Разрывы сосудистой оболочки глаз. Диагностика, лечение

6975 0

Повреждения сосудистой оболочки

Наиболее частым видом поражения сосудистой оболочки являются ее разрывы, которые всегда сопровождаются кровоизлияниями (рис. 1). Как правило, выявлению разрыва предшествует обнаружение кровоизлияния в сосудистую оболочку, так как только после рассасывания крови становятся видимыми беловатые или розовые полосы разрыва сосудистой оболочки. Возникшие нарушения кровообращения в хориоидее при повреждении сосудов ведут в конечном результате к развитию атрофических изменений.

Рис. 1. Разрыв сосудистой оболочки

Контузии радужки

Контузии радужки клинически могут проявляться надрывом зрачкового края, мидриазом, иридодиализом, аниридией.

При контузиях зрачок приобретает неправильную, полигональную форму, часто в виде вытянутого овала с надрывами зрачкового края и отложением пигмента на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса). Миоз при контузии наблюдается редко и является результатом спазма аккомодации или вегетативной дистонии.

Парез или паралич сфинктера радужки может вызывать паралитический мидриаз. При этом отмечается ухудшение зрение на близком расстоянии, реакция зрачка на свет отсутствует или сохраняется вялой. В условиях сохранности дилататора необходимо с осторожностью применять мидриатики, поскольку зрачок в таких случаях максимально расширяется и остается расширенным в течение длительного времени. Обездвиженный зрачок на фоне развившейся воспалительной реакции способствует образованию круговых синехии, окклюзии зрачка, нарушению оттока водянистой влаги из задней в переднюю камеру, что приводит к повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы.

При иридодилизе — отрыве корня радужки от ресничного тела - зрачок приобретает D-образную форму (рис. 2). Наличие второго отверстия (кроме зрачка) может повлечь за собой диплопию, а также светобоязнь в результате избыточного засвечивания внутренних отделов глаза. Сквозь участок отрыва нередко видно край хрусталика. При надрыве радужной оболочки около зрачкового края зрачок приобретает неправильную форму. При диализе более 1/2 окружности радужки происходит ее заворот с деформацией зрачка и обнажением передней капсулы хрусталика (рис. 3).

Рис. 2. Посттравматический иридодиализ

Рис. 3. Посттравматический иридодиализ и травматическая катаракта

При контузиях тяжелой степени возможен полный отрыв радужки от корня - аниридия . Повреждение радужки, как правило, сопровождается кровотечением из сосудов в переднюю камеру, которая заполняется кровью частично или полностью (частичная или тотальная гифема). Повреждение и нарушение проницаемости сосудов радужной оболочки может привести к повторному кровоизлиянию, в связи с чем возникает угроза вторичной глаукомы и гематокорнеа.

Лечение . Показаны покой, постельный режим, наложение бинокулярной повязки с повышенным положением головы в течение 2-3 дней. Сначала назначают гемостатики (аскорутин внутрь, дицинон парабульбарно, аминокапроновая кислота внутрь или внутривенно, 10 % раствор кальция хлорида внутривенно, этамзилат внутрь или парабульбарно), а с 4-5-го дня - рассасывающую терапию (фибринолизин, гемаза парабульбарно), физиотерапию (фонофорез папаина). Если положительного эффекта нет, на 4-6-й день необходимо сделать парацентез с промыванием передней камеры. Хирургическое устранение иридодиализа, мидриаза, колобомы радужки с оптической целью выполняют через 2-3 мес. после травмы.

Ушиб глаза, или контузия глаза (второе название) – это наиболее частый вид травмы органа зрения, возникающий вследствие прямого удара либо взрыва. Несмотря на то, что это – самый легкий тип повреждения, 33% пострадавших теряют зрение полностью. Отсюда и повышенное внимание к этой патологии.

Виды ушиба глаза

Основная клиническая классификация подразделяет ушибы глаза по степени тяжести :

• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая;
• особо тяжелая.

Легкая степень повреждения глаза сопровождается кровоизлияниями под кожу окологлазничной области и конъюнктиву, равной и/или ушибленной раной кожи век и конъюнктивы, легким отеком и эрозией роговицы, спазмом мышц хрусталика, обратимым помутнением сетчатки («берлиновским»).

Контузия средней тяжести характеризуется несквозной раной роговицы, ее отеком, а также надрывом зрачкового края радужки и парезом мышц аккомодации.

Тяжелый ушиб глаза – зрение снижается более чем на 50%, разрыв или отрыв век, склеры, радужки, помутнение или вывих (иногда подвывих) хрусталика, в стекловидном теле появляется кровь, возможны разрыв или отслойка сетчатки, повреждается зрительный нерв и костная стенка глазницы.

При особо тяжелой контузии зрение отсутствует, глазное яблоко размозжено, зрительный нерв в костном канале разрывается, отрывается или сдавливается.

Существует еще одна простая классификация по механизму травмы:

• прямая контузия возникает вследствие воздействия повреждающего фактора непосредственно на глаз и его придатки;
• при непрямой контузии удар наносится на окружающие орган зрения костные структуры; в этом случае повреждений оболочек глаза и кожи нет, но возможны внутренние травмы.

Симптомы ушиба глаза следует рассматривать в привязке к анатомическим образованиям органа. Именно так их изучают офтальмологи.

Легкая травма может вызвать небольшие кровоизлияния под конъюнктиву, не требующие специального лечения. При тяжелой травме кровоизлияния значительны, нарастают в первые сутки. Следует внимательно изучить орган зрения, чтобы исключить субконъюнктивальный разрыв склеры. Если он обнаруживается – требуется хирургическое ушивание.

Повреждение роговицы

Легкие повреждения роговицы сопровождаются усиленным слезотечением, светобоязнью, резью в поврежденном глазу, спазмом век. При тяжелых контузиях снижаются роговичные рефлексы, возникает ее помутнение.

Повреждение склеры

На ее разрыв указывают косвенные признаки:

Этот вид повреждения чаще всего ведет к полной утрате зрения.

Повреждения радужки

При легкой степени травмы возникает миоз (стойкое сужение зрачка), который проходит через 2-3 дня. Тяжелая форма ушиба сопровождается отрывом радужки в области ее корня, паралитическим мидриазом (стойкое расширение зрачка).Иногда радужка может полностью отрываться.

Самым частым следствием повреждения цилиарного тела является . При тяжелой травме возможна отслойка этой части глаза с появлением характерных признаков:

Повреждения хрусталика

Возможны вывих, подвывих, разрыв хрусталика. После травмы с течением времени может развиваться .

Повреждение стекловидного тела

Основной симптом – гемофтальм, провоцирующий снижение зрения. При обследовании внутри глаза кровь выгладит как нити, хлопья, капли, точки.

Здесь при травме возникает множество признаков, видимых при обследовании:

Параллельно с этим признаками отмечаются и симптомы поражения окологлазничных структур – гематомы (синяки) вокруг глаза, отек век, боль. Симптомы тем ярче выражены, чем сильнее был удар и чем больше структур вовлечено в патологический процесс.

Диагностика

Постановка диагноза ушиба глаза не вызывает сомнений, если известны обстоятельства травмы. Для уточнения степени повреждения проводят:

• визометрию для определения остроты зрения;
• биомикроскопию, при которой выявляют изменения структур органа зрения;
• офтальмоскопию, позволяющую досконально изучить глазное дно;
• гониоскопию, на которой видны повреждения передней камеры глаза;
• рентгенографию лицевого черепа с целью выявления переломов костей;
• УЗИ, дающее информацию о состоянии глаз (особенно важно при нарушении прозрачности внутренних сред);
• компьютерную и магниторезонансную томографию, которые позволяют получить данные о повреждении внутричерепных структур.

Первая помощь при любой тяжести ушиба глаза заключается в прикладывании к глазу холода и инстилляции (закапыванию) одного из антибиотиков: ципрофлоксацина, офлоксацина, тобрамицина. Сульфацил натрия применять можно, помня о том, что он вызывает резкое жжение (нежелательно его применение для лечения ребенка). После этого следует накрыть пострадавший глаз стерильной марлевой повязкой.

Любой пострадавший с ушибом глаза должен быть госпитализирован в профильное отделение. После консультации офтальмолога могут применяться следующие методы лечения:

1. Медикаментозное ;

• нестероидные противовоспалительные средства;
• десенсибилизирующие средства;
• транквилизаторы;
• антибиотики;
• антисептики;
• мидриатики (препараты, разширяющие зрачок);
• стимуляторы регенерации.

1. Хирургическое, заключающееся в ревизии ран и повреждений и их устранении.

Ушиб глаза – это серьезная травма. Даже при легком ударе возможно повреждение внутриглазных структур, которое без немедленно начатого лечения может привести к потере зрения. Поэтому самолечение при контузии совершенно недопустимо.

Бозбей Геннадий Андреевич, врач скорой медицинской помощи

Разрыв хориоидеи проявляется в двух видах. Так называемый непрямой разрыв лежит по большей части вблизи соска и представляется в виде узкой, желтовато-белой, иногда окаймленной пигментом, дугообразной и концентрической по отношению к соску полосы. Сосуды сетчатки проходят над разрывом ровно или с чуть заметным прогибом. Разрывы большей частью образуются в единственном числе, реже их бывает несколько. Причиной таких непрямых разрывов большей частью бывает какая-нибудь сила, подействовавшая на глаз спереди (удар камнем, мячом и т. п.). Прямые же разрывы получаются большей частью при огнестрельных ранениях, если пуля только задевает глаз, или если раневой канал проходит только вблизи глазного яблока. Называют их прямыми потому, что они лежат там, где сила подействовала извне на глазное яблоко. Эти руптуры имеют вид очень больших, неправильно ограниченных и широко зияющих разрывов, к которым часто присоединяется повреждение сетчатки, так что развивается картина chorioretinitis sclopetarium .

При неосложненных разрывах сосудистой оболочки расстройство зрения зависит только от их положения. Те, которые располагаются вне области maculae , не вызывают никакого ослабления зрения. Во многих случаях, однако, и в самом желтом пятне имеются изменения (травматическое заболевание желтого пятна), понижающие зрение.

Так как uvea всюду богато снабжена сосудами, то ее повреждения сопровождаются кровотечением. Меньше всего кровоточат гладкие резаные раны радужной оболочки, особенно операционные, так как хотя при этом перерезается много сосудов, но только мелкие, да и сама травма минимальна. Случайные повреждения кровоточат значительно сильнее, так как травма тяжелее и сосуды рвутся, а не перерезаются. Особенно сильно кровотечение при иридодиализе, вероятно потому, что при этом повреждается circulus arteriosus iridis major . При повреждениях радужной оболочки кровь изливается в переднюю камеру. Скоро образуется сгусток крови; поэтому при свежих повреждениях видны лежащие в передней камере или на радужной оболочке сгустки, а часто и самое место повреждения закрыто таким сгустком. В ближайшие дни сгустки разжижаются очевидно благодаря распаду фибрина, красные кровяные тельца освобождаются и оседают на дно камеры. Теперь только образуется типичная h урh аеm а, т. е. скопление кровяных телец на дне камеры, ограниченное сверху строго горизонтальной линией и при наклонении головы всегда переливающееся в наиболее низкое в данный момент место. При разрывах сосудистой оболочки кровь изливается под сетчатку; тогда возникает картина или субретинального экстравазата или при более сильном кровоизлиянии кровяной отслойки сетчатки. При очень тяжелых контузиях могут получиться большие кровоизлияния внутрь глаза, частью в стекловидное тело, частью в перихориоидальное пространство. Светоощущение в таких случаях совершенно исчезает, однако иногда восстанавливается позже, когда кровь рассосется. Это единственное исключение из правила, что помутнения сред никогда не уничтожают светоощущения.

После внутренних кровотечений может образоваться рубиново-красное окрашивание стекловидного тела и камерной влаги. Окрашивание стекловидного тела видно только в исключительных случаях, при особо благоприятных условиях. Окрашивание камерной влаги наступает поразительно быстро, часто в течение нескольких часов; камерная влага представляется тогда прозрачной, но интенсивно красной жидкостью. Все детали рисунка радужной оболочки видны ясно, но как бы через красное стекло. Очевидно, это явление зависит от растворения гемоглобина в камерной влаге. В более слабой степени такое растворение наблюдается и при гифеме; слой крови граничит с окрашенной в зеленый цвет радужной оболочкой или же это окрашивание обнаруживается после того как гифема рассосется. Окрашивание особенно заметно на голубовато-серой радужке. Иногда она кажется, совсем травянисто-зеленого цвета.

Ткань увеального тракта находится при жизни в состоянии известного напряжения: поэтому нарушения целости радужки – разрывы – очень сильно зияют; разрывы сосудистой оболочки зияют мало. При асептическом заживлении этих повреждений, однако, совсем не образуется рубцовой ткани. Эти отверстия и складки, поэтому не зарастают, но остаются как таковые на всю жизнь. Повреждения, происшедшие благодаря ушибам, особенно пригодны для подтверждения этого факта, так как здесь не происходит вскрытия полости глазного яблока и отпадает всякое внешнее раздражение, которое могло бы повести к воспалению. И культя радужной оболочки, остающаяся после иридэктомии, ведет себя также: спустя годы ее ткань все также гладко обрезана, как это было непосредственно после операции.

Прогноз этих контузионных повреждений вначале, пока нельзя еще ясно учесть всего причиненного ими вреда, нужно ставить осторожно. Но так как при отсутствии прободающего ранения нечего бояться, последующего воспаления, то, по крайней мере, нет оснований ожидать дальнейшего ухудшения. Наоборот, по мере всасывания кровоизлияний зрение часто значительно улучшается. Во всяком случае, обезображивание, получившееся вследствие повреждения радужной оболочки, остается навсегда, и с этим уже приходится мириться.

Разрывы сосудистой оболочки были впервые описаны в 1854 г. von Graefe как травматическое повреждение ретинального пигментного эпителия, мембраны Бруха и подлежащей сосудистой оболочки. Классически такие разрывы имеют форму полумесяца с конически сужающимися концами и располагаются концентрично диску зрительного нерва. В острой стадии повреждение выглядит желтым или оранжевым, но чаще оно невидимо, так как прикрыто субретинальным кровоизлиянием. Со временем поверх разрыва вырастает соединительная ткань, и по краям разрыва возникает пигментация.

Разрывы сосудистой оболочки классифицируют по их расположению. Прямой разрыв возникает в месте действия травмирующей контузионной силы или рядом с ним и располагается кпереди, часто параллельно ora serrata. Непрямые разрывы встречаются чаще и возникают на расстоянии от места удара, обычно в заднем полюсе. В классических случаях они выглядят концентрическими, располагаются возле диска зрительного нерва, обычно с темпоральной стороны.

Возможный механизм непрямого разрыва состоит в быстрой деформации глазного яблока, при этом зрительный нерв является своеобразной точкой стабилизации, вокруг которой возникают разрывы сосудистой оболочки. Множественные разрывы выявляются в 19-37% всех случаев, 50-66% затрагивают макулярную область. Разрывы чаще наблюдаются у мужчин.

Немедленная потеря зрения наступает при прямом повреждении макулярной области или при серозном отеке макулы, сопутствующем разрыву сосудистой оболочки, при отеке сетчатки или кровоизлиянии. В большинстве случаев острота зрения восстанавливается после рассасывания субретинальной жидкости или кровоизлияния. Поскольку пациенты могут жаловаться на наличие скотомы, место разрыва сосудистой оболочки не всегда совпадает с дефектом поля зрения.

Более того, размер дефекта поля зрения может быть больше, чем это предполагается по результатам клинического осмотра, так как повреждение сетчатки обширнее, чем сам разрыв. Локализация разрыва сосудистой оболочки чаще всего определяет окончательную остроту зрения, и при вовлечении макулы наблюдается необратимая потеря остроты зрения. Тем не менее, у некоторых пациентов с субфовеолярными разрывами острота зрения остается равной 1,0 (20/20).

Формирование эпиретинальной мембраны , серозная отслойка сетчатки или хориоидальная неоваскуляризация могут стать причиной отсроченного снижения остроты зрения. Эпиретинальные мембраны развиваются из-за глиальной пролиферации через небольшие, вызванные травмой разрывы внутренней пограничной мембраны. Эпиретинальная мембрана выглядит как прозрачная, блестящая или мутная белесая ткань, расположенная поверх сетчатки. Поскольку мембрана постепенно сокращается, она может вызывать деформацию кровеносных сосудов и образование линейных разрывов сетчатки (стрий).

Хориоидальная неоваскуляризация способствует заживлению разрывов сосудистой оболочки, хотя неоваскулярные мембраны часто спонтанно регрессируют. Клинически хориоидальная неоваскулярная мембрана выглядит как серо-зеленое субретинальное повреждение, часто сопровождающееся кровоизлиянием или наличием жидкости. Хориоидальная неоваскуляризация возникает в 15-30% травматических разрывов сосудистой оболочки, не ранее чем через 1 месяц после травмы. Возможна некоторая недооценка реальной частоты формирования хориоидальных неоваскулярных мембран, поскольку при экстрафовеолярной или перипапиллярной локализации они протекают бессимптомно.

Secretan и соавт. полагают, что хориоидальная неоваскуляризация чаще возникает при разрывах, расположенных близко к фовеа и при разрывах больших размеров. По их данным, в большинстве случаев (81,2%) мембраны сформировались в течение 1 года после травмы.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) подтверждает наличие предполагаемой хориоидальной неоваскулярной мембраны. Разрывы сосудистой оболочки при этом видны как дефекты, не сопровождающиеся пропотеванием жидкости. Если хориоидальная неоваскуляризация имеет место, в этой области наблюдаются ранняя гиперфлюоресценция и пропотевание в поздней фазе. При наличии кровоизлияния результаты клинического обследования могут коррелировать с данными ФАГ, не позволяя выявить хориоидальную неоваскуляризацию. Ангиография с использованием индоцианина - полезная альтернатива для определения и описания разрывов сосудистой оболочки и сопутствующей хориоидальной неоваскуляризации, которые могут маскироваться при наличии кровоизлияния.

Лечения травматических разрывов сосудистой оболочки не существует. Необходимы регулярные осмотры глазного дна с фундус-линзой через каждые 6 месяцев в течение 2 лет после травмы для выявления хориоидальной неоваскуляризации. Из-за риска развития хориоидальной неоваскулярной мембраны следует уделять особое внимание разрывам сосудистой оболочки размером более 4000 мкм, а также разрывам, расположенным в пределах 1500 мкм от центра фовеа. В таких случаях показано длительное офтальмологическое наблюдение, поскольку хориоидальная неоваскуляризация может развиться более чем через 37 лет после перенесенной травмы.

Лечащий офтальмолог должен предупредить пациента, что ему следует немедленно обратиться к врачу для осмотра при снижении зрения или появлении метаморфопсий.

Терапевтические возможности при лечении хориоидальных неоваскулярных мембран включают наблюдение, фотоко агуляцию,фотодинамическую терапию и хирургическое удаление мембраны. Использование препаратов, угнетающих сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), является новым способом лечения, который в настоящее время изучается. В тех случаях, когда хориоидальная неоваскулярная мембрана расположена вне макулы и назальнее диска зрительного нерва, ограничиваются наблюдением. Иногда может происходить спонтанная инволюция такой мембраны.

Прогноз по зрению зависит от размера разрыва , его локализации и вторичных осложнений (в особенности от наличия хориоидальной неоваскулярной мембраны). В острой стадии зрение может быть снижено по причине кровоизлияния или отека, но наличие предметного зрения само по себе не является прогностическим фактором. Острота зрения обычно восстанавливается при экстрафовеальной локализации разрыва. Разрывы больших размеров представляют собой значительную опасность неблагоприятного функционального исхода из-за риска развития неоваскуляризации. Близкое расположение к фовеа также несет угрозу снижения остроты зрения по причине повреждения макулярных фоторецепторов.

Кроме того, множественные разрывы свидетельствуют о тяжести , а также о вероятном наличии сопутствующих повреждений. Сопутствующие повреждения, такие как макулярные разрывы, атрофия пигментного эпителия, сотрясение сетчатки или атрофия зрительного нерва, могут являться причиной снижения остроты зрения в исходе травмы.

Клинический случай: разрыв сосудистой оболочки с развитием хориоидальной неоваскулярной мембраны . 32-летний мужчина обратился за неотложной помощью с жалобами на снижение зрения на правом глазу. За несколько лет до этого он получил удар кулаком по этому глазу, в результате которого острота зрения несколько снизилась. Однако он заметил изменения в качестве зрения в течение последних 2-3 дней. При осмотре острота зрения правого глаза составила 0,2 (20/100), внутриглазное давление было нормальным. При биомикроскопии переднего отрезка глаза патологии не выявлено.

Осмотр глазного дна с фундус-линзой показал наличие разрыва сосудистой оболочки, который начинался темпорально и немного выше диска зрительного нерва, проходил над фовеа ниже и назально и заканчивался ниже фовеа. Были выявлены также перераспределение пигмента и эпиретинальная мембрана назальнее фовеа. Верхне-темпоральная часть разрыва сосудистой оболочки была связана с возвышающимся субретинальным очагом, который был окружен субретинальной жидкостью и представлял собой хориоидальную неоваскулярную мембрану (ХНВМ). Была выполнена флюоресцентная ангиография (ФАГ). В раннем периоде ФАГ была выявлена гиперфлюоресценция хориоидального разрыва и ХНВМ, а также пятна гиперфлюоресценции в области поврежденного пигментного эпителия в назальной части макулы.