Сердечно легочная реанимация животных. Распознавание и коррекция распространенных неперфузионных сердечных ритмов во время СЛР

Ветеринарная клиника «Белый клык»
Тихонова А.В.

Процесс умирания состоит из трех последовательных стадий – клинической, социальной и биологической смерти, в ветеринарной медицине показанием к проведению реанимационных мероприятий является лишь первая стадия. По статистике СЛР у собак и кошек бывает успешной менее чем в 25% случаев.
Признаками остановки сердечной деятельности является отсутствие сознания, расширение зрачков, отсутствие дыхательных движений и пульса на крупных сосудах. Симптомами-предвестниками СЛР могут являться резко возникшая брадикардия, замедление ЧДД и нерегулярное дыхание, внезапная бледность либо цианоз слизистых оболочек, остро возникшая артериальная гипотензия, нарушения сознания, тахи- и брадиаритмии.

Концепция АВС(D)включает в себя проведение последовательных мер по обеспечению проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких и оксигенации, непрямому массажу сердца и дефибрилляции. Для максимальной эффективности процесса реанимации необходимо четкое распределение действий каждого участника реанимационной бригады, а так же соблюдение алгоритма.

Минимальный состав реанимационный бригады состоит из трех или четырех человек – руководящего врача и двух-трех помощников. На первом этапе двумя реаниматологами осуществляется проходимость дыхательных путей и ИВЛ 100% О 2, а также оценка пульсовой волны и проведение непрямого массажа сердца. Для животных с массой тела менее 15 кг массаж сердца проводится в положении на боку, путем сжатия грудной клетки над сердцем либо с двух сторон сердца (у пациентов менее 3 кг), до 150 р/мин. Животных массой более 15 кг кладут на правый бок и сдавливают грудную клетку посередине на уровне 7-го межреберья, до 100 р/мин. Критерием эффективности непрямого массажа является пульсовая волна на бедренной артерии. Третий реаниматолог осуществляет ЭКГ мониторинг, и в зависимости от результатов обеспечивает венозный доступ либо проводит дефибрилляцию. Каждые 1–2 мин рекомендовано прекращать непрямой массаж на короткое время для оценки ЭКГ. Эффективность прямого массажа сердца будет низкой при гиповолемии, тампонаде, пневмо- и гидротораксе, диафрагмальной грыже, деформации грудной клетки, а также тяжелой гипотермии.

Алгоритм дальнейших действий зависит от результатов ЭКГ. При асистолии препаратом выбора является адреналин 0.01 мг/кг, в отсутствие ответа – двукратное повторение, возможная доза – до 0.1 мг/кг. Препарат второго выбора — атропин 0,03 мг/кг, 0,04 мг/кг обеспечивает полную холинэргическую блокаду. Прикрупноволновой фибрилляции проводят три последовательных разряда: 3-5 Дж/кг, 5-7 Дж/кг, затем 7-10 Дж/кг (суммарно не более 360 Дж). Мелковолновую фибрилляцию необходимо перевести в крупноволновую (адреналин 0.01 мг/кг, хлорид кальция 10% 0.1-0.3 мл/кг), далее провести дефибрилляцию. При отсутствии реакции на дефибрилляцию целесообразно использовать адреналин 0.01 мг/кг, лидокаин 2% 2 мг/кг, магния сульфат 30 мг/кг, калия хлорид 0.25 мл/кг (при гипокалиемии), производяе разряд после введения каждого из препаратов, возможно повторение дефибрилляции дважды подряд с максимальной энергией. При электромеханической диссоциации препаратом выбора является адреналин 0.01-0.02 мг/кг, в отсутствии ответа— повторное введение адреналина через 1 – 2 мин, инфузия допамина от 5 мкг/кг/мин, хлорид кальция 10% 0.1 – 0.3 мл/кг. При брадикардии препаратом выбора является атропин 0.03 мг/кг.

Восстановленный сердечный ритм должен представлять собой компенсаторную синусовую тахикардию, не требующую медикаментозного воздействия.

Если ритм представляет собой желудочковую тахикардию с отсутствием пульсовой волны, проводятся те же действия, что и при фибрилляции. При наличии пульсовой волны целесообразно использовать лидокаин 2% 2-4 мг/кг для собак, 0.75-1 мг/кг для кошек. В отсутствие ответа используется новокаинамид 10% 5-15 мг/кг в/в капельно в течение 15 мин, кордарон 5 мг/кг в р-ре глюкозы 5% в/в капельно в течение часа. Если восстановленный ритм представляет собой синусовый ритм с учащающимися желудочковыми экстрасистолами, проводится инфузия допамина 5 мкг/кг/мин, адреналина 0,1-1.5 мкг/кг/мин. При синусовойбрадикардии — атропин 0.03 мг/кг, инфузия допамина/адреналина.

Инфузионная поддержка обеспечивается на протяжении всего времени реанимационных мероприятий. При нормоволемии используются кристаллоиды (трисоль/хлосоль 10-20 мл/кг для собак, 5-10 мл/кг для кошек), при гиповолемии — 20-40 мл/кг для собак, 10-20 мл/кг – для кошек). При большой острой кровопотере используется цельная кровь либо коллоидные растворы (рефортан, волювен 2-5 мл/кг для кошек, 5-10 мл/кг для собак). Использование натрия гидрокарбоната оправдано, если реанимационные мероприятия проводятся дольше 10-15 мин и только в условиях адекватной вентиляции легких. После успешной реанимации введение натрия гидрокарбоната целесообразно при рН < 7.2 и восстановлении периферической перфузии, в дозе2 мл/кг 4,2% раствора.

Залогом успеха в ближайший постреанимационный период является тщательный мониторинг таких параметров, как ЭКГ, сатурация, температура, АД, ЦВД, газы крови, электролиты (калий/натрий/хлор/магний), глюкоза крови, диурез.

Применять этот прием необходимо в тех случаях, когда нарушается нормальный приток крови к головному мозгу животного: при тепловом или солнечном ударе, поражении электрическим током и т.д. Помните, если мозг не получает кислорода в течение всего нескольких минут, то происходит необратимое нарушение его деятельности. Первая помощь: опустите собаку вниз головой, обеими руками держа ее за задние лапы. Если собака крупная и тяжелая, уложите ее таким образом, чтобы голова свешивалась вниз, а задние ноги были выше туловища. Маленьких собак можно, держа за задние лапы, раскручивать в воздухе. Все это обеспечивает дополнительный приток крови к голове.

Возбуждение дыхания

При нарушении или остановке дыхания (например, после введения некоторых лекарственных препаратов, в результате поражения дыхательного центра ядами, при травматическом и болевом шоке и т.д.) используют несколько способ его возбуждения:
1. Щекотание слизистой оболочки носа.
2. Несколько (три-четыре) резких шлепков ладонью плашмя по грудной клетке. При этом задействуются диафрагма и межреберные мышцы.
3. Обливание или опрыскивание собаки холодной водой с одновременным похлестыванием по грудной клетке мокрым полотенцем или платком.
4. Раздражение дыхательного центра путем поднесения к ноздрям ваты, смоченной нашатырным спиртом.
5. Ритмичное потягивание языка собаки. Для этого необходимо разжать челюсти животного и зафиксировать их в раскрытом положении, вставив между челюстями деревянную палочку, одноразовый шприц и т.п.
Язык захватывают рукой, обмотав ее куском бинта, носовым платком и т.д. Затем нужно сильно потягивать язык с периодичностью примерно в 4 секунды. Появление малейшего сопротивления при вытягивании языка свидетельствует о начале восстановления дыхания. При отсутствии немедленного эффекта не теряйте надежды и продолжайте стимулировать дыхание.

Судить об успешном завершении процедуры можно по возобновлению самостоятельного дыхания и сохранению розовой окраски десен.

Непрямой массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием (сердечно-легочная реанимация)

Эта комплексная процедура применяется у животных при нарушении кровообращения и остановке дыхания (при солнечном и тепловом ударе, анафилактическом шоке, электрошоке, отравлении угарным и выхлопными газами, при диабетическом кризе, острой сердечной недостаточности и др.).

В основе проведения процедуры искусственного дыхания лежит попеременное сдавливание и расширение грудной клетки, благодаря чему воздух всасывается в легкие и выталкивается из них. Чтобы у животного не западал язык, нужно, разжав собаке челюсти, вывести его наружу. Собака лежит на животе, передние конечности вытянуты вперед, голова покоится на них. Искусственное дыхание проводят, стоя над собакой на коленях и положив ладони на боковые стороны грудной клетки. Необходимо, наклоняясь вперед, сдавливать грудную клетку собаки, а, распрямляясь, ослаблять давление на грудную клетку. Время каждого сжатия 2–3 секунды. Распрямляясь, следует ослаблять давление на грудную клетку, но ладони не отрывать. Периодичность нажатий 14–24 раз в минуту.

Можно делать искусственное дыхание и другим способом. Передние конечности собаки сначала вытягивают вперед, что соответствует акту вдоха, а затем прижимают к грудной клетке (акт выдоха). Так же, как и в первом случае, необходимо следить, чтобы у животного не западал язык. Ритмичность та же - 14–24 раза в минуту.

При травмах грудной клетки эти способы проведения искусственного дыхания не подходят, поскольку могут привести к усугублению последствий травмы.

Для таких случаев наиболее подходит другой способ проведения искусственного дыхания, так называемый способ «рот к носу», который часто используют при оказании помощи новорожденным щенкам.

Придерживая челюсти собаки в сомкнутом состоянии, вдувают воздух ртом через ноздри, что соответствует акту вдоха. Выдох будет происходить самопроизвольно, как только вы отнимите губы от ноздрей собаки. Ритмичность - 14–24 раза в минуту.

Выполнять процедуру следует долго, до появления у собаки самостоятельного дыхания и его стабилизации.

Весь комплекс выполнения искусственного дыхания может выполняться как одним человеком, так и несколькими людьми. В особо серьезных случаях (дыхание отсутствует, пульс не прощупывается) шансы на благополучный исход возрастают, если один человек попеременно сдавливает и отпускает грудную клетку собаки, как описано выше, а второй проводит искусственное дыхание «рот в нос». Процедуру повторяют ритмично. Кроме того, в таких случаях рекомендуется приподнимать таз собаки и массировать паховую область животного, так как при этом к мозгу поступает дополнительный приток крови.

При анафилактическом шоке, поражении электрическим током, при коллапсе, а также других случаях, когда может произойти остановка сердца, необходимо провести непрямой массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием. Если собака маленькая (до 7 кг), положите ее на бок, если крупная – процедуру проводят в спинном положении (желательно, чтобы голова была ниже туловища), ритмично сдавливая грудную клетку в области сердца с частотой около 80 (120 – у мелких) нажатий в минуту. Время от времени проверяйте пульс и, как только он появится, начинайте делать собаке искусственное дыхание.

По окончании процедуры доставьте пострадавшее животное в ветеринарную клинику.

Для того чтобы воспользоваться незначительным шансом вернуть животное к жизни, следует незамедлительно провести сердечно-легочную реанимацию, чтобы как можно быстрее доставить необходимое количество кислорода к головному мозгу и жизненно важным органам и тканям.

Одним из самых важных шагов, ведущих к успеху при СЛР, является возможность предвидеть остановку сердца и дыхания. Если состояние пациента может, по вашему мнению, потребовать сердечно-легочной реанимации, необходимо подготовить набор инструментов и препаратов, предварительно рассчитав дозы.

Состояния, которые могут привести к остановке сердца и дыхания:

• стимуляция вагуса;
• гипоксия;
• септицемия;
• эндотоксемия;
• серьезные кислотно-щелочные и электролитные нарушения;
• продолжительные судорожные припадки;
• пневмония;
• плевральный или перикардиальный выпот;
• множественная травма;
• электрошок;
• нарушения образования или выведения мочи;
• острый респираторный дистресс-синдром;
• применение средств для наркоза и анестезии.

Срочные действия при остановке сердца и дыхания

Цели сердечно-легочной реанимации:

1. Обеспечить беспрепятственный доступ воздуха.
2. Обеспечить искусственную вентиляцию легких и дополнительную оксигенацию.
3. Проводить непрямой или прямой массаж сердца.
4. Распознать и корректировать дизритмию и аритмию.
5. В случае успешной реанимации обеспечить стабилизацию работы и поддержку сердечно - сосудистой системы, дыхательных путей и легких, центральной нервной системы.

Даже при быстрых, точных и агрессивных действиях успех реанимационных мероприятий составляет менее 5% у тяжелобольных или травмированных животных, 20-30% – при осложнениях во время анестезии.

Элементарное поддержание жизни

Элементарное поддержание жизни – это начальный комплекс реанимационных мероприятий, состоящий из интубации (для обеспечения доступа воздуха), искусственной вентиляции легких, сдавливания грудной клетки (сдавливания сердца), целью которых является создание искусственного кровотока и доставка кислорода к головному мозгу и другим жизненно важным органам и тканям.

В первичном реанимационном комплексе выделяют три основных этапа, которые названы буквами английского алфавита ABC, хотя точнее использовать аббревиатуру CAB, где С – создание искусственного кровообращения, А – обеспечение доступа воздуха (кислорода), В – искусственная вентиляция легких. Пока один участник реанимационной команды хватает интубационную трубку, очищает верхние дыхательные пути и проводит интубацию, второй участник осуществляет непрямой массаж сердца, для того чтобы доставить кислород, который находится в крови, к жизненно важным органам и тканям.

Если масса пациента менее 7 кг, то его следует разместить в дорсальном положении, если более 7 кг – то на боку. Необходимо проводить 80-120 сдавливаний грудной клетки в минуту. Один из членов команды в момент сдавливания проверяет периферический пульс (чтобы определить, является ли непрямой массаж сердца эффективным), если пульс не прощупывается, то к непрямому массажу сердца необходимо привлечь более сильного человека или переходить к открытому массажу сердца.

После того как проведена интубация, следует немедленно начинать подачу воздуха в легкие. Для этого можно использовать аппарат для искусственной вентиляции легких или мешок Амбу. Необходимо обеспечить дополнительную оксигенацию 150 мл/кг/мин. Сначала надо сделать два глубоких вдоха, а затем 12-16 вдуваний воздуха в минуту.

Если есть возможность, третий член команды должен осуществлять сдавливание брюшной полости в противотакт сдавливания грудной клетки для обеспечения возврата крови.

Если сердечно-легочную реанимацию осуществляет один человек, следует проводить два глубоких вдоха через каждые 15 сдавливаний.

Дальнейшее поддержание жизни

Дальнейшее поддержание жизни заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. На этой стадии реанимационных мероприятий должны быть подключены ЭКГ, пульсоксиметр и капнограф. Следует начать применение лекарственных препаратов и внутривенное введение жидкостей (в некоторых случаях). Большая часть лекарственных препаратов, используемых в реанимации, вводится непосредственно в легкие через интубационную трубку.

Если причиной остановки сердца и дыхания является обширная геморрагия или гиповолемия, то необходимо восполнить объем циркулирующей крови (ОЦК), если нет возможности установить внутривенные катетеры, то можно использовать внутрикостное введение растворов.

Распознавание и коррекция распространенных неперфузионных сердечных ритмов во время СЛР

Асистолия

Асистолия – одно из самых распространенных нарушений сердечного ритма, приводящее к остановке сердца у мелких домашних животных.

Первое, что необходимо сделать, если вы увидели ЭКГ-картину, похожую на асистолию, – проверить, все ли электроды подключены к пациенту, а также правильность их подключения. Если ЭКГ действительно указывает на асистолию, то необходимо прекратить действие всех использовавшихся ранее опиатов, α2-антагонистов или бензодиазепинов при помощи их непосредственных антидотов.

Низкие дозы адреналина (0.02-0.04 мг/кг, разведенные до 5 мл стерильным физраствором) можно ввести в легкие непосредственно через интубационную трубку или, если есть внутривенный катетер, то можно вводить адреналин внутривенно в той же дозе.

Не следует вводить никакие препараты внутрисердечно!

Исключение составляют ситуации, при которых сердце находится в руках ветеринарного врача.

Внутрисердечные инъекции опасны и могут привести к разрыву коронарной артерии или препарат может быть введен в миокард, что приведет к его повышенной раздражительности и сделает его нечувствительным к дальнейшей терапии.

После адреналина незамедлительно вводится атропин (0.4 мг/кг, в/в, внутрикостно или в интубационную трубку). Атропин является ваголитиком, он ингибирует воздействие вагуса на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы и увеличивает частоту сердечных сокращений. Адреналин и атропин вводят каждые 2-5 минут во время асистолии, продолжая при этом сдавливания грудной клетки, искусственную вентиляцию легких и сдавливания брюшной стенки.

В том случае, если с момента начала реанимационных мероприятий в течение 2-5 минут не произошло возвращения к перфузионному ритму, рекомендуется переходить к открытому массажу сердца.

Вводите бикарбонат натрия (1-2 мЭкв/кг, в/в) каждые 10-15минут. Не рекомендуется применять его до восстановления самостоятельной работы сердца. Это связано с тем, что ацидоз при введении гидрокарбоната натрия будет уменьшен лишь в случае удаления через легкие образующегося при его диссоциации СО 2. В случае же неадекватности легочного кровотока и вентиляции CO 2 усиливается вне- и внутриклеточный ацидоз. Однако считается показанным введение гидрокарбоната натрия, если процесс реанимации затягивается свыше 15-20 минут.

Электромеханическая диссоциация

Электромеханическая диссоциация – отсутствие механической активности сердца при наличии электрической – является одним из самых распространенных ритмов электрической активности при остановке сердца. Ритм ЭЭГ может быть нерегулярным и варьироваться от пациента к пациенту.

В случае, если выявлена электромеханическая диссоциация, необходимо начинать реанимационные мероприятия так, как описано выше.

Электромеханическая диссоциация является нарушением работы сердца, вызванным высокой концентрацией в крови эндогенных эндорфинов и выраженным влиянием вагуса.

Лечением в этом случае является использование высоких доз атропина (4 мг/кг, в/в или внутритрахеально) и налоксона (0.03 мг/кг, в/в, внутрикостно или внутритрахеально). Также назначается адреналин (0.02-0.04 мг/кг, разведенные до 5мл стерильным физраствором).

Если реанимационные мероприятия не привели к успеху в течение 2 минут, рекомендуется переходить к открытому массажу сердца.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков - форма сердечной аритмии, характеризующаяся полной асинхронностью сокращения отдельных волокон миокарда желудочков, обусловливающей утрату эффективной систолы и сердечного выброса.

По ЭКГ-картине фибрилляцию можно разделить на крупноволновую и мелковолновую. Обычно реанимировать пациента с крупноволновой фибрилляцией проще, чем с мелковолновой. Если доступен электрический дефибриллятор, то при обнаружении фибрилляции желудочков сразу же проводят электрическую дефибрилляцию (5 Дж/кг постоянного тока). При проведении дефибрилляции важно, чтобы на кожу пациента не было нанесено легковоспламеняющихся жидкостей.

Для того чтобы перевести мелковолновую фибрилляцию в крупноволновую, можно попробовать ввести адреналин (0.02-0.04 мг/кг, разведенные до 5 мл стерильным физраствором).

Если нет возможности провести электрическую дефибрилляцию, то можно попробовать медикаментозную (химическую) дефибрилляцию. Вначале вводят магния хлорид (30 мг/кг, в/в), при наличии электрического дефибриллятора введение магния хлорида может помочь перевести фибрилляцию в асистолию или другой ритм. Амиодарон (5 мг/кг, в/в, внутрикостно или внутритрахеально) можно использовать для конвертации фибрилляции.

В случае отсутствия положительной динамики в течение 2 минут рекомендуется переходить к прямому массажу сердца.

Прямой массаж сердца

Показания для немедленного открытого массажа сердца при проведении СРЛ

Для проведения прямого массажа сердца пациента кладут в правое латеральное положение. Выстригают (или выбривают) широкую полосу от пятого до седьмого межреберья слева, затем обрабатывают антисептическим раствором. Делают разрез скальпелем кожи и межреберных мышц, стараясь не повредить сосуды, глубина разреза не должна достигать плевры. Плевру разрывают пальцами и продолжают разрез ножницами. Прокол плевры необходимо проводить в перерыве между искусственными вдуваниями воздуха, чтобы не повредить легкие.

После визуализации сердца его освобождают от перикарда, стараясь не повредить диафрагмальный нерв и вагус. Сердце аккуратно берут в руку и аккуратно сдавливают, стараясь не нарушать его ось и не перекручивая его.

Между двумя сжатиями необходимо дождаться, чтобы камеры сердца наполнились кровью. Если камеры сердца наполняются медленно, необходимо вводить жидкость внутривенно или непосредственно в правое предсердие. Во время прямого массажа сердца можно осторожно пережать нисходящую аорту, для того чтобы кровь поступала только в сердце и головной мозг.

Постреанимационный период

В постреанимационный период особое внимание обращают на повреждения, обусловленные гипоксией и реперфузией.

Самым опасным периодом являются первые 4 часа после реанимации, так как в этот промежуток времени остановка сердца и дыхания может повториться.

Следует медикаментозно корректировать повреждения головного мозга и сердца.

В постреанимационный период миокард склонен к дизритмиям, поэтому стоит вести мониторинг для коррекции этих патологий.

Обязательно нужно отслеживать фильтрацию мочи. Минимальная фильтрация – 1-2 мл/кг/час, нарушение фильтрации корректируют допамином (3-5 мкг/кг/мин, в/в).

Заключение

Следует помнить, что основными составляющими успеха являются слаженность реанимационной команды и своевременность всех ее действий, поэтому необходимо отрабатывать реанимационные действия на трупах или макетах. При поступлении животного в клинику следует обязательно обговорить и письменно зафиксировать согласие или отказ владельцев животного на реанимационные мероприятия и, в частности, на открытый массаж сердца.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - патологическое состояние, при котором не обеспечивается артериализация венозной крови либо это достигается максимальным напряжением компенсаторных механизмов. Она может развиться при патологических состояниях, вызывающих нарушение, преимущественно, легочной вентиляции - вентиляционная ОДН (перелом ребер, обтурация трахеобронхиального дерева, асцит и пр.) или диффузии O 2 и СО 2 через альвеоло-капиллярную мембрану - паренхиматозная (диффузионная) ОДН (пневмония, отек легких и пр.). При сочетании этих двух механизмов говорят о смешанном типе ОДН (коллапс легкого, ателектаз при обтурации трахеобронхиального дерева и пр.)

Клинически острая дыхательная недостаточность проявляется, в первую очередь, нарушением частоты, ритма и глубины дыхания:

1. Апноэ (полная остановка дыхания). Наблюдается при остановке сердца, электротравме, острых экзогенных, в том числе и медикаментозных отравлениях, черепно-мозговых травмах

2. Стенотическое дыхание - выраженная инспираторная (на вдохе) одышка с участием всей вспомогательной дыхательной мускулатуры. Возникает при непроходимости верхних дыхательных путей (инородное тело, отек Квинке, травма, сдавление гортани)

3. Дыхание Чейн-Стокса, Биота (редкое, нерегулярное периодическое дыхание). Отмечается, как правило, в агональной стадии, при поражениях ствола мозга.

4. Брадипноэ. Наблюдается при отравлениях (особенно барбитуратами, наркотическими анальгетиками).

5. Тахипноэ. Отмечается при ацидозе, лихорадке, недостаточности кровообращения, психическом перевозбуждении.

При любых проявлениях ОДН отмечается выраженный цианоз слизистых.

Принципы лечения ОДН заключаются в следующем:

1 Обеспечение проходимости дыхательных путей (потягивание запавшего языка, разгибание головы, удаление инородных тел, интубация трахеи, трахеостома).

2 Обеспечение дренажной функции легких (удаление слизи, пены из трахеобронхиального дерева, стимуляция кашлевого рефлекса, лаваж бронхов, увлажнение кислорода).

Оксигенотерапия (через носовые катетеры, создание "головной палатки" - подача кислорода в замкнутое пространство, в котором находится голова).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Показаниями для ИВЛ являются:

1. остановка дыхания;

   брадипноэ и поверхностное дыхание;

   грубые нарушения ритма дыхания.

Лечение отдельных видов одн

1. Инородные тела глотки, гортани

При этом отмечается резкий кашель, позывы на рвоту, слюнотечение, выделение пены изо рта, беспокойство. Если состояние животного позволяет, необходимо после премедикации провести наркоз барбитуратами и осуществить полную ревизию ротоглотки - осмотреть голосовую щель, проксимальные отделы гортани. При обнаружении инородного тела его необходимо извлечь. Следует помнить, что сходная клиническая картина может наблюдаться при остром инфекционном ларинготрахеите, окологлоточном или заглоточном абсцессе, абсцессе голосовых связок.

Если экстренность ситуации не позволяет проводить полное обследование, необходимо, в первую очередь, наложить трахеостому, а после восстановления дыхания осуществить тщательную ревизию верхних дыхательных путей и провести необходимые лечебные мероприятия.

2. При нарастающем аллергическом отеке гортани немедленно вводят антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды и, если это необходимо, интубируют животное. Интубацию проводят под наркозом (барбитуратами, оксибутиратом натрия, ксилазином, кетамином). Интубационную трубку иногда необходимо оставлять на сутки и более. В таких случаях необходимо позаботиться о надежной ее фиксации и защите от возможного ее повреждения (перекусывания). Иногда прибегают к пролонгированному медикаментозному сну (оксибутират натрия) на фоне интенсивной антиаллергической, противоотечной и дезинтоксикационной терапии.

Если позволяют технические условия, то в таких ситуациях лучше прибегнуть к наложению трахеостомы. Это значительно облегчит уход за животным, позволит ему питаться обычным путем и обеспечит надежную проходимость дыхательных путей на длительный период (до тех пор, пока не разрешиться аллергический отек гортани). В нашей клинике мы неоднократно имели возможность убедиться в эффективности этой операции при любых видах обструкции верхних дыхательных путей.

3. Острая странгуляционная асфиксия (повешение).

К сожалению, в нашей практике неоднократно встречались подобные случаи, вызванные разными причинами (случайное повешение на поводке, преднамеренные действия людей).

При повешении отмечается прямое сдавление трахеи, сосудов и нервных стволов шеи, что приводит к рефлекторной остановке дыхания и коллапсу. Клинически отмечается кома, судороги, выраженный мышечный гипертонус, резкое нарушение дыхания - брадипноэ.

При оказании помощи такому животному необходимо немедленно начать проведение сердечно-легочной реанимации. Интубация трахеи и ИВЛ - первые мероприятия, которые должен начать врач. Содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси должно составлять 50-100%.

Далее (желательно по внутривенному катетеру) вводятся: 40% раствор глюкозы из расчета 2-4 мл на кг веса с соответствующим количеством инсулина; 20% оксибутират натрия - 0,3 мл/кг; 5% раствор аскорбиновой кислоты - до 0,2 мл/кг; тиамина хлорид - 0,1 мл/кг 5% раствора; затем для коррекции ацидоза вводят 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 3-4 мл/кг. Для профилактики и лечения отека мозга вводят маннит, лазикс в терапевтических дозировках. Затем вводят гепарин подкожно из расчета 50-100 Ед./кг. ИВЛ прекращают после восстановления спонтанного дыхания. В дальнейшем проводят симптоматическую терапию, интенсивную коррекцию нарушений метаболизма, терапию, направленную на восстановление функций ЦНС.

4. Острый отек легких развивается при левожелудочковой недостаточности, токсическом поражении, травматическом пульмоните (падение с высоты, резкое сдавление грудной клетки, автотравмы, ожог верхних дыхательных путей горячим воздухом, паром, при избыточной инфузионной терапии, особенно при пневмонии или при наличии сердечной патологии).

При диагностировании острого отека легких внутривенно медленно вводят 0,1-0,5 мл 0,06% коргликона в 5 мл 20% раствора глюкозы, 1-4 мл 2,4% раствора эуфиллина, разведенного в таком же количестве 20% раствора глюкозы; 1-2 мл лазикса. В случае необходимости введение лазнкса повторяют через 30-40 мин. Внутривенно или внутримышечно вводят 30-60 мг преднизолона, независимо от массы тела. Затем проводят ингаляцию кислородом, пропущенным через 96% спирт. При неэффективности - внутривенно капельно (очень медленно!) вводят 30% спирт (в качестве пеногасителя). Следует помнить, что при развившемся отеке легких любое, даже незначительное, избыточное введение жидкости может привести к гибели.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к проведению ИВЛ смесью воздуха с содержанием кислорода 70-90% с частотой дыхательных циклов до 20 в минуту и дыхательным объемом до 3/4 нормального.

5. Двухсторонняя тяжелая пневмония.

При тяжелой двухстронней пневмонии, независимо от ее этиологии, значительно уменьшается дыхательная поверхность легких, что вызывает выраженную дыхательную недостаточность. Так, поражение более 50% легочной паренхимы является серьезной угрозой жизни.

Основные принципы интенсивной терапии заключается в массивном антибактериальном лечении в борьбе с легочной недостаточностью дыхания.

Лечение легочной недостаточности базируется на лаваже трахеобронхиального дерева путем введения протеолитических, муколитических средств через катетер, находящийся в трахее (см. выше), внутривенном введении 5% раствора аминокапроновой кислоты из расчета 1 мл/кг (медленно!). паро-щелочных ингаляций и оксигенотерапии.

Помимо этого проводится обычная терапия пневмонии, включающая антибиотики, сердечные гликозиды, эуфиллин, муколитики, витаминотерапию, физиопроцедуры.

6. Торако-абдоминальная недостаточность.

В нашей практике довольно часто встречаются случаи как открытой, так и закрытой травмы грудной клетки, сопровождающиеся разрывом легочной ткани, одно- или двухсторонним гемопневмотораксом, травматическим пульмонитом, ушибом сердца, повреждениями реберного каркаса, открытым пневмотораксом, закрытым напряженным пневмотораксом. Как правило, повреждения грудной клетки сочетаются с повреждениями органов брюшной полости, скелета; сопровождаются тяжелым геморрагическим и травматическим шоком. (Лечебная тактика при политравме описана в Гл 8. )

Одним из самых тяжелых повреждений при травме грудной клетки является ушиб сердца. Клинически это состояние проявляется в нарушениях ритма той или иной степени, вплоть до фибрилляции желудочков, сердечно-легочной недостаточности Лечение ушиба сердца заключается в купировании аритмии (при фибрилляции желудочков необходимо провести дефибрилляцию. При отсутствии такой возможности иногда дает эффект резкий сильный удар по грудной клетке, направленный в область сердца), восстановлении гемодинамики и ее стабилизации. Одновременно проводят дренирование плевральной полости для снятия напряженного пневмоторакса или закрытого пневмоторакса (техника торакоцентеза описана выше). Иногда этих мероприятии бывает достаточно для разрешения ОДН.

При массивном гемотораксе необходимо немедленно реинфузировать собранную кровь. При положительной пробе Рувилуа-Грегуара, свидетельствующей о продолжающемся кровотечении, после 2-3 часов безуспешной консервативной гемостатической терапии прибегают к торакотомии и оперативной остановке кровотечения.

При множественных многооскольчатых, "окончатых" переломах ребер даже без наличия пневмоторакса наблюдается тяжелая ОДН, связанная с возникновением парадоксального дыхания (Рис.34). При этом вдох вызывает не увеличение, а наоборот, уменьшение объема легкого на пораженной стороне, что приводит к смещению средостения и вызывает резкое ухудшение общего состояния травмированного животного.

Рис. 3-1. Схема развития парадоксального дыхания

В таких случаях проводить ИВЛ до стабилизации реберного каркаса нельзя, т к. это приведет к усугублению ситуации Только после наложения давящей стабилизирующей повязки можно приступать к ИВЛ и окончательному разрешению ОДН. Как правило, через 2 недели повязка приводит к полной стабилизации реберного каркаса. Но, если с помощью этой повязки не удается добиться фиксации ребер, прибегают к оперативному вмешательству (техника операции будет описана в следующей книге этой серии, посвященной вопросам хирургии).

7. Послеоперационная ОДН возникает в постнаркозном периоде и связана с остаточным действием анестетиков, миорелаксантов.

Лечение в таких случаях заключается во введении антидотов использовавшихся анестетиков, интубации трахеи и вспомогательной вентиляции легких. При этом проводят интенсивную дезинтоксикационную терапию с форсированным диурезом. Положительный эффект дают средства, улучшающие мозговое кровообращение (пирацетам, эуфиллин) и дробное введение прозерина. Как правило, восстановление дыхания отмечается через 2-3 ч после операции.

8. Электротравма встречается довольно часто, особенно у щенков и котят; это связано с активным интересом к электропроводам, который проявляется именно в этом возрасте.

Патогенез терминальных состояний при электротравме обусловлен направлением прохождения "петли" тока через тело животного:

1) фибрилляция желудочков сердца (если ток проходит через сердце);

2) угнетение дыхательного центра (при поражении головы);

3) тонический спазм дыхательной мускулатуры (при прохождении тока через грудную клетку или вдоль тела).

Определить расположение "электропетли" можно по электрометкам, которые обусловлены электротермическими ожогами в месте входа и выхода электротока.

В связи с выявленным генезом ОДН проводится соответствующая терапия, которая принципиально не отличается от терапии при любых терминальных состояниях - борьба с сердечной недостаточностью, ИВЛ, коррекция ацидоза. Однако врачу следует помнить, что в дальнейшем, даже после успешной реанимации могут возникнуть вторичное нарушение сердечного ритма, поздний отек мозга со всеми вытекающими последствиями.