Ботокс инструкция по применению, противопоказания, побочные эффекты, отзывы. Действие в организме человека

Главная

Стоматология

Молекула ботулинического токсина типа A состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с молекулярной массой 100000 Да) и легкой (с молекулярной массой 50000 Да) цепей.

Показания и дозировка:

Ботокс для лечения спазмов мышц:

Для регулирования деформации стопы по типу лошадиной стопы у ходячих пациентов с детским церебральным параличом в возрасте от 2 лет и старше

Ботокс для лечения морщин и их устранения:

Первичного гипергидроза подмышечных впадин, который препятствует работе и не подвергается локальной обработке

Ботокс — лечение вертикальных морщин между бровями (от умеренно до значительно выраженных) у взрослых в возрасте до 65 лет

В/м. Дозы Ботокса и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В ряде случаев для более точной локализации инъецируемых мышц применяется электромиографический контроль (ЭМГ).

При лечении двустороннего блефароспазма раствор Ботокса вводят поверхностно в/м в верхнюю, латеральную и нижнюю части круговой мышцы глаза с двух сторон. Дополнительными участками для инъекции являются претарзальная часть круговой мышцы глаза, область бровей и лобная область. В каждую точку следует вводить 2,5-5 ЕД препарата. Средняя начальная доза — 15-25 ЕД на одну сторону. Эффект действия препарата наступает на 2-7-й день после процедуры и сохраняется в течение 3-6 мес. Для устойчивого клинического эффекта необходимо вводить препарат в указанной дозе каждые 3-6 мес. При лечении блефароспазма суммарная доза за 12 нед не должна превышать 100 ЕД.

Лечение пациентов с гемифациальным спазмом проводится также, как и при одностороннем блефароспазме .

При лечении спастической кривошеи раствор Ботокса вводят в наиболее напряженные мышцы шеи в суммарной дозе 25-75 ЕД в 2-3 точки каждой мышцы.
При вращательной кривошее Ботокс вводят в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу контралатерально ротации и в ременную мышцу ипсилатерально ротации. В случаях, сопровождающихся поднятием плеча, дополнительно требуется введение препарата в гомолатеральную трапециевидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку. При наличии наклона головы назад требуется введение препарата в обе ременные и обе трапециевидные мышцы. При наклоне головы вперед препарат Ботокс вводится в обе грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. Двусторонние инъекции могут повысить риск появления слабости мышц шеи.

При последующем введении дозы препарата могут доводиться до оптимальных в соответствии с предшествующим клиническим эффектом и отмечаемыми побочными действиями. Миорелаксирующий эффект после инъекции препарата наступает через 7-14 дней (возможно до 21 дня) и сохраняется 3-6 мес, после чего следует сделать повторное введение препарата. Лечение кривошеи зависит от клинического опыта специалиста. При всех случаях сложных форм кривошеи или в случае низкого эффекта инъекции требуется проведение ЭМГ мышц шеи для более точной локализации напряженных мышц.

При детском церебральном параличе со спастичностью и эквино-варусной деформацией стопы и идиопатической ходьбой на цыпочках раствор Ботокса вводится в 2 точки каждой головки икроножной мышцы; при гемиплегии препарат можно вводить в мышцы-сгибатели предплечья; при перекрещивании бедер дополнительно можно вводить препарат в приводящие мышцы бедра. Общая доза на 1 процедуру, составляющая 4-6 ЕД/кг массы тела (но не >300 ЕД на 1 процедуру), равномерно распределяется на все заинтересованные мышцы. При выраженной спастичности суммарная доза может составлять 10-12 ЕД/кг. Клиническое улучшение наблюдается через 7-14 дней и может сохраняться до 6-12 мес. Повторные инъекции следует делать при уменьшении клинического эффекта наполовину. Ортопедическая коррекция, растяжение, физиотерапия способствуют улучшению клинического эффекта от введения препарата.
Ботокс при лечении межбровных морщин , как правило, вводят в m.corrugator supercilii и m.procerus, которые участвуют в их формировании. Для определения места инъекции пациента просят нахмуриться, в этот момент хорошо пальпируется m.corrugator, при этом точка наиболее выраженной мышечной активности должна находиться на 0,5 см вверх от верхнего медиального края брови. Аналогичным образом производят разметку на другой стороне. Игла вводится в толщу брюшка, направление иглы — либо под углом 45° спереди назад, медиально, либо под углом 90°. Глубина введения иглы — 7-10 мм. Если игла упрется в надкостницу, ее надо вытянуть на 1 мм и после этого ввести препарат. У ряда пациентов (большинства мужчин и ряда женщин) m.procerus в своей медиальной части очень широкая, образует глубокую и длинную межбровную борозду, что требует дополнительного введения по 2,5-5 ЕД в точки, расположенные на 5-7 мм выше первичных точек. Глубина введения иглы — 2-3 мм, направление — вертикально вниз. Точка введения в m.procerus располагается в центре линии, соединяющей медиальные края бровей. В каждую отмеченную точку вводят от 2,5 до 7,5 ЕД препарата в зависимости от возраста и пола. Положение иглы — спереди назад, глубина введения иглы — 2-3 мм. Общее количество препарата, введенного в эту область, как правило, не превышает 25 ЕД.

Действие препарата развивается на 2-7-й день после процедуры и сохраняется 3-6 мес. Для устойчивого клинического эффекта необходимо вводить препарат в указанных дозах через 3-6 мес.

Максимальная суммарная доза препарата не должна превышать 250 ЕД на одну процедуру.

Правила приготовления и введения раствора Ботокса для инъекций :

При разведении препарата запрещается открывать флакон, удаляя пробку. Перед разведением содержимого флакона центральная часть резиновой пробки должна быть обработана спиртом. Для прокола используют стерильную иглу размером 23-25 G. Для разведения содержимого флакона используют 0,9% раствор натрия хлорида для инъекций в объеме 2-4 мл. Растворитель следует вводить аккуратно, легкими вращательными движениями флакона, перемешивая порошок с растворителем в течение одной минуты. Количество используемого растворителя должно обеспечивать возможность введения всех рекомендуемых доз (в ЕД) препарата. Грубое встряхивание и образование пены может привести к денатурации препарата. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон уничтожают. Полученный раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или слегка желтоватую жидкость без посторонних включений, возможна легкая опалесценция.

После разведения Ботокс можно хранить в холодильнике при температуре от 2 до 8 °C не более 4 ч до использования. Приготовленный инъекционный раствор вводят инсулиновым шприцем с несъемной иглой диаметром 0,27-0,29 мм. Положение пациента при введении препарата в мышцы лица и шеи — сидя на стуле, затылок фиксирован.

Передозировка Ботокса:

Симптомы: возможны общая слабость, парез инъецированных мышц.

Лечение: необходим постоянный контроль динамики симптомов; назначение антихолинэстеразных средств, при необходимости проводят реанимационные мероприятия. Введение специфического антитоксина (противоботулинической сыворотки типа А) в соответствии с инструкцией по применению эффективно в течение 30 мин после инъекции ботулинического токсина.

Побочные эффекты Ботокса:

Общие. Опираясь на данные клинических исследований, побочные реакции после лечения Ботоксом возникают на уровне 35% при блефароспазме, 28% — цервикальной дистонии, 17% — детском церебральном параличе, 11% — первичном гипергидрозе подмышечных впадин, 16% — фокальной спастичности верхних конечностей, связанных с перенесенным инсультом, и 23,5% — устранении вертикальных морщин между бровями. Как правило, побочные реакции возникают в течение первых нескольких дней после инъекции и являются временными.

В редких случаях побочные реакции могут длиться несколько месяцев и дольше.

Локальная слабость мышцы представляет собой ожидаемое фармакологическое действие ботулотоксина в мышечной ткани.

Как и при других инъекциях, с побочными реакциями могут быть связаны локальная боль, воспаление, парестезия, гипоэстезия, вялость, отек, эритема, локализованная инфекция, кровоточивость и/или гематомы.

Боль или неприятные ощущения от уколов Ботокса , связанные с использованием иглы, могут закончиться вазовагальными реакциями, включая внезапную симптоматическую гипотензию и потерю сознания. Сообщалось также о высокой температуре тела и появлении гриппоподобного синдрома после инъекций ботулотоксина.

При лечении Ботоксом первичного подмышечного гипергидроза увеличение неподмышечного потоотделения отмечали в течение 1 мес после инъекции, локализация в конкретных анатомических участках не проявлялась. Это явление прекращалось на протяжении 4 мес.

О слабости рук сообщали редко (0,7%), она была умеренной, временной, не требовала лечения и исчезала без последствий. Появление этого отрицательного эффекта можно объяснить особенностями лечебной процедуры, техники выполнения инъекций или обеими причинами сразу. В отдельных случаях мышечной слабости необходимо провести неврологическое обследование. Кроме того, перед дальнейшими инъекциями можно посоветовать пересмотреть технику их выполнения, чтобы гарантировать их подкожную локализацию. В неконтролируемых испытаниях по безопасности препарата Ботокс (50 ЕД-Алерган в каждую подмышечную впадину) у пациентов-подростков в возрасте 12-17 лет (n=144), к побочным реакциям, которые возникали больше 1 раза (у двух пациентов — каждая) относятся боль в месте инъекции и гипергидроз (неподмышечное потение).

Дополнительная информация:

Степень дисфагии варьировала от средней до тяжелой с возможностью аспирации, иногда при этом требовалось медицинское вмешательство.

О побочных действиях, относящихся к распространению ботулинотоксина из места введения, сообщалось очень редко (патологическая мышечная слабость, дисфагия, аспирация/аспирационная пневмония, в некоторых случаях с летальным исходом).

Побочные эффекты Ботокса :

Дизартрия

Боль в животе

Расплывчатость зрения

Гипертермия

Ограниченный лицевой паралич

Парез лицевого нерва

Гипоэстезия

Анорексия

Гипоакузия

Шум в ушах

Головокружение

Радикулопатия

Обморочные состояния

Миастения гравис

Парестезия

Экссудативная мультиформная эритема

Псориазоподобный дерматит

Тошнота, рвота и брахиальная плексопатия

Редко также сообщали о побочных действиях со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как аритмия и инфаркт миокарда, отдельные с летальным исходом. У некоторых из этих пациентов отмечали факторы риска, включая сердечно-сосудистые заболевания.

Иногда сообщалось о тяжелых реакциях гиперчувствительности немедленного типа, включая анафилаксию, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и диспноэ.

Некоторые из этих реакций отмечали после применения препарата Ботокс как монотерапии или с другими препаратами, имеющими аналогичные побочные реакции. Случай периферической нейропатии выявили у мужчины пожилого возраста после 4 курсов инъекций препарата Ботокс — в общем 1400 ЕД-Алерган (для лечения спазма мышц шеи и спины и выраженного болевого синдрома) на протяжении 11 нед. Закрытоугольную глаукому очень редко отмечали после лечения ботулинотоксином блефароспазма.

Новообразования или случаи рецидива фиксировали, как правило, у пациентов, имеющих к этому склонность. Достоверной связи этих случаев с инъекциями ботулотоксина не выявлено. Сообщение о детях касалось преимущественно пациентов с церебральным параличом, которые лечились по поводу спастичности. Боль, вызванная инъекцией, и/или страх могут привести к появлению вазовагальных реакций.

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к компонентам препарата

Миастенические и миастеноподобные синдромы (в т.ч. синдром Ламберта-Итона)

Воспалительный процесс в месте инъекции

Острая фаза инфекционных заболеваний

Высокая степень миопии (по заключению офтальмолога)

Отягощенный аллергологический анамнез (особенно повышенная чувствительность к препаратам, содержащим белки)

Прием антибиотиков группы аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, полимиксинов, усиливающих действие токсина (если не прошло более 2 нед после проведения курса терапии), а также препаратов, повышающих внутриклеточную концентрацию кальция, бензодиазепинов, антикоагулянтов и антиагрегантов

Злоупотребление алкоголем

Выраженный гравитационный птоз тканей лица

Выраженные грыжи в области верхних и нижних век

Период менее 3 мес после перенесенной хирургической операции на лице

Беременность. Ботокс при беременности и кормлении противопоказан. Сегодня нет убедительных свидетельств или научно-исследовательских данных, указывающих на возможные побочные эффекты Ботокса именно у беременных женщин.

И все же, в некоторых исследованиях, проведенных на беременных крысах и кроликах, было показано, что с Ботоксом были связаны некоторые нарушения развития такие, как низкий вес при рождении и нерегулярное развитие костей плода. Отмечались также случаи выкидышей и патология развития плода. Но еще раз следует отметить: у людей не выявлено (по крайней мере - пока что) каких-либо серьезных побочных эффектов.

Исходя из вышесказанного, необходимо обязательно обратиться к врачу, если вы принимали курс Ботокса, еще не зная о своей беременности.

Лактация (грудное вскармливание)

Взаимодействие с другими лекарствами и алкоголем:

Действие Ботокса усиливается при одновременном применении антибиотиков группы аминогликозидов, эритромицина, тетрациклина, линкомицина, полимиксинов; средств, уменьшающих нервно-мышечную передачу (в т.ч. курареподобных миорелаксантов).

Состав и свойства:

1 флакон содержит ботулинический токсин типа А по 100 или 200 единиц-Аллерган (ЕД-Аллерган).

Вспомогательные вещества: человеческий альбумин, натрия хлорид.

Форма выпуска:

пор. д/р-ра д/ин. 100 ЕД фл., № 1

пор. д/р-ра д/ин. 200 ЕД фл., № 1

Фармакологическое действие:

Тяжелая цепь имеет высокое сродство связывания со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn2+-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25000 Да (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия ботулинического токсина типа A — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной. Этот процесс занимает 30 мин. Второй этап — проникновение связанного токсина в цитозоль нерва посредством эндоцитоза. Внутриклеточно легкая цепь действует как Zn2+-зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.

При в/м введении Ботокса развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретен посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность 1a-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения, а также к эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клинически это проявляется выраженным расслаблением инъецированных мышц и значительном уменьшением боли в них. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реиннервации путем появления боковых отростков нервных окончаний, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4-6 мес после инъекции.

При локальном введении в терапевтических дозах Ботокс не проникает через ГЭБ и не вызывает существенных системных эффектов. По-видимому, имеются минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения.

Антитела к комплексу ботулинического токсина типа A с гемагглютинином образуются у 1-5% пациентов после повторных инъекций Ботокса. Образованию антител способствуют введение препарата в высоких дозах (>250 ЕД) и повторные инъекции малыми дозами через короткие промежутки времени. В случае образования антител к ботулиническому токсину типа A эффект последующей реакции может быть снижен.

Условия хранения:

При температуре 2-8 °C или − 5 °C и ниже.

Общая информация

Форма продажи:

По рецепту

Действующее в-о:

Нейротоксический комплекс clostridium botulinum типа а

Описание препарата «Ботокс» на данной странице является упрощенной и дополненной версией официальной инструкции по применению. Перед приобретением и использованием препарата вы должны проконсультироваться с врачом и ознакомиться с утверждённой производителем аннотацией.

Лекарственная форма: лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения Состав:

На 1 флакон:

Описание:

Лиофилизат белого цвета в виде едва заметной пленки, расположенной на дне флакона.

Фармакотерапевтическая группа: Миорелаксант периферического действия АТХ:

M.03.A.X.01 Ботулинический токсин

Фармакодинамика:

Молекула ботулинического токсина типа А состоит из двух цепей: тяжелой (с молекулярной массой 100 000 Дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 Дальтон), соединенных дисульфидной связью.

Тяжелая цепь обладает высоким сродством к специфическим рецепторам, локализованным на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь характеризуется Zn 2+ -зависимой протеазной активностью. Она специфична в отношении цитоплазматических участков синаптосомально-связанного протеина с молекулярной массой 25 000 Дальтон (SNAP -25), принимающего участие в процессах экзоцитоза.

Первая стадия действия ботулинического токсина типа А заключается в специфическом связывании молекулы с пресинаптической мембраной.

Вторая стадия - проникновение связанного токсина в цитоплазму нейронов путем эндоцитоза. Внутри клетки легкая цепь проявляет Zn 2+ -зависимую протеазную активность, избирательно разрушая SNAP -25, что на третьей стадии приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов.

Конечным результатом является продолжительная хемоденервация.

Клинически отмечается выраженное расслабление мышц, в которые была произведена инъекция. В денервированных мышцах происходит процесс реиннервации за счет формирования латеральных отростков нервных окончаний через 12 недель после инъекции, что приводит к восстановлению мышечных сокращений. Однако отростки эффективны частично и впоследствии регрессируют, вто время как первичная нейромышечная передача активируется.

Фармакокинетика:

Фармакологический эффект препарата Ботокс® развивается в месте инъекции. Доказано, что пресинаптический захват и ретроградный аксональный транспорт препарата из места введения незначителен. В терапевтических дозах Ботокс® не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Антитела к ботулиническому токсину типа А могут формироваться после повторных инъекций в 1-5% случаев. Продукции антител способствует введение больших доз препарата, а также повторное введение в малых дозах через короткие промежутки времени (менее 14 дней). При формировании антител к ботулиническому токсину типа А эффект от его дальнейшего применения может быть сниженным.

Показания:

Блефароспазм;

Гемифациальный спазм;

Цервикальная дистония (спастическая кривошея);

Фокальная спастичность:

ассоциированная с динамической деформацией стопы по типу "конская стопа" вследствие спастичности у пациентов 2 лет и старше с детским церебральным параличом, находящихся на амбулаторном лечении,
запястья и кисти у взрослых пациентов, перенесших инсульт,
голеностопа у взрослых пациентов, перенесших инсульт;

Страбизм (косоглазие);

Дисфункция мочевого пузыря:

идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря с недержанием мочи, императивными позывами к мочеиспусканию и частым мочеиспусканием у взрослых в случае недостаточной эффективности или непереносимости антихолинергической терапии,
недержание мочи у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора (нейрогенный мочевой пузырь) в результате хронического субцервикального повреждения спинного мозга или рассеянного склероза;

Облегчение симптомов мигрени, отвечающей критериям хронической мигрени (головные боли присутствуют 15 дней в месяц или более, из них не менее 8 дней - мигрень) при неадекватном ответе на применение профилактических противомигренозных препаратов или их непереносимости,

Временная коррекция внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровных, лобных морщин и периорбитальных морщин типа "гусиные лапки") у взрослых.

Противопоказания:

Общие:

Гиперчувствительность в анамнезе к любому компоненту препарата;

Воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций);

Острая фаза инфекционных заболеваний;

Беременность и грудное вскармливание.

Блефароспазм и коррекция морщин верхней трети лица:

Выраженный гравитационный птоз тканей лица;

Выраженные "грыжи" в области верхних и нижних век.

Коррекция морщин верхней трети лица:

Миастения гравис или синдром Ламберта-Итона.

Дисфункция мочевого пузыря:

Инфекция мочевыводящих путей на момент лечения;

Острая задержка мочи на момент лечения в отсутствие стандартной катетеризации;

- отказ/неспособность пациента пройти при необходимости катетеризацию мочевого пузыря после лечения.

С осторожностью:

У пожилых пациентов с отягощенным анамнезом и сопутствующей лекарственной терапией;

У больных, имеющих дисфагию и аспирацию в анамнезе;

У детей с тяжелыми неврологическими нарушениями, дисфагией, заболеванием легких или недавно перенесших аспирационную пневмонию;

У пациентов с отягощенным анамнезом;

При наличии воспаления в местах предполагаемых инъекций или в случае выраженной слабости или атрофии в мышце, в которую планируется вводить препарат;

У пациентов с периферической моторной нейропатией (например, при амиотрофическом боковом склерозе или моторной нейропатии);

У пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно-мышечной передачи (например, при миастении гравис или синдроме Eaton Lambert );

При введении препарата в непосредственной близости от легких, особенно их верхушек;

У больных, имеющих высокий риск развития закрытоугольной глаукомы, включая анатомическое сужение угла передней камеры.

Беременность и лактация:

Беременность

Контролируемые исследования ботулинического токсина типа А с участием беременных женщин не проводились. Результаты исследований у животных выявили наличие репродуктивной токсичности. Потенциальный риск для человека не определен. Ботокс® не следует применять во время беременности и у женщин детородного возраста, не использующих надежную контрацепцию, за исключением случаев крайней необходимости.

Период грудного вскармливания

Неизвестно, выделяется ли Ботокс® в грудное молоко. Во время грудного вскармливания применение препарата Ботокс® не может быть рекомендовано.

Влияние на репродуктивную функцию

Не получено данных о влиянии ботулинического токсина типа А на репродуктивную функцию женщин. Результаты исследований репродуктивной функции у самцов и самок крыс продемонстрировали снижение фертильности.

Способ применения и дозы:

Введение препарата Ботокс® должно осуществляться только врачами соответствующей квалификации, которые получили специальную подготовку для проведения данного вида лечения и с использованием необходимого оборудования.

При начале терапии необходимо использовать минимальные рекомендуемые дозы. При последующих курсах инъекций эта доза может быть постепенно увеличена до максимальной рекомендованной дозы, если это необходимо. При лечении взрослых больных по одному или более показаниям максимальная кумулятивная доза, как правило, не должна превышать 360 ЕД при соблюдении 3 месячного интервала. Универсальные оптимальные дозы и количество внутримышечных инъекций не определены для всех показаний. В таких случаях индивидуальный режим лечения для конкретного пациента должен быть определен врачом. Оптимальные дозы должны подбираться с помощью титрации, но рекомендуемая максимальная доза препарата не должна быть превышена.

Правила приготовления и хранения раствора для инъекций

Приготовление раствора для инъекций и набор раствора в шприц следует проводить на рабочей поверхности, покрытой бумажным полотенцем на полиэтиленовой подкладке, что дает возможность быстро удалить пролитый препарат.

Растворение препарата Ботокс® производят только 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций, выполняя следующие действия: флакон с препаратом помещают на рабочую поверхность (как указано выше), снимают с него защитную пластиковую крышечку, верхнюю часть алюминиевого колпачка вместе с резиновой пробкой обрабатывают спиртом. Затем резиновую пробку прокалывают стерильной иглой размером 23-25 G и вводят необходимое количество растворителя во флакон. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон уничтожают.

® для лечения недержания мочи, обусловленного идиопатической гиперактивностью мочевого пузыря :

Для растворения содержимого флакона, содержащего 200 ЕД препарата Ботокс®, во флакон прибавить 8 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций, не содержащего консерванта, и осторожно перемешать.

Набрать 4 мл полученного раствора из флакона в шприц емкостью 10 мл.

Для завершающего разведения прибавить 6 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций, не содержащего консервант, в шприц емкостью 10 мл и осторожно перемешать.

В результате шприц емкостью 10 мл будет содержать 100 ЕД разведенного препарата Ботокс®. Восстановленный и разведенный в шприце раствор препарата необходимо сразу использовать. Этот препарат предназначен только для одноразового применения и любое неиспользованное количество восстановленного раствора препарата должно быть уничтожено в соответствии с местными требованиями к биологическим отходам. Необходимо также утилизировать неиспользованный 0,9% раствор натрия хлорида.

Инструкция по растворению и последующему разведению содержимого флакона с препаратом Ботокс ® для лечения недержания мочи, обусловленного нейрогенной гиперактивностью детрузора :

Для растворения содержимого флакона, содержащего 200 ЕД препарата Ботокс®, во флакон прибавить 6 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций, не содержащего консерванта, и осторожно перемешать.

Набрать из флакона по 2 мл полученного раствора в каждый из 3 шприцев емкостью 10 мл.

Для завершающего разведения прибавить 8 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций, не содержащего консерванта, в каждый из 3 шприцев емкостью 10 мл и осторожно перемешать.

В результате эти 3 шприца, емкостью по 10 мл каждый, будут суммарно содержать 200 ЕД разведенного препарата Ботокс®.

Восстановленный и разведенный в шприцах раствор препарата необходимо сразу использовать. Неиспользованный 0,9% раствор натрия хлорида необходимо утилизировать.

Таблица 1 растворений препарата Ботокс® для лечения блефароспазма и гемифациального спазма, цервикальной дистонии, фокальной спастичности у детей с детским церебральным параличом, фокальной спастичности у пациентов, перенесших инсульт, страбизма, хронической мигрени и для коррекции морщин верхней трети лица.

Итоговая доза (ЕД в 0,1 мл)	Количество растворителя (0,9% раствора натрия хлорида для инъекций), добавленного во флакон (мл)






	Не применимо

Растворитель во флакон (см. таблицу выше) следует прибавлять аккуратно: легкими вращательными движениями флакона смешивая лиофилизированный порошок с растворителем. Активное встряхивание флакона и образование пены могут привести к денатурации препарата. Готовый раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или слегка желтоватую жидкость без посторонних видимых включений; может наблюдаться легкая опалесценция.

Восстановленный раствор препарата Ботокс® может храниться в холодильнике при температуре 2-8 °С в течение 24 часов в оригинальном флаконе. На этикетке необходимо записать дату и время разведения.

После разведения препарат может быть использован в течение 24 часов при условии правильного хранения. Неиспользованный раствор должен быть утилизирован (см. раздел "Особые указания").

Единицы действия ботулинического токсина в препаратах различных производителей не взаимозаменяемы .

Рекомендованные дозы, выраженные в единицах действия для препарата Ботокс®, не являются взаимозаменяемыми с единицами действия любых других ботулинотоксических препаратов, произведенных другими производителями.

Допускается проведение инъекций в амбулаторных условиях.

Доза препарата Ботокс® и точки для инъекций определяются индивидуально у каждого пациента в соответствии с выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В некоторых случаях для более точного установления локализации патологического процесса используется электромиография (ЭМГ).

Лечение блефароспазма и гемифациального спазма

Раствор препарата Ботокс ® вводят иглой размером 27-30G/0,40-0,30 мм. Для лечения двустороннего блефароспазма препарат вводят поверхностно в верхнее веко в медиальный и латеральный отделы круговой мышцы глаза и в нижнее веко в латеральный отдел круговой мышцы глаза.

Другие точки для инъекции: претарзальная часть круговой мышцы глаза, область бровей и область лба (при влиянии возникающего в ней спазма на зрение).

Для профилактики возникновения птоза, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко.

Для профилактики диплопии, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата в медиальную часть нижнего века.

Начальная доза составляет 1,25-2,5 ЕД препарата в каждую точку введения. Суммарная начальная доза не должна превышать 25 ЕД с каждой стороны.

Эффект от действия препарата проявляется в течение первых трех дней после процедуры и достигает максимальной выраженности через 1-2 недели после нее. Продолжительность эффекта от действия препарата достигает 3 месяцев, после чего процедуру можно повторить.

Если эффект от первоначального лечения расценивается как недостаточный, при повторном введении препарата дозу можно увеличить не более, чем вдвое. Однако введение более 5 ЕД препарата в каждую точку инъекции не сопровождается существенным улучшением клинического эффекта.

При лечении блефароспазма суммарная доза препарата Ботокс® за 12 недель не должна превышать 100 ЕД.

Лечение пациентов с гемифациальным спазмом осуществляют так же, как и при одностороннем блефароспазме, при необходимости инъекции препарата проводят также в другие пораженные мышцы лица. Суммарная доза препарата Ботокс® при лечении гемифациального спазма должна быть такой же как при блефароспазме.

Безопасность и эффективность препарата Ботокс® в лечении блефароспазма и гемифациального спазма у детей (в возрасте до 12 лет) не продемонстрированы.

Лечение цервикальной дистонии (спастической кривошеи)

Раствор препарата Ботокс ® вводят иглой размером 25-30G /0,50-0,30 мм. В клинических исследованиях, проводившихся с целью установления безопасности и эффективности препарата при цервикальной дистонии, дозы разведенного препарата Ботокс® варьировали от 140 до 280 ЕД. Также имеются данные об использовании доз от 95 до 360 ЕД (средняя доза примерно 240 ЕД).

Как и при любом медикаментозном лечении, для пациентов, не получавших ранее терапии ботулиническим токсином, в качестве начальной дозы должна использоваться минимальная эффективная доза. Доза, вводимая в каждую точку, не должна быть более 50 ЕД. В грудинно-ключично-сосцевидную мышцу вводят не более 100 ЕД препарата. Для уменьшения риска дисфагии не рекомендуется двухстороннее введение препарата в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Суммарная доза препарата во время первой процедуры не должна превышать 200 ЕД, при последующих курсах дозу корректируют с учетом ответа на начальное лечение. При любом разовом введении не следует превышать общую дозу 300 ЕД. Оптимальное количество точек для инъекции зависит от размера мышцы.

При лечении спастической кривошеи препарат вводят в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу на стороне, противоположной ротации, и в ременную мышцу на стороне ротации.

В случаях, сопровождающихся подъемом плеча, препарат должен быть введен дополнительно в трапециевидную мышцу и мышцу поднимающую лопатку на стороне поражения.

При наклоне головы назад препарат вводят в ременные и трапециевидные мышцы с обеих сторон. При наклоне головы вперед препарат вводят в грудинно-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон.

Клиническое улучшение проявляется в течение первых двух недель после инъекции препарата. Наиболее выраженный клинический эффект достигается приблизительно через 6 недель после инъекции. Продолжительность клинического эффекта в среднем достигает 12 недель, после чего, при необходимости, лечение может быть повторено. Интервалы между сеансами терапии менее 10 недель не рекомендуются.

При сложных формах кривошеи или слабом эффекте от лечения следует провести ЭМГ мышц шеи для более точного установления локализации напряженных мышц.

Безопасность и эффективность препарата Ботокс® в лечении спастической кривошеи у детей (в возрасте до 12 лет) не продемонстрированы.

Лечение фокальной спастичности у детей с детским церебральным параличом

Раствор препарата Ботокс® вводят иглой размером 23-26G /0,60-0,45 мм.

При гемиплегии препарат можно вводить в мышцы-сгибатели предплечья, при перекрещивании бедер - дополнительно в приводящие мышцы бедра. При гемиплегии начальная рекомендованная общая доза составляет 4 ЕД/кг массы тела в пораженную конечность. При диплегии начальная рекомендованная общая доза составляет 6 ЕД/кг массы тела на обе пораженные конечности. Общая доза не должна превышать 200 ЕД.

Клиническое улучшение проявляется в первые 7-14 дней после инъекции. Препарат вводят повторно при снижении выраженности клинического эффекта наполовину, но не ранее, чем через 3 месяца после предшествующей процедуры. Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы добиться как минимум 6-месячного интервала между процедурами. Улучшению клинического эффекта от инъекций препарата Ботокс® могут способствовать ортопедическая коррекция, растяжение мышц и физиотерапия.

Лечение фокальной спастичности запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт

Раствор препарата Ботокс® вводят иглой размером 25G, 27G или 30G. Длина иглы должна выбираться на основании глубины локализации мышцы.

Для установления локализации мышц, вовлеченных в патологический процесс, можно использовать ЭМГ-контроль или методы стимуляции нервных волокон. Введение препарата в несколько точек может способствовать более равномерному распределению его в мышце, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы.

Подбор точной дозы препарата и числа точек для инъекций необходимо проводить индивидуально в соответствии с размерами, числом и локализацией вовлеченных в патологический процесс мышц, выраженностью спастичности, наличием локальной мышечной слабости и характером ответа пациента на предшествовавшее лечение.

Таблица 2. Дозы препарата Ботокс® при введении в мышцы кисти

Мышца	Суммарная доза; Число точек для инъекции
Глубокий сгибатель пальцев	15-50 ЕД; 1-2 точки
Поверхностный сгибатель пальцев	15-50 ЕД; 1-2 точки
Лучевой сгибатель запястья	15-60 ЕД; 1-2 точки
Локтевой сгибатель запястья	10-50 ЕД; 1-2 точки
Мышца, приводящая большой палец кисти	20 ЕД; 1-2 точки
Длинный сгибатель большого пальца кисти	20 ЕД; 1-2 точки

В клинических исследованиях на один курс лечения использовали дозы от 200 до 240 ЕД, распределенные между выбранными мышцами. В контролируемых клинических исследованиях пациентов наблюдали в течение 12 недель после одного курса лечения. Улучшение мышечного тонуса отмечалось в течение 2 недель, максимальный эффект обычно отмечался в течение 4-6 недель.

В открытом неконтролируемом дополнительном исследовании большинству пациентов проводили повторные инъекции через 12-16 недель после начального введения, когда действие препарата на мышечный тонус уменьшилось. Максимальная суммарная доза для таких пациентов, получивших 4 курса инъекций в течение 54 недель, составляла 960 ЕД.

Изменение степени и характера мышечной спастичности перед повторным введением препарата могут потребовать коррекции дозы препарата Ботокс® и определения новых точек для инъекции. Необходимо использовать минимальную эффективную дозу.

У больных с фокальной спастичностью Ботокс® используется в комбинации со стандартной схемой лечения. Препарат не предназначен для использования в качестве замены этих методов лечения.

Лечение фокальной спастичности голеностопа у пациентов, перенесших инсульт

Раствор препарата Ботокс® вводят иглой размером 25G , 27G или 30G . Длина иглы должна выбираться на основании глубины локализации мышцы.

Для установления локализации мышц, вовлеченных в патологический процесс, рекомендуется использовать ЭМГ-контроль, стимуляцию нервных волокон или УЗИ.

Точная дозировка должна определяться на индивидуальной основе в соответствии с размерами, количеством и расположением мышц, вовлеченных в патологический процесс, тяжестью спастичности, мышечной слабости и реакции пациента на предыдущее лечение.

На рисунке указаны точки инъекций для введения при спастичности нижней конечности (см. рис. 2).

Таблица 3. Дозы препарата Ботокс® на мышцу при лечении спастичности нижней конечности:

Мышца	Суммарная доза; Число точек для инъекции
Икроножная:
Медиальная головка	75 ЕД; 3 точки инъекций
Латеральная головка	75 ЕД; 3 точки инъекций
Камбаловидная	75 ЕД; 3 точки инъекций
Задняя большеберцовая	75 ЕД; 3 точки инъекций

При условии, что врач сочтет целесообразным, повторная процедура должна быть проведена, когда уменьшится клинический эффект от предыдущей инъекции, но не ранее чем через 12 недель после нее.

Лечение страбизма (косоглазия)

Раствор препарата Ботокс® вводят иглой размером 27G .

Ботокс® вводится в мышцы глазного яблока под ЭМГ-контролем. Для подготовки глаза к инъекции Ботокс® рекомендуется закапывание в конъюнктивальный мешок нескольких капель местного анестетика и деконгестанта за несколько минут до проведения процедуры. При небольших отклонениях глазного яблока используют минимальные дозы препарата, при лечении более выраженного отклонения дозу увеличивают.

Начальные дозы:

При введении в мышцы, осуществляющие вертикальные движения глазного яблока (верхнюю и нижнюю прямые мышцы) и при горизонтальном косоглазии менее 20 призматических диоптрий: от 1,25 до 2,5 ЕД для любой мышцы.

При горизонтальном косоглазии от 20 до 50 призматических диоптрий: от 2,5 до 5 ЕД для любой мышцы.

При параличе отводящего нерва (VI нерва), сохраняющегося в течение 1 месяца и более: от 1,25 до 2,5 ЕД в медиальную прямую мышцу.

Первоначальный эффект отмечается через 1-2 дня после процедуры, нарастает в течение первой недели, сохраняется в течение 2-6 недель и постепенно уменьшается в те же временные сроки. Описаны редкие случаи сохранения эффекта в течение более чем 6 месяцев.

Пациентам, у которых наблюдалось адекватное расслабление мышцы-мишени при первичном курсе терапии, дозу препарата при повторном введении оставляют без изменения.

У пациентов с неполной релаксацией мышцы-мишени при последующем введении дозу препарата можно увеличить максимум до двукратной от первоначальной. Повторное введение препарата не следует осуществлять до угасания клинического эффекта от предыдущей процедуры, что выражается в стойком восстановлении функции инъецированных и расположенных вблизи них мышц.

Дисфункция мочевого пузыря

На момент лечения необходимо исключить инфекцию мочевыводящих путей. Профилактическая антибактериальная терапия назначается в течение 1-3 дней перед лечением, в день лечения и в течение 1-3 дней после лечения. Рекомендуется прекратить прием антиагрегантных препаратов не менее чем за 3 дня до инъекции. Пациентам, получающим антикоагулянты, необходимо провести соответствующие мероприятия по снижению риска кровотечения.

Введение препарата Ботокс® для лечения недержания мочи должны проводить только врачи, имеющие опыт диагностики и лечения дисфункций мочевого пузыря (например, урологи или урогинекологи).

Перед введением препарата возможно проведение интравезикальной инстилляции разбавленного раствора местного анестетика, обладающего седативным эффектом или не обладающего таким эффектом. Перед проведением интравезикальной инстилляции местного анестетика необходимо опорожнить мочевой пузырь и промыть его стерильным 0,9% раствором натрия хлорида.

Разведенный Ботокс® (100 ЕД/10 мл) вводят в мышцу-детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа, избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть в достаточной степени наполнен 0,9% раствором натрия хлорида для достижения надлежащей визуализации инъекций, однако следует избегать избыточного растяжения мочевого пузыря.

Перед началом инъекций игла для инъекций должна быть заполнена (промыта) примерно 1 мл раствора (в зависимости от длины иглы) для удаления воздуха.

Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора, производя 20 инъекций по 0,5 мл (общий объем 10 мл) на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см рисунок далее). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида для того, чтобы общая доза была введена полностью. После завершения инъекций выводят 0,9% раствор натрия хлорида, заполнявший мочевой пузырь для лучшей визуализации. Пациент должен находиться под наблюдением в течение как минимум 30 минут после инъекций и до момента самопроизвольного мочеиспускания.

Обычно клиническое улучшение отмечается в течение 2 недель. Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции (средняя продолжительность эффекта в клинических исследованиях 3 фазы составляла 166 дней (примерно 24 недели), но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь.

Лечение недержания мочи, обусловленного нейрогенной гиперактивностью детрузора

Перед инъекцией, в соответствии с принятым в клинике подходом, используют внутрипузырное введение разведенного анестетика (в сочетании с седативными препаратами или без них) или общую анестезию. В случае местного введения анестетика в мочевой пузырь необходима катетеризация мочевого пузыря и его промывание стерильным 0,9% раствором натрия хлорида до начала следующих этапов инъекции препарата Ботокс®.

Рекомендованная доза препарата Ботокс® составляет 200 ЕД, при этом вводят по 1 мл (около 6,7 ЕД) в 30 точек детрузора. Разведенный Ботокс® (200 ЕД/30 мл) вводят в мышцу-детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа, избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть наполнен достаточным количеством 0,9% раствора натрия хлорида с целью адекватной визуализации точек инъекции; однако следует избегать перерастяжения мочевого пузыря. Перед началом инъекций игла для инъекций должна быть заполнена (промыта) примерно 1 мл раствора (в зависимости от длины иглы) для удаления воздуха.

Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора, производя 30 инъекций по 1 мл (общий объем 30 мл) в точки, расположенные на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см. рисунок). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида до достижения полной дозы. После завершения инъекций выводят 0,9% раствор натрия хлорида, заполнявший мочевой пузырь для лучшей визуализации. Пациент должен находиться под наблюдением в течение как минимум 30 минут после инъекций.

Обычно клиническое улучшение отмечается в течение 2 недель. Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции (в среднем через 256-295 дней), но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь.

Безопасность и эффективность препарата Ботокс® в лечении недержания мочи, обусловленного нейрогенной гиперактивностью детрузора у детей (в возрасте до 18 лет) не продемонстрированы.

Лечение хронической мигрени

Диагноз хронической мигрени должен быть поставлен неврологом, а введение препарата Ботокс® возможно только под наблюдением невролога, являющегося специалистом в лечении хронической мигрени.

Препарат вводится внутримышечно с помощью иглы 30G длиной 12,7 мм по 0,1 мл (5 ЕД) в 31-39 точек. Инъекции должны распределяться между 7 определенными мышечными областями головы/шеи в соответствии с приведенной ниже Таблицей. У пациентов с чрезвычайно толстыми мышцами шеи может потребоваться игла длиной 25 мм для инъекций в области шеи. За исключением мышцы гордецов, в которую делают одну инъекцию (по средней линии), во все мышцы препарат вводят с обеих сторон, при этом половина точек для инъекций располагается на левой, а вторая половина - на правой стороне головы и шеи. В случае преобладания болей какой-либо локализации возможно дополнительное введение препарата с одной или двух сторон в 1-3 определенные мышечные группы (затылочную, височную и трапециевидную). Максимальная доза на одну мышцу указана в приведенной ниже Таблице.

На рисунках показаны точки для инъекций:

А. Мышца, сморщивающая бровь: по 5 ЕД с каждой стороны

В. Мышца гордецов: 5 ЕД по средней линии

С. Затылочно-лобная мышца: по 10 ЕД с каждой стороны

D . Височная мышца: по 20 ЕД с каждой стороны

Е. Затылочная мышца: по 15 ЕД с каждой стороны

F . Шейные паравертебральные мышцы: по 10 ЕД с каждой стороны

G . Трапециевидная мышца: по 15 ЕД с каждой стороны

Таблица 4. Дозы препарата Ботокс® на каждую мышцу при хронической мигрени :

Область головы/шеи
Затылочно-лобная мышца b	20 ЕД (4 точки для инъекций)
Мышца, сморщивающая бровь b	10 ЕД (2 точки для инъекции)
Мышца гордецов	5 ЕД (1 точка для инъекций)
Затылочная мышца b	до 40 ЕД (8 точек для инъекции)
Височная мышца b	от 40 ЕД (8 точек для инъекций)
Трапециевидная мышца b	от 30 ЕД (6 точек для инъекций) до 50 ЕД (10 точек для инъекций)
Шейные паравертебральные мышцы b	20 ЕД (4 точки для инъекций)
Диапазон общей дозы:	155-195 ЕД (31-39 точек для инъекции)

a) в 1 точку в/м инъекции - 0,1 мл - 5 ЕД препарата Ботокс®

b) доза распределяется с обеих сторон

Безопасность и эффективность препарата Ботокс® в лечении хронической мигрени у детей (в возрасте до 18 лет) не изучались.

Временная коррекция внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровные, лобные морщины, периорбитальные морщины типа "гусиные лапки") у взрослых

Оптимальные дозы и число точек инъекций в одну мышцу могут отличаться у разных пациентов, необходимо выбирать индивидуальный режим дозирования. Рекомендуемый объем введения в одну точку - 0,1 мл.

- Межбровные морщины:

Ботокс разводят 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций (200 ЕД/5 мл) и вводят стерильной иглой размером 30G .

По 0,1 мл (4 ЕД) вводят в 5 точек: в мышцу, сморщивающую бровь - 2 точки с каждой стороны, в мышцу гордецов - 1 точка. Общая доза составляет 20 ЕД.

Для снижения риска развития птоза необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей бровь. При введении препарата в мышцу, сморщивающую бровь, инъекции необходимо производить в центральную часть мышцы, отступив не менее чем на 1 см выше дуги брови.

Сглаживание межбровных морщин происходит, как правило, в течение недели после процедуры. Эффект сохраняется до 4 месяцев.

- Периорбитальные морщины ("гусиные лапки")

Ботокс® вводят билатерально в 3 точки круговой мышцы глаза с наибольшей выраженностью морщин при улыбке (всего 6 точек). Обычно рекомендуется вводить по 2-6 ЕД в каждую точку, на глубину 2-3 мм, общая доза составляет 6-18 ЕД с каждой стороны.

Инъекции производятся на расстоянии не менее 1 см от края орбиты, кнаружи от вертикальной линии, проведенной через латеральный кантус, и не приближаясь к нижнему краю скуловой дуги.

- Лобные морщины:

Ботокс® вводят внутримышечно в каждую из 4 точек инъекций лобной мышцы. Рекомендуется вводить по 2-6 ЕД в точки, располагающиеся с каждой стороны вдоль лобных складок с интервалом 1-2 см так, что общая доза составляет 8 - 24 ЕД.

Для уменьшения риска птоза бровей инъекции должны осуществляться на расстоянии не менее 2-3 см от края брови.

При неэффективности первой процедуры, т.е. отсутствии значительного клинического улучшения, по сравнению с исходным состоянием, через 1 месяц после введения препарата, необходимо:

Клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы), которое может включать ЭМГ-исследование, выполняемое опытным специалистом в специализированном отделении;

Анализ причин неэффективности процедуры, например, неадекватный выбор точек для инъекции, недостаточная доза, неправильная техника инъекции, признаки фиксированной контрактуры, слабость мышц-антагонистов, формирование токсин нейтрализующих антител;

Повторная оценка целесообразности лечения ботулиническим токсином типа А;

При отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры, ЭМГ-контроль, интервал между процедурами должен составлять не менее 3-х месяцев.

При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций следует рекомендовать другие методы лечения.

Особые группы пациентов

Применение у пожилых

В целом, за исключением применения препарата для лечения идиопатической гиперактивности мочевого пузыря, надлежащих исследований по изучению режима применения препарата у пожилых людей не проводилось. Рекомендуется использование наименьшей эффективной дозы при наибольшем клинически обоснованном интервале между инъекциями препарата. При лечении пожилых пациентов с отягощенным медицинским анамнезом и сопутствующим приемом лекарственных препаратов необходимо соблюдать осторожность.

Применение у детей

Безопасность и эффективность препарата Ботокс® для лечения по каждому из показаний к применению не исследовались у детей и подростков в возрасте меньшем, чем указано ниже для данного показания:


Блефароспазм, гемифациальный спазм -
Цервикальная дистония -
Спастичность верхней и нижней конечности после инсульта -
Хроническая мигрень -
Идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря и нейрогенная гиперактивность детрузора -

Пострегистрационная информация о возможном распространении токсина от точки введения редко касалась детей с сопутствующими заболеваниями, преимущественно с детским церебральным параличом. В основном, доза, используемая в данных случаях, превышала рекомендуемую.

Применение при почечной и печеночной недостаточности

Данных нет.

Побочные эффекты:

По данным клинических исследований следует ожидать следующую частоту развития нежелательных реакций в зависимости от показаний к применению: блефароспазм - 35%, цервикальная дистония - 28%, детский церебральный паралич - 17%, фокальная спастичность запястья и кисти вследствие инсульта - 16%, фокальная спастичность голеностопа вследствие инсульта - 15%. В клинических исследованиях гиперактивности мочевого пузыря частота нежелательных эффектов составила 26% после первой процедуры введения Ботокс® и 22% после проведения второй процедуры.

В клинических исследованиях у пациентов с недержанием мочи, обусловленным нейрогенной гиперактивностью детрузора, частота нежелательных реакций составила 32% при первом применении и снижалась до 18% при повторном применении препарата.

В исследованиях хронической мигрени частота реакций составила 26% при первой инъекции и снижалась до 11% при повторном введении.

По данным 2 клинических двойных слепых исследований у пациентов с межбровными морщинами, получавших однократную терапию препаратом Ботокс®, частота нежелательных реакций без указания взаимосвязи с исследуемым препаратом составила 43,7%.

В клиническом исследовании, включавшем лиц, прошедших коррекцию периорбитальных морщин по типу "гусиных лапок" препаратом Ботокс®, одно или более нежелательное явление было отмечено у 18,3% пациентов.

Для лобных морщин частота развития нежелательных реакций у пациентов варьировалась от 53% до 55% в зависимости от дозы препарата.

Как правило, нежелательные реакции проявляются в течение первых дней после инъекции и являются преходящими. В редких случаях длительность нежелательных реакций может составлять несколько месяцев или более.

Локальная мышечная слабость отражает ожидаемое фармакологическое действие ботулинического токсина на мышцу. Однако большие дозы могут вызвать слабость мышц помимо непосредственно тех, что локализованы в месте инъекции.

Как и при любой инъекционной процедуре, в месте введения препарата может отмечаться локальная болезненность, воспаление, парестезии, гипестезии, уплотнение кожи, отечность, эритема, локализованная инфекция, кровотечение и/или гематомы. Связанная с процедурой боль и/или тревога могут приводить к вазовагальным реакциям, включая транзиторную гипотензию и обмороки. Описано повышение температуры и возникновение гриппоподобного синдрома.

Нежелательные реакции (частота для каждой нозологии)

Частота встречаемости нежелательных реакций представлена для каждого показания к применению препарата на основе опыта клинического применения. Для описания частоты встречаемости приняты следующие критерии: очень часто (≥ 1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (< 1/10000).

*Блефароспазм /гемифациальный спазм*
	Головокружения, парез мимической мускулатуры, паралич мимической мускулатуры
Нарушения со стороны органа зрения:
Очень часто	Блефароптоз
	Точечный кератит, лагофтальм, сухость в глазах, фотофобия и повышенное слезоотделение, раздражение глаз
	Кератит, эктропион (выворот века), диплопия, энтропион (заворот века), ухудшение и снижение остроты зрения
	Отек века
Очень редко	Язвенный кератит, дефект эпителия роговицы, перфорация роговицы
Нарушения
	Экхимозы
	Сыпь/дерматит
Общие paсстройства и нарушения в месте введения:
	Раздражение и отек кожи лица
	Утомляемость


	Ринит и инфекции верхних дыхательных путей
Нарушения со стороны нервной системы:
	Головокружение, гипертонус, гипоэстезия, сомноленция и головная боль
Нарушения со стороны органа зрения:
	Диплопия и птоз
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:
	Одышка и дисфония
Нарушения со стороны желудочно -кишечного тракта:
Очень часто	Дисфагия
	Сухость во рту и тошнота
Нарушения со стороны скелетно -мышечной и соединительной ткани:
Очень часто	Мышечная слабость
	Скованность и болезненность движений
:
Очень часто
	Астения, гриппоподобный синдром, общее недомогание
	Лихорадка
Фокальная спастичность у детей с детским церебральным параличом

Очень часто	Вирусные инфекции и инфекционный отит
Нарушения со стороны нервной системы:
	Сомноленция, нарушения походки и парестезии
тканей:


	Миалгия, мышечная слабость и боли в конечностях
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:
	Недержание мочи при напряжении



	Недомогание, боль в месте инъекции и астения
Фокальная спастичность запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт
Нарушения психики:
	Депрессия и бессонница
Нарушения со стороны нервной системы:
	Гипертонус
	Гипоэстезия, головная боль, парестезии, дискоординация и амнезия
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения:
	Головокружение
Нарушения со стороны сосудов:
	Ортостатическая гипотензия

	Тошнота и парестезии области рта

	Экхимозы и пурпура
	Дерматит, кожный зуд, сыпь
Нарушения со стороны скелетно-мышечной соединительной ткани:
	Боли в конечностях и мышечная слабость
	Артралгия, бурсит
Общие расстройства и нарушения в месте введения:
	Боль в месте инъекции, лихорадка, гриппоподобный синдром, кровоизлияние в месте инъекции и раздражение кожи в месте инъекции
	Астения, боли, повышенная чувствительность в месте инъекции, общее недомогание и периферические отеки
Фокальная спастичность голеностопа у пациентов, перенесших инсульт
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:
	Артралгия, костно-мышечная скованность
Общие расстройства и нарушения в месте введения:
	Периферические отеки
При повторных инъекциях не отмечалось изменений в профиле безопасности
Страбизм (косоглазие)
Нарушения со стороны органа зрения:
Очень часто	Птоз, нарушения движения глазного яблока
	Ретробульбарное кровоизлияние, повреждение глазного яблока, синдром Эйди-Холмса
	Кровоизлияние в стекловидное тело
Идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря

Очень часто:	Инфекция мочевыводящих путей
	Бактериурия
Нарушения со стороны мочевыделительной системы
Очень часто:
	Задержка мочеиспускания, увеличенный объём остаточной мочи*, поллакиурия, лейкоцитурия
* случаи увеличения остаточного объёма мочи после мочеиспускания (PVR ), не требующие катетеризации
Недержание мочи, обусловленное нейрогенной гиперактивностью детрузора

Очень часто	Инфекции мочевыводящих путей
Нарушения психики:
	Бессонница
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:
	Мышечная слабость, спазмы в мышцах
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:
Очень часто	Задержка мочи
	Гематурия, дизурия, дивертикул мочевого пузыря
Общие расстройства и нарушения в месте введения:
	Утомляемость, нарушения походки
Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций:
	Автономная дисрефлексия*, падения
*нежелательные побочные реакции, связанные с процедурой
Хроническая мигрень
Нарушения со стороны нервной системы:
	Головная боль, мигрень, парез мимических мышц
Нарушения со стороны органа зрения:
	Блефароптоз
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:
	Зуд, сыпь
	Болезненность кожи
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:
	Боль в шее, миалгия, костно-мышечная боль, скованность мышц и суставов, мышечные спазмы, напряженность мышц и мышечная слабость
	Боль в челюсти
Общие расстройства и нарушения в месте введения:
	Боль в месте инъекции
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
	Дисфагия
Межбровные морщины

	Инфекции
Нарушения психики:
	Тревожность
Нарушения со стороны нервной системы:
	Головная боль, парестезии
	Головокружение
Нарушения со стороны органа зрения:
	Блефароптоз
	Блефариты, боль в глазах, нарушения зрения (включая снижение его остроты)
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:

	Сухость во рту
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:
	Экхимозы, эритема, ощущение стянутости кожи
	Отечность (лица, век, периорбитальной области), фотосенситизация, зуд, сухость кожи
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:
	Локальная мышечная слабость
	Мышечные подергивания
Общие расстройства и нарушения в месте введения:
	Боль в области лица, отек места инъекции, боль/жжение в месте инъекции
	Гриппоподобный синдром, астения, лихорадка
Периорбитальные морщины

	Гриппоподобный синдром
Нарушения со стороны нервной системы:
	Головная боль
Нарушения со стороны органа зрения:
	Опущение латеральной части верхнего века, отек века
Общие расстройства и нарушения в месте введения:
	Геморрагии и гематомы в месте инъекции*,
	Боль в месте инъекции*, парестезии
* реакции вызванные инъекцией
Лобные морщины


Нарушения психики:
	Чувство напряженности
Нарушения со стороны нервной системы:
Очень часто	Птоз брови, головная боль
Нарушения со стороны органа зрения:
Очень часто
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

Общие расстройства и нарушения в месте введения:
	Боль в области лба, гриппоподобный синдром
Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций:
Очень часто	Синячки/кровоизлияния

Дополнительная информация

Последующий перечень включает побочные реакции и прочие медицинские нежелательные явления, о которых были получены сообщения в постмаркетинговый период, независимо от показаний к применению, и которые, возможно, не были перечислены выше.

Нарушения со стороны иммунной системы :

Анафилактический шок, отек Квинке, сывороточная болезнь и крапивница.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания :

Анорексия.

Нарушения со стороны нервной системы :

Плексопатия плечевого сплетения, дисфония, дизартрия, парез лица, гипестезия, мышечная слабость, миастения gravis , периферическая нейропатия, парестезии, радикулопатия, судороги, обмороки и паралич лица.

Нарушения со стороны органа зрения :

Закрытоугольная глаукома (при лечении блефароспазма), страбизм, ослабление четкости и другие нарушения зрения.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения :

Тугоухость, шум в ушах и головокружение.

Нарушения со стороны сердца :

Аритмия, инфаркт миокарда.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения :

Аспирационная пневмония (в некоторых случаях с летальным исходом), диспноэ, бронхоспазм, угнетение дыхания и дыхательная недостаточность.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта :

Боль в животе, диарея, запор, сухость во рту, дисфагия, тошнота и рвота.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей :

Алопеция, псориазоформный дерматит, многоформная эритема, гипергидроз, мадароз, зуд и сыпь.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани :

Мышечная атрофия и миалгия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения :

Атрофия вследствие денервации, недомогание и лихорадка.

Передозировка:

Ни одного случая системной токсичности вследствие случайной инъекции Ботокс ® не наблюдалось. Чрезмерные дозы могут вызывать локальный, удаленный или генерализованный нервно-мышечный паралич (см. раздел "Особые указания"). Симптомы передозировки, как правило, не проявляются сразу же после инъекции.

При случайном введении избыточной дозы или проглатывании препарата Ботокс® больной должен находиться под медицинским наблюдением в течение нескольких недель для выявления клинических проявлений и симптомов мышечной слабости, локальной или удаленной от места инъекции, и которые могут включать: птоз, диплопию, дисфагию, расстройство речи, общую слабость или дыхательную недостаточность. Необходимо предусмотреть возможность оказания немедленной медицинской помощи, в том числе, в условиях стационара.

В случае поражения мышц глотки и пищевода может произойти аспирация с последующим развитием аспирационной пневмонии.

Пациентам с параличом дыхательной мускулатуры может потребоваться интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких до улучшения состояния больного. В дополнение к другим мерам общего поддерживающего лечения может потребоваться проведение трахеостомии и продолжительная искусственная вентиляция.

В случае передозировки возможно применение противоботулинической сыворотки. Однако введение сыворотки не способно купировать уже развившиеся к моменту его введения клинические эффекты ботулинического токсина.

Взаимодействие:

Теоретически, эффект ботулинического токсина может усиливаться при одновременном применении с антибиотиками группы аминогликозидов или спектиномицином, а также с другими лекарственными средствами, влияющими на нейромышечную передачу (например, миорелаксантами).

Эффект введения различных серотипов ботулинического нейротоксина одновременно или с интервалом в несколько месяцев неизвестен. Возможно усугубление нейромышечной слабости при введении другого ботулинического токсина до исчезновения эффектов ранее введенного ботулинического токсина.

Особые указания:

Ботокс® применяется в специализированных медицинских учреждениях, а также амбулаторно в условиях процедурного кабинета при наличии средств противошоковой терапии. Препарат хранится в отдельной закрытой маркированной коробке в холодильнике.

Оставшийся после проведения инъекций неиспользованный раствор препарата, а также вспомогательные инструменты и материалы, находившиеся в контакте с препаратом (шприцы, иглы и т.д), должны быть утилизированы в соответствии с действующими правилами уничтожения биологических отходов.

Рекомендуемые дозы и частота введения Ботокс® не должны быть превышены в связи с потенциальным риском передозировки, чрезмерной мышечной слабости, дистантного распространения токсина и формирования нейтрализующих антител (см. раздел "Передозировка"). При первичном курсе лечение необходимо начинать с самой низкой рекомендуемой дозы для конкретного показания к применению.

Врачи и пациенты должны быть осведомлены, что побочные эффекты могут возникнуть, несмотря на хорошую переносимость предыдущих инъекций. Необходимо соблюдать осторожность и внимательность при каждой процедуре.

Были зарегистрированы побочные эффекты, связанные с распространением токсина от места введения, иногда с летальным исходом, связанным в некоторых случаях с дисфагией, пневмонией и/или выраженной мышечной слабостью. Данные симптомы согласуются с механизмом действия ботулинического токсина и появляются в период от нескольких часов до нескольких недель после инъекции. Риск возникновения этих побочных эффектов наиболее высок у пациентов с сопутствующими заболеваниями и состояниями, предрасполагающими к развитию данных симптомов, в том числе у детей и взрослых, получающих лечение по поводу спастичности в высоких дозах.

Пациенты, получающие препарат в терапевтических дозах, могут также испытывать выраженную мышечную слабость.

К пожилым и ослабленным пациентам следует относиться с осторожностью.

Следует оценить соотношение риска и пользы для конкретного пациента, прежде чем приступать к лечению препаратом Ботокс®.

Было сообщено о дисфагии, последовавшей за инъекциями в участки помимо мышц шеи.

Ботокс® следует применять с крайней осторожностью и под постоянным контролем у пациентов, имеющих субклинические или клинические признаки нарушения нервно-мышечной передачи, например при миастении gravis или синдроме Ламберта-Итона, у больных периферическими моторными нейропатическими заболеваниями (например, боковым амиотрофическим склерозом или моторной нейропатией), а также у пациентов с сопутствующей неврологической патологией. Эти пациенты могут иметь повышенную чувствительность к данной группе препаратов даже в терапевтических дозах, что может приводить к развитию выраженной мышечной слабости и высокому риску возникновения клинически значимых системных эффектов, включая тяжелую дисфагию и нарушения дыхания. В таких случаях ботулинический токсин должен быть использован под контролем специалиста и только тогда, когда польза от лечения превышает риск. Больные с дисфагией и аспирацией в анамнезе должны лечиться с особой осторожностью.

Пациентам и лицам, осуществляющим уход, следует рекомендовать немедленно обратиться за медицинской помощью в случае возникновения нарушений глотания, речи или дыхания.

Как и при любом методе лечения, дающем ранее обездвиженным больным возможность вернуться к физической активности, пациента следует предупредить о важности восстанавливать активность постепенно.

Перед инъекцией препарата Ботокс® необходимо уточнить анатомию соответствующих областей и любые изменения анатомии в результате предшествовавших операций; следует избегать инъекций в легко повреждаемые анатомические структуры.

Пневмоторакс, связанный с процедурой инъекции, наблюдался после введения препарата Ботокс® в область грудной клетки. Необходимо соблюдать осторожность, проводя инъекции в области лёгких (особенно их верхушек) или других легкоранимых анатомических структур.

Серьёзные побочные реакции, в том числе со смертельным исходом, отмечались у пациентов, которым Ботокс® вводился по неутвержденным показаниям - инъекции препарата непосредственно в слюнные железы, оро-лингво-фарингеальную область, пищевод и желудок. У некоторых пациентов была предшествующая дисфагия или выраженная слабость.

О развитии серьезных и/или немедленных реакций гиперчувствительности на фоне применения препарата Ботокс®, таких как анафилаксия, сывороточная болезнь, крапивница, отек мягких тканей или диспноэ сообщалось нечасто. Реакции были зарегистрированы как в случаях монотерапии препаратом Ботокс®, так и при применении его в сочетании с другими препаратами, способными вызвать подобные симптомы.

В случае развития таких реакций дальнейшее введение препарата Ботокс® должно быть прекращено и немедленно начата соответствующая медикаментозная терапия, в частности эпинефрином.

Как и при любых инъекциях могут наблюдаться осложнения, связанные с процедурой. Инъекции могут приводить к локальным инфекциям, болезненности, воспалению, парестезии, гипестезии, повышенной чувствительности, отеку, эритеме, кровотечениям/гематомам. Связанная с инъекцией боль и/или тревога могут приводить к вазовагальным реакциям, например, обморокам, гипотензии и др.

Необходимо соблюдать осторожность при слабости или атрофии мышц, в которые планируется введение препарата.

Описаны редкие нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, включая аритмии и инфаркт миокарда, в некоторых случаях с летальным исходом. У части этих пациентов изначально присутствовали факторы риска, в том числе заболевания сердечно-сосудистой системы.

Отмечались впервые появившиеся или повторные эпилептические припадки, как правило, у предрасположенных к этим состояниям больных. Точная связь между этими явлениями и введением токсина не установлена. Припадки отмечали преимущественно среди больных ДЦП.

Формирование нейтрализующих антител к ботулиническому токсину может снижать эффективность препарата Ботокс® за счет инактивации биологической активности токсина. По данным клинических исследований введение препарата Ботокс® с большей частотой и в больших дозах может приводить к росту случаев формирования антител. Потенциальное формирование антител может быть минимизировано путем введения наименьших эффективных доз с максимальными клинически допустимыми интервалами между инъекциями.

Клинические флюктуации при повторном применении препарата Ботокс® (как и для всех ботулинических токсинов) могут быть результатом различий в технике разведения препарата, интервалах между инъекциями и инъецируемых мышцах, а также небольших колебаний значений активности препарата, определяемой биологическим методом.

Блефароспазм

Редкое моргание, связанное с введением ботулинического токсина в круговую мышцу глаза, может приводить к оголению роговицы, устойчивому эпителиальному дефекту и к изъязвлению роговицы, особенно у пациентов с нарушениями со стороны VII пары черепномозговых нервов. Следует тщательно изучить чувствительность роговицы глаз, которые были ранее оперированы, избегать введения препарата в область нижнего века для профилактики развития выворота века, а также активно лечить любые дефекты эпителиального покрова. Для этого могут применяться капли с защитными свойствами, мази, терапевтические мягкие контактные линзы, закрытие глаза повязкой или другие способы.

В мягких тканях век легко возникают экхимозы. Данное явление можно минимизировать, применяя легкое давление на место инъекции сразу после введения препарата.

Вследствие антихолинергической активности ботулинического токсина, следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с риском развития закрытоугольной глаукомы, включая пациентов с анатомическим сужением угла глаза.

Цервикальная дистония (спастическая кривошея)

Пациенты со спастической кривошеей должны быть проинформированы о возможности развития дисфагии различной степени выраженности, от легкой до тяжелой. Дисфагия может сохраняться от 2 до 3 недель после введения препарата; было сообщено о случае дисфагии длительностью до 5 месяцев. Дисфагия может являться потенциальной причиной аспирации, диспноэ, требующих интубации. В редких случаях возможно развитие аспирационной пневмонии с летальным исходом.

Риск развития дисфагии может быть снижен при сокращении дозы препарата, вводимой в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу до 100 ЕД и ниже. Показано, что группу повышенного риска развития дисфагии составляют больные со сниженной массой мышц шеи, а также больные, которым препарат вводится в грудинно-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон. Развитие дисфагии объясняют проникновением токсина в мышечный слой стенки пищевода. Введение препарата в мышцу, поднимающую лопатку, может быть связано с повышением риска развития инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и дисфагии.

Дисфагия может быть одной из причин ограничения поступления в организм пищи и воды, что приводит к потере массы тела и дегидратации. Пациенты с субклинической дисфагией могут иметь повышенный риск возникновения дисфагии более тяжелой степени после инъекции препарата Ботокс®.

Фокальная спастичность , связанная с детским церебральным параличом

Отчеты о постмаркетинговом применении препарата указывают на возможное в редких случаях системное распространение токсина, в основном у детей с сопутствующими заболеваниями, и, в первую очередь, церебральным параличом. Как правило, в этих случаях использовались дозы выше рекомендованных (см. раздел "Побочное действие").

В рамках спонтанных сообщений о летальном исходе, в качестве его причины называется аспирационная пневмония, которая развивается в редких случаях после лечения ботулиническим токсином детей с тяжелым детским церебральным параличом, включая применение по неодобренным показаниям (в области шеи). Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Ботокс® детям с тяжелыми неврологическими нарушениями, дисфагией, заболеванием легких или недавно перенесших аспирационную пневмонию. Лечение пациентов с изначально плохим состоянием здоровья должно осуществляться только тогда, когда потенциальная польза для конкретного пациента перевешивает риски.

Фокальная спастичность у пациентов , перенесших инсульт

Препарат Ботокс®, предназначенный для лечения фокальной спастичности, изучался только в рамках обычных стандартных схем лечения и не предназначен в качестве замены данных методов лечения. Маловероятно, что Ботокс® будет способствовать улучшению движений в суставах со стойкой контрактурой.

Ботокс® не должен использоваться для лечения фокальной спастичности голеностопа у пациентов, перенесших инсульт, если не ожидается, что снижение мышечного тонуса приведет к улучшению функций (например, улучшение походки), уменьшению симптоматики (например, уменьшение боли), или к облегчению ухода за больным. Кроме того, функциональные улучшения могут быть ограничены, если лечение препаратом Ботокс® начинается позже, чем через 2 года после инсульта или у пациентов с наименее тяжелой спастичностью голеностопа (балл по модифицированной шкале Ашворт <3).

Следует проявлять осторожность при лечении взрослых пациентов с постинсультной спастичностью, которые могут быть подвержены повышенному риску ослабления. Ботокс® следует использовать с осторожностью для лечения спастичности голеностопа у пожилых пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями, терапию следует начинать только тогда, когда польза от лечения превышает потенциальный риск.

Ботокс® следует использовать для лечения пациентов с постинсультной спастичностью нижних конечностей только после оценки их состояния врачами, имеющими опыт в реабилитации больных, перенесших инсульт.

Страбизм (косоглазие)

Ботокс® не эффективен при хроническом паралитическом косоглазии. В сочетании с хирургическим лечением он вызывает лишь уменьшение контрактуры мышц антагонистов. Эффективность препарата Ботокс® при лечении страбизма более 50 призматических диоптрий, рестриктивного косоглазия, синдрома Дуэйна со слабостью латеральной прямой мышцы, вторичного косоглазия, вызванного избыточной хирургической резекцией мыщцы-антагониста, сомнительна. Для повышения эффективности лечения можно со временем прибегнуть к многократному введению препарата.

Во время введения препарата Ботокс® возможно проникновение иглы в глазницу с развитием ретробульбарных кровоизлияний, способных ухудшить кровоснабжение сетчатки, в связи с этим во время процедуры рекомендуется иметь в наличии инструменты для проведения декомпрессии глазницы.

Состояние паралича одной или более мышц глазного яблока может приводить к потере ориентации в пространстве, двоению в глазах. Выраженность симптомов можно уменьшить, закрыв пораженный глаз.

Дисфункция мочевого пузыря

Следует соблюдать соответствующие меры предосторожности при выполнении цистоскопии.

У пациентов, которым не была выполнена катетеризация, остаточный объем мочи после мочеиспускания следует определять в течение 2 недель после лечения и далее, по необходимости, в течение 12 недель. Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости обращения к врачу в случае, если они испытывают трудности при мочеиспускании, так как им может потребоваться катетеризация.

Идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря

Мужчинам с идиопатической гиперактивностью мочевого пузыря и признаками или симптомами непроходимости мочевыводящих путей не следует назначать препарат Ботокс®.

Недержание мочи , обусловленное нейрогенной гиперактивностью детрузора

Возможно развитие автономного нарушения рефлексов вследствие процедуры. Может потребоваться срочная медицинская помощь.

После введения в детрузор Ботокс ® воздействует на эфферентные пути детрузорной активности, блокируя высвобождение ацетилхолина. Кроме того, Ботокс® может ингибировать афферентные нейротрансмиттеры и сенсорные пути.

Хроническая мигрень

Не установлены безопасность и эффективность препарата Ботокс® как средства профилактики головной боли у пациентов с эпизодической мигренью (головные боли в течение <15 дней в месяц) или хронической головной болью напряжения. Не изучались безопасность и эффективность препарата Ботокс® у пациентов с головными болями вследствие избыточного употребления лекарственных средств.

Морщины верхней трети лица (межбровные, лобные морщины , "гусиные лапки")

Редкое моргание, связанное с введением ботулинического токсина в круговую мышцу глаза, может приводить к повреждению роговицы, персистирующим дефектам эпителия и эрозиям роговицы, особенно у пациентов с патологией VII пары черепномозговых нервов.

Ботокс® необходимо с осторожностью применять в следующих случаях:

При выраженной асимметрии лица,

При птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах, у пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи.

Важная информация

Если для одной процедуры применяются несколько флаконов с различными единицами активности препарата Ботокс®, необходимо тщательно проверять количество растворителя, рекомендуемое для восстановления/разведения препарата с целью получения требуемой активности (указываемой на 0,1 мл разведенного препарата) для каждого флакона. Для препаратов Ботокс® 100 ЕД и Ботокс® 200 ЕД используются разные количества растворителя. Каждый шприц должен иметь соответствующую маркировку.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:

Исследования по изучению влиянию препарата на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами, не проводились. Ботокс® может вызывать астению, мышечную слабость, головокружение и расстройства зрения. В случае развития таких симптомов может создаваться опасность при управлении автомобилем или работе с движущимися механизмами.

Форма выпуска/дозировка:

Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения, 200 ЕД.

Упаковка:

По 200 ЕД во флаконе. Флакон помещен в картонный вкладыш, ограничивающий подвижность флакона в коробке. Вкладыш с флаконом помещен в картонную коробку вместе с инструкцией.

Условия хранения:

При температуре от 2 до 8 °С или минус 5 °С и ниже.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

Не использовать по истечении даты окончания срока годности, указанной на упаковке.

Условия отпуска из аптек: По рецепту Регистрационный номер: ЛП-002949 Дата регистрации: 08.04.2015 Дата окончания действия: 08.04.2020 Владелец Регистрационного удостоверения: Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд Ирландия Производитель: Представительство: Аллерган СНГ С.А.Р.Л. ООО Россия Дата обновления информации: 17.04.2017 Иллюстрированные инструкции

Это вещество является возбудителем такого заболевания, как ботулизм.

Ученые начали его изучать еще в конце 19 – начале 20 веков. Когда им удалось выделить токсин из микроба, были проведены исследования на животных, которые показали, что ботулотоксин устраняет косоглазие и спазмы мышц.

При попадании в мышцы вещество блокирует их сокращение. Со временем американская компания Allergan стала изготавливать препараты на основе ботокса для лечения косоглазия и заболеваний нервной системы.

Врачи заметили, что после применения инъекции ботулотоксина у пациентов разглаживались мимические морщины , и было доказано, что в терапевтических дозах препарат абсолютно безвреден для здоровья. И вот уже более 30 лет данное вещество успешно применяется в косметологии.

Предлагаем посмотреть видео о том, что такое инъекции ботулотоксина:

Как работает препарат?

Ботокс вводится в мимические мышцы, и под его действием блокируются нервно-мышечные связи. Таким образом, мышца расслабляется, и морщины, формируемые ею, разглаживаются. Это действие является обратимым – примерно через полгода нервно-мышечные связи восстанавливаются. Подробнее о действии ботокса можно прочитать в , а если вас интересует на сколько хватает результата, то нужную информацию вы найдете .

Все за и против

К преимуществам ботокса можно отнести :

устранение мимических морщин (особенно вокруг глаз, на лбу и переносице), возможность подтянуть овал лица;
восстановление кожи (выработка коллагена и эластина, нормализация водно-солевого баланса);
нарастающий эффект, который обеспечивает естественность изменений;
минимальная травматичность;
короткий реабилитационный период.

К недостаткам процедуры относятся :

невозможность полного устранения глубоких складок;
меньший эффект для зон щек и подбородка;
действие ограничено по времени (от 3 до 8 месяцев).

Предлагаем посмотреть видео о плюсах и минусах процедуры ботокса:

Чем может быть опасен?

Ботулотоксин является ядом, который в больших количествах может быть крайне опасен для здоровья и даже привести к летальному исходу. Поэтому врачебная ошибка, допущенная в ходе процедуры, может стать фатальной.

Также учеными доказано, что инъекции ботокса несут риск развития психологической зависимости у пациента . Т.е. люди, использующие ботокс неоднократно, не хотят возвращаться к прежнему состоянию и вводят этот препарат постоянно, а это может негативно отразиться на здоровье.

Показания к применению

Ботулинический токсин на сегодняшний день широко применяется в медицине и косметологии. Показаниями к применению ботокса являются:

сокращение мимических морщин;
избавление от «брылей» (обвисания кожи на лице в области щек и подбородка);
подтяжка овала лица;
исправление ассиметрии лица;
лечение миофасциального синдрома (болевой синдром, при котором в мышцах образуются спазмированные участки – триггерные точки, что приводит к повышению тонуса мышцы и болевым ощущениям);
лечение повышенного потоотделения стоп, ладоней, подмышек (о применении ботокса от пота вы узнаете в );
лечение мигреней;
исправлении гипертрофии жевательных мышц;
корректировка старческой атрофии кожных покровов шеи и лица.

Когда нельзя использовать?

Поскольку ботулотоксин по сути является ядом, его применение имеет целый ряд . Категорически не рекомендуется применять ботокс в следующих случаях :

онкология;
хронические заболевания внутренних органов;
острые и хронические инфекции;
плохая свёртываемость крови;
грыжа верхнего и нижнего века;
опущение века;
заболевания кожи в местах уколов;
недавно перенесённая операция на лице;
беременность;
индивидуальная непереносимость ботулотоксина.

К временным противопоказаниям можно отнести повышенную температуру, приём антибиотиков и противовоспалительных средств, период менструации.

Основные виды

На сегодняшний день наиболее часто используют такие разновидности на основе ботулотоксина: botox, диспорт, ксеомин. Среди них трудно определить лучший препарат.

Название	Производитель	Стоимость	Преимущества	Недостатки
Ботокс	США	350 руб. за 1 единицу	Очень эффективен в зоне глаз, бровей и рта. Идеально подходит для инъекций в ладони, .	Может измениться естественная форма лица. Может вызвать эффект каменного лица.
Диспорт	Франция	150 руб за 1 единицу	Очень быстрый эффект – очень эффективен в борьбе с «гусиными лапками» вокруг глаз. Минимальный риск потери упругости мягкими тканями.	Эффект длится до полугода, но является не стойким. Менее экономный в расходе.
Ксеомин	Германия	300 руб за 1 единицу	Не вызывает эффекта привыкания. Риск обвисания мягких тканей минимален. Имунная защита не отвергает его. Экономный в расходе.	Недостаточно эффективен при лечении повышенной потливости. Результат менее стойкий. Недостаточно изучен на данный момент.

Где и за сколько проводят процедуру?

Стоимость процедуры зависит от расхода препарата. Для каждой зоны требуется определенное количество вещества. Это врач рассчитывает индивидуально и сообщает на консультации.

Стоимость для разных препаратов примерно такова :

Такая процедура делается сегодня во многих клиниках. Главное – выбрать специалиста, которому вы полностью доверяете. Необходимо тщательно изучить отзывы, портфолио врача с результатами «до и после», желательно лично пообщаться с теми, кто эту процедуру уже прошел. Также стоит обратить внимание на цену – если она явно занижена, есть риск получить некачественную услугу. Советы о том, как убрать с лица ботокс, если появились нежелательные последствия, вы найдете .

Подготовка

За неделю до инъекции следует прекратить приём лекарств, которые могут разжижать кровь (аспирин, ибупрофен, экседрин, зверобой, женьшень, Омега 3), а также антибиотики. Необходимо избегать употребление алкоголя и воздержаться от курения . О влиянии на эффективность процедуры алкоголя вы узнаете , а о совместимости препарата и антибиотиков читайте .

Сколько единиц вещества необходимо?

На лоб для устранения горизонтальных морщин 10-30 единиц.
На межбровье для устранения вертикальных морщин 10-25 единиц.
На переносицу, нос 5-10 единиц.
На 5-10 единиц.
На 5-6 единиц. О коррекции губ с помощью ботокса можно узнать .
На глаза для коррекции «гусиных лапок» (на оба глаза) до 30 единиц.
На подбородок до 6 единиц.
На и нижнюю треть лица до 6 единиц.

Также препарат может использоваться и для коррекции морщин на поверхности шеи . При этом всего может быть введено не более 50 единиц Ботокса. О ботоксе в шею читайте .

Описание процесса

Процедура делается в несколько этапов.

При уколы делают над бровями и по центру, иногда в несколько линий, в точки, расположенные на 1,5 сантиметра дальше от центра. На лоб идёт от 6 до 8 инъекций. Сначала прорабатывается центральная зона. Врач захватывает кожу посередине лба. В результате чего получается тонкая складка. В неё до упора вводится игла. Прокалывание происходит буквально до кости.
Как только игла упирается в кость, специалист отпускает кожу и начинает медленно вводить раствор. Следующая точка укола должна располагаться на одном уровне с предыдущей. Для устранения межбровных морщин нужны 3 инъекции. О процедуре ботокса в области лба мы рассказывали в .
Чтобы убрать складку на переносице, ботокс вводят в боковые грани морщины.
Чтобы убрать «гусиные лапки», препарат вводится в область внешних участков глаз. О ботоксе для глаз читайте .
Для выравнивания линии рта делают по 3 укола по его бокам чуть ниже уголков.
При коррекции спинки носа инъекции делают на ее правой и левой сторонах.
Для лечения миофасциального синдрома инъекции препарата вводятся на всем протяжении мышцы, из расчета: 1 инъекция на каждый уровень поясничного отдела, охваченного болевым синдромом, а также с учетом локализации триггерных точек.
Доза препарата на 1 инъекцию составляет 50 МЕ. Суммарная доза может быть в пределах до 500 МЕ.

Когда будет виден результат на коже?

Возможные побочные эффекты

После проведения процедуры в местах уколов может появиться отёчность и подкожные кровоизлияния. Также возможно: спазм век, опущение бровей, нарушения подвижности верхней губы, головные боли. Эти являются обратимыми и проходят обычно в течении нескольких дней. В список последствий входят и отеки. Они могут возникать после применения ботокса и причиняют пациенту большие неудобства. О них мы рассказывали в .

Предлагаем посмотреть видео о возможных последствиях процедуры ботокса:

Что запрещено делать после введения?

Для того, чтобы добиться максимально эффекта, необходимо придерживаться некоторых ограничений после проведения процедуры.

Ограничения после процедуры :

Первые 4 часа нельзя ложиться.
Нельзя 2 суток трогать руками кожу в том месте, где была сделана инъекция.
Нельзя 2 суток длительно наклонять голову вниз.
В течение первых несколько дней ограничить мимику лица.
Нельзя 2 суток заниматься спортом.
Первые сутки не принимать лекарств, которые влияют на свёртываемость крови.
В течение 2 недель следует воздержаться от приёма алкоголя.
В течение 10 дней запрещены любые тепловые процедуры.
Нельзя загорать, посещать баню, сауну и даже использовать фен для волос.
Первые 2 недели стараться не употреблять солёную пищу, копчёности и не пить много жидкости.

Предлагаем посмотреть видео о том, что не разрешается делать после процедуры:

Что разрешено?

Процедуру ботокса разрешается совмещать со многими другими косметологическими процедурами.

После инъекции ботокса можно применять филеры, химический пилинг, мезотерапию, аппаратную косметологию. Рекомендуемый промежуток между процедурами – 2-3 недели .

Что можно и нельзя делать после процедуры вы узнаете в .

Альтернатива

В качестве альтернативы инъекциям ботулотоксина возможна хирургическая коррекция морщин, а также контурная пластика на все лицо. Для коррекции морщин под глазами вводить Ботокс нельзя. В этой зоне рекомендуется использовать такие методы, как введение гиалуроновой кислоты и аппаратная косметология.

Инъекции ботокса на сегодняшний день являются популярным и доступным способом сохранить молодость. Однако при принятии решения о проведении процедуры не следует забывать о возможных рисках и противопоказаниях .

Ботулинический токсин типа A - гемагглютинин комплекс

Найти цену:

Форма выпуска:

Вспомогательные вещества: альбумин человека сывороточный (500 мкг), натрия хлорид (900 мкг).

Флаконы (1) - вкладыши картонные (1) - коробки картонные.

Фармакотерапевтическая группа:

Нейротропные средства

Фармакологические свойства:

Фармакодинамика

Миорелаксант. Молекула ботулинического токсина типа A состоит из двух цепей: тяжелой (с молекулярной массой 100 000 Дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 Дальтон), соединенных дисульфидной связью.

Тяжелая цепь обладает высоким сродством к специфическим рецепторам, локализованным на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь характеризуется Zn 2+ -зависимой протеазной активностью. Она специфична в отношении цитоплазматических участков синаптосомально-связанного протеина с молекулярной массой 25 000 Дальтон (SNAP-25), принимающего участие в процессах экзоцитоза.

Вторая стадия – проникновение связанного токсина в цитоплазму нейронов путем эндоцитоза. Внутри клетки легкая цепь проявляет Zn 2+ -зависимую протеазную активность, избирательно разрушая SNAP-25, что на третьей стадии приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов.

Конечным результатом является продолжительная хемоденервация.

Клинически отмечается выраженное расслабление мышц, в которые была произведена инъекция. В денервированных мышцах происходит процесс реиннервации за счет формирования латеральных отростков нервных окончаний через 12 недель после инъекции, что приводит к восстановлению мышечных сокращений. Однако отростки эффективны частично и впоследствии регрессируют, в то время как первичная нейромышечная передача активируется.

Фармакокинетика

Фармакологический эффект Ботокса развивается в месте инъекции. Доказано, что пресинаптический захват и ретроградный аксональный транспорт препарата из места введения незначителен.

В терапевтических дозах Ботокс не проникает через ГЭБ.

Показания к применению:

Блефароспазм;

Гемифациальный спазм;

Цервикальная дистония (спастическая кривошея);

Фокальная спастичность запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт;

Паралитический страбизм (косоглазие);

Локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе у детей в возрасте 2 лет и старше;

Коррекция мимических морщин.

Относится к болезням:

Блефарит
Детский церебральный паралич
Инсульт
Косоглазие
Кривошея
Мышечный спазм
Паралич
Спазмы

Противопоказания:

Общие

Доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата;

Воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций);

Острая фаза инфекционных заболеваний;

Беременность;

Лактация.

Для блефароспазма и коррекции мимических мышц

Выраженный гравитационный птоз тканей лица;

Выраженные "грыжи" в области верхних и нижних век.

Способ применения и дозы:

Правила приготовления и хранения раствора для инъекций

Приготовление раствора для инъекции и набор раствора в шприц следует проводить на рабочей поверхности, покрытой бумажным полотенцем на полиэтиленовой подкладке, что дает возможность быстро удалить пролитый препарат. Восстановление Ботокса производят только 0.9% раствором натрия хлорида для инъекций. Раствор для инъекций готовят, прокалывая пробку стерильной иглой и вводя необходимое количество растворителя во флакон. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон уничтожают. Перед проколом центральная часть резиновой пробки должна быть обработана спиртом. Для прокола пробки используют стерильную иглу размером 23-25 G.

Таблица 1. Концентрации препарата, получаемые при разведении.

Следует аккуратно вводить во флакон растворитель (см. таблицу выше), легкими вращательными движениями флакона смешивая порошок с растворителем. Активное встряхивание флакона и образование пены могут привести к денатурации препарата. Готовый раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или слегка желтоватую жидкость без посторонних включений; может наблюдаться легкая опалесценция.

Восстановленный Ботокс может храниться в холодильнике при температуре 2°-8°C в течение 24 ч. Готовый раствор вводят с помощью инсулинового шприца с несъемной иглой. После разведения продукт должен быть использован в течение 24 ч при условии правильного хранения. Неиспользованный раствор должен быть утилизирован.

Единицы действия ботулинического токсина в различных препаратах не взаимозаменяемы. Рекомендованные дозы, выраженные в единицах действия для Ботокса, отличаются от таковых у других препаратов ботулинического токсина.

Отвечающих необходимым требованиям исследований по дозированию препарата у пожилых пациентов не проводилось. Применяются такие же дозы, как у взрослых, однако рекомендуется использование минимальной эффективной дозы.

Инъекции Ботокса должен осуществлять квалифицированный врач, прошедший курс специальной подготовки и получивший разрешение фирмы-производителя. Допускается проведение инъекций амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Доза Ботокса и точки для инъекции определяются индивидуально у каждого пациента в соответствии с выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В некоторых случаях для более точного установления локализации патологического процесса используется электромиография (ЭМГ).

Лечение блефароспазма и гемифациального спазма

Раствор Ботокса вводят иглой размером 27-30G/0.4-0.3 мм. Для лечения двустороннего блефароспазма препарат вводят поверхностно в верхнее веко в медиальный и латеральный отделы круговой мышцы глаза и в нижнее веко, в латеральный отдел круговой мышцы глаза. Другие точки для инъекции: претарзальная часть круговой мышцы глаза, область бровей и область лба (при влиянии возникающего в ней спазма на зрение). Для профилактики возникновения птоза, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. Для профилактики диплопии, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата в медиальную часть нижнего века.

Начальная доза составляет 1.25-2.5 ЕД препарата в каждую точку введения. Суммарная начальная доза не должна превышать 25 ЕД с каждой стороны. Эффект от действия препарата проявляется в течение первых трех дней после процедуры и достигает максимальной выраженности через 1-2 недели после нее. Продолжительность эффекта от действия препарата достигает 3 месяцев, после чего процедуру можно повторить.

При лечении блефароспазма суммарная доза Ботокса за 12 недель не должна превышать 100 ЕД.

Лечение пациентов с гемифациальным спазмом осуществляют так же, как и при одностороннем блефароспазме, при необходимости инъекции препарата проводят также в другие пораженные мышцы лица. Суммарная доза Ботокса при лечении гемифациального спазма должна быть такой же, как при блефароспазме.

Безопасность и эффективность Ботокса при лечении блефароспазма и гемифациального спазма у детей в возрасте до 12 лет не продемонстрированы.

Лечение цервикальной дистонии (спастической кривошеи)

Раствор Ботокса вводят иглой размером 25-30G/0.5-0.3 мм.

При лечении спастической кривошеи раствор препарата вводят в наиболее напряженные мышцы шеи в дозе не более 50 ЕД в каждую точку.

В грудино-ключично-сосцевидную мышцу вводят не более 100 ЕД препарата.

Суммарная доза препарата во время первой процедуры не должна превышать 200 ЕД.

При лечении спастической кривошеи препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидную мышцу на стороне, противоположной ротации, и в ременную мышцу на стороне ротации.

В случаях, сопровождающихся подъемом плеча, препарат должен быть введен дополнительно в трапециевидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку, на стороне поражения.

При наклоне головы назад препарат вводят в ременные и трапециевидные мышцы с обеих сторон.

При наклоне головы вперед препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон.

При последующем введении дозы препарата могут быть скорректированы в зависимости от предшествовавшего клинического результата и наблюдавшихся побочных эффектов.

Клиническое улучшение проявляется в течение первых двух недель после инъекции препарата. Наиболее выраженный клинический эффект достигается приблизительно через 6 недель после инъекции. Продолжительность клинического эффекта в среднем достигает 12 недель, после чего, при необходимости лечение может быть повторено. Интервалы между сеансами терапии менее 10 недель не рекомендуются.

Безопасность и эффективность Ботокса при лечении спастической кривошеи у детей в возрасте до 12 лет не продемонстрированы.

Лечение локального мышечного спазма при детском церебральном параличе

Раствор Ботокса вводят иглой размером 23-26G/0.6-0.45 мм.

При лечении спастичности и эквино-варусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом раствор препарата вводят в 2 точки каждой головки икроножной мышцы (медиальной и латеральной). При гемиплегии препарат можно вводить в мышцы-сгибатели предплечья, при перекрещивании бедер – дополнительно в приводящие мышцы бедра. Суммарную дозу препарата на одну процедуру определяют из расчета 4-6 ЕД/кг массы тела и распределяют равномерно между всеми мышцами, в которые проводят инъекции. Общая доза не должна превышать 200 ЕД.

Клиническое улучшение проявляется в первые 7-14 дней после инъекции. Препарат вводят повторно при снижении выраженности клинического эффекта наполовину, но не ранее, чем через 3 месяца после предшествующей процедуры. Дозу препарата подбирается таким образом, чтобы добиться как минимум 6-месячного интервала между процедурами. Улучшению клинического эффекта от инъекций Ботокса могут способствовать ортопедическая коррекция, растяжение мышц и физиотерапия.

Лечение фокальной спастичности запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт

Раствор Ботокса вводят иглой размером 25G, 27G или 30G в поверхностные мышцы и более длинной иглой в глубоко расположенные мышцы.

Для установления локализации мышц, вовлеченных в патологический процесс, можно использовать ЭМГ-контроль или методы стимуляции нервных волокон. Введение Ботокса в несколько точек может способствовать более равномерному распределению его в мышце, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы.

Подбор точной дозы препарата и числа точек для инъекции необходимо проводить индивидуально в соответствии с размерами, числом и локализацией вовлеченных в патологический процесс мышц, выраженностью спастичности, наличием локальной мышечной слабости и характером ответа пациента на предшествовавшее лечение.

Таблица 2. Дозировки Ботокса при введении в мышцы кисти.

Положительные изменения мышечного тонуса отмечали в течение 2 недель после инъекции, максимальный клинический эффект наблюдали, как правило, не позднее чем через 4-6 недель.

В тех случаях, когда лечащий врач считает необходимым повторное введение препарата, его можно осуществить после снижения влияния препарата на мышечный тонус. Интервал между инъекциями должен составлять не менее 12 недель. Изменение степени и характера мышечной спастичности перед повторным введением препарата могут потребовать коррекции дозы Ботокса и определения новых точек для инъекции. Необходимо использовать минимальную эффективную дозу.

У больных с фокальной спастичностью Ботокс используется в комбинации со стандартной схемой лечения. Препарат не предназначен для использования в качестве замены этих методов лечения.

Лечение паралитического страбизма (косоглазия)

Раствор Ботокса вводят иглой размером 27G.

Ботокс вводится в мышцы глазного яблока под ЭМГ-контролем. Для подготовки глаза к инъекции Ботокса рекомендуется закапывание в конъюнктивальный мешок нескольких капель местного анестетика и деконгестанта за несколько минут до проведения процедуры.

При небольших отклонениях глазного яблока используют минимальные дозы препарата, при лечении более выраженного отклонения дозу увеличивают.

Начальные дозы:

При горизонтальном косоглазии от 20 до 50 призматических диоптрий: от 2.5 до 5 ЕД для любой мышцы;

При параличе отводящего нерва (VI нерва), сохраняющегося в течение 1 месяца и более: от 1.25 до 2.5 ЕД в медиальную прямую мышцу.

Первоначальный эффект отмечается через 1-2 дня после процедуры, нарастает в течение первой недели, сохраняется в течение 2-6 недель и постепенно уменьшается в те же временные сроки. Описаны редкие случая сохранения эффекта в течение более чем 6 месяцев.

Приблизительно половине пациентов после первой инъекции препарата требуется его повторное введение в связи с неадекватным клиническим ответом мышц на первую процедуру или ввиду механических факторов: значительного отклонения или ограничения подвижности глазных яблок, а также при невозможности стабилизировать положение глаз за счет моторного компонента бинокулярного слияния (фузии). Рекомендуется обследовать больных через 7-14 дней после каждой инъекции для оценки эффекта от процедуры. У пациентов с неполной релаксацией мышцы-мишени при последующем введении дозу препарата можно увеличить вдвое.

Повторное введение препарата следует осуществлять только после уменьшения клинического эффекта от предыдущей процедуры, что выражается в стойком восстановлении функции инъецированных и расположенных вблизи них мышц.

Коррекция мимических морщин

Раствор Ботокса (100 ЕД/2.5 мл) вводят иглой размером 30G.

По 4 ЕД вводят в 5 точек для инъекции: в musculus corrugator– 2 точки с каждой стороны, в musculus procerus – 1 точка. Общая доза составляет 20 ЕД.

Перед проведением инъекции необходимо плотно прижать большой и указательный пальцы к коже ниже края глазницы, чтобы препятствовать распространению препарата ниже этого уровня. При проведении инъекции иглу следует направлять вверх и медиально. Для снижения риска развития птоза необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей верхнее веко. При введении препарата в musculus corrugator, инъекцию необходимо проводить в центральную часть мышцы, отступив не менее чем на 1 см выше дуги брови.

Сглаживание вертикальных мимических межбровных морщин происходит, как правило, в течение недели после процедуры. Эффект сохраняется до 4 месяцев.

Интервал между процедурами должен составлять не менее 3 месяцев. При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций, следует рекомендовать другие методы лечения.

Для всех показаний к применению

Клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы), которое может включать ЭМГ исследование, выполняемое опытным специалистом в специализированном отделении;

Повторная оценка целесообразности лечения ботулиническим токсином типа А;

При отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры; ЭМГ-контроль; интервал между процедурами должен составлять не менее 3-х месяцев.

При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций, следует рекомендовать другие методы лечения.

Побочное действие:

Было сообщено о дисфагии, последовавшей за инъекциями в участки помимо мышц шеи. При расстройстве глотания, речи или дыхания пациенту следует немедленно обратиться к врачу.

Как и при любой инъекции, в месте введения препарата может отмечаться локальная болезненность и/или кровоподтеки. Описано повышение температуры и возникновение гриппоподобного синдрома.

Нежелательные реакции (частота для каждой нозологии)

Блефароспазм/гемифациальный спазм

Частота	Побочное действие
Со стороны нервной системы
>1/1000, <1/100	Головокружения, парез мимической мускулатуры, паралич мимической мускулатуры
Со стороны глаз
> 1/10	Птоз
>1/100, <1/10	Точечный кератит, лагофтальм, сухость в глазах, фотофобия, повышенное слезоотделение, трудность смыкания век
>1/1000, <1/100	Кератит, эктропион (выворот века), диплопия, энтропион (заворот века), снижение остроты и другие нарушения зрения
>1/10 000, <1/1000	Отек века
<1/10 000	Образование эрозий на роговице
Со стороны кожи
>1/1000, <1/100	Сыпь/дерматит

>1/100, <1/10	Раздражение и отек кожи лица
>1/1000, <1/100	Утомляемость

Частота	Побочное действие
Инфекции
>1/100, <1/10	Ринит, инфекции верхних дыхательных путей
Со стороны нервной системы
>1/100, <1/10	Головокружение, гипертонус, гипестезия, сомноленция, головная боль
Со стороны глаз
>1/1000, <1/100	Диплопия, птоз
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
>1/1000, <1/100	Одышка, дисфония

> 1/10	Дисфагия
>1/100, <1/10	Сухость во рту, тошнота

> 1/10	Мышечная слабость
>1/100, <1/10	Скованность и болезненность движений
Общие реакции и реакции в месте введения
> 1/10	Боль
>1/100, <1/10	Астения, гриппоподобный синдром, общее недомогание
>1/1000, <1/100	Лихорадка

Локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе

Частота	Побочное действие
Инфекции
> 1/10	Вирусные инфекции, инфекционный отит
Со стороны нервной системы
>1/100, <1/10	Сомноленция, парестезии
Со стороны кожи
>1/100, <1/10	Сыпь
Со стороны опорно-двигательной системы
>1/100, <1/10	Миалгии, мышечная слабость
Со стороны почек и мочевыделительных путей
>1/100, <1/10	Недержание мочи
Общие реакции
>1/100, <1/10	Расстройства походки, общее недомогание

Фокальная спастичность запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт

Частота	Побочное действие
Со стороны психической сферы
>1/1000, <1/100	Депрессия, бессонница
Со стороны нервной системы
>1/100, <1/10	Гипертонус
>1/1000, <1/100	Гипестезия, головная боль, парестезии, дискоординация, амнезия
Со стороны органа слуха и равновесия
>1/1000, <1/100	Головокружение
Со стороны сосудистой системы
>1/1000, <1/100	Ортостатическая гипотензия
Со стороны желудочно-кишечного тракта
>1/1000, <1/100	Тошнота, парестезии области рта
Со стороны кожи
>1/100, <1/10	Экхимозы, пурпура
>1/1000, <1/100	Дерматит, кожный зуд, сыпь
Со стороны опорно-двигательной системы
>1/100, <1/10	Боли в конечностях, мышечная слабость
>1/1000, <1/100	Артралгия, бурсит
Общие реакции и реакции в месте введения
>1/100, <1/10	Кровоизлияния в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции
>1/1000, <1/100	Астения, боли, повышенная чувствительность в месте инъекции, общее недомогание, периферические отеки

Коррекция мимических морщин

Частота	Побочное действие
Со стороны нервной системы
>1/100, <1/10	Головные боли, парестезии
Со стороны глаз
>1/100, <1/10	Птоз
Со стороны желудочно-кишечного тракта
>1/100, <1/10	Тошнота
Со стороны кожи
>1/100, <1/10	Эритема, стянутость кожи
Со стороны опорно-двигательной системы
>1/100, <1/10	Мышечная слабость
Общие реакции и реакции в месте введения
>1/100, <1/10	Боли в области лица, отек места инъекции, экхимозы, боли в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции

Дополнительная информация

Побочные эффекты, связанные с распространением токсина из места введения и дистантным действием (выраженная мышечная слабость, дисфагия, аспирация/аспирационная пневмония, в некоторых случаях с летальным исходом), встречаются очень редко.

Пациенты, получающие препарат в терапевтических дозах, могут испытывать выраженную мышечную слабость. Группу высокого риска возникновения этих побочных эффектов составляют пациенты с сопутствующими неврологическими нарушениями, включая затрудненное глотание. Препараты ботулинического токсина у этих больных следует использовать под контролем специалиста и только тогда, когда эффект от лечения превосходит возможные риски. Лечение больных с дисфагией или аспирацией в анамнезе необходимо проводить с особой осторожностью.

Описаны редкие нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, включая аритмии и инфаркт миокарда. У некоторых из этих пациентов изначально присутствовали факторы риска, в том числе заболевания сердечно-сосудистой системы.

Тяжелые реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, включая анафилактические реакции, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и одышку, встречаются редко. Возникновение таких реакций описано как на фоне монотерапии Ботоксом, так и при использовании его в комбинации с другими средствами, вызывающими сходные реакции.

Описаны очень редкие случаи развития закрытоугольной глаукомы после инъекций ботулинического токсина при лечении блефароспазма.

Описаны эпилептические припадки у предрасположенных к этим состояниям больных. Точная связь межу этими явлениями и введением токсина не установлена. Припадки отмечали преимущественно среди больных ДЦП.

Связанная с инъекцией тревога может приводить к вазовагальным реакциям.

Следующие иные побочные эффекты были описаны за период времени с момента существования препарата на рынках: дизартрия, боли в животе, снижение остроты зрения, лихорадка, фокальный паралич лица, гипестезия, общее недомогание, миалгии, кожный зуд, диарея, анорексия, гипоакузис, звон в ушах, радикулопатия, обмороки, миастения, многоформная эритема, псориазоформный дерматит, рвота, плексопатия плечевого сплетения.

Передозировка:

Симптомы передозировки проявляются через некоторое время после инъекции. При случайном введении или проглатывании препарата, больной должен находиться под медицинским наблюдением в течение нескольких дней для выявления клинических проявлений и симптомов общей слабости или паралича мышц.

Больные с симптомами отравления ботулиническим токсином А (общей слабостью, птозом, диплопией, затруднением глотания и расстройством речи или парезом дыхательной мускулатуры) должны быть госпитализированы. Описан случай тяжелого генерализованного паралича мышц при передозировке препарата.

При параличе дыхательной мускулатуры требуется интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких до улучшения состояние больного.

Применение при беременности и кормлении грудью:

Ботокс противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

При одновременном применении действие Ботокса потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, тетрациклин, полимиксины, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).

Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.

Особые указания и меры предосторожности:

Ботокс отпускается, хранится и применяется в специализированных медицинских учреждениях. Препарат хранится в отдельной закрытой маркированной коробке в холодильнике.

Сразу же после проведения инъекций раствор препарата, оставшийся во флаконе или шприце, должен быть инактивирован раствором натрия гипохлорита (0.5%). В качестве альтернативы, содержимое неиспользованных флаконов следует восстановить небольшим количеством воды, а затем автоклавировать. Все вспомогательные материалы, находившиеся в контакте с препаратом, должны быть утилизированы в соответствии с правилами уничтожения биологических отходов. Пролитый раствор препарата следует вытереть адсорбирующей салфеткой, пропитанной 1% раствором натрия гипохлорита.

В случаях предшествующего лечению хирургического вмешательства в области лица, временной интервал между хирургической операцией и введением Ботокса должен составлять не менее 3 месяцев.

Ботокс следует использовать с осторожностью при выраженной слабости или атрофии в мышце, на которую направлено действие препарата. Ботокс необходимо использовать с осторожностью при лечении больных с периферическими моторными нейропатическими заболеваниями (например, боковым амиотрофическим склерозом или моторной нейропатией).

Ботокс следует использовать с крайней осторожностью и под постоянным контролем у пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно-мышечной передачи, например при миастении или синдроме Ламберта-Итона; у этой группы больных повышена чувствительность к данному препарату, что может приводить к развитию выраженной мышечной слабости. Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями могут составлять группу риска возникновения клинически выраженных системных эффектов, включая тяжелую дисфагию и нарушения дыхания, при введении обычных доз Ботокса, лечение таких больных должно проводиться с осторожностью.

Блефароспазм

Редкое мигание, связанное с введением ботулинического токсина в круговую мышцу глаза, может приводить к возникновению патологических изменений роговицы. Следует тщательно изучить чувствительность роговицы глаз, которые были ранее оперированы, избегать введения препарата в область нижнего века для профилактики развития выворота века, а также активно лечить любые дефекты эпителиального покрова. Для этого могут использоваться капли с защитными свойствами, мази, терапевтические мягкие контактные линзы, закрытие глаза повязкой или другим способом.

В мягких тканях век легко возникают экхимозы. Для снижения частоты их появления необходимо легко надавить на место инъекции сразу после введения препарата.

Так как ботулинический токсин обладает антихолинергической активностью, он должен с осторожностью использоваться у больных с закрытоугольной глаукомой.

Цервикальная дистония (спастическая кривошея)

Пациенты со спастической кривошеей должны быть проинформированы о возможности развития дисфагии различной степени выраженности: от легкой до тяжелой. Дисфагия может сохраняться от 2 до 3 недель после введения препарата, было сообщено о случае сохранения дисфагии до 5 мес. Дисфагия может явиться потенциальной причиной аспирации, диспноэ, требующих интубации. В редких случаях возможно развитие аспирационной пневмонии с летальным исходом.

Частота дисфагии может быть уменьшена при сокращении дозы препарата, вводимой в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, до 100 ЕД и менее. Показано, что группу повышенного риска развития дисфагии составляют больные со сниженной массой мышц шеи, а также больные, которым препарат вводится в грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон. Развитие дисфагии связывают с проникновением токсина в мышечный слой стенки пищевода. Введение препарата в мышцу, поднимающую лопатку, может быть связано с повышением риска развития инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и дисфагии.

Дисфагия может вносить вклад в ограничение поступления в организм пищи и воды, что приводит к потере массы тела и дегидратации. Группу повышенного риска развития дисфагии после введения Ботокса, составляют пациенты с субклинической дисфагией.

Фокальная спастичность, связанная с детским церебральным параличом, и спастичность у больных, перенесших инсульт

По-видимому, Ботокс не вызывает увеличения объема движения в суставах со стойкой контрактурой.

Паралитический страбизм (косоглазие)

Ботокс не эффективен при хроническом паралитическом косоглазии. В сочетании с хирургическим лечением он вызывает лишь уменьшение контрактуры мышц антагонистов. Эффективность Ботокса при лечении страбизма более 50 призматических диоптрий, рестриктивного косоглазия, синдрома Дуэйна со слабостью латеральной прямой мышцы, вторичного косоглазия, вызванного избыточной хирургической резекцией мыщцы-антагониста, сомнительна. Для повышения эффективности лечения можно со временем прибегнуть к многократному введению препарата.

Во время введения Ботокса возможно проникновение иглы в глазницу с развитием ретробульбарных кровоизлияний, способных ухудшить кровоснабжение сетчатки, в связи с этим во время процедуры рекомендуется иметь в наличии инструменты для проведения декомпрессии глазницы.

Коррекция мимических морщин

Редкое мигание, связанное с введением Ботокса в круговую мышцу глаза, может создавать условия для частых контактов роговицы с факторами внешней среды, возникновения дефектов эпителия и эрозий роговицы, особенно у больных с поражением VII пары черепных нервов.

Ботокс необходимо с осторожностью использовать в следующих случаях:

При выраженной асимметрии лица;

При птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах;

У пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Ботокс способен приводить к астении, мышечной слабости, головокружению и расстройствам зрения. В случае развития таких симптомов может создаваться опасность при управлении автомобилем или работе с движущимися механизмами.

Условия хранения:

Препарат транспортируется и хранится при температуре от 2° до 8°C или в морозильной камере при температуре -5°C и ниже в закрытых, опечатанных и маркированных емкостях в местах, не доступных для детей.

Препарат нельзя использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Ботулинический токсин типа A - это лекарственное вещество, входящее в группу миорелаксантов, предназначенное для лечения заболеваний, сопровождаемых спастическим сокращением мускулатуры.

Какое у препарата «Ботулинический токсин типа А» действие?

Ботулинический токсин типа A представляет собой особый белковый комплекс, получаемый из лиофилизата бактерий Clostridium botulinum, состоящий из нейротоксина и протеинов. При попадании в организм человека, под действием специфических ферментов это вещество распадается, высвобождая при этом ботулотоксин.

Молекула ботулотоксина состоит из двух цепей, связанных дисульфидным мостиком. Большинство эффектов этого вещества обусловлено лёгкой цепочкой, обладающей очень высоким сродством к специфическим рецепторам, расположенным на клетках-нейронах. Тяжелая цепочка нужна для взаимодействия с поверхностными рецепторами нейронов.

Процедура осуществления специфического действия ботулинического токсина на клетки мишени происходит в два этапа. На первом шаге токсин взаимодействует с рецепторами нейронов с образованием стойких связей. Второй этап заключается во внедрении молекул токсина внутрь нервной клетки.

После проникновения внутрь нейрона дальнейшее действие вещества обуславливается влиянием лёгкой цепочки на биохимические процессы нервной клетки, что приводит к блокаде высвобождения нейромедиатора - ацетилхолина из пресинаптических пластинок.

Результатом такого взаимодействия является длительная химическая денервация нервных волокон, препятствующая процессам передачи электрического импульса по нервным волокнам, а это приводит к снятию мышечного спазма и облегчению состояния пациентов.

Внутримышечное введение препаратов ботулотоксина оказывает прямое миорелаксирующее действие, в основе которого лежит ингибирование внутренних мышечных волокон, а также мышечных веретён. В результате этого происходит расслабление мышц в месте инъекции лекарственного вещества, что приводит к снятию болевых ощущений.

Обратный процесс, называемый реиннервация, заключается в образовании коллатеральных отростков нервных клеток, что приводит к восстановлению передачи нервного импульса и восстановлению двигательных функций мышечного волокна. Происходит это в период от 4 месяцев до полугода. При лечении гипергидроза процесс возвращения симптоматики заболевания может затянуться на 6 – 8 месяцев и более.

При использовании препаратов ботулотоксина в рамках рекомендованных дозировок, данное вещество концентрируется в области введения, практически не попадая в системный кровоток. В спинномозговой жидкости не определяется. Метаболизация осуществляется в печени, с образованием простых молекулярных структур. Выведение происходит через почки.

Какие у средства «Ботулинический токсин типа А» показания к применению?

Препараты ботулотоксина тика А показаны к применению при наличии следующих заболеваний:

Паралитическое косоглазие;
Спастическая кривошея;
Локальный мышечный спазм у пациентов, чей возраст превышает два года;
Гемифациальный спазм;
Блефароспазм.

Назначать препарат может только специалист, обладающий необходимой квалификацией. Процесс введения препаратов должен осуществляться только профессионалом в условиях профильного медицинского учреждения и обязательно при наличии лицензии от производителя фармацевтического продукта.

Какие у препарата «Ботулинический токсин типа А» противопоказания к применению?

Введение препаратов «Ботулинический токсин типа А» инструкция по применению считает не допустимым при наличии любого из перечисленных ниже состояний:

Миастения любой этиологии;
Индивидуальная непереносимость;
Синдром Ламберта-Итона;
Инфекционное поражение кожи в области предполагаемого введения препарата;
Одновременное применение аминогликозидов;
Период лактации;
Возраст менее 2 лет;
Беременность.

Какие у препарата «Ботулинический токсин типа А» применение и дозировка?

Количество вводимого препарата, режим использования, а также выбор места для инъекции зависит от локализации и выраженности патологических проявлений заболевания. При введении в мышцы лица суммарные дозировки должны составлять от 50000 до 30000 ЕД. Между процедурами должно пройти не меньше двух месяцев.

Для взрослого пациента на одну процедуру должно быть использовано не более 400 единиц лекарственного вещества. Токсическое поражение может развиться при введении ботулотоксина в количестве превышающем 38 ЕД на килограмм массы тела.

При одновременном использовании с курареподобными миорелаксантами возможно усиление действия ботулотоксина.

Какие у средства «Ботулинический токсин типа А» побочные эффекты?

Большинство нежелательных последствий носят местный характер. Так в месте введения препарата может появиться незначительный инфильтрат и покраснение, обусловленные локальной гематомой.

Прочие нежелательные эффекты зависят от локализации места введения. Так при лечении блефароспазма может появиться птоз, слезотечение, двоение в глазах и так далее. Подобные последствия в большинстве случаев не требуют каких-либо дополнительных действий и самостоятельно исчезают в течение месяца.

Препараты, содержащие ботулинический токсин типа A (аналоги)

Это вещество входит в состав лекарственного средства, которое носит название Лантокс.

Заключение

Еще раз напоминаю о том, что применять это лекарственное вещество может только профессионал, прошедший специальную подготовку и аккредитованный фирмой, изготовителем фармацевтического препарата.

Разделы