Д. Н. Лубоцкий

24.1. Общие данные

Под названием «таз» в описательной анатомии понимают ту часть тела, которая ограничена костями тазового кольца. Верхняя часть его образована подвздошны­ми костями и составляет большой таз, в котором находятся органы брюшной по­лости: в правой подвздошной ямке - слепая кишка с конечным отделом под­вздошной кишки и червеобразным отростком, в левой подвздошной ямке - сиг­мовидная кишка. Ниже пограничной линии (linea terminalis) начинается малый таз. Изучение взаимоотношений органов малого таза составляет предмет топогра­фической анатомии. В дальнейшем изложении малый таз будет для краткости име­новаться «таз».

Мягкие ткани, покрывающие кости таза снаружи, принято относить к другим областям: например, mm. glutei, конечные отделы mm. piriformis и obturatorius internus относят к ягодичной области, конечный отдел m. iliopsoas и начальный от­дел m. obturatorius externus - к глубоким отделам передней области бедра. Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими промежность.

Наружные ориентиры, относящиеся к тазу и промежности, уже описа­ны при изложении топографии других областей. Здесь следует, кроме того, отме­тить нижний край симфиза и лонную дугу, которые могут быть прощупаны у муж­чин позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, так же как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях.

Определение конфигурации и состояния органов таза проводят со стороны прямой кишки указательным пальцем правой руки, введенным в анальное отвер­стие, а у женщин - также со стороны влагалища указательным и средним пальца­ми и одновременно левой рукой через переднюю брюшную стенку (так называемое двуручное, бимануальное, исследование).

24.2. Костно-связочная основа,
мускулатура стенок и дна таза

Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V пояснич­ный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лоб­ковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют два малоподвижных крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA). Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).

Две мощные связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с под­вздошной и седалищной: lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. Обе связки и седалищ-

Рис. 24.1. Диафрагма таза женщины (по Lipmann, с изменениями):

1 - diaphragma urogenitale; 2 - vasa obturatoria и n. obturatorius; 3 - m. obturatorius internus; 4 - arcus tendineus m. levatoris ani; 5- m. levator ani; 6- anus; 7- vasa glutea superiora и п. gluteus supe­rior; 8- nn. ishiadicus и cutaneus femoris; posterior, vasa glutea inferiora и п. gluteus inferior, vasa puden­da interna и п. pudendus; 9- m. piriformis; 10 - m. coccygeus; 11 - lig. anococcygeum; 12- centrum perineale; 13 - vagina; 14- urethra

ная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия - большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.

В состав тазовых стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области.

От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (m. piri­formis), которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мыш­цей имеются щелевидные отверстия (foramen supra- et infrapiriforme), через кото­рые проходят сосуды и нервы.

От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности тазовой кости, начинается m. obturatorius internus; эта мышца проходит через малое седалищное отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, имею­щих непосредственное отношение к внутренностям таза. Это прежде всего парная мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani) и наружный жом заднего прохода (т. sphincter ani externus). M. levator ani имеет треугольную форму и составляется из двух мышц: передней (m. pubococcygeus) и задней (т. Шосос-cygeus). Обе они начинаются от внутренней поверхности костей таза (первая - от лонной кости, вторая - от подвздошной), а также от утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis). Волокна правой и левой мышц - поднима-телей заднего прохода - образуют своего рода воронку, суживающуюся по направ­лению книзу. Эти волокна располагаются с боков от органов мочеполовой системы

Рис. 24.2. Мочеполовая диафрагма мужчины {по Callender, с изменениями): 1 - symphysis publica; 2 - lig. arcuatum pubis; 3 - v. dorsalis penis; 4 - п. и a. dorsalis penis; 5 - lig. transversum perinei (сверху срезана, чтобы показать положение сосудисто-нервных пучков); 6, 11 - m. transversus perinei profundus; 7, 12 - fascia diaphragmatis urogenitalis interior; 8 - fascia diaphrag-matis urogenitalis superior; 9 - urethra и т. sphincter urethrae (memoranaceae - BNA); 10 - glandula bulbourethralis (Cowperi)

и частью переплетаются с мышцами прямой кишки и других тазовых органов, ча­стью охватывают rectum сзади и прикрепляются к копчику посредством lig. anococ-cygeum.

Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относятся обе мышцы, под­нимающие заднепроходное отверстие, и расположенные кзади от них копчиковые мышцы (mm. coccygei) (рис. 24.1).

Мочеполовая диафрагма. Передние части мышц, поднимающих заднепроход­ное отверстие, своими внутренними краями не смыкаются; в пространстве между ними под лонной дугой расположена так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale). Под этим названием понимают плотную мышечно-фас-циальную пластинку, состоящую из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу (рис. 24.2).

Глубокая поперечная мышца промежности выполняет угол, образованный нижними ветвями лонных и седалищных костей. До лонного сращения мышца, однако, не доходит и отделена от него двумя связками. Одна из них - lig. transver­sum perinei - образована обеими фасциальными пластинками, которые покрыва­ют мышцу с обеих сторон и сходятся кпереди от нее; другая - lig. arcuatum pubis - идет по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена полового члена или клитора у женщин (рис. 24.3).

Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный ка­нал, у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище. Конечный же отдел прямой кишки проходит через диафрагму таза.

24.3. Фасции таза

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). Принято различать два листка тазовой фасции - париетальный и висцеральный. Первый выстилает стен­ки и дно полости таза, второй покрывает органы таза (см. рис. 24.3).

На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы па­риетальный листок тазовой фасции образует утолщение - сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). От нее начинается m. levator ani, верхняя поверхность кото­рой покрыта тазовой фасцией. В заднем отделе тазового дна фасция покрывает т. piriformis.

Между симфизом и предстательной железой у мужчин (или между симфизом и мочевым пузырем у женщин) фасция таза образует две толстые сагиттально на­правленные складки или связки - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - у женщин).

Переходя на органы, тазовая фасция дает два отрога, расположенные в сагит­тальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади - крестцом и копчиком, с боков - сагиттальными пла­стинками тазовой фасции. Это пространство разделяется на два отдела - передний и задний - особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости меж­ду дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Перегородку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе апо­невроз Денонвилье 1 , представляющий дупликатуру первичной брюшины. Брю­шинно-промежностный апоневроз отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, так что передний отдел пространства у мужчин содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыно-сящих протоков, а у женщин - мочевой пузырь и влагалище; задний отдел содер­жит прямую кишку. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все назван­ные органы получают фасциальные футляры, причем особо выделяют капсулу Пи-рогова-Ретция для предстательной железы и капсулу Амюсса для прямой кишки.

Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти ор­ганы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровенос­ные и лимфатические сосуды и нервы органа. На с. 652 рассмотрены основные клетчаточные пространства, окружающие органы таза.

24.4. Отношение брюшины к органам таза

Переходя к передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку (plioca vesicalis transver-

1 Апоневроз Денонвилье, состоящий из двух листков, называют также прямокишечно-пузырной фасцией (fascia rectovesicalis), или перегородкой (septum rectovesicale), у мужчин и прямокишечно-вла­галищной фасцией, или перегородкой (fascia rectovaginalis, s. septum rectovaginale), у женщин. Подан­ным Л. П. Крайзельбурда, апоневроз Денонвилье оканчивается на задней стенке прямой кишки.

sa), расположенную ближе к симфизу при пустом пузыре. Далее у мужчин брюши­на покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря, внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от основания предстательной железы брюшина отстоит на 1,0-1,5 см). Затем брюшина перехо­дит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выем­ку, - excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузыр­ными складками брюшины (plica rectovesicales), расположенными в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. Они содержат в себе фиброзные и гладкие мышечные волокна, частью достигающие крестца.

В прямокишечно-пузырной выемке может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка. Надо, однако, заме­тить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представ­ляет собой узкую щель; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты.

При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузыр­ного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового со­членения и отстоит от заднепроходного отверстия в среднем на 6 см 1 .

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на пря­мую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее - exca­vatio vesicouterina (пузырно-маточное пространство) и заднее - excavatio rectoute-rina (прямокишечно-маточное пространство) 2 .

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые склад­ки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они назы­ваются прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae) и содержат связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus).

В пузырно-маточном пространстве может помещаться большой сальник; в прямокишечно-маточном пространстве, за исключением его узкой части, лежат петли тонких кишок. На дне excavatio rectouterina могут скопляться при травмах и воспалениях кровь, гной, моча; сюда можно проникнуть (например, проколом) из заднего свода влагалища.

24.5. Три отдела полости таза

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale и cavum pelvis subcutaneum (рис. 24.5).

Первый отдел - cavum pelvis peritoneale - представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходя­щей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, кото­рые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются по­крытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично заднебоковые и, в незначительной степени, передняя стенки мочевого пузыря.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части моче­вого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1-2 см).

1 Если в этом пространстве образуется скопление гноя или крови, его можно опорожнить про­
колом через прямую кишку.

2 Это пространство называется также дугласовым. В гинекологии же нередко оба пространства
называют дугласовыми: пузырно-маточное - передним дугласовым, прямокишечно-маточное -
задним дугласовым пространством.

Рис. 24.5. Три этажа полости малого таза (схема фронтального разреза, проведенного через прямую кишку):

1 - cavum pelvis peritoneale; 2 - cavum pelvis subperitoneale; 3 - cavum pelvis subcutaneum (resp. fossa ischiorectalis); 4 - fascia obturatoria и образованный ею canalis pudendalis, содержащий vasa pudenda interna и n. pudendus; 5- m. levatorani с покрывающими мышцу листками тазовой фасции; 6- т. obturatorius interims; 7-брюшина

Второй отдел - cavum pelvis subperitoneale - заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху (см. рис. 24.5). Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой киш­ки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточ­ников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, началь­ный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брю­шиной) 1 . Органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale, окружены соеди­нительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией (см. с. 648).

Кроме перечисленных органов в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Третий отдел - cavum pelvis subcutaneum - заключен между нижней по­верхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной труб­ки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки (см. рис. 24.5).

1 Часть подбрюшинного пространства таза (cavum pelvis subperitoneale), заключенная между прямой кишкой и m. levator ani, в хирургии и гинекологии нередко обозначают термином cavum pelvirectale (пельвиректальное пространство).

24.6. Сосуды, нервы и лимфатические узлы таза

Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna), иначе - подчрев-ная артерия (a. hypogastrica - BNA), возникает из общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, рас­полагаясь на заднелатеральной стенке полости малого таза. Сопровождающая ее вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3-4 см) и на уров­не верхнего края большого седалищного отверстия делится на две крупные ветви - переднюю и заднюю, из которых возникают париетальные и висцеральные артерии. Первые идут к стенкам таза, вторые - к тазовым внутренностям и наруж­ным половым органам. Из задней ветви a. iliaca interna возникают только парие­тальные артерии, из передней - преимущественно висцеральные.

Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные - образуют вокруг органов массивные венозные сплетения: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis - BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostati-cus (pi. pudendalis - BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Кровь из указан­ных сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену и частично (от прямой кишки) в систему воротной вены.

Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis) лежит непосредст­венно на грушевидной мышце. Оно образовано передними ветвями IV и V пояс­ничных нервов и I, II, III крестцовых, выходящими через передние крестцовые от­верстия (см. рис. 23.5), Возникающие из сплетения нервы, если не считать корот­ких мышечных ветвей, направляются в ягодичную область через foramen suprapiri-forme (n. gluteus superior с одноименными сосудами) и foramen mfrapiriforme (n. glu-teus inferior с одноименными сосудами, а также п. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Вместе с последними нервами из полости таза выходит п. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pudenda interna). Этот нерв возникает из plexus pudendus, лежащего у нижнего края грушевидной мышцы (под крестцовым сплетением) и образованного II, III и IV крестцовыми нервами. По боковой стен­ке таза, ниже пограничной линии, проходит п. obturatorius (из поясничного спле­тения), который вместе с одноименными сосудами проникает в canalis obturatorius и через него в ложе проводящих мышц бедра (см. рис. 23.5).

По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежит крестцовый от­дел симпатического ствола, а кнаружи от него выходят передние ветви крестцовых нервов, образующие крестцовое сплетение (см. рис. 23.5).

Основными источниками иннервации органов малого таза являются правый и левый стволы симпатического нерва (их ветви называются nn. hypogastrici dexter et sinister) и II, III и IV крестцовые нервы, дающие парасимпатическую иннерва­цию (их ветви называются nn. splanchnici pelvini, иначе - nn. erigentes) (см. рис. 24.16). Ветви симпатических стволов и ветви крестцовых нервов, как правило, участвуют в иннервации тазовых органов не прямо, а входят в состав подчревных сплетений, откуда возникают вторичные сплетения, иннервирующие органы таза.

В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа распола­гается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая - вдоль внутренней подвздошной артерии, третья - на передней вогнутой поверхности крестца. Первая группа узлов принимает лимфу от нижней конечности, поверхностных сосудов яго­дичной области, стенок живота (их нижней половины), поверхностных слоев про­межности, от наружных половых органов. Внутренние подвздошные узлы собирают лимфу от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. Крестцовые узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.

Узел, лежащий в бифуркации общей подвздошной артерии, обозначается как lymphonodus interiliacus. В нем встречаются два тока лимфы от органов малого таза и от нижней конечности.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий.

Как в мужском, так и в женском тазу отмечается наличие прямых и непрямых связей между отводящими лимфатическими сосудами различных органов.

24.7. Клетчаточные пространства таза

Клетчатка таза отделяет заключенные в нем органы от стенок таза и заключена так­же между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в среднем этаже ее cavum subperitoneale (см. рис. 21.34, 21.35).

В боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фас­ции, залегает клетчатка пристеночного пространства, причем кнаружи от парие­тального листка лежат крупные нервные стволы, образующие крестцовое сплете­ние, а внутри - крупные сосуды (внутренние подвздошные). Эта клетчатка сопро­вождает также сосуды и нервы, направляющиеся к внутренним органам таза и в со­седние области: через foramen infrapiriforme, по ходу нижних ягодичных сосудов и нерва, она имеет связь с клетчаткой ягодичной области, а далее по ходу седалищ­ного нерва - с клетчаткой задней области бедра. Через canalis obturatorius присте­ночное пространство таза сообщается с клетчаткой ложа приводящих мышц бедра.

Позади симфиза и кпереди от мочевого пузыря находится важное в практиче­ском отношении предпузырное пространство (spatiumprevesicale), не­редко называемое ретциевым пространством, а по BNA - spatium retropubicum (позадилобковое пространство). Оно ограничено снизу лонно-предстательными (или лонно-пузырными) связками. Следует подчеркнуть при этом, что кпереди от мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два: предпузырное и предбрюшинное. Наличие двух пространств обусловлено существованием осо­бой фасции - предпузырной, покрывающей переднюю поверхность мочевого пу­зыря. Фасция имеет вид треугольной пластинки, боковые края которой достигают облитерированных пупочных артерий, а вершина заканчивается в области пупоч­ного кольца. Таким образом, между поперечной фасцией живота, прикрепляю­щейся к верхнему краю симфиза, и предпузырной фасцией образуется предпузыр­ное пространство, а между предпузырной фасцией и брюшиной - предбрюшин­ное пространство мочевого пузыря (см. рис. 24.18).

В предпузырном пространстве могут развиваться гематомы при переломах таза; при повреж­дениях мочевого пузыря здесь может возникнуть мочевая инфильтрация. Поскольку при внебрю-шинном разрыве мочевого пузыря нарушается целость и предпузырной фасции, мочевая инфиль­трация распространяется кверху по предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки (см. рис. 21.45).

С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (spatium par-avesicale), достигающее внутренних подвздошных сосудов (рис. 24.6).

При нарушении целости предпузырной фасции вблизи внутренних подвздошных сосудов гнойный процесс из околопузырного пространства может распространиться в клетчатку присте­ночного пространства таза, а оттуда - в забрюшинную клетчатку подвздошной ямки.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство (spatium retrorectale) располагается позади ампулы прямой кишки и ее капсулы, сзади ограничено крестцовой костью, а внизу - фасцией, покрывающей m. levator

Таз - ограничена тазовыми костями (подвздошными, лобковыми и седалищными), крестцом, копчиком, связками. Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения. Подвздошные кости с крестцовой образуют мало- подвижные полусуставы. Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения. От крестца с каждой стороны начинаются две связки: крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру). Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.

Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый.

Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.

Малый таз - полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.

Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.

Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 16.1).

Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости.

Рис. 16.1.

• (из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 2005):
  • 1 - брюшинный этаж, 2 - подбрюшинный этаж, 3 - подкожный этаж

Здесь содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть пря- мой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae rectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина обра- зует переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatio rectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.

Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже малого таза у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семя- выносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников, а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии

с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца.

Фасция таза, покрывающая его стенки и внутренности, является продолжением внутрибрюшной фасции и подразделяется на париетальный и висцеральный листки (рис. 16.2). Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза и мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (например,

Рис. 16.2.

1 - околопрямокишечное клетчаточное пространство, 2 - околоматочное клетчаточное пространство, 3 - предпузырное клетчаточное пространство, 4 - боковое клетчаточное пространство, 5 - париетальный листок внутритазовой фасции, 6 - висцеральный листок внутритазовой фасции, 7 - брюшнопромежностный апоневроз

Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.

Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы, а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация. С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади позадипузырной фасцией. Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойники, образующиеся в околоматочном пространстве, по ходу круглой связки матки распространяются в направлении пахового канала и на переднюю брюшную стенку, а также в сторону подвздошной ямки и в забрюшинную клетчатку, кроме того, возможен прорыв гнойника в соседние клетчаточные пространства таза, полости тазовых органов, ягодичную область, на бедро. Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) - клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямой кишки. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы, тазовые отделы симпатического ствола, крестцовое нервное сплетение. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пространства таза, околопрямокишечное пространство. Боковое пространство (spatium laterale) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза. В клетчатке боковых пространств располагаются мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями и притоками, нервы крестцового сплетения, нижнее подчревное нервное спле- тение. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств возможно в забрюшинное пространство, в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное и другие клетчаточные пространства таза, ложе приводящих мышц бедра.

Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.

16.1. ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА

Таз - это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями (подвздошными, лобковыми и седалищными), крестцом, копчиком, связками. Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения. Подвздошные кости с крестцовой образуют мало- подвижные полусуставы. Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения. От крестца с каждой стороны начинаются две связки: крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру). Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.

Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый.

Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.

Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.

Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.

Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 16.1).

Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости. Здесь

Рис. 16.1. Этажи полости таза

(из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 2005):

1 - брюшинный этаж, 2 - подбрюшинный этаж, 3 - подкожный этаж

содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть пря- мой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae rectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина обра- зует переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatio rectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.

Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже малого таза у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семя- выносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников, а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии

с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца.

Фасция таза, покрывающая его стенки и внутренности, является продолжением внутрибрюшной фасции и подразделяется на париетальный и висцеральный листки (рис. 16.2). Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза и мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (например,

Рис. 16.2. Фасции и клетчаточные пространства таза:

1 - околопрямокишечное клетчаточное пространство, 2 - околоматочное клетчаточное пространство, 3 - предпузырное клетчаточное пространство, 4 - боковое клетчаточное пространство, 5 - париетальный листок внутритазовой фасции, 6 - висцеральный листок внутритазовой фасции, 7 - брюшнопромежностный апоневроз

Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.

Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы, а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация. С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади позадипузырной фасцией. Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойники, образующиеся в околоматочном пространстве, по ходу круглой связки матки распространяются в направлении пахового канала и на переднюю брюшную стенку, а также в сторону подвздошной ямки и в забрюшинную клетчатку, кроме того, возможен прорыв гнойника в соседние клетчаточные пространства таза, полости тазовых органов, ягодичную область, на бедро. Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) - клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямой

кишки. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы, тазовые отделы симпатического ствола, крестцовое нервное сплетение. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пространства таза, околопрямокишечное пространство. Боковое пространство (spatium laterale) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза. В клетчатке боковых пространств располагаются мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями и притоками, нервы крестцового сплетения, нижнее подчревное нервное спле- тение. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств возможно в забрюшинное пространство, в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное и другие клетчаточные пространства таза, ложе приводящих мышц бедра.

Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.

16.2. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА

Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки, начинающийся на уровне III крестцового позвонка. Заканчивается прямая кишка заднепроходным отверстием в анальной области промежности. Кпереди от прямой кишки располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки

Рис. 16.3. Топография органов мужского таза (из: Кованов В.В., ред., 1987): 1 - нижняя полая вена; 2 - брюшная аорта; 3 - левая общая подвздошная артерия; 4 - мыс; 5 - прямая кишка; 6 - левый мочеточник; 7 - прямокишечно-пузырная складка; 8 - прямокишечно-пузырное углубление; 9 - семенной пузырек; 10 - предстательная железа; 11 - мышца, поднимающая задний проход; 12 - наружный сфинктер анального отверстия; 13 - яичко; 14 - мошонка; 15 - влагалищная оболочка яичка; 16 - придаток яичка; 17 - крайняя плоть; 18 - головка полового члена; 19 - семявыносящий проток; 20 - внутренняя семенная фасция; 21 - пещеристые тела полового члена; 22 - губчатое вещество полового члена; 2 - семенной канатик; 24 - луковица полового члена; 25 - седалищно-пещеристая мышца; 26 - мочеиспускательный канал; 27 - под- держивающая связка полового члена; 28 - лобковая кость; 29 - мочевой пузырь; 30 - левая общая подвздошная вена; 31 - правая общая подвздошная артерия

и конечные отделы мочеточников. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. Через переднюю стенку прямой кишки пальпи- руют предстательную железу, пунктируют прямокишечно-пузырное углубление, вскрывают тазовые абсцессы. В прямой кишке различают два отдела: тазовый и промежностный. Границей между ними служит диафрагма таза. В тазовом отделе выделяют надампулярную часть и ампулу прямой кишки, являющуюся самой широкой ее частью. Надампулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон. На уровне ампулы прямая кишка покрыта брюшиной сначала спереди и с боков, ниже только спереди. Нижняя часть ампулы прямой кишки уже не покрыта брюшиной. Промежностный отдел называют заднепроходным каналом. По бокам от него располагается клетчатка седалищнопрямокишечных ямок. Кровоснабжается прямая кишка непарной верхней прямокишечной артерией и парными средними и нижними прямокишечными артериями. Вены прямой кишки образуют подкожное, подслизистое (в нижних отделах представлено клубочками вен геморроидальной зоны) и подфасциальное венозные сплетения. Венозный отток от прямой кишки осуществляется по верхней пря- мокишечной вене в систему воротной вены, а по средним и нижним прямокишечным венам - в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенке прямой кишки имеется портокавальный анастомоз. Лимфоотток от надампулярной части и верхних отделов ампулы осуществляется в лимфоузлы, расположенные около нижней брыжеечной артерии, от остальной части ампулы лимфа оттекает во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы, от промежностного отдела лимфоотток осуществляется в паховые узлы. Иннервация прямой кишки осуществляется из нижнего брыжеечного, аортального, подчревного нервных сплетений, а также половым нервом.

Мочевой пузырь расположен в передней части малого таза за лонным сочленением. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит также к ветвям лобковых костей и передней брюшной стенке, отделяясь от них предпузырной клетчаткой. Сзади от мочевого пузыря лежат ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, прямая кишка. По бокам расположены семявыносящие протоки. Мочеточники соприкасаются с мочевым пузырем на границе между задней и боко- выми стенками. Сверху к мочевому пузырю прилежат петли тонкой кишки. Книзу от мочевого пузыря расположена предстательная железа. В наполненном состоянии мочевой пузырь выходит за пределы полости таза, поднимаясь выше лонного сочленения, смещая

брюшину кверху, и располагается в предбрюшинной клетчатке. Эти особенности топографии могут использоваться для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю. Мочевой пузырь имеет следующие части: дно, тело, шейку. Кровоснабжается мочевой пузырь верхними и нижними пузырными артериями из системы внутренней подвздошной артерии. Отток крови из венозного сплетения мочевого пузыря по пузырным венам осуществляется в систему внутренней подвздошной вены. Лимфа оттекает в лимфатические узлы, распо- ложенные по ходу внутренних и наружных подвздошных сосудов, и крестцовые лимфатические узлы. Иннервируется мочевой пузырь из подчревного сплетения.

Начало тазового отдела мочеточника с каждой стороны соответствует пограничной линии таза. На этом уровне левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию, а правый - наружную подвздошную артерию. В малом тазу мочеточники прилежат к боковой стенке таза. Они расположены рядом с внутренними подвздошными артериями. Направляясь книзу, мочеточники пересе- кают запирательные сосудисто-нервные пучки с соответствующих сторон. Кнутри от них находится прямая кишка. Далее мочеточники изгибаются кпереди и медиально, прилежат к заднебоковой стенке мочевого пузыря и прямой кишке, пересекают семявыносящие протоки, соприкасаются с семенными пузырьками и в области дна впадают в мочевой пузырь.

Предстательная железа прилежит ко дну и шейке мочевого пузыря. Также сверху к основанию предстательной железы примыкают семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Верхушка железы направлена вниз и лежит на мочеполовой диафрагме. Кпереди от предстательной железы расположен лобковый симфиз, с боков от нее - мышцы, поднимающие задний проход. Сзади от предстательной железы находится прямая кишка, причем через нее железа легко может прощупываться. Предстательная железа имеет две доли, соединенные перешейком, и покрыта капсулой (висцеральный листок тазовой фасции). Кровоснабжается предстательная железа из нижних пузырных и средних прямокишечных артерий. Венозная кровь оттекает из венозного сплетения предстательной железы в систему внутренней подвздошной вены. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, лежащие вдоль внутренних и наружных подвздошных артерий, а также в лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности крестца.

Семявыносящие протоки в малом тазу примыкают к боковой стенке таза и к мочевому пузырю (к его боковым и задней стенкам). При этом на заднебоковой стенке мочевого пузыря пересекаются семявыносящие протоки и мочеточники. Семявыносящие протоки кнутри от семенных пузырьков образуют ампулы. Протоки ампул, сливаясь с протоками семенных пузырьков, входят в предстательную железу.

Семенные пузырьки в малом тазу находятся между задней стенкой мочевого пузыря и мочеточниками спереди и прямой кишкой сзади. Сверху семенные пузырьки покрыты брюшиной, через которую с ними могут соприкасаться петли тонкой кишки. Снизу семенные пузырьки прилежат к предстательной железе. Кнутри от семенных пузырьков лежат ампулы семявыносящих протоков.

16.3. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

В женском тазу кровоснабжение, иннервация и покрытие брюшиной прямой кишки такое же, как в мужском. Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах) (рис. 16.4).

Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. Кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря у женщин происходит так же, как у мужчин. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин, как и лимфатические сосуды прямой кишки, образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в лимфоузлах широкой связки матки и подвздошных лимфоузлах.

Как и в мужском тазу, правый и левый мочеточники на уровне пограничной линии пересекают соответственно наружную подвздошную и общую подвздошную артерии. Они прилежат к боковым стенкам таза. В месте отхождения от внутренних подвздошных артерий маточных артерий мочеточники пересекаются с последними. Ниже в области шейки матки они еще раз пересекаются с маточными артериями, а затем прилежат к стенке влагалища, после чего впадают в мочевой пузырь.

Рис. 16.4. Топография органов женского таза (из: Кованов В.В., ред., 1987):

I - маточная труба; 2 - яичник; 3 - матка; 4 - прямая кишка; 5 - задний свод влагалища; 6 - передний свод влагалища; 7 - вход во влагалище; 8 - мочеиспускательный канал; 9 - клитор; 10 - лобковое сочленение;

II - мочевой пузырь

Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Матка имеет два отдела: тело и шейку. Часть тела, находящаяся выше впадения в матку маточных труб, называется дном. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты. Венозный отток осуществляется по маточным венам во внутренние подвздошные вены. Иннервируется матка из подчревного сплетения. Отток лимфы осуществляется от шейки в лимфоузлы, лежащие по ходу подвздошных артерий, и крестцовые лимфатические узлы, от тела матки - в околоаортальные лимфатические узлы.

Придатки матки включают в себя яичники и маточные трубы.

Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.

Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.

Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу

открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.

16.4. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Надлобковая пункция (син.: пункция мочевого пузыря, прокол мочевого пузыря) - чрескожный прокол мочевого пузыря по срединной линии живота. Выполняют вмешательство либо в виде надлобковой капиллярной пункции, либо в виде троакарной эпицистостомии.

Надлобковая капиллярная пункция (рис. 16.5). Показания: эвакуация мочи из мочевого пузыря при невозможности или наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры, ожоге наружных половых органов. Противопоказания: малая вместимость

Рис. 16.5. Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986): а - техника пункции; б - схема пункции

мочевого пузыря, острый цистит или парацистит, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, наличие новообразований пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, изменяющие топографию передней брюшной стенки. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина. Положение больного: на спине с приподнятым тазом. Техника пункции. Используется игла длиной 15-20 см и диаметром около 1 мм. Иглой пунктируют мочевой пузырь на расстоянии 2-3 см выше лонного сращения. После удаления мочи место пункции обрабатывают и накладывают стерильную наклейку.

Троакарная эпицистостомия (рис. 16.6). Показания: острая и хроническая задержка мочи. Противопоказания, положение больного, обезболивание те же, что и для капиллярной пункции мочевого пузыря. Техника операции. Кожу на месте операции рассекают на протяжении 1-1,5 см, далее прокол тканей осуществляют с помощью троакара, удаляют мандрен-стилет, в мочевой пузырь через просвет тубуса троакара вводят дренажную трубку, тубус удаляют, трубку фиксиру- ют шелковым швом к коже.

Рис. 16.6. Схема этапов троакарной эпицистостомии (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986):

а - положение троакара после вкола; б - извлечение мандрена; в - введение дренажной трубки и удаление тубуса троакара; г - трубка установлена и зафиксирована к коже

Цистотомия - операция вскрытия полости мочевого пузыря (рис. 16.7).

Высокая цистотомия (син.: эпицистотомия, высокое сечение мочевого пузыря, section alta) производится в области верхушки мочевого пузыря внебрюшинно через разрез передней брюшной стенки.

Рис. 16.7. Этапы цистостомии. (из: Матюшин И.Ф., 1979): а - линия кожного разреза; б - жировая клетчатка вместе с переходной складкой брюшины отслоена вверх; в - вскрытие мочевого пузыря; г - в мочевой пузырь введена тренажная трубка, рана пузыря ушита вокруг дренажа; д - конечный этап операции

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% рас- твором новокаина или перидуральная анестезия. Доступ - нижнесрединный, поперечный или дугообразный внебрюшинные. В первом случае после рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, белой линии живота разводят в стороны прямые и пирамидальные мышцы, поперечную фасцию рассекают в поперечном направлении, а предпузырную клетчатку отслаивают вместе с переходной складкой брюшины кверху, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря. При выполнении поперечного или дугообразного доступа после разреза кожи и подкожной жировой клетчатки передние стенки влагалищ прямых мышц живота рассекают в поперечном направлении, а мышцы разводят в стороны (или пересекают). Вскрытие мочевого пузыря необходимо производить как можно выше между двумя лигатурами-держалками, предварительно опорожнив мочевой пузырь через катетер. Раны пузыря ушивают двухрядным швом: первый ряд - через все слои стенки рассасывающимся шовным материалом, второй ряд - без прошивания слизистой оболочки. Переднюю брюшную стенку зашивают послойно, а предпузырное пространство дренируют.

16.5. ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ

Оперативные доступы к женским половым органам в полости таза:

Брюшно-стеночные:

Нижняя срединная лапаротомия;

Надлобковая поперечная лапаротомия (по Пфанненштилю);

Влагалищные:

Передняя кольпотомия;

Задняя кольпотомия.

Кольпотомия - оперативный доступ к органам женского таза путем рассечения передней или задней стенки влагалища.

Пункция заднего свода влагалища - диагностическая пункция брюшной полости, выполняемая иглой на шприце путем ее введения через прокол стенки заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление брюшины малого таза (рис. 16.8). Положение больной: на спине с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Обезболивание: кратковременный наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Техника вмешательства. Зеркалами широко раскрывают влагалище, пулевыми щипцами

Рис. 16.8. Пункция прямокишечно-маточного углубления брюшинной полости через задний свод влагалища (из: Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., ред., 2006)

захватывают заднюю губу шейки матки и отводят к лонному сращению. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку заднего свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки матки и слегка подтягиваются вперед. Производят пункцию свода достаточно длинной иглой (не менее 10 см) с широким просветом, иглу при этом направляют параллельно проводной оси таза (во избежание повреж- дения стенки прямой кишки) на глубину 2-3 см.

Ампутация матки (субтотальная, суправагинальная надвлагалищная ампутация матки без придатков) - операция удаления тела матки: с сохранением шейки (высокая ампутация), с сохранением тела и надвлагалищной части шейки матки (надвлагалищная ампутация).

Расширенная экстирпация матки с придатками (син.: операция Вертгейма, тотальная гистерэктомия) - операция полного удаления матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой с регионарными лимфатическими узлами (показана при раке шейки матки).

Кистомэктомия - удаление опухоли или кисты яичника на ножке.

Тубэктомия - операция удаления маточной трубы, чаще всего при наличии трубной беременности.

16.6. ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

Ампутация прямой кишки - операция удаления дистальной части прямой кишки с низведением ее центральной культи до уровня промежностно-крестцовой раны.

Противоестественный задний проход (син.: anus praeternaturalis) - искусственно созданный задний проход, при котором содержимое толстой кишки полностью выделяется наружу.

Резекция прямой кишки - операция удаления части прямой кишки с восстановлением или без восстановления ее непрерывности, а также всей прямой кишки с сохранением заднего прохода и сфинктера.

Резекция прямой кишки по методике Гартмана - внутрибрюшинная резекция прямой и сигмовидной кишки с наложением одно- ствольного искусственного заднего прохода.

Экстирпация прямой кишки - операция удаления прямой кишки без восстановления непрерывности, с удалением замыкательного аппарата и вшиванием центрального конца в брюшную стенку.

Экстирпация прямой кишки по методике Кеню-Майлса - одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, при которой удаляют всю прямую кишку с задним проходом и анальным сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, а из центрального отрезка сигмовидной кишки формируют постоянный одноствольный искусственный задний проход.

16.7. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

16.1. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в пределах:

1. Брюшинного этажа таза.

2. Подбрюшинного этажа таза.

3. Подкожного этажа таза.

16.2. Мочеполовая диафрагма образована двумя мышцами из перечисленных:

2. Копчиковой мышцей.

16.3. Диафрагма таза образована двумя мышцами из перечисленных:

1. Глубокой поперечной мышцей промежности.

2. Копчиковой мышцей.

3. Мышцей, поднимающей задний проход.

4. Седалищно-пещеристой мышцей.

5. Сфинктером мочеиспускательного канала.

16.4. Предстательная железа располагается по отношению к мочевому пузырю:

1. Спереди.

2. Снизу.

3. Сзади.

16.5. Пальцевое ректальное исследование у мужчин проводится с целью определения состояния прежде всего:

1. Мочевого пузыря.

2. Мочеточников.

3. Предстательной железы.

4. Передних крестцовых лимфоузлов.

16.6. Маточная труба располагается:

1. Вдоль верхнего края широкой связки матки.

2. Вдоль бокового края тела матки.

3. В среднем отделе широкой связки матки.

4. В основании широкой связки матки.

16.7. Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной:

1. Со всех сторон.

2. С трех сторон.

3. Только спереди.

16.8. Ампула прямой кишки на большем протяжении покрыта брюшиной:

1. Со всех сторон.

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) имеет длину 3-4 см, его внутренний диаметр составляет 7-8 мм. Начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum), проходит через моче­половую диафрагму, где расположен сфинк­тер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae), и заканчивается наружным отверсти­ем (ostium urethrae externum). Наружное отвер­стие представляет собой наиболее суженный участок мочеиспускательного канала, распола­гается в преддверии влагалища (vestibulum vaginae) между клитором спереди и отверсти­ем влагалища сзади. Стенка мочеиспускатель­ного канала состоит из мышечной, губчатой и слизистой оболочек.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из наружного циркулярного и внутреннего продольного слоев гладких мышц. Циркуляр­ный слой начальной части представляет со-

бой продолжение мышечной оболочки мо­чевого пузыря и играет роль непроизвольно­го внутреннего сфинктера мочевого пузыря

Под слизистая основа рыхлая, содержит со­судистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид, из-за чего имену­ется губчатой оболочкой (tunica spongiosa).

Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует продольные складки, наиболее крупная из которых расположена в верхней части зад­ней стенки и носит название гребня моче­испускательного канала (crista urethralis). Выше мочеполовой диафрагмы к женскомму

мочеиспускательному каналу спереди приле­гает мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), а сзади он срастается с перед­ней стенкой влагалища (рис. 13-32).

Кровоснабжение женского мочеиспускатель­ного канала осуществляется ветвями нижней пузырной (a. vesicalis inferior) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерий, отходя­щих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Венозная кровь оттекает в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным ве­нам (w. vesicales) во внутреннюю подвздош­ную вену (v. iliaca interna).

Лимфоотток от верхней части мочеиспуска­тельного канала происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni), от нижней части - в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).

Иннервация. Женский мочеиспускательный канал получает вегетативную иннервацию от симпатических волокон нижнего подчревногс сплетения (plexus hypogastrics inferior) и от па­расимпатических волокон тазовых внутренно­стных нервов (пп. splanchnici pelvini). Сомати­ческая иннервация осуществляется половым нервом (п. pudendus), который иннервирует сфинктер мочеиспускательного канала и отда­ёт чувствительные волокна к его слизистой оболочке.

ВЛАГАЛИЩЕ

Влагалище (vagina) представляет собой труб­ку длиной 8-10 см. Во влагалище выделяют переднюю и заднюю стенки (paries anterior et paries posterior). В дистальном направлении вла­галище открывается отверстием влагалища

338 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13

Спереди оно соприкасается только с мочеис­пускательным каналом, так как мочевой пу­зырь лежит выше, чем у взрослых. У годовало­го ребёнка в связи с опусканием мочевого пузыря верхняя часть влагалища прилегает уже ко дну мочевого пузыря. У двухлетних детей верхний конец влагалища лежит на уровне мо-чепузырного треугольника и мочеточники при­легают к переднему своду. Длина влагалища увеличивается с возрастом, наиболее быстро с 10 до 14 лет.

МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ

К придаткам матки относятся маточные тру­бы и яичники (рис. 13-33).

Матка (uterus s. metra; см. рис. 13-33) рас­положена в полости таза между прямой киш­кой сзади и мочевым пузырём спереди. В мат­ке выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri).

Матка имеет кишечную и пузырную поверх­ности (fades intestinalis et fades vesicalis), отде­лённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающими­ся рогами матки (согпи uterinum).

Полость матки (cavitas uteri) - щель тре­угольной формы, основанием обращенная ко дну, где в области рогов открываются маточ­ные отверстия труб (ostium uterinum tubae), а от перешейка до отверстия матки (ostium uteri) тянется канал шейки матки (canalis cervicalis uteri), соединяющий полость матки с просве­том влагалища.

Отношение к брюшине. Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность перешейка и тела матки, дно, зад­нюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывает верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки брюшина образует пузырно-ма-точное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine) , причём последнее отличается большей глубиной Края матки брюшиной не покрыты, так как брю-

Топографическая анатомия таза и промежности

лина с передней и задней стенок матки перехо-ют в широкую связку матки.

Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади - прямая *лш!ка, сверху к матке могут прилегать петли -онкой кишки, сигмовидная, а иногда и попе­речная ободочная кишка.

Связки матки. Выделяют следующие связки сатки (рис. 13-34).

Широкая связка матки (lig. latum uteri) пред­ставляет собой дупликатуру брюшины, тя­нущуюся от края матки к стенке таза и иг­рающую роль парной брыжейки матки (mesometrium).

Круглая связка матки (lig. teres uteri) прохо­дит от рога матки к глубокому паховому кольцу и далее через паховый канал к боль­шой половой губе.

От шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому симфизу тянутся парные пу-зырно-маточные (ligg. vesicouterina) и лобко-во-пузырные (ligg. pubovesicalia) связки, ог­раничивающие возможность перемещения шейки матки к крестцу.

От шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии в основании широ­кой связки матки проходят главные, или кардинальные, связки (ligg. cardinalia uteri), удерживающие шейку матки от боковых перемещений.

Описанные выше связки образуют подвеши-зающий (круглая и широкая связки матки) и гнксирующий (пузырно-маточные, лобково-->зырные, крестцово-маточные и главные связ­ей матки) аппараты матки. Кроме того, для гнксации женских половых органов имеет зна­чение и опорный аппарат - мочеполовая ди-]фрагма, к которой прикрепляется влагалище. Глнако, несмотря на мощный связочный ап-парат, матка сохраняет относительную подвиж­ность, что является условием её нормального рункционирования. Положение матки в поло­сти малого таза описывают по её наклону [угол между осью таза и матки (versio)] и изгибу [угол между телом и шейкой матки (flexio)]. На поло­жение матки влияет степень заполнения тазо­вых органов. В норме матка по отношению к:си таза наклонена вперед (anteversio uteri) и

Рис. 13-34. Связки, прикрепляющиеся к шейке матки. 1 -

лобковый симфиз, 2 - мочевой пузырь, 3 - пузырно-маточ-ная связка, 4 - матка, 5 - кардинальная связка, 6 - крест-цово-маточная связка, 7 - прямая кишка, 8 - крестец.

между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexio uteri).

Кровоснабжение

Кровоснабжается матка маточной артерией (a. uterina). Маточная артерия отходит в боко­вом клетчаточном пространстве таза от перед­ней ветви внутренней подвздошной артерии, располагаясь ниже мочеточника, далее, дуго­образно изгибаясь, проходит в нижней части околоматочного пространства, где на расстоя­нии 1,5-2 см от шейки матки перекрещивает­ся с мочеточником, проходя спереди от него, далее подходит к шейке матки, располагаясь выше мочеточника, отдаёт вниз влагалищную артерию (a. vaginalis), поднимается, извиваясь, между листками широкой маточной связки, отдаёт ветви к шейке и телу матки, доходит по краю матки к её рогу, где отдает трубную и яичниковую ветви (rr. tubarius et ovaricus), ана-стомозирующие с яичниковой артерией (a. ovarica). Благодаря этим анастомозам в кро­воснабжении матки принимает участие и яич­никовая артерия. Венозная кровь оттекает от матки в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, от которого кровь оттекает преимущественно по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). От дна

матки отток венозной крови может происхо­дить и по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую справа (v. cava inferior) и ле­вую почечную вену (v. renalis sinistra) слева.

Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением (plexus uterovaginal), получающим симпатические волокна от крест­цовых узлов симпатического ствола через ниж­нее подчревное сплетение а парасимпатические волокна - от та­зовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini).

Лимфоотток от нижней части тела и шейки матки происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы, от дна - по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы располагаю­щиеся вокруг аорты и нижней полой вены.

Возрастные особенности. Матка у новорож­дённых имеет длину около 3-3,5 см, причём длина шейки вдвое превышает длину тела. Вскоре после рождения наблюдается обратное развитие матки (длина матки уменьшается к 2 годам до 2,75 см). В дальнейшем происхо­дит медленный рост матки главным образом за счёт увеличения длины тела матки. К 16 го­дам матка достигает в длину 6,6 см. Матка у новорождённых и маленьких детей имеет уд­линённую форму, к 12-14 годам она стано­вится грушевидной, как у взрослых женщин. Матка, как и у взрослых, обычно наклонена и изогнута вперёд (anteversio et anteflexio).

МАТОЧНАЯ ТРУБА

Маточная труба (tuba uterina s. salpinx; см. рис. 13-33) соединяет полость матки с брюш­ной полостью в области прямокишечно-ма­точного углубления (excavatio rectouterina). Брюшное отверстие маточной трубы (ostium abdominale tubae uterinae) окружено бахромка­ми трубы (fimbriae tubae) и ведёт в воронку (infundibulum tubae uterinae), за которой следу­ют ампула (ampulla tubae uterinae), суженный перешеек (isthmus tubae uterinae), маточная часть трубы (pars uterina), заканчивающаяся маточ­ным отверстием трубы (ostium uterinum tubae). Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку (mesosalpinx).

Кровоснабжение маточной трубы осуществ­ляют маточная (a. uterina) и яичниковая (a. ovarica) артерии. Возле рога матки от ма­точной артерии (a. uterina) отходит трубная ветвь (r. tubarius), проходящая в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx) и анастомозирующая с яич­никовой артерией (a. ovarica). Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую вену (v. cava inferior) справа и левую почечную вену (v. renalis sinistra) слева. Другое направление оттока от маточной трубы - через маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), ок­ружающее шейку матки, кровь от него оттекает по маточным венам (vv. uterinae) во внутрен­нюю подвздошную вену (v. iliaca interna).

Лимфоотток от маточной трубы происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lym­phatici lumbales dextri et sinistri), располагающи­еся вокруг аорты и нижней полой вены.

Иннервация маточной трубы осуществляет­ся маточно-влагалищным (plexus uterovaginalis) и яичниковым (plexus ovaricus) сплетениями.

Маточно-влагалищное сплетение получает симпатические волокна от крестцовых уз­лов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inferior), парасимпатические волокна - от тазовых внутренностных нервов (пп. splan­chnici pelvini).

Яичниковое сплетение по ходу одноимённых

сосудов достигает яичника, через брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus abdomi-nalis) получает симпатические и чувствитель­ные волокна малого и низшего внутреннос­тного нервов

Яичник (ovarium; см. рис. 13-33) имеет ме­диальную и латеральную поверхности (facies medialis et fades lateralis), свободный и брыже­ечный края (margo liber et margo mesovaricus). трубный и маточный концы (extremitas tubaric et extremitas uterina). На брыжеечном крае яич­ника расположены ворота (hilum ovarii), через которые входят сосуды. От маточного конца яичника к рогу матки (cornu uterinum) тянется собственная связка яичника (lig. ovariiproprium)

Яичник расположен в яичниковой ямке, ограниченной спереди широкой связкой мат-

ки, сзади - складкой брюшины, в которой проходит внутренняя подвздошная артерия, сверху - складкой брюшины, образованной прохождением наружной подвздошной арте­рии, что соответствует пограничной линии. Брюшинного покрова яичник лишен почти полностью, за исключением небольшого уча­стка между свободным и брыжеечным краем, к которому прикрепляется кольцевидная по­лоска брюшины (кольцо Фарра-Валъдейера) , укрепляющая яичник в заднем листке широ­кой связки матки. Таким образом, вся сво­бодная поверхность яичника брюшиной не покрыта. Складка заднего листка широкой связки матки, образованная прохождением собственной связки яичника от рога матки к маточному концу яичника, называется бры­жейкой яичника (mesoovarium). Наружная часть широкой связки матки образует склад­ку брюшины, тянущуюся от яичника и ма­точной трубы к пограничной линии, именуе­мую связкой, подвешивающей яичник (Jig. suspensorium ovarii). В этой связке прохо­дят яичниковые артерия и вена.

Кровоснабжение. В кровоснабжении яични­ка принимают участие следующие артерии:

Яичниковая артерия (a. ovarica), которая отходит от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), от пограничной линии направляется к трубному концу яичника. При подходе к яичнику образует складку брюшины, которую называют подвешиваю­щей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii).

Яичниковые ветви маточной артерии (rami

ovarici a. uterinae), подходящие к яичнику со стороны его маточного конца. Кровоотток от яичника происходит:

По яичниковым венам (vv. ovaricae), из ко-

торых правая впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior), а левая - в почечную вену (v. renalis);

В маточное венозное сплетение (plexus venosus

uterinus) и далее по маточным венам (w. ute­rinae) во внутреннюю подвздошную вену. Лимфоотток от яичника происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые пояс­ничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся во­круг аорты и нижней полой вены.

Иннервация яичника осуществляется яични­ковым сплетением (plexus ovaricus), которое по ходу одноимённых сосудов достигает яични­ка, получает симпатические и чувствительные

волокна малого и низшего внутренностного нервов (пп. splanchnici minor et imus).

ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ

Промежность - «место, называемое так от порошицы до соромных частей; порошица - отверстие заднего прохода« (В.И. Даль). Об­ласть промежности (regio perinealis), форми­рующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной кос­тей, латерально - седалищными буграми, ла­терально и сзади - крестцово-бугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соеди­няющей седалищные бугры (linea biischiadica) . промежность разделена на мочеполовую и зад­непроходную области (рис. 13-35). На сере­дину линии, соединяющей седалищные буг­ры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

Рис. 13-35. Границы мужской (а) и женской (б) промеж­ности. 1 - заднепроходная область, 2 - мочеполовая об­ласть. (Из: Золотко Ю.Л.

342 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13

ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ

Заднепроходная область (regio analis) огра­ничена спереди линией, соединяющей седа­лищные бугры, сзади - копчиком, с боков - крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход (anus).

Послойная топография заднепроходной об­ласти у мужчин и женщин одинакова. Кожа (derma) заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные желе­зы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, об­разует радиальные складки и по заднепро-ходно-кожной линии (tinea anocutanea) пере­ходит в слизистую оболочку прямой кишки.

Жировые отложения (panniculus adiposus) раз­виты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной области проходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 13-36)

♦ Промежностные нервы (пп. perineales), отхо­дящие от полового нерва (п. pudendus), ин-нервирующие центральную часть области.

♦ Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femor, posterior), иннервирующие кожу наружной части области.

♦ Кожные ветви нижних ягодичных (а. ет v. glutea inferior) и прямокишечных (a. et v. rectalis inferior) артерий и вен; подкож­ные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.

♦ Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего

прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности (cent­rum tendineum perinei), а сзади - к задне-проходно-копчиковой связке (lig. anococ-cygeum). Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроход­ного треугольника очень тонкая. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки (corpus adiposum fossae ischiorectalis) заполняет собой одноимённую ямку (рис. 13-37). Седа­лищно-прямокишечная ямка (fossa ischio­rectalis) ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади - нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально - запирательной фасцией, рас­положенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально - нижней фас­цией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior), выстилающей нижнюю поверх­ность мышцы, поднимающей задний про­ход. Седалищно-прямокишечная ямка спе­реди образует лонный карман (recessus pubicus), расположенный между глубокой поперечной мышцей промежности и мыш­цей, поднимающей задний проход, сзади -

ягодичный карман (recessus glutealis), распо­ложенный под краем большой ягодичной мышцы. У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки между листками за­пирательной фасции расположен половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят половой нерв и внутренние половые арте­рия и вена (п. pudendus, a. et v. pudenda in­terna), попадающие в седалищно-прямоки-шечную ямку через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и отда­ющие здесь нижние прямокишечные сосу­ды и нерв (a., v. et n. rectalis inferior), под­ходящие к заднепроходному каналу. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ог­раничивает сверху седалищно-прямокишеч-ную ямку.

(т. levator ani), представленная в этой обла­сти подвздошно-копчиковой мышцей (т. iliococcygeus), начинается от сухожиль­ной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), расположенной на внутренней поверх­ности внутренней запирательной мышцы.

Рис. 13-37. Седалищно-прямокишечная ямка и поверхностное пространство промежности мужчины (а) и женщины (б).

1 - мыщца, понимающая задний проход, 2 - крестцово-бугорная связка, 3 - внутренние половые артерия и вена и поло­вой нерв в половом канале, 4 - наружный сфинктер заднего прохода, 5 - поверхностная поперечная мышца промежнос­ти, 6 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, 7 - седалищно-пещеристая мышца, 8 - луковично-губчатая мышца, Э - головка полового члена (клитора), 10 - уздечка крайней плоти, 11 - крайняя плоть, 12 - глубокая поперечная мышца промежности, 13 - промежностная артерия, 14 - тело клитора, 15 - тыльные артерия, вена и нерв клитора, 16 - лукови­ца преддверия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер заднего про­хода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). По­зади заднепроходного канала мышца, под­нимающая задний проход, прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке.

- часть присте­ночной фасции таза (fascia pelvis parietalis), выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.

Подбрюшинная полость таза (cavum pelvis subperitoneale) содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, околопрямо­кишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.

Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).

Брюшинная полость таза (cavum pelvis perito-

МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ

Мочеполовая область (regio urogenitalis) ог­раничена спереди лобковой дугой (подлобко -вым углом), сзади - линией, соединяющей седалищные бугры, с боков - нижними вет­вями лобковых и ветвями седалищных костей (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).

Послойная топография мочеполовой области:

Кожа (cutis) мочеполовой области покрыта

волосами, имеет потовые и сальные желе­зы. У мужчин по срединной линии уретраль­ной поверхности полового члена (fad­es urethralis) проходит шов полового члена (raphe penis), переходящий в шов мошонки (raphae scroti) и далее в срединный шов про­межности (raphae mediana perinei).

Жировые отложения (panniculus adiposus) вы-

ражены обычно меньше, чем в заднепроход­ной области, содержат промежностные нер­вы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных арте­рии и вены (a. et v. perineales), отходящих от внутренних половых сосудов (a. et v. pudenda interna), лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.

Поверхностная фасция (fascia superficialis) при-

крепляется к нижней ветви лобковой и вет-

ви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности. Поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis) содержит следу­ющие образования:

♦ Поверхностные мышцы промежности,
расположенные на каждой стороне в виде
треугольника.

Поверхностная поперечная мышца про­межности (т. transversum perinei super­ficialis) - тонкий мышечный пучок, начинающийся от седалищного бугра и прикрепляющийся к сухожильному центру промежности.

Седалищно-пещеристая мышца (т. is-chiocavernosus) начинается от седалищ­ного бугра и прикрепляется к пещери­стому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая веноз­ные сосуды, способствует эрекции.

Луковично-губчатая мышца (т. bulbo-spongiosus) начинается от сухожильного центра промежности, охватывает ниж­небоковую поверхность луковицы по­лового члена у мужчин, срастается по срединной линии с мышцей противо­положной стороны и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении сдавливает мочеиспуска­тельный канал, чем способствует выб­расыванию его содержимого. У женщин седалищно-пещеристая мышца, как и у мужчин, начинается от сухожильного центра промежности, покрывает луко­вицы преддверия, проходит латераль-нее отверстия влагалища и прикрепля­ется к белочной оболочке клитора.

♦ Ножки полового члена (crura penis) [нож­ки клитора (crura clitoridis)] располагают­ся под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобко­вых костей.

♦ В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена (bulbus penis). У женщин под одноимённой мышцей расположены доля луковицы преддверия (bulbus vestibuli) и большая железа преддверия (gl. vestibu­laris major).

♦ Промежностные нервы (пп. perineales) от­ходят от полового нерва (п. pudendus). иннервируют мышцы промежности и от-

дают иннервирующие кожу задние мошо­ночные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) posteriores\. ♦ Промежностная артерия (a. perinealis), ветвь внутренней половой артерии (a. pu­denda interna), вступает в поверхностное пространство промежности со стороны седалищно-прямокишечной ямки, в пе­редней части мочеполового треугольника отдаёт задние мошоночные (губные) вет­ви .

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы
(мембрана промежности) снизу
выстилает глубокую поперечную мышцу
промежности, отделяя поверхностное про­
странство промежности (spatium perinei
superficialis) от глубокого.

* Глубокое пространство промежности (spatium
perinei profundum) содержит глубокую попе­
речную мышцу промежности, сфинктер мо­
чеиспускательного канала (т. transversus
perinei profundus et m. sphincter urethrae), буль-

боуретральные железы (gl. bulbourethralis) у мужчин или большие железы преддверия (gl. vestibularis major) у женщин, а также со­суды и нервы (рис. 13-38).

♦ Глубокая поперечная мышца промежнос­ти (т. transversus perinei profundus) - тон­кая плоская мышца, начинается от вет­вей лобковой и седалищной костей и по срединной линии срастается с такой же мышцей противоположной стороны, сза­ди прикрепляется к сухожильному цент­ру промежности; придаёт прочность мо­чеполовой диафрагме. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).

♦ Сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae) окружает перепон­чатую часть мочеиспускательного канала. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).

♦ У мужчин бульбоуретральные железы (gl. bulbourethralis) расположены над зад­ней частью луковицы полового члена по­зади перепончатой части мочеиспуска-

тельного канала. Выводные протоки буль-боуретральных желёз проходят через ниж­нюю фасцию мочеполовой диафрагмы и открываются в области луковицы в губ­чатую часть мочеиспускательного канала.

♦ У женщин большие железы преддверия (gl. vestibularis major) расположены позади долей луковицы преддверия (bulbus vestibuli), выводные протоки открываются в преддверие влагалища на границе зад­ней и средней трети малых половых губ.

♦ Артерии и нервы, идущие к половому чле­ну (клитору):

Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) сзади со стороны седалищно-пря-мокишечной ямки вступает в глубокое пространство промежности и направля­ется вперёд, где делится на глубокую и дорсальную артерии полового члена (кли­тора) 5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана про­межности) 3. Глубокое пространство промежности (spatium perinei orofundum), содержащее глубокую поперечную мышцу про­межности и сфинктер мочеиспускательного канала т. transversus perinei profundus et m. sphincter urethrae) 6. Глубокое пространство промежности (spatium perinei pro-fundum), содержащее глубокую поперечную мышцу промеж­ности и сфинктер мочеиспускательного канала (т. transver­sus perinei profundus et m. sphincter urethrae) 7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 3. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) 8. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) Э, Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представленная в мочеполовой области лобково-копчи-«;овой мышцей (т. pubococcygeus) 9. Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представленная в мочеполовой области лобково-копчиковой мышцей (т. pubococcygeus) (fascia diaphragmatis pelvis superior) 10. Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) 11. Капсула предстательной железы (capsula prostatica) 11. Нет 12. Предстательная железа (prostata) 12. Нет 13. Дномочевого пузыря (fundus vesicae urinariae) 13. Дно мочевого пузыря (fundus vesicae urinariae)

окружающими областями, имеет сальные же­лезы. Мясистая оболочка выстилает кожу мо­шонки изнутри, является продолжением под­кожной соединительной ткани, лишенной жсира, содержит большое количество гладких мышечных клеток и эластических волокон. Мясистая оболочка образует перегородку мо­шонки (septum scroti), разделяющую её на две части, в каждую из них в процессе опускания яичек (descensus testiculorum) попадают окружён­ные оболочками яичко (testis) с придатком яич­ка (epididymis) и семенной канатик (funiculus spermaticus).

Послойное строение мошонки (рис. 13-39)

Кожа (derma).

Мясистая оболочка (tunica dartos), собираю­щая кожу в складки.

Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) - спустившаяся в мошонку поверх­ностная фасция (fascia superficialis).

Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia

Оперативная хирургия: конспект лекций И. Б. Гетьман

ЛЕКЦИЯ № 10 Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов таза

ЛЕКЦИЯ № 10

Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов таза

Под «тазом» в описательной анатомии подразумевается та его часть, которая называется малым тазом и ограничена соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костями, а также крестцом и копчиком. Вверху таз широко сообщается с брюшной полостью, внизу – замыкается мышцами, образующими тазовую диафрагму. Полость таза делится на три отдела, или этажа: брюшинный, подбрюшинный, подкожный.

Брюшинный отдел представляет собой продолжение нижнего этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плоскостью, проведенной через тазовый вход. У мужчин в брюшинном отделе таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а также верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя стенка мочевого пузыря. Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку. Далее брюшина покрывает часть задней стенки мочевого пузыря и у мужчин переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками, натянутыми в переднезаднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может находиться часть петель тонкой кишки, иногда сигмовидная кишка, реже – поперечно-ободочная. У женщин в брюшинном этаже полости таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, и большая часть матки с ее придатками, широкие маточные связки и верхний участок влагалища. При переходе брюшины с мочевого пузыря па матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства: переднее (пузырно-маточное пространство); заднее (прямокишечно-маточное пространство).

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцовоматочными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков. В прямокишечно-маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно-маточном пространстве – большой сальник. Прямокишечно-маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как дугласово пространство. Здесь могут скапливаться выпоты и затеки при патологических процессах как в полости таза, так и в брюшной полости. Этому способствуют упоминавшиеся в предыдущей лекции брыжеечные пазухи и каналы.

Левая брыжеечная пазуха нижнего этажа брюшной полости непосредственно продолжается в полость таза справа от прямой кишки.

Правая брыжеечная пазуха отграничена от полости таза брыжейкой конечного участка подвздошной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологической жидкости вначале ограничиваются пределами этой пазухи и иногда осумковываются, не переходя в полость малого таза.

Осмотр брюшинного отдела таза и расположенных там органов может быть выполнен через переднюю брюшную стенку путем нижней лапаротомии или с помощью современных эндовидеоскопических (лапароскопических) методов. Эндоскоп можно ввести также через задний свод влагалища.

Среди неотложных оперативных вмешательств в брюшинном этаже таза к числу наиболее частых относятся операции по поводу осложнений внематочной беременности. Внематочная беременность является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.

Доступ в брюшинный этаж таза при нарушенной внематочной беременности может быть как «открытым» (лапаротомия), так и «закрытым» (лапароскопия).

В первом случае для доступа используют нижнесрединную или нижнюю поперечную лапаротомию. После выполнения доступа в рану выводят маточную трубу и определяют место ее разрыва. Накладывают зажим Кохера на маточный конец трубы (у угла матки). Вторым зажимом захватывают мезосальпинкс. Ножницами отсекают трубу от ее брыжейки. На сосуды и маточный конец трубы накладывают лигатуры. Культю трубы (угол матки) перитонизируют, используя для этого круглую связку. Из брюшной полости удаляют жидкую кровь и кровяные сгустки. Производят ревизию органов малого таза и зашивают операционную рану.

Второй этаж (подбрюшинный) заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей мышцы тазового дна. Здесь у мужчин находятся забрюшинные (подбрюшинные) отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин – те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки, начальный отдел влагалища. Внутренняя и наружная подвздошные артерии, проходящие в подбрюшинном отделе таза, являются ветвями общих подвздошных артерий. Место деления брюшной аорты на правую и левую общие подвздошные артерии чаще проецируется на переднюю брюшную стенку на пересечении срединной линии с линией, соединяющей наиболее выступающие точки подвздошных гребней, но уровень бифуркации нередко варьирует в пределах от середины III до нижней трети V поясничных позвонков.

Для хирургического лечения заболеваний аорты подвздошного или подвздошно-бедренных сегментов артерий нижней конечности используются различные методы сосудистой хирургии (протезирование, шунтирование, эндоваскулярные методы и др.).

В оперативной гинекологии иногда возникают ситуации, требующие перевязки внутренней подвздошной артерии. В зависимости от показаний можно условно различать экстренную и плановую перевязку внутренней подвздошной артерии. Необходимость в экстренной перевязке может возникнуть при массивном кровотечении, при разрыве матки, размозженных ранах ягодичной области, сопровождающихся повреждением верхних и нижних ягодичных артерий. Плановую перевязку внутренней подвздошной артерии производят как предварительный этап в тех случаях, когда предстоящая угрожает возможностью развития массивного кровотечения.

Перевязка внутренней подвздошной артерии – сложное вмешательство, сопряженное с определенным риском. При наложении лигатур на подвздошные артерии, а также при операциях на органах таза, особенно при удалении матки и ее придатков, одним из серьезных осложнений являются повреждения мочеточников. Лечение повреждений мочеточника почти всегда оперативное. Первичный шов мочеточника применяется редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. При первичном оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи путем нефропиелостомии и дренированием мочевых затеков. Спустя 3–4 недели после травмы производят восстановительную операцию.

При операции уретероанастомоза концы поврежденного мочеточника соединяют несколькими узловыми кетгутовыми швами. С целью отведения мочи иногда используют вшивание конца мочеточника в кишку или выведение его на кожу (паллиативные операции).

При низком повреждении мочеточника в тазовом отделе методом выбора следует считать уретероцистоанастомоз, который может быть выполнен различными способами. Эта операция требует высокой профессиональной техники и, как правило, выполняется в специализированных клиниках.

При задержке мочи и невозможности выполнить катетеризацию (травма уретры, ожоги, аденома предстательной железы) может быть выполнена надлобковая пункция мочевого пузыря. Прокол производят длинной тонкой иглой (диаметр 1 мм, длина 15–20 см) на 2–3 см выше симфиза. При необходимости пункцию можно выполнить повторно.

Для длительного и постоянного отведения мочи может быть применена торокарная пункция пузыря. Пункция мочевого пузыря при торокарной эпицистостомии производится на 3–4 см выше лобкового симфиза при мочевом пузыре, наполненном 500 мл антисептического раствора. После извлечения стилета в полость пузыря по гильзе троакара вводят катетер Фолея, который подтягивают до ощущения упора и плотно фиксируют шелковой лигатурой к коже после тубуса троакара.

При операции надлобкового мочепузырного свища в просвет мочевого пузыря устанавливают дренаж. Доступ к пузырю – срединный, надлобковый, внебрюшинный. Разрез мочевого пузыря вокруг дренажной трубки ушивают двухрядным кетгутовым швом. Стенку пузыря фиксируют к мышцам брюшной стенки. Затем ушивают белую линию живота, подкожную клетчатку и кожу. Дренажную трубку фиксируют двумя шелковыми швами к коже.

Фасции и клетчаточные пространства таза. Гнойные воспалительные процессы, развивающиеся в клетчаточных пространствах малого таза, отличаются особой тяжестью. Для дренирования гнойников в клетчаточных пространствах подбрюшинного отдела таза используются различные доступы в зависимости от локализации очага. Введение дренажа может быть осуществлено либо со стороны передней брюшной стенки, либо со стороны промежности.

Для доступа к подбрюшинным клетчаточным пространствам таза со стороны брюшной стенки можно проводить разрезы:

1) в надлобковой области – к предпузырному пространству;

2) над паховой связкой – к паравезикальному пространству, к параметрию.

Промежностные доступы могут быть выполнены с помощью разрезов: по нижнему краю лобковых и седалищных костей; через центр промежности кпереди от анального отверстия; по промежностно-бедренной складки; позади анального отверстия.

Третий этаж таза заключен между листком тазовой фасции, покрывающей сверху диафрагму таза, и кожными покровами. Он содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки, проходящие через тазовое дно, а также большое количество жировой клетчатки. Наиболее важной является клетчатка седалищно-прямокишечной ямки.

Топографически нижний отдел таза соответствует области промежности, границами которой спереди являются лонные и седалищные кости; с боков – седалищные бугры и крестцово-бугровые связки; сзади – копчик и крестец. Линией, соединяющей седалищные бугры, область промежности разделяется на передний отдел – мочеполовой треугольник и задний – анальный треугольник. В анальном отделе промежности находится мощная мышца, поднимающая задний проход и более поверхностно расположенный наружный сфинктер заднего прохода.

Боковыми стенками ямки являются: латерально-внутренняя запирательная мышца с покрывающей ее фасцией; медиально-нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой идут сверху вниз и снаружи внутрь по направлению к заднему проходу. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожно-жирового слоя.

Воспаление околопрямокишечной клетчатки, являющейся частью клетчатки седалищно-прямокишечной ямки, называется парапроктитом.

По локализации различают следующие виды парапроктитов: подкожный подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный. При парапроктитах показано оперативное вмешательство. Разрезы для дренирования выполняются в зависимости от локализации гнойника.

Низко расположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. При подкожных парапроктитах рекомендуется дугообразный разрез, окаймляющий наружный сфинктер заднего прохода, иногда делают продольный разрез между анальным отверстием и копчиком по средней линии промежности (при абсцессах позади прямокишечной клетчатки).

Для дренирования глубоко расположенных гнойников седалищно-прямокишечной ямки делают разрез вдоль ветви седалищной кости и проникают в глубину по наружной стенке ямки.

При необходимости дренирования пельвиоректального пространства из указанного доступа расслаивают волокна мышцы, поднимающей задний проход, и вводят в гнойную полость толстую дренажную трубку. Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дренировано также со стороны передней брюшной стенки разрезом над паховой связкой. Реже для дренирования седалищно-прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны бедра через запирательное отверстие. Для этого больной укладывается на край стола в положение для промежностных операций. Бедро отводится кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы. Отступя от паховой складки вниз на 2 см, по краю этой мышцы проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7–8 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки тонкая мышца отводится кверху. Прилежащая короткая приводящая мышца отводится также кверху. Большая приводящая мышца отодвигается книзу. Наружная запирательная мышца расслаивается тупым способом и раздвигается в стороны, мышца рассекается у нижневнутреннего края запирательного отверстия. После опорожнения гнойника в седалищно-прямокишечную ямку вводится эластичная трубка с боковыми отверстиями.

Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. Ильин

Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. Ильин

Из книги Акушерство и гинекология автора А. И. Иванов

автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

Из книги Как лечить боли в спине и ревматические боли в суставах автора Ферейдун Батмангхелидж

Из книги Полный справочник симптомов. Самодиагностика заболеваний автора Тамара Руцкая