Главная

Целлюлит

Заполнения амбулаторной карты ортопедического больного образец. Рекомендации для студентов по заполнению медицинской карты стоматологического больного с дефектами твердых тканей зубов

Заполнения амбулаторной карты ортопедического больного образец. Рекомендации для студентов по заполнению медицинской карты стоматологического больного с дефектами твердых тканей зубов

Медицинская карта стоматологического больного
№ 27 апреля 2002г.
Фамилия, Имя, Отчество: Иванов Иван Иванович Пол муж. Адрес Москва. Возраст: 01.10.1966г.
Контактные телефоны: 452-17-73 Профессия: преподаватель. Диагноз: 1 1 Средний кариес Жалобы на наличие полости, попадание пиши, боль от температурных раздражителей (указать изменение зуба в цвете, эстетический дефект). Перенесенные и сопутствующие заболевания: считает себя здоровым, или: сопутствующая соматическая цитология (гипертоническая болезнь, аллергические реакции, травмы головы, заболепания сердца, легких, гепатит, венери-

Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует -
О, корень - ?, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит-пломбированный - П, парадонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, иск. зуб - И



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

чегкие заболевания и пп.: острые состояния на момент обращения!
Развитие настоящего заболевания: обратился в клинику, указать: за консультативной помощью с пелыо санации полости рта, в связи с появившейся полостью, в связи с возникшим эстетическим дефектом, болезненными ощущениями.
Данные объективного исследования, внешний осмотр
Конфигурация лиия не изменена, или изменена за счет припухлости мягких тканей в области (указать). Кожа над припухлостью ь цвете не изменена (изменена). в складку собирается легко 1не собирается). Лимфатические узлы не паль- пируются lt;пальпируются). 1 -3 увеличенных до 0.5 см в диаметре, подвижные, мягко эластичной консистенции (плотные и неподвижные)
Зубные отложения их локализация и количество:
Прикус (иказать какой) ортогнатическнй
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и нёба: Бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, или: гипереми- рована (е синюшным оттенком) и отечна п области всех зубов или группы зубои. кровоточит пгgt;и дотрагипании.

Данные рентгеновских лабораторных исследований Дата (число, месяц, год).
На визиограмме 11 дефект коронковой части 11, в области медиального угла. Соотношение кариозной полости к полости зуба, состояние периодонтальной щели; остеопороз или остеопороз костной ткани окружающей причинный зуб, наличие участков костной ткани, близких по плотности к тканям зуба, наличие полостей или других образований в исследуемой части.
Уважаемый пациент!
На процесс лечения у стоматолога могут оказать влияние общие заболевания, поэтому просим Вас внимательно заполнить эту анкету.
Мы гарантируем, что сведения указанные Вами в анкете будут использованы только для подбора лечения с учетом Вашего здоровья и не будут доступны посторонним лицам.
«*- АНКЕТА (заполняется пациентом)
О своем состоянии здоровья сообщаю следующее:
Последнее посещение врача стоматолога
(указать месяц и год.)
Да Нет

Аллергия (лекарственная, пищевая, другие)

Симптомы
Чем купируется приступ,

Группа крови_ Резус-фактор
Страдаете ли Вы заболеваниями:

сердца (стенокардия, сердцебиение, отдышка)
почек
печени
желудочно-кишечного тракта
легких (бронхиальная астма)

Страдаете ли Вы:

повышенным артериальным давлением
пониженным артериальным давлением

Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение
Длительные кровотечения после порезов
Диабет
Беременность
Принимаемые лекарства (указать)
Были ли у Вас травмы головы
Перенесенный гепатит
СПИД, венерические заболевания
Периодически возникающие язвы полости рта, герпес
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
Заболевания гайморовых пазух
Употребляете ли Вы наркотики
Курите ли Вы

19.
Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно расчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен(на) сообщить врачу об этом.
« » 200_ года Подпись пациента
ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №
Вариант А. Договор обследования
« » 200_ г.
Мы, нижеподписавшиеся, именуемая в
дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, лице Генерального директора
, действующего на основании Устава,
лицензии № от «_» 200_г. на оказание медицинских услуг
Постановления Правительства РФ от 13 января 1996г. №27 с одной
стороны, и

Исполнитель обязуется поручить врачу.

(Ф. И. О. врача)

Осуществлять в оговоренное с ЗАКАЗЧИКОМ время собеседование и осмотр ЗАКАЗЧИКА для установления предварительного диагноза, объема необходимого лечения и о результатах обследования исчерпывающе проинформировать ЗАКАЗЧИКА, отразив предварительный диагноз и план лечения в амбулаторной карте ЗАКАЗЧИКА. В амбула
торной карте ЗАКАЗЧИК делает письменную отметку об ознакомлении с предварительным диагнозом, планом лечения и возможными осложнениями.
ЗАКАЗЧИК обязуется оплатить стоимость действий, предусмотренных п. 1.1 настоящего договора по расценкам прейскуранта, с которым" ЗАКАЗЧИК предварительно ознакомился.
ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что при предварительном просмотре может возникнуть необходимость проведения дополнительных (спе-

циализированных) методов исследования, путем проведения рентгенографических и других необходимых диагностических мероприятий, которые осуществляются ИСПОЛНИТЕЛЕМ за отдельную плату. При отсутствии соответствующих технических возможностей у ИСПОЛНИТЕЛЯ, ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право направить ЗАКАЗЧИКА в иную специализированную медицинскую организацию.

Вариант Б. Договор лечения
" " 200 г.
Мы, нижеподписавшиеся,
именуемая в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице Генерального директора, действующего
на основании Устава, лицензии № от " " 200 г. на ока
зание медицинских услуг и Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 с одной стороны, и,
именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:

В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенным в амбулаторную карту ЗАКАЗЧИКА (п. 1.1 договора № /Аот 200_ г.)
Врачом,

(Ф.И.О. врача)
который обязан обеспечить качественные и наиболее безболезненные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями, с применением в случае необходимости обезболивающих средств.

В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе назначить другого врача для проведения лечения.

ЗАКАЗЧИК обязуется:

выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала.
Являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом.
Соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские проверки.
Производить оплату медицинских услуг по расценкам прейскуранта, с которыми ЗАКАЗЧИК ознакомился перед заключением настоящего договора.

ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что специальные виды лечения будут осуществляться соответствующими специалистами ИСПОЛНИТЕЛЯ.
ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность в случае неисполнения или некачественного исполнения своих обязательств при наличии своей вины.
В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ЗАКАЗЧИКОМ по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом (заместителем главного врача) ИСПОЛНИТЕЛЯ. В случае неустранения разногласий, споры рассматриваются клинко-экспертными комиссиями, и (или) экспертами территориальных организаций Стоматологической ассоциации (Общероссийской) в установленном порядке.
Прочие условия на все виду стоматологических услуг, кроме пародон- тологии, действует гарантия 36 месяцев, при условии, что ЗАКАЗЧИК регулярно является на профилактический осмотр к ИСПОЛНИТЕЛЮ не реже 1 раза в 6 месяцев.

ИСПОЛНИТЕЛЬ ЗАКАЗЧИК
(Ф.И.О. пациента)

ОБРАЗЕЦ ВЕДЕНИЯ КАРТЫ

В амбулаторной карте не допустимы сокращения;
При обнаружении пломбы, указывается на какой поверхности зуба она находите^;
При формировании полости указывается ее класс по Блэку.

Средний кариес
Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого, на наличие полости. Указать формулу зуба.
Объективно: на (название) поверхности, (формула зуба) - кариозная полость средней глубины, выполненная размягченным, пигментированным дентином. Зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией препарат, концентрация адреналина и доза сформирована полость по классу (указать), дно светлое, плотное. Полость медикаментозно обработана (указать чем). На (название) поверхности описание проведенных манипуляций - пломба, реставрация и т.д., с названием материала и указанием цвета. Пришлифовывание, полирование.
Глубокий кариес
Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от температурных раздражителей в (указать формулу зуба).
Объективно: на (название) поверхности (указать формулу зуба) - глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Зондирование слегка болезненно по дну кариозной полости и по эмалево-дентинной границе. Быстро проходящая реакция на температурные раздражители. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией название, концентрация адреналина и доза сформирована и медикаментозно обработана (указать, чем) полость по (указать) классу. Дно светлое
(слабо пигментированное), плотное. Лечебная прокладка (название). Изолирующая прокладка (название). На (название) поверхности описываются все проведенных манипуляции - пломба, реставрация, вкладка и т.д., с названием материала и указанием цвета. При- шлифовывание, полирование.
Пациент предупрежден о возможности возникновения боли и необходимости денервировать зуб. ,
Подпись пациента

Анализ рентгенограмм

Оценка коронковой части зуба (форма, контуры, наличие кариозных полостей, их соотношение к полости зуба);
Полость зуба (наличие, отсутствие, форма, величина, структура, наличие перфораций);
Корень зуба (число, величина, форма, контуры; перелом, перфорация, степень сформированности и рассасывания);
Корневой канал (наличие, отсутствие, ширина, облитерация, искривление, при наличии пломбировочного материала - степень заполнения, инородные тела);
Состояние периодонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани); f
Костная ткань альвеолярных отростков челюстей (деструкция, остеопороз, остеосклероз);
Кортикальная пластинка (сохранена, разрушена);
Межальвеолярные перегородки (характер контуров, структура, изменения гребней).

С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.

Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Оформление медицинской карты стоматологического больного –

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».

Что в себя включает медицинская карта?

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:

номер карты;
дату ее оформления;
фамилию, имя и отчество пациента;
возраст пациента;
пол пациента;
адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
профессию;
диагноз при первичном обращении;
сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:

данные внешнего осмотра;
данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
описание прикуса;
описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
данные рентгеновских и лабораторных исследований.

3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

плана обследования;
плана лечения;
особенностей лечения;
записей консультаций, консилиумов;
уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Некоторые особенности медицинской карты

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.

Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания;
сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.

Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.

При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.

Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.

Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:

включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.

Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).

В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.

Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.

Часто задаваемые вопросы –

Кто вносит записи в медицинскую карту?
Паспортную часть заполняет регистратор, администратор или медицинская сестра, все остальные записи вносит только врач.
Как вносят записи в медицинскую карту?
Разборчиво, используя только общепринятые сокращения, без исправлений, рукописно или в печатном виде, заверив росписью и личной печатью врача.
Для чего нужна медицинская карта?
Для обоснованной защиты интересов стоматологической клиники, прежде всего, в суде.
Может ли стоматология выдать медицинскую карту пациенту?
Формально да, фактически — нет.
Какие могут быть проблемы за использование неправильных вариантов карты?
Неправильный вариант карты может быть не признан судом в качестве письменного доказательства, а возникшее в этом случае отсутствие требуемой законом документации может стать причиной для судебных претензий.
Имеет ли право пациент забирать рентгеновские снимки?
Да, как минимум копии снимков на бумажных или иных носителях.
Как стоматологи модернизируют медицинскую карту?
Используют Вкладыш в медицинскую карту – информационный лист.

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Обострение хронического периодонтита

Пример 1.

Жалобы на боль в области верхней челюсти слева, болит в 27 при накусывании.

История заболевания. 27 ранее лечен, периодически беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе - грипп.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете изменен, перкуссия его болезненна. В области верхушек корней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломбирован до верхушки, щечные корни - на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .

А) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром новокаина -5 мм или 1% р-ром тримеканна - 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида - 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

Б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

В) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.

Г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (15, 14, 24, 25).

Д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
^

Острый гнойный периодонтит

Пример 2.

Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 - имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.

Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».

А) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.

Б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

В) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периостит

Пример 3.

Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой области, повышение температуры тела.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 13; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 13 - коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 14, 13, 12 значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 14, 13, 12 зубов»

Пример 4.

Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной области; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти, общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.

История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.

Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».

^ Запись хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей

Под инфильтрационной (или проводниковой- в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(указать в пределах каких именно зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).

Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.

Запись дневника после вскрытия поднадкостничного абсцесса при остром гнойном периостите челюсти

Состояние больного удовлетворительное. Отмечается улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остаётся такой же). Припухлость околочелюстных тканей уменьшилась, в полости рта из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана по переходной складке челюсти промыта 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина в разведении 1:5000. В рану введена резиновая полоска (или рана дренирована резиновой полоской)

Пример 5.

Жалобы на боль в области твердого неба слева пульсирующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.

История заболевания. Три дня назад появилась боль в ранее леченном 24, боль при накусывании, ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но появилась болезненная припухлость на твердом небе, которая постепенно увеличивалась в размерах.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., кардиосклероз.

Местные изменения. При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узловслева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23 24 имеется опальной формы выбухание с довольно четкими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована. В центре его определяется флюктуация. 24 - коронка частично разрушена, глубокая кариозная полость. Перкуссия зуба болезненна, подвижность зуба I степени.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны слева (небный абсцесс) от 24 зуба».

Под небной и резцовой анестезиями (указать анестетик и добавление адреналина) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссечением мягких тканей до кости в виде лоскута треугольной формы в пределах всего инфильтрата, получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначена медикаментозная терапия (указать какая).

Больной нетрудоспособен с _______по _______., выдан больничный лист №_______. Явка _________на перевязку.

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Обострение хронического периодонтита

Пример 1.

Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .

а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром новокаина -5 мм или 1% р-ром тримеканна - 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида - 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (5 4 | 4 5 ). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.

г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (5 4 | 4 5).

д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (3 2 1 | 1 2 3 ). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периодонтит

Пример 2.

Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».

а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.

б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периостит

Пример 3.

Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой области, повышение температуры тела.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 3 |; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена , безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 3 | - коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 4 3 2| значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 4 3 2| »

Пример 4.

Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной области; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти , общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно . Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.

Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».

Запись ортопедического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей
Под инфильтрационной (или проводниковой- в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области 43,42,41.

(указать формулу зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).

Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.

Стандарты оформлениям карт (Москва)

1).Средний кариес:

Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого в.....(формула зуба)

Объективно: на…..(название) поверхности.....(формула зуба) кариозная

полость ….. класса по Блэку, выполненная размягченным дентином. Зондирование болезненно по дентинно-эмалевой границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.

Лечение: под аппликационной анестезией (....................... (название)) и

инфильтрационной (пpoводниковой) анестезией (…… (название)) сформирована

и медикаментозно обработана полость. ….(описание проведенных

манипуляций - пломба (кол-во поверхностей). реставрация, вкладка итд, с названием материала и указанием цвета)

2).Глубокий кариес:

Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от холодного в.....(формула зуба).

Объективно: на….(название) поверхности...(формула зуба) кариознaя полость, ..... по Блэку выполненная размягченным дентином. Зондирование слабо болезненно по всему дну кариозной полости. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.

Лечение: Под аппликационной анестезией (…. (название)) и

Инфильтрационной (проводниковой) анестезией (….. (название)) сформирована

и медикaмeнтозно обрабoтaна полость. Лечебная прокладка.. (название).

Изолирующая прокладка …. (название). (описание проведенных манипуляций - пломба, реставрация, вкладка и Т Д., c названием материала и указанием цвета). Пришлифовка,

полировка.

3).Обострение хронического пульпита.

Жалобы: Пульсирующие, длительные боли, усиливающиеся от температурных раздражителей в...(формула зуба). Ночные боли.

Объективно: на …. (название) поверхности...(формула зуба) кариозная полость, выполненная рaзмягчённым дентином, остатками пломбы, остатками пищи. Зондиpование резко болезненно в одной точке. При зондиpовании пульпа кровоточит. От температурных раздражителей pезкaя, следовая боль. Перкуссия отрицательная.

Лечение: Под аппликационной анестезией ….(название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией ….. (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые кaнaлы механически и медикаментозно обрaботaны. Длина (мм).... ISO..... Запломбированы (описание материалов и технологии)

Второе посещение: Жалоб нет

Лечение: … .(описание манипуляций, штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка с указанием материалов и цвета)

4).Хронический фиброзный пульпит.

Жалобы: на наличие кариозной полости, периодические самопроизвольные боли в..(формула зуба).

Объективно: На …(название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование слабо болезненно. При зондировании пульпа кровоточит. Перкуссия отрицательная.

Лечение: Под аппликационной анестезией …(название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией… (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... Запломбированы ….(описание материалов и технологии).

RVG контроль: корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Втopое посещение:

Жалоб нет.

Объективно: временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: … (Описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, с указанием материалов и цвета)

5).Хронический гангренозный пульпит.

Жалобы: На боли от горячего, наличие кариозной полости в....(формула зуба)

Объективно: на … (название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная

полость, выполненная содержимым серого цвета сообщающаяся c полостью зуба.

Зондирование в корневых каналах болезненно.

Лечение: Под аппликационной анестезией…(название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией ….(название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... запломбированы..

.(описание материалов и технологии).

RVG контроль: корневой канал обтуpирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Второе посещение:

Жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение:...(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

6).Хронический гипертрофический пульпит.

Жaлобы: На слабую боль от механических раздражителей, кровоточивость из

...(формула зуба).

Объективно: На.(Название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, выполненнaя грануляционной тканью. При зондировании пульпа слабо болезненна, Кровоточит.

Лечeниe: Под аппликационной анестезией (название) и

инфильтрационной (проводниковой) aнeстезией (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстиpпaция. Kорневые канaлы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... запломбированы (описание материалов и технологии).

RVG контроль: Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Второе посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: .(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

7).Обострение Xpонического периодонтита.

Жалобы на постоянную боль, усиливающуюся при накусывании, чувство «выросшего зуба».

Объективно: на (название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия резко положительная.

Инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.... Временная

Второе посещение:

Жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: Под аппликационной анестезией (Название) и инфильтрационной (проводниковой) анестeзией (название) снятие Временной повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые каналы запломбированы (описание материалов и технологии).

RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Третье посещение:

Жaлоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена.Перкуссия отрицательна.

Лечение: (описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

8).Хронический фиброзный периодонтит.

Жалобы: на наличие кариозной полости в....(формула зуба) попадание пищи.

Объективно: на (название) поверхности....(формула зуба), глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных раздражителей боль отсутствует.

RVG: расширение периодонтальной щели.

Лечение: Под аппликационной анестезией (Название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содepжимого из корневого канала. Корневые каналы, механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.... Временная повязка.

Второе посещение.

жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) снятие временной повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые

кaнaлы запломбированы (описание материалов и технологии). RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Третье посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: (описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

9).Хронический гранулирующий периодонтит.

жалобы: На наличие кариозной полости в....(формула зуба), попадание пищи

Объективно: на (Название) поверхности (формула зуба), глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных раздражителей боль отсутствует.

RVG: расширение периодонтaльной щели, в области верхушки (Какого корня) очаг деструкции c нечеткими контурами.

Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые канaлы механически и медикаментозно обработаны. Длина (лом).... ISO.... Временная

Второе посещение:

жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) Снятие временной Повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые каналы запломбированы...........(описание материалови и технологии)

RVG-контроль: корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия, Временная повязка.

Третье посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: ..(oписание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

10).Хронический гранулематозный периодонтит.

Жалобы: На наличие кариозной полости в....(формула зуба) попадание пищи.

Объективно: на (название) поверхности... (формула зуба), глубокая кариозная

полость сообщающаяся c Полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных paздрaжителей боль отсутствует.

RVG: Расширение периодонтальной щели, в области верхушки.... (какого

корня) очаг деструкции с четкими контурами диаметром..(мм)

Лечение: Под аппликационной анестезией......(название) и инфильтрационной (проводниковой) ....(название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые канaлы мехaничeски и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.временная повязка.

Второе посещение:

жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) снятие Временной повязки. Медикаментозная обработка Корневых Каналов. Корневые

кaналы запломбированы (описание материалов и технологии).

RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия, Временная повязка.

Третье посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Пeркyссия отрицательна. Лечение: .....(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка с указанием материалов и цвета)

Средний кариес

жалобы : на наличие кариозной полости в области …………… быстро проходящие болевые ощущения от химических раздражителей.

Sf/ loc . : в области …………… кариозная полость средней глубины c размягченным пигментированным дентином, зондирование эмалево-дентинной границы болезненно.

Глубокий кариес

жалобы :: на наличие кариозной полости в области ……………, болевые ощущения от химических и термических раздражителей, быстро исчезающие после удаления раздражителя.

Sf/1ос.: в области …………… глубокая кариозная полость c размягченным пигментированным дентином, зондирование болезненно в области дна кариозной полости, реакция на термические раздражения положительная, быстро проходящая.

Хронический пульпит

жалобы : на наличие кариозной полости в области ……………, боли от термических раздражителей и при попадании пищи в кариозную полость.

Sf/1ос.: B области …………… глубокая кариозная полость, заполненная paзмягченным пигментированным дентином, зондирование болезненно в области дна кариозной полости. При зондировании обнаружен вскрытый рог пульпы. Реакция на термические раздражители положительная.

Обострение хронического пульпита

жалобы : на самопроизвольные приступообразные, ночные боли c иррадиацией в область ……………. Из анамнеза: ранее были боли самопроизвольного характера.

Sf/1ос.: .: B области …………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование резко болезненно. Реакция на термические раздражители положительная, цвет зуба не изменен.

Хронический фиброзный периодонтит отмечается

жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области…………… Из aнaмнеза: изредка отличается незначительной болезненностью при накусывании.

Sf/1ос.: B области…………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование входа в полость безболезненно, перкуссия безболезненная. зуб изменен в цвете. На Rg: расширение периодонтальной щели в области верхушки корня.

Хроничecкий гранулематозный периодонтит

жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области …………… Изменение цвета зуба. Из анамнеза: изредка отмечается чувствительность в челюсти и незнaчительнaя болезненность при накусывании.

Sf/1ос.: В области: …………… глубокая кариозная полость, сoобщающaяся c полостью зуба. Зондирование входа в полость 6езболезненнс. При пальпации на десне c

Вести6улярной поверхности отмечается болезненное вы6ухание. Перкуссия слегка

болезненна. На Rg: в области верхушки корня четко очерченные разряжения костной ткани округлой формы размером …….

Хронический гранулирующий периодонтит

жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области ……………. B aнaмнезе отмечается изредка возникающая болезненность при накусывании, периодическое образование свища в области……..

Sf/1ос.: B области ……………глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зуб изменен в цвете. Зондирование безболезненно. Перкуcсия слабо болезненна. На слизистой оболочке в области………… имеeтся свищевой ход с гнойными отделениями. На Rg: в области верхушки корня имеется очаг деструкции костной ткани c изъеденными контурами.

Обострение хронического периодонтита

жалобы : на боли ноющего характера в области …………… Резкая болезненность при накусывании на зуб.

Sf/1ос.: .: B области …………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование 6езболезнгнно. Перкуссия резко болезненна. Слизистая в

области…………… гиперимирована, слегка отечна. Rg согласно форме.

Разделы