Инфекционная диарея. Инфекционная диарея и ее причины
Диарея (понос) – учащенный, многократный жидкий стул. Понос обычно сопровождается болью, урчанием в животе, метеоризмом, тенезмами. Понос является симптомом многих инфекционных заболеваний и воспалительных процессов кишечника, дисбактериоза, неврогенных расстройств. Поэтому важное значение в профилактике осложнений играет диагностика и лечение основного заболевания. Потеря большого количества жидкости при профузном поносе ведет к нарушению водно-солевого баланса и может вызвать сердечную и почечную недостаточность.
Понос (диарея)
Диареей называют однократную или частую дефекацию калом жидкой консистенции. Диарея представляет собой симптом, сигнализирующий о нарушении всасывания в кишечнике воды и электролитов. В норме количество каловых масс, выделяемых за сутки взрослым человеком, колеблется в пределах 100-300 грамм в зависимости от особенностей диеты (количество употребляемой растительной клетчатки, плохо усваиваемых веществ, жидкости). В случае усиления кишечной моторики стул может учащаться и разжижаться, но его количество остается в пределах нормы. Когда количество жидкости в каловых массах возрастает до 60-90%, то говорят о диарее.
Различают острую диарею (продолжительностью не более 2-3 недель) и хроническую. Кроме того, в понятие хронической диареи попадает склонность к периодическому обильному стулу (более 300 грамм в сутки). Пациенты, страдающие нарушением всасывания различных питательных веществ, имеют тенденцию к полифекалии: выделению большого количества каловых масс, содержащих непереваренные остатки пищи.
Причины диареи
При выраженной интоксикации в кишечнике происходит избыточная секреция в его просвет воды с ионами натрия, что способствует разжижению стула. Секреторная диарея развивается при кишечных инфекциях (холера , энтеровирусы), приеме некоторых лекарственных средств и биологически-активных добавок. Осмолярная диарея возникает при синдроме мальабсорбции , недостаточности переваривания сахаров, избыточном потреблении осмотически активных веществ (слабительные соли, сорбитол, антациды и др.). Механизм развития диареи в таких случаях связан с повышением осмотического давления в просвете кишечника и диффузии жидкости по осмотическому градиенту.
Значительным фактором, способствующим развитию диареи, является нарушение моторики кишечника (гипокинетическая и гиперкинетическая диареи) и, как следствие, изменение скорости транзита кишечного содержимого. Усилению моторики способствуют слабительные средства, соли магния. Нарушения моторной функции (ослабление и усиление перистальтики) имеют место при развитии синдрома раздраженного кишечника . При этом говорят о функциональной диарее .
Воспаление стенок кишечника является причиной экссудации белка, электролитов и воды в просвет кишечника через поврежденную слизистую. Экссудативная диарея сопровождает энтериты , энтероколиты различной этиологии, туберкулез кишечника , острые кишечные инфекции (сальмонеллез , дизентерию). Нередко при таком виде диареи в стуле присутствует кровь, гной.
Диарея может развиться вследствие приема лекарственных средств: слабительных, антацидов, содержащих соли магния, некоторых групп антибиотиков (ампициллин, линкомицин, цефалоспорины, клиндамицин), противоаритмические препараты (квиндилин, пропранол), препараты наперстянки, соли калия, искусственные сахара (сорбитол, маннитол), холестирамин, хенодезоксихолиевая кислота, сульфаниламиды, антикоагулянты.
Классификация
Различают следующие виды диареи: инфекционная (при дизентерии, сальмонеллезе, амебиазе , пищевых токсикоинфекциях и энтровирусах), алиментарная (связана с нарушениями в диете или аллергической реакции на пищевые продукты), диспепсическая (сопровождает нарушения пищеварения, связанные с недостаточностью секреторных функций органов пищеварительной системы: печени, поджелудочной железы, желудка; а также при недостаточности секреции ферментов в тонком кишечнике), токсическая (при отравлениях мышьяком или ртутью, уремии), медикаментозная (вызванная приемом препаратов, лекарственным дисбактериозом), нейрогенная (при изменении моторики вследствие нарушения нервной регуляции, связанного с психо-эмоциональными переживаниями).
Клинические особенности диареи
В клинической практике различают острую и хроническую диарею.
Острая диарея
Хроническая диарея
Продолжающаяся более 3-х недель диарея считается хронической . Она может быть следствием различных патологий, выявление которых является основной задачей для определения тактики лечения. Дать информацию о причинах хронической диареи могут данные анамнеза, сопутствующие клинические симптомы и синдромы, физикальное обследование.
Особое внимание уделяют характеру стула: частоте дефекации, суточной динамике, объему, консистенции, цвету, наличии примесей в кале (крови, слизи, жира). При опросе выявляют наличие или отсутствие сопутствующих симптомов: тенезмы (ложные позывы к дефекации), боль в животе, метеоризм , тошнота, рвота.
Патологии тонкого кишечника проявляются обильным водянистым или жирным стулом. Для заболеваний толстого кишечника характерен менее обильный стул, в каловых массах могут отмечаться прожилки гноя или крови, слизь. Чаще всего диарея при поражениях толстого кишечника сопровождается болезненностью в животе. Заболевания прямой кишки проявляются частым скудным стулом в результате повышенной чувствительности к растяжению стенок кишечника, тенезмами.
Диагностика диареи
Острая диарея, как правило, характеризуется весьма выраженной потерей с калом жидкости и электролитов. При осмотре и физикальном обследовании пациента отмечают признаки обезвоживания: сухость и снижение тургора кожных покровов, учащение пульса и снижение артериального давления. При выраженном дефиците кальция становится положительным симптом «мышечного валика», могут быть судороги.
При диарее всегда тщательно осматривается стул больного, кроме того, желательно осуществить проктологический осмотр. Выявление анальной трещины , свища, парапроктита может позволить предположить имеющую место болезнь Крона. При любой диарее производят комплексное исследование органов пищеварительного тракта. Инструментальные эндоскопические методики (гастроскопия , колоноскопия , ирригоскопия , ректороманоскопия) позволяют осмотреть внутренние стенки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстого кишечника, обнаружить повреждения слизистой, воспаления, новообразования, кровоточащие изъязвления и т. д.
Микроскопия кала позволяет выявить высокое содержание в нем лейкоцитов и эпителиальных клеток, что говорит о наличии воспаления слизистой оболочки пищеварительного тракта. Обнаруженный избыток жирных кислот является следствием нарушения всасывания жиров. В совокупности с остатками мышечных волокон и высоким содержанием крахмала в каловых массах стеаторея является признаком синдрома мальабсорбции. Процессы брожения вследствие развития дисбактериоза способствуют изменению нормального кислотно-щелочного баланса в кишечнике. Для выявления таких нарушений измеряют рН кишечника (в норме составляет 6,0).
Упорными поносами в сочетании с избыточной желудочной секрецией характеризуется синдром Золлингера-Эллисона (ульцерогенная аденома поджелудочной железы). Кроме того, продолжительная секреторная диарея может быть результатом развития гормонпродуцирующих опухолей (к примеру, випомы). Лабораторные исследования крови направлены на выявление признаков воспалительного процесса, биохимических маркеров нарушения работы печени и поджелудочной железы, гормональных расстройств, могущих быть причинами хронической диареи.
Лечение диареи
Диарея является симптомом многих заболеваний, поэтому в выборе врачебной тактики основную роль играет выявление и лечение основной патологии. В зависимости от типа диареи пациент направляется для лечения к гастроэнтерологу, инфекционисту или проктологу . Необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью, если имеет место диарея, продолжающаяся более 4х дней, либо в кале заметны прожилки крови или слизи. Кроме того, симптомами, которые нельзя оставлять без внимания, являются: дегтеобразный стул, боли в животе, лихорадка. Если появились признаки диареи и есть вероятность пищевого отравления, также необходимо максимально срочно обратиться к врачу.
Терапия, направленная на устранение диареи зависит от ее типа. И включает следующие составляющие: диетическое питание, антибактериальную терапию, патогенетическое лечение (коррекция нарушений всасывания при ферментных недостаточностях, снижение желудочной секреции, препараты, нормализующие кишечную моторику и др.), лечение последствий длительной диареи (регидратация, восстановление электролитного баланса).
При диарее в пищевой рацион вводят продукты, способствующие уменьшению перистальтики, снижению секреции воды в просвет кишечника. Кроме того, учитывается основная патология, вызвавшая диарею. Компоненты диеты должны соответствовать функциональному состоянию пищеварения. Продукты, способствующие секреции соляной кислоты и повышению скорости эвакуации пищи из кишечника, на время острой диареи из рациона исключаются.
Антибиотикотерапия при диарее назначается для подавления патологической флоры и восстановления нормального эубиоза в кишечнике. При инфекционной диарее назначают антибиотики широкого спектра, хинолоны, сульфаниламиды, нитрофураны. Препаратами выбора при кишечных инфекциях являются средства, не оказывающие неблагоприятного влияния на микробиоценоз кишечника (комбинированные препараты, нифуроксазид). Иногда при диареях различного генеза могут назначать эубиотики. Однако, чаще такое лечение назначают после стихания признаков диареи для нормализации кишечной флоры (ликвидации дисбактериоза).
В качестве симптоматических средств применяются адсорбенты, обволакивающие и вяжущие средства, нейтрализующие органические кислоты. Для регуляции кишечной моторики применяют лоперамид, кроме того, действующий непосредственно на опиатные рецепторы тонкого кишечника, снижая секреторную функцию энтероцитов и улучшая всасывание. Выраженное противодиарейное действие оказывает соматостатин, воздействующий на секреторную функцию.
При инфекционных диареях препараты, снижающие перистальтику кишечника, не применяют. Потеря жидкости и электролитов при длительной и обильной диарее требует принятия мер по регидратации. Большинству больных назначают оральную регидратацию, но в 5-15% случаев возникает необходимость во внутривенном введении электролитных растворов.
Профилактика диареи
К профилактике диареи относятся меры соблюдения гигиены тела и питания. Мытье рук перед едой, тщательное мытье сырых овощей и фруктов и правильная кулинарная обработка продуктов способствуют избеганию пищевых отравлений и кишечных инфекций. Кроме того, стоит помнить о необходимости избегать употребления сырой воды, незнакомой и подозрительной пищи, продуктов питания, могущих вызвать аллергическую реакцию.
Ключевые слова :диарея, этиология, патогенез, инфекционная диарея, антидиарейные средства, регидратанты, антибиотики, синтетические противомикробные средства, пробиотики
Диарея относится к числу наиболее распространенных расстройств в клинике внутренних болезней. Чаще всего диарея является проявлением острых кишечных инфекций, которые остаются одной из актуальных проблем. Синдром диареи, как это хорошо известно, может иметь и неинфекционное происхождение, причем нередко становится преобладающим в клинической картине болезни. Это относится, прежде всего, к пероральным отравлениям (грибы, алкоголь и др.) и неспецифическому язвенному колиту. Требует повышенного внимания дифференциальный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Острый аппендицит, тромбоз брыжеечных сосудов, рак прямой кишки способны протекать под маской острых кишечных инфекций, что может явиться причиной врачебных ошибок. Сохраняет свою актуальность из группы диарейных инфекций особоопасная кишечная инфекция - холера, неправильная диагностика которой может привести к эпидемиологическим осложнениям.
Под диареей (поносом) понимают учащенное (как правило, более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений, иногда с появлением патологических примесей (слизи, крови).
Это, простое на первый взгляд, определение требует некоторых уточнений и пояснений. С одной стороны, не всегда при диарее стул бывает чаще 1-2 раз в сутки, иногда ежедневный однократный стул, но более жидкой, чем в норме, консистенции может быть вариантом диареи. В других случаях, стул с частотой 2-3 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не расценивают как понос. Важнейшим признаком диареи следует назвать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале. При диарее оно возрастает с 60-75% (в случаях твердого или оформленного кала) до 85-95%.
Часто при определении диареи указывают также на увеличение массы (объема) испражнений, выделяемых больным в течение суток. По мнению ряда авторов, о наличии диареи следует говорить только в случаях, когда масса кала превышает 200 гр./сутки. Когда же масса кала жидкой консистенции менее 200 граммов, рекомендуется пользоваться термином "псевдодиарея".
Патофизиологические аспекты диареи.
В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 литров жидкости, из которых лишь 2 литра приходится на продукты питания, остальная же часть представлена жидкостью, входящей в состав пищеварительных секретов слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, кишечника, а также желчи. Около 80% (7-8 л) этой жидкости всасывается в тонкой кишке. Существенно меньшая ее часть (1-2 л) поступает в толстую кишку, где также подвергается всасыванию. Лишь 100-150 г жидкости ежедневно выделяется с калом. Возможности всасывающей способности толстой кишки достаточно велики. Максимально она может абсорбировать до 5-6 литров за сутки со скоростью 2-3 мл в минуту.
Таким образом, диарея может возникнуть, если:
Количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывательную способность.
Жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро (со скоростью более 6 мл./ мин).
По каким-то причинам нарушаются процессы всасывания в кишечнике.
Значительно укоряется пассаж кишечного содержимого при повышении перистальтической активности кишечника.
В настоящее время выделяют следующие механизмы развития диареи:
Увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости (секреторная диарея).
Снижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника (экссудативная диарея).
Повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы (гиперосмолярная диарея).
Нарушение двигательной активности кишечника (гиперкинетическая диарея).
Усиленную секрецию натрия и воды в просвет кишечника (секреторная диарея) могут вызывать:
Воздействие на слизистую оболочку бактериальных (v.cholerае, энтеротоксигенные эшерихии, некоторые сальмонеллы и многие условнопатогенные бактерии) или вирусных (ротавирусы, вирусы Норфолк) энтеротоксинов.
Опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный интестинальный пептид при випоме, гастрин, усиливающий гиперсекрецию желудочного сока, при синдроме Золлингера-Эллисона.
Прием слабительных препаратов антрахиноновой группы (лист сенны, кора крушины) и простагландинов.
Появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки) или длинноцепочных жирных кислот, оказывающих благодаря бактериям толстой кишки, секреторное действие.
Применение некоторых химиотерапевтических препаратов (в частности, 5-фторурацила).
Реакции "трансплантат против хозяина".
Секреторная диарея характеризуется более низким осмолярным давлением кишечника по сравнению с осмолярным давлением плазмы.
Экссудативная диарея выявляется при острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы, вызываемые ЭПКП, псевдотуберкулез, кишеный иерсиниоз, компилобактериоз), воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), туберкулезе кишечника, ишемическом колите, при злокачественных новообразованиях кишечника, геморрое. Экссудативная диарея возникает в результате выделения в просвет кишечника экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости. Осмотическое давление каловых масс при этой форме диареи обычно выше осмотического давления плазмы.
Гиперосмолярная (осмотическая) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания. Не всасавшиеся растворимые вещества (например, углеводы при дисахаридной недостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют, таким образом, всасыванию воды. Так же действуют солевые слабительные (сульфат магния), магнийсодержащие антациды, сорбитол. Осмотическое давление химуса при гиперосмолярной диарее выше осмотического давления плазмы.
Гиперкинетическая диарея обусловлена повышением перистальтической активности кишечника (при нарушении его нервной регуляции, при употреблении избыточного количества грубоволокнистой клетчатки), и особенно часто ее наблюдают у больных с синдромом раздраженного кишечника, больных тиреотоксикозом. Осмолярность испражнений при этой форме диареи соответствует осмолярности плазмы.
Чрезмерное употребление жидкости как патофизиологический фактор возникновения диареи возможен, однако на практике встречается не так уж часто (например, у лиц, выпивающих сразу слишком большое количество воды).
Общие подходы и диагностика при синдроме диареи.
Любой врач, приступающий к обследованию больного с диареей должен помнить о необходимости решения нескольких задач:
1. Выявить длительность диареи, т.е. решить острая она или хроническая. Это важно, так как выявление острой диареи требует исключения ее инфекционного происхождения, тогда как хроническая диарея чаще всего имеет неинфекционную природу.
2. Выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих мероприятий неотложной терапии.
3. Постоянно иметь хирургическую настороженность, чтобы не пропустить острые хирургические заболевания брюшной полости, требующие ургентной оперативной помощи.
Перечень заболеваний, которые могут проявляться диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, что может затруднить дифференциальную диагностику.
Диарею длительность до 3-х недель следует считать острой, а значит, наиболее вероятно инфекционной. Диарея, длящаяся более месяца, оценивается как хроническая. Оценка частоты актов дефекации и характера испражнений в части случаев позволяет уточнить уровень поражения, предположить патофизиологический механизм развития диарея и этиологию поражения кишечника (табл.1). Предложены многочисленные алгоритмы диагностического поиска при синдроме диареи. В качестве примера приводятся диагностические алгоритмы (схема 1,2) при острой и хронической диарее.
Схема 1
Алгоритм диагностического поиска при острой диарее.
Таблица 1
Причины секреторной и экссудативной диареи
| Вид диареи | Инфекции и инвазии кишечника | Неинфекционная нозологическая форма |
| Секреторная диарея
Обильный жидкий стул умеренной частоты без признаков воспаления (слизь, кровь, лейкоциты). Экссудативная диарея Стул частый, но скудный, болезненная дефекация, тенезмы. В испражнениях слизь, прожилки крови, лейкоциты. | Бактерии:
V.cholerae, энтеротокси-генные E. Coli, энтеропатогенные E. coli, Salmonella spp., C. perfringes, B. cereus, S. aureus. Вирусы: Ротавирусы, энтеровирусы, парвовирусы, аденовирусы, колици-вирусы, коронавирусы, астровирусы, цитомегаловирусы. Простейшие: G. lamblia. Бактерии: Shigella spp., энтероинва-зивные E.coli, энтерогеморрагиче-ские E. coli, V. parahaemolyticus, S. enteritidis, aeromonas spp., plesiomo-nas spp., Y. Enterocolitica, Campilo-bacter spp., C. difficile. Простейшие: E.histolitica, Balantid-ium coli. | - опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный пеп-тид при випоме, гастрин при син-дроме Золлингера-Эллисона), - слабительные препараты группы антрахинонов и простагландинов, - появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки), - применение химиопрепаратов - 5-фторурацила, - реакции "трансплантат против хо-зяина", - неспецифический язвенный колит, - болезнь Крона, - туберкулез кишечника, - ишемический колит, - острая кишечная непроходимость, - острый аппендицит, - злокачественные новообразования толстой кишки, - парапроктит, - воспаление внутренних геморроидальных узлов. |
Схема 2
Алгоритм диагностического поиска при хронической диарее
Лечение инфекционной диареи
Врач должен быть готов к лечению больных с самыми разными острыми диарейными инфекциями нетяжелого течения с объемом терапевтической помощи, доступным в домашних условиях. При гастроэнтеритическом варианте острой диареи независимо от этиологии, оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия. Для промывания можно использовать обычную водопроводную воду. Желудок промывают с помощью зонда, заканчивающегося воронкой, поднимая и опуская ее уровень (по принципу сифона). Требование проводить промывание желудка обязательно свежекипяченой остуженной водой неизбежно приведет к задержке его начала. Промывания повторяют до отхождения чистых промывных вод, но не менее 5-6 литров. Беззондовое промывание желудка допустимо лишь при групповых заболеваниях, когда нет возможности провести процедуру с помощью зонда всем больным.
После окончания промывания желудка переходят к пероральной регидратации. Для проведения пероральной регидратации пригодна далеко не всякая жидкость. Задача состоит в восполнении не только и не столько дефицита жидкости, сколько электролитов, прежде всего калия и натрия, а также буферных оснований. Состав используемого раствора должен включать необходимое количество солей (натрия хлорида - 3,5г, калия хлорида - ±5г на 1л), а также буферных оснований (натрия гидрокарбоната - 2,5г или натрия лактата - 2,9г на 1л). Обязательными компонентами являются глюкоза (20г/л) или удвоенное количество сахара (40г/л), необходимые для всасывания электролитов. Без добавления глюкозы (сахарозы) электролиты не всасываются, растворы не содержащие углеводов, лишь усиливают диарею, действуя как обычное солевое слабительное. Игнорирование этого правила, использование для пероральной регидратации жидкостей, не содержащих электролитов (соки, чай, вода), или солевых растворов без добавления глюкозы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) представляет грубую врачебную ошибку.
Такой подход заведомо не решает задачу прекращения диареи и может осложниться развитием гипергидратации. Это относится к назначению внутрь (без добавления глюкозы) полиионных буферных растворов, предназначенных для внутривенного введения ("Трисоль", "Ацесоль", "Лактосоль", "Хлосоль", "Квартасоль"). Для пероральной регидратации наиболее удобны официнальные препараты - "Регидрон", "Оралит", "Гастролит", представляющие собой смесь готовых навесок всех четырех компонентов с некоторыми добавками, которую разводят непосредственно перед употреблением в 1л свежекипяченой воды. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в один стакан апельсинового сока (он содержит 1,5г калия) добавляется? чайной ложки поваренной соли (3,5г натрия хлорида) и 1 чайную ложку питьевой соды (2,5г натрия бикарбоната), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 литра. Глюкозоэлектролитные растворы назначают в слегка охлажденном виде (10-150С) небольшими порциями по 100-150 мл, каждые 20-30 мин, общим объемом в 1,5 раза превышающим дефицит жидкости. Это важно для компенсации так называемых неучитываемых потерь - 1 мл (кг/г). Глюкозоэлектролитные растворы можно сочетать (но не разводить) со сладким чаем, черничным киселем, рисовым отваром. Продолжают пероральную регидратацию до прекращения диареи и восстановления диуреза.
Пероральная регидратация показана при обезвоживании I-II и даже III степени выраженности (дефицит потери жидкости в пределах 3, от 4 до 5 и 6-9%) к должной массе тела больного при отсутствии или после прекращения повторной рвоты. Успешное проведение пероральной регидратации исключает необходимость внутривенной инфузии полиионных буферных растворов. При этом непременным условием успеха являются индивидуализация ее проведения с учетом возраста, преморбидного фона, а также обязательный динамический контроль за изменениями состояния больного в процессе лечения. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производится внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов: трисоль, ацесоль, хлосоль и др.
Интенсивная терапия при развитии у больных кишечной диарейной инфекцией синдромов тяжелого состояния проводится в соответствии с рекомендациями по интенсивной терапии. При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом кишечной инфекции дегидратационного синдрома главным в лечении являются интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление потерь организмом воды и электролитов. Лечебные мероприятия при этом разделяются на два этапа:
Первичная регидратация (восстановление потери жидкости и электролитов, имеющейся на момент начала терапии);
Компенсаторная регидратация (коррекция потерь воды и электролитов, продолжающих-ся в ходе лечения).
Для реализации задачи первого этапа внутривенно вводят полиионные растворы: трисоль, хлосоль и др. Пред введением растворы подогревают до 38-400С. Первые 2л раствора вводят струйно, со скоростью 100 мл/мин (при необходимости - в две вены одновременно), затем скорость введения постепенно уменьшают до 30-40 мл/мин. В случае возникновения пирогенной реакции вливание раствора не прекращают, а в инфузионную систему вводят 60-90 мг преднизолона, 2 мл 1% раствора димедрола. При этом рекомендуется больного обложить теплыми грелками. Количество вводимого раствора определяется степенью обезвоживания больного. При обезвоживании III-VI степени жидкость вводят в количестве, равном 10% массы тела - до 6 литров.
Необходимо иметь в виду, что объем инфузионных средств, определяется не только потерями воды и электролитов, но и состоянием сердечно-сосудистой системы больного. Введение адреномиметических веществ (адреналин, норадреналин, мезатон и др.), в связи с артериальной гипотензией при дегидратационном синдроме абсолютно противопоказано.
Вазопрессоры в подобной ситуации будут способствовать ухудшению перфузии паренхиматозных органов, углублению шока и возникновению острой почечной недостаточности.
Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса (ниже 100 ударов), повышение артериального давления (систолического) выше 100 мм.рт.ст., восстановление диуреза, нормализации тургора кожи. При восстановлении уровня артериального давления, но продолжающейся тахикардии, показано внутривенное введение 1 мл 0,06% раствора коргликона. На втором этапе полиионные растворы вводят капельно со скоростью 5-10 мл в минуту в объеме, соответствующем потерям жидкости с испражнениями, рвотой и мочой. Критерием возможности прекращения инфузии служат восстановление мочеотделения (диурез начинает превышать объем испражнений) и появление калового стула. После отмены инфузий назначается внутрь глюкозо-электролитный раствор в количестве, в 1,5 раза превышающем объем диареи и диуреза.
Этиотропная терапия.
Целесообразность проведения антибактериальной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. В случаях секреторной диареи, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а так же вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная и парентеральная регидратация). Из группы заболеваний с секреторной диареей антибиотики показаны лишь при холере, с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.
При экссудативной (воспалительной) диареи назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и антибактериальный эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: ко-тримоксазолы, ампициллин, тетрациклины, налидиксовая кислота, фторхинолоны.
Однако на территории России среди основных возбудителей острой диареи, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E. coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Кроме того, необходимо так же иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как секреторную диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а так же генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи с установленной этиологией представлены в таблице 2.
Таблица 2
Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии
| Возбудитель | Взрослые |
| Shigella spp Энтероинвазивные E.coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp. | Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Ко-тримоксазол по 0,96 г 2 раза в сутки. |
| Salmonella spp. | При легких формах секреторной диареи антибиотики не показаны. При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями - фторхинолоны (внутрь или парентерально). Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. |
| S.typhi S.paratyphi A,B,C | Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней. Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 10 дней. |
| Campylobacter spp. | Эритромицин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г. 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. |
| V.cholerae | Ципрофлоксацин 1,0 г однократно. Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3 дней. Доксициклин внутрь 0,3 однократно. |
| V.parahaemolyticus | Эффективность антибиотиков не доказана, возможно назначение тетрациклинов, фторхинолонов. |
| E/coli 0157:H7 | Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена, возможно, ухудшение состояния |
| Y.enterocolitica | Ко-тримоксазол по 0,96 г 2 раза в день. Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Офлоксацин по 0,2 2 раза в сутки в течение 5 дней. Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 5 дней. |
| E.histolitica | Метронидазол по 0,75 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней. |
| G.lamblia | Метронидазол по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. |
В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут в 4 приема в течение 5 дней)
Основываясь на данных об эффективности антибиотиков при острой диарее, вызванной различными возбудителями можно обосновать показания и схемы проведения эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять ко-тримоксазол. Показания к проведению эмпирической терапии острой диареи и наиболее рациональные схемы назначения антибиотиков сгруппированы в таблице 3.
Таблица 3
Эмпирическая терапия острой диареи
Нормальная (облигатная, индигенная) микрофлора организма и, в первую очередь, кишечника представляет собой наиболее важный компонент системы защиты организма в целом. При известном количественном содержании и соотношении основных ее представителей (лакто- и бифидобактерий, кишечной палочки, бактероидов, энтерококков и др.) обеспечивается ее надежное ингибирующее действие на патогенные и условнопатогенные микроорганизмы посредством конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества, продукции бактериоцинов (активных метаболитов, обладающих антибиотикоподоб-ным действием), органических кислот, снижающих рН толстой кишки. Защитная роль нормальной микрофлоры определяется и ее иммуномодулирующим действием - стимуляцией лимфоидного аппарата кишечника, усилением синтеза иммуноглобулинов, активности лизоцима, снижением проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов микроорганизмов и др. Существенным является участие нормальной микрофлоры в процессах переваривания пищи, синтезе витаминов, незаменимых аминокислот, метаболизме желчных кислот, холестерина, в обезвреживании эндо- и экзотоксинов. На этом основано применение препаратов, называемых в России чаще эубиотиками, а зарубежом пробиотиками, при лечении пациентов как способа коррекции в системе защиты организма, восстановления и поддержания кишечного микробиоценоза, непосредственного и опосредованного действием на возбудителя заболевания. К числу эубиотиков (пробиотиков) относятся различные препараты, содержащие как живые микроорганизмы, так и их структурные компоненты и метаболиты, стимуляторы роста, способные улучшать состояние микрофлоры кишечника (таблица 4).
Таблица 4
Некоторые пробиотики, используемые для лечения диареи
| Группа препаратов | Препарат | Состав | Дозы |
| Препараты, содержащие представителей нормальной микрофлоры | 1. Бифидумбактерин | Bifidobacterium bifidum 1или 791 | 5 доз 2-3 раза в сутки, за 30 минут до еды |
| 2. Биовестин | Bifidobacterium adolescentis МС-42 | 1-3 мл 2-3 раза в день | |
| З. Бифилонг | Bifidobacterium longum | 5 доз 2 раза в сутки | |
| 4 . Лактобактерин | Lactobacillus plantarum | 3-5 доз 2 раза в сутки, за 30 минут до еды | |
| 5. Наринэ | Lactobacillus acidophilus 317/402 | 1-3 дозы 2-3 раза в сутки за 30 минут до еды | |
| 6. Ацилакт | Lactobacillus acidophilus | 3-5 доз 2 раза в сутки | |
| 7. Колибактерин | E. coli M-17 | 6-10 доз в сутки за 30 минут до еды | |
| 8. Линекс | Lactobacillus acidophilus, Bifidobacte-rium infantis, Streptococcus faecium | 2-3 капсулы 3 раза в сутки | |
| 9. Бифиформ | Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium | 2-3 капсулы 3 раза в сутки | |
| 10. Бификол | Bifidobacterium bifidum l, E. coli M-17 | Взрослые - 5-10 в сутки за 30 минут до еды, 3-6 недель | |
| 11. Примадофилус бифидус | Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Bifidobacterium longum, B. breve | 1 капсула в сутки | |
| Препараты транзиторной микрофлоры | 1. Бактисубтил | Bacillus subtilis IP 5832, карбонат кальция, окись титана, желатин, белая глина | 1капсула 2-3 раза в сутки за 1 час до еды 2-4 дня при острых формах, 2-3 недели при хронических |
| 2 . Споробактерин | Bacillus subtilis IP 5832 | По 10-15 капель 2-3 раза в день за 30 минут до еды, курс 10-20 дней | |
| З.Флонивин | Bacillus subtilis IP 5832 | По 1-2 капсулы 1-2 раза в день 3-5 дней | |
| 4. Биоспорин | Bacillus subtilis-3, B. li-chеniformis-3 | 1-2 дозы 2 раза в день до еды, курс 3-7 дней | |
| 5. Энтерол | Saccharromyces bоulardii, магния стеарат | 1-2 капсулы 1-2 раза в день 2-4 недели | |
| II. Препараты, содержащие структурные компоненты микроорганизмов и их метаболиты | 1.Хи лакфорте | Продукты обмена Bifido-bacterium bifidum, Bifido-bacterium longum, E. coli, Lactobacillus acidophilus и др. (аминокислоты, лактоза, летучие жирные кислоты, молочная кислота, молочно-солевой буфер, биологически активные вещества). | 40-60 капель 3 раза в день до или во время еды в течение 2 недель, затем по 20-30 капель 2-4 недели. |
| Комбинированные препараты | 1. Ацилол | Lactobacillus acidophilus, инактивированные кефирные грибки | 1 таблетка 3 раза в день во время еды |
| 2 Кипацид | Lactobacillus acidophilus и комплексный иммуноглобулиновый препарат | - | |
| 3. Гипохолестерин | Lactobacillus bulcaricus, пектин, пчелиное молочко | - | |
| Препараты на основе бифидогенных (ростостимулирующих) факторов | 1. Лактулоза | Дисахарид | 15 мл 3 раза в день, курс 10-12 дней |
| 2. Пектины | Карбофлавин (пектин, тиамин, рибоф-лавин, никотиновая кислота, никотинамид, аскорбиновая и дигидроа-скорбиновая кислоты, активированный уголь). | 30 мл 3 раза в день | |
| 4. Антиоксиданты (витамин Е, витамин С) | - | - |
Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях присоединения к диарее синдрома избыточного бактериального роста. Это может происходить при диарее любого генеза и практически всегда усиливает диарейный синд-ром. Механизм такого явления имеет сложный характер, способствует рефрактерности диареи к лечению и складывается из следующих компонентов:
Прямого повреждающего действия микробных токсинов на структуру и активность мебранных ферментов, что приводит к нарушению мембранного гидролиза нутриентов и осмотической диарее;
Стимуляции микробными токсинами секреции воды и электролитов энтероцитами, увеличении секреции, снижении абсорбции и развитии секреторной диареи;
Преждевременной деконъюгация желчных кислот в тонкой кишке, приводящей к нарушению эмульгирования жиров, снижению переваривающего действия панкреатической липазы на триглицериды, стеаторее и осмотической диарее.
Симптоматическая терапия.
Для связывания и выведения токсинов из кишечника назначают один из энтеросорбентов:
Полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день;
Активированный уголь по 15-20г. 3 раза в день;
Энтеродез по 5г. 3 раза в день;
Полисорб МП по 3г. 3 раза в день;
Диоктаэдрический смектит (смекта) по 1 пакету 3 раза в день.
В остром периоде кишечной диарейной инфекции для купирования спазмов толстой кишки оправдано применение следующих препаратов:
Дротаверин (но-шпа) по 0,04 3 раза в сутки;
Препараты красавки (белластезин, беллалгин) 3 раза в день;
Папаверина гидрохлорид по 0,02 х 3 раза в день.
При выраженных болях назначают дротаверин (но-шпу) по 2 мл 2% раствора внутримышечно или 1-2 мл 0,2% раствор платифиллина гидротартрата подкожно. Мучительные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм со 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны так же смешанные антациды с вяжущим действием - викалин или викаир по 1 таблетке 2-3 раза в день или таннакомп по 1 таблетке 3 раза в день.
Неотложная медицинская помощь при острых кишечных диарейных инфекциях.
Неотложная медицинская помощь при острых кишечных инфекциях может потребоваться в следующих случаях:
При выраженном дегидратационном синдроме;
При инфекционно-токсическом шоке;
При инфекционно-токсической энцефалопатии.
При наличии выраженого дегидратационного синдрома немедленно должна быть начата первичная регидратация больного путем внутривенного струйного введения 2л раствора "Трисоль" с последующей эвакуацией больного в стационар. Регидратация должна продолжаться при транспортировке. При этом санитарный транспорт должен быть оборудован набором лекарственных и врачебно-медицинских предметов для оказания неотложной помощи, готовыми к применению регидратационными средствами и емкостями для сбора выделений больного.
В случае выявления у больного признаков инфекционно-токсического шока внутривенно струйно вводят по 400 мл лактасола и реополиглюкина, 120 мг преднизолона, натрия гидрокарбонат, гепарин, ингибиторы протеаз, производится ингаляция кислорода. При продолжающемся падении артериального давления показано внутривенное капельное введение (со скоростью 20 капель в минуту) 5 мл 4% раствора допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Неотложная медицинская помощь должна оказываться во время транспортировки больного в лечебное учреждение.
При развитии инфекционно-токсической энцефалопатии больному производятся ингаляции увлажненного кислорода, при гипертермии внутримышечно вводят 2 мл 50% раствора метамизола (анальгина), для снятия психомоторного возбуждения используют диазепам по 2 мл 0,5% раствора внутримышечно или литическую смесь (хлорпромазин (аминазин) 2 мл 2,5%, димедрол 1 мл 1%, промедол 1 мл 2%) внутримышечно.
В случаях хронической диареи врач при первичном осмотре после тщательно собранного анамнеза, осмотра испражнений, физикального исследования, небольшого набора лабораторных исследований (копроцитограмма, общий анализ крови), должен установить ориентировочный уровень поражения. Это нужно, для того чтобы направить больного на стационарное обследование.
Лечение неинфекционной диареи
Антидиарейные средства позволяют в определенной степени усилить клинический эффект проводимой терапии при различных заболеваниях, однако за счет подавления целесообразных на данный момент реакций организма. В связи с этим их применение должно в определенной мере быть ограниченным - только как второстепенный компонент патогенетической терапии в случаях чрезмерной диареи. Выбор препарата осуществляется с учетом его механизма действия, в соответствии с типом диареи у больного. Например, при секреторной диарее, возможно кратковременное применение в 1-2-е сутки заболевания ингибиторов аденилатциклазного механизма секреции (препараты кальция, нестероидные противовоспалительные препараты). При гиперэкссудативной диарее, возможно применение регуляторов моторики пищеварительного тракта (дифеноксилат, имодиум и др.) и препаратов вяжущего, противовоспалительного действия (препараты висмута, смекта, аттапульгит, таннакомп). Механизмы действия и рекомендуемые дозы антидиарейных препаратов представлены в таблице 5.
Таблица 5
Антидиарейные препараты
| Название препарата | Механизм действия | Способ применения |
| 1. Препараты кальция (кальция карбонат, кальция глюконат) | Антисекреторное действие: ионы кальция подавляют активность аденилатциклазы и активируют фосфодиэстеразу, что способствует распаду цАМФ | 2,0- 3,0 однократно в 1-2-е сутки болезни |
| 2. Индометацин (метиндол) | Антисекреторное действие: ингибирует простагландины. | По 0,025 2-3 раза с интервалом 1,5-2 часа в 1-2-е сутки болезни |
| 3. Лоперамид (имодиум) | Действует на опиоидные рецепторы кишечника. Угнетает пропульсивную перистальтику, усиливает непропульсивные сокращения, повышает тонус кишечника и сфинктеров. Тормозит секрецию воды и электролитов. | 1 капсула после каждого стула, в день не более 8 капсул |
| 4. Дифеноксилат (ломотил, реасек) | Обладает слабым морфиноподобным эффектом. Усиливает сегментирующие сокращения тонкого кишечника. Действует нормализующе на двигательную активность толстой кишки. | По 1 табл. 3-4 раза в сутки |
| 5. Аттапульгит (неоинтестопан) | Обволакивающее, адсорбирующее и противовоспалительное действие на слизистую кишечника | По 2 табл. после каждого стула (до 12 табл. в сутки) |
| 6. Диосмектит (смекта) | Обволакивающее, адсорбирующее и протективное действие на слизистую кишечника | По 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя содержимое в 1/2 ст. воды |
| 7. Таннакомп (танина альбуминат, этакридина лактат) | Вяжущее, антисептическое, спазмолитическое действие, уменьшает всасывание токсинов | По 1-2 табл. 4 раза в день до прекращения диареи |
Ферментные препараты, не будучи в полном смысле слова антидиарейными, являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызнанной нарушением полостного (в первую очередь) и мембранного пищеварения.
Ингибиторы кишечной моторики и секреции включают препараты разных групп. Так как мышечный тонус и пропульсивная активность кишечника находятся под холинергическим контролем, то холинолитики хорошо ингибируют моторику и вызывают мышечную релаксацию. Их прием, однако, ограничен короткими курсами из-за широкого спектра хорошо известных побочных эффектов.
Лоперамид - наиболее эффективный в настоящее время препарат с антидиарейным действием, причем его антидиарейный эффект обусловлен ингибированием как моторного компонента диареи, так и кишечной секреции. Лоперамид относится к группе синтетических опиатов, но связывается только с периферическими опиатными рецепторами, не обладает системным наркотическим действием и не проникает через гематоэнцефалический барьер. Это объясняется особенностями его биотрансформации при первом прохождении через печень и отсутствием активных метаболитов в крови. Лоперамид может быть с успе-хом использован при моторной диарее с усилением перистальтики (СРК и функциональная диарея), но не эффек-тивен при диабетической энтеропатии, склеродермии, амилоидозе. Боле того, в этих ситуациях он может усилить ди-арею. При секреторной диарее лоперамид также очень эффективен, в связи с наличием у него антисекреторного опиатоподобного действия. При ин-фекционной диарее препарат следует назначать с осторожностью, так как задержка инфекционного агента в орга-низме усиливает диарею и интоксикацию. Лоперамид xopoшo купирует диа-рею при болезни Крона, но при язвен-ном колите его не рекомендуют назначать из-за блокирующего действия на тонус кишечной стенки и опасности развития токсической дилатации.
Соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид) обладают одновременно и моторной, и антисекреторной активностью. Соматостатин уникален и универсален по способности ингибировать регуляторные пептиды, стимулирующие как моторику, так и кишечную секрецию. Кроме того, он оказывает прямое стимулирующее воздействие на всасывание воды и электролитов и кишечнике. Благодаря разностороннему действию, препараты соматостатина можно использовать во всех случаях секреторной, моторной и осмотической диареи, особенно при заболеваниях, имеющих комбинированный механизм развития диареи и рефракторных к дру-гим видам лечения (демпинг-синдром, болезнь Крона, диабетическая энтеропатия, диарея при СПИДе, после луче-вой терапии или химиотерапии).
Антагонисты 5-НТ серотониновых рецепторов (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон) проходят в настоящее время разные стадии клинических испытаний при лечении функциональных диарей моторного генеза (СРК), однако их клиническая эффективность пока не доказана.
Кортикостероиды, не являясь антидиаренными средствами, способны, однако, в небольших дозах стимулировать абсорбцию электролитов и опосредованно воды за счет блокирования кишечной Na/K-АТФазы. Преднизолон в дозе 15-20 мг может применяться при синдроме мальабсорбции разного генеза для улучшения всасывания.
Активная оральная регидратация солевыми растворами является обязательным компонентом лечения при всех видах секреторной диареи, так как уменьшает секрецию и улучшает всасывание.
Вяжущие средства и сорбенты представляют большую разнородную группу препаратов, объединенную общим механизмом действия - способностью сорбировать жидкость, токсины и газ в кишечнике. Эти средства используются как симптоматические, практически при всех секреторных диареях и при выраженном метеоризме. Наибольшей сорбционной поверхностью обла-дает смектит, состоящий из трехслой-ных чешуек, способных сорбировать частицы разных размеров, в т.ч. вирусы, некоторые бактерии (кампилобактер), малые и средние молекулы, жидкость и газ. Кроме того, смектит ока-зывает на слизистую оболочку кишеч-ника цитопротективное действие. Благодаря этому, спектр применения смектита очень широк, включая ви-русные и бактериальные диареи, вос-палительные заболевания кишечника. При СРК смектит не оказывает антидиарейного эффекта, так как диарея при этом синдроме не имеет секретор-ного компонента. Однако достигаемая при его применении сорбция газов значительно уменьшает явления мете-оризма и облегчает самочувствие больного. Не показан прием смектита и других сорбентов при осмотических диареях, обусловленных нарушением переваривания и всасывания, так как дополнительная сорбция нутриентов может способствовать прогрессированию синдрома мальабсорбции.
Агонист aльфа-2-адренорецепторов клонидин (клофелин) оказывает антидиарейное действие при снижении адренергической иннервации и эффективен, в частности, при диабетической энтеропатии. Кроме того, препарат стимулирует абсорбцию натрия и хлоридов, а также блокирует секрецию ионов хлора, т.е. может быть использован при секреторных диареях как симптоматическое средство. Гипотензивный эффект клонидина при этом выражен незначительно.
Ингибиторы энкефалиназ, блокаторы хлоридных каналов и берберин теоретически считаются антидиарейными препаратами, но их эффективность не доказана.
Подводя итог, можно сказать, что алгоритм лечения любой диареи должен включать следующие обязательные этапы:
· верификация диагноза и идентификация основных механизмов диареи;
· устранение причины диареи, если это возможно;
· лечение основного заболевания, вторичным симптомом которого является диарея (сахарный диабет, тиретоксикоз. склеродермия, уремия и др.);
· лечение основного заболевания (этиотропная или патогенетическая терапия), ведущим симптомом которого является диарея (кишечные инфекции, болезни тонкой и толстой кишки, панкреатит и др.);
· выбор дополнительною симптоматического антидиарейного средства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром мальабсорбции (патофизиология, клиника, лечение). Пособие для практических врачей. - М., 1998. - 28с.
2. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Лечение хронической диареи октреотидом (сандостатином). Клиническая фармакология и терапия. - 1998.- №1.- с.24-26.
3. Журавлев Ю.Ф., Гордиенко А.В., Улейчик С.Г. Диарейный синдром в общетерапевтичекой практике. - СПб., 2001.- 62с.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Склянская О.А. Синдром диареи. - М., 2002.- 164с.
5. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения (пер. с англ). - М-СПб.: Б.и., 1997.
6. Caprilli R, Latella G, Viscido A. Chronic diarrhea // Chronic gastrointestinal disorders / Ed. By Corazziari E. Messagli.- Italy.- 2000.- 365 р.
7. Shiller L.R. Review article: anti-diarrhoeal pharmacology and therapeitics // Aliment Pharmacol Ther.- 1995.- Vol. 9.- Р.87-106.
Диарея инфекционного генеза
Диарея являет собой один из наиболее распространённых симптомов из практики гастроэнтерологов . Причины её появления разнообразны и могут свидетельствовать многих заболеваниях, напрямую и не связанных с желудочно-кишечным трактом.
Очень часто болезненное состояние наступает неожиданно и сопровождается рвотными позывами. Диарея инфекционного генеза, наблюдаемая при дизентерии , сопровождается учащением стула и превращением испражнений в водянистые образования. Жидкость имеет зелёную или жёлтую окраску. В более редких случаях каловые массы напоминают отвар риса. Иногда к ним примешиваются слизь и кровь. В результате инфекционного поноса, протекающего на фоне начавшейся рвоты, происходит обезвоживание организма больного, в результате чего его внешний облик претерпевает определённые перемены: черты лица заостряются, на коже появляются дополнительные складки, которых не было раньше, и вообще, кожа приобретает синюшный оттенок. Происходит приглушение тонов сердца, снижается артериальное давление, понижается выведение мочи. Не всегда происходит повышение температуры тела, при пальпации живота не происходит никаких неприятных ощущений.
- состояние, напоминающее лихорадку;
- большое выделение пота;
- боль в животе , которая носит схваткообразный характер;
- подавленное состояние, сонливость, вялость;
- чувство обезвоживания организма, ощущение постоянной жажды.
Возможны изменения клинической картины заболевания в зависимости от возбудителя, вызывающего течение процесса. Если он вызван кампилобактериями, болезнь имеет симптоматику, схожую с аппендицитом. Если имело место заражение сальмонеллой, возможно проявление менингита, пневмонии, гнойных патологий внутренних органов. Очень частыми являются проявления анемии и недостаточности почек после воздействия кишечной палочки, вызвавшей болезненное состояние
При острой форме инфекционной диареи наблюдаются более тяжёлые симптомы. Она характеризуется наличием инфекционного периода развития заболевания, который имеет протяжённость от шести часов до трёх дней. При этом возможно появление рвотных позывов, может повыситься температура тела, усилиться боль в животе и лихорадка.
Инфекционная диарея у детей
Инфекционные диареи у взрослых
Практически всегда возникновение инфекционной диареи свидетельствует о начале заболеваний желудочно-кишечного тракта. Взрослые люди часто страдают от поноса по причине нарушений режима питания и от прочих факторов. В том случае, если диарею не лечить вовремя, она легко перерастает в хроническую форму .
Возможны рецидивы инфекционной диареи, продолжающиеся на протяжение нескольких недель. В этих случаях можно вести речь о хронических формах поноса, протекающих по причине язвенного колита, онкологии прямой кишки, сбоев течения процессов всасывания в организме.
Инфекционная диарея лечение
В арсенале лечащего врача должны находиться средства и способы лечения самых различных форм острых диарейных инфекций . Возможно проявление не слишком тяжёлых форм течения инфекционной диареи, которые вполне могут быть излечимы в домашних условиях. Гастроэнтеритический вариант острой формы инфекционной диареи требует медицинской помощи, предполагающей промывание желудка водой или раствором гидрокарбоната натрия, концентрацией 0,5%. При этом достаточно обычной водопроводной воды для того, чтобы промывание было выполнено качественно. Для промывания желудка применяется специальный зонд, с воронкой на нижнем конце, который поднимается и опускается по типу сифона. Если во чтоб это ни стало использовать для проведения промывания только кипячёную воду, предварительно остуженную перед процедурой, это приведёт к задержке процесса промывания. Сам процесс проводится до того, как отойдут чистые промывные воды в объёме не менее шести литров. Проводить промывания без использования зонда можно только при групповых отравлениях, в том случае, когда нет возможности применить зонд по отношению ко всем больным.
После того как желудок уже достаточно промыт, следует проводить пероральную гидратацию. Для этого подходит далеко не каждая жидкость. Ставится задача провести восполнение не столько самой утраченной жидкости, сколько электролитов, таких как электролиты калия и натрия. Не происходит всасывание электролитов в тех случаях, когда наблюдается отсутствие глюкозы в растворах для промывания. К тому же, если растворы не содержат в своём составе углеводов, они начинают действовать как сильно слабительное и диарея при этом только усиливается . Непонимание этого принципа можно отнести к грубейшим врачебным ошибкам. Проблема лечения инфекционной диареи при этом не решается, возможно только осложнение регидратации.
Диарея при инфекционных заболеваниях
Диарея, имеющая инфекционную природу, относится сегодня к наиболее распространённым заболеваниям и находится на втором месте после острых воспалительных болезней верхних дыхательных путей. Только в одной десятой части всех случаев возбудителями инфекционной диареи выступают вирусы, причём причину этого заболевания зачастую бывает сложно установить даже в специально оборудованной лаборатории.
При диарее, возникшей в результате инфекционного заболевания, именно свойства возбудителя инфекции определяют течение болезни. Понижение кислотности содержимого желудка также может вызвать диарею при инфекционном заболевании. Кроме того, большое количество поступающих в желудочно-кишечный тракт микроорганизмов также способствует развитию инфекции, наряду с устойчивостью возбудителя к кислотной среде. У взрослого человека развитие инфекционной диареи редко становится причиной осложнений, угрожающих серьёзно его здоровью.
Симптомы диареи при инфекционном поражении организма могут быть разнообразными, начиная от поноса с кровью, сопровождающегося приступами сильной боли, до наступления обезвоживания организма. В последнем случае может наступить лёгкая форма диареи, сопровождающаяся водянистыми выделениями. Подобная симптоматика может наблюдаться недолго, в среднем до недели.
В отношении ответа на вопрос? как часто должен быть стул? мнения гастроэнтерологов-профессионалов расходятся. И это неудивительно, поскольку частота стула зависит от множества факторов. Некоторые из них, к примеру возраст, характер питания , учесть легко. Другие же (индивидуальные особенности организма) определить достаточно сложно.Норма частоты стула варьируется в достаточно широких пределах. Прежде всего, частота стула зависит от возраста. У новорожденных стул 6-7 раз в сутки является нормой, тогда как у взрослых такая частота стула однозначно свидетельствует о патологии.
Однако уже в младенческом возрасте частота стула сильно зависит от характера питания ребенка. Если малыш находится на естественном вскармливании , то частота стула в норме должна совпадать с количеством кормлений. У младенцев , находящихся на искусственном вскармливании, стул, как правило, бывает 1-2 раза в сутки, при этом наблюдается некоторая склонность к запорам .
Частота стула у детей старше года - 1-4 раза в сутки, а у детей от трех лет и у взрослых этот показатель варьирует в очень широких пределах: от 3-4 раз в неделю до 3-4 раз в сутки. Здесь очень многое зависит от характера питания (каков стол, таков и стул) и индивидуальных особенностей организма.
Общепризнанным считается, что идеальная частота стула у детей от трех лет и у взрослых – 1-2 раза в сутки.
Стул 3-4 раза в неделю сам по себе не является патологией, однако требует пересмотра характера питания (в таких случаях врачи советуют увеличить в рационе количество продуктов растительного происхождения, содержащих пищевые волокна).
Частота стула 3-4 раза в сутки у взрослых и у детей старше трех лет является нормой в том случае, если не связана с патологическими изменениями его консистенции, цвета и т.п., и не сопровождается болезненностью при дефекации и/или другими явлениями дискомфорта.
Частота стула свыше 3-4 раз в сутки свидетельствует о патологии. Причиной частого стула могут быть различные острые и хронические заболевания, требующие адекватного лечения.
Между тем, очень часто вместо того, чтобы обратиться за квалифицированной медицинской помощью, и искать причину повышения частоты стула, пациенты самостоятельно назначают себе разнообразные антидиарейные препараты, или лечатся народными средствами . Таким образом теряется время, а, следовательно, и шансы на избавление от основного заболевания.
Частый стул при диарее (понос). Симптомы и причины диареи
Диареей называют стул с частотой более 2-3 раз в сутки, кашицеобразной или жидкой консистенции. При диарее каловые массы содержат повышенное количество жидкости. Если при нормальном стуле каловые массы содержат около 60% воды , то при поносе ее количество возрастает до 85-95%.Нередко, кроме повышенной частоты и жидкой консистенции, наблюдаются такие симптомы диареи, как изменение цвета кала и наличие патологических включений (кровь, слизь, непереваренные остатки пищи).
При сильной диарее также увеличивается объем каловых масс. Нередко человеческий организм обезвоживается, что может привести к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода.
Острая инфекционная диарея характеризуется внезапным началом, наличием общих (лихорадка, общее недомогание) и местных (боль в области живота) симптомов, изменением показателей общего анализа крови (лейкоцитоз при бактериальной, и лейкопения при вирусной инфекции).
Инфекционные диареи представляют собой заболевания высокой контагиозности, заражение происходит через загрязненную воду и пищу. Большое значение имеет "мушиный" фактор, поэтому вспышки инфекции характерны для теплого времени года.
Во многих регионах с жарким климатом - страны Африки, Азии (исключая Китай), Латинской Америки - инфекционные диареи занимают первое место в структуре смертности. Особенно часто болеют и погибают дети.
Период от заражения до появления первых признаков заболевания зависит от возбудителя, и колеблется от нескольких часов (сальмонеллез, стафилококк) до 10 дней (иерсиниоз).
Некоторые возбудители имеют свои "излюбленные" пути передачи. Так, холера распространяется преимущественно через воду, сальмонеллез через яйца и мясо домашней птицы, стафилококковая инфекция - через молоко и молочные продукты.
Клиническая картина многих инфекционных диарей достаточно характерна, диагноз утверждается путем лабораторного исследования.
Лечащий врач: инфекционист.
Частый стул при бактериальной диарее
Частый болезненный стул – основной симптом дизентерииПричина частого стула при дизентерии – поражение толстого кишечника. В некоторых случаях частота стула достигает 30 и более в сутки, так что пациент не может ее подсчитать.
Другим характерным признаком дизентерии является изменения характера каловых масс. Поскольку поражаются терминальные отделы кишечной стенки, кал содержит большое количество патологических включений, видных невооруженным глазом (слизь, кровь, гной).
При тяжелом течении дизентерии возникает симптом "ректального плевка" – чрезвычайно частый стул с выделением небольшого количества слизи, смешанной с гноем и мазками крови.
Поражение толстого кишечника проявляется еще одним характерным признаком дизентерии – тенезмами (частыми болезненными позывами на опорожнение кишечника).
Частота стула и выраженность других симптомов диареи при острой дизентерии коррелируют со степенью общей интоксикации организма (лихорадка, слабость, головная боль , в некоторых случаях спутанность сознания).
При отсутствии адекватного лечения острая дизентерия часто переходит в хроническую форму, распространено бактерионосительство. Заболевание требует стационарного лечения и длительного наблюдения.
Холера. Частый стул при секреторной тонкокишечной диарее
Если дизентерия является ярким примером диареи экссудативного типа, то холера – типичный пример секреторной диареи.
Частота стула при холере различна, и может быть сравнительно невелика (3-10 раз в сутки), однако большой объем каловых масс (в некоторых случаях до 20 литров в сутки) быстро приводит к обезвоживанию организма.
Начало заболевания необычайно острое, так что без экстренной медицинской помощи гибель может наступить уже в первые часы, и даже минуты заболевания.
Иногда встречается так называемая "сухая" или "молниеносная" холера, когда, вследствие массивного поступления воды в просвет кишечника, происходит повышение концентрации калия в плазме крови, приводящее к остановке сердца . В таких случаях диарея не успевает развиться.
Испражнения на начальных стадиях болезни носят каловый характер, затем становятся водянистыми. Характерный симптом холеры – понос в виде рисового отвара. При отсутствии адекватной терапии частота стула увеличивается, может появиться рвота водянистым содержимым.
Между тем, воспалительных изменений в кишечнике не наблюдается, поэтому общие симптомы холеры – это симптомы обезвоживания: жажда, сухость кожи и видимых слизистых оболочек (в тяжелых случаях сморщивание кожи рук – «руки прачки»), осиплость голоса (вплоть до полной афонии), снижение артериального давления , повышение частоты сердечных сокращений , повышение мышечного тонуса (при сильной дегидратации – судороги).
Часто симптомом холеры бывает понижение температуры тела (34.5 – 36.0).
Сегодня, благодаря достижениям медицины холера исключена из списка особо опасных инфекций, и в нашем регионе встречается крайне редко.
Диареи смешанного генеза. Симптомы сальмонеллеза
Частый стул - постоянный признак сальмонеллеза, причем частота колеблется от 3-5 раз в сутки при легких формах с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, до 10 и более раз в случаях распространения инфекции на терминальные отделы кишечника.
Диарея при сальмонеллезе имеет смешанный генез (секреторная и экссудативная). Преобладание того или иного механизма зависит как от штамма возбудителя, так и от особенностей организма пациента.
Иногда заболевание имеет холероподобное течение, и осложняется сильным обезвоживанием.
Диагностически значимый признак сальмонеллеза – зеленый оттенок каловых масс (от грязно-зеленого до изумрудного). Кал, как правило, пенистый, с комочками слизи. Однако при холероподобной диарее возможен стул в виде рисового отвара. В случаях, когда инфекционный процесс охватывает все отделы кишечника, включая толстую кишку, в типично "сальмонеллезном" кале появляются прожилки крови.
Другой отличительный симптом сальмонеллеза – боль в так называемом сальмонеллезном треугольнике: в эпигастрий (под ложечкой), в области пупка, правой подвздошной области (справа от пупка снизу).
Для острого сальмонеллеза характерны выраженные признаки интоксикации: сильная лихорадка (до 39-40 градусов), повторная рвота, обложенный язык, головная боль, адинамия. В тяжелых случаях возможна генерализация процесса (сепсис , тифоподобные формы).
Также как и дизентерия, острый сальмонеллез склонен к переходу в хроническую форму, поэтому требуется тщательное лечение и длительное наблюдение.
Частый стул при пищевых отравлениях
Пищевые отравления (токсикоинфекции) – группа острых заболеваний желудочно-кишечного тракта, вызванная потреблением продуктов, содержащих бактериальные токсины.
Причиной заболевания в данном случае являются не сами бактерии , а их токсины, выработанные вне организма человека. Большинство такого рода токсинов термолабильны, и дезактивируются при нагревании. Однако токсин, вырабатываемый золотистым стафилококком, может переносить кипячение от 20 минут до 2 часов.
Наиболее часто пищевые токсикоинфекции возникают при употреблении в пищу некачественных продуктов, содержащих повышенное количество белка. Стафилококк чаще всего размножается в молочных продуктах и кремах, клостридии и протей - в мясных и рыбных продуктах.
Пищевые токсикоинфекции имеют групповой взрывной характер, когда за короткий период (около двух часов) заболевают все участники вспышки (иногда десятки человек).
Диарея секреторного генеза является неотъемлемым симптомом пищевых отравлений, протекающих, как правило, по типу острых гастроэнтеритов (поражение желудка и тонкого кишечника). Стул при токсикоинфекциях - водянистый, пенистый, без патологических включений. При сильной диарее возможно обезвоживание вплоть до развития гиповолемического шока.
Частый стул (до 10 раз в день) сопровождается такими характерными для пищевого отравления симптомами, как тошнота и рвота (чаще всего неоднократная, иногда неукротимая). Нередко наблюдаются признаки общей интоксикации организма: лихорадка, головная боль, слабость.
Продолжительность заболевания - 1-3 дня. Однако в ряде случаев отсутствие своевременной помощи приводит к летальным исходам.
Диарея у детей. Частый стул, обусловленный воздействием патогенной кишечной палочки
Кишечная палочка – бактерия, в норме заселяющая кишечник человека. Однако некоторые разновидности этого микроорганизма способны вызывать тяжелые поражения кишечника у детей – так называемые эшерихиозы.
Заболевают чаще всего младенцы в возрасте до одного года. Кишечная палочка у детей вызывает диарею смешанного генеза (секреторную и экссудативную), однако ведущим симптомом является обезвоживание, которое крайне опасно для детского организма.
Частый стул при эшерехиозах у детей, как правило, имеет ярко-желтый цвет и брызжущий характер испражнений. В случае холероподобного течения стул становится водянистым и приобретает характер рисового отвара. Нередко диарея сопровождается повторной рвотой или срыгиванием.
Симптомы диареи, вызванной кишечной палочкой, зависят от вида возбудителя. Кроме холероподобных эшерехиозов, встречаются формы, похожие на дизентерию и сальмонеллез. В таких случаях сильнее выражены признаки общей интоксикации организма, в кале могут быть патологические включения в виде слизи и крови.
Патогенная кишечная палочка может вызывать у детей первого года жизни, особенно у новорожденных , серьезные осложнения в виде генерализации процесса (заражение крови). Тогда к симптомам диареи присоединяются признаки инфекционно-токсического шока (падение давления, тахикардия , олигурия) и симптомы поражения внутренних органов (почек , головного мозга , печени), обусловленные образованием метастатических гнойных очагов.
Поэтому эшерехиозы у детей, как правило, лечат в стационаре под постоянным наблюдением специалистов.
Частый стул при вирусных диареях. Симптомы ротавирусной инфекции у детей и взрослых
Сегодня известно несколько групп вирусов , способных вызывать диарею у детей и взрослых (ротавирусы , аденовирусы, астровирусы, вирус Норфолк и т.д.).В РФ наиболее распространена ротавирусная инфекция, имеющая выраженную зимне-осеннюю сезонность. Иногда заболевание начинается как ОРВИ, а затем присоединяются симптомы диареи с частотой стула 4-15 раз в сутки. Стул светлый, водянистой консистенции.
Как и другие вирусные диареи, ротавирусная инфекция у детей и взрослых сопровождается выраженной лихорадкой и сильной рвотой. Течение заболевания тяжелое или средней тяжести, но осложнения наблюдаются редко (болезнь проходит за 4-5 дней). У маленьких детей диарея может приводить к обезвоживанию.
Ротавирусная инфекция у взрослых способна вызывать необычайно выраженный болевой синдром, так что часто пациенты попадают в больницу с диагнозом "острый живот".
Различают первичную и вторичную мальабсорбцию. В отличие от вторичной, возникшей как осложнение какого-либо заболевания, первичная мальабсорбция характеризуется врожденным нарушением всасывания тех или иных веществ. Поэтому первичная мальабсорбция проявляется и диагностируется еще в детском возрасте.
Синдром мальабсорбции у детей проявляется выраженным отставанием в развитии (физическом и психическом), и требует срочных компенсационных мероприятий.
Лечащий врач при синдроме мальабсорбции: терапевт (педиатр), гастроэнтеролог.
Частый стул при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Частый стул (3-4 раза в сутки) при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы обусловлен недостатком выработки ферментов, необходимых для расщепления жиров, белков и углеводов.Резервные возможности поджелудочной железы достаточно велики (нормальную выработку ферментов могут обеспечить 10% здоровых ацинусов), однако синдром мальабсорбции встречается у 30% больных хроническим панкреатитом . Это основная причина синдрома мальабсорбции при заболеваниях поджелудочной железы.
Гораздо реже встречается синдром мальабсорбции, вызванный раком поджелудочной железы. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы в данном случае свидетельствует о терминальной стадии заболевания.
Иногда синдром мальабсорбции бывает обусловлен поражением поджелудочной железы при муковисцидозе (тяжелой наследственной генетической патологией, сопровождающейся грубыми нарушениями деятельности желез внешней секреции).
Частый стул при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
Частый стул при заболеваниях печени и желчевыводящих путей может быть вызван недостатком выработки желчных кислот, необходимых для расщепления жиров, или нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (холестаз). Стул при этом становится ахоличным (бледным), и приобретает жирный блеск.При холестазе нарушается нормальный метаболизм жирорастворимых витаминов А, К, Е и Д, что проявляется клиникой соответствующих авитаминозов (нарушение сумеречного зрения, кровоточивость, патологическая ломкость костей).
Кроме того, для синдрома холестаза характерны симптомы механической желтухи (желтизна кожи и склер, зуд , темный цвет мочи).
Среди заболеваний печени и желчевыводящих путей, приводящих к синдрому мальабсорбции, наиболее часто встречаются вирусные и алкогольные гепатиты , цирроз печени , сдавление общего желчного протока опухолью поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь .
Нередко частый стул наблюдается после удаления желчного пузыря. В данном случае нарушается метаболизм желчных кислот вследствие отсутствия резервуара для их хранения.
Частый стул при целиакии
Целиакия – наследственно обусловленное заболевание, характеризующееся врожденной недостаточностью ферментов, расщепляющих глиадин (фракция белка глютена, содержащегося в злаковых культурах). Нерасщепленный глиадин запускает аутоиммунную реакцию, приводящую, в конечном итоге, к нарушению пристеночного пищеварения и всасывания различных веществ в тонком кишечнике.Клинические симптомы целиакии у детей появляются в период, когда ребенка начинают прикармливать продуктами из злаковых культур (каши, хлеб, печенье), то есть в конце первого – начале второго полугодия жизни.
Диарея при целиакии характеризуется повышенным объемом каловых масс, довольно быстро присоединяются другие симптомы мальабсорбции (анемия, отеки). Ребенок теряет в весе и отстает в развитии.
При появлении симптомов целиакии у детей необходима строгая диета с исключением злаков, содержащих глютен (пшеница , рожь, ячмень, овес и др.), дополнительное обследование и лечение.
Частый стул при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона – хронические воспалительные заболевания кишечника, протекающие с обострениями и ремиссиями. Происхождение данных патологий до сих пор остается невыясненным, доказана наследственная предрасположенность и связь с характером питания (грубая растительная пища с большим количеством пищевых волокон оказывает профилактическое действие).Частота стула при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона является индикатором активности процесса. При легком и среднетяжелом течении стул бывает 4-6 раз в сутки, а в тяжелых случаях достигает 10-20 раз в сутки и более.
Симптомы диареи при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона включают значительное увеличение суточной массы испражнений, большое количество патологических включений в кале (кровь, слизь, гной). В случае неспецифического язвенного колита могут быть профузные кишечные кровотечения .
Боли в области живота более характерны для болезни Крона, но встречаются также и при неспецифическом язвенном колите. Характерным симптомом болезни Крона также являются плотные инфильтраты, пальпируемые в правой подвздошной области.
Данные хронические заболевания кишечника нередко протекают с лихорадкой и снижением массы тела, часто развивается анемия.
Приблизительно у 60% больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона наблюдаются внекишечные проявления, такие как артриты , поражения сосудистой оболочки глаз, кожи (узловатая эритема , гангренозная пиодермия), печени (склерозирующий холангит). Характерно, что иногда внекишечные поражения предшествуют развитию хронического воспаления кишечника.
Данные заболевания в стадии обострения требуют стационарного лечения в специализированном гастроэнтерологическом отделении.
Частый стул при раке толстой и прямой кишки
Сегодня рак толстой и прямой кишки по распространенности среди онкологических заболеваний вышел на второе место у мужчин (после рака бронхов) и на третье место у женщин (после рака шейки матки и рака молочной железы).Частый стул может быть первым и единственным симптомом при раке толстой и прямой кишки. Он появляется уже тогда, когда еще нет таких характерных для онкологических заболеваний признаков, как снижение массы тела, анемия, повышение СОЭ .
Диарея у больных колоректальным раком носит парадоксальный характер (упорные запоры, сменяющиеся поносами), поскольку вызвана сужением пораженного опухолью отрезка кишки.
Еще один характерный симптом диареи при раке толстой и прямой кишки – в каловых массах, как правило, невооруженным глазом видны патологические включения – кровь, слизь, гной. Однако бывают случаи, когда кровь в стуле можно определить лишь лабораторными методами.
Особая онкологическая настороженность должна быть проявлена по отношению к пациентам, у которых описанные симптомы впервые появились в пожилом возрасте. Группу риска также составляют больные с отягощенным семейным анализом по колоректальному раку: пациенты, лечившиеся ранее по поводу неспецифического язвенного колита или болезни Крона. Следует отметить, что полипоз толстого кишечника является предраковым состоянием, и развитие хронической парадоксальной диареи у таких больных может быть грозным симптомом онкологической патологии.
В таких случаях следует проводить тщательное обследование, включающее пальцевое исследование, количественное определение раково-эмбрионального антигена , проведение эндоскопической диагностики с обязательной прицельной биопсией , а, при необходимости, и ирригоскопии .
Такое обследование даст возможность выявить заболевание на более ранних стадиях, и спасти жизнь пациенту.
Лечащий врач: онколог.
Частый стул при диареях гиперкинетического генеза
Частый стул при гипертиреозе
Частый стул может быть ранним признаком гипертиреоза (встречается у 25% больных на ранних стадиях развития заболевания). В свое время врачи исключали диагноз диффузного токсического зоба , если у пациента не наблюдалось ежедневного стула.Диарея в совокупности с таким постоянным симптомом раннего гипертиреоза, как выраженная эмоциональная лабильность, часто становится основанием для постановки диагноза функционального расстройства работы кишечника (синдрома раздраженной кишки).
Механизм возникновения частого стула при повышенной функции щитовидной железы обусловлен стимулирующим действием тиреоидных гормонов на моторику кишечника. Время прохождения химуса по желудочно-кишечному тракту у больных с симптомами гипертиреоза сокращено в два с половиной раза.
В случае развернутой клинической картины заболевания с такими специфическими симптомами, как экзофтальм, увеличение размеров щитовидной железы, выраженная тахикардия и др., постановка диагноза не вызывает затруднений.
На начальных стадиях гипертиреоза в спорных случаях необходимы дополнительные лабораторные исследования, определяющие уровень гормонов щитовидной железы.
Лечащий врач: эндокринолог .
Частый стул при функциональной диарее (синдром раздраженного кишечника)
Функциональная диарея – наиболее распространенная причина частого стула. По некоторым данным функционально обусловленными являются каждые 6 из 10 случаев хронической диареи.Очень часто таким пациентам ставят расплывчатый диагноз "хронический спастический колит". Нередко годами лечат от несуществующего хронического панкреатита или дисбактериоза, назначая неоправданное лечение ферментными препаратами или антибиотиками .
Функциональная диарея – один из вариантов течения синдрома раздраженного кишечника. Данный синдром определяют как функциональное заболевание (то есть болезнь, не имеющую в своей основе общей или местной органической патологии), характеризующееся выраженным болевым синдромом, как правило, уменьшающимся после акта дефекации, метеоризмом , ощущением неполного опорожнения кишечника или императивными позывами к дефекации.
Для разных вариантов течения синдрома раздражения кишечника характерны разные симптомы нарушения частоты стула: запоры, частый стул, или чередование запоров с поносами.
Для функциональной диареи, также как и для других вариантов синдрома раздраженного кишечника, характерно отсутствие так называемых симптомов тревоги – лихорадки, немотивированного снижения массы тела, повышения СОЭ, анемии – свидетельствующих о наличии тяжелой органической патологии.
При полном отсутствии объективных показателей, свидетельствующих о серьезном органическом поражении, обращает на себя внимание обилие разнообразных субъективных жалоб. Пациенты ощущают боли в суставах , в крестце и позвоночнике , их мучают приступообразные головные боли по типу мигрени . Кроме того, больные функциональной диареей предъявляют жалобы на ощущение кома в горле, невозможность спать на левом боку, ощущение нехватки воздуха и т.п.
При функциональной диарее наблюдается незначительное увеличение частоты стула (до 2-4 раз в сутки), патологические примеси (кровь, слизь, гной) в каловых массах отсутствуют. Характерный признак данного вида диареи – позывы на дефекацию чаще всего появляются в утренние часы и в первой половине дня.
Среди больных синдромом раздраженного кишечника преимущественное большинство составляют женщины в возрастной категории 30-40 лет. Заболевание может длиться годами без выраженной динамики в сторону улучшения или ухудшения. Длительное течение болезни влияет на нервно-психический статус больных (могут возникать фобии, депрессия), что усиливает симптомы раздраженного кишечника – образуется так называемый порочный круг.
Лечащий врач: гастроэнтеролог, невропатолог .
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.Э тиология и патогенез : Инфекционная диарея вызывается широким кругом микробов, опосредована токсинами и (или) прямым вовлечением в процесс слизистой оболочки ЖКТ. Целесообразно классифицировать заболевания, сопровождающиеся диареей, по типу возбудителя, внедрение которого ведет к патологическим изменениям воспалительного или невоспалительного характера в кишечнике. Возбудители, вызывающие острое воспаление (Shigella и Entamoeba histolyticd), чаще поражают нижние отделы ЖКТ, провоцируя необильный слизистый стул, иногда с кровью, что сопровождается лихорадкой. Невоспалительные возбудители (энтеротоксигенная Е. coli, Giaridia lamblid) чаще поражают верхний отдел ЖКТ, вызывая обильный стул без крови и лейкоцитов.
Этот возбудитель вызывает большинство случаев диареи путешественников. Инкубационный период 24-72 ч, заболевание начинается с водной диареи, обычно умеренно выраженной, иногда сопровождающейся рвотой или лихорадкой. Такая диарея, как правило, прекращается самостоятельно, ее длительность 3-6 сут. Лечение: жидкость внутрь (3,5 г NaCl, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г КС1 и 20 г глюкозы на 1 л воды), средства, замедляющие перистальтику кишечника [лоперамид (имодиум) 4 мг-начальная доза и 2 мг после каждой дефекации до максимальной
дозы 16 мг/сут]. Антибиотики сокращают длительность заболевания до 24-36 ч. Салицилат висмута (пептобисмол), обладающий и антимикробными, и противовоспалительными свойствами, минимально поражает нормальную микрофлору ЖКТ. Его можно вводить в дозе 2 таблетки (525 мг) каждые 30-60 мин до 8 сут, бисеп-тол 160/800 мг 2 раза в сутки, доксициклин 100 мг 2 раза в сутки или ципрофлок-сацин 500 мг 2 раза в сутки (взрослым), каждый препарат - трехдневный курс.
Clostridium perfringens
Данный микроб продуцирует токсин, который попадает в пищу и вызывает диарею спустя 8-14 ч после употребления зараженного мяса, домашней птицы, бобовых. Болезнь проявляется диареей и схваткообразной болью в животе, редко длится более 24 ч. Лечение заключается в возмещении потери жидкости, если это необходимо, и не требует антибактериальной терапии.
Staphylococcus aureus
Употребление пищи с находящимся в ней энтеротоксином вызывает (спустя 2-6 ч) острое начало заболевания в виде рвоты и диареи. Стафилококковое пищевое отравление проявляется вспышками в учреждениях общественного питания и высокими показателями заболеваемости. Болезнь длится недолго (меньше 10 ч), лечение в большинстве случаев требует возмещения жидкости.
Bacillus cereus
Данный возбудитель вызывает два синдрома. Форма, проявляющаяся рвотой, вызванная стафилококкоподобным типом энтеротоксина, напоминает пищевое отравление стафилококком и связана с употреблением инфицированного жареного риса. Форма, сопровождающаяся диареей, вызвана эшерихиозным (Е. coli) типом энтеротоксина, обычно проявляется диареей и спастическими болями в животе.
Холера
Это заболевание, вызванное токсином, продуцируемым Vibrio cholerae, характерно для дельты Ганга и Юго-Восточной Азии и вызвало эпидемию в Южной и Центральной Африке в 1991 г. Периодически эта инфекция встречается на побережье Техаса и Луизианы. Клиническая картина: профузная водная диарея, рвота и дегидратация после инкубационного периода в 12-48 ч. Диагноз устанавливают по результатам культуральных исследований кала на специальной лабораторной среде. Лечение прежде всего на возмещение потери жидкости (внутривенно или внутрь), а также включает назначение тетрациклина в дозе 500 мг с промежутком в 6 ч в течение 2 дней.
Ротавирусы
Данная инфекция служит наиболее важной причиной повсеместно распространенной диареи с тяжелой дегидратацией у детей до 3 лет. Клиническая картина включает рвоту длительностью < 24 ч, диарею и невысокую лихорадку. Чаще возникает в холодное время года; лечение заключается в возмещении потери жидкости.
Вирус Норфолк и родственные ему вирусы
Эти возбудители, распространяясь через воду и пищу, вызывают одну треть эпидемий небактериальных диарей в развитых странах. Заболевание в основном возникает у детей старшего возраста и у взрослых; отмечается круглый год. Симптоматика выражена умеренно и не требует лечения.
Лямблиоз и криптоспоридиоз
Воспалительные диареи
Campylobacter jejuni
Это вторая, после лямблиоза, по значимости причина диарей в США, также связанная с употреблением сырого молока. После 2-6-дневного инкубационного периода заболевание проявляется лихорадкой, спастической болью в животе и диареей. Симптоматика длится от нескольких дней до 3-4 нед. Для диагностики необходимо провести посев возбудителя из кала на специальной среде при температуре 42 “С.
Лечение: эритромицин 250 мг внутрь 4 раза в день в течение 5-7 сут.
Шигеллез
Чаще всего в США данное заболевание вызывается Shigella sonnei, а в развивающихся странах - S.flexneri и S. dysenteriae. Обычна передача инфекции от человека к человеку и 20-40 % бытовых контактов завершаются болезнью. Чаще заболевают дети и мужчины-гомосексуалисты. Клинические проявления болезни под названием бациллярная дизентерия варьируют от умеренно выраженной водной диареи до тяжелой дизентерии, сопровождающейся лихорадкой, с инкубацией в 1-7 дней. При отсутствии лечения лихорадка продолжается 3-4 дня, а диарея - в течение 1-2 нед. Гемолитически-уремический синдром является редким, но серьезным осложнением шигеллеза. Диагноз основан на обнаружении лейкоцитов в пробах кала и высеве из него соответствующего возбудителя. Лечение включает инфузионный и антибактериальный аспекты. Возбудитель вырабатывает устойчивость к ампициллину, возрастает резистентность к бисептолу. Применяют (при соответствующей чувствительности) ампициллин 500 мг 4 раза в сутки, бисептол 160/800 мг 2 раза в сутки, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки (только для взрослых) или внутривенно цефтриаксон 50 мг/кг в сутки в течение 5 дней.
Энтерогеморрагичесная F. coli
Это особая разновидность Е. coli, штамм О.157:Н7, продуцирует шигаподобный токсин и вызывает диарею, сходную с наблюдаемой при типичном шигеллезе. Гемолитически-уремический синдром - редкое, но серьезное осложнение. Диагноз устанавливают при высеве микроба из кала и идентификации его на специальной лабораторной среде.
Clostridium difficile
Инфекция, вызываемая цитотоксинпродуцирующим анаэробом, особенно часто связана с применением антибиотиков и вызывает классический псевдомембра-нозный колит. Клиническая картина: лихорадка, лейкоцитоз, диарея. Диагноз основан на выявлении цитотоксина в кале. Лечение: отмена антибиотиков, назначение метронидазола 250. мг внутрь 4 раза в день или ванкомицина 125 мг внутрь 4 раза в день на протяжении 7-10 дней.
Vibrio parahemolyticus
Обитая в прибрежных водах водоемов, этот возбудитель вызывает заболевание, чаще всего связанное с употреблением в пищу сырых или неправильно приготовленных морепродуктов. В типичных случаях отмечается острая водная диарея, сопровождающаяся спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда лихорадкой и ознобом, после инкубационного периода от 4 ч до 4 дней. Диагноз устанавливают путем высева возбудителя на специальной среде. Подозрение на заболевание возникает при контакте больного с морепродуктами или морем. Лечение в тяжелых случаях включает инфузии жидкости и антибиотики (тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки).
Сальмонеллез
Сальмонеллы попадают в организм человека при употреблении зараженной пищи или напитков, чаще всего яиц или куриного мяса. Клиническая картина варьирует от гастроэнтерита до кишечной лихорадки. В США большинство случаев заболевания вызвано S. typhi murium, S. enteritidis, S. heidelberguS. newport. Высок риск сальмонеллеза у больных, получающих антациды, антибиотики, препараты, замедляющие кишечную перистальтику, иммуносупрессоры, у больных ВИЧ-инфекцией и серповидно-клеточной анемией. Типична клиническая картина гастроэнтерита. После инкубационного периода в 24-48 ч возникает диарея, которая сопровождается спазмами в животе, тошнотой, рвотой и лихорадкой. В кале, напоминающем дизентерийный, много лейкоцитов. Обычно симптомы выражены умеренно, заболеваниепротекает благоприятно, но у новорожденных и пожилых может быть очень тяжелым. Посев крови может дать положительный результат, особенно после прекращения гастроэнтерита. Диагноз основан на посеве кала и крови.
Бактериемия или кишечная лихорадка
Длительный высев возбудителя из крови больного сепсисом обычно отмечается до возникновения диареи (иногда в сочетании с шистосомозом). Заболевание напоминает тифоид (см. ниже), но может протекать еще более остро, при этом может не быть таких классических симптомов тифа, как лейкопения, относительная брадикардия и розеолезная сыпь. Данный синдром, часто этиологически обусловленный 5. cholerasuis или S. dublin, протекает тяжело и ведет к высокой летальности. У больных ВИЧ-инфекцией высок риск бактериемии, вызванной S. typhimurium, рефрактерной к лечению.
Локализация системной инфекции
Переносимые кровью сальмонеллы, обычно вслед за инфекцией ЖКТ, могут внедряться в ткань любого органа. При атеросклеротической аневризме аорты, особенно у мужчин старше 50 лет, может происходить инфицирование аневризмы. Остеомиелит при серповидно-клеточной анемии, гепатобилиарная инфекция, абсцесс селезенки, инфекция мочевыводящих путей-все это примеры локализованной инфекции.
Тиф
Этот вид кишечной инфекции, вызываемой исключительно человеческими па-тогенами 5. typhi (и реже S.paratyphi), эпидемиологически связан с употреблением инфицированной пищи, воды, молока и чаще отмечается у путешественников. Риск инфекции возрастает при употреблении антибиотиков, истощении, ВИЧ-ин-фекции. После инкубационного периода в среднем 10 дней (3-60 дней) клиника в виде постепенно развивающихся головной боли, недомогания, отсутствия аппетита, нарушения сознания и лихорадки (длительностью 2-3 нед и затем стихающей). При обследовании отмечается розеолезная сыпь (эритематозные папулы диаметром 2-4 мм в верхней части живота), относительная брадикардия, гепатоспленомегалия. Осложнения включают перфорацию кишечника, местные очаги инфекции (менингит, гепатит, холецистит, нефрит, миокардит, пневмония, паротит, орхит). Хроническое носительство отмечается у 3-5 % больных, а рецидив - у 20 % леченых больных. Диагноз основан на выделении возбудителя из крови (90 % положительных результатов на 1-й неделе с последующим снижением), из кала (75 % положительных результатов к 3-й неделе). Серологические исследования (проба Видаля) менее надежны.
Лечение : Неосложненный гастроэнтерит не требует лечения за исключением больных с затянувшейся лихорадкой, аневризмой или сосудистым трансплантатом или сопутствующим иммунодефицитным состоянием (ВИЧ-инфекция, лимфома, онкологические заболевания, серповидно-клеточная анемия). В схему лечения входит: хлорамфеникол 3 г/сут, третье поколение цефалоспоринов (цефтриаксон 1-2 г через 12 ч), ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, ампициллин 6-12 г/сут - каждый из этих препаратов эффективен как при бактериемии, так и при местной инфекции. Следует учесть, что многие штаммы Salmonellae устойчивы к ампициллину, левоми-цетину и бисептолу. Тиф (чувствительные штаммы) может поддаваться лечению левомицетином по 3-4 г/сут внутрь в течение 2 нед. Доза может быть снижена до 2 г/сут после прекращения лихорадки. Другие эффективные схемы для лечения чувствительных штаммов включают: амоксициллин 1-1,5 г внутрь 4 раза в сутки, бисептол 160/800 мг внутрь 4 раза в сутки, ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в сутки -каждый в течение 2 нед. В качестве альтернативы - цефтриаксон 3-4 г внутривенно в сутки не менее 3 дней.