Leishmania — Кафедра «Медицинская кибернетика и информатика. Лейшманиоз - симптомы, диагностика, лечение 11 строение лейшманий и заболевания ими вызываемые

Виды

У человека лейшманиозы представлены несколькими формами. Основными являются:

Основные формы лейшманиоза – висцеральная и кожная, по резервуару инфекции подразделяются на антропонозы и зоонозы. К висцеральным зоонозам относятся лихорадка дум-дум, среднеазиатская кала-азар, носоглоточный лейшманиоз. К антропонозам следует отнести индийский кала-азар. Кожные формы представлены болезнью Боровского, которая состоит из подвидов – городской антропоноз и сельский зооноз. К этой группе относятся багдадский фурункул, язва ашхабадская и пендинская, эфиопский кожный лейшманиоз.

Симптомы лейшманиоза у человека

В зависимости от географической зоны, симптоматика заболевания несколько различается. Существуют и основные признаки, характерные для всех видов лейшманиоза. Основными симптомами являются язвы и лихорадка. Во время инкубационного периода (3-12 месяцев) характерных признаков болезни может и не быть. На месте укуса возникает фурункул, дальше лейшманиоз развивается в зависимости от существующих видов заболевания.

Висцерального лейшманиоза

Инкубационный период данной формы составляет от 3 до 5 месяцев. Основные симптомы:

• чешуйчатая папула на месте укуса;
• лихорадка;
• кашель;
• увеличение селезенки без болевых ощущений;
• тромбоцитопения;
• ангина;
• увеличение печени, с осложнениями в виде портальной гипертензии и асцита;
• общая слабость до состояния кахексии;
• потеря аппетита;
• понос;
• сердечная недостаточность;
• анемия;
• бледные кожные покровы.

Кожного

Инкубационный период составляет 1–6 месяцев. Заболевание начинается с появления лейшманиомы – гранулема в первичном очаге заражения. Она состоит из соединительной ткани, клеток плазмы и лимфоцитов. Далее проявляются характерные признаки:

• образование прогрессирующего узла;
• начало язвенного процесса;
• формирование рубца на месте заживления;
• распространение сыпи возможно по всему телу.

Диффузно-кожного

Данная форма лейшманиоза предполагает образование гнойников на шее и ушах. Процесс не сопровождается болезненными ощущениями, не способствует появлению метастаз и может прогрессировать долгое время. Итогом этого является сильная деформация ушных раковин. Диффузно-кожная форма характеризуется следующими симптомами:

• жар или озноб;
• разбитость;
• боль в голове, мышцах;
• потливость;
• увеличение лимфатических узлов;
• присоединение гнойной инфекции.

Симптомы кожно-слизистого лейшманиоза

Инкубационный период составляет 1–4 недели. Для данного вида болезни характерны безболезненные поражения слизистой носа и ротовой полости. Очаги первичной инфекции могут исчезнуть самостоятельно при легкой форме, при этом существует риск рецидива. Симптоматика следующая:

• язвы в ротовой полости, на слизистых носа и щек;
• лихорадка;
• снижение веса вследствие ухудшения аппетита;
• некроз;
• вторичные бактериальные инфекции;
• деформация носовой перегородки, хрящей гортани и глотки, неба.

Возможные осложнения

Своевременное лечение висцеральной формы лейшманиоза, которая представляет угрозу для жизни пациента, гарантирует отсутствие осложнений. Если же патологический процесс выявлен поздно, могут возникнуть следующие осложнения:

• печеночная недостаточность, цирроз;
• почечный амилоидоз;
• анемия в тяжелой форме;
• ДВС-синдром;
• язвенные поражения слизистой желудка;
• пневмония.

Кожный лейшманиоз может провоцировать образование значительных косметических дефектов (шрамов, рубцов). При тяжелых случаях возможна деформация костного скелета. К возможным осложнениям относят:

• присоединение вторичной инфекции (флегмоны, абсцесс);
• сепсис;
• отеки;
• гиперпигментация;
• геморрагические диатезы;
• агранулоцитоз;
• гнойно-некротическое воспаление.

Диагностика

Постановка диагноза начинается с опроса больного о путешествиях за последний год. Затем следует осмотр пациента, назначаются лабораторные исследования на определение лейшманиоза:

• Общий анализ крови – выявляет понижение тромбоцитов, повышение СОЭ.
• Биохимический анализ крови – определяет повышение уровня иммуноглобулинов, что подтверждает наличие инфицирования.
• Посев на стерильность крови – выявление возбудителя при висцеральном лейшманиозе. Кожная форма предполагает взятие содержимого язв и бугорков.
• Биопсия печени, селезенки, лимфоузлов – подтверждение наличия возбудителя.

Специфическая диагностика лейшманиоза заключается в проведении бактериального посева на питательную среду NNN, биологических проб с использованием грызунов. В тяжелых случаях прибегают к пункции костного мозга. На стадии выздоровления проводятся пробы на реакцию Монтенегро с лейшманином. Серологическая диагностика состоит из следующих методов:

• РСК – реакция связывания комплементов;
• ИФА – иммуноферментный анализ;
• РЛА – реакция латекс-агглютинации с белком, выделенным из обнаруженных лейшманий;
• РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции.

Лечение

Основное лечение висцерального и кожного лейшманиоза предполагает применение препаратов пятивалентной сурьмы. К ним относятся:

• Неостибозан – рекомендован на начальной стадии. Курс состоит из 20 внутривенных либо внутримышечных инъекций.
• Пентостам, Солюсурьмин, Стибанол – инъекционное лечение курсом до 14 дней.
• Глюкантим – внутривенное введение 12–15 доз.
• Ломидин – назначают при отсутствии эффективности предыдущего лечения. Курс – 10–15 инъекций.

Отсутствие положительных результатов терапии требует долгосрочного введения Амфотерицина В на растворе глюкозы. Его надо использовать не менее 2 месяцев. Если возникла вторичная бактериальная инфекция, оправдано назначение антибиотиков (Оксициклин), противогрибковых средств (Тербинафин). Поражения внутренних органов требуют применения препаратов для лечения сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Агликон). Комплексная терапия лейшманиоза включает обязательное использование гепатопротекторов для восстановления функций печени (Гептрал, Эссенциале).

Если у пациента появилась устойчивость к воздействию препаратов – резистентность, врачи прибегают к введению рекомбинантного гамма-интерферона, который содержит встроенный ген человека. Кожный лейшманиоз лечится по схожей схеме. Она представлена в таблице:

Дополнительными способами терапии кожной формы болезни являются удаление бугорков с помощью электрокоагуляции либо криодеструкции. Оба типа лейшманиоза требуют использования общеукрепляющих (Циклоферон) и стимулирующих (Изадрин) препаратов. Пациенту необходимо усиленное питание с большим содержанием белка. Обязательно соблюдать постельный режим.

Профилактика

У людей с сильным иммунитетом меньше шансов заболеть лейшманиозом. Важно укреплять защитные силы организма. Для этого необходимо:

• принимать витаминно-минеральные комплексы;
• закаливать организм;
• часто бывать на свежем воздухе;
• проходить профилактические осмотры;
• избегать контакта с инфицированными людьми;
• при первых симптомах заболевания немедленно обращаться за медицинской помощью.

Профилактика лейшманиоза должна начинаться еще до поездки в теплые страны Америки или Африки, где обитает множество москитов. Своевременная прививка поможет обезопасить вас от проникновения инфекции или ее тяжелых осложнений. Вакцинация живой культурой должна проводиться не позднее 3 месяцев до отправки в регионы повышенного риска.

Общие профилактические меры по предупреждению лейшманиоза разработаны в странах, где существует опасность эпидемии. Основные правила:

• уничтожение москитов при помощи дезинфекции;
• применение спреев, мазей для защиты от укусов насекомых;
• использование репеллентов, противомоскитных сеток на окнах и дверях помещения;
• изоляция от инфицированных людей или животных.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Случаи лейшманиозов регистрируются в 88 странах Старого и Нового Света. 72 страны из них представляют развивающиеся страны, 13 из которых относятся к беднейшим странам мира. На территории бывшего Советского Союза лейшманиоз распространен в республиках Средней Азии (чаще в Туркмении) и Закавказья. Человеку заболевание передается различными видами москитов (в основном, москитами рода Phlebotomus и Luizomyia). Больные люди и млекопитающие (собаки, лисицы, шакалы, крысы и др.) являются резервуаром инфекции. При заболевании поражаются кожные покровы, слизистые оболочки и внутренние органы. После выздоровления развивается пожизненная невосприимчивость к лейшманиям того штамма, который вызвал заболевание.

Рис. 1. Лейшманиоз. Кожная форма. Язва на руке и ноге.

Морфология лейшмании

Таксономия

История открытия

Группы возбудителей

Рис. 2. Лейшмании под микроскопом. Слева направо: Leishmania mexicana, Leishmania donovani и Leishmania braziliensis (вид в мазках, окраска по Романовскому-Гимзе). Клетки лейшманий овальной формы, имеют ядро.

Строение лейшманий

Промастиготы (жгутиковые формы) подвижные, имеют веретенообразное тело от 10 до 20 мкм в длину. Жгутики длиной от 15 до 20 мкм. Размножаются путем продольного деления.

Амастиготы (безжгутиковые формы) имеют овальное тело от 2 до 6 мкм в длину. 1/3 объема клетки занимает округлое ядро. Размножаются путем простого деления.

Рис. 3. Слева лейшмании, расположенные внутриклеточно, справа — подвижные формы.

Культивирование

Лейшмания не проявляет чувствительности к антибиотикам.

Жизненный цикл лейшмании

Рис. 4. На фото лейшмании, жгутиковая форма.

Эпидемиология лейшманиоза

Лейшманиоз является трансмиссивным заболеванием.

Распространение заболевания

Случаи лейшманиозов регистрируются в 88 странах Старого и Нового Света, в основном, с тропическим и субтропическим климатом. 72 страны из них представляют развивающиеся страны, 13 из которых относятся к беднейшим странам мира. Страдают лейшманиозом около 12 млн. человек. Ежегодно заболевает около 2 млн. человек. В зонах риска проживает около 350 млн. человек. На территории бывшего Советского Союза лейшманиоз распространен в республиках Средней Азии (чаще в Туркмении) и Закавказья.

• В странах Средней и Южной Азии, средиземноморья, Африке и Южной Америке распространен висцеральный лейшманиоз.
• В странах Центральной и Южной Азии, Ближнего Востока, Западной и Северной Африки и странах Южной Европы встречаются, в основном, случаи кожного лейшманиоза.
• В Центральной и Южной Америке располагается очаг кожно-слизистого лейшманиоза.

Рис. 5. В Центральной и Южной Америке располагается очаг кожно-слизистого лейшманиоза.

Резервуар возбудителей

В зависимости от источника инфекции различают лейшманиозы зоонозные (источником инфекции являются животные) и антропонозные (источником инфекции является человек).

Большинство форм зоонозного лейшманиоза относится к природно-очаговым заболеваниям. Человек заболевает в случае попадания в зону такого очага.

Резервуаром возбудителей при зоонозном лейшманиозе являются такие животные, как крысы, собаки, лисицы, шакалы, грызуны: тонкопалый суслик, песчанки — красный, большой и полуденный. У песчанок длительность кожной формы лейшманиоза достигает 7 месяцев. Источником Leishmania tropica major являются полупустынные и пустынные грызуны — песчанки, южноамериканских видов — дикобразы, ленивцы и др., Leishmania infantum (chagasi) — млекопитающие семейства псовых.

Лейшманиозы, вызванные Leishmania donovani и Leishmania tropica относятся к группе антропонозов.

Рис. 6. Лейшманиоз у собак. На фото справа типичная язва на конечности животного.

Переносчики лейшманий

Случаи заболевания лейшманиозом совпадают с ареалом переносчиков лейшманий — москитами родов Luizomyia и Phlebotomus. Они обитают в гнездах птиц, норах грызунов, берлогах животных, пещерах и трещинах скал.

В качестве носителей городского лейшманиоза выступают москиты П. papatasii. Они обитают в подвалах домов, на мусорных свалках. Активны в сумерках и ночное время суток.

Рис. 7. Переносчики лейшманиоза москиты родов Luizomyia (слева) и Phlebotomus (справа).

Рис. 8. В качестве носителей городского лейшманиоза выступают москиты П. papatasii.

Механизм передачи лейшманий

Восприимчивость и иммунитет

Восприимчивость к лейшманиозу у человека высокая. После выздоровления развивается пожизненная невосприимчивость к лейшманиям того штамма, который вызвал заболевание.

Рис. 9. Лейшманиоз у ребенка. Кожная форма.

Патогенез заболевания

Рис. 10. Вид язвы при лейшманиозе.

Поражения традиционно разделяют на 4 больших типа:

1.висцеральный лейшманиоз (кала-азар) ,

2.кожный лейшманиоз Старого Света ,

3.кожный лейшманиоз Нового Света ,

4.кожно-слизистый лейшманиоз .

Каждый тип клинически и географически вполне определён; этиологические агенты морфологически тождественны, передача осуществляется различными видами москитов. После выздоровления развивается пожизненная штаммоспецифическая невосприимчивость. Признаки развития иммунных реакций появляются уже на ранних стадиях болезни положительной пробой Монтегоро.

Первые упоминания о лейшманиозах встречаются в трудах античных и древнекитайских врачей. В Европе первые сведения о лейшманиозах были получены от Рассела, давшего описание «восточной язвы» в 1756 г. Впервые подробное описание лейшманий (l. tropica), вызывающих кожный лейшманиоз, дал П.Ф. Боровский в 1897 г.

Виды рода leishmania во многом морфологически идентичны, что затрудняет классификацию, (далёкую от совершенства и в настоящее время большинство современных учебных пособий использует классификацию Ламсдена (1974), выделяющую 4 группы возбудителей.

Возбудители :

Группа l. tropica (l. tropica подвид tropica (l. tropica подвид minor), l. tropica подвид major) — возбудители кожных лейшманиозов. Старого Света (Африка, Азия). К этой же группе можно отнести недавно выделенную l. aeрhiopica — эндемичный возбудитель кожного лейшманиоза в Эфиопии.

Группа l. mexicana (l. mexicana подвид mexicana, l. mexicana подвид amazoniensis, l. mexicana подвид pifanoi, а также l. mexicana подвид venezuelensis и, возможно, l. mexicana подвид garnhami) — возбудители кожных и диффузных кожных лейшманиозов Нового Света. К этой группе также относят l. peruviana и l. uta — эндемичных возбудителей кожных лейшманиозов в высокогорных районах Анд и Кордильер.

Группа l. braziliensis (l. braziliensis подвид braziliensis, l. braziliensis подвид guyanensis, l. braziliensis подвид panamensis) — возбудители кожно-слизистых лейшманиозов Нового Света.

Группа l. donovani (l. donovani подвид donovani, l. donovani подвид infantum, l donovani подвид archibaldii) — возбудители висцеральных лейшманиозов Старого Света.

Биологические особенности

Морфология . Лейшмании проходят 2 стадии развития безжгутиковую и жгутиковую.

Жгутиковые формы (промастиготы ) — подвижные, развиваются в теле насекомого хозяина-переносчика (москита). Тело веретенообразное (рис. 1,2), длиной 10-20 мкм. Кинетопласт имеет вид короткой палочки и расположен в передней части тела; жгутик длиной 15-20 мкм. Размножаются продольным делением.

Рисунок 1. Схемы строения лейшманий. А - лейшмании в эндотелиальной клетке человека. Б - лейшмании из культуры вне организма хозяина (жгутиковая стадия). 1 - ядро, 3 - базальное тельце, 5 - свободный конец жгутика.

Рисунок 2. Лейшмании из культуры вне организма хозяина (жгутиковая стадия). Окрашенный препарат.

Жизненный цикл . Лейшманиозы относят к группе трансмиссивных инфекций, переносчиками служат кровососущие москиты родов phlebotomus и lutzomyia . Переносчики заражаются при кровососании на больных людях и животных.

В первые же сутки заглоченные амастиготы превращаются в кишечнике в промастиготы, начинают делиться и через 6-8 сут скапливаются в глотке москита.

При укусе человека или животного возбудитель проникает в ранку и внедряется в клетки кожи или внутренних органов - в зависимости от вида лейшманий (рис. 3, 4, 5). Определённая роль в диссеминировании возбудителя принадлежит мононуклеарным фагоцитам. После инвазии в клетки млекопитающих промастиготы превращаются в амастиготы (рис.3).

Рисунок 3. Амастиготы внутри фагоцитирующей клетки.

Рисунок 4. Амастиготы в костном мозге

Рисунок 5. Жизненный цикл лейшманий

Кожный лейшманиоз Старого Света (пендинская или сартская язва, алеппский, багдадский или восточный фурункул). Выделяют антропонозныи, или городской (болезнь Боровского), возбудитель (l. tropica подвид major) и зоонозный, или пустынный (возбудители — l. tropica подвид tropica и l. aethiopica) лейшманиозы.

Эпидемиология . Естественный резервуар — мелкие грызуны (мыши, крысы, даманы), переносчики — москиты phlebotomus papatasii (основной переносчик, этиологическая роль доказана Адлером и Теодором в 1926 г), Р. duboscqi, p. salehi, p. longpipes и Р. pedifer. Кожный лейшманиоз — эндемичная инфекция с наибольшей заболеваемостью в осенние месяцы. В эпидемиологическом плане характерно ползучее распространение, постепенно охватывающее отдельные группы населения. Подавляющее большинство очагов кожного лейшманиоза расположено в районах, граничащих с пустынями с низким стоянием подземных вод (рис. 6).

Рисунок 6. Географическое распространение кожного лейшманиоза

Клинические проявления .

Инкубационный период длится от 2 нед до 5 мес.

Папулёзная стадия . По окончании инкубационного периода на коже образуется узел, увеличивающийся до размеров лесного ореха. Отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов.

Папулы изъязвляются (рис. 7, 8); дно язвы покрыто грануляционной тканью, края воспалённые, возможно формирование дочерних поражений. В зависимости от возбудителя наблюдают формирование «сухих» (l. tropica подвид major) или «мокрых» (l. tropica подвид tropica) безболезненных язв. Через 3-12 мес наблюдают спонтанное излечение с образованием грубого пигментированного шрама («печать дьявола»).

Рисунок 7. Поражения кожи при лейшманиозе

Рисунок 8. Поражения кожи при лейшманиозе

Рецидивирующий (волчаночный) лейшманиоз — инфекция, вызванная l. tropica подвид tropica, с частичным заживлением очагов поражения и интенсивным образованием гранулём и частым развитием сопутствующих поражений, способствующих образованию гранулематозной ткани без признаков излечения, иногда в течение многих лет.

Кожный диффузный лейшманиоз Нового Света . Клинические проявления лейшманиозов, вызванных l. mexicana подвид amazoniensis, l. mexicana подвид pifanoi, l. mexicana подвид venezuelensis и, возможно, l. mexicana подвид gamhami, не отличаются от таковых при азиатских и африканских типах кожного лейшманиоза. Переносчики — москиты рода lutzomyia. Исключения составляют поражения, вызванные l. mexicana подвид mexicana (каучуковая язва), распространённые в Мексике, Гватемале, Белизе; выявляют у сборщиков каучука (чиклёро) и лесорубов; переносчик — москит lutzomyia olmeca. Характерно образование безболезненных неметастазирующих хронических (существующих несколько лет) язв, обычно локализованных на шее и ушах Как правило, наблюдают грубые деформации ушных раковин («ухо чиклёро»).

Диагностика .

Профилактика зоонозного лейшманиоза — уничтожение диких грызунов в районах, прилегающих к населённым пунктам.

Кожно-cлизистый лейшманиоз (лейшманиоз Нового Света, американский лейшманиоз, носоглоточный лейшманиоз, эспундия, болезнь Бреды) — вариабельные по течению заболевания, вызываемые l. braziliensis подвид braziliensis, l. braziliensis подвид guyanensis, l. braziliensis подвид panamensis . В отдельную группу возбудителей выделяют l. peruviana и l. uta , вызывающие поражения кожи и слизистых оболочек в эвдемичных высокогорных районах.

Эпидемиология . Заболевание эндемично для влажных лесов Центральной и Южной Америки, резервуар — крупные лесные грызуны. Заболевания обычно регистрируют у рабочих, занятых на лесных и дорожных работах, и среди населения лесных посёлков.

Клинические проявления .

Первичные поражения напоминают таковые при кожном лейшманиозе, появляются через 1-4 нед после укуса переносчика. Иногда клинические проявления заканчиваются на этом этапе.

В большинстве случаев в течение многих месяцев и даже лет первичные поражения прогрессивно увеличиваются. Характерны безболезненные деформирующие поражения рта и носа (от 2 до 50% случаев), распространяющиеся на соседние участки с появлением грибовидных и эрозивных язв на языке, слизистой оболочке щёк и носовой полости. Возможно появление поражений через несколько лет после спонтанного исчезновения первичных очагов.

Наблюдают разрушение носовой перегородки, твёрдого нёба и деструктивные поражения глотки.

Заболевание сопровождают лихорадка, снижение массы тела и вторичные бактериальные инфекции.

Диагностика аналогична таковой при кожных формах заболевания.

Лечение. Эффективные средства терапии отсутствуют; обычно назначают пятивалентные соединения сурьмы — сольсурьмин, стибоглюконат натрия (характерная особенность — отсутствие появления резистентных форм), амфотерицин В, в некоторых случаях можно попытаться использовать новарсенол и другие мышьяковистые соединения. Заболевания трудно поддаются химиотерапии и часто рецидивируют. После окончания или излечения формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Висцеральные лейшманиозы .

Выделяют висцеральный, или общий, лейшманиоз (болезнь Лейшмена-Донована, кала-азар, лихорадка дум-дум, тропическая спленомегалия), вызываемый l. donovani подвид donovani, восточноафриканский висцеральный лейшманиоз (возбудитель — l. donovani подвид archibaldil) и средиземноморскосреднеазиатский висцеральный лейшманиоз (детский лейшманиоз), вызываемый l. donovani подвид infantum. Клинические и эпидемиологические особенности существенно варьируют в зависимости от географии заболеваний.

Эпидемиология . Кала-азар регистрируют на всех континентах, исключая Австралию. Заболевания человека протекают остро и тяжело, с возможными смертельными исходами. Основные резервуары в Евразии и Латинской Америке — грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и собаки. В Восточной Индии и Бангладеш (где естественный резервуар — человек) эпидемии лейшманиоза регистрируют каждые 20 лет. Заболеванию наиболее подвержены дети.

Клинические проявления .

Основной симптомокомплекс формируется через 3-12 мес после заражения. В Азиатском регионе в 75% случаев отмечают появление симптомов через 1 мес после заражения.

Практически всегда присутствует лихорадка, имеющая неправильный характер. Температура тела может повышаться резко либо постепенно. Лихорадочные приступы продолжаются, постепенно угасая, в течение 2-8 нед, а затем появляются с нерегулярными интервалами.

Другие общие синдромы — мальабсорбция и диарея.

Физикальное обследование выявляет гепатоспленомегалию, лимфаденопатии и отёки. У лиц со слабой пигментацией кожи можно наблюдать сероватые пятна на лице и голове (на фарси кала-азар — чёрная лихорадка).

Анемия и тромбоцитопения с последующими кровоизлияниями характерны для большинства случаев. В периферической крови отмечают агранулоцитоз (количество лейкоцитов уменьшается ниже 4xlo9/л).

Диагностика аналогична таковой при прочих лейшманиозах. Материал для исследования — биоптаты костного мозга, печени, селезёнки и лимфатических узлов. Данные серологических исследований обычно неспецифичны.

Лечение . Нелеченые случаи часто приводят к смерти пациента.

Препараты пятивалентных солей сурьмы (например, сольсурьмин, стибоглюконат натрия) снижают летальность на 75-90% по сравнению с нелечеными случаями. По данным, полученным при наблюдении в Африке, в 30% случаев препараты неэффективны, а у 15% излечившихся отмечены рецидивы.

Препараты второго ряда — амфотерицин В и пентамидин.

Профилактика висцеральных лейшманиозов включает подворные обходы для раннего выявления заболевших, отстрел бродячих собак и регулярные осмотры ветеринарами домашних животных. Профилактика всех видов лейшманиозов должна включать уничтожение переносчиков, мест их выплода, обработку мест пребывания людей ядохимикатами и меры предохранения от укусов (репелленты, противомоскитные сетки и т.д.).

Для человека патогенны несколько видов лейшмании. Leishmania tropica, вызывает антропонозный (городской) кожный лейшманиоз; Leishmania major - возбудитель зоонозного (пустынного) кожного лейшманиозa; Leishmania braziliensis - встречается в Южной Америке и вызывает кожно-слизистый (американский) лейшманиоз; Zeishmania donovani - вызывает висцеральный, или внутренний, лейшманиоз (индийский калаазар), возбудителя этого вида впервые обнаружили в селезенке больных людей Лейшман и Донован (1900-1903), в честь которых он и получил название; Leishmania infantum - возбудитель висцерального (средиземноморского) лейшманиоза, встречающегося также и в Российской Федерации.

Строение лейшмании

Лейшмании проходят две стадии развития: безжгутиковую и жгутиковую. Безжгутиковая форма овальная, длиной 2-6 мкм. Ядро округлое, занимает до 1/з клетки. Рядом с ним находится кинетопласт, имеющий вид короткой палочки. При окраске по Романовскому цитоплазма голубая или голубовато-сиреневая, ядро - красно-фиолетовое, кинетопласт окрашивается более интенсивно, чем ядро.

Жгутиковая форма подвижная, жгутик длиной 15-20 мкм. Тело удлиненное веретенообразное, длиной до 10-20 мкм. Деление продольное. Развиваются в теле безпозвоночного хозяина - переносчика (москита) и в культуре на питательных средах.

Жизненный цикл лейшмании

При укусе человека или животного зараженным москитом подвижные лейшмании из его глотки проникают в ранку и затем внедряются в клетки кожи или внутренних органов в зависимости от вида лейшманий. Здесь происходит их превращение в безжгутиковые формы.

Источники инфекции при лейшманиозах многообразны: при индийском висцеральном лейшманиозе (калаазаре) - больные люди; при средиземноморском висцеральном лейшманиозе - шакалы, лисы, дикобразы, собаки. У собаки, пораженной висцеральным лейшманиозом, развиваются истощение, язвы на голове и коже тела, шелушение кожи, особенно вокруг глаз. У молодых собак заболевание может протекать остро и даже приводить к гибели, у взрослых животных течение болезни нередко более стертое или бессимптомное (носительство). В России висцеральный лейшманиоз встречается спорадически. При кожном лейшманиозе источником инфекции являются или больные люди (при антропонозной форме), или дикие грызуны - большая и краснохвостая песчанки, обитатели пустынь (при зоонозной форме, «пендинской язве»). Зоонозный кожный лейшманиоз встречается в Туркмении и Узбекистане, на юге Казахстана.

Симптомы (клиническая картина) лейшманиоза

Симптомы лейшманиоза в значительной степени зависят от его разновидности.

Висцеральным (средиземноморским) лейшманиозом чаще заболевают дети. После инкубационного периода длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев у заболевшего повышается температура тела, появляются вялость, адинамия, бледность, исчезает аппетит. Увеличиваются селезенка и печень, вследствие чего заметно выступает живот. Развиваются анемия и истощение больного. Заболевание тянется несколько месяцев и при отсутствии специфического лечения обычно заканчивается смертью.

При кожном лейшманиозе после инкубационного периода (1-2 мес) в местах укусов москитов появляются небольшие бугорки буровато-красноватого цвета, средней плотности, обычно малоболезненные. Бугорки постепенно увеличиваются и затем изъязвляются через 3-6 недель при антропонозной форме и через 1-3 недели при зоонозной. Возникают язвы с отеком окружающей ткани, воспалением и увеличением лимфатических узлов. Процесс тянется несколько месяцев, при антропонозной форме - больше года, заканчиваясь выздоровлением. На месте язв остаются рубцы. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.

Диагностика лейшманиоза

Методы диагностики лейшманиоза зависят от его вида.

Окончательный диагноз висцерального лейшманиоза ставят на основании обнаружения лейшманий при микроскопии мазков костного мозга, окрашенных по Романовскому, с иммерсионным объективом. Для получения костного мозга пункцию грудины, гребешка подвздошной кости или верхней части большеберцовой кости производит врач. В препарате лейшмании могут находиться группами или поодиночке, внутри или вне клеток.

При кожном лейшманиозе материал для диагностики получают поскабливанием скальпелем нераспавшихся бугорков или инфильтрата по краю язв до появления серозно-кровянистой жидкости. Из соскоба готовят мазки, красят по Романовскому и исследуют с иммерсионным объективом. Лейщмании легко обнаруживаются на начальных стадиях изъязвления. В гнойном отделяемом язвы могут быть обнаружены лишь деформированные и разрушающиеся лейшмании, что затрудняет постановку диагноза. На стадии заживления лейшмании обнаруживаются редко. В ряде случаев применяют посев материала из кожных поражений или костного мозга на питательную среду которая готовится на агаре с добавлением дефибринированной крови кролика. В положительном случае на 2-10-й день в культуре появляются жгутиковые формы лейшманий.

Лечение лейшманиоза

В зависимости от вида лейшманиоза для его лечения используются различные препараты.

При лечении висцерального лейшманиоза используют 3 группы специфических препаратов:

• препараты пятивалентной сурьмы (солюсурьмин, глюкантим, пентостам, неостибазан) назначают в возрастной дозе 10 мг/кг в/м или в/в, курс - 10-15, максимально до 20 инъекций;
• ароматические диамидины (пентамидин, стильбамидин), назначают при неэффективности препаратов сурьмы в возрастной дозе (до 5 лет по 65 мг, старше - по 150 мг) в/в, курс 10 дней. Полный курс - 3 цикла с 10-дневными перерывами между ними;
• амфотерицин В назначают при неэффективности первых 2-х групп препаратов, из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела, курс - до 8 недель.

При лечении кожного лейшманиоза назначают:

• метронидазол по 250 мг 3 раза через рот, курс 10 дней;
• препараты пятивалентной сурьмы внутримышечно и местно по 400-600 мг в день, в течение 2-3 дней при отсутствии эффекта от метронидазола;
• препаратом выбора является пентамидин в дозе 2-4 мг/кг 2 раза в неделю;
• местно применяют грамицидиновую и мономициновую мази, примочки фурациллина, акрихина.

Этиология. Жизненный цикл.

Висцеральный лейшманиоз . Патогенез. Клинические особенности . Осложнения. Диагностика. Кожный лейшманиоз . Патогенез. Клинические особенности. Осложнения. Диагностика. Эпидемиология и профилактика

Дополнительные вопросы: Какие клинические признаки заставляют заподозрить у больного висцеральный лейшманиоз (кожный лейшманиоз)? Какие детали анамнеза указывают на возможность наличия лейшманиоза у данного больного?

Лейшманиозы – протозойные инвазии, возбудителями которых является лейшмании. Лейшманиозы широко распространены в странах с тропичским и субтропическим климатом на всех континентах там, где обитают москиты. Это типичные природно-очаговые заболевания. Природными резервуарами являются грызуны, дикие и домашние хищники. Заражение человека происходит при укусе инвазированными москитами.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения и Центра по контролю заболеваемости на 2004 год 1/10 населения Земного шара находятся под угрозой инфицирования лейшманиями. В РФ регистрируются лишь единичные завозные случаи.

По патогенному действию лейшмании заболевания, которые они вызывают, делят на три основные формы: кожную; слизисто-кожную; висцеральную.

Заболевания человека вызываются несколькими видами и подвидами пара­зитов, которые объединяются в 4 комплекса:

L . donovani - возбудитель висцерального лейшманиоза;

L . tropica - возбудитель кожного лейшманиоза;

L . brasiliensis - возбудитель бразильского лейшманиоза

L . mexicana - возбудитель лейшманиоза Центральной Аме­рики.

Leishmania donovani поражает внутренние органы, поэтому заболевание называется висцеральным (внутренним) лейшманиозом.

Leishmania tropica - вызывает у человека кожный лейшманиоз (болезнь Боровского).

Выделяют две формы кожного лейшманиоза - антропонозную (город скую) и зоонозную (пустынную).

Leismania brasiliensis встречается в Южной Америке, и вызывает кожно - слизистый (американский) Лейшманиоз. Имеется много географических форм этой болезни. Различают две основные географические формы: висцеральный лейшманиоз средиземноморско­ го типа, встречающийся в РФ, и индийский кала-азар .

Морфология. Все виды сходны морфологически и имеют одинаковые циклы развития. Лейшмании в своем развитии проходят две стадии:

В безжгутиковой, или лейшманиальной (амостиготная);- в жгутиковой, или промастиготной.

Лейшманиальная форма очень мелка - 3-5 мкм в диаметре. Характерной чертой ее является круглое ядро, занимающее око­ло 1/4 цитоплазмы; жгутика нет, на перпендикулярно клеточной поверхности располагается палочковидный кинетопласт. Эти формы обитают внутриклеточно (в клетках ретикулоэндотелиальной системы) в макрофагах, клетках костного мозга, селезенки, печени человека и ряда млекопитающих (грызунов, собак, лис). В одной пораженной клетке может содержатся несколько десятков лейшманий. Размножаются простым делением.

Безжгутиковая форма, посеянная на питательную среду, превращается в жгутиковую. При окраске но Романовскому цитоплазма голубая или голубовато-сиреневая, ядро–красно-фиолетовое, кинетопласт окрашивается более интенсивно, чем ядро (рис. I).

При укусе человека зараженным москитом подвижные формы лейшманий из его глотки проникают в ранку и затем внедряются в клетки кожи или внутренних орга­нов в зависимости от вида лейшманий. Здесь происхо­дит их превращение в безжгутиковые формы.

Источники инфекции при лейшманиозах. На возможную роль собак как источника инфекции при висцеральном лейшманиозе средиземноморского ти­па впервые указал французский ученый Ш. Николь, а подтвердили это советские ученые Н.II. Ходукин и М.С. Софиев. Кроме собак, источником болезни могут быть и некоторые дикие животные (шакалы, дикообразы). При индийском лейшманиозе (кала-азаре) источни­ком инфекции являются больные люди.

У собаки, пораженной лейшманиозом (рис. 2), разви­вается истощение, появляются язвы на голове и коже тела, шелушение кожи, особенно вокруг глаз. При этом важно учитывать, что если у молодых собак заболевание может протекать остро и даже приводит их к гибели, то у взрослых животных течение болезни нередко более стертое или даже бессимптомное (носительство).

Висцеральный лейшманиоз встречается спорадически в Средней Азии, на юге Казахстана, Киргзии и в Закавказье.

При кожном лейшманиозе источником инфекции являются больные люди или дикие грызуны. Основными хранителями лейшманий - большая песчанка и краснохвостая песчанка.

Кожный лейшманиоз встречается во многих оазисах юж­ной части Туркменестана и Узбекистана. Местами пере­дача этого вида лейшманиоза идет столь интенсивно, что местные жители успевают переболеть им еще в дошколь­ном возрасте.

Висцеральный лейшманиоз (детский, кала-азар, кара-азар) – возбудитель - L . donovani . Висцеральным лейшманиозом чаще заболевают дети. После инкубационного периода у заболевшего повышается температура, в разгаре болезни достигающая 39-40°С, появляется вялость, анемия, бледность, исчезает аппетит. Инкубационный период - от 10 дней до 3 лет, обычно - 2-4 месяца. Симптомы - медленно развивающаяся лихорадка и общим недомоганием. Прогрессивное изнурение пациента с анемией. Другие классические симптомы - выпячивание абдомена из-за увеличения печени и селезенки. Без лечения - смерть через 2-3 года.

Более острая форма - 6-12 месяцев. Клинические симптомы - отек легких, лица, кровотечения слизистых оболочек, осложнение дыхания, понос.

Особенности течения висцерального лейшманиоза зависят от возраста больного. У заболевших детей в возрасте до 1 года для заболевания характерно короткий инкубационный период и острое течение. Для детей старшего возраста и у взрослых заболевание характеризуется хроническим течением. Клиническое течение также во многом зависит от интенсивности инвазии макроорганизма и от давности заболевания.

При отсутствии лечения обычно заканчивается смертью, непосред­ственной причиной которой часто являются такие ос­ложнения, как пневмония, диспепсия, гнойная инфек­ция и др.

Слизисто-кожный лейшманиоз – возбудители L . braziliensis , L . Mexicana , распространена в странах Южной Америки.

Первичной поражение - места укусов. Вторично - поражение слизистых носа и глотки. В результате - сильное обезображивающее поражение губ, носа, голосовых связок. Смерть - в результате вторичной инфекции.

Диагностика трудна - требуется культивирование пораженных тканей для точной диагностики. Лечение длительное (несколько лет), сохранение дремлющих стадий в слизистых.

L . mexicana - вызывает кожные формы, иногда - в слизистых. Чаще - спонтанное выздоровление спустя несколько месяцев, за исключением странных поражений уха. В последнем случае - сильное обезображивание и течение болезни до 40 лет.

Кожный лейшманиоз (болезнь Боровского, восточная язва, пендинская язва) - L . tropica , L . major . Они имеют сходные жизненные циклы и сходные симптомы заболевания, но разное распространение.

Комплекс L . major - Сев. Америка, Ср.Восток, Западная Индия, Судан.

Комплекс L . tropica - Эфиопия, Индия, Европейский среди-земноморский район, Средний Восток, Кения, Сев. Африка.

Кожный лейшманиоз протекает в виде антропонозного и зоонозного типа.

Антропонозный тип (поздно изъязвляющий кожный лейшманиоз городского типа, ашхабадка).

Зоонозный тип ложного лейшманиоза (сельский тип, пендинская язва, остро некротизирующийся кожный лейшманиоз)

При заражении человека возбудителем кожного лейшманиоза после инкубационного периода от 1-2 недель до нескольких месяцев (при зоонозном типе этот период обычно короткий) в местах укусов москитов появляются небольшие бугорки. Они буровато-красноватого цвета, средней плотности, обычно малоболезненные. Бугорки постепенно увеличиваются в размере и затем начинают изъязвляться - через 3-6 месяцев при антропонозном типе и через 1-3 недели при зоонозном. Возникают яз­вы с отеком окружающей ткани, воспалением и увеличением лимфатических узлов.

Процесс тянется несколько месяцев (при антропонозной форме - больше года), заканчиваясь выздоровле­нием. На месте язв остаются рубцы, иногда обезобра­живающие переболевшего. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.

Диагностика. Основные симптомы анамнеза являются опорными при постановке клинического диа­гноза. Следует учитывать эпидемиологические данные (про­живание в неблагополучных по лейшманиозу местах и т. д.).

Окончательный и достоверный диагноз висцерального лйшманиоза ставится на основании обнаружения возбудителя. Для этого микроскопируют под иммерсией окрашенные по Романовскому мазки костного мозга. Материал для исследования получают при пункции грудины (специальной иглой Аринкина-Кассирского) или гребешка подвздошной кости.

В препаратах лейшмании могут находится группами или по одиночке, внутриклеточно или свободно в связи с разрушением клеток при приготовлении мазков.

При кожном лейшманиозе исследуют мазки из нераспавшихся бугорков или из инфильтрата вблизи. В ряде случаев применяют метод посева крови боль­ного (или материала из кожных поражений или кост­ного мозга). В положительном случае на 2-10 день в культуре появляют­ся жгутиковые формы лейшманнй.

Профилактика лейшманиозов. Профилактические мероприятия выбираются применительно к типу лейшманиоза. При висцеральном лейшманиозе проводят подворные обходы для раннего выявления больных. Уничтожают природные резервуары (грызунов, лисиц, шакалов м др.),организуют систематическое уничтожение бродячих и безнадзорных собак, а так же осмотры ценных собак (охотничьи цепные, сторожевые и тд). При кожном лейшманеозе городского типа основным является выявление и лечение больных людей. При зоонозном типе проводится истребление диких грызунов. Надежным средством индивидуальной профилактики являются прививки живой культуры жгутиковых форм. Особым разделом борьбы против всех видов лейшманий служит уничтожение москитов и предохранение людей от их укусов.В целях защиты от нападения кровососов, применяют засетчивание помещений и пологизацию.