Постхолецистэктомический синдром: причины, симптомы, диагностика и лечение. Способы устранения постхолецистэктомического синдрома Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чрезвычайно распространена в цивилизованных странах, в том числе и в России. Особенно высока заболеваемость среди женщин в возрасте 35-40 лет и старше. ЖКБ характеризуется образованием желчных камней в билиарной системе, главным образом в желчном пузыре, и осложнениями, возникающими в связи с прогрессированием патологического процесса.

Основным методом лечения данного заболевания является холецистэктомия. У 25% перенесших холецистэктомию больных или сохраняются, или через некоторое время появляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие лечения. Адекватная терапия больных зависит от правильного понимания патогенеза клинических симптомов, развивающихся после холецистэктомии. Особенности их формирования связаны, с одной стороны, с нарушениями в обмене холестерина, присущими желчнокаменной болезни, с другой — тем обстоятельством, что патологический процесс протекает в новых анатомо-физиологических условиях, т. е. при отсутствии желчного пузыря.

Известно, что удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, которая сохраняется и после операции. У большинства больных после холецистэктомии определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно концентрация желчи в межпищеварительный период и выброс ее в двенадцатиперстную кишку во время еды, сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего пула желчных кислот. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией и, в первую очередь, дуоденальной гипертензией с развитием дуодено-гастральных рефлюксов и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

В результате формируются дискинезии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, желчного и панкреатического протоков (сфинктера Одди), а деконъюгированные желчные кислоты обусловливают развитие диареи. Таким образом, у больных с удаленным желчным пузырем имеющиеся клинические проявления могут быть связаны с изменением химического состава желчи, нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку, дискинезией сфинктера Одди, а также с избыточным бактериальным ростом в кишечнике, синдромами мальдигестии и мальабсорбции, дуоденитом и другими патологическими нарушениями в системе пищеварения. Кроме того, у ряда больных могут сохраняться или развиваться вновь органические препятствия для оттока желчи, связанные с проведенной холецистэктомией. Патологические состояния, которые наблюдаются у больных после холецистэктомии, можно разделить на 3 группы.

• Функциональные расстройства сфинктера Одди — повышение тонуса сфинктера холедоха или панкреатического протока либо общего сфинктера в результате потери функционирующего желчного пузыря.
• Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи, при наличии которой у 5-20% больных выявляются рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, у 11-14% — стеноз большого дуоденального сосочка, у 6,5-20% — стриктуры желчных протоков и желчеотводящих анастомозов, у 0,1-1,9% — избыточная культя пузырного протока.
• Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, дуодениты, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

В настоящее время термином «постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. При этом предлагается, вместо принятых ранее определений «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и др., использовать термин «дисфункция сфинктера Одди».

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди зависят, в первую очередь, от вовлечения в процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока — панкреатические, а при патологии общего сфинктера — сочетанные билиарно-панкреатические боли. Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев. При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, при панкреатическом типе — в левом подреберье с иррадиацией в спину уменьшающаяся при наклоне вперед, при сочетанном типе — имеет опоясывающий характер. Боль может сочетаться со следующими признаками: а) начало после приема пищи; б) появление в ночные часы; в) тошнота и/или рвота.

Однако оценка только клинических симптомов недостаточна для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используются ряд скрининговых и уточняющих методов (табл.).

Неинвазивные методы, позволяющие предположить дисфункцию сфинктера Одди, включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы. Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов в период не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.

Аналогичное значение имеет провокационный морфино-простигминовый тест, когда парентеральное введение препаратов провоцирует развитие болевого приступа, чаще смешанного билиарно-панкреатического типа в сочетании с повышением в крови уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, панкреатических ферментов. Однако диагностическая ценность данного теста ограничена его низкой чувствительностью и специфичностью.

При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. В то же время у 3-4% больных, перенесших холецистэктомию и не имеющих симптомов, отмечается расширение общего желчного протока. Определенное значение имеет ультразвуковое исследование диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха проводится каждые 15 мин в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной обтурации холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за органической патологии билиарной системы.

Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции панкреатической секреции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

При билисцинтиграфии о наличии дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование малоинформативно для оценки функции сфинктера Одди.

К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относится непрямой способ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр холедоха более 12 мм, задержка контраста в холедохе свыше 45 мин. О дисфункции сфинктера главного панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего до более чем 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако аналогичные изменения могут наблюдаться и при наличии органической патологии.

Наиболее точным методом, подтверждающим дисфункцию сфинктера Одди, является манометрия. При этом возможно канюлирование раздельно холедоха и вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании являются:

• повышение базального давления в просвете сфинктеров;
• увеличение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);
• увеличение частоты ретроградных сокращений;
• парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.

Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной терапии.

Таким образом, предположить, что речь идет о дисфункции сфинктера Одди можно в следующих ситуациях:

• наличие болей в эпигастральной области у больных, перенесших холецистэктомию, в случаях, если не выявляются другие причины, способные объяснить их происхождение (сопутствующие заболевания, структурные изменения билиарных и панкреатических протоков);
• наличие идиопатического рецидивирующего панкреатита;
• при рецидивирующих билиарных коликах у больных с наличием неизмененного желчного пузыря и холедоха и при нормальном составе пузырной желчи.

Примерные формулировки диагнозов у больных, перенесших холецистэктомию:

Диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г. (для случаев, при которых отсутствуют клинические симптомы).

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1999 г.

Диагноз: хронический рецидивирующий (обструктивный) панкреатит с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью в фазе обострения.

Сопутствующее заболевание: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров в фазе обострения.

Сопутствующий диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Ведение больных, перенесших холецистэктомию. Цель лечения: восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку. Задачи лечения: нормализовать химический состав желчи; восстановить проходимость сфинктера Одди; восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры; нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки для профилактики дуоденальной гипертензии.

Для профилактики образования желчных сладжей или камней во внепеченочной билиарной системе рекомендуется:

• ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С — жареные продукты);
• регулярный 4-6-кратный прием пищи;
• медленное снижение массы тела. При использовании низкокалорийных диет (2110 кДж/сут и ниже), при голодании, при проведении шунтирующих операций необходимо дополнительное назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг/сут;
• добавление в пищевой рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать после термической обработки (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;
• обеспечение ежедневного стула.

Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера Одди направлено на снятие спазма гладкой мускулатуры последнего. С этой целью используется ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Нитраты: нитроглицерин используется с целью быстрого купирования болей, нитросорбит — для курсового лечения. Механизм действия нитратов сводится к образованию в гладких мышцах свободных радикалов оксида азота (NO), которые активируют гуамилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что приводит к их расслаблению. Однако выраженные кардиоваскулярные эффекты, побочные действия и развитие толерантности делают их малоприемлемыми для длительной терапии дисфункции сфинктера Одди.

Антихолинергические средства блокируют мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней. В результате происходит блокада кальциевых каналов, прекращается вход ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, достигается снятие мышечного спазма. В качестве спазмолитиков используются как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М-холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться достаточно широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди.

Блокаторы медленных кальциевых каналов — фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), 1,4-дигидроперидины (нифедипин, амлодипин) и бензотиазепины (дилтиазем и др.) закрывают кальциевые («медленные») каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму клеток гладкой мускулатуры и вызывают ее релаксацию. Препараты обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь вазодилатирующими, в связи с чем не нашли широкого применения при лечении дисфункции сфинктера Одди. Имеются лишь единичные публикации по использованию нифедипина при дисфункции сфинктера Одди, и целесообразность их применения требует дальнейшего изучения.

Миотропные спазмолитики, механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, или к активации аденилатциклазы, или к блокаде аденозиновых рецепторов, что приводит к снижению тонуса и двигательной активности гладкой мускулатуры. Представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), альверин (метеоспазмил) и др.

Основными недостатками препаратов всех вышеуказанных групп являются:

• существенные различия в эффективности лечения дисфункции сфинктера Одди в каждом конкретном случае;
• отсутствие селективного эффекта на сфинктер Одди;
• наличие нежелательных эффектов, обусловленных воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы и всех отделов пищеварительного тракта.

В отличие от них, гимекромон (одестон) обладает избирательным спазмолитическим действием на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Кроме того, препарат не повышает давление в желчных путях, не оказывает влияния на секреторную функцию пищеварительных желез и процессы кишечной абсорбции.

В восстановлении нормального оттока желчи при отсутствии желчного пузыря, наряду с проходимостью сфинктера Одди, большое значение имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке. Если он превышает секреторное давление желчи и панкреатического сока, они будут депонироваться в билиарных и панкреатических протоках с соответствующими последствиями.

В связи с этим разрешение дуоденальной гипертензии считается непременным условием ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди. При выборе тактики лечения следует учитывать, что основным патогенетическим механизмом развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно-гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией.

Для деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся 1-2 семидневных курса антибактериальной терапии со сменой препарата при очередном курсовом лечении. Препаратами выбора являются: доксициклин 0,1 г 2 раза в день, тетрациклин 0,25 г 4 раза в день, бисептол 960 мг 2 раза в день, фуразолидон 0,1 г 3 раза в день, эрсефурил 0,2 г 4 раза в день, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, метронидазол 0,25 г 4 раза в день, интетрикс 1 капсула 4 раза в сутки, реже — левомицетин 0,25 г 4 раза в день.

Подбор лекарственных средств проводится, как правило, эмпирически. При выраженных симптомах диспепсии назначаются сразу 2 препарата, один из которых должен действовать преимущественно на анаэробную микрофлору (например, метронидазол). Одновременно с приемом кишечных антисептиков в ряде случаев назначаются пребиотики: при наличии поносов — хилак форте 60 капель 3 раза в день в течение 1 нед, затем по 30 капель 3 раза в день в течение 2 нед; в случаях преобладания запоров — лактулоза по 1-2 столовые ложки 1 раз в день до нормализации стула.

После окончания антибактериальной терапии показаны пробиотики (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры). Одним из известных представителей группы пробиотиков является бифиформ, содержащий в одной капсуле, покрытой энтерорастворимой оболочкой, энтерококки 107, бифидумбактерии 107 и питательную среду, способствующую их росту в тонкой и толстой кишке. Назначается препарат по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед. В комплексе с антибактериальными средствами необходимо назначать алюминийсодержащие буферные антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель, смекта и др.). Любой из препаратов принимается по 1 дозе через 1 ч после завтрака, обеда и ужина и перед сном (не сочетаются с хилаком форте). Продолжительность лечения составляет 5-7 дней. Целесообразность использования данных препаратов обусловлена следующими их способностями:

• связывать органические кислоты, что приводит к уменьшению осмолярности кишечного содержимого и прекращению тока жидкости в просвет кишки;
• повышать интрадуоденальный уровень рН, что создает условия для нормальных процессов пищеварения;
• связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую оболочку;
• уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки и усиливает антибактериальный эффект, а также уменьшает побочные действия препаратов.

Наличие у большинства больных относительной ферментной недостаточности в результате разрушения пищеварительных ферментов дуоденальной и тонкокишечной микрофлорой, снижения интрадуоденального уровня рН, а также нарушения процесса смешивания их с пищевым химусом является обоснованием назначения ферментных препаратов. При склонности к поносам назначаются препараты панкреатина: мезим форте, креон, ликреаза, панцитрат и другие по 1 дозе 2-3 раза в день в начале еды; при склонности к запорам — комбинированные средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлозу: фестал, энзистал, дигестал по 1 драже 2-3 раза в день в конце приема еды. Продолжительность лечения индивидуальна и, как правило, не превышает 10 дней.

Приведем ориентировочные схемы ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди.

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1996 г.

• Гимекромон (одестон) 200 мг 3 раза в день за 30 мин до приема пищи в течение 7-14 дней.
• Исключение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, в том числе и в ферментных препаратах, настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные, желудочный сок и др.).

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1989 г. Сопутствующие заболевания: хронический катаральный, преимущественно дистальный дуоденит. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

• Диета с низким содержанием жира (40 г/сут растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов.
• Гимекромон (одестон) 200-400 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды — 1-2 нед.
• Бисептол 480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 5-7 дней, с 6-8-го дня доксициклин 0,1 г 2 раза в день или ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней, с последующим приемом бифиформа по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед.
• Панкреатин 250-500 мг, или мезим форте, или креон, или ликреаза, или панцитрат по 1 драже либо 1 капсуле 3 раза в день во время еды — до 2 нед, далее — «по требованию».
• Алюмаг (маалокс протаб, фосфалюгель и др.) 1-2 дозы 3 раза в день через 1 ч после еды в течение 1 нед.

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики, развивающейся у больных после операции холецистэктомии, дает возможность подобрать адекватную терапию и в результате существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

П. Я. Григорьев, , Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук , А. С. Прянишникова, кандидат медицинских наук
И. П. Солуянова, кандидат медицинских наук, З. В. Бекузарова, А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – явление не самое распространённое в гастроэнтерологии. Принято считать, что ПХЭС относится к группе заболеваний желчного пузыря. В действительности это даже не болезнь, а собирательное название комплекса симптомов, которые проявляются сразу или вскоре после операций на желчные протоки или удаления (резекции) желчного пузыря.

До сих пор как терапевты, так и хирурги затрудняются четко определить причины развития данного синдрома. Сам термин ПХЭС медики склонны использовать лишь для постановки предварительного диагноза у прооперированных пациентов 1 .

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

По своей сути ПХЭС является следствием операции по резекции (удалению) желчного пузыря. Это значит, что после резекции у пациента могут проявиться неприятные симптомы, такие, как:

• диспепсия или нарушение нормальной деятельности желудка, проявляющееся в виде горечи во рту, тошноты, вздутия живота и расстройства кишечника;
• боль в правом подреберье с переходом в правую ключицу или плечо. Интенсивность боли может быть разной, от невыраженной ноющей до острой жгучей;
• общая слабость, бледность кожи (появляется на фоне плохого всасывания пищи и развивающегося витаминного дефицита).

При ПХЭС возможны и другие симптомы, обусловленные обострившимися болезнями:

• обострение холангита – воспаления желчных протоков – выражается в длительно сохраняющейся температуре в пределах 37,1-38,0 °C;
• Холестаз (застой желчи в ткани печени) может давать выраженную желтуху 2 .

Причины развития постхолецистэктомического синдрома

Причины постхолицистэктомического синдрома и его развития зачастую связаны с нарушением нормального функционирования сфинктера Одди (круговой мышцы). Сфинктер Одди – это гладкая мышца, которая находится в нижней части 12-перстной кишки и отвечает за регуляцию поставки желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку 3 .

Если учесть, что от ПХЭС страдают чаще всего пациенты, прошедшие операцию по удалению желчного пузыря 4 , то механизм появления этого синдрома можно объяснить следующим образом:

• после операции сфинктер, в нормальном состоянии раскрывающийся при наполненности желчного пузыря, не получает сигнала о наполнении, в результате чего почти постоянно находится в напряжении;
• из-за отсутствия пузыря желчь поступает в 12-перстную кишку в разведенном состоянии, что увеличивает давление внутри стенок кишки. Кроме того, желчь сама по себе обладает бактерицидным действием и изменение её состава может привести к инфицированию кишечника 5 .

Но дисфункция сфинктера Одди не всегда может быть обусловлена удалением желчного пузыря. Иногда причиной синдрома являются запущенные (хронический колит или гастрит, язвенная болезнь, и гепатит), а также ошибки в дооперационном обследовании.

Диагностика постхолицистэктомического синдрома

Сложности в точном определении причин, приведших к развитию ПХЭС, и размытость самого определения синдрома требуют тщательного обследования пациента. Чтобы правильно выбрать лечение, необходимо четко установить, что привело к появлению ПХЭС.

Вот почему эффективная диагностика постхолицистэктомического синдрома включает сразу несколько методов:

• клинический осмотр пациента;
• лабораторные исследования - клинический и биохимический анализ крови, анализ кала на простейших и яйца глист, общий анализ мочи;
• ультразвуковое исследование;
• эндоскопию желчных протоков;
• магнитно-резонансная томография или компьютерная томография брюшной полости 6 .

Лечение постхолицистэктомического синдрома

Так как ПХЭС – это не самостоятельное заболевание, лечение синдрома всегда определяется его причинами. Не зная, как правильно лечить постхолицистэктомический синдром, можно лишь усугубить состояние и усилить неприятную симптоматику.

Принципы лечения ПХЭС включают два ключевых момента:

• сбор данных анамнеза – врач внимательно изучает старые медицинские заключения и записи, уделяя пристальное внимание дооперационной диагностике и протоколу проведенной операции;
• устранение причин синдрома;
• профилактику и лечение предполагаемых осложнений.

Лечение в основном строится на:

• диетотерапии;
• медикаментозном лечении;
• хирургии (по показаниям) 3 .

Вместе с комплексным лечением эти меры могут уменьшить выраженность симптомов ПХЭС 6 .

Применение ферментных препаратов при постхолицистэктомическом синдроме

В некоторых случаях ПХЭС может сопровождаться нарушениями со стороны пищеварительной системы. Это связано с тем, что поступление желчи становится сигналом для поджелудочной железы для выработки ферментов – веществ, помогающих переваривать пищу. Если сигнал не поступает или поступает с перебоями, последующие события также нарушаются. В результате пища не обрабатывает должным образом, и организм недополучает полезные вещества. Это может сказываться на общем состоянии организма и проявляться тяжестью после еды, дискомфортом, вздутием или диареей.

Для поддержания пищеварения разработаны ферментные препараты, они доставляют ферменты извне, чтобы компенсировать их нехватку в организме. Флагманом среди таких препаратов является Креон ® . Препарат выпускается в форме капсул, содержащих сотни маленьких частиц – минимикросфер. Они не превышают по размеру 2 мм, который зафиксирован как рекомендованный в мировых и российских научных работах 1,2 . Маленький размер частиц позволяет препарату Креон ® воссоздавать процесс пищеварения, каким он был задуман в организме, и тем самым справляться с неприятными симптомами.

Дозировки препарата обычно подбираются врачом, однако, в соответствии с современными рекомендациями стартовой дозировкой считается 25 000 единиц 2 .

Подробнее о препарате можно узнать

1. Lohr Johannes-Matthias, et. al. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency. Eur J Gastroenterol Hepatol.2009;21(9):1024-31.

2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В. с соавт. Рекомендации Российского гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ЭНПЖ. РЭГГК, 2018; 28(2): 72-100.

3. Сажин В.П., Сажин И.В., Подъяблонская И.А., Карлов Д.И., Нуждихин А.В., Айвазян С.А. Этиология «сложных» лапароскопических холецистэктомий. Хирургия. 2016;(1):61-66.

4. Греясов В.И., Чугуевский В.М., Сивоконь Н.И., Агапов М.А., Абубакаров Р.С. Нефункционирующий желчный пузырь как фактор риска травм желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(2):52-56. https://doi.org/10.17116/hirurgia2018252-56 .

5. О некоторых технических аспектах выполнения лапароскопической холицистэктомии по методике единого доступа / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Т.Р. Файзуллин и др. // Эндоскоп. хирургия. - 2012. - №4. - С. 19-22.

6. Стукачев И. Н., Крицкий Д. В., Барсуков Е. А., Пушнов В. В., Рамазанов Э. Н. Аномалии развития общего желчного протока // Молодой ученый. - 2018. - №13. - С. 99-100. - https://moluch.ru/archive/199/49014/ (дата обращения: 12.12.2019).

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Постхолецистэктомический синдром – это совокупность клинических признаков, которые развиваются на фоне резекции (удаления) желчного пузыря. Синдром формируется сразу после иссечения пузыря либо спустя несколько месяцев или лет. У женщин развивается в 2 раза чаще, чем у лиц мужского пола.

Причины

Постхолецистэктомический синдром может возникнуть в результате следующих причин:

Постоперационные патологические состояния делят на 3 группы, которые отличаются по причинно-следственной взаимосвязи с хирургическим вмешательством:

• Патологии, которые не взаимосвязаны с холецистэктомией – удалением пузыря (недостоверные анализы, недостаточное обследование, сопутствующие заболевания);
• Непосредственно резекция желчного пузыря (травма желчного протока, послеоперационный панкреатит, шовные гранулемы);
• Моторные расстройства после иссечения пузыря (дискинезия, спазм сфинктера Одди).

Симптомы

Основными клиническими признаками постхолецистэктомического синдрома являются:

При появлении симптомов заболевания — обратитесь к лечащему врачу для назначения лечения!

Диагностика заболевания

Диагноз постхолецистэктомический синдром ставится на основании жалоб пациента, сборе анамнеза (перенесенная операция, характер питания), при осмотре (болезненный живот, наличие желтухи, понижение веса), по результатам лабораторных обследований.

Диагностические обследования:

Методы лечения

Постхолецистэктомический синдром лечится с помощью препаратов, но может понадобиться и хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия

Хирургическое лечение

При появлении постхолицистэктомического синдрома могут провести повторное оперативное вмешательство:

• Иссечение рубцов, удаление конкрементов (паппилосфинктеротомия), которые остались после первой операции;
• Эндоскопическая сфинктеропластика, иссекают дефекты сфинктера для восстановления проходимости желчных проходов.

Диета

Диета при постхолецистэктомическом синдроме должна быть дробной, минимальными порциями не меньше 5–6 раз в день, обогащена продуктами, которые содержат витамины и микроэлементы.

Ограничивают прием поваренной соли до 8–10 гр. в сутки, суточная калорийность рациона не превышает 2800 ккал, пища при этом в отварном, запеченном или тушеном виде. Нужно выпивать 1,5–2 литра свободной жидкости в день.

Допустимые продукты:

• Пшеничный подсушенный хлеб;
• Вегетарианские супы;
• Крупы, злаки;
• Вермишель;
• Нежирное мясо, рыба, птица;
• Овощи, сладкие фрукты, ягоды;
• Кисломолочные продукты;
• Зелень;
• Сливочное масло, не больше 30 гр. в день;
• Чай, соки, шиповниковый отвар.

Продукты, которые следует исключать из рациона:

• Свежеиспеченный хлеб, сдоба;
• Жирные, острые, маринованные, жареные блюда;
• Консервы;
• Колбасные изделия;
• Полуфабрикаты;
• Специи, пряности;
• Бобовые культуры;
• Щавель, шпинат, овощи, богатые эфирными маслами (чеснок, редис, редька);
• Грибы;
• Холодные закуски;
• Кислые ягоды, фрукты;
• Кондитерские изделия с кремом, шоколад, мороженое;
• Кофе, какао;
• Спиртные и газированные напитки.

Народная медицина

В лечение постхолицистэктомического синдрома применяют следующие рецепты нетрадиционной медицины:

Осложнения

К послеоперационным осложнениям относят:

• Если игнорировать заболевание — могут возникнуть серьезные осложнения!

  Инфицирование раны ;
• Расхождение швов;
• Формирование абсцессов (гнойник);
• Свищи (патологические ходы с гноем);
• Постоперационная пневмония (воспаление легких);
• Атеросклероз (скопление жировых бляшек на стенках сосудов из закупорка);
• Синдром избыточного бактериального роста (чрезмерный рост патогенной микрофлоры);
• Мальабсорбция, которая в свою очередь вызывает анемию (малокровие), деформацию скелета, дефицит витаминов (гиповитаминоз), понижение массы тела и расстройство менструального цикла у женщин;
• Истощение организма.

Постхолецистэктомический синдром - заболевание, включающее в себя целый комплекс различных клинических проявлений, возникших на фоне операции, суть которой заключалась в иссечении желчного пузыря или в извлечении конкрементов из желчевыводящих протоков.

В качестве пускового механизма выступает нарушение циркуляции желчи после удаления желчного пузыря. Также клиницистами выделяется ряд иных причин, среди которых не последнее место занимает неадекватное осуществление холецистэктомии.

Клиническая картина такого расстройства неспецифична и выражается в возникновении повторяющихся болей в животе и области под правыми рёбрами. Кроме этого, наблюдается расстройство стула, понижение массы тела и слабость организма.

Диагностика направлена на осуществление широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований, которым в обязательном порядке должно предшествовать изучение истории болезни для установления факта, перенесённой ранее холецистэктомии.

Лечение полностью диктуется тяжестью протекания недуга, отчего может быть как консервативным, так и хирургическим.

Международная классификация заболеваний десятого пересмотра отводит для подобной патологии отдельный шифр. Код постхолецистэктомического синдрома по МКБ-10 - К91.5.

Этиология

Окончательный патогенез развития такого недуга остаётся до конца не изученным, тем не менее считается, что основной причиной выступает неправильный процесс циркуляции желчи, который возникает на фоне хирургического удаления желчного пузыря или камней, локализованных в желчных проходах. Диагностируется такая патология в 10-30% ситуаций после перенесённой ранее холецистэктомии.

Среди предрасполагающих факторов, которые вызывают постхолецистэктомический синдром принято выделять:

• неполноценную предоперационную подготовку, делающую невозможной адекватное осуществление холецистэктомии;
• недостаточную диагностику;
• неквалифицированное проведение операции - сюда стоит отнести неправильное введение дренажей, травмирование сосудов желчного пузыря или желчевыводящих путей, а также частичное удаление конкрементов;
• снижение объёмов вырабатываемой желчи и желчных кислот;
• хронические заболевания органов пищеварительной системы;
• протекание болезней, которые негативно отражаются на нарушении оттока желчи в кишечник;
• микробное поражение 12-перстной кишки и иных органов ЖКТ;
• частичный стеноз или полная обструкция фатерова сосочка ДПК.

Помимо этого, повлиять на возникновение ПХЭС могут патологии, сформировавшиеся как до, так и после проведения операции. К таким заболеваниям стоит отнести:

• дискинезию сфинктера Одди и ;
• или ;
• спаечный процесс, локализованный под печенью;
• дивертикулы и фистулы;
• или ;
• папиллостеноз;
• образование кисты в общем желчном протоке;
• инфицирование желчных протоков.

Стоит отметить, что примерно у 5% пациентов причины появления подобного заболевания выяснить не представляется возможным.

Классификация

Термин «постхолецистэктомический синдром» включает в себя целый ряд патологических состояний, а именно:

• нарушение нормального функционирования сфинктера Одди;
• истинное образование конкрементов в желчных путях, повреждённых во время холецистэктомии;
• ложное повторное возникновение камней или их неполноценное удаление;
• стенозирующее течение дуоденального , т. е. сужение просвета большого дуоденального сосочка;
• активный спаечный процесс с локализацией в подпеченочном пространстве;
• хроническое протекание холепанкреатита - это одновременное воспалительное поражение желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
• гастродуоденальные язвы или иные дефекты, нарушающие целостность слизистой желудка или ДПК, имеющие различную глубину;
• рубцовое сужение общего желчного протока;
• синдром длинной культи, т. е. части пузырного протока, оставшейся после хирургического вмешательства;
• персистирующий перихоледохеальный .

Симптоматика

Несмотря на то что постхолецистэктомический синдром обладает большим количеством клинических проявлений, все они являются неспецифичными, отчего не могут с точностью указывать на протекание именно этого недуга, что также усложняет процесс установления правильного диагноза.

Поскольку главным симптомом недуга считается болевой синдром, то клиницистами принято разделять его на несколько типов:

• желчный - очагом выступают верхние отделы живота или область под правыми рёбрами. Нередко происходит иррадиация болей в зону спины и в правую лопатку;
• панкреатический - локализуется ближе к левому подреберью и распространяется на спину. Помимо этого, отмечается уменьшение интенсивности симптома при наклоне туловища вперёд;
• сочетанный - зачастую носит опоясывающий характер.

В независимости от этиологического фактора симптоматическая картина подобной патологии включает в себя:

• внезапное возникновение сильнейших приступов - в подавляющем большинстве ситуаций продолжаются примерно 20 минут и могут повторяться на протяжении нескольких месяцев. Нередко такой болевой синдром появляется после употребления пищи в ночное время суток;
• расстройство акта дефекации, что выражается в обильной диарее - позывы могут достигать 15 раз в сутки, фекалии при этом обладают водянистой консистенцией и зловонным запахом;
• повышенное газообразование;
• увеличение размеров передней стенки брюшной полости;
• появление характерного урчания;
• формирование трещин в уголках ротовой полости;
• понижение массы тела - может быть лёгким (от 5 до 8 килограмм), умеренным (от 8 до 10 килограмм) и тяжёлым (от 10 килограмм вплоть до крайнего истощения);
• слабость и быструю утомляемость;
• постоянную сонливость;
• понижение работоспособности;
• приступы тошноты, заканчивающиеся рвотными позывами;
• лихорадку и озноб;
• напряжение и чувство тревоги;
• горький привкус во рту;
• выделение большого количества пота;
• развитие ;
• и отрыжку;
• желтушность склер, слизистых и кожных покровов - такой симптом постхолецистэктомического синдрома развивается достаточно редко.

В случаях возникновения такого заболевания у детей симптоматика будет полностью соответствовать вышеуказанной.

Диагностика

Назначением и изучением лабораторно-инструментальных обследований, а также осуществлением мероприятий первичной диагностики занимается врач-гастроэнтеролог. Комплексное диагностирование начинается с проведения клиницистом таких манипуляций:

• изучение истории болезни - для поиска хронических недугов ЖКТ или печени, повышающих шансы на развитие ПХЭС;
• анализ жизненного и семейного анамнеза;
• тщательный физикальный осмотр, предполагающий пальпацию и перкуссию передней стенки брюшной полости, оценивание состояния внешнего вида и кожи пациента, а также измерение температурных показателей;
• детальный опрос больного - для составления полной симптоматической картины и установления степени выраженности клинических признаков.

Лабораторная диагностика заключается в осуществлении:

• биохимии крови;
• общеклинического анализа крови и урины;
• микроскопических изучений каловых масс;
• анализа фекалий на яйца глистов.

Наибольшей диагностической ценностью обладают следующие инструментальные процедуры:

• рентгенография и ультрасонография;
• МСКТ брюшины;
• КТ и МРТ;
• сцинтиграфия и гастроскопия;
• ФГДС и РХПГ;
• манометрия и сфинктеротомия;

Лечение

Как было указано выше терапия постхолецистэктомического синдрома может носить как консервативный, так и хирургический характер.

Неоперабельное лечение недуга в первую очередь направлено на применение таких медикаментов:

• препаратов нитроглицерина;
• спазмолитиков и обезболивающих;
• антацидов и ферментов;
• антибактериальных веществ;
• витаминных комплексов;
• иммуномодуляторов;
• адаптогенов.

Основное место в устранении недуга отводится диете при постхолецистэктомическом синдроме, обладающей несколькими правилами:

• потребление пищи небольшими порциями;
• количество трапез в сутки может достигать 7 раз;
• обогащение меню пищевыми волокнами, витаминами и питательными микроэлементами;
• полный отказ от жареных и острых блюд, сдобы и кондитерских изделий, кулинарного жира и сала, жирных сортов мяса, птицы и рыбы, полуфабрикатов и копчёностей, маринадов и крепкого кофе, мороженого и иных сладостей, а также от спиртных напитков;
• употребление в пищу большого количества диетических разновидностей мяса и рыбы, бобовых культур и рассыпчатых каш, зелени и некислых ягод, овощей и фруктов, обезжиренной молочной продукции и пшеничного хлеба, некрепкого чая и компотов;
• приготовление блюд наиболее щадящими способами - варкой и пропариванием, тушением и запеканием, но без использования жира и без получения золотистой корочки;
• обильный питьевой режим;
• контроль над температурой еды - она не должна быть сильно горячей или чрезмерно холодной;
• сведение к минимуму использование соли.

За основу диетотерапии берётся щадящее меню №5.

Не исключается применение в процессе терапии ПХЭС физиотерапевтических процедур, среди которых:

После консультирования с лечащим врачом разрешается использование нетрадиционных методик терапии. Народные средства предполагают приготовление целебных отваров на основе:

• календулы и сушеницы;
• валерианы и хмелевых шишек;
• золототысячника и корня аира;
• кукурузных рылец и чистотела;
• птичьего горца и цветков ромашки;
• зверобоя и корней девясила.

Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома заключается в иссечении вновь сформировавшихся или не полностью удалённых во время предыдущей операции конкрементов или рубцов, а также в дренировании и восстановлении проходимости желчевыводящих протоков.

Возможные осложнения

Игнорирование клинических признаков или нежелание обратиться за повторной медицинской помощью чревато развитием:

• синдрома избыточного бактериального роста;
• истощения или ;
• деформации скелета;
• у мужчин;
• нарушение цикла менструаций у женщин.

Кроме этого, не исключается возможность возникновения таких послеоперационных осложнений:

• расхождение операционных швов;
• инфицирование раны;
• формирование абсцессов;

Профилактика и прогноз

Основными профилактическими мероприятиями, предупреждающими развитие подобного заболевания, принято считать:

• тщательную диагностику и подготовку пациента перед проведением холецистэктомии;
• своевременное обнаружение и устранение гастроэнтерологических болезней или патологий печени, которые могут спровоцировать ПХЭС;
• правильное и сбалансированное питание;
• полный отказ от вредных привычек;
• регулярное прохождение полного профилактического осмотра в медицинском учреждении.

Прогноз постхолецистэктомического синдрома напрямую диктуется этиологическим фактором, спровоцировавшим развитие подобного симптомокомплекса. Однако в подавляющем большинстве ситуаций наблюдается благоприятный исход, а развитие осложнений отмечается примерно у каждого 5 пациента.

– специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).

МКБ-10

K91.5

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит , сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит .

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря , а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Причины

Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.

Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей , спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом , изжога , диарея, стеаторея . Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции . Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.

Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

Диагностика

В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости . Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения , лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.

Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.

Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.