Главная
Онкологические заболевания
Принципы вооз лечения хронической боли. Лечение хронической боли: что должен знать терапевт

Принципы вооз лечения хронической боли. Лечение хронической боли: что должен знать терапевт


Для цитирования: Алексеев В.В. Основные принципы лечения болевых синдромов // РМЖ. 2003. №5. С. 250

ММА имени И.М. Сеченова

Б оль изначально является жизненно важным защитным биологическим феноменом, в нормальных условиях играющим роль основного физиологического механизма защиты. Она мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие боль, или избежать их. Около 90% всех заболеваний связано с болью . По данным разных исследователей, от 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а от 7,6 до 45% страдают рецидивирующей или хронической болью.

Терапия болевых синдромов предусматривает определение и устранение источника или причины, вызвавшей боль, определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения и снятие или подавление самой боли.

Начальным, или самым периферическим, звеном системы восприятия боли является раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов), представляющих собой свободные нервные окончания афферентных волокон. Различают три типа рецепторов боли: мономодальные А-d ноцицепторы , реагирующие на механическое и термическое раздражение; полимодальные С-ноцицепторы , раздражаемые механическими, тепловыми и химическими стимулами, и так называемые «спящие» ноцицепторы . Эти ноцицепторы активизируются только во время воспаления. Анатомически первый тип ноцицепторов представлен свободными нервными окончаниями, разветвленными в виде дерева (миелинизированные волокна). Они представляют собой быстрые А-d - волокна, проводящие раздражение со скоростью 6-30 м/с. Эти волокна возбуждаются высокоинтенсивными механическими и иногда термическими раздражениями кожи.

Другой тип ноцицепторов (С-ноцицепторы и молчащие ноцицепторы) представлен плотными некапсулированными гломерулярными тельцами. Их афферентные волокна (немиелинизированные С-волокна, проводящие раздражение со скоростью 0,5-2 м/с) у человека и других приматов представлены полимодальными ноцицепторами, поэтому реагируют как на механические, так и на температурные и химические раздражения. С-волокна распределяются во всех тканях за исключением центральной нервной системы, они присутствуют и в периферических нервах (nervi nervorum ). Рецепторы кожи связаны с обоими видами нервных волокон, а глубокие ткани, внутренние органы в основном иннервируются наиболее медленно проводящими безмиелиновыми С-волокнами. Волокна, связанные с рецепторами, воспринимающими повреждение тканей, содержат так называемые сенсорные нейротрансмиттеры, к которым относят субстанцию Р (СР, от английского рain - боль) и кальцитонин ген-связанный пептид (КГСП), а волокна из внутренних органов - вазоактивный интестинальный пептид. Возникшие при возбуждении ноцицепторов нерв ные импульсы по периферическим отросткам попадают через узел заднего корешка (УЗК) в спинной мозг.

Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Она представляет собой цитоархитектонически весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении можно рассматривать, как своеобразный первичный интегративный центр сенсорной информации.

После весьма сложной обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных отделов нервной системы, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути.

Ноцицептивная афферентация направляется к головному мозгу по спиноталамическому, спиноретикулярному, спиномезэнцефалическому путям. Внутри спиноталамического тракта выделяют латеральный - неоспиноталамический и медиальный - палеоспиноталамический пути. Неоспиноталамический путь проводит нервные импульсы с большой скоростью, заканчивается в вентролатеральном ядерном комплексе таламуса, откуда после переключения в нейронах этого ядра импульсы приходят в соматосенсорную кору. Спиноретикулярный и спиномезэнцефалический пути проецируются в ретикулярную формацию, околоводопроводное серое вещество, гипоталамус и в медиальные и интраламинарные таламические ядра, связываясь далее со структурами лимбической системы и диффузно распространяясь в мозге. Латеральная система обеспечивает быстрое проведение болевой импульсации с четкой ее локализацией и оценкой характера и длительности раздражения. Проведение по медиальной мультисинаптической системе происходит с гораздо меньшей скоростью, но при этом происходит широкое вовлечение различных структур мозга, связанных с мотивационно-аффективным и вегетативно-гуморальным сопровождением боли. Входными воротами и релейным центром для всей афферентной импульсации, поступающей от нижележащих отделов к коре головного мозга, является зрительный бугор. Функционально и анатомически таламус подразделяется на филогенетически более старые отделы - палеоталамус и новые структуры - неоталамус. Палеоталамус соматотопически не дифференцирован, и пути от него диффузно проецируются на лобные, теменные, височные отделы коры, а также на лимбические структуры. Неоталамус образован вентробазальными ядрами, имеющими строгую соматотопическую организацию. Афферентная информация поступает в неоталамус по неоспиноталамическим и неотригеминоталамическим трактам и отсюда к постцентральным отделам теменной коры. В опытах на лабораторных животных было показано, что ретикулярные таламические ядра, состоящие в основном из ГАМК (g -аминомасляной кислоты)-ергических нейронов, тесно связаны с вентробазальными ядрами и могут играть модулирующую ингибирующую роль в таламической ноцицептивной системе. На уровне гипоталамуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется корой теменных, лобных и височных долей головного мозга.

К соматосенсорной коре афферентная информация поступает от ипсилатеральных отделов таламуса. Кортико-фугальные волокна идут от постцентральных отделов теменной коры к тем же ядрам зрительного бугра и частично входят в состав кортикобульбарных и кортикоспинальных нисходящих трактов. На уровне соматосенсорной коры осуществляется пространственно-временной анализ болевой информации. Кортикофугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу. Таким образом, фронтальные отделы коры наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль участвуют в формировании мотивационно-аффективной оценки болевого ощущения. Височные отделы коры играют важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить оценку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предыдущими. Таким образом, состояние надсегментарных структур ЦНС - коры, лимбической системы, стволово-диэнцефальных образований, формирующих мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, активно влияет и на проведение болевой афферентации.

Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль над проведением болевой импульсации является функцией антиноцицептивной системы, осуществляется структурами коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества, богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами, некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главным из которых является большое ядро шва, в которых основным нейротрансмиттером является серотонин. Аксоны нейронов этого ядра направляются вниз по дорсолатеральному канатику спинного мозга, заканчиваясь в поверхностных слоях заднего рога. Некоторая их часть, как и большая часть аксонов из ретикулярной формации, являются норадренергическими. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое трициклическими антидепрессантами, основным свойством которых является подавление обратного захвата в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и, тем самым, усиление нисходящего тормозного влияния на нейроны заднего рога спинного мозга.

Важнейшее значение в функционировании антиноцицептивной системы имеют опиаты . Опиатные рецепторы расположены на окончаниях С-волокон в заднем роге спинного мозга, в нисходящих ингибирующих путях от головного к спинному мозгу и в участках головного мозга, которые передают болевые сигналы. Существуют три основных типа опиатных рецепторов: m - (мю), k - (каппа) и d - (дельта) рецепторы. Эти основные типы опиатных рецепторов также подразделяются, а на каждый подтип воздействуют различные эндо- и экзогенные опиаты.

Распределение опиатных пептидов и опиатных рецепторов наблюдается на разных уровнях ЦНС. Плотное размещение рецепторов обнаружено в задних рогах спинного мозга, в среднем мозге и таламусе. Высокая плотность опиатных рецепторов обнаружена также в срединной части зрительного бугра и в лимбических структурах переднего мозга; эти структуры могут играть дополнительную важную роль в болеутоляющем ответе на вводимые наркотики и в механизме привыкания к ним. Наибольшая концентрация спинальных опиатных рецепторов наблюдается в поверхностных слоях задних рогов спинного мозга. Эндогенные опиатные пептиды (энкефалин, эндорфин, динорфин) взаимодействуют с опиоидными рецепторами всякий раз, когда в результате преодоления болевого порога возникают болевые раздражения. b -эндорфин обладает равным аффинитетом к m - и d -рецепторам, в то время как динорфины А и В имеют высокий аффинитет к k -рецепторам. Энкефалины обладают высоким аффинитетом к d -рецепторам и сравнительно небольшим аффинитетом к k -рецепторам.

Волокна типа С могут контактировать с тормозными энкефалинергическими интернейронами, ингибирующими проведение болевой импульсации в задних рогах и ядре спинномозгового пути тройничного нерва. При этом энкефалин может действовать, тормозя активность спиноталамических нейронов и ингибируя высвобождение в задних рогах возбуждающих нейромедиаторов из центральных терминалей аксонов нейронов УЗК. Торможение выделения возбуждающих трансмиттеров обеспечивается также другими ингибиторами боли - это ГАМК и глицин, обнаруженные во вставочных нейронах спинного мозга. Эти эндогенные вещества модулируют активность ЦНС и ингибируют передачу болевою сигнала. Серотонин и норадреналин, как часть нисходящего пути от головного к спинному мозгу, контролирующего механизм боли, также ингибируют болевой ответ.

Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы.

Однако длительные повторяющиеся повреждающие воздействия часто приводят к изменению функционального состояния (повышенной реактивности) болевой системы, что приводит к ее патофизиологическим изменениям. С этой точки зрения выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.

Ноцицептивная боль возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Ноцицептивная боль, как правило, транзиторная или острая, болевой раздражитель очевиден, боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Исключение составляют висцеральные боли и отраженные боли. Для ноцицептивной боли характерен быстрый регресс после назначения короткого курса болеутоляющих средств, в том числе наркотических анальгетиков.

Невропатическая боль обусловлена повреждением или изменением состояния соматосенсорной (периферических и/или центральных отделов) системы. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности: гипералгезией (интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны первичного повреждения, либо соседних и даже отдаленных зон); аллодинией (возникновение болевого ощущения при воздействии не болевых, различных по модальности раздражителей); гиперпатией (выраженная реакция на повторные болевые воздействия с сохранением ощущения сильной боли после прекращения болевой стимуляции); болевой анестезией (ощущение боли в зонах, лишенных болевой чувствительности). Невропатическая боль мало восприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах, что свидетельствует об отличии ее механизмов от ноцицептивной боли.

Невропатическая боль может быть спонтанной или индуцированнной. Спонтанная боль может иметь качество жжения, определяемое обычно на кожной поверхности и отражающее активацию периферических C-ноцицепторов. Такая боль может быть и острой, когда она вызывается возбуждением маломиелинизированных A-d ноцицептивных афферентов кожи. Простреливающие боли, подобные электрическому разряду, иррадиирующие в сегмент конечности или лицо - обычно результат эктопической генерации импульсов на путях маломиелинизированных C-волокон мышечных афферентов, отвечающих на повреждающие механические и химические стимулы. Активность этого типа афферентных волокон воспринимается, как «крампиподобная боль».

По отношению к степени вовлечения симпатической нервной системы спонтанные боли можно разделить на симпатически независимые и симпатически обусловленные . Симпатически независимая боль связана с активацией первичных ноцицепторов в результате повреждения периферического нерва и исчезает (или значительно регрессирует) после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи. Болевой синдром такого типа связан с высвобождением медиаторов воспаления, в этом его сходство с болевым синдромом, развивающимся при воспалении в отсутствие повреждения периферического нерва. Симпатически независимая боль, как правило, носит острый (стреляющий) характер.

Индуцированная невропатическая боль, как правило, сопровождается аллодинией и гипералгезией. Аллодиния вызывается активацией низкопороговых миелинизированных А-b волокон в центральной нервной системе или снижением порога чувствительности ноцицептивных окончаний на периферии. Гипералгезия обычно вызывается механическими и термическими стимулами.

Психогенные боли возникают в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения. Вопрос о существовании болей исключительно психогенного происхождения является дискуссионным, однако те или иные особенности личности пациента могут влиять на формирование болевого ощущения. Психогенные боли могут быть одним из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами усиливают восприятие боли. Психофизиологические (психосоматические) механизмы, воздействуя через кортикофугальные системы, изменяют состояние внутренних органов, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, стимулируют выделение альгогенных субстанций и активацию ноцицепторов. Возникающая боль, в свою очередь, усиливает эмоциональные нарушения, замыкая таким образом порочный круг.

Среди других форм психических расстройств наиболее тесно связанной с хронической болью является депрессия. Возможны различные варианты временных взаимоотношений этих нарушений - они могут возникать одновременно или одно опережать проявления другого. В этих случаях депрессия чаще имеет не эндогенный, а психогенный характер. Взаимоотношения боли и депрессии довольно сложны. У больных с клинически выраженной депрессией снижается болевой порог, и боль считается обычной жалобой у больных с первичной депрессией. У больных с болевым синдромом, обусловленным хроническим соматическим заболеванием, часто также развивается депрессия. Наиболее редкой формой боли при психических заболеваниях является ее галлюцинаторная форма, что наблюдается у больных эндогенными психозами. Психологические механизмы боли включают также и когнитивные механизмы, связывающие боль с условными социальными выгодами, получением эмоциональной поддержки, внимания, любви.

Классификация временного аспекта боли различает транзиторную, острую и хроническую боль.

Транзиторная боль провоцируется активацией ноцицептивных преобразователей рецепторов кожи или других тканей тела при отсутствии значимого повреждения ткани. Функция такой боли обусловливается скоростью возникновения после стимуляции и скоростью устранения, что указывает на отсутствие опасности повреждающего воздействия на организм. В клинической практике, например, транзиторная боль наблюдается во время внутримышечной или внутривенной инъекции. Предполагается, что транзиторная боль существует для защиты человека от угрозы физического повреждения внешнесредовыми факторами в форме своеобразного обучения.

Острая боль - необходимый биологический приспособительный сигнал о возможном (в случае наличия болевого опыта), начинающемся или уже произошедшем повреждении. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов или нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повреждения тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей или продолжительностью дисфункции гладкой мускулатуры. Неврологическими причинами острой боли могут быть травматические, инфекционные, дисметаболические, воспалительные и другие повреждения периферической и центральной нервной системы, мозговых оболочек, непродолжительные невральные или мышечные синдромы.

Острую боль разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Эти виды острой боли различаются по субъективным ощущениям, локализации, патогенезу и по причинам.

Хроническая боль в неврологической практике - состояние значительно более актуальное. Международная ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль, как «...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». На практике это может занимать несколько недель или больше шести месяцев. К хроническим болям можно отнести и повторяющиеся болевые состояния (невралгии, головные боли различного генеза и др.). Дело, однако, заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях. Главное в том, что острая боль - всегда симптом, а хроническая боль может становиться по существу самостоятельной болезнью. Понятно, что и терапевтическая тактика при устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере и/или первичную, или вторичную дисфункцию периферической или центральной нервной системы, она также может быть вызвана психологическими факторами.

Механизмы хронической боли в зависимости от преимущественной роли в ее генезе разных отделов нервной системы разделяют на периферические, центральные, сочетанные периферически-центральные и психологические (Bonica J., 1990). Под периферическими механизмами имеется в виду постоянное раздражение ноцицепторов внутренних органов, сосудов, костно-мышечной системы, самих нервов (ноцицепторы nervi nervorum) и др. Как синоним периферических болей, используется термин «ноцицептивная боль». В этих случаях устранение причины - эффективная терапия ишемического и воспалительного процесса, артропатического синдрома и др. так же, как и местная анестезия, приводит к избавлению от боли. Периферически-центральный механизм наряду с участием периферического компонента предполагает связанную с ним (и/или им обусловленную) дисфункцию центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем спинального и церебрального уровня. При этом длительно продолжающаяся боль периферического происхождения может быть причиной дисфункции центральных механизмов, что обусловливает необходимость максимально эффективного устранения периферической боли.

Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы.

1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей .

2. Воздействие на периферические компоненты боли - соматические (устранение воспаления, отека и др.) и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов; наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов (ненаркотические анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства) и обеспечивающие снижение концентрации вещества P в терминалях волокон, проводящих болевую импульсацию (препараты стручкового перца для наружного применения).

3. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в УЗК (введение локальных анестетиков, алкогольная и феноловая денервация, перерезка периферических нервов, ганглиэктомия).

4. Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах . Кроме аппликаций препаратов стручкового перца, снижающих концентрацию СP в задних рогах, используют ряд других способов терапии:

а) введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации;

б) электростимуляция и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.), вызывающие торможение ноцицептивных нейронов заднего рога путем активации энкефалинергических нейронов;

в) применение препаратов, воздействующих на ГАМК-ергические структуры;

г) применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины), тормозящих проведение нервных импульсов по чувствительным нервам и обладающих агонистическим действием на ГАМК-ергические рецепторы нейронов задних рогов и клеток ядра спинномозгового пути тройничного нерва. Эти препараты особенно эффективны при невралгиях;

д) применение препаратов агонистов a 2 - адренорецепторов - клонидин и др.;

е) использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, от которых исходят нисходящие тормозящие пути, воздействующие на интернейроны заднего рога (флуоксетин, амитриптилин).

5. Воздействие на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов.

6. Устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах (симпатолитические средства, симпатэктомия).

Лечение болей подразумевает применение четырех основных классов препаратов: опиатов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), простых и комбинированных анальгетиков. Для купирования болевого синдрома используются опиатные анальгетики: морфина гидрохлорид, бупринорфин, буторфанол, меперидин, налбуфин и др. Для консервативного лечения болевых синдромов широко используется трамадол (Трамал) . Препарат относится к категории неселективных агонистов опиоидных m -, k - и d - рецепторов в ЦНС с наибольшим сродством к m -рецепторам, однако слабее, чем у морфина. Поэтому в рекомендуемых в инструкции дозах препарат не приводит к угнетению дыхания и кровообращения, нарушению моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении не вызывает угнетения дыхания, кровообращения и не приводит к развитию лекарственной зависимости. Кроме того, Трамал обладает свойством обратного захвата норадреналина и усиления высвобождения серотонина, благодаря чему нарушается передача болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга. Согласно критериям ВОЗ о трехступенчатой терапии боли, препарат находится на второй ступени и является особо эффективным для купирования умеренных и сильных болей различного генеза (в т.ч. при злокачественных опухолях, остром инфаркте миокарда, невралгиях, травмах). Используется в инъекционной форме (для взрослых в/в или в/м разовая доза - 50-100 мг), для орального применения (разовая доза 50 мг) и в форме ректальных свечей (100 мг). Максимальная суточная доза препарата 400 мг. В остром периоде болевого синдрома наиболее эффективным является сочетанное применение НПВП и опиатов (трамадол). Кроме того, применение трамадола показано при противопоказаниях или отсутствии эффекта НПВП.

При лечении хронических болевых синдромов препаратами первого ряда являются трициклические антидепрессанты, среди которых наибольшее распространение получил неселективный ингибитор обратного захвата амитриптилин. Препаратами следующего ряда являются антиконвульсанты ГАМК-агонисты: производные вальпроевой кислоты, габапентин, ламотриджин и др. Применение ансксиолитиков производных фенатиозина потенцирует действие опиатов; бензодиазепинов - способствует миорелаксации.

Указанные препараты и методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще, при неврогенных болях, сочетанно. Отдельным аспектом проблемы боли является тактика ведения больных. Имеющийся на сегодня опыт доказал необходимость обследования и лечения больных с острыми и особенно хроническими болями в специализированных центрах стационарного или амбулаторного типа. В связи с большим разнообразием видов и механизмов болей даже при аналогичном основном заболевании реально существует необходимость участия в их диагностике и лечении различных специалистов - неврологов, анестезиологов, психологов, клинических электрофизиологов, физиотерапевтов и др. Только комплексный междисциплинарный подход к изучению теоретических и клинических проблем боли может решить назревшую задачу нашего времени - избавление людей от страданий, связанных с болью.


Лечение хронической боли онкологического генеза

Боль - эволюционно выработанный типовой процесс, возникающий в результате действия на организм ноцицептивных (повреждающих) факторов ослабления антиноцицептивной системы. Это - физиологический феномен, необходимый для нормальной жизнедеятельности и информирующий нас о вредных воздействиях, представляющих потенциальную опасность для организма. В настоящее время наиболее распространено определение боли, предложенное Международной ассоциацией по изучению боли (IASP, 1994): «Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое терминами такого повреждения». Боль всегда субъективна, ее конечная оценка определяется локализацией и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом. В связи с этим классификация боли достаточно условна и включает несколько признаков:

1) предполагаемые патофизиологические механизмы: ноцицептивные или неноцицептивные;

2) факторы времени: острая или хроническая боль;

3) локализация: зона болезненности;

4) этиология: например, онкологическое заболевание.

Ноцицептивная боль возникает в результате повреждения структур, чувствительных к боли, и в зависимости от того, где активируются ноцицепторы, подразделяется насоматическую ивисцеральную. Неноцицептивная боль представленанейропатической ипсихогенной болью, при этом нейропатическая боль подразделяется на периферическую и центральную в зависимости от того, какие отделы нервной системы ответственны за поддержание боли. Для практики данная классификация весьма условна из-за тесного сочетания патогенетических механизмов при хронической боли онкологического генеза (например, опухолевая инфильтрация тканей и компрессия нервов). Кроме того, почти у 25 % онкологических пациентов выявляются 2 источника боли или более, имеющих разные патогенетические механизмы. В то же время данная классификация помогает составить

адекватный план фармакологического лечения болевого синдрома, так как принципы лечения ноцицептивной и неноцицептивной боли существенно различаются.

Под хронической болью (ХБ) понимают боль, сохраняющуюся более 3 мес. Нередко ХБ становится самостоятельной болезнью и может оставаться даже после устранения первоначально вызвавшей боль причины. Распространенность ХБ у онкологических пациентов крайне велика - более 70 % больных в конечном периоде жизни считают боль основным симптомом заболевания.

Боль онкологического генеза можно разделить на острую, вызванную непосредственно опухолью или противоопухолевым лечением, и хроническую, обусловленную прогрессированием онкологического заболевания или противоопухолевым лечением.

Важную роль в правильном выборе тактики лечения ХБ онкологического генеза играют диагностика причин, патогенетического типа и интенсивности боли, а также контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий на этапах курации пациента. Диагностику следует проводить простыми неинвазивными методами, оценивая интенсивность боли, показатели качества жизни пациента и переносимость применяемых лекарственных средств. При сборе жалоб, анамнеза и проведении физикального исследования определяют следующие характеристики боли:

первичные факторы:

Количество и локализация очагов боли;

Тяжесть и интенсивность болевых ощущений;

Характер болевых ощущений;

Иррадиация;

Временная модальность различных очагов боли.

вторичные факторы:

Причины усиления и ослабления боли;

Обстоятельства возникновения боли;

Уточнение этиологии боли (прогрессирование опухолевого процесса, метастазирование, последствия лечения, обострение сопутствующих заболеваний);

Методы и эффективность лечения боли в анамнезе;

Наличие признаков тревоги и (или) депрессии.

Оценить интенсивность боли наиболее удобно для исследователя и пациента при применении шкалы вербальных (словесных) оценок: 0 - боли нет; 1 - слабая; 2 - умеренная; 3 - сильная; 4 - самая

сильная боль. Нередко применяют визуальную-аналоговую шкалу, на которой пациент отмечает выраженность своих болевых ощущений - от 0 до 100 %. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику болевого синдрома в процессе лечения.

Основой лечения ХБ онкологического генеза у пациентов всех возрастных групп является системная фармакотерапия, которая оказывается эффективной более чем в 80 % случаев. Лекарственные препараты, используемые для этих целей, делятся на 3 категории: неопиоидные анальгетики, опиоидные анальгетики и адъювантные препараты.

Согласно «анальгетической лестнице» ВОЗ, при слабой боли применяют неопиоидные анальгетики. При усилении боли до уровня умеренной дополнительно назначают опиоиды слабой потенции. Для лечения сильной боли применяют сильнодействующие опиоиды.

На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантными средствами: противосудорожными, кортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами и др. Для получения положительного результата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать следующие принципы: дозу анальгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера боли, добиваясь устранения или значительного облегчения боли; назначают анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей; анальгетики применяют «по восходящей», т.е. от максимальной дозы слабодействующего препарата к минимальной дозе сильнодействующего; приоритет отдавать следует неинвазивным формам лекарственных средств. Одним из важнейших условий успешного лечения является индивидуальный подбор способа введения, дозы и схемы приема анальгетика.

По современным представлениям при терапии интенсивной ХБ онкологического генеза оптимальным следует считать назначение продленных лекарственных форм опиоидов сильной потенции - морфина, бупренорфина и фентанила, отвечающих современным принципам противоболевой фармакотерапии. В Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению морфина сульфат (MST-continus) в таблетках и трансдермальные терапевтические системы фентанила (дюрогезик) и бупренорфина (транстек), наклеиваемые на кожу пациента в виде пластыря.

Для профилактики запора одновременно с назначением опиоидов следует проводить адекватную гидратацию и назначать слабительные средства. Для профилактики тошноты и рвоты у чувствительных лиц

в первые дни целесообразно применять антагонисты допамина или малые дозы галоперидола. Седация, наблюдающаяся у определенной части пациентов, представляет собой побочный эффект, а не следствие передозировки. Для ее устранения необходимо отменить все другие препараты с седативным эффектом или сменить опиоид.

Нейропатическая боль, наблюдающаяся в 15-40 % случаев, обычно плохо поддается терапии анальгетиками. Для ее контроля применяют антидепрессанты (преимущественно трициклические), антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин), антагонисты NMDA-рецепторов (ламотриджин, флупиртин), ГАМКергические препараты (баклофен). Существенную роль играют нефармакологические методы лечения.

Боль при онкологической патологии

У онкологических больных боль не является временным ощущением, биологической защитной роли не играет и сопровождается рядом сопутствующих нарушений в организме. Клиническая картина зависит от поражённого органа, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности. Патогенез таких состояний достаточно сложен, поэтому в онкологии принято говорить о хроническом болевом синдроме.

Паллиативная реабилитация направлена на создание комфортных условий существования неизлечимого больного генерализованной злокачественной опухолью. Лечение физических и психических страданий требует участия команды узких специалистов - радиологов, хирургов, химиотерапевтов, невропатологов, фармакологов, анестезиологов, психологов и др. Врач общей практики может достаточно эффективно уменьшить боли у онкологического больного в среднем в 65% случаев, специализированная бригада - до 90%.

В мире ежегодно выявляют 7 млн онкологических больных, 5 млн умирают от прогрессирования опухоли. В России ежегодно регистрируют более 450 тыс. больных злокачественными новообразованиями. Более 70% больных в терминальном периоде считают боль основным симптомом опухолиC. Средняя продолжительность жизни онкологических больных с хроническим болевым синдромом, вызванным генерализацией опухоли, обычно не превышает 12 мес.

Причины боли при онкологических заболеваниях

Прямое действие растущей опухоли и метастазов на соседние структуры, нарушение крово и лимфообращения, сопутствующие локальные воспалительные процессы, обструкция протоков и полых органов, паранеопластические болевые синдромы, анатомические изменения, связанные с операцией; острые лучевые реакции (эзофагит, пневмонит, проктит); постлучевой фиброз, психогенные реакции.

Профилактика боли при онкологических заболеваниях

Минздравом Российской Федерации изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (№128 от 31.07.1991), хосписах (№19 от 1.02.1991), отделениях паллиативной помощи (№ 270 от 12.09.1997).

В стране организовано более 53 кабинетов противоболевой терапии, более 30 хосписов и отделений паллиативной помощи, около пяти самостоятельных патронажных служб. В 1995 г. организован фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных».

Классификация боли при онкологических заболеваниях

Количественно боль оценивают по вербальной шкале в баллах: 0 - нет боли, 1 - умеренная или слабая, 2 - средняя, 3 - сильная, 4 - очень сильная или невыносимая боль. Удобно определять динамику болевого синдрома по цифровой шкале (графику). Прямую в 10 см длиной масштабируют по 1 см: 0 - отсутствие боли, 10 - невыносимая боль. Больной регулярно отмечает на шкале интенсивность боли на фоне лечения для оценки обезболивающего эффекта.

Физическую активность больного измеряют в баллах: 1 - нормальная активность, 2 - активность снижена; больной способен самостоятельно посещать врача, 3 - постельный режим менее 50% дневного времени, 4 - постельный режим более 50% дневного времени, 5 - полный постельный режим.

Диагноз

В оценке хронического болевого синдрома следует ориентироваться в первую очередь на самого больного, если он контактен и достаточно критичен к своему состоянию. Врач общей практики должен оценить:

Биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом;

Функцию органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни;

Психосоциальные факторы;

Психические аспекты - уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог.

Психологический компонент боли включает воспоминания (болезненные ситуации в прошлом, сожаления о содеянном, неудачи, чувство вины); положение в настоящем (изоляция, предательство, неверность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадёжности). Основной причиной боли может быть обострение сопутствующего заболевания или последствия интенсивного лечения.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Число и локализация очагов боли

Тяжесть болевых ощущений

Иррадиация

Время появления боли

Характер боли

Усиливающие и благоприятные факторы

Уточнение этиологии: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопутствующих заболеваний

Тип боли: соматическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, смешанная

Методы лечения боли в анамнезе

Психологические расстройства и депрессия.

Лечение боли при онкологических заболеваниях

В основе программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лежит трёхступенчатая (последовательная) схема использования анальгетиков. Применение комплекса препаратов на одной ступени проводится, пока не исчерпан эффект более простых анальгетиков. Затем переходят на следующую ступень вплоть до сильных наркотических анальгетиков с потенцированием. В целом такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 88% случаевA.

Классификация анальгетиков

Ненаркотические анальгетики: ацетилсалициловая кислота, салициламид, индометацин, парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен, фенилбутазон.

Наркотические анальгетики слабого действия: кодеин, буторфанол, трамадол, тримеперидин.

Наркотические анальгетики сильного действия: морфин, бупренорфин.

Выбор ЛС для аналгезии.

В России выпускается недостаточно анальгетиков в удобных для лечения хронического болевого синдрома формах (таблетки, капли, свечи, морфин продлённого действия для назначения внутрь). Большое препятствие для организации паллиативной помощи неизлечимым больным тормозит система государственных ограничений законодательного и финансового порядка. Возможности граждан России по закупке ЛС за рубежом минимальны. Больной в терминальной стадии заболевания остаётся один на один со своим заболеванием. Хосписная система, хотя и быстро развивается, пока не может решить всех проблем онкологических больных в терминальной стадии.

Общие принципы. Для достижения адекватного обезболивания у неизлечимых онкологических больных, особенно в терминальной стадии, необходимо придерживаться простых принципов борьбы с хроническим болевым синдромом:

Приём анальгетиков по часам, а не по требованию.

Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» - от слабых к сильным. В упрощённом варианте: ацетилсалициловая кислота, парацетамол - кодеин, трамадол - пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид - морфин.

Строгое соблюдение режима и дозы.

Максимально долго использовать пероральный приём ЛС, особенно в амбулаторных условиях.

Проводить профилактику побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков.

Никогда не применять плацебо («пустых» таблеток и уколов).

Если предпринятое лечение хронического болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи или в Центр по лечению онкологической боли.

Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена! Нужный результат можно всегда получить при внимательной оценке причин хронического болевого синдрома и правильного выбора разнообразных анальгетических и вспомогательных средств.

СЛАБАЯ БОЛЬ при онкологических заболеваниях

На первом этапе обычно используют метамизол натрия, парацетамол и другие НПВС. Действие их примерно одинаково.

При назначении в послеоперационном периоде НПВС несколько эффективнее.

При кратковременном обезболивании следует учитывать, что ибупрофен в терапевтических дозах переносится больными по меньшей мере так же хорошо, как и парацетамол, и значительно лучше ацетилсалициловой кислотыB. В зависимости от индивидуальных предпочтений и особенностей заболевания подбирают оптимальный режим приёма НПВС.

Если ЛС из группы НПВС недостаточно эффективно, не следует сразу переключаться на наркотические анальгетики.

При необходимости назначения более сильнодействующего средства следует выбрать анальгетик следующей ступени по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ.

Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки.

Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки.

Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки.

Напроксен по 250–500 мг 2–3 раза в сутки (или другое НПВС).

Побочные действия НПВС

Частота побочных реакций со стороны ЖКТ значительно ниже при применении ибупрофена, по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и парацетамолом. Хотя парацетамол обладает малой токсичностью в рекомендованных дозах, однако передозировка может привести к смертельной гепато и нефротоксичности. НПВС может вызывать желудочные кровотечения. Возможно повышение АД, а при значительном превышении рекомендованной дозы возможно смертельное нарушение функции ЖКТ, сердца и почек. Особенно осторожным следует быть с назначением высоких доз НПВС в пожилом возрасте. Не следует стремиться к обезболиванию беспредельным увеличением дозы. Риск тяжёлых осложнений существенно превосходит выигрыш в аналгезииA.

У больных старше 60 лет (особенно злостных курильщиков), ранее лечившихся от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном приёме внутрь больших доз НПВС на фоне стероидных гормонов или антикоагулянтов оправдано профилактическое назначение ранитидина или омепразола. Это резко снижает риск острых эрозий и язв ЖКТA.

ВТОРАЯ СТУПЕНЬ - УМЕРЕННАЯ БОЛЬ

Рекомендовано к ЛС первой ступени добавлять кодеин, дигидрокодеин. Комбинированное применение по такой схеме существенно повышает эффективность каждого ЛС в отдельностиB. Более выраженный обезболивающий эффект вызывает приём неопиоидных анальгетиков в комбинации с трамадоломB. Однако следует помнить, что это ЛС даже в обычных дозах может вызвать судороги или психические нарушения. Бупренорфин назначают в дозе 0,2–0,8 мг 3–4 раза в сутки под язык (не глотать!).

Препарат не вызывает дисфорию, запоры возникают реже, чем при применении морфина. Приблизительно у 20% больных развиваются побочные эффекты в виде тошноты или головокружения. Противопоказано сочетание с морфином или другими агонистами опиоидных рецепторов.

ТРЕТЬЯ СТУПЕНЬ - СИЛЬНАЯ И НЕСТЕРПИМАЯ БОЛЬ

Первая линия обезболивающей терапии в этой группе больных - морфин в сочетании с неопиоидами первой ступени. В качестве альтернативы: пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид, бупренорфин, фентанил в сочетании с неопиоидами первой ступени.

МОРФИН

Морфин внутрь - препарат выбора. Его хорошо переносят больные при длительном применении. Эффективность легко регулируется изменением дозы.

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид используют в виде таблеток по 25 мг для приёма внутрь и по 10–29 мг для сублингвального (защечного) назначения, а также по 1 мл 1% р ра для приёма внутрь. Особенно удобны таблетки (суточная доза до 200 мг). Время действия одной дозы - 4–6 ч. Бупренорфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза до 0,4 мг, суточная - до 2 мг. Периодичность приёма - через 4–6 ч. В отличие от пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорида, препарат обладает выраженным побочным действием в виде тошноты, рвоты, запоров, ступора, галлюцинаций. Таблетки морфина по 10–200 мг обладают пролонгированным действием в течение 12 ч. Лечение начинают с 30 мг, при неэффективности постепенно увеличивают дозу. Эта форма особенно эффективна для применения в домашних условияхB. При неожиданном появлении острой боли на фоне привычной такое лечение может быть неэффективным. В этом случае необходимо заменить ЛС продлённого действия на парентеральное введение морфина. Дозу подбирают в зависимости от конкретной ситуации. В случае, если боль связана с движениями, необходимо вводить ЛС за 30 мин с профилактической целью. Полезно выяснить возможность альтернативного воздействия (местное обезболивание, облучение, нейрохирургические вмешательства)C.

Подбор дозы и пути введения морфина

Доза для приёма внутрь в 3–5 раз выше, чем для введения парентерально

При применении раствора морфина внутрь начальная доза составляет 16–20 мг 6 раз в сутки

Пролонгированные таблетки: начальная доза составляет 30–60 мг 2 раза в сутки (есть таблетки более длительного действия, их можно принимать 1 раз в сутки)

П/к и в/м вводят в начальной дозе 6–10 мг 6 раз в сутки

В/в инфузия: дозу подбирают в зависимости от эффекта (см. ниже).

Подбор дозы

Препарат следует вводить по 4 мг в/в каждые 10 мин до купирования боли. Конечная доза (сумма всех введённых доз) - доза, которую следует вводить каждые 4 ч в/м или п/к. У больных пожилого возраста подбор следует начать с меньшей дозы

Альтернативный путь - применение раствора морфина. Сначала больной принимает 3 мл. Если это не облегчает боль в течение 4 ч, в следующий раз он принимает 4 мл, потом 5 мл и так до тех пор, пока в течение всех 4 ч не будет достигнут удовлетворительный аналгезирующий эффект.

Примеры того, как применять морфин (четыре варианта)

По 8 мг в/м или п/к 6 раз в сутки (48 мг/сут)

Непрерывная в/в инфузия 48 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида со скоростью 20 мл/ч - Раствор для приёма внутрь по 28 мг 6 раз в сутки (168 мг/сут)

Таблетки по 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут).

Если доза недостаточно эффективна, следует увеличить предыдущую дозу на 30–50% (например, с 8 до 12 мг).

Инфузия часто более эффективна и менее болезненна, чем повторные в/м инъекции. Депо таблетки морфина начинают действовать только через 2 ч, а длительность их действия составляет 8– 12 ч.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ

При индивидуальном подборе дозы морфина могут возникнуть осложнения, которые расценивают как «передозировка». В действительности это побочное действие препарата в дозах, иногда далёких от предельных. Чаще всего речь идет о ступоре (седации). В таких случаях в первую очередь следует отменить все дополнительные седативные. Этого осложнения можно избежать при смене ЛС того же типа. Запоры довольно эффективно преодолевают назначением известных смягчающих стул препаратовB.

Тошнота и рвота возникают при первом назначении у 30–60% онкологических больных. Этот показатель в течение недели снижается. Для профилактики тошноты у чувствительных лиц в первые дни оправдано применение антиэметиков (антагонисты допамина или галоперидол в низких дозах). После стабилизации состояния больного эти препараты можно отменить. Несколько реже встречается сухость во рту. Кроме тщательных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта, больным следует рекомендовать делать регулярные глотки холодной воды. Лучше отменить холинергические ЛС.

Редкие побочные действия - артериальная гипотензия, угнетение дыхания, спутанность сознания, парез желудка, задержка мочи и зуд. Токсичность опиоидов в редких случаях может проявиться нарушениями функции почек. При подозрении на подобные осложнения необходимо сразу обратиться к специалисту по паллиативной помощиC. Опасения в плане формирования наркотической зависимости, как правило, не оправданы. Ограничивать опиоиды из страха сделать неизлечимого больного наркоманом не следует. Однако резкая отмена ЛС может иногда вызвать синдром отменыB.

Угнетения дыхания обычно не происходит, так как дыхательный центр стимулируется болевым синдромом, к тому же толерантность дыхательного центра к морфину развивается довольно быстроA.

Толерантность к анальгетическому действию морфина при онкологической боли развивается редко. Усиление боли далеко не всегда указывает на прогрессирование заболевания. При значительном и резком усилении боли (острый болевой синдром) необходимо обследовать больного для выяснения её причины (например, желудочно кишечная непроходимость, патологические переломы костей).

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛИ

Приём амитриптилина вечером в дозе 25–100 мг может ослабить боль при неврологических осложнениях (прорастание опухолью нервного ствола).

При наличии спонтанной электрической активности в повреждённом нерве или мышечных подёргиваний (напоминающих действие электрического тока) во время движений или сенсорных ощущений более эффективным может быть карбамазепин. Для снятия боли его принимают в дозе 400 мг в вечернее время. Если необходима доза 800 мг/сут, её назначают в 2 приёма.

ДОСТУП В СОСУДИСТОЕ РУСЛО

Довольно часто возникают препятствия при приёме анальгетиков внутрь. В ряде случаев используют п/к инъекции. Применяют и длительные п/к инфузии, хотя они сами по себе болезненны. Тогда приходится переходить на в/м инъекции или использовать специальное оборудование и подбирать растворы. Следует помнить о несовместимости опиоидов с некоторыми ЛС. Раздражающие седативы (диазепам, хлорпромазин) лучше п/к не назначать.

При необходимости длительного парентерального введения препарата используют двупросветные катетеры, открывающиеся раздельно на разных уровнях в центральных венах. Таким образом можно назначать препараты без боязни взаимодействия растворов и преципитации в просвете одного катетера. Вживлённые под кожу раздельные порты позволяют проводить длительные инфузии химиопрепаратов и анальгетиков без риска развития инфекции. Подобные порты разработаны и для периферических сосудов для тех больных, у которых массивная опухоль занимает передние отделы грудной стенки или инфильтрирует средостение. Использование современных катетеров для длительных инфузий у тяжёлых онкологических больных трудно переоценить, особенно при наличии мелких труднодоступных периферических вен, выраженном ожирении, последствиях венозных тромбозов от предшествующих курсов химиотерапии.

ФЕНТАНИЛ ДЛЯ ТРАНСДЕРМАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Фентанил для трансдермального применения - альтернатива п/к инфузии. Пластиковое депо обеспечивает условия для равномерного поступления препарата в кровь через специальную мембрану.

Анальгетический эффект начинается в течение 12 ч после наложения первого пластыря. Трансдермальная форма фентанила содержит 25–100 мг ЛС. Доза зависит от размеров пластыря, который наклеивается на сухую кожу в области конечностей и передней грудной стенки. Пластырь следует менять каждые 72 ч.

Пик концентрации фентанила в крови приходится на 2 е сутки. Максимальный обезболивающей эффект (и токсическое действие) отмечают через 24 ч. Фентанил для трансдермального применения показан только при хроническом (постоянном) болевом синдроме. Дозу фентанила для трансдермального применения можно вычислить, исходя из суточной дозы морфина для приёма внутрь (табл. 1).

Больные часто предпочитают именно этот метод обезболивания. Кроме того, он гораздо безопаснее. Синхронное применение НПВС не противопоказано. Психологической и физической зависимости не отмечено. Не рекомендуют использовать препарат для купирования острой боли (ЛС начинает действовать через 12–24 ч). Лекарственная форма может быть альтернативой морфину на III ступени анальгетической лестницы B.

Таблица 1. Соответствие доз морфина и фентанила

* Для приёма внутрь, мг/сут. ** Трансдермально, мкг/ч.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОДКОЖНАЯ ИНФУЗИЯ

Если больной не может принимать ЛС внутрь (парез ЖКТ, неукротимая рвота), морфин можно назначить в виде п/к инфузии.

Возможно назначение галоперидола, лоразепама и левомепромазина в сочетании с опиоидами.

Суточная доза каждого ЛС аналогична таковой при в/м введении. Для инфузии следует использовать «бабочку» или небольшую венозную канюлю (0,6–0,8 мм).

Более дорогие аппараты для длительной инфузии дают возможность больному вводить самостоятельно дополнительные дозы ЛС.

Место инъекций следует менять еженедельно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Введение опиоидов в желудочки головного мозга по меньшей мере равноэффективно их эпидуральному введению при онкологической неукротимой болиC.

Клинически значимого периферического анальгетического действия опиоидов при острой боли подтверждения нетB.

Блокада солнечного сплетения эффективна при болевом синдроме, возникающем при раке органов брюшной полостиB.

Польза от добавления кодеина к ацетилсалициловой кислоте небольшая и клинически несущественнаB.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ (ПОТЕНЦИРУЮЩАЯ) ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Возбуждение и страх в сочетании с болью способствуют усилению боли и углублению психических расстройств. Порочный круг разрывают нейролептиками (галоперидол, дроперидол), малыми транквилизаторами (диазепам) и антидепрессантами (амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, имипрамин) - табл. 2.

Длительное применение психотропных препаратов связано с появлением паркинсонизма, психического возбуждения, судорожного сокращения мышц, снижением АД.

Беспокойным больным можно назначить гидроксизин по 10–25 мг 3 раза в сутки (дополнительно к анальгетикам). Он оказывает умеренное анксиолитическое, противорвотное и седативное действие.

При сильном беспокойстве следует назначить лоразепам по 1–1,25 мг 3 раза в сутки или диазепам по 5–10 мг 3 раза в сутки.

Боль. Основные принципы лечения боли. Реабилитация пациентов с хронической болью. ЗАСЕДАНИЕ ПРОВОДИТ: АССИСТЕНТ, К. М. Н. ШМОНИН А. А. ДОКЛАДЧИК: КРАЙНОВА Е. И. СПб, 2014

Боль – это неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением различных тканей человеческого организма. (Определение Международной Ассоциации Исследования Боли, IASP, 1992)

Спиноталамический путь. Болевая чувствительность(А). 1 – клетка спинномозгового ганглия (1 нейрон) 2 – чувствительная клетка заднего рога СМ (2 нейрон) 3 – tractus spinothalamicus 4 – клетка вентролатерального ядра таламуса (3 нейрон) 5 – gyrus postcentralis

Теории болевого восприятия M. Frey (1895) Теория специфичности: Goldscheider (1984) Теория «паттерна»: В коже имеются болевые рецепторы, от которых начинаются специфические афферентные пути к мозгу. Любой сенсорный стимул, достигающий определенной интенсивности, может вызвать боль.

НИСХОДЯЩИЙ КОНТРОЛЬ БОЛИ В нисходящем контроле боли принимают особое участие: * 1. Медиальные и фронтальные корковые области; 2. Гипоталамоспинальная антиноцицептивная система, таламус; 3. Специальные ядра ствола мозга, откуда начинаются нисходящие пути к задним рогам спинного мозга, где происходит модуляция трансмиссии боли. * Bingel U, Tracey I. PHYSIOLOGY 23: 371– 380, 2008.

Многофакторная концептуальная модель боли (по Loeser J. D. , 1982). Ключевые определения: Ноцицепция – механизм восприятия травмирующего фактора. Боль - неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей. Страдание - эмоциональная реакция организма на боль. Болевое поведение - специфическое поведение больного, позволяющее окружающим заключить, что он испытывает боль. (IASP, 1992)

Клинический метод исследования боли Локализация боли (часть тела, кожа или внутренние ткани…)? Характер боли – качественные характеристики (тупая, стреляющая, колющая, пульсирующая, жгучая…)? Интенсивность боли (легкая, умеренная и тяжелая) Длительность боли (3 недели или более)? Что провоцирует боль (движение, покой, прикосновение)? Что уменьшает боль (покой, холод, тепло, движение) Какие лекарства помогают (НПВП, антиконвульсвнты, антидепресанты)? Как боль влияет на образ жизни (на работу, на удовольствия…)?

Характеристики ноцицептивной боли Ноцицептивная боль - чаще всего острая боль. Как правило, болевой раздражитель очевиден. Боль обычно хорошо локализована и легко описывается больными. Характерным для этого типа боли является их быстрый регресс после прекращения действия повреждающего фактора и проведения короткого курса лечения адекватными болеутоляющими средствами.

Характеристика миофасциальных болей: Имеется болезненное мышечное уплотнение (триггерная зона) – воздействие на зону вызывает типичные боли; Имеется отраженная боль; Локальная судорожная реакция; Боль соответствует пораженной мышце; Слабость и повышенная мышечная утомляемость.

Основные причины миофасциальных болей: Воздействие низкой температуры Воспаление мышцы (миозит) Быстрое растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного» движения Перегрузка нетренированных мышц (на транспорте, на производстве, спортивная травма) миофасциальные боли

Суставной болевой синдром Локализация боли при дисфункции фасеточных суставов на уровне СII (А) и CIII (Б) Характеристика суставного болевого синдрома: - Локальная боль; - Ассоциирована с движением в суставе; - Есть период врабатывания – разрабатывания сустава после отдыха (после движения боль проходит); - Помогают НПВС. Симонс Д. Г. , Трэвелл Ж. Г. Миофасциальные боли и дисфункции. 2005

Корешковый болевой синдром Характеристика корешкового болевого синдрома: - Боль располагается по ходу корешка и в дерматоме пораженного корешка; - Присутствуют симптомы натяжения корешков (Лассега) - Есть анталгические позы; - Инфузии с дексаметазоном уменьшают боль; - Присутствуют симптомы выпадения (поражения самого корешка) - Миотомный (вялый) парез; - Гипостезия в дерматмах. М. Мументалер Дифференциальный диагноз в неврологии, 2009

Причины возникновения нейропатической боли Уровень поражения Причины Периферический нерв Травмы Туннельные синдромы Мононевропатии и полиневропатии (диабет, коллагенозы, алкоголизм и др) Корешок и задний рог спинного мозга Постгерпетическая невралгия Тригеминалльная невралгия Сирингомиелия Проводники спинного мозга Компрессия (травма, опухоль и др.) Рассеянный склероз Миелопатия Дефицит вит. В 12 Ствол мозга Рассеянные склероз Опухоли Туберкулома Таламус ОНМК Опухоли Кора ОНМК Опухоли Артериовенозные аневризмы ЧМТ

Механизмы нейропатической боли Гипервозбудимость нейронов; Генерацию спонтанной болевой импульсации из эктопических очагов, формирующихся при регенерации поврежденных волокон; Развитие центральной сенситизации вследствие усиления афферентной периферической импульсации; Повышенная чувствительность поврежденных сенсорных нервов к норадреналину и некоторым химическим агентам; Снижение антиноцицептивного контроля в заднем роге; Разрастание симпатических эфферентов и увеличение их влияния на ноцицепторы; Изменение обработки ноцицептивных сигналов в центральных структурах мозга с вовлечением в этот процесс. Ранее не участвующих в ноцицепции.

Особенности нейропатической боли Длительная; Неэффективность аналгетиков; Потеря специфичности болей; Тенденция к переходу к постоянной боли; Сенсорные феномены (парестезия, аллодиния, гипералгезия, каузалгия); Потеря связи с источником болей; Изменение поведения – изменение образа жизни («болевое поведение»); Эмоционально-аффективные расстройства;

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) - объединяет чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства. Выделяют КРБС I и II типов: КРБС I типа обычно развивается после микротравмы или воздействия в форме длительной иммобилизации; КРБС II типа развивается при повреждении периферического нерва или одной из его ветвей; Болевой синдром при КРБС по своей природе является нейропатической болью, которая представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией.

Типы боли Острая боль Хроническая боль Ее развитие связано с определенными болевыми раздражениями. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей или нарушенной функции. «…боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления» . (IASP, 1992) Продолжительность боли больше 3 месяцев. (Merskey H. M. , Bogduk N. , 1994).

Ноцицептивная и нейропатическая боль. Отличие в лечении. Существуют отличия в подходах медикаментозного лечения ноцицептивной и нейропатической боли. Для купирования ноцицептивной боли, в зависимости от ее интенсивности, используют ненаркотические и наркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства и местные анестетики. В терапии нейропатической боли аналгетики, как правило, неэффективны и их не применяют. Используются препараты других фармакологических групп. Для лечения хронических нейропатических болей препаратами выбора являются антидепрессанты и антиконвульсанты. Применение антидепрессантов (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина) обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при хронических болях.

Лечение и реабилитация. Принципиальные отличия. РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ Определить уровень и размеры повреждения; Определить, что сохранилось; Минимизировать степень и распространенность патологического процесса; Определить возможность использования сохранившихся ресурсов и их преумножение; Создать условия для восстановления. Восстановление и стабилизация ролевой функции индивидуума.

Принципы лечения болевых синдромов. Выбор средств лечения острой и хронической боли зависит от ее интенсивности; Лечение и профилактика боли должны быть по возможности этиопатогенетическими (т. е. направленными на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическими; Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т. е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов; Важными условиями адекватной терапии боли являются: назначение анальгетиков «по часам» , а не по потребности (т. е. с опережением возобновления боли), «по восходящей» (от менее сильного к более сильному анальгетику), индивидуально (с учетом эффективности и переносимости). Н. А. Осипова и др. , Москва, 2011.

Предупреждение перехода острой боли в хроническую По мнению некоторых авторов для повышения эффективности терапии болевых синдромов целесообразно разделить лечение на 3 этапа: первичное, вторичное и третичное; Первичное лечение в основном относится к острой боли и по большей части заключается в «пассивных» методиках (то есть лечение проводится с целью облегчения боли в ранний период после повреждения). К ним относятся вытяжение, тепло, лед, различные манипуляции, адекватная фармакотерапия (анальгетики). Инструкции и просвещение, а также простые психологические внушения о том, что острая боль преодолима; Вторичное лечение - это восстановительное лечение, предназначенное для тех людей, которые ещё не способны вернуться к работе, поскольку нормальный процесс выздоровления, по их мнению, еще не завершен. Оно проводится для профилактики стойкой утраты трудоспособности. Лечение направлено на предупреждение прогрессирования детренированности и развития психологических барьеров для возврата к работе. Для пациентов у которых затягивается выздоровление, на этом этапе может потребоваться более специализированное психологическое вмешательство; Третичная (высококвалифицированная) медицинская помощь - это комплексное, индивидуализированное интенсивное лечение, предназначенное для пациентов со стойкой нетрудоспособностью. В целом отличие от вторичной помощи заключается в лекарственных назначениях (антидепрессанты и антиконвульсанты), интенсивности терапии, в характере применяемой психотерапевтической помощи. R. J. Gatchel и et. all. , 1991

Методы лечения острой и хронической боли: Медикаментозные Местные анестетики (пластыри, блокады) НПВП Другие аналгетики (Флупертин) Миорелаксанты Антиконвульсанты Антидепрессанты Немедикаментозные Сочетания методов Кинезиотерапия Рефлексотерапия Физиотерапия (ТМС) Мануальная терапия Массаж Хирургические методы лечения Нейростимуляторы

Специфическая терапия нейропатической боли В терапии различных видов нейропатической боли широко применяются некоторые антиэпилептические препараты - антиконвульсанты (карбамазепин, дифенин, габапентин, прегабалин, вальпроат натрия, ламотриджин, фелбамат) . Точный механизм их аналгетического действия остается до конца невыясненным, но постулируется, что эффект этих препаратов связан: 1) со стабилизацией нейрональных мембран за счет снижения активности вольтаж- зависимых натриевых каналов; 2) с активизацией ГАМК системы; 3) с ингибированием NMDA рецепторов (ламиктал). Центральные миорелаксанты (баклофен, сирдалуд) при нейропатических болях используются как препараты, усиливающие ГАМК систему спинного мозга и, наряду с релаксацией мышц, оказывающих аналгетическое действие.

Боль и сон Отмечено, что при дефиците сна более 20 ч (т. е. около трех полных ночей) в месяц отмечается достоверное снижение качества жизни, включая физическое здоровье, настроение, способность выполнять работу. Боль, появляющаяся или усиливающаяся в ночное время, нарушая нормальный ночной сон, является более существенным фактором дезадаптации, чем «дневная» боль, и в большей степени влияет на снижение качества жизни. ВАЖНО! Подбор корректных лекарственных препаратов с учетом продолжительности их действия, времени назначения, влияния на механизмы боли и сна.

Боль и депрессия У 30 -40% пациентов с хроническими болевыми синдромами диагностируется депрессия (Fields H. , 1991) Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома - так называемого синдрома «депрессия-боль» . (Rudy Т. Е. et al. , 1988; Haythornthwaite J. A. et al. , 1991) При существовании различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических механизмах этих двух феноменов (Tyrer S. P. , 1992; Вейн А. М. , 1996). Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокусирования - повышенного внимания к болевой зоне (Geisser M. E. et al. , 1994)

Антидепрессанты и боль Результаты многочисленных мультицентровых плацебоконтролируемых исследований свидетельствуют о том, что базовыми препаратами в лечении как депрессии, так и ХБС являются антидепрессанты. Обнаружено, что антидепрессанты могут быть эффективными при ХБС самой разной локализации (боли в спине, остеоартриты, фибромиалгии, язвенные боли). Причем антидепрессанты оказываются эффективными, независимо от того, сочетаются ли хронические боли с депрессией или нет, а дозы, применяемые для лечения хронической боли, ниже, чем для лечения депрессии.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ И БОЛЬ Трициклические – Амитриптилин* (NA, HT, Na каналы, NMDA, аденозиновые, опиодные рецепторы) – Нортриптилин – Дезипрамин Двойного действия (СИОЗНС) – Венлафаксин – Дулоксетин* – Милнаципран Серотониергические (СИОЗС) * * - имеется зарегистрированное показание в инструкции

ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ЭФФЕКТ АНТИДЕПРЕССАНТОВ Повышение порогов болевой чувствительности (активация норадренергических и серотонинергических антиноцицептивных систем); Уменьшение уровня воспалительных цитокинов (альфа фактор некроза опухоли, интерлейкин 6); Потенцирование действия анальгетиков; Уменьшение депрессивной симптоматики. Два условия успешного применения: 1. Использование терапевтических доз 2. Не менее 3 месяцев (при наличии депрессии - 12 месяцев)

Реабилитация пациентов с хронической болью Только у 30 -60% пациентов удается купировать болевой синдром; Нейропсихолог; Лечебная физкультура; Мануальная терапия и массаж; Использование ортопедических устройств; Дыхательные техники и упражнения; Режим дня (избегать переутомления, соблюдение правил гигиены сна, хороший сон)

Массаж -Классический массаж; -Метод ишемического раздавливания триггерных зон -Метод сухой иглы Furlan AD, et al. Spine. 2002; 27: 1896 -910

Выводы: Проблема боли является актуальной проблемой населения любой страны; Для эффективной терапии болевого синдрома необходимо активно выявлять причину и механизмы его возникновения; Терапия болевого синдрома должна быть комплексной. !!! Создание мультидисциплинарной бригады, в состав которой входили бы врачи различных специальностей: невролог, ортопед, массажист, нейропсихолог, психотерапевт, кинезиотерапевт, а так же младший и средний медицинский персонал.

Эффективная терапия боли, особенно хронической боли у онкологических больных, - сложная задача, требующая применения комплексного подхода. Основой лечения хронической боли является системная фармакотерапия.

Для лечения ХБ нарастающей интенсивности применяют анальгетики по трехступенчатой схеме - «анальгетическая лестница» ВОЗ (рис. 62).

Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными средствами по мере увеличения интенсивности боли. Схема ВОЗ основана на использовании «Образцового перечня лекарственно ных средств». При слабой боли (первая ступень) рекомендуется назначать нсопиоидный анальгетик (парацетамол и/или НПВП). При нарастании боли до умеренной па второй ступени переходят к слабым опиоидам - кодеин или трамадол, при сильной ХБ на третьей ступени - к сильнодействующему опи- оиду (морфин).

Рис. 62.

Право назначать наркотические и психотропные лекарственные препараты имеет лечащий врач.

Для получения положительного результата при фармакотерапии боли необходимо соблюдать следующие рекомендации при назначении анальгетика:

  • «через рот» - анальгетики, если возможно, следует вводит перорально. При нарушениях глотания, тошноте, рвоте, желудочно-кишечной непроходимости эффективно применение ректальных суппозиториев;
  • назначать анальгетики строго «но часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей;
  • «по восходящей», т.с. от максимальной дозы слабодействующего опиоида к минимальной дозе сильнодействующего;
  • «индивидуально» - в зависимости от интенсивности и характера боли, добиваясь ее устранения или значительного облегчения;
  • «с вниманием к деталям». Например, прием первой и последней дозы опиоидного препарата следует приурочить соответственно ко времени просыпания (после ночного сна) и отхода ко сну.

Принципы контроля над болью:

  • необходимо дифференцировать вид и локализацию боли, чтобы сделать купирование боли по возможности специфичным;
  • если пациент жалуется на боль несмотря на прием анальгетиков, необходимо исходить из принципа, что прав пациент, а не медицинский работник;
  • боль необходимо лечить превентивно, а нс по потребности;
  • следует ограничить и держать под контролем использование больным собственного лекарственного арсенала.
  • увеличение количества часов не нарушаемого болью сна;
  • облегчение боли у больного во время отдыха;
  • облегчение боли у больного, когда он находится на йогах или занимается какой-либо деятельностью.

Больные , получающие наркотические анальгетики , должны быть проинструктированы:

  • о регулярности приема препарата каждые 4 ч;
  • о том, что первый и последний прием препарата в течение дня должен быть отнесен ко времени его пробуждения и его отхода к ночному сну;
  • о том, что наилучшими дополнительными сроками введения препарата в течение дня обычно являются 10, 14 и 18 ч;
  • о том, что такая схема введения позволяет достичь оптимального обезболивающего эффекта препарата и к минимуму свести их побочные эффекты;
  • о смысле назначения лекарственных средств, цели их назначения («для облегчения боли», «для улучшения сна», «для уменьшения тошноты», «для очищения кишечника»);
  • о дозах (число таблеток, объем), частоте приема в день, до или после еды, чем можно запивать препарат;
  • о возможности возникновения побочных явлений, их проявлениях и возможных мерах профилактики и устранения.

Анализ результатов обезболивающего лечения рекомендуется проводить:

  • через несколько часов от начала обезболивающего лечения;
  • через 1-2 дня;
  • после первой недели лечения.

Несоблюдение основных принципов фармакотерапии хронической боли , рекомендованных ВОЗ, чаще всего проявляется преждевременным назначением сильных опиатов задолго до смерти больного , что приносит ему не облегчение страданий , а их усиление.

Преждевременное назначение сильных опиатов приводит к быстрому развитию резистентности к наркотическим анальгетикам, сокращению продолжительности их обезболивающего действия и к постоянному увеличению дозировок вводимого опиата.

Следствием введения необоснованно больших доз наркотических анальгетиков является развитие опасных побочных эффектов : угнетение сознания и двигательной активности, развитие тошноты, рвоты, запоров и задержки мочи, ухудшающих и без того тяжелое состояние больного. Дискредитируются принципы управления болью, возникает пессимизм у медицинского персонала и безверие больного в возможность устранения или уменьшения боли.

Может случиться так, что у больного не удается достичь купирования боли или может развиться новая боль. В этом случае необходимо:

  • вернуться к анализу причин, способствующих усилению боли, возникновению «суммарной боли». Устранить их;
  • совместно с врачом провести переоценку проводимого лечения, а не просто увеличения назначенной дозы анальгетика;
  • увеличение дозы анальгетика, которую до этого получал больной, может оказаться важным оправданным действием при условии выполнения первых двух действий.


Разделы