чумы в каких-либо странах все прибывшие оттуда изолируются и наблюдаются в течение шести дней. Если же у человека выявили некоторые признаки болезни, тогда назначают профилактические дозы антибактериальных препаратов.
2. К профилактике чумы относится полная изоляция больных с подозрением на возникшую инфекцию. Людей не только помещают в отдельные закрытые боксы, но в большинстве случаев стараются изолировать и ту часть больницы, где находится больной.
3. Большая роль в предупреждении возникновения инфекции принадлежит госсанэпидслужбе. Они ежегодно контролируют очаги возникновения чумы, берут пробы воды в данной местности, исследуют животных, которые могут оказаться природным резервуаром.
4. В очагах развития заболевания проводят уничтожение переносчиков чумы.
5. К мерам предупреждения болезни чума в очагах появления заболевания относится санитарно-просветительская работа с населением. Объясняют правила поведения людей при очередной вспышке инфекции и куда нужно обращаться в первую очередь.

Но даже всего вышеперечисленного было недостаточно для победы над болезнью, если бы не была изобретена вакцина против чумы. Именно с момента её создания количество случаев заболевания резко уменьшилось, а пандемий не было уже более 100 лет.

Вакцинация

Сегодня для борьбы с чумой, кроме общих профилактических мер, применяют более действенные методы, которые помогли надолго забыть о «чёрной смерти».

В 1926 году русским биологом В. А. Хавкиным изобретена первая в мире вакцина от чумы. С момента её создания и начала всеобщей вакцинации в очагах появления инфекции эпидемии чумы остались далеко в прошлом. Кому и как проводится вакцинация? В чём её плюсы и минусы?

В наше время используют лиофилизат или вакцину живую сухую против чумы, это взвесь живых бактерий, но вакцинного штамма. Препарат разводят непосредственно перед использованием. Её используют против возбудителя бубонной чумы, а также лёгочной и септической формы. Это универсальная вакцина. Вводится разведённый в растворителе препарат различными способами, который зависит от степени разведения:

• применяют его подкожно игольным или безыгольным методом;
• накожно;
• внутрикожно;
• используют вакцину против чумы даже ингаляционным методом.

Профилактику болезни проводят взрослым и детям начиная с двухлетнего возраста.

Показания и противопоказания для вакцинации

Прививку от чумы делают однократно и защищает она всего на 6 месяцев. Но вакцинируют не каждого человека, профилактике подлежат определённые группы населения.

На сегодня эта вакцинация не внесена, как обязательная, в национальный календарь прививок, её делают лишь по строгим показаниям и только определённым гражданам.

Прививка делают следующим категориям граждан:

• всем, кто проживает на опасных в эпидемическом отношении местностях, там, где чума встречается и в наше время;
• медработникам, чья профессиональная деятельность связана непосредственно с работой в «горячих точках», то есть в местах возникновения болезни;
• разработчиков вакцины и работников лабораторий, контактирующих со штаммами бактерий;
• профилактическую вакцинацию делают людям с высоким риском заражения, работающим в очагах возникновения инфекции - это геологи, работники противочумных учреждений, пастухи.

Нельзя проводить профилактику данным препаратом детям до двух лет, беременным и кормящим женщинам, если у человека уже появились первые симптомы чумы и всем, у кого была реакция на предыдущее введение вакцины. Реакций и осложнений на эту прививку практически не возникает. Из минусов такой профилактики можно отметить её короткое действие и возможное развитие заболевания после прививки, что бывает крайне редко.

Может ли возникнуть чума у привитых людей? Да, такое тоже бывает, если привили уже больного человека или прививка оказалась некачественной. Этот вид болезни характеризуется медленным течением с вялотекущими симптомами. Инкубационный период превышает 10 дней. Состояние у больных удовлетворительное, поэтому заподозрить о развитии болезни практически невозможно. Диагностика облегчается с появлением болезненного бубона, хотя вокруг не наблюдается воспаления тканей и лимфатических узлов. В случае запоздалого лечения или его полного отсутствия дальнейшее развитие болезни полностью соответствует её обычному классическому течению.

Чума в настоящее время - не приговор, а очередная опасная инфекция, с которой можно справиться. И хотя в недавнем прошлом эту болезнь боялись все люди и медработники, сегодня, основа её лечения - профилактика, своевременная диагностика и полная изоляция больного.

Чума (pestis) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелейшей интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатической системы, легких и других органов. Чума относится к группе особо опасных карантинных инфекций.

Актуальность чумы.

Определяется важностью данной патологии для человечества в целом - особо-опасная, карантинная инфекция, с высокой летальностью, полиорганным поражением.

Характеристика возбудителя чумы.

Возбудитель чумы (Yersinia pestis) относится к семейству Enterobacteriaceae роду Yersinia, имеет вид полиморфной палочки длиной 1-3 мкм и шириной 0,3-0,7 мкм; концы ее закруглены, а середина несколько вздута, вследствие чего она имеет бочкообразную (овоидную) форму. Палочка легко окрашивается обычными анилиновыми красками, грамотрицательна, характерна биполярность окраски, когда средняя часть окрашивается бледнее, чем концы, спор не образует, заключена в слизистую капсулу, неподвижна. Возбудитель чумы - факультативной анаэроб, хорошо, но замедленно растет на обычных питательных средах при pH 6,9-7,2 и оптимальной температуре 38°С. Различают термостабильный соматический антиген и термолабильный капсульный антиген.

Устойчивость микроба чумы ко внешним влияниям невелика. Особенно губительны для него высокая температура, прямой солнечный свет, высушивание, конкуренция гнилостных микробов; низкую температуру он переносит хорошо. Нагревание убивает палочку при 60°С в течение 40-60 минут, при 70°С - через 6-10 минут и при 100°С палочка гибнет через несколько секунд. Обычные дезсредства (сулема разведении 1:1000, 3-5% раствор лизола, 5% раствор карболовой кислоты, 10% раствор известкового молока) вызывают гибель возбудителя в течение 2-5-10 минут.

Основные проявления эпидемического процесса чумы.

Выделяют 2 типа очагов чумы: антропоургические (“крысиные”, или “городские”), наиболее молодые очаги, существование которых связано с деятельностью человека, и природные “дикие”, очаги, где инфекция с древних времен поддерживается у диких грызунов Болеют чумой крысы, суслики, тарбаганы (сурки), песчанки, мьппи и некоторые другие грызуны. Среди грызунов наибольшее эпидемиологическое значение имеют крысы. Грызуны обычно заболевают острой формой чу мы и погибают, в умеренном климате грызуны впадают зимой в спячку и заболевание чумой у них приобретает затяжное характер, переходит в дремлющую инфекцию Сохранившийся таким образом возбудитель обусловливает появление эпизоотии весной.

Переносчиками инфекции от грызуна к грызуну и от грызуна к человеку являются блохи. Считается, что человеку инфекция заносится с укусом блохи. Блоха способна передавать чумную инфекцию через 5-7 дней после того, как она насосалась инфицированной крови. Такие блохи пытаются вновь сосать кровь, но образовавшийся “чумной блок" препятствует продвижению крови в желудок, вследстии чего срыгиваемые массы, содержащие возбудитель, попадают в ранку на месте укуса блохи.

Человек, больной бубонной чумой, до вскрытия бубона не представляет опасности для окружающих, и даже после вскрытия нагноившегося бубона эта опасность невелика, так как выделяемый гной содержит очень мало чумных микробов или последние вовсе отсутствуют. При переходе бубонной чумы в септическую или легочную форму больной, выделяя возбудителя с мокротой, мочой, испражнениями, становится источником чумной инфекции. В этот период человек от человека может заразиться через контаминированные предметы обихода или воздушно-капельным путем. Известен также алиментарный путь заражения - при употреблении в пищу мяса верблюдов.

При возникновении легочных форм чумы основным, а возможно и единственным источником является больной человек. Заболевание легочной чумой, как правило, возникает при контакте с больными бубонною формой, у которых развилась вторичная чумная пневмония. Воспаление легких, вызванное возбудителем чумы, обычно сопровождается сильным кашлем с обильным выделением пенистой с примесью крови мокроты содержащей огромное количество возбудителя. Эпидемии легочной чумы возникают и развиваются обычно в осенне-зимний сезон.

Восприимчивость человека к чумной инфекции очень высока. Перенесенная болезнь оставляют довольно прочный иммунитет, хотя повторные случаи чумы возможны.

Патоморфогенез чумы.

Возбудитель чумы может быть занесен в организм человеке различными путями: через кожу, слизистые оболочки, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Локализация входных ворот влияет на клинические проявления чумы.

Наиболее часто местом проникновения инфекции является кожа, причем заражение может наступить и без видимых нарушений ее целостности. В этих случаях на коже возникает пятно, переходящее последовательно в папулу, везикулу, пустулу с кровянисто-гнойным содержимым. Пустула изъязвляется и образуется язва с приподнятыми в виде валика красными краями. Иногда первичное поражение кожи проявляется в виде плотного неподвижного карбункула. На месте карбункула образуется язва. В пустулах и карбункулах содержится большое количество чумных микробов.

Гораздо чаще чумная палочка, попав на кожу человека и не вызвав воспалительных изменений, проникает дальше и с током лимфы заносится в ближайший регионарный лимфоузел. Патогенетически различают первичные и вторичные бубоны. Возникая лимфогенно, первичные бубоны всегда имеют территориальную связь с местом входных ворот инфекции. Вторичные же бубоны всегда возникают гематогенно, чаще всего это происходит в более поздние сроки, причем могут быть поражены самые различные лимфатические узлы как периферические, так и глубокие. Вторичные бубоны чаще бывают множественными. Первичные бубоны в зависимости от продвижения инфекции принято делить на бубоны первого, второго и т.д. порядка. Чаще всего первичные бубоны бывают единичными, реже их бывает два или более. Из первичных бубонов микробы распространяются лимфогенным и гематогенным путем. Вторичные бубоны характеризуются меньшими размерами, отсутствием периаденита.

Кожная форма чумы, как правило, в дальнейшем комбинируется с присоединяющимся регионарным бубоном (кожно-бубонная форма).

При первичной септической форме чумы (1-10%) характерно проникновение возбудителя в силу ряда условий (массивная доза инфектанта, недостаточность защитных факторов организма, слабость лимфатического барьера и т.д.) через кожу и слизистые оболочки, в лимфатические узлы и поступление в общий ток крови, что быстро вызывает генерализацию процесса. Наблюдается бактериемия с заносом возбудителя во внутренние органы и ткани. Характерны мелкие и крупные кровоизлияния, гемолиз эритроцитов, пропитывание гемоглобином эндокарда, стенки сосудов. Во внутренних органах отмечаются дистрофические изменения. Селезенка увеличена, полнокровна, с кровоизлияниями в капсулу. На вскрытии характерна картина геморрагической септицемии.

Так называемая кишечная форма чумы, представляет собой вторичное проявление септицемии и не может рассматриваться как самостоятельная первичная форма.

При первично-легочной чуме пневмония сначала имеет серозно-геморрагический характер, а в последствии переходит в некротический. В патологический процесс часто вовлекается плевра с развитием фибринозного или фибринозно-геморрагического плеврита.

Патоморфологически различают три варианта проявлений первичной легочной чумы:

лобулярная бронхопневмония;

сливная лобулярная (псевдолобарная) бронхопневмония;

лобарная пневмония.

Клиника чумы. Классификация.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 6 суток, чаще он длится 3-6 дней. У лиц, получавших профилактические прививки или антибиотики с профилактической целью, инкубационный период может удлиняться до 8-10 суток. При первичной легочной и септической формах чумы инкубационный период обычно короче (1-2 дня и даже несколько часов).

Независимо от клинической формы заболевание как правило, начинается внезапно, без продромального периода. Быстро развивается картина сильной интоксикации. При резком, чаще многократном ознобе температура поднимается до 38-39°С и выше. Характерна сильная головная боль, нарастающее чувство разбитости, мышечные боли, иногда рвота. Температура продолжает оставаться на высоких цифрах, а у более тяжелых больных поднимается еще выше. У некоторых больных отмечается нарастание беспокойства, непривычная суетливость, излишняя подвижность. Головная боль и чувство разбитости нарастают, жар сочетается с гиперемией лица и особенно конъюнктивитом. Язык покрывается характерным белым налетом ("натертый мелом") и припухает, что вместе с сухостью во рту делает речь невнятной. В более тяжелых случаях развивается бред галлюцинаторного характера, в бреду больные особенно беспокойны, часто соскакивают с постели, стремясь куда-то убежать. Шатающаяся походка, гиперемия лица и конъюнктив, а также невнятная речь напоминают поведение опьяневших. В дальнейшем, в особо тяжелых случаях, отмечается цианотичность, заострение черт лица, порой появление на нем страдальческого выражения, иногда ужаса.

Со стороны сердечно-сосудистой системы имеются явные и резкие нарушения пульса, его наполнения, ритма, частоты (до 120-160 и более в минуту), глухие тоны и значительное снижение артериального давления. Пульс при чуме является весьма точным и чутким показателем тяжести болезненного процесса. У тяжелобольных обнаруживается частый, нередко дикротический, иногда нитевидный пульс. Почти аналогичное значение имеет артериальное давление. Больные чумой погибают при нарастающей слабости сердечной деятельности.

Картина периферической крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, повышением СОЭ.

В зависимости от развития той или иной клинической формы чумы, кроме описанных общих симптомов, присоединяются и другие. Согласно классификации Руднева Г.П. (1970) различают следующие клинические формы чумы:

Преимущественно локальные формы (обычно периферические с относительно скудной внешней диссеминацией): кожная; бубонная, кожно-бубонная.

Внутренне-диссеминированные, или генерализованные, формы: первично¬септическая; вторично-септическая, я Внешне-диссеминированые формы (центральные, чаще с обильной внешне диссеминацией): первично-легочная, вторично-легочная, кишечная.

При кожной форме наблюдающейся сравнительно редко, и, как правило, переходящей в кожно-бубонную, изменения со стороны кожи протекают в следующем порядке: пятно, папула, везикула, пустула, язва. Однако наличие всех этих этапов необязательно. Пустула, окруженная зоной красноты, с багровым оттенком ближе к центру, наполнена темно-кровавым, иногда черноватым содержимым. Зона красноты явно выступает над уровнем прилегающей здоровой кожи (багровый вал), от которой она нерезко отграничена. Такой чумной карбункул отличается значительной болезненностью, резко усиливающейся при надавливании, что важно для диагностики. Когда пустула лопается, образуется язва с желтоватым инфильтрированным твердым дном, покрывающаяся затем темным струпом. Чумные язвы на коже отличаются крайней длительностью течения, заживают медленно, образуя рубцы.

Для бубонной формы чумы бубон является кардинальным симптомом. Для раннего обнаружения его надо производить тщательное объективное обследование. Ранними признаками являются следующие: в том месте, где должен развиться бубон, больной ощущает сильнейшую боль, которая затрудняет движения рукой, ногой и т.д. Позже больной может принимать из-за боли неестественное, вынужденное положение (согнутая нога, оттопыренная рука, согнутая шея и т.д.), однако эти явления наблюдаются далеко не всегда. Первичные бубоны первого порядка развиваются обычно уже в самые первые дни болезни. Вторичные бубоны (вообще необязательные в каждом случае бубонной чумы) появляются обычно позже, в различные сроки после начала заболевания. Лимфангоиты, как правило, не наблюдаются.

Наиболее часто (около 55%) бубоны возникают на нижних конечностях, реже в подмышечной области, на шее, в околоушной области. В прогностическом отношении наиболее опасны шейные и подмышечные бубоны, так как они чаще всего приводят к осложнению в виде вторичной легочной чумы.

Клинически бубон характеризуется следующими признаками: кожа над образующимся или уже возникшим бубоном в первый период не изменена, затем по мере увеличения бубона она краснеет, натягивается, иногда несколько блестит, лоснится. Сам бубон в первые дни заболевания может прощупываться в виде отдельного небольшого уплотнения, привлекающего внимание больного своей резкой болезненностью. В дальнейшем лимфатический узел увеличивается, иногда окружающая его клетчатка несколько отечна, кожа над ним приобретает цианотичный оттенок, главным образом в центре. Болезненность в это время может несколько уменьшиться. В процесс обычно вовлекается вся группа лимфатических узлов и окружающие ткани (периаденит), образуется единый конгломерат, лишь изредка сохраняющий характер бугристой дольчатости. Отсутствие четких контуров бубона должно рассматриваться как весьма важный и характерный диагностический признак чумного бубона. Дальнейший исход бубона может быть следующим: полное рассасывание; гноевидное размягчение с самоизъязвлением; стойкое затвердение (длительное состояние как бы консервация бубона), или так называемый склероз бубона (наблюдаются нередко).

У больных с бубонной формой чумы может развиться вторичная септическая чума, что отмечается чаще у тяжелобольных и в значительной степени повышает эпидемиологическую опасность таких больных. Встречающийся изредка вторичный чумной менингит, как правило, заканчивается смертельно.

Первичная легочная чума представляет собой наиболее опасную в эпидемиологическом отношении и исключительно тяжелую клиническую форму болезни. По Г.П.Рудневу различают три основных периода болезни: период начального лихорадочного возбуждения, период разгара болезни и сопорозный (терминальный). Обычно отмечается внезапное начало, ознобы, быстрое повышение температуры, весьма сильная головная боль, часто неоднократная рвота, позже режущие боли в груди, сердцебиение, чрезмерное учащение пульса, сильная одышка, нередко бред, еще позже прострация и, наконец, кома, приводящая к смерти.

Дли первичной септической формы чумы характерны многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Тяжелая септицемия сочетается с кровотечениями из почек, кишечника и кровавой рвотой. Важно, «гто генерализация процесса возникает и развивается без предшествующих явлений местного порядка. В клинической картине при септической форме чумы, кроме отмеченных характерных множественных кровоизлияний, на фоне высокой лихорадки преобладают явления общей интоксикации и особенно угнетения центральной нервной системы. Выражены резкая одышка, цианоз, нитевидный пульс. Заболевание септической формой обычно быстро ведет к смертельному исходу.

Лечение чумы.

Больные чумой подлежат обязательной госпитализации в специальный чумной стационар. Лечение больных должно быть комплексным с включением этиотропных и патогенетических средств, с соблюдением строгого индивидуального подхода в каждом отдельном случае.

Антибактериальная терапия назначается до лабораторного подтверждения диагноза . Эффективными при всех формах чумы считается: доксициклин 100 мг ЕВ 2 разасуг или хлорамфеникол (при непереносимости теграциклинов) в дозе 500 мг 4 разасут вв. или стрептомицин (при непереносимости вышеуказанных антибиотиков) в дозе 1 г через 12 часов в м или в в, или гентамицнн 80 мг 3 раза сут в м. Продолжительность терапии не менее 10 дней.

Помимо этнотропной терапии важным принципом является борьба с интоксикацией и гемодинамическими расстройствами. Из дезинтоксикацнонных средств применяется внутривенное капельное введение растворов Рингера-Локка "Трисоль", "Квартасоль". 5% раствора глюкозы, реополиглюкина. Эти растворы вводятся струйно до восстановления пульса и артериального давления, а после устранения острой сосудистой недостаточности - капельно. Если введением лечебных растворов в вену не удается ликвидировать сосудистые расстройства, в перфузионную жидкость добавляют катехоламины (адреналин, норадреналнн. мезатон) в обычных дозах. 2-3 мл кордиамина, глюкортикостероиды (100-150 мг преднизолона или эквивалентные дозы других препаратов). Вливание смеси производится со скоростью 40-60 капель в минуту до полной и стойкой ликвидации острых сосудистых нарушений.

Местные лечебные мероприятия проводятся при бубонной и кожно-бубонной формах чумы , в виде мазевых повязок. При наличии стойкой флюктуации или развитии некротических процессов показан разрез. Реконвалесцентов бубонной формы чумы, выписывают из стационара не ранее 4 недель со дня клинического выздоровления после двухкратной (через 5-6 дней) контрольной пункции бубона с отрицательным результатом при бактериологическом исследовании пунктата.

При легочной форме чумы выздоравливающего выписывают после исчезновения всех клинических проявлений, при условии нормальной рентгенограммы легких и наличии нормальной температуры тела в течение 6 недель, а также после трехкратного отрицатепьного бактериологического исследования мокроты и слизи из зева, проводимого через каждые две недели.

Профилактика чумы.

Чума относится к конвенционным болезням , меру борьбы и профилактики которых регламентируются международными правилами и положениями. Представляется возможным выделить две группы мероприятий осуществляющихся с целью предупреждения чумы:профилактические и противоэпидемические меры.

Профилактические мероприятия предусматривают охрану территории страны от завоза инфекции; предупреждение заболевания в природных очагах- последовательное оздоровление природных очагов.

В случаях появления заболевания у человека развертывается система противоэпидемических мероприятий , которая предусматривает: изоляцию больного чумой в специальный госпиталь и лечение его; активное выявление больных путем подворных обходов; изоляцию больных с подозрением на чуму (лихорадящих) в провизорный госпиталь: изоляцию лиц, общавшихся с больным чумой (на 6 дней); дезинфекцию в очаге; дератизационные и дезинсекционные мероприятия; ограничительные (карантинные) меры, исключающие возможность выноса инфекции за пределы пораженной зоны; при необходимости может проводиться вакцинация населения

Вакцинация против чумы проводится по эпидпоказаниям с помощью живой вакцины внутрикожно. Продолжительность иммунитета до 5 мес., поэтому при наличии показаний ревакцинация проводится через полгода.

Контактным по чуме лицам проводится экстренная профилактика антибиотиками широкого спектра действия . С целью предупреждения инфицирования медицинский персонал в госпиталях для больных чумой работает в защитных (противочумных) костюмах.

ЧУМА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Чума - острое инфекционное заболевание из группы карантинных инфекций, проявляющееся тяжелой интоксикацией, поражением кожи, лимфатических узлов, легких и других органов.

Заболевание отличается высокой смертностью, склонностью к рецидивам и частым возникновением осложнений, связанных с присоединением вторичной инфекции и побочным действием антибиотиков.

ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возбудителем чумы является неподвижная бактерия, имеющая вид палочки со вздутой центральной частью. Палочка - факультативный анаэроб (может выживать в бескислородной среде), спор не образует. В природных условиях микроб размножается в R-форме, обладающей большой способностью к заражению. Оптимальная температура роста - 29°С. При температуре 36-38°С чумной микроб образует капсулу. Передается от грызунов к человеку через переносчика (переносчиком являются блохи) или воздушно-капельным путем (от человека к человеку). Возбудитель чумы имеет сложный набор ферментов. Антигенная структура чумного микроба также сложна. Большую известность получили основной соматический антиген, липополисахарид, мышиный токсин и фракция I - видовой специфический капсульный антиген, играющий важную диагностическую роль.
Штаммы чумного микроба, выделенные от грызунов и блох во время интенсивной эпизоотии (эпидемии среди животных) и от больных людей, обладают высокой способностью к заражению. Для заражения восприимчивых организмов бывает достаточно единичных клеток возбудителя.
Чумной микроб болезнетворен для многих видов свободноживущих грызунов, зайцеобразных, верблюдов и хищных млекопитающих - ласок, хорьков, кошек, лисиц, некоторых видов обезьян, а также лабораторных животных - морских свинок и белых мышей.

Возбудитель чумы очень чувствителен к действию высокой температуры и высушиванию. При температуре 50 С он гибнет в течение 30-40 мин, при 70°С - в течение 10 мин, при кипячении - за 1 мин. Прямой солнечный свет убивает микробов в течение 2-3 ч. Низкие температуры микроб переносит хорошо. Плохо выдерживает конкуренцию посторонней микрофлоры. Дезинфицирующие растворы (5%-ная карболовая кислота, 3-5%-ный лизол, 1-2%-ный хлорамин) убивают микроб за 1-5 мин.
Возбудители чумы, попав в организм блохи с кровью больного животного, размножаются в пищеварительном тракте и закупоривают просвет преджелудка у насекомого. При укусе блоха отрыгивает бактерии, и возбудители попадают в лимфатические сосуды кожи, а оттуда - в регионарные лимфатические узлы. Последние уплотняются и значительно увеличиваются, образуя так называемые бубоны. При тяжелой форме бубонной чумы лимфатические узлы утрачивают барьерную функцию, а размножившиеся в них возбудители проникают в общий кровоток.
Первичная форма легочной чумы обусловлена воздушным заражением от больного человека, но может развиться и при несчастных случаях во время лабораторных исследований.
Капли, содержащие огромное число возбудителей заболевания, попадают в легкие, где возбудитель размножается, вызывая пневмонию и септицемию (проникновение инфекции в кровь), обычно приводящие к смертельному исходу уже в течение первых суток. Реакция тканей на внедрение чумной палочки проявляется их гнойным расплавлением. Очаги омертвения обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период при чуме колеблется от 3 до 6 суток, как правило, не превышая 3 суток. При отдельных формах заболевания он бывает еще короче.
Заболевание чумой, как правило, начинается остро, без продромального периода, с озноба и быстрого повышения температуры тела до 39-40°С. Повышение температуры сопровождается сильными головными болями, иногда рвотой, покраснением лица и конъюнктив, мышечными болями, нарастающим чувством разбитости. Язык обложен белым налетом, губы сухие. Кожа у больных горячая, сухая, но иногда на конечностях становится холодной и покрывается липким потом.
В зависимости от способа заражения чума протекает в виде следующих форм:
. преимущественно локальные формы - кожная, кожно-бубонная, бубонная;
. генерализованные (распространенные) формы - первично-септическая, вторично-септическая, первично-легочная, вторично-легочная, кишечная.

Кожная форма чумы

Кожная форма наблюдается при проникновении чумного микроба в организм через кожные покровы, при этом на месте его внедрения первичной реакции не возникает. Однако в 3-4% случаев первичное поражение может проявляться в виде покраснения и некоторого уплотнения кожи - папулы. Покрасневший участок довольно болезнен. Очень скоро папула превращается в везикулу (пузырек), а затем в пустулу (гнойный пузырек). На этом развитие процесса может остановиться. Пустула подсыхает, краснота спадает, и все явления затихают. Но чаще воспалительный процесс продолжает прогрессировать, в него вовлекаются окружающие ткани, в результате чего образуется очень болезненный карбункул, который при чуме обычно переходит в язву. Заживление язвы происходит крайне медленно, а на ее месте образуется стойкий рубец. При дальнейшем развитии в процесс вовлекается регионарный лимфатический узел, а заболевание переходит в кожно-бубонную форму.

Кожно-бубонная форма

Она возникает при проникновении возбудителя через кожу с наличием в ней четко выраженной местной реакции (первичного аффекта). Из места внедрения возбудитель с током лимфы заносится в регионарный лимфоузел, в котором очень быстро развивается воспалительная реакция, переходящая на окружающие ткани. Формирующийся первичный бубон резко болезнен, вместе с первичным аффектом он составляет первичный чумной комплекс. С момента развития бубона воспалительные явления со стороны кожи становятся менее значимыми, а на первый план выступают клинические симптомы бубонной чумы.

Бубонная форма

Особенностью бубонной формы чумы является отсутствие видимых изменений на месте входных ворот чумного возбудителя, а реакция на его внедрение наблюдается в регионарных лимфоузлах. Наиболее частыми по локализации являются бедренные и паховые бубоны. Реже встречаются подмышечные и шейные бубоны. В течение первых двух дней наблюдается резкая болезненность на месте развивающегося бубона. Она отмечается не только при движении, но и в покое. В ранние сроки болезни при прощупывании на месте развивающегося бубона можно прощупать отдельные лимфатические узлы. Затем в воспалительный процесс вовлекается окружающая клетчатка и развивается периаденит. Бубон спаивается с окружающими тканями и теряет свою очерченность. Отсутствие четких контуров является важным диагностическим признаком чумного бубона. При прощупывании сформировавшегося бубона отмечается опухолевидное образование, мягкое по периферии и плотное в центральной части, где находятся пораженные лимфатические узлы. Кожа над бубоном натягивается, краснеет, а в центре приобретает синюшный оттенок. При доброкачественном протекании процесса фаза воспалительных явлений длится 6-8 дней. В этой фазе бубон увеличивается до размеров куриного яйца и более. Следует заметить, что чем доброкачественнее течение болезни, тем больше бывает бубон. При тяжелом течении заболевания бубон обычно не успевает развиться полностью, так как возбудитель чумы быстро преодолевает защитный барьер и током лимфы и крови разносится по организму. При благоприятном течении болезни в первичном бубоне наступает стадия разрешения. Последняя может заканчиваться рассасыванием, нагноением или склерозом бубона. При своевременно начатом лечении антибиотиками развитие бубона большей частью приостанавливается и происходит его рассасывание.
Характерным симптомом чумы, имеющим диагностическое значение, является несоответствие температурной реакции и частоты пульса. Обычно пульс достигает 120-140 ударов в 1 мин и держится на этих цифрах длительное время. Даже в стадии выздоровления при нормальной температуре отмечается тахикардия. Кровяное давление понижается. Клиническим признаком патологических изменений в сердце является приглушение тонов на верхушке с преимущественным ослаблением первого тона. Границы сердца в основном не изменены.
В зависимости от тяжести заболевания в прошлом смертность при бубонной форме колебалась от 30 до 100%, в настоящее время при лечении антибиотиками больные погибают крайне редко.

Первично-септическая форма

При первично-септической чуме возбудитель проникает в организм человека через кожу или слизистые оболочки. Возникновение этой формы у людей связывают с высокой способностью к заражению чумного микроба, массивной заражающей дозой или малой сопротивляемостью организма. При этих условиях возбудитель легко проходит все физиологические барьеры и, не вызывая заметных изменений в тканях, быстро проникает в кровь. Заболевание начинается внезапным подъемом температуры. Появляется одышка, пульс частый, слабого наполнения. Отмечается бред или полное прекращение двигательной активности, переходящее в прострацию. Заболевание длится 2-4 дня и без лечения, как правило, заканчивается смертельным исходом. На коже у больных появляется геморрагическая сыпь (сопровождающаяся кровоизлияниями). Изредка встречается и так называемая молниеносная форма чумы, при которой больные погибают в течение одних суток. Прижизненный диагноз этой формы чумы весьма затруднителен из-за отсутствия характерных клинических признаков.

Легочная чума

Легочная чума у людей развивается при воздушно-капельном механизме передачи инфекции. Входными воротами служат органы дыхания. Первичная реакция в организме заболевшего выражается развитием в легких очагов воспаления.
При легочной форме различают две стадии болезни. Для первой стадии характерно преобладание общих симптомов, во время второй стадии резко выражены изменения со стороны легких. В течении болезни отмечаются период начального лихорадочного возбуждения, период разгара болезни и сопорозный (конечный) период с прогрессирующей одышкой и иногда комой. В эпидемиологическом отношении наиболее опасен второй период, сопровождающийся интенсивным выделением микробов во внешнюю среду.

Клиническая картина легочной чумы, особенно в начальный период болезни, может быть весьма многообразной. Начало болезни обычно бывает внезапным, без продромальных явлений. У больного появляются озноб, сильные головные боли, боли в пояснице и конечностях, слабость, часто отмечаются тошнота и рвота. Лицо становится одутловатым и красным. Температура быстро повышается до 39,5-40,5°С. Больной беспокоен, жалуется на боли в груди. Пульс частый, иногда аритмичный. Указанные симптомы появляются в первые сутки заболевания.
В разгаре болезни у больных отмечаются учащенное дыхание и одышка, которые усиливаются с развитием заболевания. Больные жалуются на боли и чувство сжатия в груди, часто ощущают недостаток воздуха и испытывают чувство страха смерти, пытаются вставать и выходить из палаты. В агональном периоде у больных отмечаются поверхностное дыхание и резко выраженное сокращение двигательной активности.
Частым симптомом чумной пневмонии является кашель, обычно слабый, с выделением мокроты или без нее. Мокрота сначала может быть слизистой или слизисто-гнойной, но вскоре в ней появляются прожилки крови.
В типичных случаях мокрота становится пенистой, ярко-красного цвета, приобретает жидкую консистенцию и выделяется в большом количестве. Вначале заболевания в мазке из бронхиального смыва чумной микроб может не обнаруживаться или встречаться в небольших количествах.
Первичная чумная пневмония не всегда протекает в типичной форме. Нередко мокрота у больных чумой напоминает таковую при крупозной пневмонии, а ее выделение кратковременно. В редких случаях мокрота отсутствует. Иногда у больных отмечается обильное кровохарканье, что вызывает подозрение на туберкулез.
Изменения со стороны легких в начале болезни выражены слабо или совсем отсутствуют. Весьма скудны эти данные и в разгар болезни. Для клиники чумной пневмонии характерным является отсутствие объективных данных у больных, что находится в противоречии с их тяжелым общим состоянием. Даже при обширном и глубоком поражении легких у больных чумой притупления при простукивании часто не наблюдается или оно отмечается на небольших участках. Хрипы также большей частью не прослушиваются.
Больные первичной легочной чумой, не подвергавшиеся лечению, погибают в течение 2-3 дней.
Заболевание протекает бурно, с высокой контагиозностью и смертельным исходом в 100% случаев.

ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА

При подозрении на чуму нужно собрать подробный эпидемиологический анамнез (установить возможные пути заражения), обращая внимание на род занятий и образ жизни заболевшего, нахождение его в энзоотичном по чуме районе, общение с остролихорадящими больными, наличие заболеваний со смертельным исходом у родственников или соседей. Лабораторная диагностика основывается на выделении возбудителя чумы или определении антигена в исследуемом материале и обнаружении специфических антител в сыворотке крови. Все исследования проводят в специальных лабораториях. Материалом для исследования служит содержимое бубона, везикул, пустул, карбункулов, отделяемое язв, мокрота и слизь из носоглотки (при легочной форме), кровь при всех формах болезни, кал при наличии диареи.
В крови выявляется увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, в период выздоровления могут иметь место снижение их количества и увеличение количества лимфоцитов, снижение количества гемоглобина и эритроцитов. В моче выявляют следы белка, эритроцитов и цилиндров. Для бактериоскопического исследования из выделений больного готовят мазки. Наличие клинических и эпидемиологических данных, обнаружение грамотрицательных овоидных биполярно окрашенных палочек позволяют заподозрить чуму. Окончательный диагноз ставят на основании выделения и идентификации культуры.
Чуму следует дифференцировать от некоторых инфекционных болезней, имеющих сходную клинику: туляремии, сибирской язвы, туберкулеза, сыпного тифа, различных пневмоний, лимфаденитов вульгарной этиологии.
Кожные поражения при чуме напоминают таковые при сибирской язве. Однако для кожной формы сибирской язвы характерны преимущественные поражения на открытых частях тела, отсутствие болезненности язвы (карбункула), наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Общая реакция при сибирской язве менее выражена, чем при чуме. Температура у больных обычно не поднимается до высоких цифр.
Чумные бубоны следует дифференцировать от лимфаденитов различного происхождения и бубонов туляремийного происхождения. Следует учитывать более четкие контуры туляремийного бубона по сравнению с чумным, сравнительно меньшую болезненность и относительную редкость периаденита. Кроме того, для туляремии характерны более легкое течение и благоприятный исход болезни. Острые лимфадениты стафилококкового или стрептококкового происхождения могут походить на бубонную чуму острым началом, быстрым подъемом температуры, значительной болезненностью в области развивающегося аденита. Но в то же время при лимфаденитах на месте входных ворот обнаруживают ссадины, раны, порезы. Увеличенные узлы остаются подвижными и обычно не спаяны с окружающими тканями. Общее течение болезни доброкачественное.
Наибольшую трудность для диагностики представляет легочная форма чумы, которую необходимо отличать в первую очередь от пневмоний (крупозной и гриппозной), туберкулеза и легочной формы сибирской язвы. В типичных случаях мокрота при крупозной пневмонии имеет ржавый цвет, общее суточное количество ее значительно меньше, чем при чуме, и она более вязкая. Герпес отсутствующий при чуме, часто обнаруживается при крупозной пневмонии. При исследовании больных с крупозной пневмонией у них удается обнаружить значительно больше характерных симптомов. Легочная форма сибирской язвы может быть очень похожа на чумную пневмонию. Отличительными признаками являются катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей и более выраженные объективные данные в легких.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение чумы должно быть комплексным. Из специфических препаратов для лечения чумы широкое применение нашли антибиотики. Наиболее эффективны антибиотики стрептомицинового ряда: стрептомицин, дигидрострептомицин, пасомицин. Доза зависит от формы заболевания, тяжести течения и времени его начала. Стрептомицин при лечении бубонной формы чумы вводят в дозах 0,5-1,0 г 3 раза в сутки. Больным с легочной и септической формами антибиотики вводят первые 4-5 дней по 1 г 4 раза в сутки. С 5- 6-го дня при улучшении состояния больного можно перейти на 3-разовое введение. При этом разовую дозу препарата можно снизить до 0,75 г. Помимо антибиотиков стрептомицинового ряда, применяют антибиотики тетрациклиновой группы и в первую очередь окситетрациклин, который вводят внутримышечно 6 раз в сутки по 0,2 г.
Для лечения больных легочной и септической формами заболевания антибиотики тетрациклинового ряда применяют в сочетании со стрептомицином или мономицином. Курс лечения больных чумой колеблется от 7 до 10 дней. О выздоровлении больных судят по отсутствию клинических симптомов болезни и троекратному отрицательному результату бактериологичекого исследования пунктата из бубона или мокроты и крови, которое обычно производят на 2-4-6-й день после окончания лечения.
При выраженной интоксикации больным вводят внутривенно 40%-ный раствор глюкозы в количестве 20-40 мл или 500-1000 мл 5%-ного раствора глюкозы, физиологический раствор или растворы соды при выраженном ацидозе. Из других жидкостей показаны гемодез, полиглюкин, реополиглюкин. Хороший эффект дает применение сухой или нативной плазмы. Введение жидкости должно производиться под контролем диуреза и состава электролитов крови. В случае задержки в организме больного жидкости показано применение мочегонных средств. При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы больным назначают кордиамин, кофеин, камфору, эфедрин, адреналин. Для улучшения витаминного обеспечения организма назначают витамины - Вр В12, К, аскорбиновую кислоту. Больным чумой устанавливают строгий постельный режим и калорийную легкоусвояемую диету.

ПРОФИЛАКТИКА

В целях экстренной профилактики чумы назначают антибиотики лицам, бывшим в контакте с больными. Продолжительность курса профилактического лечения обычно равна 5 суткам.
Стрептомицин вводят по 0,5 г 2 раза в сутки. При назначении мономицина его вводят внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки. Экстренную профилактику можно проводить также антибиотиками тетрациклинового ряда самостоятельно и в комбинации с другими препаратами.
Вакцина, приготовленная из убитых нагреванием возбудителей чумы, может создать иммунитет после троекратного введения с промежутком в 2 недели. В последующем для поддержания иммунитета каждые 2 года необходимо проводить ревакцинацию. Живая сухая противочумная вакцина вводится однократно и создает иммунитет длительностью до 6 месяцев. В особо неблагоприятных эпидемических условиях через 6 месяцев проводят повторную вакцинацию.

Не совсем то? Сделайте поиск по сайту!

Чума - острая природно-очаговая инфекционная болезнь, характеризуется тяжелейшей интоксикацией, лихорадкой, поражением кожи, лимфатических узлов, легких, способностью принимать септическое течение. Относится к особо опасным инфекциям.

Этиология: Yersinia pestis - Гр- МБ.

Эпидемиология: резервуар - различные грызуны и зайцеобразные, хищники; среди людей эпидемии обусловлены миграцией крыс, переносчик - блоха. Заражение происходит при укусе блохой, которая срыгивает содержимое желудка с большим ко-личеством чумных палочек или от человека воздушно-капельным путем при легочной форме.

Патогенез: возбудитель мигрирует по лимфатическим сосудам кожи без лимфангита в регионарные л\у, где захватывается мононуклеарами, размножается в них с развитием воспалительной реакции в л.у., что приводит к резкому увеличение л.у., слиянию и образованию конгломератов (бубонная форма). Затем развивается геморрагический некроз л.у., при котором огромное количество микробов получает возможность прорываться в кровоток и внедряться во внутренние органы. В результате распада микроба освобождаются эндотоксины, обусловливающие интоксикацию. Возбудитель попадает в кровь и разносится по всему организму (септическая форма). Особенно опасны с эпидемических позиций «отсевы» инфекции в легочную ткань с развитием вторично-легочной формы болезни (воздушно-капельный путь распространения), при которой развивается быстро прогрессирующая распространенная пневмония с геморрагическим некрозом.

У некоторых больных возникают выраженные признаки сепсиса без выявляемого бубона (первично септическая).

При воздушно-капельном пути заражения развивается первично-легочная форма заболевания, в легочной ткани развивается серозно-геморрагическое воспаление с выраженным некротическим компонентом.

Клиническая картина: инкубационный период 3-5 сут. Начинается внезапно. Температура тела с сильным ознобом быстро повышается до 39°С и выше. Рано появляется и быстро нарастает интоксикация - сильная головная боль, головокружение, чувство резкой разбитости, мышечные боли, иногда рвота. В ряде случаев в рвотных массах появляется примесь крови в виде кровавой или кофейной гущи. У части больных отмечается нарастание беспокойства, непривычная суетливость, излишняя подвижность. Нарушается сознание, может возникать бред. Больной вначале возбужден, испуган. В бреду больные беспокойны, часто соскакивают с постели, стремясь куда-то убежать. Нарушается координация движений, становится не-внятной речь, походка - шатающейся. Изменяется внешний вид больных: лицо вначале одутловатое, а в дальнейшем осунувшееся с цианотическим оттенком, темными кругами под глазами и страдальческим выражением. Иногда оно выражает страх или безразличие к окружающему.

При осмотре больного – кожа горячая и сухая, лицо и конъюнктивы гиперемированы, нередко с цианотичным оттенком, геморрагическими элементами (петехиями или экхимозами, быстро принимающими темно-багровый оттенок). Слизистая оболочка ротоглотки и мягкого неба гиперемированы, с точечными кровоизлияниями. Миндалины часто увеличены в раз-мерах, отечны, иногда с гнойным налетом. Язык покрывается характерным белым налетом («натертый мелом»), утолщен. Резко нарушается кровообращение. Пульс частый (120-140 уд/мин и чаще), слабого наполнения, дикротичный, иногда нитевидный. Тоны сердца глухие. Артериальное давление снижено и прогрессивно падает. Дыхание учащено. Живот вздут, печень и селезенка увеличены. Резко уменьшается диурез. У некоторых больных с тяжелой формой присоединяется диарея. Учащаются (до 6-12 раз в сутки) позывы к дефекации, испражнения становятся неоформленными и содержат примесь крови и слизи.

Клинические формы:

А) кожная форма - на коже сначала возникает пятно, затем папула, везикула, пустула и, наконец, язва. Пустула, окруженная зоной красноты, наполнена темно-кровянистым содержимым, расположена на твердом основании красно-багрового цвета и отличается значительной болезненностью, резко усиливающейся при надавливании. Когда пустула лопается, образуется язва, дно которой покрыто темным струпом. Чумные язвы на коже имеют длительное течение, заживают медленно, образуя рубец.

Б) бубонная форма - характеризуется появлением лимфаденита (чумного бубона). В том месте, где должен развиться бубон, больной ощущает сильную боль, которая затрудняет движение ногой, рукой, шеей. Позже больные могут принимать из-за болей вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная в сторону рука). Бубон - болезненный, увеличенный лимфатический узел или конгломерат из нескольких узлов, спаянных с подкожной клетчаткой, имеет диаметр от 1 до 10 см и у 60-70% больных локализуется в паховой области. Кроме того, бубоны могут развиваться в области подмышечных (15-20%) или шейных (5%) лимфатических узлов или поражать лимфатические узлы нескольких локализаций одновременно. В процесс обычно вовлекается окружающая лимфатические узлы клетчатка, что придает бубону характерные черты: опухолевидное образование плотной консистенции с нечеткими контурами, резко болезненное. Кожа над бубоном, горячая на ощупь, вначале не изменена, затем становится багрово-красной, синюшной, лоснится. Рядом могут возникать вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым (чумные фликтены). Одновременно увеличиваются и другие группы лимфатических узлов – вторичные бубоны. Лимфатические узлы первичного очага подвергаются размягчению, при их пункции получают гнойное или геморрагическое содержимое, микроскопический анализ которого выявляет большое количество грамотрицательных с биполярным окрашиванием палочек. При отсутствии антибактериальной терапии, нагноившиеся лимфатические узлы вскрываются. Затем происходит постепенное заживление свищей. Лихорадка и ознобы являются важными симптомами заболевания, иногда они на 1-3 дня опережают появление бубонов. Более чем у половины больных отмечаются боли в области живота, нередко исходящие из пахового бубона и сопровождающиеся анорексией, тошнотой, рвотой и диареей, иногда с кровью. Кожные петехии и кровоизлияния отмечают у 5-50% больных, и на поздних этапах болезни они могут быть обширными. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание в субклинической форме отмечается в 86% случаев. У 5-10% из них этот синдром сопровождается выраженными клиническими проявлениями в виде гангрены кожи, пальцев конечностей, стоп.

В случаях резкого снижения неспецифической резистентности макроорганизма возбудители способны преодолевать барьеры кожи и лимфатических узлов, попадать с кровотоком и лимфотоком в общее кровеносное русло, обусловливать генерализацию инфекционного процесса с образованием вторичных очагов инфекции в печени, селезенке и других внутренних органах (септическая форма чумы). В одних случаях она развивается с самого начала клинических проявлений чумы (первичная), в других – после поражения кожи и лимфоузлов (вторичная).

В) первично-септическая форма - начинается внезапно, остро, после инкубации, продолжающейся от нескольких часов до 1-2 сут. На фоне полного здоровья внезапно появляются озноб, сопровождающийся миалгиями и артралгиями, общая слабость, сильная головная боль, тошнота, рвота, исчезает аппетит и повышается до 39°С и выше температура тела. Через несколько часов присоединяются психические нарушения – возбуждение, заторможенность, в ряде случаев - делириозное состояние. Становится невнятной речь. Отмечается частая рвота, в рвотных массах может появляться примесь крови. Темпе-ратура тела быстро достигает 40°С и более. Лицо становится одутловатым, с цианотичным оттенком и запавшими глазами. Отмечается выраженная тахикардия - пульс очень частый - 120-130 уд/мин, дикротичный. Тоны сердца ослаблены и при-глушены. Артериальное давление понижено. Дыхание частое. Увеличиваются печень и селезенка. У большинства больных через 12-40 ч с момента заболевания начинают прогрессировать признаки сердечно-сосудистой недостаточности (усиливают-ся тахикардия и артериальная гипотензия), присоединяются олигурия, а вскоре – и анурия, а также геморрагический синдром, проявляющийся носовыми кровотечениями, примесью крови в рвотных массах, кровоизлияниями в различные участки кожного покрова, в ряде случаев – гематурией и появлением примеси крови в испражнениях. Отмеченные изменения обусловлены инфекционно-токсическим шоком с характерными геморрагическими проявлениями, отражающими диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с развитием коагулопатии потребления. При отсутствии адекватной медицинской помощи больные, как правило, погибают в течение 48 ч. При таком молниеносном сепсисе бактериемия настолько сильно выражена, что возбудитель легко обнаруживается при окраске по Граму светлого слоя кровяного сгустка. Количество лейкоцитов при этой форме чумы чрезвычайно велико и достигает 40-60 тыс в 1 мл3.

Г) вторично-септическая форма - состояние больных очень быстро становится крайне тяжелым. Симптомы интоксикации нарастают по часам. Температура после сильнейшего озноба повышается до высоких фебрильных цифр. Отмечаются все признаки сепсиса: мышечные боли, резкая слабость, головная боль, головокружение, загруженность сознания, вплоть до его потери, иногда возбуждение (больной мечется в кровати), бессонница. Появляются мелкие кровоизлияния на коже, возможны кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота кровавыми массами, мелена), выраженная тахикардия, быстрое падение артериального давления.

Д) первично-легочная форма - заболевание имеет сверхострое начало. На фоне полного здоровья внезапно появляются сильные ознобы (иногда резкие, повторные), быстрое повышение температуры тела, весьма сильная головная боль, голово-кружение, часто неоднократная рвота. Нарушается сон, появляется ломота в мышцах и суставах. При обследовании в первые часы - тахикардия, нарастающая одышка. В последующие часы состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает слабость, повышается температура тела. Характерны гиперемия кожных покровов, конъюнктивы, инъецирование сосудов склер. Учащенное дыхание становится поверхностным. В акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, крылья носа. Дыхание приобретает жесткий оттенок, у отдельных больных выявляются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы, локальное притупление перкуторного звука, иногда безболезненный кашель с вязкой стекловидной прозрачной мокротой. В разгар легочной чумы на первый план выступают признаки токсического поражения ЦНС. Нарушается психический статус. Больные становятся возбужденными или заторможенными Речь их невнятная. Нарушается координация движений, появля-ется тремор, затрудняется артикуляция. Повышаются брюшные и коленные рефлексы, обостряется чувствительность к свету, холоду, недостатку свежего воздуха и т. д. Поражение ЦНС токсинами чумной палочки приводит к развитию инфекционно-токсической энцефалопатии и церебральной гипертензии, нарушению сознания по типу его угнетения, которое проявляется сначала сомноленцией, затем сопором и комой. Со 2-3-го дня температура тела нередко превышает 40°С. Тахикардия соответствует выраженности лихорадки. Возможны кратковременное исчезновение пульса или аритмия. Артериальное давление снижается до 95/65-85/50 мм рт. ст. Развиваются острая почечная недостаточность и геморрагический синдром. Нарастающий цианоз и акроцианоз свидетельствуют о расстройстве микроциркуляции. Нарушения со стороны системы дыхания более выражены, чем в начальном периоде, но при клиническом обследовании обращает на себя внимание скуд-ность выявляемых данных со стороны легких и их несоответствие крайне тяжелому состоянию больного, что типично для чумы. Определяются признаки, свидетельствующие о развитии лобарной, чаще правосторонней, нижнедолевой пневмонии. Усиливаются режущие боли в грудной клетке при вдохе и кашель. По мере развития заболевания увеличивается количество выделяемой мокроты. В мокроте обнаруживают примесь алой крови, она не свертывается и всегда имеет жидкую консистенцию. В случае присоединения отека легких мокрота становится пенистой, розовой. Развивается интерстициальный и альвеолярный отек легких, в основе которого лежит токсическое поражение легочных микрососудов с резким повышением их проницаемости. Длительность периода разгара обычно не превышает 1,5-2 сут. Диагностическое значение в этот период имеет микроскопия мокроты, которая позволяет обнаружить огромное количество биполярно окрашенных палочек В крови выявляется полиморфно-ядерный лейкоцитоз 15-20-30-109/л, а также токсические изменения клеток белой крови.

Е) вторично-легочная форма - имеет те же клинические проявления, что и первично-легочная. На 2-3-й день заболевания на фоне минимальных иифильтративных изменений в легких появляются кашель, лихорадка, тахипноэ. Эти симптомы быстро нарастают и усиливаются, развивается выраженная одышка, появляются кровянистая мокрота, признаки дыхательной недостаточности. Мокрота изобилует чумной палочкой и высококонтагиозна при диссеминации образующихся во время кашля воздушно-капельных аэрозолей.

Диагноз: эпиданамнез (пребывание в эндемичных районах), клиника, бактериоскопические, бактериологические и серологические (РПГА, РН, реакции непрямой иммунофлуоресценции)исследования (исследуется пунктат нагноившегося л.у., мокрота, кровь больного, отделяемое свищей и язв, кусочки органов трупа, пробы воздуха и смывы с объектов помещения, где находился больной).

Лечение:

1) при подозрении на чуму этиотропное лечение должно быть начато немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза

2) используют АБ (стрептомицин, тетрациклиновые, левомицитин, ампициллин, гентамицин), которые вводятся парентерально в дозах, зависимых от клинической формы чумы. Одновременно с АБ вводят солевые растворы, гемодез и ГКС, т.к. парентеральное введение АБ может привести к бурному бактериолизису и резкому падению АД.

3) патогенетическая терапия: дезинтоксикационные средства (коллоиды и кристаллоиды в/в в сочетании с форсированным диурезом, глюкокортикостероиды), противошоковая терапия, при наличии геморрагий - купирование синдрома ДВС (свеже-замороженная плазма), плазмаферез.

4) местное лечение бубонов не показано пока не появляется флюктуация или не происходит спонтанное дренирование бу-бона. В этих случаях назначают антибиотики, эффективные в отношении стафилококков (оксациллин, метициллин и другие), которые вводят в бубоны.

Инкубационный период от нескольких часов до 10 суток, чаще 4-5 дней. Для всех форм чумы характерны острое начало заболевания (без продрома), озноб, быстрое повышение температуры до 38-39° и выше, головная боль, разбитость. При очень высокой температуре возможен буйный бред. При кожной форме чумы последовательно развиваются: папула, везикула, пустула, язва; возможен карбункул. При бубонной форме чумы увеличиваются шейные, подчелюстные подмышечные, чаще бедренные и паховые лимфатические узлы; они болезненны, размером до куриного яйца и более. Бубоны могут рассасываться, склерозироваться, некротизироваться и даже прорываться. Возможны двусторонние и множественные бубоны. Прогностически опаснее верхние (шейные) бубоны, а подмышечные чаще других ведут к метастазам в легкие, т. е. ко вторичной легочной , проявляющейся лихорадкой, кашлем, пневмонией с выделением кровавой мокроты. У лиц, контактировавших с больными, чаще развивается первичная легочная чума - самая заразная и тяжелая форма. Чаще характерна двусторонняя долевая с высокой температурой, токсикозом, кашлем с кровавой мокротой, позже бред, буйство, возможна кома. Без лечения через 3-4 дня - смерть в 100% случаев. При септической форме чумы типичны обильные геморрагии в коже и слизистых оболочках, мокрота, моча, а при кишечной форме - тяжелейший кровавый . Все формы чумы протекают весьма тяжело; выделения больных очень заразны. обычно тяжелый.

Диагноз чумы основывается на эпидемиологическом анамнезе, клинических и лабораторных данных. Дифференцируют чуму с тяжелыми пневмониями и другой этиологии, банальным лимфаденитом и др., обращая особое внимание на анамнез (приезжие из очагов, охотники на грызунов и т. п.). При лабораторной диагностике используют бактериоскопический, бактериологический и биологический методы. Исследованию подвергаются мокрота, кровь, моча, пунктат бубона и др. Материалы от больных и с зараженных ими объектов берут со строгим соблюдением мер предосторожности в стерильную посуду и с полным их описанием (паспорт) доставляют на отдельном транспорте в лабораторию.

Клиническая картина и течение
Инкубационный период - от нескольких часов до 6 суток, чаще 3, крайне редко до 8-10 суток.

Заболевание начинается внезапно, чаще при сильном многократном ознобе; t° быстро поднимается до 38-39° и выше. Типичны жестокая головная боль, гиперемия лица и особенно конъюнктив, нарастающая общая разбитость, мышечные боли, возможны рвоты. Язык как бы «натерт мелом», припухает, речь невнятна. Из-за шатающейся походки и невнятной речи больные чумой напоминают опьяневших. Более тяжелые больные в бреду, беспокойны.

У очень тяжелых больных позже отмечается цианоз, заостренные черты лица, порой появление страдальческого выражения, иногда ужаса (facies pestica). Резко нарушен пульс, его наполнение, ритм, частота (120-160 ударов и более в 1 мин.), сердечные тоны глухие, артериальное давление прогрессирующе снижается. У тяжелых больных пульс может быть охарактеризован как pulsus frequens, нередко dicrotus, иногда filiformis.

Кроме общих симптомов, имеются признаки, характерные для отдельных форм чумы.

По классификации Г. П. Руднева (1936), отражающей топику процесса и степень инфекциозности больных, чума подразделяется на преимущественно локальные формы (обычно периферические с относительно скудной внешней диссеминацией): кожная, бубонная, кожно-бубонная; внутренне-диссеминированные и генерализованные формы: первично-септическая и вторично-септическая; внешне диссеминирующие формы (центральные, чаще с обильной внешней диссеминацией): первично-легочная, вторично-легочная и кишечная.

Клинические формы чумы в этой классификации расположены в порядке нарастания их эпидемиологического значения. Исключением служит лишь кишечная форма, встречающаяся очень редко. Самыми частыми являются бубонные формы, реже легочная, наиболее редко септическая и кожная формы чумы.

При кожной форме, обычно переходящей в кожно-бубонную, на коже последовательно развиваются: пятно, папула, везикула, пустула, язва.

Однако все эти этапы не обязательны. Пустула наполнена кровавым содержимым. Зона красноты выступает над уровнем прилежащей здоровой кожи (багровый вал). Карбункул характерен болезненностью. Когда пустула лопается, образуется язва с желтоватым инфильтрированным дном, покрывающаяся затем темным струпом. Для язв характерны длительность течения, медленное заживление с образованием рубцов. Но при любой форме чумы могут быть вторичные проявления на коже; геморрагические и пустулезные сыпи, эритемы, буллезные образования и т. д. Могут наблюдаться и вторичные карбункулы и пустулы гематогенного генеза.

Кардинальный симптом бубонной формы - бубон (рис.5). В том месте, где он должен появиться, больной ощущает резкую боль, что затрудняет движения рукой, ногой и т. д. Первичные бубоны первого порядка развиваются обычно в первые дни болезни. Сроки же появления вторичных бубонов (вообще не обязательных) неопределенные. Лимфангитов обычно нет. Наиболее часты бубоны нижних конечностей (более 55% случаев), затем подмышечные (15-20%), шейные (5%), околоушные и т. д. Подмышечные бубоны дают метастатически максимум осложнений вторичной легочной чумы и поэтому особенно опасны. Кожа над бубонами в первый период не изменена, позже краснеет (вскоре появляется цианотичный оттенок), натягивается, лоснится. В первые дни заболевания бубон прощупывается в виде небольшого уплотнения, резко болезнен.

Рис. 5. Чумной бедренный бубон.

Затем лимфатический узел набухает, окружающая клетчатка иногда отекает. Уплотнение сначала как бы хрящевой консистенции, позже становится тестоватым; затем в бубоне обнаруживаются участки флюктуации. Периаденит при чумном бубоне постоянен, и отсутствие четких контуров бубона должно рассматриваться как весьма важный для данной формы чумы признак. Исходы бубона: полное рассасывание; гноевидное размягчение (иногда изъязвление и формирование плохо заживающей фистулы); затвердение, нередко стойкое, длительное (так называемый склероз).

При изъязвлении бубона возможно в последующем присоединение обширных аденофлегмон. Наслоение вторичной инфекции происходит нередко, а заживление наступает медленно и с образованием рубцов. Могут встречаться множественные чумные бубоны.

Типичной температурной кривой при бубонной форме чумы нет. Разгар клинических симптомов наблюдается при этой форме чумы примерно на 4-5-е сутки болезни. При стихании процесса состояние больного может ухудшаться, главным образом вследствие осложнений, которые резко меняют прогноз.

Из осложнений эпидемиологически на первое место надо ставить вторичную легочную чуму, которая резко утяжеляет общую картину болезни. Клинически: повышение температуры, острые колющие боли в груди, кашель с выделением кровавой мокроты и обильным содержанием в ней чумных палочек; при перкуссии и аускультации диагностируют лобулярную, реже псевдолобарную, пневмонию. При выздоровлении разрешение наступает медленно. При бубонной форме чумы может также развиться вторичная септическая чума, особенно у наиболее тяжелых больных. Возможен вторичный чумной менингит, обычно смертельный. Возможны и многочисленные неспецифические осложнения.

Первичная легочная чума. Различают три основных периода болезни: начального лихорадочного возбуждения, разгара болезни и сопорозный (терминальный) с прогрессирующей одышкой, цианозом, иногда комой. Весьма опасен второй период с максимальным выделением чумных палочек. Чаще отмечают внезапное начало - ознобы (иногда резкие, повторные) с быстрым повышением температуры, очень сильная головная боль, неоднократная рвота, позже режущие боли в груди, тахикардия, сильная одышка, нередко бред, еще позже прострация и, наконец, кома, заканчивающаяся смертью. Количество мокроты варьирует; иногда мокрота совсем не выделяется. Мокрота вначале пенистая, стекловидная, прозрачная, затем кровянистая, позже как бы чисто кровавая, обычно жидкой консистенции. В атипичных случаях мокрота может быть ржавой. Типична скудность объективно выявляемых локальных данных, что не соответствует крайне тяжелому состоянию больного.

Для периода разгара первичной легочной чумы характерны общее угнетенное, затем возбужденно-бредовое состояние, высокий уровень температуры, признаки пневмонии, частый кашель, обильное отделение кровавой мокроты, нечистые глухие тоны сердца, чрезмерная тахикардия, аритмия и нередко рвота с примесью крови. Под конец развивается сопор, нарастает одышка, лицо больного становится синюшным. Силы больного угасают, пульс учащается и становится нитевидным. Одни больные впадают в кому, другие гибнут при неоднократных попытках встать и бежать. Болезнь тянется 3-5 дней, редко дольше, и без лечения заканчивается смертью. У некоторых больных перед этим температура резко падает.

При кишечной форме описан обильный понос, иногда с большой примесью в кале крови и слизи; из фекалий можно высеять культуру возбудителя. Дефекация сопровождается болезненными тенезмами, возможны резкие боли в подложечной области, тошнота, многократная рвота. Все это сопровождается высокой температурой, потерей аппетита, резкой слабостью. Обычно вскоре наступает смерть.

При первичной септической форме чумы типичны многочисленные кровоизлияния в коже и слизистых оболочках. Тяжелая лихорадка чумной септицемии сочетается с кровотечениями из почек, кишок и кровавыми рвотами. Характерны быстрая генерализация процесса, диссеминация возбудителя в организме, массивная интоксикация, раннее появление и последующее обилие чумных палочек в кровеносном русле. Септическая форма обычно быстро ведет к смерти.