Пальпируется плотная сигмовидная кишка. Глубокая пальпация живота
Основные методы, которые используются при диагностике болезней кишечника :
Расспрос
При расспросе необходимо детально выяснить вопросы о наличии, характере и локализации болей и об изменениях стула. Так, например, схваткообразные боли, или колики, оканчивающиеся при отхождении газов или стула, заставляют подозревать нарушение проходимости кишечника. При прободении язвы двенадцатиперстной кишки появляется сразу чрезвычайно сильная боль («удар кинжалом»), ведущая иногда даже к потере сознания.
Весьма важно установить возможно точно локализацию болей. Боли в правом верхнем квадранте живота характерны для язвы двенадцатиперстной кишки . Боли в области правой подвздошной ямки наблюдаются при аппендиците, раке, туберкулезе слепой кишки. В левой нижней части живота острые боли часто появляются при непроходимости кишок, при воспалении сигмовидной кишки. Боли в области пупка наблюдаются при сужении кишечника, свинцовой колике, раке ободочной кишки, при бродильной диспепсии и воспалениях тонких кишок (энтериты).
Изменения стула имеют большое диагностическое значение. Задержка стула наблюдается при привычном запоре, опухолях в кишечнике, нервных заболеваниях центрального происхождения. Полный запор , т. е. не только отсутствие испражнений, но и прекращение отхождения газов, характерен для непроходимости кишок. Понос наблюдается при катаре кишок, при бродильной и гнилостной диспепсиях, дизентерии и т. п. Важно выяснение наличия так называемых ложных поносов, при которых испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, в то время как собственно каловые массы задерживаются; стул при этом появляется с болезненными тенезмами 10-20 раз в день; ложные поносы являются большей частью следствием тяжелых изменений в сигмовидной и прямой кишках (рак прямой кишки , сигмоидит, проктит). Следует спросить также о внешнем виде испражнений и об отхождении глист.
Из перенесенных заболеваний важно выяснить вопрос о заболеваниях с локализацией в кишечнике (дизентерия), о заболеваниях других органов, которые часто ведут к рефлекторным расстройствам кишечника (холецистит), о возможности профессиональных отравлений (свинцом, мышьяком и др.), у женщин о заболеваниях полового аппарата (воспаление яичников , параметрит и т. п.), так как они могут вызвать изменения в кишечнике.
Большое значение имеют также данные относительно характера питания, привычек, времени приемов пищи, условий работы, злоупотребления алкоголем, табаком и пр.
Осмотр
Осмотр живота при болезнях кишечника может дать весьма ценные для диагноза результаты. Особенно характерно изменение формы живота при опущении брюшных внутренностей вообще и кишок в частности (при энтероптозе). Верхняя часть живота при этом западает, нижняя же часть, напротив, выпячивается.
Втянутый живот наблюдается при пустом кишечнике вследствие, например, стеноза привратника, при продолжительных поносах. Ладьевидное втягивание живота характерно для рефлекторного спазма кишок при менингите .
Равномерное вздутие живота наблюдается при метеоризме кишок (вздутие кишок газами). Стеноз прямой или сигмовидной кишки может также вызвать равномерное вздутие живота. Острый перитонит после брюшных операций, острый метеоризм у истеричных и паралич кишок вследствие отравления ядами или при инфекционных болезнях могут вызвать шарообразное выпячивание живота.
Асимметрические местные выпячивания живота зависят от ограниченного метеоризма в какой-нибудь петле кишок при нарушении проходимости их вследствие странгуляции, заворота или при ущемленных грыжах.
Большое значение имеют усиленные видимые перистальтические движения кишок ; они дают самые причудливые изменения рельефа живота. Связаны они всегда с ощущением боли и прекращаются часто с урчанием и отхождением газов. Они являются выражением хронических сужений кишечника, а при острых закупорках могут отсутствовать. Часто приходится ждать довольно долгое время, пока удастся увидеть подобную усиленную перистальтику кишок; но если она налицо, то диагноз нарушенной проходимости кишечника становится несомненным. Установить локализацию препятствия путем простого наблюдения усиленной перистальтики кишечных петель часто бывает невозможно, так как калибр растянутых кишечных петель может быть настолько велик, что легко можно спутать их с растянутыми толстыми кишками.
Пальпация
Пальпация является важнейшим приемом для выяснения патологических процессов в кишечнике.
Сначала производят ориентировочную пальпацию живота, которая имеет целью определить общие свойства брюшных стенок, степень их напряжения и чувствительности в различных участках. Затем приступают к более детальному исследованию, прибегая к поверхностной и глубокой пальпации.
При глубокой скользящей пальпации живота кладут руку плашмя и слегка согнутыми пальцами стремятся проникнуть до задней брюшной стенки исследуемого органа или опухоли во время выдоха. Достигнув задней брюшной стенки или исследуемого органа, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа или к его краю. При ощупываний кишечника пальцы перекатываются поперек кишки, придавливая ее к задней брюшной стенке. Смотря по положению различных отделов толстой кишки, ощупывают живот в различных направлениях. Скользящие движения ощупывающих пальцев должны происходить не по коже живота, а вместе с ней, т. е. сдвигая кожу; в большинстве случаев ставят пальцы по одну сторону исследуемой кишечной петли и затем скользят пальцами поперек нее, слегка придавливая ее к задней брюшной стенке.
Ощупывание кишок начинают с сигмовидной кишки, как отдела более доступного для пальпации и наиболее часто пальпируемого (в 90% всех случаев); затем, по Стражеско, переходят к слепой кишке, к конечному отрезку подвздошной кишки и аппендиксу, после которого исследуют поперечную кишку.
Обычно сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области. Так как она имеет направление слева сверху и снаружи направо вниз и кнутри, то прощупывание ее ведется справа сверху вниз и влево или, наоборот, слева снизу и направо кверху. Сигмовидная кишка в нормальном состоянии прощупывается в форме гладкого плотноватого цилиндра толщиной в большой палец руки, безболезненна, редко перистальтирует и обладает пассивной подвижностью в 3-5 см.
При различных патологических состояниях эти свойства кишке меняются, и она может сделаться бугристой (при развитии новообразования или отложении вокруг нее плотного фибринозного экссудата), болезненной (при воспалительном процессе в самой кишке или брыжейке), сильно и часто перистальтирующей (при воспалении кишки или же при существовании какого-нибудь препятствия ниже ее) и потерять свою нормальную подвижность (при сращениях или при сморщивании и развитии рубцов в ее брыжейке). С другой стороны, подвижность сигмовидной кишки может быть и увеличенной (при удлинении самой кишки и ее брыжейки при врожденных аномалиях), и, наконец, в кишке может обнаруживаться урчание (при скоплении в ней жидкого содержимого и газов).
Слепая кишка в нормальных условиях прощупывается в правой подвздошной впадине. Пальпацию надо вести, как всегда, перпендикулярно к оси кишки, т. е. слева и сверху направо и книзу. В большинстве случаев слепая кишка легко прощупывается при обычной глубокой пальпации четырьмя несколько согнутыми пальцами. Однако при напряжении брюшного пресса для уменьшения противодействия на месте исследования слепой кишки полезно перенести сопротивление брюшной стенки в другое место. С этой целью, по Образцову, следует свободной левой рукой надавливать около пупка во время исследования. При высоком расположении слепой кишки подкладывают левую руку плашмя под правую поясничную область, для того чтобы создать упор взамен подвздошной кости (бимануальная пальпация). Вместе со слепой кишкой прощупывается и нижний отдел восходящей кишки. В нормальных условиях слепая кишка прощупывается обыкновенно «в форме гладкого, в два пальца ширины, урчащего, безболезненного при пальпации к умеренно подвижного цилиндра с небольшим грушевидным слепым расширением книзу, обладающим умеренно упругими стенками» (Стражеско).
При различных патологических состояниях слепая кишка изменяет свои пальпаторные свойства. При недостаточной фиксации ее к задней стенке брюшной полости или при врожденном удлинении или увеличении ее брыжейки она представляется чрезмерно подвижной (coecum mobile), и, наоборот, после бывшего воспалительного процесса вокруг кишки (местный перитонит) она фиксируется и теряет свою подвижность. При воспалении слепой кишки она приобретает плотноватую консистенцию и становится болезненной. При туберкулезе и раке слепой кишки она прощупывается в виде твердой бугристой опухоли. При наличии в слепой кишке жидкого содержимого и большого количества газов (при энтерите) определяется громкое урчание.
Что касается прощупывания тонких кишок, то ему поддается только конечный отрезок подвздошной кишки (pars coecalis ilei). Этот отрезок поднимается из малого таза в большой в направлении слева и снизу направо и вверх и впадает с внутренней стороны в слепую кишку несколько выше ее слепого конца. Прощупывание производится по общим правилам в перпендикулярном направлении к оси кишки, т. е. сверху и слева вниз и направо. Удобнее пальпировать здесь четырьмя несколько согнутыми пальцами одной правой руки.
При нормальном положении слепой кишки указанный отрезок подвздошной прощупывается обычно на протяжении 10-12 см в глубине правой подвздошной впадины в форме мягкой тонкостенной трубки, дающей громкое урчание, или в форме плотного тяжа толщиной в мизинец. Он умеренно подвижен, часто сокращается и совершенно нечувствителен.
При различных патологических состояниях (в тяжелых случаях брюшного тифа , при туберкулезных язвах) этот участок кишечника прощупывается бугристым и болезненным. В случаях стеноза в области слепой кишки подвздошная кишка прощупывается утолщенной, плотной, переполненной содержимым, дающей резкий шум плеска и энергично перистальтирующей.
Прощупывание червеобразного отростка возможно только в тех случаях, когда он лежит кнутри от слепой кишки и не прикрыт кишечником или брыжейкой. Для ощупывания его необходимо сначала найти часть подвздошной кишки, впадающую в толстую. Ощупав слепую кишку и найдя pars coecalis ilei, ощупывают область ниже и выше последней, главным образом по musculus psoas, который легко определяется при подъеме больным вытянутой правой ноги.
Прощупываемый нормальный отросток, по описанию Стражеско представляется «в виде тонкого, с гусиное перо толщиной, подвижного при пассивном смещении, абсолютно безболезненного, гладкого, неурчащего цилиндрика, длина которого различна у различных субъектов».
Измененные отростки, фиксированные в определенном положении благодаря воспалительным спайкам или воспалительно-утолщенные и болезненные прощупываются гораздо легче нормальных.
Пальпации поперечной ободочной кишки с ее двумя кривизнами - flexura colica dextra (hepatica) и flexura collca sinistra (lienalis)- должно предшествовать перкуторно-пальпаторное определение положения нижней границы желудка. Поперечная ободочная кишка в большинстве случаев лежит на 3-4 см ниже большой кривизны желудка. Если ее не находят в этой области, то стараются отыскать ее ниже или выше, постепенна обследуя всю область прямых мышц живота от мечевидного отростка до лобка. Если таким образом ее удается найти поперечную ободочную кишку; следует искать ее в боковых отделах живота.
Для прощупывания поперечной ободочной кишки пользуются или одной правой, или обеими руками - «билатеральная пальпация». При пальпации одной рукой немного разведенные и слегка согнутые в фаланговых суставах пальцы правой руки постепенно погружают в брюшную полость по обеим сторонам белой линии на 2-3 см ниже найденной границы желудка. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней книзу, стараясь прощупать кишку под пальцами (Стражеско). «Билатеральная» пальпация производится таким же образом, но только одновременно обеими руками, расположенными по обе стороны от пупка.
Поперечная ободочная кишка в большинстве случаев прощупывается в виде несколько изогнутого книзу поперечного цилиндра, который может быть прослежен в обе стороны до подреберий. При значительном спланхноптозе она имеет форму буквы V.
При ощупывании ободочной кишки определяют ее консистенцию, объем, подвижность и чувствительность. Чем жиже содержимое и чем больше в кишке газов, тем она на ощупь кажется мягче. Чем гуще и плотнее содержимое, тем и она представляется при ощупывании более плотной. С другой стороны, абсолютно пустая кишка при спастическом ее сокращении производит впечатление плотного, тонкого и гладкого тяжа. Напротив, при атонии кишок она прощупывается в виде трубки с вялыми расслабленными стенками. При колите она пальпируется плотной, сокращенной и болезненной. При развитии в ней злокачественного новообразования она утолщена и бугриста. При сужениях расположенных ниже поперечной кишки, она представляется увеличенной в объеме, эластичной, гладкой, периодически перистальтирующей и иногда громко урчащей.
Необходимо упомянуть еще о пальпации при помощи пальца, введенного per rectum. Указательный палец смазывается каким-либо жиром и медленными вращательными движениями продвигается насколько возможно глубже в прямую кишку. Этот способ пальпации прямой кишки, кроме состояния и болезней самой прямой кишки (каловые массы, состояние слизистой, опухоли, язвы, варикозные расширения вен), позволяет нередко судить о состоянии более отдаленных частей кишечника, не соприкасающихся непосредственно с прямой кишкой, как, например, червеобразный отросток и слепая кишка при их воспалении (перитифлит, аппендикулярные инфильтраты).
При ощупывании опухолей иногда полезно после клизмы наполнить толстые кишки воздухом (посредством клистирного наконечника, соединенного с нагнетающим резиновым баллоном). Воздух, как и вода, через баугиниеву заслонку не проходит, и вся ободочная кишка обрисовывается в виде буквы П. При этом топографические отношения прощупываемых опухолей определяются гораздо отчетливее. Крайне важно при этом выяснить, становится ли прощупываемая опухоль после раздувания ободочной кишки яснее или, напротив, менее ясной и менее доступной ощупыванию. В последнем случае можно думать, что опухоль принадлежит органам, лежащим позади кишки.
В числе свойств опухоли, констатируемых пальпацией (величина, консистенция, форма, болезненность, свойства поверхности), одно из важнейших мест занимает смещаемость. Опухоли, принадлежащие кишечнику, обладают обыкновенно весьма незначительной сменяемостью при дыхательных движениях, так как они для этого расположены слишком далеко от диафрагмы, экскурсии которой влияют главным образом на ближайшие к ней органы - печень, селезенку, желудок. Пассивная же сменяемость кишечных опухолей при пальпации, наоборот, довольно велика, особенно опухолей тонких кишок, обладающих длинной брыжейкой. Подвижность кишечных опухолей зависит и от того, сращены они с окружающими органами или нет.
При исследовании болевой чувствительности нужно прежде всего исключить болезненность кожных покровов живота и мышц брюшного пресса. В глубине брюшной полости влево и вверх от пупка расположено солнечное сплетение, очень чувствительное ж давлению у невротиков. Кнаружи и несколько вниз от пупка расположены брыжеечные сплетения - верхнее справа и нижнее слева от пупка; они также могут быть болезненными. При воспалении слепой и сигмовидной кишок болезненность отмечается при пальпации соответственных участков; такая же болезненность может наблюдаться и при колитах по ходу поперечной кишки. При аппендиците определяется болевая точка Мэк-Бэрни (Маc Burney), соответствующая месту нахождения червеобразного отростка слепой кишки; она лежит по середине линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подвздошной кости. Однако нужно иметь в виду, что положение червеобразного отростка чрезвычайно часто отклоняется, как кверху, так и книзу.
Важное значение имеет появляющийся в животе шум плеска, который можно получить при грубом толчкообразном сотрясении брюшной стенки концами пальцев. Кишечные шумы плеска наблюдаются часто» в области растянутых участков кишечника, как признак ненормального застоя жидкого содержимого. В области слепой кишки пальпация нередко вызывает звук плеска или урчания, давая в то же время осязательное ощущение переливающейся жидкости. Это явление наблюдается при разного рода энтероколитах, особенно при брюшном тифе, но встречается и у здоровых людей.
Перкуссия
Перкуссия в диагностике болезней кишечника играет очень малую роль. Разграничить перкуссией отдельные отрезки кишок (толстых и тонких) не представляется возможным, так как они тесно прилегают друг к другу, отчасти прикрывая друг друга. Усиление тимпанического звука в полости живота наблюдается при метеоризме. Перкуссия кишечника может обнаружить притупление над опухолями или над переполненными плотным содержимым петлями кишок только в том случае, если между ними и брюшной стенкой не лежат части желудочно-кишечного тракта, раздутые газами.
Наряду с чрезмерной подвижностью можно встретиться с противоположным явлением - ограничением подвижности или практически с неподвижностью сигмовидной кишки. Это, как правило, за исключением редких случаев врожденной короткой брыжейки, встречается при фиксации кишки воспалительным процессом наружной оболочки кишки, приводящим к развитию спаек между кишкой и задней стенкой брюшной полости (перисигмоидит).
В таких случаях попытки отодвинуть сигмовидную кишку в ту или иную сторону не только оказываются безуспешными, но и вызывают порой сильную боль у больного из-за натяжения спаек.
Вслед за подвижностью обращают внимание на толщину и консистенцию прощупываемой кишки. Иногда сигмовидная кишка прощупывается в виде тонкого, плотной консистенции тяжа толщиной с карандаш и даже тоньше. Зачастую при подобной пальпаторной картине больной испытывает боль при ощупывании. Эти свойства обусловлены спазмом, что, например, может быть установлено при спастическом колите; весьма характерно это и для дизентерии. Следует указать, что иногда при пальпации сигмовидную кишку можно прощупать то обычной ширины, то более тонкой и в то же время более плотной консистенции. Это зависит от перистальтических движений, вызванных повторными движениями.
Более толстая, чем в норме, сигмовидная кишка встречается в первую очередь при наполнении ее каловыми массами и газами. Бели содержимое кишки жидкое и одновременно там имеется скопление газов, то при пальпации кишки ощущается урчание или плеск. Плеск при пальпации является одним из объективных симптомов полоса, однако следует помнить, что он же бывает у больных, которым незадолго до пальпации была введена жидкость через прямую кишку, например очистительная клизма, и т. п.
Если в сигмовидной кишке длительное время застаиваются каловые массы, то они в результате частичного всасывания жидкости стенкой кишки значительно затвердевают и придают пальпируемой кишке значительную плотность. В ряде случаев такие плотные каловые массы представляются неоднородными и образуют как бы конкременты - так называемые каловые камни (scybala). При пальпации сигмы, содержащей каловые камни, кишка прощупывается твердой и бугристой-четкообразной. Такая же кишка встречается при туберкулезном процессе, тяжелом язвенном колите или, наконец, при новообразовании. Отличить эти сравнительно невинные каловые камни от новообразования иди процесса при туберкулезе нетрудно, прощупав кишку вторично после предварительно сделанной очистительной клизмы.
Утолщение кишки может явиться и результатом развития периколитического процесса. Тогда, если процесс еще не стабилизировался, сигмовидная кишка контурируется неясно в виде более широкого неподвижного цилиндра тестообразной консистенции, болезненного при пальпации; кроме того, в левой подвздошной области прощупывается инфильтрат.
Наконец, при атонии кишечника вообще и в частности при атонии сигмовидной КИШКИ последняя прощупывается в виде широкой мягкой ленты с поперечным диаметром до 2-3 пальцев. Особенно значительное расширение пальпируемой кишки встречается при поражении ее неопластическим процессом, туберкулезом, при полипозе кишки. Естественно, что в этих случаях меняется и консистенция прощупываемого отрезка.
Выраженная боль, ощущаемая больным при пальпации, в большинстве случаев обусловлена воспалительным процессом в самой кишке и особенно в ее серозной оболочке. В первую очередь значительная болезненность встречается при дизентерии, язвенном колите, далеко зашедшем проктосигмоидите. Иногда эта болезненность может быть вызвана воспалительным процессом брюшины в окружности кишки, исходным пунктом которого у женщин бывает генитальная сфера.
Мы сказали, что S. Romanum прощупывается в виде гладкого, плотноватого, подвижного, в палец толщиной, не урчащего и безболезненного цилиндра, но он может при различных патологических состояниях сделаться бугристым, болезненным, урчащим, неподвижным и изменять свои основные черты также в других отношениях. Рассмотрим же в деталях, как может меняться каждое из его свойств, и какое диагностическое значение это имеет.
Толщина прежде всего может меняться в зависимости от степени отложения жира в appendicis epiploecis; чем субъект лучше упитан, тем S. Romanum при ощупывании кажется шире; точно так же сложение и рост влияют на его толщину - у больших крепких людей он шире, чем у маленьких слабого сложения. С другой стороны, состояние его стенок и степень наполнения газами и фекальными массами влияют на пальпаторную толщину S. Romani.
При нормальных стенках кишка кажется тем уже, чем тонус мускулатуры больше, и наоборот; точно так же воспалительная инфильтрация стенки кишки, при сигмоидитах, развитие новообразованной ткани, как, например, при разлитом раке, полипозе или папиломатозе способствует утолщению цилиндра, и при разлитом полипозе иногда приходится прощупать совершенно пустую кишку в 3-4 пальца шириной.
Точно так же, чем больше переполнен S. R . фекальными массами-будут ли они полужидкие с газами или плотные, он кажется при пальпации толще, иногда толщиной в 2-3 пальца; напротив, после дефекации он иногда спадается. сокращаясь до толщины мизинца; вот почему у одного и того же субъекта в различное время мы находим при пальпации S. R. различной толщины. S. Romanum, сказали мы, гладок; однако же, при переполнении его твердыми фекальными массами-Scyballa-он представляется четкообразным; точно так же глубокий язвенный процесс, например, при тяжелой дизентерии или туберкулезных язвах, развивающееся новообразование или отложившийся вокруг него плотный, фибринозный эксудат делают его бугристым, неровным.
Он умеренно плотен и резко перистальтирует . Но при спазме у истериков, при остром воспалении, например, при дизентерии-плотность его значительно увеличивается, и в этих случаях он представляется в форме плотного каната. Таким же он бывает и в момент перистальтики пригипертрофии его мускулатуры, в случае стеноза кишек ниже кривизны. Напротив, переполнение S. R. газами и жидким содержимым уменьшает его консистенцию, и в этих случаях кишка пальпируется в форме воздушной колбасы с вялыми тонкими стенками.
Что касается перистальтики и связанного с ней изменения консистенции и плотности, то, в случае повышения и учащения перистальтики, всегда приходится думать или о воспалительном раздражении, или о нервном состоянии кишки (повышение тонуса п. pelvici), или же о существовании какого-нибудь препятствия ниже S. R. В этом отношении появление изолированной перистальтики S. R. нередко является одним из первых признаков развивающегося новообразования в области часто недоступной для пальпации partis praerectalis или же в верхних отделах самой прямой кишки.
Наоборот, полное отсутствие перистальтирующих
сокращений у S. R, во время продолжительной пальпации его нередко наблюдается при атонической форме запоров.
Прощупывание S. R
., как сказано, безболезненно. Однако же, у нервных субъектов совершенно нормальный S. R. может оказаться болезненным-это объясняется соседством симпатических ганглий, которые могут раздражаться при прощупывании; в других случаях, у женщин, болезненность при пальпации объясняется воспалительным состоянием придатков. Разумеется, воспалительный процес в самой кишке (Sygmoiditis catharrhalis, ulcerosa) или же в брюшине, покрывающей кишку, сейчас же обусловливает резкую болезненность, например, при острой тяжелой дизентерии больной не позволяет прощупывать кишку.
После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты.
Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мылпт брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.
Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:
- левая подреберная область : кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
- эпигастралъная область : желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;
- правая подреберная область : правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
- левая и правая боковые области (фланки живота) : соответственно, нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
- пупочная область : петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;
- левая подвздошная область : сигмовидная кишка, левый мочеточник;
- надлобковая область : петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;
- правая подвздошная область : слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.
При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший
название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть
кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего,
перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.
При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе - опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.
В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов.
При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.
Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная.
В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.
Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис. 45).
В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно. Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис.46).
В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.
В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки , который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.
При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область (рис. 47б).
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если нащупать поперечную ободочную кишку не удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.
При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки).
При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно перисталътирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена.
Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.
Тонкая кишка
обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не
позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее
раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает
возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении
метастазами рака.
При осмотре левой подвздошной области, места расположения сигмовидной кишки, у здорового человека никаких отклонений не отмечается, она симметрична правой подвздошной области. Не выбухает, заметной перистальтики не наблюдается. При патологических состояниях сигмовидной кишки возможно выбухание левой подвздошной области за счет вздутия сигмы из-за нарушения проходимости прямой кишки или при завороте сигмы. Выбухание бывает из-за крупной опухоли сигмы или копростаза. Все это особенно заметно у истощенных больных. При перкуссии левой подвздошной области у здорового человека чаще определяется притупленно-тимпанический звук. Вздутая кишка по любой причине дает высокий тимпанит из-за напряжения стенок кишки. Опухоль, копростаз дают тупой звук или тупой с тимпаническим оттенком.
Пальпация сигмовидной кишки
По методике школы В.П. Образцова пальпация толстого кишечника начинается с сигмовидной кишки, которая более доступна для исследования и почти всегда пальпируется, по данным Ф.О. Гаусмана - в 91% случаев. Только сильное ожирение или вздутие живота, мощный брюшной пресс, асцит не позволяют прощупать эту кишку. Длина кишки около 40 см (15-67 см). В случаях врожденной аномалии она может быть в 2-3 раза длиннее Пальпации доступен отрезок кишки на протяжении 20-25 см - ее начальная и средняя часть. Конечную часть сигмы, переходящую в прямую кишку, пропальпировать не удается.
При пальпации сигмовидной кишки необходимо оценить такие ее свойства, как:
- локализация;
- толщина;
- длина;
- консистенция;
- характер поверхности,
- перистальтика;
- подвижность (смещаемость),
- урчание, плеск,
- болезненность.
Техника пальпации
В клинике получили признание 3 варианта пальпации сигмовидной кишки.
Первый вариант пальпации сигмовидной кишки (рис. 404)(Наиболее употрбим.)
А. Схема топографии сигмовидной кишки. В овале обозначена часть кишки, подлежащая пальпации. Пунктирная линия соединяет переднюю верхнюю часть подвздошной кости с пупком, она пересекает сигму примерно по средине
Б. Положение руки врача при пальпации Пальцы устанавливаемся на средине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости Вначале пальпируется средняя часть кишки.
Исходя из топографии кишки - расположение ее в левой подвздошной области с направлением длинной оси косо сверху вниз и снаружи внутрь, пальцы правой кисти врача устанавливаются на брюшную стенку на средине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости параллельно оси органа ладонной поверхностью к подвздошной кости. Это место примерно соответствует средине органа. Пальцы должны быть слегка согнуты в I и II межфаланговых сочленениях. После небольшого смещения кожи в сторону пупка на каждом выдохе пальцы постепенно за 2-3 дыхания погружаются вглубь до соприкосновения с задней стенкой живота. После этого на очередном выдохе пациента делается скользящее движение пальцев по задней стенке в латеральном направлении на протяжении 3-6 см. При нормальном расположении кишки она проскальзывает под пальцами. Если кишка подвижна, то при смещении наружу она прижимается к плотной поверхности подвздошной кости. В этот момент и формируется информация об этом органе. Для полноты представлений о состоянии органа пальпация повторяется 2-3 раза. Определив локализацию срединной части кишки, пальпация повторяется с перемещением пальцев на 3-5 см выше, а затем ниже срединной части кишки. Таким образом, можно получить представление об отрезке кишки на протяжении 12-25 см.
Нормальная сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра диаметром 2-2,5 см (толщина большого пальца пациента), умеренно плотного, с ровной гладкой поверхностью, не урчащая, со смещаемостью 3-5 см (максимально до 8 см). При короткой брыжейке кишка может быть почти неподвижной.
В норме перистальтика сигмовидной кишки не ощущается, пальпация кишки безболезненная. При тугом наполнении каловыми массами толщина кишки увеличивается, плотность ее возрастает, иногда прощупывается неровность поверхности. При полужидком содержимом кишки, снижении ее тонуса и умеренном вздутии газами в момент пальпации можно ощутить легкое урчание, тестоватую консистенцию и медленно проходящие перистальтические волны. После опорожнения кишечника сигма приобретает несколько иные свойства - обычно пальпируется нежный, эластичный, слегка плотноватый, безболезненный тяж толщиной с мизинец. Если сигмовидная кишка не прощупывается в обычном месте, то можно предположить ее смещение из-за длинной брыжейки. Чаще это врожденное удлинение со значительным смещением кишки («блуждающая сигмовидная кишка»). В этом случае поиск кишки должен начинаться с нахождения преректальной части сигмовидной кишки, располагающейся над входом в малый таз. Затем, поступательно поднимаясь вверх, отыскиваются остальные ее части. Полезно в момент пальпации надавить левой рукой справа от срединной линии ниже пупка, что может способствовать возвращению кишки в левую подвздошную область.
Второй вариант пальпации сигмовидной кишки заключается в том, что пальцы правой кисги устанавливаются в том же месте, что и в предыдущем варианте, только в латеральном направлении, а ладонь при этом ложится на стенку живота (рис. 405).
Забор кожной складки делается в медиальном направлении (в сторону пупка). После погружения пальцев скользящее движение по задней стенке совершается в сторону подвздошной кости, при этом ладонь должна быть неподвижной, а скольжение делается за счет разгибания пальцев Этим вариантом пальпации удобнее пользоваться при мягкой брюшной стенке, особенно у женщин.
Третий вариант пальпации сигмовидной кишки - пальпация ребром кисти (метод косой пальпации, рис. 406).
Ребро ладони с пальцами, направленными к голове пациента, устанавливается на средине расстояния oi пупка до передней верхней ости подвздошной кости параллельно оси кишки. После небольшого смещения кожи живота в сторону пупка ребро кисти погружается с учетом дыхания вглубь до задней стенки, затем делается скользящее движение наружу Ребро кисти перекатывается через кишку, получая представление об ее состоянии. Если при пальпации сигмы имеется выраженное рефлекторное напряжение брюшной стенки в области исследования, то необходимо использовать прием «демпфа» - левой ладонью умеренно надавить на брюшную стенку в области правой подвздошной ямки. Необходимо еще раз отметить, что толщина, консистенция сигмы может меняться в процессе пальпации.
Патологическими признаками , выявленными при пальпации, могут быть следующие: Толстая сигмовидная кишка с диаметром до 5-7 см наблюдается при снижении ее тонуса вследствие нарушения иннервации, хронического воспаления, длительного переполнения и застоя из-за нарушения проходимости прямой кишки (спазм, геморрой, трещина заднего прохода, опухоль). Определенную роль в увеличении толщины сигмовидной кишки играет утолщение ее стенки при гипертрофии мышцы кишки, воспалительная инфильтрация ее стенки, развитие опухоли, полипоза. Широкая и удлиненная сигмовидная кишка (мегадолихосигма) бывает как врожденное состояние, так и при возникновении механического препятствия в области прямой кишки.
Патологические признаки выявленные при пальпации
Патологическими признаками, выявленными при пальпации, могут быть следующие:
Толстая сигмовидная кишка с диаметром до 5-7 см наблюдается при снижении ее тонуса вследствие нарушения иннервации, хронического воспаления, длительного переполнения и застоя из-за нарушения проходимости прямой кишки (спазм, геморрой, трещина заднего прохода, опухоль). Определенную роль в увеличении толщины сигмовидной кишки играет утолщение ее стенки при гипертрофии мышцы кишки, воспалительная инфильтрация ее стенки, развитие опухоли, полипоза. Широкая и удлиненная сигмовидная кишка (мегадолихосигма) бывает как врожденное состояние, так и при возникновении механического препятствия в области прямой кишки.
Тонкая сигма в виде карандаша свидетельствует об отсутствии в ней каловых масс при полном ее очищении после поноса, клизмы, а также при наличии спазма. Подобное бывает и при расстройствах иннервации, хроническом воспалении.
Повышенная плотность сигмовидной кишки обуславливается спастическим сокращением ее мышцы, ее гипертрофией при хроническом воспалении, в случаях сужения прямой кишки, прорастания стенки опухолью, а также скопления плотных каловых масс.
Очень мягкой сигма становится при ее шнотонии или атонии из-за нарушения иннервации, она пальпируется в виде ленты шириной в 2-3 пальца.
Бугристую поверхность сигмовидная кишка приобретает при спастических запорах, образовании в кишке каловых камней или опухоли ее стенки, при развитии фиброзных спаек вокруг кишки (перисигмоидит). Бугристая кишка чаще становится очень плотной. Скопление каловых камней в кишке придает ей четкообразность.
Усиленная, ощущаемая перистальтика в виде попеременного увеличения и уменьшения плотности кишки наблюдается при остром сигмоидите, при нарушении проходимости прямой кишки.
Увеличение подвижности сигмовидной кишки обусловлено удлинением брыжейки (вариант врожденной аномалии) и длительными запорами.
Полная неподвижность сигмовидной кишки возможна при врожденной короткой брыжейке, при периеигмоидите, при раке сигмы с прорастанием в окружающие ткани.
Болезненность при пальпации отмечается у невротизированных личностей, при наличии воспалительного процесса кишки и ее брыжейки.
Урчание и плеск во время пальпации возникают в условиях скопления в кишке газов и жидкого содержимого. Это бывает при воспалении за счет экссудации воспалительной жидкости, а также при поражении тонкого кишечника (энтерит) с ускоренной эвакуацией жидкого содержимого.
В случаях выявления таких патологических признаков, как утолщение кишки, очаговое уплотнение, бугристость, пальпацию следует повторить после очищения кишечника, после стула. но лучше после клизмы, что позволит отдифференцировать запор, кишечный завал от органической патологии кишки.