Успехи современного естествознания. Билиодигестивные анастомозы Топография внепеченочных желчных протоков
1. Нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. Опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы
Виды билиодигестивных анастомозов:
А.Холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.
1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.
2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси
3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.
4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. Поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.
Б.гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.
В.Холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:
1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов
2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов
3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)
Г.Холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой
1Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается увеличение больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), требующих оперативного лечения. Несмотря на расширение возможностей радикального оперативного лечения, большинству пациентов с таким диагнозом выполняют паллиативные желчеотводящие операции (Данилов М.В. и др., 1993; Niderle В. et al., 1982; Tsiotos G. et al., 1999). Единого мнения в отношении выбора оптимального способа желчеотведения в литературе не существует. Несмотря на то, что продолжительность жизни больных после паллиативного вмешательства не превышает 6-8 месяцев (Блохин Н.Н. и соавт., 1982; Патютко и соавт., 1997,1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2003; Sarr M., Cameron J., 1982; R. Wiliamson 1992), большое значение имеет уровень качества жизни больных, а в связи с этим актуальным является выбор способа наложения обходного билиодигестивного соустья. Принципиальным вопросом в этой проблеме является сохранение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку .
Цель исследования. Провести сравнительную оценку различных методов паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ и обосновать показания для использования каждого из них.
Материал и методы исследования. Нами анализируется опыт паллиативного хирургического лечения 586 больных с механической желтухой, вызванной опухолями органов ПДЗ. Мужчин было 335 (57,2%), женщин 251 (42,8%). Возраст больных колебался от 31 до 90 лет, основную группу составляли пациенты 61-70 лет. Варианты локализации рака ПДЗ были представлены следующим образом: рак головки поджелудочной железы (ПЖ) - 474 больных (81%); рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) - 76 больных (12,9%); рак дистального отдела холедоха - 36 (6,1%). В диагностике опухолей ПДЗ использовались:
Общепринятый клинический минимум - клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ.
Компьютерная томография, СКТ, МРТ.
Дуоденография, дуоденоскопия, эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРХПГ).
Пункционная биопсия головки ПЖ или биопсия БСДК при раке БСДК.
Биопсия печени на этапе декомпрессии (пункционная при чрескожной чреспеченочной холецистостомии (ЧЧХС), щипковая при лапароскопической холецистостомии), на 3-5 сутки после декомпрессии и через 2-3 недели (при необходимости).
Лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия.
Комплекс инвазивных и неинвазивных методов обследования на дооперационном этапе позволяет определить, локализуется ли опухоль только в пределах одной анатомической зоны, имеются ли метастазы в печень или региональные лимфоузлы, имеется ли инвазия в окружающие сосуды. Эти данные позволяют до операции оценить, является ли пациент кандидатом для выполнения радикальной операции, или для выполнения паллиативного вмешательства. Это позволило в 92,3 % случаев предварительно определить резектабельность опухолевого процесса и этапность оперативного лечения .
Результаты и обсуждение. Все прооперированные больные были разделены на две группы - с сохранением дуоденального пассажа желчи (410 больных) и без сохранения дуоденального пассажа желчи (52 больных). В первой группе в качестве билиодигестивного соустья производился холедоходуоденоанастомоз (ХДА) - в 391 случаях, холецистодуоденоанастомоз - 14, холецистогастроанастомоз - 3, супрапапиллярный ХДА - 2. Во второй группе в качестве анастомоза накладывался холецистоэнтероанастомоз с брауновским соустьем в 35 случаях, холецистоэнтероанастомоз по Ру - 8, гепатикоеюноанастомоз - 9. Средний возраст больных в первой группе составил: 56,9±9,0 лет, мужчин было 223 , женщин 187 человек. Во второй группе средний возраст составил 54,6±9,0 лет, мужчин было 28 человека, женщин 24 человек.
У больных с опухолями головки ПЖ при локализованном процессе со сдавлением интрапанкреатической части холедоха в качестве паллиативной операции выбора использовали ХДА как менее травматичный метод, который позволяет включить в желчеотток двенадцатиперстную кишку (ДПК). Он наиболее физиологично включает дуоденальный канал в процесс пищеварения, что, способствует более быстрой нормализации гомеостаза и снижает послеоперационную летальность.
Несмотря на достаточную простоту наложения других видов билиодигестивных анастомозов, позволяющей им конкурировать с ХДА, при данном виде оперативного лечения приходится накладывать два анастомоза (холецистоеюно- и энтероэнтероанастомоз), что, с одной стороны, увеличивает время операции (нежелательно у больных пожилого и старческого возраста, оперируемых, как правило, на высоте механической желтухи), а, с другой стороны, нарушает принцип физиологичности желчеотведения.
Отражением клиники течения раннего послеоперационного периода является динамика основных биохимических и гематологических показателей в двух группах больных (с сохранением дуоденального пассажа желчи по ДПК и без сохранения), из которых, в первую очередь, следует выделить билирубин, АЛТ, АСТ, мочевину.
Оценивая динамику показателей в сравниваемых группах, следует отметить достоверно более низкий уровень эритроцитов и гемоглобина в группе больных без сохранения дуоденального канала, отражающий более частое развитие гепаторенального синдрома и более медленное восстановление функции печени. Это связано с выключением дуоденального пассажа желчи, обеспечивающей нормальное течение процессов пищеварения, и частым развитием кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), также связанных с отсутствием ощелачивающего действия желчи.
Поэтому мы считаем, что к наложению других билиодигестивных анастомозов необходимо прибегать при невозможном выполнении ХДА и выбор способа необходимо проводить дифференцированно. При раке дистального отдела холедоха мы отказались от использования ХДА, так как быстрый рост опухоли приводит к ранней обтурации соустья и рецидиву желтухи. При распространении опухоли на супрадуоденальный отдел холедоха при условии сохраненной проходимости пузырного протока и отсутствии поражения ДПК мы прибегали к наложению холецистодуоденоанастомоза. При клинических и рентгенологических проявлениях дуоденостаза оперативное вмешательство дополняли наложением гастроэнтероанастомоза.
Ранний послеоперационный период у таких больных характеризуется чрезвычайно тяжелым течением с преобладанием в клинике явлений первичного и вторичного эндотоксикоза. В наших наблюдениях проявления острой печеночной недостаточности (ОПН) отмечались у 36 (7,8%) больных, причем у 27 (6,6%) больных с сохранением дуоденального канала и у 9 (17,3%) без сохранения дуоденального пассажа желчи. Это проявлялось нарастанием уровня билирубина, креатинина и мочевины, явлениями энцефалопатии. У 22 (5,3%) больных после ХДА наблюдалось наружное желчеистечение, самостоятельно прекратившееся к 7-10 дням послеоперационного периода. У 7 (1,7%) больных желчеистечение сопровождалось развитием инфильтрата в правом подреберье. Учитывая, что послеоперационный период у данной категории больных протекает на фоне иммунодефицита, у 22 (4,7%) больного наблюдалось нагноение послеоперационной раны.
Особое место в структуре осложнений механической желтухи, вызванной периампулярным раком, принадлежит эрозивно-язвенному поражению верхних отделов ЖКТ, иногда сопровождающемуся кровотечениями. При анализе результатов эндоскопических исследований у 61 пациента отмечалось поражение желудка, реже сочетавшееся с поражением ДПК и пищевода. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ как осложнение раннего послеоперационного периода наблюдалось у 12 больных, и было остановлено консервативно. Важным фактором в гемостазе у таких больных является ощелачивающее действие желчи при включении ее в дуоденальный пассаж.
При анализе осложнений и летальности у двух групп больных следует отметить, что у больных с сохранением пассажа желчи по ДПК (это в основном ХДА) летальность по сравнению с другими способами операций меньше в 3,7 раза -17 (4,1%), против 8 (15,3%), также как и частота развития острой печеночной недостаточности - 26 (6,6%) против 9 (17,3%).
После паллиативного хирургического лечения умерло 25 (5,4%) больных. После диагностических вмешательств (пробной лапаротомии, лапароскопии) - 12, основной причиной летальных исходов здесь была почечно-печеночная недостаточность на фоне распространенного опухолевого процесса. Одна больная умерла после ЧЧХС от почечно-печеночной недостаточности. Общее количество больных, умерших в ближайшем послеоперационном периоде, составило - 38 человек (6,5%).
Проводя сравнительный анализ различных видов билиодигестивных соустий при раках ПДЗ следует отметить, что сохранение дуоденального канала играет важную роль. Простота наложения ХДА и отсутствие необходимости наложения второго анастомоза способствуют более быстрой нормализации гомеостаза в послеоперационном периоде, снижает послеоперационную летальность и число послеоперационных осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Мосиенко Н.И., Пономарев В.Г., Шаров В.И., Жарахович И.А., Данилов М.В., Гарелик П.В // Хирургия. 1993. № 10. С. 4.
- Шалимов С.А., Земсков B.C. и др. // Клиническая хирургия. 1982. № 5. С.3
Библиографическая ссылка
Карпачев А.А., Прокофьева А.В. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПАЛЛИАТИВНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ // Фундаментальные исследования. – 2007. – № 2. – С. 88-90;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2574 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
70. Билиодигестивные анастомозы.
Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:
1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы
Виды билиодигестивных анастомозов:
а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Ф
ормирование
холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.
1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.
2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси
3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.
4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.
б
.гепатикодуоденоанастомоз
и гепатикоеюноанастомоз
– накладывают при невозможности
использовать для отведения желчи
супрадуоденальный отдел холедоха;
накладывается соустье между общим
печеночным протоком и 12-перстной кишкой
или тощей кишкой. Во избежание забрасывания
кишечного содержимого в желчные пути
приводящий и отводящий отделы тощей
кишки соединяют межкишечным соустьем.
в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:
1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов
2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов
3
.
Формируют анастомоз (непрерывный
кетгутовый шов на задние губы анастомоза,
этой же нитью непрерывный шов на передние
губы анастомоза, второй ряд узловых
серозно-мышечных швов на передние губы
анастомоза)
г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой
71. Удаление желчного пузыря.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.
Виды холецистэктомии:
а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки
б) лапароскопическая
Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).
Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.
Техника операции:
3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).
5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.
6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.
7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.
8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.
9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.
10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от шейки:
1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями
2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)
Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).
Показания : недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.
5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.
6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.
7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от дна : хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.
Лапароскопическая холецистэктомия.
Показания:
а. неосложненный хронический калькулезный холецистит
б. острый холецистит
в. холестероз желчного пузыря
г. полипоз желчного пузыря
Противопоказания:
а. рак желчного пузыря
б. плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря
в. поздние сроки беременности
г. общие противопоказания к проведению операции (типа инфаркта миокарда и т.д.)
Преимущества:
а. снижает травматичность хирургического пособия
б. снижает продолжительность хирургического вмешательства
в. обеспечивает большой косметический эффект
г. сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения
Ход операции:
1. Доступ - 4 троакара: лапароскопический (по белой линии живота ниже пупка), инструментальный (как можно ближе к мечевидному отростку), вспомогательные (по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка)
2. Тракция: приподнять ЖП, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки
3. Рассечение брюшины (L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря)
4. Препаровка треугольника Кало
5. Выделение элементов шейки желчного пузыря, пересечение артерии, пересечение пузырного протока
6. Мобилизация желчного пузыря
7. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости
8. Извлечение желчного пузыря
9. Окончание операции (швы только в месте введения главных троакаров)
| " |
Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).
При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде.
Рисунок 23 – А – Холецистодуоденостомия; Б – Холецистоеюностомия
с межкишечным соустьем по Брауну
Рисунок 24 – А – Холедохоеюностомия на выключенной по Ру петле,
Б – Гепатикоеюностомия
Таким образом, тактика лечения механической желтухи заключается в следующем: на первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза в связи с высоким риском интраоперационных осложнений и летальности при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2–3 суток с момента поступления в стационар. При этом используют различные эндоскопические методы (ЭПСТ, литоэкстракцию, назобилиарное дренирование или ЧЧХС). В некоторых случаях (холедохолитиаз) малоинвазивные методы могут привести к полному устранению механической желтухи, а не просто разгрузке билиарного тракта (литоэкстракция при ЭРХПГ, через наружный дренаж).
Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательным способом лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургическое лечение (окончательное удаление камней, резекцию опухолей, наложение билиодигестивных анастомозов).
По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства на высоте желтухи, тогда используют традиционные способы восстановления проходимости желчных путей.
Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях
Холедохолитиаз:
ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия.
Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия.
При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).
Стриктуры протоков:
ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)
ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)
ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)
Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит):
ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления
ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления
Опухоль:
ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли
ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья
Владельцы патента RU 2357687:
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии гепатобилиарной области, может быть использовано при наложении билиодигестивных анастомозов для внутреннего желчеотведения у неоперабельных больных со злокачественными опухолями проксимальных желчных протоков, осложненными механической желтухой. Формируют билиодигестивное соустье в воротах печени путем анастомозирования трубчатых структур. Выделяют желчный проток. Транспеченочно проводят дренаж по Прадери с заранее наложенной на его кишечном конце лигатурой до образования вдавления. На кишке формируют дивертикулообразное выпячивание слизистой путем иссечения серозно-мышечной пластинки диаметром до 0,5 см. Накладывают кисетный шов на верхушечную часть дивертикулообразного выпячивания. Проводят дренаж через перфорационное отверстие дивертикула. Затягивают кисетный шов на наложенной лигатуре дренажа. Втягивают слизистую кишки в просвет желчного протока путем тракции дренажа в проксимальном направлении без наложения сопоставляющих швов. Стенку кишки подшивают 4-5 швами, проходящими через ее серозно-мышечный слой, к капсуле печени. Способ обеспечивает профилактику образования кишечных свищей, несостоятельности билиодигестивного анастомоза за счет надежной фиксации слизистой на дренаже без сопоставляющих швов и нарушения микроциркуляции в ней. 4 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии гепатобилиарной области, и используется при формировании билиодигестивных анастомозов для внутреннего желчеотведения у неоперабельных больных со злокачественными опухолями проксимальных желчных протоков, осложненными механической желтухой.
Известны способы наложения билиодигестивных анастомозов, которые выполняются при опухолевых поражениях проксимальных желчных протоков, осложненных механической желтухой , которые имеют общие недостатки:
Недостаточная герметичность анастомоза;
Высокий риск несостоятельности билиодигестивного анастомоза;
Технические сложности наложения анастомоза в труднодоступной анатомической зоне;
Частые рецидивы рубцевания анастомоза;
Отсутствие возможностей или трудности замены дренажа.
Способ дренирования желчных протоков, известный в литературе как способ Прадери-Смита, заключается в лапаротомии, проведении чреспеченочного дренажа в один из долевых протоков. При этом дистальный конец дренажа в просвете гепатохоледоха проводится ниже препятствия, а проксимальный выводится наружу. На дистальной части дренажа, расположенной в просвете кишки, раздувается вмонтированный баллончик, стенка кишки фиксируется путем подтягивания дренажа в сторону ворот печени .
Способ имеет существенные недостатки:
Не соблюдается принцип «соединения слизистой со слизистой», что приводит к удлинению сроков заживления анастомоза и в некоторых случаях к возникновению несостоятельности билиодигестивного анастомоза и его рубцеванию в поздние сроки;
Не обеспечивается достаточная герметичность анастомоза, что может также привести к несостоятельности;
Дренажное устройство, используемое в данных способах, отсутствует в свободной продаже, а изготовление в кустарных условиях не представляется возможным.
Частично устраняет эти недостатки способ формирования билиодигестивного анастомоза и устройство для его осуществления , заключающийся в том, что место анастомоза фиксируется раздувными баллонами дренажной трубки как со стороны протока, так и со стороны кишки. Однако данный метод также имеет недостатки: в связи с ретроградным выведением дренажа наружу через стенку кишки существует реальная угроза образования кишечных свищей и нарушения кровоснабжения зоны формирования анастомоза.
Наиболее близким к предлагаемому по свой технической сущности, принятым нами за прототип является способ дренирования желчных протоков, заключающийся в формировании билиодигестивного анастомоза инвагинационным фиксированным швом на транспеченочном дренаже по Сейпол-Куриану . Подобная методика нами используется с 1982 года в реконструктивных вмешательствах на желчных путях.
По мере накопления опыта нами выявлены некоторые недостатки:
В связи с ретроградным выведением дренажа наружу через стенку кишки существует реальная угроза образования кишечных свищей;
Имеется угроза соскальзывания фиксированной на дренаже слизистой кишки, что приводит к несостоятельности билиодигестивного анастомоза, образованию желчных свищей;
При сильном затягивании кисетного шва на дренаже с целью предупреждения соскальзывания нарушается микроциркуляция слизистой кишки, что приводит к некрозу данного участка и вследствие этого к несостоятельности билиодигестивного анастомоза.
Сущность изобретения состоит в том, что билиодигестивное соустье выполняется на «приспособленном» чреспеченочном дренаже-каркасе по Прадери с использованием вворачивающего фиксированного шва. Производится лапаротомия, из сращений выделяется общий желчный проток до отчетливо видимых стенок. Чреспеченочно проводится дренажная трубка по методике Прадери. Далее по традиционной методике готовится петля тонкой кишки по Ру длиной не менее 60 см. На противобрыжеечном крае культи кишки иссекается серозо-мышечная пластинка до 0,5 см в диаметре. Формируется дивертикулообразное выпячивание слизистой. На ее верхушечную часть накладывается кисетный шов атравматичными рассасывающими монофиламентными нитями, который без усилия фиксируется к дренажной трубке на кишечном конце дренажа в области заранее наложенной лигатуры для профилактики соскальзывания. Тракцией в проксимальном направлении дренажной трубки слизистая кишки втягивается внутрь протока. Таким образом, слизистая кишки надежно фиксируется в просвете протока. Стенка кишки дополнительно подшивается 4-5 серозо-мышечными швами вокруг анастомоза к капсуле печени. Печеночный конец выводится через 3 или 5 сегмент печени на диафрагмальную поверхность, фиксируется и затем выводится наружу через переднюю брюшную стенку.
Основной отличительный признак заявляемого способа - слизистая тонкой кишки фиксируется к «приспособленной» дренажной трубке и втягивается вместе с чреспеченочным дренажом в просвет протока путем тракции в проксимальном направлении дренажной трубки и фиксации в данном положении.
Принципиальная схема способа билиодигестивного анастомоза изображена на чертежах.
Условные обозначения: 1 - дистальная лигатурная метка (кишечный конец трубки); 2 - проксимальная лигатурная метка (печеночный конец трубки); 3 - боковые отверстия дренажной трубки; 4 -«дивертикулообразное» выпячивание слизистой кишки; 5 - кисетный шов на слизистой кишки, затянутый на дистальной лигатурной метке; 6 - фиксация слизистой кишки к слизистой желчного протока тракцией в проксимальном направлении дренажной трубки.
На фиг.1 изображено устройство для дренирования, общий вид. На дренажную трубку накладываются 2 лигатуры-метки. Одна в 3-4 см от кишечного конца затягивается до образования вдавления (1). Вторая метка накладывается у места выхода дренажа из печени (2). В 2,5-3 см проксимальнее печеночной метки на дренаже выполняются боковые отверстия на 1/3 диаметра трубки с частотой до 1-1,5 см друг от друга (3). Формируется петля тонкой кишки по Ру длиной не менее 60 см. На противобрыжеечном крае проксимального конца тонкой кишки иссекается серозно-мышечная пластинка диаметром до 0,5 см (фиг.2). Слизистая кишки вытягивается наружу в виде «дивертикула» (4). На верхушечную часть дивертикулообразного выпячивания накладывается кисетный шов. Через перфоративное отверстие «дивертикула» проводится дренажная трубка и кисетный шов затягивается на дистальной лигатурной метке (5), что предотвращает соскальзывание кисетного шва с дренажной трубки при подтягивании его с петлей кишки в просвет протока (фиг.3). Тракцией дренажной трубки в проксимальном направлении и фиксацией его слизистая кишки втягивается внутрь протока. Таким образом, слизистая кишки надежно фиксируется в просвете протока (6). Стенка кишки дополнительно подшивается 4-5 серозо-мышечными швами вокруг анастомоза к капсуле печени. Печеночный конец дренажа выводится через 3 или 5 сегмент печени на диафрагмальную поверхность, фиксируется и затем выводится наружу через переднюю брюшную стенку (фиг.4).
Преимущества предлагаемого способа:
Сопоставление слизистой кишки и желчного протока в труднодоступной анатомической зоне без наложения швов на слизистую;
Техническая простота выполнения билиодигестивного анастомоза с сокращением продолжительности операции;
Доступность и дешевизна используемого в качестве дренажа материала («Пластиковые трубки от систем для переливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов ПК 21-01 однократного применения» (ГОСТ 25047-87));
Вдавление в области дистальной лигатурной метки позволяет выполнить надежную фиксацию слизистой кишки в зоне анастомоза;
Фиксация слизистой кишки к дренажной трубке без усилия не приводит к нарушению микроциркуляции и некрозу данного участка анастомоза;
Формирование билиодигестивного соустья осуществляется без наложения швов, что предупреждает нарушение кровоснабжения в зоне анастомоза;
Данный способ позволяет выполнить билиодигестивные анастомозы при опухолевой инфильтрации ворот печени.
Предложенный нами метод применен у 32 больных в паллиативных операциях на печени и желчных протоках по поводу онкологических поражений проксимальных внепеченочных желчных протоков.
Использование данного способа формирования билиодигестивного анастомоза позволило предупредить такие послеоперационные осложнения, как кишечные свищи, несостоятельность билиодигестивного анастомоза.
Применение данного способа наложения билиодигестивного анастомоза на практике показало его эффективность по сравнению с аналогичными конструкциями, применяемыми в билиарной хирургии.
Литература
1) А.А.Вишневский, Я.Л.Ульманис, Э.В.Гришкевич. Желчеотводящие анастомозы. - М.: Медицина, 1972. - 304 с.
2) Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.
4) В.А.Бахтин. Хирургическое лечение больных с очаговыми поражениями печени и гилюсными опухолями, осложненными механической желтухой: Дисс.…докт. мед. наук. - Пермь, 2000 - 96 с.- прототип.
Способ формирования билиодигестивного анастомоза в воротах печени, включающий анастомозирование трубчатых структур, отличающийся тем, что выделяют желчный проток, транспеченочно проводят дренаж по Прадери с заранее наложенной на его кишечном конце лигатурой до образования вдавления, на кишке формируют дивертикулообразное выпячивание слизистой путем иссечения серозно-мышечной пластинки диаметром до 0,5 см, накладывают кисетный шов на верхушечную часть дивертикулообразного выпячивания, проводят дренаж через перфорационное отверстие дивертикула и затягивают кисетный шов на наложенной лигатуре дренажа; затем втягивают слизистую кишки в просвет желчного протока путем тракции дренажа в проксимальном направлении без наложения сопоставляющих швов, стенку кишки подшивают 4-5 швами, проходящими через ее серозно-мышечный слой, к капсуле печени.