Ортопедические мероприятия при возмещении дефектов лица. Эпитезы лица: фундаментальный подход и основы терапии Лицевые протезы - эктопротезы
Дефекты лица образуются в результате огнестрельных ранений,ме- ханических повреждений и после удаления опухолей. Специфические хронические заболевания (сифилис,туберкулезная волчанка)приводят кпоявлению дефектов носа и губ.
Дефекты лица делают человека инвалидом, вызывая нарушения фун- кции зубочелюстной системы и способствуют появлению неврозов. Обез- ображивание лицаприводит кисключения человека из общества,делают его замкнутым,углубленным всвои переживания.Потеря трудоспособ-
^ связана с утратой кожных покровов лица и обнажением тканей, не с пособных переноситьконтакт свнешней средой. Дефекты мягкихтка- цей, окружающих ротовую щель, вызывают выпадение пищи во время же-лания и постоянное слюнотечение.
Дефекты лица замещаются путем пластических операций и протези-рованием. Замещаются протезированием обширные дефекты лица и сло-жные по форме части лица (ушная раковина,нос). При отказе больного отоперации протезируют также дефекты лица, имеющие небольшие размеры. Протезирование направлено на восстановление внешнеговида и ре-
чи пациента,защиту тканейот воздействия внешней среды, устранениеслюнотечения и выпадения пищи, профилактику психических нарушений.Таким образом, протезирование дефектов лица заканчиваеткомплекс ме- роприятий по реабилитации пациентов с повреждением лица (рис.236).
Протезы лица изготавливают из мягкой или жесткой пластмассы. Внекоторых случаях применяют комбинацию пластмасс. Для получения эс- тетического эффекта необходимо создать соответствие цвета протеза цвету кожи лица. Мягкие пластмассы (ортопласт) окрашиваются специальнымикрасителями. Цвет протеза подбирается по расцветке. Лицевой протез изжесткой пластмассы окрашивают двумя способами. Лучший результат даетокрашивание протеза мясляными красками. Второй способ заключается вдобавлении в полимер красителей (ультрамарин, крон свинцовый, кадмий красный и др.). Красители смешивают с порошком в равных пропорциях идобавляют мономер. Опытным путем получают необходимый цвет протеза.
i Рис.236. Протез лица (наблюдение В.А.Миняевой): а - до протезирования; б - после протезирования.
Эктопротезы укрепляют с помощью очковой оправы, специальныхгксаторов, вводимых в естественные и искусственные отверстия, путем
>иклеивания ккоже лицаили соединяют с протезами челюстей. СамыйНадежный способ фиксации протеза является применениеочковой опра-
вы. Для этих целей лучше всего применятьочки с металлическимиками.
Протезирование дефектов лица начинают сполучения маски.Снима- ют слепок лица гипсом, дляэтого больному придают горизонтальноепо- ложение. Дефект закрывают марлевыми салфетками. В носовые отверстия вставляют резиновые трубки.Если нос недышит, пациентудерживает резиновуютрубку губами. Волосистыечасти лица смазываютвазелином волосы убирают под косынку. Лицо покрывают слоем гипса толщиной в 1 см. Жидкий гипс наносят первоначально на лоб, глаза, нос, а затем на щеки и подбородок. Больного предупреждают, что процедура неопасная и нужно лежать спокойно.Когда гипс затвердел, слепок с лица снимаютвперед инесколько вниз,чтобы избежатьпоявления гематомы на спинке носа.
Гипсовый отпечаток лица опускают в мыльный раствор на 15 - 20 ми- нут. Маска лицаможет быть простой и разборной. Простаямаска моно- литноотливается огипсовому отпечатку. Разборная гипсоваямодель ли- цанеобходима при соединении экзопротеза с протезом челюсти. Еегото- вят по гипсовомуотпечатку, вкотором по линии смыкания губделают восковую перегородку. Для соединения протеза челюсти с лицевымпро- тезом из проволоки изгибают стержень.Один конец его соединяют спро- тезом, а противоположныйпогружают в гипс, налитый на лоббольного. После затвердевания гипсаотпечаток со лба вместе со стержнем ипро- тезомпереносят на маску лица, получая при этом пространственное положение протезачелюсти по отношению кэкзопротезу. Намаске лица из воскамоделируют протез,который проверяют на пациенте ипри не- обходимости уточняют. При моделировании протеза ориентируютсяна противоположной стороне, а также по фотографиям, сделанным допора- жения лица. Лучшевсего поручить моделирование протеза скульптору.
Протез лица должен быть легким и тонкостенным. Очень важно, что- бы крайпротеза плотно прилегал ккоже. Восковой протезгипсуют вкю- вету и заменяютвоск напластмассу. Крепление протеза кочковой оправе достигается с помощью металлических зажимов. В переносьепротеза бором высверливают две узкие щели. Две стальные пластинки шириной 2
3 мм, охватывая дужкуочков с обоих сторон,проходят через этищели и разгибаются внутри.
Протез носа. Замещение дефекта носа протетическим путемпро- водится при обширном его повреждении. Намодели лицапроизвольно моделируют из воска нос. Последовательно скаждой половиныноса де- лают гипсовый отпечаток. Обечасти оттиска составляют, связывают про- волокой ипогружают на 1 секунду в расплавленный воск так,чтобы внут- ренняя поверхность оттиска была покрыта ровным слоем воска.Внутрен- нюю поверхность оттиска заполняют гипсом.Таким образом получают гипсовый штамп иконтрштамп, покоторым можно получать неоднократно
тонкостенную восковую репродукцию носа. Ее гипсуют вкювету изаме- няют напластмассу. Протез носа на лице фиксируюточковой оправой (рис.237).
Рис. 237. Протез носа (по Оксману).
Протез орбиты. При дефектах орбитыполучают маску лица имо- "делируют восковой протез, ориентируясь по здоровой стороне. Квнут- ренней поверхности протезапозади век монтируют подобранный заранее протезглаза, затем егоотделяют. Протез орбиты моделируют спереходом на переносье, проверяют набольном игипсуют вкювету. Заменяют воск напластмассу, полируют и быстротвердеющей пластмассой укрепляют I протез глаза. Протез орбиты соединяют с очковой оправой и приклеивают [брови и ресницы.
Протез ушной раковины. Замещение большихдефектов ушнойраковины производится протетическим путем. Фиксация протеза ушнойраковины при ееполном отсутствии достигается применением биологи- ческих клеевили специальных фиксаторов,вводимых внаружный слухо- вой проход. При наличиикульти уха, ее используют для крепленияпро- теза.
Методика изготовления искусственной ушной раковины заключается в следующем. Эластическими массами получают оттиск наружного слухо- вого прохода с окружающими тканями. Отливается гипсовая модель, накоторой моделируется из воскаушная раковина по форме уха противо-положной стороны.Гипсовую модель свосковой ушной раковинойгипсу- ют вкювету. Учитывая сложнуюформу ушнойраковины с множеством
поднутрений контрштамп кюветы отливается по частям с нанесением изо- лирующего слоя. Это позволяет получить разборную форму, что облегчает выведение готового протеза изкюветы и позволяет поодной формесде- латьнесколько протезов. Форма может храниться долгие годы.Искус- ственная ушная раковина изготавливается из эластической пластмассы.
Комбинированные челюстно-лицевые протезы. При тяжелых повреждениях лица возникает необходимость одновременногопротези- рования челюстей и тканей лица. Для лучшей фиксации экзопротезаего соединяют с протезом челюсти с помощью шарнирных устройств или маг- нитов. Одновременно протез лица укрепляют наочковой оправе.Соеди- нение экзопротеза спротезом челюсти имеетсмысл только втом случае, если протез челюсти хорошо удерживается в полости рта.Б.К.Костур, В.А.Миняева, В.А.Силин и др. при замещении дефектов губ при сохранив- шемсязубном ряду рекомендуютфиксировать экзопротез нацельнолитой съемной шине.
Дефекты лица могут образовываться по причине ряда факторов, таких как удаление опухолей, особенно злокачественных, ранение различных участков лица, ожоги (термические, электрические, химические), врожденные дефекты и деформации лицевой области, последствия болезней (туберкулезная волчанка, сифилис) и др. Дефекты лица могут быть изолированными и сочетанными. Их устранение возможно путем пластических операций и протезированием. Протезирование показано при обширных и сложных по форме дефектах части лица (ушная раковина, нос). При отказе больного от операции протезируют также дефекты лица, имеющие небольшие размеры.
Пластические операции дают положительные результаты, однако они не всегда могут быть выполнены вследствие травматичности и продолжительности лечения, требующего целого ряда повторных оперативных вмешательств, прежде чем будет получен удовлетворительный эстетический эффект, что нередко является причиной отказа больных от этого метода лечения.
Противопоказания к проведению пластических операций:
1. ослабленное общее состояние организма;
2. неблагоприятные условия для приживления тканей создающиеся после удаления злокачественной опухоли и проведенного курса лучевой и химиотерапии;
3. опасность рецидива опухоли;
4. обширность дефекта части лица и его сложная форма (ушная раковина, нос);
5. преклонный возраст пациента.
6. дефекты лица небольшого размера в случае отказа больного от операции.
В этих случаях следует отдавать предпочтение ортопедическому методу лечения. Протезирование направлено на восстановление внешнего вида и речи пациента, защиту тканей от воздействия внешней среды, устранение слюнотечения и выпадения пищи, профилактику психических нарушений. Эктопротезирование заканчивает комплекс мероприятий по реабилитации пациентов с повреждением лица.
Протезы лица изготавливают из мягкой (ортопласт) или жесткой пластмассы на основе полиметилметакрилата - ПММА (АКР-7,-9, -10, ЭГМАСС-12), иногда применяют комбинацию пластмасс. Современные эктопротезы изготавливаются изматериалов на основе силикона и ПММА. Для получения наилучшего эстетического эффекта, мягкие пластмассы окрашивают специальными красителями, которые подбираются по расцветке. Лицевой протез из жесткой пластмассы окрашивают двумя способами. Лучший результат дает окрашивание протеза масляными красками. Второй способ заключается в добавлении в полимер красителей (ультрамарин, крон свинцовый, кадмий красный и др.) Опытным путем получают необходимый цвет протеза.
Механическая фиксация.
Эктопротезы укрепляют с помощью оправы очков, которая либо соединяется с лицевым протезом монолитно при помощи арматуры или быстротвердеющей пластмассой, либо делается съемной и соединяется с эктопротезом с помощью замковых приспособлений, например, магнитов. Для крепления эктопротезов используются также специальные фиксаторы, которые вводятся в естественные или специально созданные хирургическим путем ретенционные пункты, зажимы (как в слуховом аппарате), резиновая тесьма, проходящая под волосами от одного заушника оправы очков к другому. В ряде случаев фиксация эктопротеза производится при помощи винтообразного имплантата с шероховатой поверхностью, которая обеспечивает наилучшее соединение с костью.
Химическая фиксация. В качестве дополнительного метода фиксации эктопротезов используются также специальные адгезивы или театральный клей, которые при протезах лица небольших размеров (например, при замещении дефекта крыла или кончика носа), где другие методы креплений применить невозможно, являются основным способом фиксации.
Физическая фиксация. Сочетание имплантата с магнитными элементами упрощает конструкцию эктопротеза без снижения качества фиксации и позволяет полностью избежать опасности инфицирования имплантата благодаря сохранению целостности кожных покровов.
Все лицевые протезы готовят на модели лица
(гипсовой маске). При моделировании эктопротеза сверяются с фотографиями пациента, учитывают форму лица, антропометрические данные, симметричность парного органа, учитывают личные претензии и пожелания.
Эктопротезы лица:
1) протез орбиты и носа с фиксацией на оправе очков.
2) протез носа (из жесткой пластмассы с прокладкой и вкладышами в носовые ходы из мягкой пластмассы)
3) протез носа с фиксацией на оправе очков
Протез уха
, укрепленный на филатовских стеблях:
а) филатовские стебли, заготовленные из кожи;
б) металлическая пластинка;
в) протез уха с магнитами.
Замещающий протез при дефектах мягких тканей приротовой области (по Б.К.Костур и В.А.Миняевой).
Фиксация протеза осуществляется при помощи цельнолитого назубного каркаса с окклюзионными накладками – шины, при интактном зубном ряде, и шины-протеза - при частичном отсутствии зубов. Внутриротовая часть эктопротеза может быть использована как формирующий аппарат при отсроченной остеопластике, а после нее как замещающий протез.
При изготовлении эктопротезов в случае одностороннего сочетанного дефекта верхней и нижней губы и угла рта, их изготавливают раздельно и закрепляют на зубных протезах каждый самостоятельно. С учетом того, что при открывании рта дефект в области угла рта увеличивается, на дистальном крае эктопротеза верхней и нижней губы моделируется специальный выступ, идущий до эктопротеза нижней губы.
Комбинированные челюстно-лицевые протезы являются соединением эктопротеза с протезами челюстей. Фиксацию их между собой можно осуществить при помощи шарниров или магнитов, замков различной конструкции, пружин, муфт, трубок и штифтов, жестким соединением. Выбор метода фиксации индивидуален в каждом конкретном случае.
Комбинированный челюстно-лицевой протез (по И.М.Оксману)
. Лицевой протез фиксируется при помощи очковой оправы и стержней, входящих во втулки замещающего протеза верхней челюсти.
ПРОТЕЗЫ, ЗАМЕЩАЮЩИЕ ДЕФЕКТЫ ЛИЦА
Дефекты мягких тканей лица, как правило, восстанавливают путем пластических операций местными тканями или пересадкой филатовского стебля. Однако в ряде случаев, когда хирургическое восстановление противопоказано или подготовка стебля значительно затягивается, прибегают к восстановлению с помощью протеза. Трудности такого замещения дефектов мягких тканей лица заключаются в том, что приходится создавать недостающие части лица при отсутствии достаточных ориентиров.
Протезы лица изготовляют из пластмассы.
Способы укрепления протезов зависят от характера дефекта, его размеров и локализации. Протезы носа с верхней губой или с частью прилегающей щеки в большинстве случаев укрепляют при помощи очков. Если зубы, граничащие с дефектом лица, отсутствуют, изготовляют зубной протез, к которому припаивают различные приспособления для соединения с протезом лица (крючки, трубки со стержнями, кольца, каппы и др.). Трубки и стержни изготовляют из нержавеющей стали по изложенной ранее методике. Если протез будет укреплен на одном стержне, стержень и трубка должны быть четырехгранными; при использовании двух стержней они могут быть круглыми. Необходимые приспособления припаивают к протезу и готовый зубной протез надевают больному.
Для изготовления протеза лица снимают гипсом маску и отливают гипсовую модель. Если протез лица будет укреплен на зубном протезе, то во время снятия маски необходимо получить отпечаток этого протеза, чтобы вставить его в маску и отлить общую гипсовую модель. На фиксирующие приспособления зубного протеза надевают укрепляющие части для лицевого протеза и начинают формирование протеза лица из моделировочного воска. При отсутствии глаза одновременно подбирают протез глаза по цвету оставшегося и устанавливают его в восковую модель. Во время моделировки полезно использовать фотографические снимки больного. После моделировки восковой протез проверяют на больном и вносят соответствующие исправления. Во избежание смещения при прессовке приспособлений для фиксации протеза следует обратить особое внимание на закрепление их в гипсе кюветы. Для этого свободный конец трубки или крючка обвязывают проволокой, которая закрепляет приспособление в гипсе. Затем протез гипсуют, формуют из пластмассы, отделывают, шлифуют наждачной бумагой и проверяют на больном.
Существует два способа окрашивания протеза:
- 1) масляной.краской,
- 2) путем введения красителей в пластмассу.
Окрашивание масляными красками производится под цвет кожи, окружающей дефект. Лучше вводить краситель в пластмассу по следующим рецептам:
- 1) 100 г пудры, 0,1 г ультрамарина, 40 г пудры, 0,1 г крона свинцового;
- 2) 30 г пудры, 0,1 г кадмия красного сернистого;
- 3) 200 г пудры, 2 г охры. Разбавленные красители смешивают с порошком и чистым мономером в соответствующих пропорциях. Заготовляют полимеризованные пластинки различных номеров расцветки, которую подбирают соответственно цвету участков лица.
Для укрепления протеза при помощи очков подбирают очки с обычными стеклами и укрепляют их в области переносицы на протезе; для этого в протезе пропиливают тонким шаровидным бором два отверстия и продевают в них лигатурную проволоку, чтобы скрепить протез с оправой очков (рис. 126а и 126б). Для свободного носового дыхания в протезе выпиливают отверстия соответственно наружным носовым отверстиям.
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова
кафедра ортопедической стоматологии
доклад
тема: протезирование при дефектах лица и челюстей
выполнил: студент 591 группы
Михайлов Т.О.
Санкт-Петербург
2011
г.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЛИЦА (ЭКЗОПРОТЕЗЫ )
Для
создания экзопротеза необходимо получить
модель-маску лица. Маска лица может быть
простой, монолитно отливаемой по гипсовому
отпечатку, или разборной, которая необходима
при соединении экзопротеза с протезом
челюсти. Ее готовят по гипсовому отпечатку,
в котором по линии смыкания губ делают
перегородку. Для соединения протеза челюсти
с лицевым протезом из проволоки изгибают
стержень, один конец которого соединяют
с протезом, а противоположный погружают
в гипс, налитый на лоб больного. После
затвердения гипса отпечаток со лба вместе
со стержнем и протезом переносят на маску
лица, получая при этом пространственное
положение эндопротеза челюсти по отношению
к экзопротезу.
Последовательность
основных манипуляций при создании протеза
лица:
1)
полугение
гипсовой модели-маски лица;
2)
моделирование
гасти лица из воска. Основной манипуляцией
является моделирование отсутствующей
части лица из воска. При моделировании
протеза лица ориентируются по противоположной
стороне и по фотографиям, сделанным до
повреждения лица. Лучше всего моделирование
протеза поручить скульптору. Протез лица
создается легким и тонкостенным, края
протеза должны плотно прилегать к коже;
3)
замена восковой
репродукции протеза пластмассой. Восковой
протез гипсуют в кювету и заменяют воск
на пластмассу обычным способом;
4)
установка
фиксирующих приспособлений. Крепление
протеза лица осуществляется при помощи
очковой оправы с металлическими зажимами.
В переносье протеза бором высверливают
две узкие щели. Две стальные пластинки
шириной 2-3 мм охватывая дужку очков с
обеих сторон, проходят через эти щели
и разгибаются внутри.
Комбинированный
аппарат
Комбинированный
аппарат - это приспособление, в котором
сочетаются различные функции: репонирующая,
фиксирующая и замещающая. Эти части соединяются
между собой с помощью пружинящих металлических
стержней, шарнирных устройств или магнитов.
Одновременно протез лица укрепляют на
очковой оправе. Такой вид крепления обеспечивает
достаточную фиксацию протеза и некоторую
его подвижность при сокращении мимической
мускулатуры.
Последовательность
основных манипуляций при создании комбинированного
аппарата следующая:
1)
полугение
гипсовой модели гелюсти;
2)
полугение
базисов из пластмассы;
3)
создание
окклюзионных валиков. После припасовки
базисов в полости рта к ним приклеивают
окклюзионные валики из воска;
4)
создание
восковой репродукции гелюстного протеза.
После определения центрального соотношения
челюстей модели гипсуются в артикуля-тор.
Затем проводится постановка искусственных
зубов в соответствии с анатомическими
условиями;
5)
замена восковой
репродукции на пластмассу. После проверки
восковой репродукции протеза в полости
рта в переднюю часть протеза между центральными
и боковыми резцами, на 2-3 мм выше их шеек,
вводят в сагиттальном направлении две
параллельные трубки диаметром 3 мм, открытые
вперед. Восковую репродукцию протеза
гипсуют, затем выплавляют воск, проводят
формовку пластмассой, полимеризацию,
отделку и полирование по принятым правилам;
6)
создание
лицевого протеза. Готовые протезы припасовывают
в полости рта, после чего врач снимает
оттиск лица таким образом, чтобы в оттиске
получился четкий отпечаток передней
поверхности зубных протезов. Удалив протез
из полости рта и прикрепив его к оттиску
лица в нужном положении, зубной техник
отливает модель-маску;
7)
на маске
моделируют недостающие гасти лица (нос,
губы, угол рта и т. д.), вставляют в трубки
челюстного протеза стержни из нержавеющей
стали в виде слегка разогнутых стержней,
спаянных на одном конце. Другие концы
стержней вмонтированы в лицевой протез,
созданный по вышеописанной методике
из эластической или твердой пластмассы.
Соединение
экзопротеза с эндопротезом челюсти имеет
смысл только в том случае, если протез
челюсти хорошо удерживается в полости
рта. Б. К. Костур, В. А. Миняева, В. А. Силин
при замещении дефектов губ и сохранившемся
зубном ряде рекомендуют фиксировать
экзопротез на цельнолитой съемной шине.
Протез
носа. Последовательность основных манипуляций
при создании протеза носа:
1)
полугение
гипсовой маски лица;
2)
моделирование
протеза носа из воска. По маске получают
гипсовую модель, на которой моделируют
воском или пластилином нос, ориентируясь
на фотографию больного до образования
дефекта и согласуя с ним форму и размеры
протеза. Затем с восковой репродукции
снимают гипсовую разборную форму, состоящую
из 2-3 частей, соединяют ее и внутреннюю
поверхность покрывают слоем воска толщиной
1 -1,5 мм, образуя шаблон будущего протеза.
Для более плотного прилегания краев протеза
к поверхности кожи на гипсовую маску
по краям дефекта кистью наносят слой
расплавленного воска шириной 5-10 мм и
к нему приклеивают восковой шаблон протеза;
3)
замена восковой
репродукции протеза носа пластмассой.
После проверки и коррекции протеза носа
врачом, восковую репродукцию заменяют
эластичной и твердой пластмассой обычным
методом;
4)
создание
фиксирующих элементов. Протез носа на
лице фиксируют очковой оправой или посредством
пружины внутри носовых отверстий. В настоящее
время часто применяют для фиксации лицевых
протезов имплантаты.
Протез
орбиты
Протез
орбиты. Последовательность основных
манипуляций при создании протеза орбиты:
1)
полугение
гипсовой маски лица, а затем - модели
лица;
2)
моделирование
из воска протеза орбиты. Моделируют протез,
ориентируясь по здоровой стороне. К внутренней
поверхности протеза позади век монтируют
подобранный заранее протез глаза, затем
его отделяют. Протез орбиты моделируют
с переходом на переносье;
3)
замена восковой
репродукции протеза на пластмассу. После
проверки конструкции протеза на больном,
она гипсуется в кювету. Заменяют воск
на пластмассу, полируют и быстротвердеющей
пластмассой укрепляют протез глаза;
4)
создание
фиксирующих приспособлений.
Протез
орбиты соединяют с очковой оправой и
приклеивают к нему искусственные брови
и ресницы.
Протез
ушной раковины
Последовательность
основных манипуляций при создании протеза
ушной раковины:
1)
полугение
гипсовой модели наружного слухового
прохода с окружающими тканями;
2)
моделирование
восковой репродукции ушной раковины.
На модели создается из воска ушная раковина
по форме уха противоположной стороны;
3)
замена восковой
репродукции на пластмассу. Гипсовую модель
с восковой ушной раковиной гипсуют в
кювету. Учитывая сложную форму ушной
раковины с множеством поднутрений, вторая
часть кюветы отливается по частям, с нанесением
изолирующего слоя. Это позволяет получить
разборную форму, что облегчает выведение
готового протеза из кюветы и позволяет
по одной форме сделать несколько протезов.
Искусственную ушную раковину делают
из эластичной пластмассы;
4)
создание
фиксирующих элементов. Фиксация протеза
ушной раковины при ее полном отсутствии
достигается применением клеев или специальных
фиксаторов, вводимых в наружный слуховой
проход. При наличии культи уха ее используют
для крепления протеза.
В
последнее время для крепления протеза
уха применяют внут-рикостные имплантаты.
Причинами возникновения дефектов и деформаций нижней челюсти являются травмы лица (огнестрельные и неогнестрельные), патологические процессы в области нижней челюсти (специфические инфекции, остеомиелиты, эпулиды, лейкозы, нома, новообразовании, последствия лучевой терапии) и различные оперативные вмешательства на нижней челюсти, выполненные по поводу указанной патологии. Наиболее частой причиной являются неогнестрельные переломы нижней челюсти. Поэтому условия для протезирования зависит главным образом от качества ранее проведенного комплексного лечения, а именно от правильности сопоставления отломков челюстей и адекватности их иммобилизации. классификация включает несколько классов:
- дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков нижней челюсти в правильном положении;
- дефекты и деформации нижней челюсти, образовавшиеся при сращении ее отломков в неправильном положении;
- дефекты и деформации нижней челюсти, при которых ее непрерывность восстановлена с применением трансплантата;
- дефекты и деформации нижней челюсти при несросшихся ее отломках;
- дефекты нижней челюсти после резекции отдельных ее участков;
- дефект лица после полного удаления нижней челюсти.
Целесообразно также разделять все ортопедические аппараты, применяемые для лечения и реабилитации больных с дефектами и деформациями нижней челюсти, на три группы:
- ортопедические аппараты, применяемые для лечения свежих или застарелых переломов нижней челюсти (лигатурные повязки, гнутые проволочные шины, ленточная шина Васильева В. С., съемные шины Вебера, Порта, Ванкевич М. М., Лимберга А. А. и др.);
- ортопедические аппараты, изготавливаемые до хирургического лечения заболеваний нижней челюсти зубонадесневые шины, шина Ванкевич М. М., Самедова Т. И., Степанова А. И., непосредственные (иммедиат) протезы;
- ортопедические аппараты и зубные (зубочелюстные) протезы, изготовленные в непосредственном или отдаленном периоде после хирургического лечения.
При патологии
1-го класса обычно имеет место дефект
зубного ряда, альвеолярной дуги и тела
нижней челюсти, который может сочетаться
с рубцовыми изменениями мягких тканей
приротовой области или микростомой. Протезирование
больных с дефектами 1-го класса осуществляется
несъемным или съемным протезом, их сочетанием.
При отсутствии повреждения мягких тканей
протезирование в основном не отличается
от традиционного. Изготавливая протез,
стараются (в ранние сроки после перелома)
максимально щадить линию перелома от
чрезмерных жевательных нагрузок, для
чего в съемных зубных протезах увеличивают
площадь его базиса и количество фиксирующих
элементов, лучше опорно-удерживающих
(кламмеры, замковые крепления).
Существенно усложняются условия для протезирования
зубов съемными протезами
при наличии
дефектов или рубцовых изменений мягких
тканей приротовой области, а также при
наличии микростомы.
В таких случаях необходимо решить вопрос
о необходимости предварительной хирургической
подготовки для создания благоприятного
для протезирования протезного ложа (слизистая
оболочка протезного ложа неподвижна,
отсутствуют грубые рубцовые изменения).
Для этих целей обязательно необходимо
изготавливать формирующие протезы.
У больных
с дефектами и деформациями нижней
челюсти 2-го класса имеют место значительные
нарушения прикуса и артикуляции зубных
рядов в результате смещения отломков
челюстей и их сращения в неправильном
положении. При этом также часто имеют
место рубцовые изменения мягких тканей
приротовой области.
Перед ортопедическим
лечением таких больных необходимо уточнить,
имеется ли у них сращение отломков нижней
челюсти.
Если отломки
срослись в неправильном положении и их
не удается поставить в правильное положения
ортопедическим и (или) ортодонтическим
путем, а хирургическое лечение противопоказано
из-за тяжелого общего состояния больного
или больной от такого лечения отказывается,
то изготавливают несъемные или съемные
зубные протезы с двойным (дублированным)
зубным рядом. При этом следует учесть,
что в связи с повышенной нагрузкой на
пародонт опорных зубов желательно увеличить
число якорных элементов и включить в
качестве опорных дополнительно зубы
с каждой стороны включенного дефекта.
При изготовлении съемного зубного протеза
с дублированным зубным рядом необходимо
исключить увеличение объема базиса протеза
с язычной стороны, особенно в области
бывшего малого отломка нижней челюсти,
что создаст лучшие условия для движений
языка и облегчит речевую реабилитацию,
так как зачастую при неправильном сращении
отломков нижней челюсти боковые ее отделы
сближены, имеет место сужение зубного
ряда, что существенно уменьшает в полости
рта место для нормальной функции языка.
При проведении зубного протезирования у больного с дефектом нижней челюсти, восстановленным костным трансплантатом (3-й класс) на этапе восстановительного лечения и осуществления с хорошим результатом остеопластики необходимо изготовление непосредственного зубного протеза с целью создания физиологической нагрузки на трансплантат и профилактики его рассасывания. При этом необходимо соблюдать три основных требования:
- обеспечить минимальную нагрузку на костный саженец;
- шинировать оставшиеся естественные зубы;
- изготавливать зубной протез с максимально расширенной площадью протезного ложа.
Зубные протезы
изготавливают также и больным
с несросшимися переломами нижней челюсти
(4-й класс патологии). Такие протезы обычно
являются временными и не только восполняют
дефекты зубного ряда на нижней челюсти,
но и позволяют сохранить правильное положение
отломков нижней челюсти и избежать дальнейшего
их смещения. В таких случаях всегда имеет
место нарушение непрерывности нижней
челюсти, но тактика ортопедического лечения
обычно зависит от протяженности дефекта
зубного ряда, его локализации, от расположения
линии перелома и степени смещения и подвижности
отломков челюсти, а также от состояния
пародонта опорных зубов.
Изготовление
зубных протезов после резекции отдельных
участков нижней челюсти (5-й класс патологии)
возможно лишь после выполнения костной
пластики, а при ее невозможности - после
заживления послеоперационной раны в
полости рта. При этом непосредственно
в послеоперационном периоде для удержания
отломков нижней челюсти в правильном
положении, профилактики образования
рубцовых контрактур в приротовой полости
следует всегда изготавливать резекционные
ортопедические аппараты или использовать
для этих целей аппараты В. Ф. Рудько, Я.
М. Збаржа, В. И. Мелкого. Применение последних
возможно даже при наличии беззубых отломков
нижней челюсти.
После полного удаления нижней челюсти (6-й класс патологии) используют заранее изготовленные в предоперационном периоде « резекционные » протезы, которые позволяют сохранить контуры лица, а также на протезе нижней челюсти - форму зубной дуги и протетическую плоскость. Эти протезы существенно облегчают больным прием пищи и оптимизируют медико-социальную адаптацию. Первоначально такие протезы фиксируют традиционным способом с помощью межчелюстной резиновой тяги и подбородочно-теменной повязки или пращи Померанцевой-Урбанской. Спустя 1/2 мес., когда формируется протезное ложе, требуется уточнение формы и размеров протеза для обеспечения по возможности оптимальной его фиксации.
Ортопедическое лечение больных с дефектами верхней челюсти состоит в устранении тяжелых морфологических и функциональных нарушений, возникших после резекции челюсти. С помощью ортопедических вмешательств осуществляются следующие лечебные мероприятия: разобщение раны от полости рта; удержание тампонов; создание возможности самостоятельного питания; снижение психоэмоциональных переживаний больного; создание возможности общения с окружающими; искусственное восстановление формы челюсти, зубов и лица; восстановление функций жевания, глотания, речи; восстановление способности больного выполнять трудовые и нетрудовые социальные функции.
В зависимости от времени ортопедического вмешательства различают непосредственное - на операционном столе и последующее протезирование. При непосредственном протезировании резекционный протез изготавливают заранее по намеченному совместно с хирургом плану. Протез стерилизуют и накладывают на раневую поверхность, покрытую тампонами.
Выбор способов укрепления протезов зависит от клинических особенностей дефекта и состояния оставшейся части верхней челюсти, альвеолярных отростков и зубов. При частичных дефектах альвеолярного отростка, тела челюсти, неба, если на оставшейся части имеются устойчивые зубы, то они являются основными опорами для укрепления протеза. В качестве фиксирующих приспособлений используют кламмеры, телескопические коронки, замки. Правильность выбора определяется не только фиксирующей способностью приспособления, но и его свойствами предотвращать перегрузку опорных зубов. Наиболее совершенной с этой точки зрения оказалась литая многокламмерная шинирующая конструкция, изготовленная из кобальтохромового сплава.
При поражении пародонта зубов как опоры для протеза или при их полном отсутствии, а также при полных двусторонних дефектах верхней челюсти необходимо использовать в первую очередь ретенционные возможности самого дефекта. Например, при двустороннем дефекте верхней челюсти в качестве передней опоры может быть использована оставшаяся кожно-хрящевая часть носового хода, а задней - сохранившаяся часть мягкого неба. В боковых отделах опорными зонами могут быть полости верхнечелюстной пазухи. В таких случаях обтурирующая часть мягкого протеза изготавливается в виде грибовидных отростков. Иногда эти отростки могут быть соединены с базисом при помощи шарнира, что облегчает установление протеза в его ложе. Можно изготовить протез из двух частей, которые устанавливают отдельно и затем фиксируют между собой с помощью специальных приспособлений. Дополнительно для фиксации протеза могут быть использованы спиралевидные пружины. Если ретенционные возможности дефекта минимальны, то их создают оперативным способом. Например, для укрепления протеза при двустороннем дефекте верхней челюсти. Я. Шур предлагает создать карманы (ниши) в задних отделах слизистой оболочки щеки путем свободной пересадки кожи по Тиршу. Соответственно этим нишам в протезе формируют отростки, которые, располагаясь в них, обеспечивают фиксацию в задних отделах. Передняя часть протеза фиксируется с помощью стержня к головной повязке. Существуют способы фиксации протеза с помощью внеротовых стержней к очковой оправе, укрепленной тесьмой в затылочной области. Подобные механические крепления рекомендуется использовать только на период приема пищи для обеспечения функций жевания. При дефектах верхней челюсти в сочетании с дефектами пограничных областей (нос, глазница) целесообразно соединить лицевой протез с протезом верхней челюсти. Наряду с механическими способами соединения могут быть использованы магниты из самарийкобальта, обладающие большой фиксирующей способностью при минимальных размерах и массе.