Презентация холеры на тренировочном занятии. Холера

Главная

Стоматология

Патогенез: Проходя через ЖКТ, часть холерных вибрионов погибает в кислой среде желудка, часть проникает в тонкий кишечник, где щелочная среда и продукты распада белков способствуют их размножению.

ХВ колонизируют слизистую оболочку кишки, не проникая в энтероциты. Накапливаясь в большом количестве, ХВ вырабатывают экзотоксин. Механизм действия холерного токсина заключается в превращении аденилатциклазы энтероцитов в постоянно активную форму, что нарушает реабсорбцию ионов натрия и хлора и повышает секрецию хлорид-ионов. Вслед за увеличением осмотического давления кишечного содержимого в просвет кишечника устремляется вода.

Профузная диарея обусловливает нарастающее обезвоживание организма, потерю калия и натрия.

Нарушается баланс электролитов, развивается гиповолемия.

ХОЛЕРА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Потеря жидкости, достигающая 8-10% от веса тела больного, а также солевой дефицит приводят к развитию алгида (от лат. algidus – холодный).

В клиническом отношении алгид характеризуется падением артериального давления (вплоть до его

исчезновения), снижением температуры тела до 34 ° С , резкой одышкой (до 55-60 дыханий в мин), выраженным общим цианозом кожных покровов, судорогами мышц конечностей, живота, лица, афонией. Резко снижается тургор кожи, отмечается симптом «руки прачки».

Но в основном отмечаются случаи средней тяжести и легкого течения холеры, проявляющиеся диарейным синдромом с частотой стула от 5 до 20 раз в сутки и дегидратацией. Стул водянистый, с примесью слизи, напоминает рисовый отвар.

ХОЛЕРА

Стадии развития:

1. Холерный энтерит

2. Холерный

гастроэнтерит

3. Алгидный период

ХОЛЕРА

Холерный энтерит:

1. Отек и полнокровие слизистой оболочки

2. Гиперсекреция бокаловидных клеток

3. Очаговые кровоизлияния в слизистой оболочке

Холерный гастроэнтерит:

1. Вакуолизация эпителиальных клеток и потеря ими микроворсинок

2. Десквамация эпителия

3. Серозно-геморрагический энтерит и гастрит

ХОЛЕРА Алгидная форма

1. Раннее и резко выраженное трупное окоченение. Труп имеет вид, напоминающий «позу борца или боксера».

2. Запавшие щеки и глаза, подсохшая роговица, резко выступающий рот и подбородок.

3. Кожа землистого цвета, синюшна на кончике носа, пальцах рук, мочках уха. Трупные пятна багрово-фиолетового цвета. На разрезе кожа, подкожная клетчатка, мышцы сухие.

4. Кровь темная, густая, напоминает «смородиновое желе».

5. Серозные оболочки (брюшина, плевра, перикард) - полнокровны, с точечными кровоизлияниями, сухие. Серозная оболочка тонких кишок может иметь «мраморный вид» (неравномерно полнокровная). Возможен слизистый выпот на серозном покрове брюшины и кишечника.

6. В тонком кишечнике значительное количество содержимого хлопьевидного характера, без цвета и запаха, напоминающего «рисовый отвар», иногда с примесью крови или желчи.

ХОЛЕРА Алгидная форма

7. Слизистая оболочка тонких кишок набухшая, полнокровная, отекшая, с мелкоочаговыми кровоизлияниями и отрубевидным налетом.

8. Лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки набухшие, нередко окружены венчиком кровоизлияний.

9. Лимфоузлы у корня брыжейки увеличены, плотные, на разрезе сочные.

В целом изменения в тонком кишечнике обозначают как острейший серозный или серозно-геморрагический энтерит . 10. В желудке острый серозно-геморрагический гастрит. Слизистая набухшая, гиперемирована, с очаговыми кровоизлияниями.

11. Толстый кишечник чаще без видимых изменений. Могут иметь место полнокровие и отек слизистой, мелкие кровоизлияния.

ХОЛЕРА Алгидная форма

12. Желчный пузырь растянут мутноватой или светлой водянистой желчью («белая желчь»). В других случаях содержимое густое, черного цвета. Слизистая пузыря полнокровна, с кровоизлияниями.

13. В печени дистрофические изменения жирового и белкового характера.

Снижение тургора кожи

Холерный тифоид

- Осложнение, возникающее в результате присоединения вторичной, в основном бактериальной микрофлоры.

- Исчезают признаки обезвоживания, менее резко выражено трупное окоченение, нет морщинистости кожи, цианоза, кровь в сосудах жидкая.

- Изменения в тонком кишечнике м.б. лишь на ограниченных участках в виде очагов дифтеритического воспаления.

- На месте пейеровых бляшек слизистая оболочка некротизирована до слизистого слоя.

- В просвете кишок жидкое или полужидкое содержимое обычного цвета и запаха.

- Основные изменения развиваются в тонком кишечнике в виде фибринозного, чаще дифтеритического воспаления слизистой оболочки с серовато-зелеными наложениями и возможным образованием язв, напоминающие изменения при дизентерии. Возможны катаральные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

Холерный тифоид

- Почки увеличены, капсула напряжена, легко снимается. Корковое вещество расширено, в мозговом – полнокровие пирамид, слизистой лоханок.

- Печень с признаками зернистой и жировой дистрофии.

- Селезенка обычно увеличена, иногда с инфарктами.

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия – острое инфекционное заболевание,

характеризующееся местным фибринозным воспалением, чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации, поражением сердечно- сосудистой, нервной и выделительной систем.

Возбудитель - Corynebacterium diphtheriae

Источник инфекции : больной дифтерией, реконвалесцент и бактерионоситель.

Механизм передачи : преимущественно воздушно-капельный, но возможно и контактно-бытовым путем (через инфицированные предметы).

Основным признаком патогенности дифтерийных бактерий является способность вырабатывать экзотоксин . Дифтерийный токсин относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулитическому и столбнячному.

ХОЛЕРА

Холера – антропонозная бактериальная
особо опасная острая инфекционная
болезнь, вызываемая Vibrio cholerae, для
которой характерно нарушение водноэлектролитного обмена как следствие потери
жидкости и солей с испражнениями и рвотой.
Относится к группе особо опасных,
карантинных, конвенционных болезней.

История

ИСТОРИЯ
С 1817 года по 1925 наблюдалось шесть
пандемий холеры.
Начало седьмой пандемии холеры относится
к 1961 г.
За 32 года с 1961 по 1992г., по данным ВОЗ,
в мире зарегистрировано 2 826 276 случаев
заболевания холерой.

Этиология

ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель – вибрионы рода Vibrio вида Cholerae серогруппы O1
биоваров cholerae (классический и Эль-тор)
В последние 30 лет
до 80% всех случаев
холеры были вызваны
вибрионом Эль-тор.
Вибрион имеет форму
запятой, размерами
(1,5 – 3,0) х (0,2 – 0,6)
мкм
Подвижен, имеет жгутик,
спор не образует, Гр

Хорошо растет на обычных питательных
средах, имеющих щелочную реакцию
Вибрионы хорошо переносят низкие
температуры и замораживание.
Кипячение убивает вибрионы в течение 1
мин.
Под влиянием света, воздуха и при
высушивании гибнут через несколько дней.

Вибрион чувствителен к хлорсодержащим
дезинфектантам.
В поверхностных водоемах, иле возможно
длительное сохранение и размножение
вибрионов.

Эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции – человек, болеющий
типичной или стертой формой холеры.,
вибрионоситель (реконвалесцент,
транзиторный, хронический).
Механизм передачи – фекально-оральный (
водный, пищевой, контактно-бытовой)
Наиболее подвержены заболеванию лица с
пониженной кислотностью желудочного сока.

Патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
Возбудители холеры проникают в организм
через рот с инфицированной пищей или водой.
Сохранению вибрионов в желудке способствуют
заболевания желудочно-кишечного тракта, при
которых имеются низкая кислотность
желудочного сока, повреждение слизистой.
После попадания в организм человека
вибрионы попадают в тонкую кишку, где
размножаются и выделяют холерный токсин.

В основе клинических проявлений холеры
лежит синдром электролитной диареи, что
приводит к повышению секреции воды и
электролитов в просвет кишки.
При холере наблюдается изотоническое
обезвоживание.
Потери жидкости за короткий срок могут
достигать объемов, не встречающихся при
диареях другой этиологии.
Развивается значительная
гемоконцентрация, гиповолемия, гипоксия,
тромбогеморрагический синдром и острая
почечная недостаточность

У умерших часто отмечается «лицо
Гиппократа»: запавшие глаза,
заострившиеся черты, землистый цвет
кожи с синюшным оттенком.
Часто наблюдается «поза борца или
боксера» и «руки прачки»
Кровь имеет дегтеобразную
консистенцию
Почки уменьшены в размерах.
В печени и миокарде выявляются
дистрофические изменения.

Клиника

КЛИНИКА
Инкубационный период колеблется от
нескольких часов до 5 сут (чаще 2-3 дня).
По выраженности клинических проявлений
различают стертую, легкую, средней тяжести,
тяжелую и очень тяжелую формы,
определяющиеся степенью обезвоживания.

Степень обезвоживания, % потери массы
Признак
Легкая
Сед. Тяжести
Тяжелая
Очень тяжелая
1-3
4-6
7-9
10 и более
Стул
До 10 раз
До 20 раз
Более 20 раз
Без счета
Рвота
До 5 раз
До 10 раз
До 20 раз
Неукротимая
Жажда
Слабая
Умеренная
Резкая
Неутолимая
Диурез
Норма
Снижен
Олигурия
Анурия
Судороги
нет
Кратковрем.
Продолжит. И
болезненные
Генерализован.
клонические
Состояние
Удовл.
Средн. Тяж.
тяжелое
Очень тяж.
Глазные яблоки
Норма
Норма
Запавшие
Резко запавш.
Плотность
плазмы
Норма (до
1025)
1026-1029
1030-1035
1036 и более

В.И. Покровский выделяет следующие степени
обезвоживания:
I степень, когда больные теряют объем
жидкости, равный 1-3% массы тела (стертые и
легкие формы),
II степень – потери достигают 4-6% (форма
средней тяжести).
III степень – 7-9% (тяжелая) и IV степень
обезвоживания с потерей свыше 9%
соответствует очень тяжелому течению холеры.
В настоящее время I степень обезвоживания
встречается у 50-60% больных, II – у 20-25%, III
– у 8-10%, IV – у 8-10%.

При стертых формах холеры может быть лишь однократно жидкий
стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии
обезвоживания.
В более выраженных случаях заболевание начинается остро, без
лихорадки и продромальных явлений.
Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв
на дефекацию и отхождение кашицеобразных или, с самого
начала, водянистых испражнений. В последующем эти
императивные позывы повторяются, они не сопровождаются
болевыми ощущениями.
Испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями
сокращаются, а объем испражнений с каждым разом
увеличивается.
Испражнения имеют вид «рисовой воды»: полупрозрачные,
мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого
цвета, без запаха или с запахом пресной воды.
Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной
области. У больных с легкой формой холеры дефекация повторяется
не чаще 3-5 раз за сутки, общее самочувствие остается у них
удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды,
сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1-2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание IIстепени) болезнь
прогрессирует, к поносу присоединяется рвота,
нарастающая по частоте.
Рвотные массы имеют такой же вид «рисового отвара»,
как и испражнения. Характерно, что рвота не
сопровождается каким -либо напряжением и тошнотой.
С присоединением рвоты обезвоживание – эксикоз –
быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной,
язык сухим с «меловым налетом», кожа и слизистые
оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи
снижается, количество мочи уменьшается вплоть до
анурии.
Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объеме не
уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные
судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных
мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость
голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотензия,
олигурия, гипокалиемия.
Заболевание в этой форме длится 4-5 дней.

Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко
выраженными признаками эксикоза вследствие очень обильного (до 1-1,5 л за
одну дефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни,
и такой же обильной и многократной рвоты.
Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота,
которые по мере
развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются
тоническими
судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный.
Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа
кистей и стоп становится морщинистой – «рука прачки». Лицо принимает
характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз
губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.
При пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику,
усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень,
селезенка не увеличены.
Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110-120 уд/мин.
Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно
падает ниже 90 мм рт. ст. сначала максимальное, затем минимальное и
пульсовое.
Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре
прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели вязкости крови
на верхней границе нормы
Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, умеренная компенсаторная
гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжелая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается
бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных
беспрерывных дефекаций и обильной рвоты.
Через 3-12 ч у больного развивается тяжелое состояние алгида, которое
характеризуе тся снижением температуры тела до 34-35,5°С, крайней
обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела – дегидратация IV
степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу
гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них
развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных
прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус,
свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком
надавливании на переднюю брюшную ст енку).
Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации.
Больные находятся в с остоянии прострации, сонливость переходит в сопор,
далее в кому.
Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный
цианоз), появляются «темные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые,
взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, тело
сведено судорогами (поза «борца» или «гладиатора» в результате общих
тонических судорог).
Живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых
мышц живота. Судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации
живота, что вызывает беспокойство больных.
Тяжелые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии.
В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают легкие и стертые
формы, мало отличимые от поносов другой этиологии.

Дифференциальная диагностика

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При клинической диагностике холеру
необходимо дифференцировать
от гастроинтестинальных форм
сальмонеллеза,
острой дизентерии Зонне,
острых гастроэнтеритов, вызванных протеем,
энтеропатогенными кишечными палочками,
стафилококковых
пищевых отравлений, ротавирусных
гастроэнтеритов.

Холера протекает без развития гастрита и энтерита и
лишь условно можно относить ее к группе
инфекционных гастроэнтеритов.
Главное отличие состоит в том, что при холере нет
повышения температуры тела и отсутствуют боли в
животе.
Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса.
При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и
токсических гастритах вначале появляется рвота, а
затем спустя несколько часов – понос.
При холере, наоборот, вначале появляется понос, а
затем рвота (без других признаков гастрита).
Для холеры характерна такая потеря жидкости с
испражнениями и рвотными массами, которая в очень
короткий срок (часы) достигает объема, практически
не встречающегося при диареях другой этиологии – в
тяжелых случаях объем теряемой жидкости может
превышать массу тела больного холерой.

Лабораторная диагностика

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Основной метод лабораторной диагностики холеры –
бактериологическое исследование с целью выделения
возбудителя.
Серологические методы имеют вспомогательное значение
и могут применяться в основном для ретроспективной
диагностики.
Для бактериологического исследования берут
испражнения и рвотные массы. При невозможности
доставить материал в лабораторию в первые 3 ч после
взятия используют среды-консерванты (щелочная
пептонная вода и др.).
У больных гастроэнтеритом можно брать материал из
прямой кишки при помощи резинового катетера.
Для активного взятия материала используют ректальные
ватные тампоны, трубки

лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Основными принципами терапии больных
холерой являются:
а) восстановление объема циркулирующей
крови;
б) восстановление электролитного состава
тканей;
в) воздействие на возбудителя.

Лечение надо начинать в первые часы от начала болезни.
При тяжелой гиповолемии необходимо немедленно
проводить регидратацию путем внутривенного введения
кристаллоидных растворов.
Терапия больных холерой включает первичную
регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до
начала лечения) и корригирующую компенсаторную
регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и
электролитов).
Регидратация рассматривается как реанимационное
мероприятие.
В течение первых 5 минут у больного необходимо
определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять
кровь для определения относительной плотности плазмы
крови, гематокрита, содержания электролитов, степени
ацидоза, а затем начать струйное введение солевого
раствора.

Кристаллоидные растворы вводят внутривенно,
предварительно подогретые до 38 -40°С, со скоростью
при II степени обезвоживания 40-48 мл/мин,
при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание IIIIV степени) начинают введение растворов со скоростью
80-120 мл/мин.
Объем регидратации определяется исходными потерями
жидкости, вычисляемыми по степени обезвоживания и
массе тела, клинической симптоматикой и динамикой
основных клинических показателей, характеризующих
гемодинамику.
В течение 1-1,5 ч проводят первичную регидратацию.
После введения 2 л раствора дальнейшее введение
проводят медленнее, постепенно уменьшая скорость до
10 мл/мин.

Антибиотики, являясь дополнительным
средством, сокращаю т продолжительность
клинических проявлений холеры и ускоряют
очищение от вибрионов.
Назначают тетрациклин по 0,3 - 0,5 г через 6 ч в
течение 3-5 дней или доксициклин 300 мг
однократно. При их непереносимости можно
проводить лечение фуразолидоном по 0,1 г через
6 ч в течение 3-5 дней.
Эффективны при лечении холеры фторхинолоны,
в частности офлоксацин (таривид), широко
применяемый в настоящее время при кишечных
инфекциях, возбудители которых устойчивы к
традиционно применяемым антибиотикам. Его
назначают по 200 мг внутрь дважды в день в
течение 3-5 дней.

История Слово «холера» означает излияние желчи. Возбудитель холеры V. cholerae впервые был выделен и изучен Р. Кохом в 1882 г. В Египте. Ф. Готшлих в 1906 г. На карантинной станции Eltor (в Египте) выделил из кишечника паломников вибрион, отличающегося от вибриона Коха гемолитическими свойствами. Как в последствии оказалось V.Eltor также вызывает холеру.

Общая характеристика бактерий Имеет форму изогнутой палочки, напоминающей запятую, размерами 1,5-3,0 х 0,5 мкм Грамотрицательные Спор не образуют Имеется капсула Один полярно расположенный жгутик По дыханию – аэроб Вирулентные штаммы высокоадгезивны, авирулентные – слабо. Имеют липидные компоненты Хитиназа фосфатазы

Резистентность микроба Более устойчивы к действию факторов действию окружающей среды вибрионы биовара Eltor. Вибрионы (биовар Коха) гибнут при действии ряда факторов: При высушивании, УФ, действии дезинфектантов (3% раствор карболовой кислоты, HCI, спирт). Температурное воздействие: 100 С несколько секунд, 60 С 30 минут, при температуре ниже +15С холерный вибрион практически не жизнеспособен, 4С - 1,5 мес., 0С – 1 год. Вибрионы длительно сохраняются в продуктах с щелочной рН и высокой влажностью, а также одежде и постельном белье, загрязненной испражнениями больных.

Экология Обитатель кишечника Эпидемические очаги: Индия, Африка, в умеренном климате активность приобретает когда вода прогревается выше +20С Источник Контаминированная вода Больные, вибрионосители Африканские мухи Восприимчивость Сниженная кислотность желудочного сока У лиц с первой группой крови Низкий социальный уровень жизни Летальность без лечения – 30%

Факторы патогенности Экзотоксин, эндотоксин, ферменты, низкомолекулярные метаболиты,гемолизины, лецитиназа,гиалуронидаза, муциноза, токсин-ко регулируемые пили адгезии, ЛПС Холероген белок с М. 84 кД, состоящий из одной субъединицы А и пяти одинаковых субъединиц В. Часть А вызывает в организме активацию аденилатциклозы, часть В связывается с ганглиозидом Gm1 мембран эпителиоцитов. Свойство: Разворот «Водяного насоса» в энтероцитах. холероген Стойкая активация аденилат циклозы Повышение концентрации цАМФ (в мукозальных клетках) Интенсивное выделение из клеток воды Обильная диарея Ионов Na и CIнарушение поступление К внутрь клеток

Патогенез Токсикоинфекция. Токсины и бактерии в кровь не поступают, воспалительная реакция не развивается. Инфицированные холерным вибрионом пища и вода Гибель в желудке (HCI) Избегание HCI желудка Адгезия жгутиками к тонкому кишечнику Колонизация тонкого кишечника (размножение между ворсинками) Продукция экзотоксина Связывание экзотоксина энтероцитами – Стимуляция клеточных ферментов Обильная диарея(потеря до 20 л жидкости в сутки) дегидратация Повышение вязкости крови Сердечная недостаточность ОПНИшемия, ацидоз Экспрессия тканевого фактора ТГС деминерализация

Клиника Инкубационный период в среднем 2-3 дня (от нескольких часов до 5 дней) Начало заболевания с диареи Лихорадка (у 70% больных) в течении 1-6 дней Рвота без тошноты, «фонтаном» Диарея. Стул профузный, водянистый, бесцветный с хлопьями, «рисовый отвар». Эксикоз без токсикоза. Последствия дегидратации:гиповолемия, гемоконцентрация. Усиливающаяся жажда, сухость кожи. «Лицо Гиппократа» Миалгии Цианоз кожи Гипотония Олигоурия Тахикардия Одышка Проявления гиповолемического шока у 30% больных

Иммунитет Постинфекционный, непродолжительный. Повторное заболевания наблюдаются уже через 3-6 мес. Факторы защиты в слизистой кишечника: комплемент «-», фагоцитоз «-» холерный токсин ингибирует ПОЛ в макрофагах, АК- КЗЦ «-», АГ-ЗКЦ «-», Ig A блокирует белки адгезии

Профилактика 1. Неспецифическая: Использование энтеросорбентов Пероральное введение ганглиозида Gm1, связывающего холерный токсин. Для экстренной профилактики используют тетрациклин Противоэпидемические мероприятия (локализация, ликвидация очагов, борьба с загрязнением водоемов) 2. Специфическая: Активная иммунизация (вакцинация) Живая для применения через рот Корпускулярная убитая (введение сначала парентерально, затем перорально) Синтетическая Антитоксическая вакцина Пассивна иммунизация Употребление детьми грудного молока, содержащие высокие титры секреторного IgA против ЛПС холерного вибриона и его токсина.

Лечение 1. Этиологическое Антибиотикотерапия (стрептомицин, тетрациклин, доксициклин) 2. Патогенетическое Устранение дегидратации (регидратация) Введение солевых растворов Внутривенное вливание изотонических полигонных кристаллоидных растворов 3. Симптоматическое Высокобелковая диета кислого характера

Диагностика 1. Клиническая диагностика Руки перчатки Брадикардия Стул в виде «рисового отвара» и др. 2. Лабораторная диагностика I. Материал: Испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка Продукты, смывы рук Материл следует доставлять в лабораторию не позже 2 часов II. Ускоренная и экспресс диагностика ПЦР ИФМ Выявление подвижности (в висячей капле) Окраска по Грамму Реакция иммобилизации О1-антисывороткаой ИФА РПГА Биохимические тест-системы III. Среды: Щелочная пептонная вода Среда Олькеницкого (трехсахарный агар с мочевиной) Щелочной МПА

Метод Ермоловой 3 пробирки: 1. С щелочным МПБ, рост в виде пленки на поверхности 2. + АТ к О1, хлопья при добавлении антисыворотка О1 (блокировка подвижности антисывороткаой) 3. + крахмал, Холерные вибрионы крахмал расщепляют холерный вибрион (О1) холероподобный вибрионы (О2-…) +О1- Крахмал+ +О1- Крахмал АТ (светлая АТсинеет пробирка) Массовое скрининговое обследование. Биохимические свойства Г+, М-т+, М+, С+, Л-, гликоген+, крахмал+ с образованием кислоты Ферментация маннозы, сахарозы, арабинозы(т.н. триада Хейберга) Холерные вибрионы разлагают только маннозу и сахарозу Серологическая диагностика ИФМ РА РНТФ РНГА торможение размножения вибрионов в присутствии антител к ним (микробы +плазма больного)

Возбудитель холеры относится к роду Vibrio. Это изогнутая, грамотрицательная, не образующая споры палочка, имеющая один полярно расположенный жгутик. По чувствительности к специфическому фагу (IV тип по Мукерджи) различают два биотипа холерного вибриона классический (возбудитель азиатской холеры) и Эль-Тор. Каждый из них по 0-антигену подразделяется на 3 серологических типа: Огава (АВ), Инаба (АС) и редко встречающийся Гикошима (АВС), который некоторые авторы рассматривают как вариант серотипа Огава. Н-антиген холерных вибрионов общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют термолабильный экзотоксин холероген (относительная молекулярная масса 8284 кд). Он состоит из комплекса тяжелой субъединицы А, активирующей аденилатциклазу, и субъединицы В, представленной 46 легкими цепями и обеспечивающей связывание холеро- гена с рецепторами эпителиальных клеток тонкой кишки.

Биолого-патогенетические свойства возбудителя Миновав желудочный барьер, вибрионы попадают в тонкую кишку с благоприятной для них средой и заселяют (колонизируют) поверхность кишечного эпителия. Процесс колонизации включает в себя хемотаксис вибрионов к слою слизи, покрывающему верхушки ворсинок тонкой кишки, проникновение через эту слизь, адгезию к рецепторам на исчерченной каемке кишечных эпителиоцитов и размножение на поверхности эпителия ворсинок и крипт. У больных холерой возбудитель может быть обнаружен на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. В желудке при рН не менее 5,5 вибрионы не обнаруживаются, в стуле их концентрация достигает (иногда ^Ю9).

Размножившись до определенной концентрации, возбудитель вызывает заболевание посредством вырабатываемого им холерогена. Основную роль в развитии болезни играют вибрионы, которые находятся в тесной связи со слизистой оболочкой тонкой кишки, так как они выделяют холероген в непосредственной близости от его рецепторов на эпителиальных клетках ган- глиозида GM1. После прикрепления холерного токсина к ганглиозиду субъединица А проходит через мембраны внутрь эпителиальной клетки, где происходит высвобождение фрагмента А1. Последний энзиматически расщепляет НАД и передает его АДФ-рибозную половину на регуляторный протеин аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита. В результате происходит активация аденилатциклазы, приводящая к повышению содержания цАМФ одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Связывание холерного токсина с рецепторами на эпителиальных клетках происходит чрезвычайно быстро (через 13 мин); биохимические изменения в клетке являются необратимыми. Возникающее заболевание сопровождается потерей огромных количеств жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Эта жидкость по составу отличается как от экссудата, так и от транссудата и ближе к составу кишечного секрета.

Восприимчивость К холерному вибриону восприимчивы люди всех возрастов. Чаще и тяжелее болеют холерой лица, злоупотребляющие алкоголем или перенесшие резекцию желудка. Кислотность желудочного сока играет важную роль в определении минимальной инфицирующей дозы в опытах на добровольцах при нейтрализации желудочного сока гидрокарбонатом натрия количество вибрионов, необходимых для воспроизведения специфического процесса у человека, уменьшается с 10" до 10410Ь микробных клеток.

Клинические особенности Инкубационный период при холере длится от 1 до 5 дней. Клинические проявления холеры весьма варьируют, и тяжесть клинического течения определяется степенью обезвоживания. Заболевание начинается обычно внезапно. Первым клинически выраженным признаком холеры является понос. Типичные холерные испражнения представляют собой водянистую, мутновато- беловатую жидкость с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар и не имеют запаха. Мышечная слабость и судороги в икроножных мышцах ранние симптомы холеры. Вслед за жидким стулом появляется обильная повторная рвота, быстро приводящая к декомпенсированному эксикозу. Кожные покровы становятся цианотичными, холодными на ощупь, черты лица заостряются, глаза и щеки западают. Кожа кистей рук морщинистая («руки прачки»), голос сиплый, вплоть до афонии. У больных с тяжелой формой холеры отмечается гипо-термия. Из-за ее постоянства терминальная форма холеры (IV степень дегидратации) получила название «алгидная». Алгид (декомпенсированное обезвоживание) сопровождается нарушением деятельности основных систем организма сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной.

Иммунологическая диагностика Обнаружение антигена. Возбудитель холеры и его специфические антигены (корпускулярный, растворимый, холероген) выявляют в фекалиях, рвотных массах, крови, дуоденальном и кишечном содержимом, желчном пузыре, в объектах окружающей среды (смывы с различных предметов), в воде открытых водоемов, сточных водах, гидробионтах и др.

Из современных методов индикации антигенов холерного вибриона наибольшее распространение получила РНГА, чувствительность которой с антительными эритроцитарными диагностикумами составляет " бактерий в 1 мл или 0,04 мкг/мл 0-антигена. При клинически выраженных формах холеры, когда в испражнениях больных содержится огромное количество вибрионов (10"109 в 1 мл), прямое исследование фильтратов прогретых на водяной бане испражнений в РНГА с антительным диагностикумом позволяет дать ответ о наличии специфического антигена уже через 2-3 ч. Рвотные массы больных, испражнения вибриононосителей и контактных лиц, содержащие меньшее количество вибрионов, целесообразно исследовать после предварительного 6- часового подращивания на 1% пептонной воде. При исследовании испражнений и рвотных масс оказалось, что лишь в 52% случаев диагноз холеры был подтвержден бактериологически у больных, в анамнезе значительной части которых имелось указание на употребление антибиотиков при появлении первых признаков заболевания. С помощью РНГА заболевания холерой удалось дополнительно установить еще у 21 % больных [Поляков И. И. и др., 1973]. При исследовании испражнений, содержимого кишечника и желчного пузыря умерших от острых кишечных заболеваний, испражнений здоровых лиц и проб воды обычно в практических условиях наблюдали полное совпадение результатов серологического и бактериологического методов исследования, что позволяет считать РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом достаточно надежным экспресс-методом при массовом обследовании на холеру.

Некоторыми авторами при индикации специфических антигенов холерного вибриона отдается предпочтение РТНГА. Холерные диагностикумы для этой реакции готовят из бараньих или человеческих О (I) группы эритроцитов, сенсибилизированных холерными 0-антигенами. Чувствительность метода бактерий в 1 мл при исследовании нативных испражнений и 10"105 после предварительного подращивания. Минимальное количество 0-антигена, выявляемого с помощью РТНГА, равно 0,040,16мкг/мл. РТНГА дает положительные результаты у 91% больных холерой, у 40% ре-конвалесцентов и 12% контактировавших с больными, 0-антиген холерного вибриона может быть определен через 1 мес от начала заболевания в фекалиях у всех переболевших людей, а спустя 56 мес у половины обследованных, что, по-видимому, свидетельствует о более длительной экскреции специфического антигена в нежизнеспособной форме. Совпадение результатов бактериологического метода и РТНГА, по различным данным, наблюдается в 63100% случаев. Имеющиеся материалы дают основание считать целесообразным широкое испытание РТНГА. Положительную оценку при диагностике холеры получил МФА, позволяющий выявлять холерные вибрионы при содержании их не менее 10° в 1 мл. Использовать МФА целесообразно при исследовании нативного материала от больных и трупов. У больных холерой положительные результаты с помощью МФА были получены в течение 2 ч в 7090% наблюдений при полном совпадении с результатами бактериологического анализа. Применение МФА при исследовании воды и смывов возможно лишь после предварительного подращивания или концентрирования материала. Представляется перспективным использование иммунотушевой окраски холерных вибрионов.

Иммунитет После болезни у человека вырабатывается выраженный иммунитет, который сохраняется длительное время, поэтому случаи повторных заболеваний холерой крайне редки. Опыты на добровольцах показали, что в течение 3 лет (срок наблюдения) люди, переболевшие холерой в результате экспериментального заражения, оставались устойчивыми к повторному заражению холерными вибрионами .

Основная роль в иммунитете к холере принадлежит антителам, продуцируемым местно (в кишке), хотя определенный вклад в защиту вносят циркулирующие антитела при высоких их концентрациях, когда они проникают в просвет кишки из крови, что подтверждено экспериментами на животных. Более высокий уровень защиты наблюдается при синергическом действии антибактериальных и антитоксических антител в кишке. Основная роль антибактериальных SIgA состоит в том, чтобы препятствовать хемотаксису вибрионов к эпителию и прилипанию их к поверхности слизистой оболочки кишечника в результате блокирующего действия на структуры для прилипания (лиганды) на поверхности бактериальных клеток. Снижение колонизации и адгезии холерных вибрионов способствует более быстрому их выведению из кишечника при перистальтике и тем самым уменьшает возможность приживления возбудителя в кишечном тракте. Действие кишечных IgA-антител против холерогена обусловлено главным образом блокадой его В-субъединицы, что препятствует связыванию токсина с ганглиозидом GM1 на поверхности эпителиоцитов. Антитела, блокирующие токсический сайт на А-субъединице холерогена, оказывают меньшее защитное действие.

Список использованной литературы 1. Л.Б. Хазенсон, Н.А. Чайка: Иммунологические основы диагностики и эпидемологического анализа кишечных инфекций. «Медицина», В.Д. Тимаков, В.С. Левашев, Л.Б.Борисов: Микробиология. «Медицина», Лекция по теме. 4. Методическая разработка кафедры.