Премедикация животных при проведении хирургических операций. Техника и клиника общей анестезии

Ветеринарный реаниматолог и анестезиолог - просто необходимые врачи при проведении операций животным. Именно эта категория врачей обеспечивает животным наркоз во время операционных действий, контролируют процесс жизнедеятельности организма животного, его реакцию на наркоз. Во время операции при введении наркоза врачи также проводят мониторинг, показывающий работу сердца, частоту работы пульса, состояние дыхания, артериального давления, ЭКГ. При возникновении критических ситуаций либо осложнений в результате действия анестезии на животного, именно реаниматолог быстро и с минимальными рисками для здоровья выполняет необходимые мероприятия по оказанию помощи животным.

Реаниматологи и анестезиологи нашей клиники заняты животным не только в ходе операции, но также и контролируют послеоперационное состояние животного и процесс его реабилитации.

Наркоз для животных

Наркоз для животных в нашей клинике применяется разнообразный. Выбор зависит от физиологических особенностей животного, в первую очередь, а также от вида хирургического вмешательства и иных мелких нюансов. В большинстве случаев для животных применяется общая анестезия. Она предполагает введение в организм животного препарата, отключающего его сознание и способность что-либо чувствовать на некоторое время. Общий наркоз вводится путем внутривенной либо внутримышечной инъекции, а также ингаляционным путем. В зависимости от количества времени проведения операции наркозы бывают длительного и кратковременного действия.

Местная анестезия используется в редких случаях, в основном во время кесарева сечения либо для животных, которым общий наркоз противопоказан по ряду причин. Она также может быть произведена путем нанесения анестетика на поверхность ткани оперируемой области, введением инъекции либо пропиткой раствором мягких тканей.

Премедикация животных

Премедикация животных - крайне важный процесс в подготовке к операции. Без нее ни одно животное не может быть допущено к операции, поскольку это может привести к необратимым последствиям. Премедикация представляет собой процесс медикаментозной подготовки животного к операции. Она позволяет избежать нежелательных негативных последствий и повысить качественный уровень операции. Таким образом, премедикация позволяет:

Снизить тревогу у животного;

Выявить наличие аллергических реакций на препараты наркоза;

Усилить действие применяемой анестезии;

Остановить нежелательные рефлексы во время проведения операции;

Создать оптимальные условия для действия анестетиков и прочее.

Важно понимать, что все процессы в лечении животного крайне важны и игнорирование хотя бы одного из них может повлечь серьезные последствия.

Кошка после наркоза - что делать в первые несколько часов? Какой препарат для наркоза считается лучшим? Какие осложнения могут возникнуть? Эти вопросы задаёт себе каждый владелец кошки, которому ветеринарный врач рекомендовал провести процедуру или оперативное вмешательство под общим наркозом. Однако сегодня анестезиология развивается очень быстро, в работе уже давно не используются «тяжёлые» препараты, наркоз для кошек становится безопасным и комфортным.

Мы в ветеринарном центре «Прайд» уверены - бояться не нужно, потому что современные препараты, оборудование и специалисты способны сделать процесс ввода и вывода кошки из общего наркоза максимально мягким и комфортным для пациента.

Оборудование для контроля уровня глубины воздействия анестезии практически автоматизирует подготовку пациента к процедуре диагностики или оперативного вмешательства. Тот факт, что врачи-анестезиологи ветеринарного центра «Прайд» первыми в России стали использовать BIS-монитор в ветеринарии, подтверждает высокий уровень квалификации наших специалистов.

Основываясь исключительно на цифровых показателях основных процессов жизнедеятельности животного, наши анестезиологи держат кошку под наркозом ровно столько времени, сколько того требует процедура, не позволяя ей проснуться раньше времени.

Помимо этого, в арсенале наших специалистов также есть увлажнитель газовых смесей последнего поколения для поддержания необходимой температуры тела во время наркоза, ведь охлаждение пациента во время анестезии даже на 1 градус ниже нормы означает снижение обмена веществ животного на 10%.

Что касается типов анестезии, в основном в своей работе мы используем газовый наркоз для кошки, последствия применения которого минимальны для животного - он не оказывает негативного воздействия на работу печени.

Современные препараты для наркоза кошек

Существует несколько типов наркоза для кошек - какой лучше подходит в конкретной ситуации, решает врач-анестезиолог. Анестезия может быть парентеральной (то есть внутримышечное или внутривенное введение препарата), ингаляционной (газовой) или местной.

Современные тенденции в анестезиологии значительно сместились в сторону ингаляционного наркоза в силу его щадящего действия. Всё больше клиник использует именно этот вариант анестезии, однако специалисты ветеринарного центра «Прайд» первыми стали использовать препарат ксенон - именно он считается одним из наиболее безвредных и эффективных.

Помимо ксенона, для газового наркоза для кошек мы применяем «Изофлюран» и «Севофлуран».

В случае, если требуется парентеральная анестезия, мы применяем исключительно «топовые» препараты - «Домитор», «Золетил», «Пропофол».

Крайне важно минимизировать воздействие активных веществ на нервную систему и мозг животного, это обеспечит комфортный наркоз для кошки - современные препараты последнего поколения позволяют решить эту задачу.

Кошка после наркоза

Как кошка выходит из наркоза? В течение первых 2-4 часов после пробуждения животное крайне слабо, дезориентировано и беспомощно. В это время ему потребуется максимум внимания и заботы - нужно будет проверять дыхание, слизистые оболочки, температуру кошки до момента её полного восстановления. В случае любых отклонений от нормы, крайне важно оперативно обратиться за помощью к врачу.

Как правило, мы оставляем кошку (и любое другое животное) в стационаре для животных до полного пробуждения и восстановления. Такой подход позволяет оперативно среагировать в случае отклонений от нормы, а также убедиться, что операция (иди диагностическая процедура) прошли эффективно и с минимальным воздействием на организм пациента. Наши врачи несут полную ответственность за то, что они делают, и помещение животного в стационар - неотъемлемая часть самой операции.

Нельзя поить и кормить кошку сразу после пробуждения (допускается только смачивание языка водой), однако после того, как питомец придет в норму, необходимо обеспечить ему свободный доступ к питьевой воде.

Более подробно о том, как отходят от наркоза кошки, а также о более точных временных рамках пробуждения животного расскажет врач при посещении клиники.

Осложнения и последствия наркоза у кошек

Несмотря на высокий уровень развития технологий в ветеринарии (да и в медицине в целом), на сегодняшний день ни один врач в мире не может гарантировать отсутствие осложнений после наркоза у кошек. Однако применение общего наркоза для кошек не зря считается безопасной процедурой - благодаря применению современного оборудования врачами-анестезиологами высочайшей квалификации, можно свести риски к минимуму.

Специалисты Городского ветеринарного онкологического центра «Прайд» всегда готовы оказать помощь кошке после наркоза. Рекомендуем незамедлительно звонить нам в случае, если животное пришло в сознание, но у него наблюдаются сложности с дыханием (оно слишком частое, тяжёлое или прерывистое), нарушения сердечного ритма, отклонения от нормы температуры тела (кошка после наркоза холодная или, наоборот, слишком горячая), внешние изменения цвета слизистых оболочек.

Как и сколько отходят от наркоза кошки

Сколько кошка отходит от наркоза, зависит от множества факторов: применяемого препарата, способа его введения, характера оперативного вмешательства (или процедуры), индивидуальных особенностей организма животного. Как правило, кошка приходит в себя после наркоза в течение нескольких часов.

Критическими считаются первые сутки, в течение которых рекомендуется аккуратно присматривать за животным, оберегая его от шума, стресса и чрезмерного внимания. В это время вы будете наблюдать частичную дезориентацию питомца в пространстве, сонливость, иногда - необоснованную агрессию. Перечисленное поведение считается нормой.

Обеспечьте животному тёплое место для отдыха на полу (но вдали от обогревателей), а также тишину и спокойствие. Максимально корректно и быстро проверяйте жизненно важные показатели в первые часы после пробуждения, не навязываясь кошке и избегая применения силы - это лишний стресс, который не нужен вашему питомцу в это время.

Кошка после наркоза также в течение некоторого времени может не контролировать мочеиспускание, будьте готовы к этому и по возможности временно расположите лоток рядом с её местом отдыха.

В случае обнаружения любых симптомов, которые покажутся вам странными или подозрительными, звоните специалисту - своевременное реагирование позволит избежать серьёзных последствий наркоза у кошек.

"У медицины болельщиков больше, чем у спорта", - известная цитата, но, если попытаться докопаться до истины, то еще больше болельщиков в анестезиологии. Владелец любого животного, не важно мышка это или собака, искренне волнуется и переживает за благополучный исход оперативного вмешательства.

Осложнения и последствия наркоза у кошек

Последствия наркоза у кошек - один из основных, волнующих хозяина животного, вопросов.

Среди владельцев кошек бытует ошибочное мнение, что наркоз опасен, вреден и сокращает продолжительность жизни. Чаще всего такое впечатление складывается из негативного опыта (своего или кого-то из знакомых). Возникает оно по нескольким причинам:

На дооперационном этапе:

• Отсутствие преданестезиологического обследования;
• Низкая квалификация анестезиолога, отсутствие знаний о породных особенностях ведения анестезии животного;
• Недостаточная терапевтическая подготовка животного, находящегося в тяжелом состоянии и требующего срочного оперативного вмешательства

Во время операции:

• Отсутствие анестезиолога как отдельного члена операционной бригады;
• Использование “устаревших” средств для наркоза кошек;
• Невозможность оценить правильность работы систем органов животного во время проведения операции.

Послеоперационный период:

• Отсутствие стационарного наблюдения за прооперированным животным.

Как мы видим, весь негативный опыт исходит из несоблюдения, казалось бы, очевидных вещей. При грамотном проведении анестезии никаких осложнений, связанных с наркозом, не будет. Чтобы свести к минимуму все негативные последствия, каждая кошка перед операцией проходит осмотр у анестезиолога. Врач собирает анамнез, проводит взвешивание и измерение температуры животного.

Учитываются также породные особенности кошки. Врач-анестезиолог перед проведением операции всегда назначает проведение ЭХО-сердца британской, шотландской, персидской, мейн-куну или русской голубой кошке с целью выявления врожденных патологий сердца (например, гипертрофической кардиомиопатии). Только после сбора всей необходимой информации ветеринарный анестезиолог приступает к разработке плана проведения операции.

Кошка под наркозом никогда не остается без присмотра. За работой всех жизненно важных систем организма ветеринарному врачу-анестезиологу помогает следить специальное оборудование, которое контролирует частоту сердечных сокращений, артериальное давление крови, степень насыщения крови углекислотой и кислородом, также оно проводит подсчет числа дыхательных движений и измеряющее температуру. Анестезиологические мониторы помогают выявить самые ранние изменения в организме кошки, требующие незамедлительной корректировки с помощью лекарственных препаратов. Без соответствующей аппаратуры врачу заметить и быстро провести мероприятия по их устранению весьма затруднительно. Таким образом мы имеем возможность качественно и быстро скорректировать падение артериального давления, избыточное накопление углекислоты, поднять температуру кошке и т.д. до того момента, когда эти изменения успеют нанести вред ее организму.

Кошка после наркоза

Кошка после наркоза требует не меньшего внимания со стороны анестезиолога, чем во время операции. После анестезии животное не может самостоятельно первое время поддерживать температуру тела, поэтому часто после наркоза кошка кажется холодной. В этом случае необходимо дополнительное согревание с помощью грелок или теплых внутривенных растворов (последнее применяется, как правило, у тяжелобольных кошек). Кроме того, требуется оградить животное от излишнего шума, яркого света и неудобного положения, поэтому после операции рекомендуется оставить кошку в стационаре. Это необходимо, чтобы создать комфортные условия для ее спокойного пробуждения. Поэтому не старайтесь забрать своего питомца сразу после операции домой.

Кошки, находящиеся в тяжелом состоянии, помещаются в специально оборудованные боксы, где не только возможно провести дополнительное согревание, но и сделать оксигенотерапию (терапия кислородом). Данная процедура существенно улучшает насыщение кислородом организма кошки и позволяет качественнее выполнить реанимационные мероприятия.

Как и сколько отходят от наркоза кошки

Кошки после наркоза восстанавливаются пропорционально тяжести своего состояния.

При легких оперативных вмешательствах (стерилизация , удаление доброкачественных новообразований, санация ротовой полости и т.д.) кошки быстро приходят в себя. После наркоза кошка слаба и первые часы не способна преодолевать препятствия, скована в движениях, плохо ориентируется в пространстве, поэтому ее нельзя оставлять без присмотра. Еду и воду (если это не противопоказано врачом) можно предлагать питомцу через 4-6 часов после операции.

Кошки, находящиеся в тяжелом состоянии и требующие экстренных оперативных вмешательств (удаления пиометры, остеосинтеза множественных открытых переломов и т.д.), могут восстанавливаться после наркоза достаточно продолжительное время. Такие животные постоянно находятся под послеоперационным контролем, им проводится инфузионная терапия, забор анализов крови, УЗИ, рентген и прочие методы диагностики с целью профилактики или раннего выявления осложнений. При проведении такого мониторинга можно рассчитывать на относительно быстрое восстановление даже после тяжелых оперативных вмешательств. Однако, после подобных операций, такие кошки зачастую не начинают принимать пищу самостоятельно и появляется необходимость установки желудочного зонда для нутритивной поддержки животного. Эта процедура не причиняет кошке никакого дискомфорта.

Современные препараты для наркоза кошек

В ветклиниках СитиВет врачи систематически проходят стажировки и курсы повышения квалификации в области анестезиологии. В своей работе мы применяем современные препараты для наркоза, прошедшие все необходимые испытания и сертифицированные для использования в анестезии для кошек. Среди средств общей анестезии мы отдаем предпочтение препаратам на основе пропофола, медетомедина, изофлюрана, золазепама и тилетамина.

Какой наркоз лучше для кошек? Дать на этот вопрос однозначный ответ не сможет ни один анестезиолог. Все препараты подбираются с учетом физиологических и породных особенностей животного, возраста, исходя из результатов предоперационного обследования и плана хирургической операции.

Газовый наркоз для кошек является одним из безопасных, на сегодняшний день, средств общей анестезии. Основными препаратами для ингаляционной анестезии считаются изофлюран и севофлюран. Препараты для ингаляционного способа введения крайне мало воздействуют на внутренние органы кошки, менее токсичны и используются ветеринарными анестезиологами при тяжелых сопутствующих заболеваниях (например, при сердечно-сосудистой патологии).

Обращаясь за хирургической помощью в наши клиники, вы можете быть уверены, что ваша кошка находится под чутким присмотром квалифицированных специалистов. Мы рекомендуем проходить предоперационное обследование всем животным, требующим оперативного вмешательства и не отказываться от размещения кошки в стационаре после завершения операции. Прислушиваясь к нашим советам, вы будете уверены в состоянии здоровья своего любимца, ведь ваша кошка получит качественную медицинскую помощь без последствий для ее организма.

Для благоприятного течения общей анестезии и послеоперационного периода надо правильно подготовить пациента. Подготовка пациента включает два этапа: общую подготовку и специальную фармакологическую подготовку - премедикацию.

Общая подготовка . От общей подготовки пациента зачастую зависит благоприятная реверсия (быстрое и комфортное пробуждение) и исход операции. Подготовка животного к анестезии не отделима от подготовки животного к операции.

Основные задачи общей подготовки - повысить общую резистентность, сопротивляемость и реактивность организма; нормализовать кровообращение, дыхание, водный и электролитный баланс; устранить дефицит компонентов объема крови и нормализовать ее свертываемость; ограничить жизнедеятельность кишечной микрофлоры; опорожнить полые органы (кишечник, мочевой пузырь, желудок) и т. д.

Прежде всего исследуют жизненно важные органы и системы, а при выявлении нарушений (особенно дыхательной и сердечно-сосудистой систем) назначают соответствующие профилактические и лечебные средства, иногда (при возможности) откладывая проведение операции. За это время стремятся усилить защитные функции организма путем введения витаминных препаратов, проведения переливания крови или создания банка аутокрови для ее применения после операции (особенно, если предполагают сильную кровопотерю), проводят аутогемотерапию, тканевую терапию и т. п. Иногда по показаниям начинают курс антибиотикотерапии. При некоторых операциях назначают предварительную санацию полостей. Также, если это возможно, операционное вмешательство откладывают при наличии сопутствующих инфекционных болезней.

Назначают 18…24-часовую голодную диету, у плотоядных животных освобождают желудок (иногда вводят апоморфин) и мочевой пузырь. У крупных животных освобождают по крайней мере прямую кишку и мочевой пузырь от содержимого: либо мануально, либо используя физиологические основы поведения животного (поднимают крупный рогатый скот после сна или длительного покоя, устраивают предварительную пробежку и создают покой для лошади и т. д.). Крупному рогатому скоту наряду с голодной диетой перед анестезией необходимо ввести в рубец противобродильные средства и пеногасители (тимпанол, салол, молочную кислоту, масляные пеногасители и т. д.).

В некоторых случаях промывают дезинфицирующими средствами доступные слизистые оболочки. При операциях в области промежности или на задней поверхности тела желательно предотвратить дополнительное раздражение и травмирование послеоперационной раны и не создавать помех работе хирурга во время операции, поэтому хвост животного бинтуют и подвязывают к шее.

Премедикация (от лат. prae- впереди, перед + medicatio - лечение) - применение лекарственных средств при подготовке пациента к общей или местной анестезии для облегчения введения в состояние сна, поддержания его стабильности и более легкого выхода из него. Премедикация успокаивает пациента, снимает его внутреннее напряжение, вызывая сонливость.

Для анестезии, начиная с древнейших времен, эмпирически отбирали вещества, минимально воздействующие на вегетативную нервную систему, поскольку она регулирует работу других систем организма. Следовательно, для предупреждения и устранения нейроэндокринных реакций, обусловленных комплексным воздействием стрессорных факторов, целесообразно проводить блокаду нейровегетативной и эндокринной систем, что и достигается премедикацией. Для этого вводят литические смеси, составленные из нейроплегических, антигистаминных и симпатомиметических препаратов. Причем каждый применяемый препарат в отдельности не обладает наркотическими свойствами, но их суммарное действие обеспечивает блокаду различных звеньев рефлекторной дуги и стабилизацию работы вегетативной и эндокринной систем. При этом ослабляются как болевые импульсы, идущие от рецепторов к центральной нервной системе, так и импульсы ответной реакции, идущие от центральной нервной системы. В этом случае для той же глубины анестезии требуется меньшая доза анестетика и увеличивается длительность анестезии.

На теоретических основах физиологии, фармакологии и других наук сформулированы цели премедикации:

• оказать седативное и транквилизирующее действие; вызвать торможение нежелательных патологических рефлекторных реакций путем нейровегетативной блокады;
• предотвратить сердечные аритмии, тахипное и т. д., создавая стабильность реакций вегетативной нервной системы;
• уменьшить потребление анестетиков и усилить их анальгетическую или анестетическую активность;
• подавить секрецию бронхиального содержимого и слюны.

В гуманитарной медицине при проведении потенцированного наркоза для решения четырех задач премедикации применяют четыре группы веществ:

• снотворные - барбитураты (фенобарбитал) и производные других химических систем;
• наркотические анальгетики - морфин, промедол, фентанил;
• нейролептики и транквилизаторы - аминазин, дроперидол и др.;
• парасимпатолитики - атропин и скополамин.

Препараты для премедикации . Анальгетики (от гр. а, ан - отрицание, algos - боль) - вещества, подавляющие болевую чувствительность в результате воздействия на центральную нервную систему. Они подразделяются на две группы: группу опия - морфин и его производные (промедол, фентанил, торбуджесик); производные пиразолона, анилина и салициловой кислоты. Опиоидные анальгетики наиболее активны. Другие производные при травматических болях или болях вследствие спазмов гладких мышц неэффективны, их применяют при невралгиях и мышечных болях. Если нет опиоидных анальгетиков, используют местную анестезию.

Снотворные препараты - фармакологические средства, ведущим клиническим проявлением действия которых является индукция искусственного сна. В зависимости от химического строения препаратов и принципов их действия все снотворные подразделяются:

• на средства, действующие на центральную нервную систему: производные барбитуровой кислоты (этаминал натрия и др.) и алифатические соединения (хлоралгидрат);
• агонисты бензодиазепиновых рецепторов: производные бензодиазепинов (нитразепам, нозепам, сибазон, феназепам), небензодиазепиновые средства (имован, золпидем).

Следует заметить, что многим так называемым психотропным средствам присущ выраженный снотворный эффект. Более того, подобным же действием, как известно, обладают препараты других фармакологических групп, например антигистаминные средства (димедрол и др.) или средства для общей анестезии (оксибутират натрия).

Нейролептики (от гр. neuron - нерв, plege - удар, поражение), синонимы: нейроплегики, невролептические средства, антипсихические средства, антишизофренические средства, большие транквилизаторы - это средства, блокирующие передачу нервных импульсов в центральных звеньях рефлекторной дуги, при этом оказывающие многообразное, преимущественно угнетающее действие на высшую нервную деятельность, эмоциональное состояние и поведение и не нарушающие при этом сознания. Особенность этих препаратов - способность купировать психотические расстройства (бред, галлюцинации), вызывать общее успокоение, снижать эмоциональное напряжение, чувство страха, беспокойство, вызывать состояние безразличия к окружающему. Они вызывают седацию (успокоение, уменьшение реакций на внешние раздражители), атараксию (безразличие к окружающему), ослабление психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавление страха и ослабление агрессивности (провоцируя дремотное состояние, переходящее в своеобразный сон). Они обладают противосудорожным, спазмолитическим, адренолитическим, антигистаминным эффектами, понижают температуру тела, замедляя обмен веществ; подавляют различные вегетативные рефлексы (некоторые препараты подавляют рвотный рефлекс); оказывают противошоковое действие; ослабляют эффекты психостимулирующих средств; при потенцированном наркозе увеличивают продолжительность действия и уменьшают токсичность анальгетиков (общих и местных) и анестетиков.

Транквилизаторы (от лат. tranquillare - успокаивать) [синонимы: анксиолитики (от лат. anxietas - тревожное состояние, страх + гр. lyticus - способный растворять), атарактики (от гр. ataraktos - невозмутимый, спокойный), антифобические (от лат. anti + гр. phobos - страх), седативные (от лат. sedo, sedatum - успокаивать)] - вещества, избирательно подавляющие некоторые функции нервной системы и оказывающие успокаивающий эффект. Действуют более мягко (менее выражено), чем нейроплегики. Условно нейролептики (антипсихотические средства) иногда называют, как уже отмечалось, большими транквилизаторами, в то время как собственно транквилизаторы (анксиолитические средства) - малыми. Малые транквилизаторы усиливают действие снотворных и анальгетических средств, уменьшают действие судорожных ядов, понижают температуру тела и тонус скелетных мышц. В зависимости от дозы выступают и как нейролептик, и как транквилизатор. Свойства препаратов этой группы (аминазин, пропазин, трифтазин, ветранквил, мепазин, домоседан, ромпун) подробно описаны в справочниках и руководствах по фармакологии.

Парасимпатолитики применяют для антихолинергической премедикации, т. е. исключения признаков работы блуждающего нерва - брадикардии (замедление работы сердца), спазма бронхов и гиперсекреции мерцательного эпителия, обильной саливации (выделения слюны) и т. п. Вводить эти препараты (атропин, скополамин) можно во время операции и после нее.

Литические смеси - комбинации препаратов различных фармакологических групп для оптимального решения задач премедикации. Например, для лошадей:

1. 2,5%-ный раствор аминазина 2 мл; 2,5%-ный раствор дипразина 2 мл; 2%-ный раствор промедола 1 мл;
2. 2,5%-ный раствор аминазина 2 мл; 2 %-ный раствор димедрола 2 мл; 2%-ный раствор промедола 2 мл.
3. противошоковая жидкость по М. В. Плахотину - спирт этиловый 95%-ный 200 мл, камфара 3 г, гексаметилентетрамин (уротропин) 10 г, аскорбиновая кислота 2 г, изотонический раствор хлорида натрия до 2000 мл; для дозы внутривенно: лошадям 150…2000 мл, мелкому рогатому скоту - 150…200 мл.

Для собак и кошек применяют атропин и рометар 2%-ный 1: 1 или 3: 2 по объему в дозе 0,1…0,2 мл/кг от массы тела или 50%-ный раствор анальгина и 1%-ный раствор димедрола 1: 1 (по объему).

Аннотация

В статье рассматриваются цели премедикации, комбинации препаратов для достижения достаточной глубины седации, правила антибиотикопрофилактики, необходимость использования холинэргических препаратов перед анестезией.

In this article we discuss the goals of preanestetic premedication, which combination of drugs should we use for better quality of sedation, rules of antimicrobal prophylaxis in surgery and perioperative usage of cholinergic drugs.

Ключевые слова

Премедикация, седация, альфа 2 агонисты, антибиотикопрофилактика, атропин

Key words

Premedication, sedation, alfa2 agonists, antimicrobal prophylaxis, atropine

Сокращения : НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

Делая премедикацию, врач может преследовать несколько целей:

· седацию, уменьшение тревоги, облегчение подготовки к операции;

· уменьшение боли;

· профилактику инфекции;

· профилактику тошноты и рефлюкса-эзофагита;

· применение препаратов «для профилактики осложнений»: аллергии, остановки сердца и т.п.»: холиноблокаторы, стероиды, антигистаминные препараты, антиоксиданты.

Рассмотрим подробнее каждый из этих пунктов.

Седация, уменьшение тревоги, облегчение подготовки к операции. Уменьшение боли

Основное прикладное значение использования седативных средств в премедикации – это удобство работы с пациентом. При плановых операциях внутримышечная инъекция препарата, вызывающего седацию, обеспечивает сон пациента, достаточный для установки внутривенного катетера и подготовки операционного поля.

Однако, седация полезна и для самого пациента. Есть данные в гуманной медицине , что предоперационный стресс может усилить послеоперационную боль. Помимо этого, на фоне стресса может произойти обострение некоторых сопутствующих заболеваний (например, развитие дыхательной недостаточности у собак с брахицефалическим синдромом, коллапсом трахеи).

Применение некоторых препаратов в премедикации (например, опиоидов) может уменьшать интраоперационную потребность в анестетиках и послеоперационную боль.

Препараты, которые можно использовать для седации и аналгезии.

Ацепромазин

Относится к группе производных фенотиазина. Седативный эффект дозозависимый. В низких дозах вызывает поверхностную седацию, достаточную для сна в клетке, но часто недостаточную для проведения неприятных манипуляций. Ацепромазин не обладает обезболивающим эффектом. Помимо этого, есть данные, что ацепромазин не убирает тревогу, пациент может слышать громкие звуки . В связи с этим его не рекомендуют для лечения шумовых фобий, для седаций на неприятные болезненные процедуры. Пожалуй, основное его применение – это седация пациентов в предоперационный период, когда животное слишком волнуется в клетке в ожидании операции. Также его можно использовать для седации в постоперационный период, когда пробуждение от наркоза сопровождается вокализацией, ажиотацией (обычно после диссоциативных анестетиков). Ацепромазин может сделать пробуждение более плавным. К положительным свойствам препарата относится уменьшение тошноты.

Одним из основных побочных эффектов ацепромазина является вазодилатация, которая может привести к снижению артериального давления. По этой причине его нельзя применять нестабильным пациентам, с нарушением гемодинамики или высоким риском её нарушения. Из-за высокого риска побочных эффектов его нельзя применять детенышам младше 12 недель.

Встречается информация, что ацепромазин нельзя применять боксерам. Она основана на описании случаев тяжелых побочных эффектов после применения ацепромазина у этой породы собак. Более однозначных данных (например, исследований на группе боксеров) об этом нет. Возможно, нет оснований отказываться от ацепромазина у боксеров совсем, но использовать его у этих животных с большой осторожностью.

Еще одна группа пациентов, у которых применение ацепромазина должно быть очень ограничено – животные с тяжелыми заболеваниями печени. Например, пациенту с портосистемным шунтом лучше не применять ацепромазин совсем или использовать дозы, в несколько раз ниже рекомендованных.

Было принято считать, что ацепромазин нельзя применять животным, у которых в анамнезе есть судороги. Однако, в исследовании это не подтвердилось, поэтому, при необходимости, таких пациентов можно седировать ацепромазином. При этом не стоит забывать, что ацепромазин не относится к антиконвульсантам и не используется для купирования судорог.

Дозы ацепромазина, необходимые для седации, гораздо меньше стандартно рекомендуемых производителями: 0,005 – 0,1 мг/кг. Препарат эффективен как при внутримышечном введении, так и при выпаивании инъекционного раствора через рот.

Альфа2-агонисты

В настоящее время отдается предпочтение более селективным альфа2-агонистам, таким как медетомедин и дексмедетомедин, поскольку при их применении ниже риск побочных эффектов.

Альфа2-агонисты обладают хорошим седативным эффектом, помимо этого, медетомидин и дексмедетомидин имеют также анальгетический эффект. Однако, для выраженного болевого синдрома применения их в монорежиме может быть недостаточно.

В некоторых случаях добиться седативного эффекта с помощью стандартных доз альфа2-агонистов не удается. Обычно это происходит у напуганных, агрессивных животных. И объясняется тем, что большое количество эндогенных катехоламинов на фоне стресса мешает альфа2-агонистам эффективно взаимодействовать с альфа-рецепторами. В таких случаях более безопасно не повышать дозу альфа2-агониста выше рекомендованной, а применять их в сочетании с другими препаратами. Наилучшая комбинация – сочетания альфа2-агониста с опиоидами, поскольку они имеют синергетический эффект . Это позволяет достигнуть лучшего анальгетического и седативного эффекта при использовании меньших доз. При отсутствии возможности использовать опиоиды, альфа2-агонисты можно сочетать с диссоциативными анестетиками. Например, от стандартных доз медетомидина агрессивная кошка может не уснуть, но при сочетании с золетилом 1 мг/кг внутримышечно, можно получить хороший седативный эффект без опасности увеличить риск побочных эффектов альфа2-агонистов. Сочетание кетамина с альфа2-агонистами встречается во многих протоколах, а комбинация тилетамина, золазепама и медетомидина или дексмедетомидина не являются стандартной распространенной практикой в анестезиологии мелких домашних животных в США и Европе. Это связано с тем, что у всех ветеринарных врачей, проводящих анестезиологическое пособие, есть доступ к опиоидам и кетамину, поэтому тилетамин используется гораздо реже. Однако, исследований по эффективности данной комбинации (тилетамин+золазепам с медетомидином или дексмедетомидином) много как у диких животных, так и у наших обычных пациентов . Это дает нам право тоже ее использовать.

В начале действия альфа2-агонистов происходит вазоконстрикция периферических сосудов, повышение артериального давления и компенсаторная брадикардия. Несмотря на возможное повышение артериального давления, применение дексмедетомидина у людей с артериальной гипертензией не вызвало нарушений гемодинамики . В некоторых случаях, при использовании высоких доз может наблюдаться гипотензия. В связи с этим у нестабильных пациентов, пациентов с нарушениями гемодинамики стоит избегать применения альфа2-агонистов или использовать меньшие дозы.

Другой возможный побочный эффект – рвота. В связи с этим после премедикации альфа2-агонистами животное нельзя оставлять без присмотра. Если рвота возникнет у пациента, который уже не находится в ясном сознании, то он может аспирировать рвотные массы с последующим развитием аспирационной пневмонии и дыхательной недостаточности.

У альфа2-агонистов есть антидот – атипамезол, который позволят быстро реверсировать эффект этих препаратов. Стоит помнить, что иногда атипамезол метаболизируется быстрее, чем сам альфа2-агонист, поэтому после пробуждение животное может снова уснуть через какое-то время. Нужно предупреждать владельцев о подобном эффекте, если пациент идет домой. Также это надо учитывать, если произошла передозировка альфа2-агониста или возникли побочные реакции. Введение атипамезола все это исправит. Но есть риск, что симптомы вернутся после окончания его действия. Поэтому за такими пациентами нужно наблюдать в течение нескольких часов. При необходимости, ввести повторно атипамезол. При повторном введении дозу обычно уменьшают, так как часть альфа2-агониста уже метаболизировалась.

Дозы альфа2-агонистов для премедикации: медетомидин - 5-15 мкг/кг; дексмедетомидин - 2,5-10 мкг/кг в/м.

Необходимо обратить внимание, что дозы, рекомендованные для применения у кошек и собак часто гораздо ниже, чем те, которые рекомендуются некоторыми производителями препаратов. Использование неоправданно высоких доз опасно развитием побочных эффектов.

Хорошим седативным эффектом обладают бензодиазепины, поэтому диазепам или мидазолам также можно применять в премедикации. Они очень мало влияют на гемодинамику, и в этом их преимущество, однако, они не обладают анальгетическим эффектом. Стоит помнить, что комбинированные препараты тилетамин+золазепам также содержат бензодиазепины. Поэтому совместное их использование с мидазоламом или диазепамом не всегда оправданно (так как, по сути, пациент получает два бензодиазепина одновременно). В любом случае, стоит рассмотреть снижение дозы бензодиазепина в подобных случаях.

Для седации в премедикации можно применять опиоиды. Наиболее выраженным седативным эффектом обладает буторфанол.

В некоторых случаях для седативного эффекта используют антигистаминные препараты. Например, прометазин (пипольфен) в дозе 1 мг/кг. Однако, седативный эффект у него выражен слабо и проявляется не у всех пациентов. Выраженных побочных эффектов при его применении не наблюдается, однако, рутинное применение в премедикации сомнительно в связи с тем, что нет данных об оценке его эффективности. Тем не менее, его можно пробовать использовать, в том числе, в комбинации с другими препаратами, когда использование других средств ограничено (например, у гемодинамически нестабильных пациентов).

Премедикация иногда не воспринимается как серьезное воздействие на организм пациента, ведь это же еще не наркоз. Но с осложнениями можно столкнуться уже на этом этапе. В связи с этим пациент после введения седирующих препаратов не должен оставаться один, за ним необходимо наблюдение врача или ассистента.

В человеческой анестезиологии появляется информация об использовании габапентина в премедикации для улучшения контроля послеоперационной боли. Возможно, скоро мы сможем использовать в премедикации еще один препарат.

Отдельно стоит обсудить применение НПВС перед анестезией. Это является распространенной практикой, поскольку позволяет снизить боль в послеоперационный период. Для того, чтобы анальгетический эффект НПВС «вступил в силу», требуется некоторое время, иногда больше 2 часов. Таким образом, при применении НПВС после короткого хирургического вмешательства есть риск, что анальгетический эффект препаратов для анестезии уже закончится, а НПВС еще не начнет действовать. В связи с этим перед плановыми непродолжительными операциями (например, овариогистерэктомия) их можно делать уже в премедикации. При этом нужно помнить, что побочные эффекты НПВС (острое повреждение почек, желудочно-кишечного тракта) более вероятны у тех пациентов, у которых уже есть нарушения перфузии этих органов. Поэтому если во время операции случится гипотензия, выраженная гипотермия, риск развития осложнения от НПВС выше, даже если препарат был введен всего один раз. В тех случаях, когда нельзя быть уверенным, что хирургическое вмешательство будет кратковременным, с низкой вероятностью гипотензии и гипотермии, применять НПВС до операции нежелательно (например, кошкам перед унилатеральной мастэктомией). Этим пациентам НПВС можно делать после пробуждения и восстановления нормальной температуры тела, а анальгезию проводить до этого другими препаратами.

Профилактика инфекции

Для снижения риска бактериальных осложнений проводят антибиотикопрофилактику. Разумеется, она не заменяет правил асептики и антисептики, так как при их нарушении ни один антибиотик не сможет предотвратить инфекционные осложнения.

Одно из важных требований к антибиотикопрофилактике – концентрация препарата в крови и тканях должна быть высокой к моменту разреза. Поэтому применять для этой цели можно только внутривенные (предпочтительнее) или внутримышечные препараты. Подкожные препараты всасываются медленно, предсказать скорость их поступления в кровь и ткани невозможно. В связи с этим они не подходят для антибиотикопрофилактики операционным животным.

Антибиотикопрофилактика бывает плановой – когда препарат вводится однократно перед хирургическим вмешательством. В этом случае основная цель такого антибиотика – уничтожение бактерий, которые могут попасть с кожи самого пациента. Для этой цели хорошо подходят цефалоспорины 1 поколения (например, цефазолин 25 мг/кг). Использовать цефалоспорины 3 поколения (например, цефтриаксон) или фторхинолоны для антибиотикопрофилактики неоправданно и способствует развитию антибиотикорезистентности. Однако, при операциях на желудочно-кишечном тракте антибиотикопрофилактика может быть более расширенной (например, цефазолин + метронидазол; амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалоспорины 3 поколения). При плановых операциях нет необходимости продолжать применение антибиотиков в послеоперационный период. В настоящее время не рекомендуется применять антибиотики даже после операций на желудочно-кишечном тракте, если у пациента не было перфорации кишечника и септического перитонита на момент операции. При соблюдении правил асептики также не требуется назначение антибиотиков после остеосинтеза закрытых переломов, ламиноэктомий и т.д.. И если с этим врачам очень сложно пока смириться, то уж такие плановые операции как гистеровариоэктомии, удаление кожных новообразований, мастэктомии точно не должны сопровождаться приемом антибиотиков.

В тех случаях, когда у пациента уже есть бактериальное воспаление (например, пиометра) выбор антибиотика будет зависеть от того, какой препарат необходим для лечения первичного заболевания.

Антибиотикопрофилактика нужна не всегда. На короткие вмешательства здоровым животным (например, при кастрации) использовать антибиотики нет необходимости. Соблюдения стандартных правил асептики будет достаточно, чтобы у пациента не было никаких осложнений.

Профилактика тошноты и рефлюкс-эзофагита

Рвота является одним из побочных эффектов, используемых для анестезии препаратов. Это нежелательный побочный эффект, он не только неприятен пациенту, но еще и повышает риск аспирации, может замедлить восстановление самостоятельного аппетита.

Применение метоклопрамида в премедикации для уменьшения риска тошноты сомнительно, в стандартных протоколах обычно не рекомендуется.

В настоящее время все большую популярность у наших зарубежных коллег приобретает маропитант (серения) для борьбы с периоперационной тошнотой. Поскольку есть вероятность, что маропитант может обладать также анальгетическим эффектом и снижать интраоперационную потребность в анестетиках , это делает его применение еще более привлекательным. Однако, широкое применение в премедикации часто ограничивается ценой этого препарата.

Рефлюкс-эзофагит после анестезии может возникать чаще, чем принято считать . Это происходит из-за снижения тонуса гастроэзофагеального сфинктера во время анестезии, и заброса кислого содержимого желудка в пищевод. В некоторых случаях рефлюкс-эзофагит приводит к стриктуре пищевода. На данный момент нет однозначных данных о необходимости использовать гастропротекторы или прокинетики для снижения риска рефлюкс-эзофагита. Считается, что один из основных предрасполагающих факторов для его развития – длительное голодание перед анестезией. С этим связаны рекомендации прекратить доступ к пище не более чем за 8-10 часов перед анестезией, доступ к воде за 2 часа до анестезии. Анестезиологу стоит рассмотреть применение в премедикации гастропротекторов для снижения риска рефлюкс-эзофагита у пациентов со рвотой в анамнезе, при голодании более 12 часов. На данный момент нет данных об оптимальном выборе препарата, фамотидин кажется для этой цели наиболее удобным, так как должен снижать секрецию желудочного сока быстрее, чем блокаторы протонной помпы и более эффективно, чем ранитидин. Применение маропитанта не снижает риск рефлюкс-эзофагита.

Применение препаратов «для профилактики осложнений»

Холиноблокаторы

Один из самых популярных препаратов, используемых в премедикации – атропин. Его много лет использовали с целью уменьшить секрецию бронхиальных и слюнных желез, профилактировать брадикардию. Однако, в настоящее время он больше не входит в стандартный протокол анестезии. Это связано с тем, что по имеющимся сейчас данным, атропин не влияет на частоту осложнений, при этом может вызвать побочные эффекты (избыточная сухость слизистых оболочек и дыхательных путей, снижение перистальтики, тахикардия) . Стандартное применение атропина в сочетании с альфа2-агонистами также не оправдало себя. Брадикардия на фоне применения альфа2-агонистов – нормальный физиологический ответ организма на вазоконстрикцию, повышение общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления. Применение атропина в премедикации в сочетании с альфа 2 агонистами, вместо профилактики, может только увеличить риск аритмий . В настоящее время спорно также применение атропина в челюстно-лицевой хирургии и при проведении бронхоскопии . Это не значит, что атропин должен быть забыт. Но ему больше не место в плановой премедикации, он должен использоваться как реанимационный препарат для коррекции синусовой брадикардии, вызывающей нарушения гемодинамики (когда на фоне брадикардии также есть снижение артериального давления).

Стероиды и антигистаминные

Рутинное использование стероидов в премедикации в большинстве случаев не оправдано. Они не могут предотвратить нарушения гемодинамики (так как они обычно связаны либо с гиповолемией, либо с вазодилатацией на фоне препаратов для анестезии, в первом случае это исправит инфузионная терапия и гемотрансфузия, во втором – вазопрессоры), не профилактируют отеки и какие-либо другие осложнения. При этом, из-за своих побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт, иммуносупрессии, гипергликемии, могут ухудшить состояние животных после операции. У людей есть данные об использовании в низкой дозе дексаметазона (0,05-0,1 мг/кг) для уменьшения послеоперационной тошноты и зуда, вызванного интратекальным введением опиоидов в качестве анальгетического компонента. Однако, даже несмотря на это, стероиды не входят в настоящее время в стандартные протоколы премедикации. У животных нет данных о возможной эффективности стероидов для уменьшения интраоперационных и послеоперационных осложнений. Ни в одном современном руководстве по анестезии нет рекомендаций использовать стероиды в премедикации . Исключением обычно являются случаи, когда у пациента есть первичное заболевание, требующее терапии стероидами.

Идея применять стероиды и антигистаминные препараты для профилактики «аллергии на наркоз» тоже очень сомнительна. У животных данных об аллергических реакциях на препараты для анестезии очень мало (частота таких реакций, наиболее частые причины). У людей этот вопрос изучен хорошо: наиболее частыми причинами аллергических реакций становятся миорелаксанты, антибиотики и латекс. Для профилактики аллергических реакций у людей используют специальные тесты для выявления возможного аллергена, чтобы оградить от него пациента. Это единственно эффективная профилактика. Стероиды и антигистаминные препараты не являются способом предотвращения аллергических реакций во время анестезии .

Антиоксиданты

Идея найти препарат, который будет профилактировать повреждения органов и тканей из-за гипоксии и нарушения перфузии очень привлекательна. И этим очень широко пользуются фармакологические компании. К сожалению, на данный момент нет ни одного доказанного эффективного препарата, который мог бы снижать риски анестезии или облегчать восстановление после нее. Лучшие антиоксиданты – нормальное артериальное давление, оксигенация и вентиляция. В настоящее время нет ни одного антиоксиданта, который был бы рекомендован авторитетными анестезиологическими сообществами для использования перед, во время или после анестезии.

Таким образом, стандартная премедикация будет состоять из применения препаратов, вызывающих седацию и антибиотиков. В некоторых случаях могут быть добавлены НПВС, маропитант и гастропротекторы. Полипрагмазия не приветствуется нигде, в том числе, в анестезиологии. Вводя тот или иной препарат, врач должен быть уверен, что он необходим его пациенту и понимать, с какой конкретной целью он используется, так как «профилактических» препаратов, которые нужно было бы применять для снижения абстрактных «рисков» не существует. В некоторых случаях премедикации в обычном понимании этого слова может и не быть. Например, если поступает пациент в тяжелом состоянии на экстренную операцию, ему может быть сразу проведена индукция внутривенным препаратом для анестезии, так как это будет быстрее и безопаснее, чем проведение внутримышечной седации. Но это уже отдельная тема, которую, надеюсь, мы ещё осветим в следующих номерах журнала.

Литература:

1. Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Kain ZN 1 , Mayes LC , Caldwell-Andrews AA , Karas DE , McClain BC , Pediatrics. 2006 Aug;118(2):651-8.

2. Canine Anxieties and Phobias: An Update on Separation Anxiety and Noise Aversions Barbara L. Sherman , PhD, DVM, Daniel S. Mills , BVSc, PhD, CBiol, MIBiol, CCAB, MRCVS, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice , Volume 38, Issue 5 , September 2008, Pages 1081–1106.

3. The Use of Acepromazine in Dogs with a History of Seizures. Jl Garner, R Kirby, E Rudloff, Jveec, September, 2004.

4. Analgesic synergy between opioid and α2 -adrenoceptors. Chabot-Doré AJ , Schuster DJ , Stone LS , Wilcox GL . Br J Pharmacol. 2015 Jan;172(2):388-402.

5. Evaluation of dexmedetomidine, tiletamine, and zolazepam for the immobilization of black bears Authors Jessica A. Coltrane, Sean Farley, David Saalfeld, David Battle, Tony Carnahan, Justin Teisberg, Wild Life Socety Bulletin, Volume 39, Issue 2, June 2015 Pages 378–382.

6. Immobilization of grizzly bears (Ursus arctos) with dexmedetomidine, tiletamine, and zolazepam Teisberg JE 1 , Farley SD , Nelson OL , Hilderbrand GV , Madel MJ , Owen PA , Erlenbach JA , Robbins CT ., J Wildl Dis. 2014 Jan;50(1):74-83.