Лапароскопия является методом прямого оптического исследования органов брюшной полости.

В зависимости от времени выполнения лапароскопия может быть плановой и произведенной в экстренном порядке, до операции и в раннем или позднем послеоперационном периодах.

В настоящее время в оперативной гинекологии можно выделить три основных направления лапароскопических исследований - диагностическое, лечебное и контрольное.

Лечебная лапароскопия может быть консервативной и оперативной. Консервативная лечебная лапароскопия - это выполнение неинвазивных методов лечения под контролем лапароскопа (подведение лекарственных веществ, обкалывание тканей и др.). Оперативная лечебная лапароскопия является хирургическим вмешательством, сопровождающимся нарушением целости органов и тканей (рассечение тканей, дренирование полостей, коагуляция кровоточащих участков и др.). В настоящее время появилась новая тенденция в лапароскопии - использование ее для наблюдения за течением процессов заживления, эффективностью выполнения хирургического вмешательства на половых органах, отдаленными результатами лечения (контрольная лапароскопия).

Диагностическая лапароскопия является завершающим, а не начальным этапом диагностики. Практическому врачу нельзя забывать о ведущем значении методов клинической диагностики, когда диагноз устанавливается по данным анамнеза в более чем половине случаев. Однако является недопустимым чрезмерно длительное обследование, необоснованное многократное и многолетнее безуспешное лечение больных без верификации диагноза, что приводит к запущенным формам заболевания, снижает иммунные силы организма, ухудшает прогноз лечения.

Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания к лапароскопии и резко сузили противопоказания. В общих чертах показанием к лапароскопии является невозможность постановки диагноза с помощью обычных клинических исследований или необходимость проведения дифференциального диагноза.

Длительное время не была широко распространена: не было достаточно хорошей специальной аппаратуры, использовались для этой цели лишь цисто и торакоскопы. Несовершенство методики приводило к многочисленным ошибкам, осложнениям и нередко к дискредитации самого метода. Быстрое развитие физики, оптической промышленности способствовало усовершенствованию лапароскопов. Лапароскопия стала широко применяться только с 60-х годов.

Лапароскопию в настоящее время с успехом применяют в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости и ранений передней брюшной стенки. Лапароскопия при закрытой травме живота способствует раннему выявлению этой сложной в диагностическом отношении патологии и своевременному оказанию оперативного пособия, что отмечают учёные.

Показана больным с сочетанными повреждениями, у которых в связи с отсутствием сознания на основании клинических данных невозможно установить причину тяжелого состояния (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, алкогольная интоксикация). В этих условиях лапароскопия - менее травматичный метод объективной диагностики, чем диагностическая лапаротомия. Шок не является причиной отказа от лапароскопии, так как исследование помогает выяснить источник кровотечения. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой исследование следует проводить под наркозом, используя для наложения пневмоперитонеума минимальное количество газа.

Лапароскопия может дать очень важные дополнительные сведения для установления правильного диагноза и выбора метода лечения. Естественно, ее не нужно применять, если диагноз внутрибрюшной катастрофы клинически очевиден, и при положительных результатах лапароцентеза. В сомнительных случаях лапароскопия, наоборот, крайне необходима, так как позволяет выявить повреждения органов брюшной полости или дает возможность отказаться от операции. Лапароскопия - более сложный, требующий известных навыков, но более достоверный диагностический метод, чем лапароцентез.

Лапароскопию должны осуществлять в лечебных учреждениях специально подготовленные лица. Для хирурга, который осваивает технику лапароскопии, основные трудности заключены не только в ее выполнении, но и в правильной оценке лапароскопической картины. При определенном навыке и при условии постоянной готовности инструментов к работе исследование занимает не более 10- 20 мин. Лапароскопия противопоказана при множественных рубцах передней брюшной стенки, выраженном вздутии кишечника и терминальном состоянии больного.

Успешному проведению лапароскопии больным с сочетанной травмой способствует выбор вида оптимального обезболивания. Лапароскопию при закрытой травме живота производят как под местной анестезией, так и под наркозом. Достижения современной анестезиологии позволили в целом улучшить ее результаты. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при сочетанной травме использование одной лишь местной анестезии с потенцированием ее анальгетиками и препаратами фенотиазинового ряда не всегда эффективно (болезненность, плохая релаксация, стресс) и затрудняет исследование. В связи с этим по возможности необходимо применять наркоз. Однако следует помнить, что больные с сочетанной закрытой травмой живота поступают в основном с явлениями гипоксии и гемодинами- ческими нарушениями, которые становятся более выраженными, иногда угрожающими, после введения газа в брюшную полость (ограничение подвижности диафрагмы, уменьшение объема грудной полости). В связи с этим при выборе оптимального вида обезболивания рекомендуется подходить в каждом случае индивидуально, учитывая тяжесть состояния больного.

Приступая к инструментальным методам исследования, целесообразно начинать с лапароцентеза, проводимого всегда под местной анестезией, и только после получения недостаточно точных результатов осуществлять лапароскопию.

Техника лапароскопии несложна и состоит из следующих основных моментов:

1. наложение пневмоперитонеума;
2. введение троакара, а затем оптической трубки в брюшную полость;
3. осмотр органов брюшной полости.

Наложение пневмоперитонеума перед лапароскопией - ответственный момент, поскольку этим в брюшной полости создается своеобразный «воздушный пузырь». При изменении положения тела больного изменяется и местоположение «воздушного пузыря».

Для наложения пневмоперитонеума учёный предложил специальную иглу с тупым концом и боковым отверстием.

Иглу обычно вводят слева в точку на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ось подвздошной кости.

При этом необходимо помнить о наиболее частом осложнении лапароскопии - эмфиземе сальника, встречающейся у 4,1%. Не влияя существенно на состояние больного, она значительно затрудняет исследование. Поэтому многие современные лапароскопы имеют дополнительный канал в троакаре для добавочного введения газа в брюшную полость во время исследования. Используя лапароскопические троакары для лапароцентеза, целесообразно накладывать пневмоперитонеум через упомянутый канал троакара. За счет большего, чем у иглы, диаметра троакар отталкивает сальник, кишку, не нарушая их целости.

Что касается других осложнений, то, по данным учёных лапароскопия в 0,43% случаев осложняется предбрюшинной и в 0,57% подкожной эмфиземой. Предбрюшинная эмфизема возникает при неполном проколе брюшной стенки и инсуффляции газа через кожух троакара. Подкожная эмфизема может возникать в результате «ретроградного» поступления остатков воздуха из брюшной полости в подкожную жировую клетчатку. Мы подобных осложнений не наблюдали, их можно избежать при тщательном проведении операции.

До настоящего времени нет единого мнения относительно того, какой газ и в каком количестве необходимо вводить в брюшную полость, какую аппаратуру лучше всего использовать для наложения пневмоперитонеума. В принципе большинство авторов полагают, что чем больше газа введено в брюшную полость, тем лучше условия для осмотра внутренних органов. Вопрос об определении объема введенного в брюшную полость газа, по мнению учёных, практического значения не имеет, так как во время процедуры неизбежна постоянная утечка и резорбция газа, поэтому необходимо в процессе исследования периодически инсуффлировать газ.

Применяются различные газы, в том числе и обычный воздух, профильтрованный через вату, который вводится шприцем Жане.

Для пневмоперитонеума мы употребляли кислород, закись азота, углекислый газ, однако никаких преимуществ по сравнению с введением воздуха не наблюдали. В связи с этим в последние годы с помощью баллона Ричардсона мы нагнетаем воздух, фильтруемый через раствор фурацилина.

Вопрос о количестве вводимого газа следует решать индивидуально в зависимости от выбора метода обезболивания, субъективных ощущений пострадавшего, внешней формы и степени упругости живота.

До инсуффляции основной массы газа в брюшную полость надо ввести пробную порцию - до 500 мл. Если указанная доза не вызывает симптомов нарушения дыхания или резкого ухудшения состояния больного, то вводят необходимое (2-5 л) количество газа для проведения лапароскопии. При появлении указанных выше угрожающих симптомов следует отказаться от дальнейшего введения газа в брюшную полость и лапароскопии вообще, так как резкое ухудшение состояния больного может быть связано с поступлением газа в грудную клетку через разрыв диафрагмы.

Введение троакара и оптической трубки. Выбор места введения троакара на передней брюшной стенке зависит от цели исследования, необходимости осмотра того или иного органа, наличия послеоперационных рубцов.

Однако в связи с необходимостью осмотра всех органов брюшной полости выбирают наиболее удобное место - вблизи пупка.

После прокола брюшной стенки, удаления стилета троакара и наложения пневмоперитонеума в брюшную полость через кожух вводят оптическую трубку лапароскопа. Кожух троакара и конец оптической трубки лапароскопа ориентируют параллельно брюшной стенке, продвигая трубку в направлении мечевидного отростка.

После введения оптической трубки лапароскопа в брюшную полость в связи с запотеванием оптических систем из-за разницы между комнатной температурой и температурой тела изображение органов бывает нечетким, размытым. Через 1-2 мин оптическая система нагревается и появляется отчетливое изображение.

Осмотр органов брюшной полости важно выполнять в определенной последовательности. Сначала мы осматриваем печень и продолжаем осмотр по ходу часовой стрелки.

Встречаются такие повреждения внутренних органов, которые по локализации не могут быть обнаружены при лапароскопии, так как в брюшной полости существуют так называемые слепые зоны - места, не доступные для осмотра через лапароскоп.

Для того чтобы расширить границы обзора брюшной полости, можно использовать лапароскопический манипулятор, который вводят в брюшную полость через манипуляционный троакар.

Манипулятор помогает осмотреть через лапароскоп «слепые» зоны в брюшной полости, приподнять край печени, убрать большой сальник, покрывающий петли тонкого кишечника, печень, желчный пузырь, селезенку, желудок, сместить или придавить петли тонкого кишечника, матку, придатки, а также различные патологические образования. Кроме расширения зоны осмотра, манипулятор можно применять для выявления нарушения целости паренхиматозных органов и временного сдавления кровоточащих мест.

В качестве манипулятора используют полый металлический стержень с пуговчатым рабочим концом, заканчивающимся канюлей или ручкой. Диаметр манипулятора составляет 3,5 мм, длина - 450 мм. Такая длина позволяет детально обследовать внутренние органы из любой точки на брюшной стенке.

Применение манипулятора при лапароскопии у больных с закрытой травмой живота особенно необходимо при сочетанных повреждениях, когда любое изменение положения тела для расширения границ осмотра брюшной полости чревато тяжелыми последствиями (шок, нарушение гемодинамики).

Учёные в экспериментах на трупах получены следующие данные видимости различных органов при лапароскопии: париетальная брюшина - 100%, печень - 94%, большой сальник - 93%, диафрагма - 90%, тонкая кишка - 82%, сигмовидная ободочная кишка - 81%, слепая кишка - 80%, восходящая ободочная кишка - 72%, дно мочевого пузыря - 67%, нисходящая толстая кишка - 56%, желчный пузырь - 55%, селезенка - 11%, червеобразный отросток - 5%.

Наиболее частый и достоверный признак повреждения органов живота, выявляемый при лапароскопии, - гемоперитонеум.

При массивном кровотечении (750 мл - 3 л) кровь распространяется по всей брюшной полости, при меньшем (500-750 мл) она собирается в отлогих местах живота (боковые каналы, малый таз).

Кровь в брюшной полости (менее 500 мл) скапливается преимущественно в полости малого таза или в одном из межкишечных пространств. Иногда следы крови обнаруживаются на петлях кишечника, диафрагмальной поверхности печени, париетальной брюшине. Даже минимальное скопление крови в отлогих местах живота указывает на кровотечение в брюшную полость. К сожалению, иногда при скоплении большого количества крови в брюшной полости выявить источник кровотечения не удается.

При разрывах полых органов к крови примешивается содержимое поврежденного органа, которое влияет на цвет и запах крови. Так, при повреждении тонкой кишки кровь часто приобретает желтоватый оттенок и характерный запах кишечного содержимого.

Во время лапароскопии у больных с подозрением на повреждение мочевого пузыря, когда уже использованы другие диагностические методы, введение через катетер в мочевой пузырь метиленового синего позволяет диагностировать не только повреждение пузыря, но и локализацию. Появление метиленового синего в свободной брюшной полости указывает на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря, а прокрашивание около - пузырной и предбрюшинной клетчатки - на внебрюшинное.

Подобная методика возможна и при подозрении на повреждение желудка, в который вводят метиленовый синий, одновременно проводя и лапароскопию. Появление метиленового синего в свободной брюшной полости позволяет установить разрыв желудка.

При различных повреждениях почек задняя париетальная брюшина в области боковых каналов на значительном протяжении отслаивается кровью, при этом выявляются четкие границы темно-красного цвета в центре гематомы и алого по периферии. Если гематома содержит жидкую кровь, то при изменении положения тела больного через оптическую трубку отчетливо видно ее перемещение.

При обнаружении забрюшинной гематомы методом лапароскопии можно определить уровень ее распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза.

Небольшие, расположенные под капсулой гематомы печени определяют по более темному цвету (вплоть до аспидного).

Лапароскопия позволяет диагностировать интрамуральные гематомы на стенке кишки, которые клинически определить невозможно в связи со скудной симптоматикой в первые часы после травмы.

Обнаружив при лапароскопии признаки, указывающие на повреждение органов брюшной полости и диктующие необходимость экстренной операции, не следует обязательно устанавливать топический диагноз, так как это увеличивает время исследования и не оказывает существенного влияния на тактику лечения.

Если при лапароскопии не обнаруживается признаков повреждения органов брюшной полости (при соответствующей клинической картине), можно сделать вывод об отсутствии патологии и отказаться от диагностической лапаротомии.

Холецисэктомия

Точки введения троакаров :

· Манипуляционный троакар 10 мм.

· Троакар 5 мм. среднеключичная линия.

· Троакар 5 мм. передняя подмышечная линия

· Видеотроакар

Этапы операции :

· Введение троакаров в брюшную полость по выше указанным точкам после предварительного наложения СО 2 перитонеума до 8 мм.рт. ст.

· Тотальный осмотр брюшной полости с исключением сопутствующих заболеваний

· Введение в брюшную полость манипуляторов для проведения собственно холецистэктомии

· Выделение пузырной артерии и пузырного протока

· Клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии

· Выделение желчного протока

· Удаление желчного пузыря из брюшной полости

· Дренирование брюшной полости и прошивание ран передней брюшной стенки

На 2-3 сутки после операции контроль УЗИ о наличии жидкостных образований в области произведенной операции удаляются дренажи.

· Вспомогательная эндоскопическая аппаратура: петли, иглы, биапсионные щипцы, корзинки Дормиа, сфинктеротомы, канюли, зонды для диатермокоагуляции.

Лапароскопия

Это эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора - лапароскопа.

В 1901 году русский акушер - гинеколог Д.О. Отт впервые применил эндоскопический осмотр брюшной полости при помощи лобного рефлектора, электрической лампы и зеркала, введенного в разрез свода при влагалищном чревосечении. Этот метод был назван вентроскопией. В 1910 году стокгольмский доцент Якобеус опубликовал статью, в которой излагаются возможности эндоскопического осмотра трех больших серозных полостей: брюшной, плевральной и перикардиальной. Первый метод Якобеус назвал лапароскопией.

Аппаратура с помощью которой производится лапароскопия :

· Аппаратура для наложения пневмоперитонеума

· Лапароскоп

· Аппаратура для манипуляции и хирургических вмешательств

Аппаратура для наложения пневмоперитонеума :

Для прокола брюшной стенки и введения воздуха в брюшную полость необходимы:

· Игла для наложения пневмоперитонеума

· Инсуфлятор для введения газа в брюшную полость и для контроля над

Давлением

Правила :

· Игла должна быть достаточно длинной, чтобы при наличии хорошо выраженной клетчатки передней брюшной стенки можно было попасть в брюшную полость

· Напряжение мышц живота, дыхательные движения больного не должны вызвать образование эмфиземы

Для наложения пневмоперитонеума используется игла Вереша. Принцип иглы Вереша заключается в том, что при прохождении иглой передней брюшной стенки острая часть ее меняется на тупой цилиндр. Это происходит при помощи пружины, которая срабатывает в момент прекращения сопротивления тканей.

Лапароскоп:

Лапароскоп состоит из трех частей:

· Троакар

· Футляр троакара

· Оптика, одинакового с троакаром диаметра, которая является одновременно носителем освещения

Методика лапароскопии :

· Наложение пневмоперитонеума

· Введение троакара в брюшную полость

· Осмотр брюшной полости.

Прокол брюшной стенки можно производить в различных точках. Ранее чаще всего для прокола избиралось место на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок и верхнюю ость подвздошной кости. Наиболее удобная точка введения иглы по средней линии выше пупка на 0,5 - 1,0 см.

При введении в брюшную полость иглы для наложения пневмоперитонеума в точке, опасность ранения органов брюшной полости наименьшая. При проколе могут быть осложнения, особенно если имеет место раздутие кишечника или находится патологически увеличенный орган, или петля тонкой кишки подпаяна к париетальной брюшине.

Введение троакара эндоскопа :

Конструктор классического лапароскопа Калька предложил 4 точки введения троакара эндоскопа:

· На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

· На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

· На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

· На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

Иное место для введения иглы и троакара эндоскопа используется для осмотра брюшной полости больного, перенесшего когда-либо оперативное вмешательство на органах брюшной полости со срединной лапаротомией. В таком случае используется место в мезогастрии слева на уровне пупка по среднеключичной линии. В случае если производится осмотр брюшной полости больного со срединным рубцом и сигмостомией, точка введения лапароскопа располагается на линии левее срединного рубца или раны на 2,0 - 3,0 см. и выше пупка на 5,0 - 7,0 см. После выбора места для введения троакара р-ом новокаина инфильтрируют последовательно все слои брюшной стенки от кожи до брюшины. Производят инфильтрацию слоев брюшной стенки, ощущается прохождение иглы через брюшину и тогда производится отсасывание шприцом. Если игла действительно прошла, через брюшину, то шприц аспирирует воздух. Это означает, что место для введения эндоскопа выбрано правильно. Если воздух в шприц не поступает, то значит, игла при введении не прошла в брюшную полость и находится в кровеносном сосуде и необходимо ввести иглу в другом месте. После контроля иглой в рану, сделанную копьевидным скальпелем размером 0,7 см., вводят троакар эндоскопа и просят сократить брюшной пресс. Троакар с острым концом легко проходит мышечную ткань и брюшину. По ощущаемому *провалу* можно определить, когда троакар прошел через слои брюшной стенки. После прокола брюшной стенки троакар удаляют из эндоскопа и в брюшную полость, вводится оптика эндоскопа. Оптику предварительно необходимо нагреть. Одновременно автоматически инсуфлятором поддерживается давление газа в брюшной полости. После введения оптики производится осмотр брюшной полости.

Лапароскоп может двигаться в трех направлениях :

· Оптику в брюшной полости можно вращать по окружности основания воображаемого конуса, вершина которого находится в стенки живота

· Оптику можно двигать вперед и назад

· Оптику можно вращать вокруг своей оси

Врач, имеющий достаточный опыт, может совмещать и комбинировать все три движения и легко осмотреть всю брюшную полость. Для расширения границ осмотра брюшной полости необходимо менять положение больного на столе, поворачивая больного влево и вправо, поднимая ножной конец и головной конец стола. Меняя положение тела больного, тем самым достигаются в осмотре глубоко расположенные патологически измененные органы, такие как червеобразный отросток.

Осмотр брюшной полости :

Во время осмотра целесообразно разделить брюшную полость на шесть секторов и тщательно обследовать эти сектора.

Описание секторов :

· Правый верхний квадрат живота. Здесь можно смотреть правую долю печени, желчный пузырь, правую половину диафрагмы, часть большого сальника. Эта область ограничена слева серповидной и круглой связками печени.

· Левый верхний квадрат живота. Здесь обследуется левая доля печени, передняя поверхность желудка, левая половина нижней поверхности диафрагмы, часть большого сальника, селезенка.

· Брюшина левой половины живота.

· Малый таз и его органы. Исследования производятся в положении Тределебурга. Осмотр женских половых органов облегчается путем приподнимания матки вверх через влагалище. Это производят пальцем или инструментом. У мужчин осматривая мочевой пузырь, достаточно поднять на валик таз.

· Брюшина правой половины живота

· Основание брюшной полости. Эта часть брюшной полости расположена между нижнем краем печени и малым тазом. Здесь можно осмотреть большой сальник, основную массу тонкого и толстого кишечника, слепую кишку и червеобразный отросток.

После методического осмотра брюшной полости тщательно провести обследование приборов, использованных во время исследования, промыть их, произвести предстерилизационную обработку и заложить на стерилизацию. Сразу после окончания исследования необходимо описать лапароскопические данные. Нельзя откладывать описание увиденного, ибо даже самым способным людям память может изменить, и не все нужное будет зафиксировано.

Показания к лапароскопии :

Они подразделяются на общие и местные. В общем виде показания к лапароскопии можно сформулировать следующим образом: на лапароскопические исследования направляется тот больной, у которого не удалось установить диагноз на основании данных клинико - лабораторных исследований и у которых с помощью лапароскопии имеется возможность исследовать пораженный орган. Кроме того, должна быть уверенность в том, что исследование не принесет вреда больному.

Лапароскопия показана не только в тех случаях, когда клинические, рентгенологические, лабораторные исследования не устанавливают диагноза заболевания, но и в случаях, когда требуется разрешить проблему дифференциального диагноза двух - трех заболеваний. Тогда лапароскопические исследования будут решающими.

Наиболее частыми показаниями к лапароскопии является необходимость уточнения диагноза острого аппендицита, нарушенной или ненарушенной трубной беременности. Очень важным заболеванием в плане показаний к лапароскопии и решении вопроса об оперативном вмешательстве является острый панкреатит с панкреанекрозом. При дифференциации острого панкреатита с панкреанекрозом и перитонита появляется возможность консервативного ведения больных с панкреанекрозом, а последнее время эндоскопических операций - и оперативного лечения с лапаротомией при различного рода перитонитах. Количество лапароскопий при диагностике панкреанекроза варьируется от 100 до 200 в среднем за год.

Часто, производятся исследования в связи с воспалительным процессом желчного пузыря, и особых сложностей в данном случае нет.

Очень сложным и довольно редким является контингент больных преклонного возраста с хроническим заболеванием сердца, приведшим к аритмиям. Эти больные поступают с сильными болями в животе и лапароскопическое исследование призвано дифференцировать грозное осложнение мерцательной аритмии - тромбоз мезентеральных сосудов, сопровождающийся некрозом кишечника, от острого инфаркта миокарда или других заболеваний.

При заболеваниях желудка и кишечника можно получить ценные лапароскопические данные только в том случае, если патологические изменения расположены непосредственно под брюшной стенкой. Злокачественные образования этих органов можно определить другими методами. Метастазы в печени определяются легко лапароскопически, чем можно предотвратить ненужное оперативное вмешательство.

На диафрагме и брюшной стенке определяются внутренние отверстия грыжи. Иногда на наружной брюшной стенки грыжи еще определяется, а на лапароскопии можно увидеть внутреннее кольцо грыжевых ворот.

Лапароскопия производится с целью разрешения следующих проблем :

· Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости

· Обследование брюшной полости на предмет повреждения ее органов при проникающих ранениях брюшной стенки с установлением наличия ранений брюшины и органов, при тупых травмах живота с установлением ранений органов и их осложнений - кровотечения и излияния в просвет брюшной полости содержимого.

Если лапароскопия производится с целью выявления какого-либо заболевания, что облегчает лечения больного, и с последующим эндоскопическим лечебным мероприятием, что облегчает жизнь больному, то такая лапароскопия является обоснованной.

Противопоказания к лапароскопии:

Противопоказаниями будут все те случаи, когда лапароскопия опасна для больного, и когда орган, нуждающийся в осмотре, недоступен для лапароскопического исследования.

К первой группе противопоказаний - относительной - относятся следующие заболевания:

· Все тяжелые заболевания

· Перитонит

· Осумкованный абсцесс брюшной полости

· Нарушение свертываемости крови

· Грыжи, в том числе и диафрагмальных

Ко второй группе - абсолютной - относятся:

Послеоперационная спаечная болезнь брюшной полости с явлениями кишечной непроходимости и возможной фиксацией петель тонкого кишечника и передней брюшной стенке.

Опасности и осложнения при лапароскопии :

· Осложнения пневмоперитонеума

· Пункционные осложнения

· Осложнения, связанные с дополнительными манипуляторами

· Общие осложнения

Осложнение пневмоперитонеума :

В настоящее время пневмоперитонеум или оксигенопневмоперитонеум при лапароскопиях и СО 2 - перитонеум при операциях на органах брюшной полости производится специальным аппаратом - инсуфлятором, который регулирует скорость подачи газа в брюшную полость, объем газа и давления в брюшной полости. В том случае, если давление газа в брюшной полости будет превышать 12 - 16 мм. рт. столба, у больного может развиться такое грозное осложнение, как * синдром нижней полой вены * или, как его еще называют, * синдром сдавления нижней полой вены *. При инсуфляции газа в брюшную полость выше указанных параметров происходит компрессия систем высокого и низкого давления. В основном страдают венозные сплетения и стволы особенно нижняя полая вена. Приток крови к правым отделениям сердца резко сокращается, а в нижних конечностях она депонируется. Это способствует образованию агрегатов с возможным развитием тромбов, и может привести к тромбоэмболии легочной артерии или к остановке сердца. Профилактикой этого осложнения является строжайший контроль над нагнетанием газа в брюшную полость и за давлением этого газа в брюшной полости.

Не таким серьезным, но тоже неприятным, является осложнение наложения пневмоперитонеума - подкожная эмфизема. Эмфизема появляется в том случае, если игла для наложения пневмоперитонеума не доходит до брюшной полости или при движении больного вышла из брюшной полости. Профилактикой этих осложнений, с одной стороны, является контроль за введением иглы, различные пробы, в том числе и шариковая с раствором, с другой - контроль ассистента за положением иглы.

Пункционные осложнения :

Они могут быть, как при введении иглы для наложения пневмоперитонеума, так и при введении троакара. Разница в том, что троакар значительно больше в диаметре, чем игла. Троакар эндоскопа причиняет значительно больше повреждений, но троакаром повреждения происходят значительно реже, чем иглой. Объясняется этот феномен тем, что троакар эндоскопа, каким бы острым он не был, из-за своей толщины проходит брюшную стенку с меньшим ускорением и, как правило, отодвигает препятствие.

При движении эндоскопа в брюшной полости могут быть повреждения при непосредственном соприкосновение оптики или вспомогательных инструментов с органами. Наиболее часто бывает такое осложнение, как кровотечение при взятии биопсии из различных органов, особенно из печени. Но бывают и такие казуистические осложнения, как перфорации оптикой некротизированной тонкой кишки при мезентеритромбозе.

Общие осложнения :

Они могут быть у любого больного в состоянии сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности. Наблюдались случаи внезапной смерти у больных с почечной недостаточностью и большим содержанием Са в крови при введении им гастроскопа. Имели место также случаи развития острого инфаркта миокарда у больных, которым проводилась лапароскопия. Исследования в таких случаях моментально прекращается, больным делают обезболивающие препараты и переводят реанимационное отделение больницы.

Специальная часть

Нормальная брюшная полость:

После введения эндоскопа в брюшную полость осматривается правая доля печени, ее размеры. При нормальной величине печеночный конец серповидной связки едва достигает ее края в месте прикрепления. Для определения величины печени с краем реберной дуги. В норме цвет постоянный: он может быть кирпично-красным, красно-коричневым. Поверхность печени гладкая. Капсула печени глянцевая, прозрачная. Края печени - тупой и округлый.

Желчный пузырь определяется либо полностью, либо часть его одна. Пузырь различного наполнения и напряжения. Стенка его гладкая, поверхность блестящая. Серповидная связка по форме и расположению может быть различной. Обычно цвет ее желто-белый. Нижняя поверхность диафрагмы покрывает сектор 1.

2 сектор.

За серповидной связкой слева начинается второй сектор. Здесь осматривают следующие органы: левую долю печени, желудочную диафрагму, часть большого сальника и самый верхний отдел пристеночной брюшины. Малая кривизна видна тогда, когда печень не покрывает ее. Стенка желудка покрыта серозной оболочкой желтовато-белого цвета. Селезенка видна только, когда увеличена. Ниже желудка видна часть сальника. Она оставляет всю или часть поперечноободочной кишки.

3 сектор.

Осматриваются: пристеночная брюшина, выстилающая изнутри левую стенку живота. Париетальная брюшина - гладкая, глянцевая. Брюшина пронизана тонкой сетью капилляров. В области пупка видны наружная и внутренняя - боковые пупочные складки.

Малый таз можно осмотреть только в положении Тренденленбурга. Благодаря этому сальник, тонкий и толстый кишечник перемещаются в направлении диафрагмы и освобождают вход в малый таз. У женщин осматриваются: матка, трубы, яичники. У мужчин - мочевой пузырь и толстый кишечник. У женщин с помощью лапароскопа можно исследовать проходимость маточных труб.

5 сектор.

Лапароскоп вновь направляется вверх. Горизонтальный стол поворачивается влево. Осмотр производится правой пристеночной брюшины. Лапароскопическая картина этого сектора полностью совпадает с картиной сектора 3. В этом секторе обычно исследуют место крепления серповидной связки.

Осмотр основания брюшиной полости от края печени до входа в малый таз. Здесь видны: большой сальник, тонкая и толстая кишка, червеобразный отросток, иногда часть брыжейки. Очень сложно вывести для осмотра червеобразный отросток. Для этого используется методика «кантования», предложенная эндоскопистами городской больницы №67 г. Москвы.

Перед лапароскопией необходимо собрать анамнез заболевания и жизни пациента, а также провести его тщательное обследование, так как при необходимости конверсии пациент должен перенести и открытое вмешательство.

Чем больше опыт , тем меньше противопоказаний к лапароскопии. К абсолютным противопоказаниям относят тяжелый распространенный перитонит, выраженное вздутие живота с клинической картиной кишечной непроходимости, неуточненную коагулопатию и неспособность пациента перенести вероятную . Относительными противопоказаниями к лапароскопии являются перенесенные в анамнезе вмешательства на органах брюшной полости, таза, перенесенный в прошлом распространенный перитонит, ожирение, тяжелое заболевание сердца, легких, а также беременность.

Предоперационная подготовка к лапароскопии

В большинстве случаев лапароскопия выполняется под общей анестезией, так как позволяющей обеспечить лучший контроль за дыханием пациента и использовать миорелаксанты.

По крайней мере за 8 ч до операции пациент должен избегать приема пищи и воды. Рутинно перед операцией внутривенно вводят , блокаторы протонной помпы или H2-блокаторы. Нижние конечности бинтуют эластичным бинтом или применяют компрессионный трикотаж, что необходимо для профилактики тромбоза глубоких вен. При необходимости осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, а также устанавливают зонд в желудок с целью его декомпрессии. Для выполнения некоторых вмешательств осуществляют катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея.

Выбор оборудования и техника лапароскопии

Для выполнения лапароскопии необходимо заполнить брюшную полость газом (создать пневмоперитонеум). Можно использовать как открытый, так и закрытый способы создания пневмоперитонеума. Также для этого можно использовать различные газы.

В настоящее время чаще всего в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Однако из-за высокой абсорбции CO2 брюшиной, возможно развитие гиперкапнии, ацидоза, нарушений ритма сердца и других побочных эффектов. Разработаны способы создания пневмоперитонеума при лапароскопии другими газами. В частности, для этого использовали закись азота, гелий и аргон. Но каждый из них имеет свои недостатки, к которым относят взрывоопасность, нерастворимость и высокую стоимость.

При введении газа в брюшную полость могут развиваться патологические состояния, обусловленные высоким стоянием диафрагмы и нарушением венозного возврата из-за сдавления нижней полой вены. Поэтому некоторые хирурги для создания операционного пространства поднимают переднюю брюшную стенку специальными устройствами. Эти устройства достаточно громоздки и не обеспечивают удобства, сравнимого с пневмоперитонеумом.

Закрытый метод создания пневмоперитонеума подразумевает использование подпружиненной иглы Вереша для лапароскопии, а также подпружиненных троакаров. В лапароскопической хирургии используется множество модифицированных традиционных инструментов. К ним в частности относятся клип-аппликаторы, линейные режущие степлеры для лапароскопии, аргонные коагуляторы, а также различные моно- и биполярные коагулирующие устройства для лапароскопии. Для рассечения и коагуляции мелких сосудов (менее 4 мм) можно использовать ультразвуковые ножницы для лапароскопии и скальпели. При этом следует учитывать, что в пространстве брюшной полости пользоваться любыми высокоэнергетическими инструментами следует крайне осторожно, чтобы избежать возможного повреждения рядом расположенных структур.

Основные этапы лапароскопии

Создание карбоксиперитонеума и введение первого троакара

Лапароскопическое вмешательство начинается с создания карбоперитонеума либо закрытым, либо открытым способом.

Закрытый (слепой) способ введения троакаров при лапароскопии

Необходимо тщательно осмотреть иглу Вереша и удостовериться в исправности ее механизма. Кожу и подкожную клетчатку передней брюшной стенки захватывают цапками возле пупочного кольца. Тракцией вертикально вверх приподнимают переднюю брюшную стенку. Это необходимо для предотвращения повреждения органов при пункции. Брюшную стенку пунктируют иглой Вереша в направлении малого таза, но в сторону от аорты и подвздошных сосудов. Выполнение этих правил при лапароскопии позволяет избегать повреждения полых органов брюшной полости. Продвижение иглы Вереша через брюшную стенку будет сопровождаться двумя или тремя щелчками (срабатываниями предохранительного механизма), что соответствует прохождению фасции и брюшины.

Положение иглы проверяют аспирацией шприцем, частично заполненным физиологическим раствором. В шприц не должно поступать никакой жидкости. После этого в брюшную полость вводят от 3 до 5 мм3 изотонического раствора натрия хлорида и вновь аспирируют содержимое из брюшной полости. Если в шприц поступает кровь, моча или кишечное содержимое, то необходимо извлечь и повторно ввести иглу. Если при введении жидкости отмечается сопротивление, то скорее всего игла расположена в мышцах или большом сальнике, т.е. нужно изменить ее положение. Если же жидкость вводится легко, то нужно попытаться повторно аспирировать содержимое брюшной полости. Затем необходимо провести тест каплей. Из шприца удаляют поршень, затем в шприц, присоединенный к игле Вереша, наливают небольшое количество изотонического ратвора натрия хлорида, который под действием силы тяжести свободно поступает в брюшную полость. Приподнимание передней брюшной стенки создает в брюшной полости отрицательное давление, и жидкость поступает в нее с еще большей скоростью.

После того, как хирург убедился, что кончик иглы находится в брюшной полости, к игле присоединяют шланг подачи СО2, соединенный с инсуффлятором. Исходное давление в брюшной полости должно быть меньше 10 мм рт.ст. и давление поступающего в нее газа должно быть в пределах 10-15 мм рт.ст. Если исходное давление в брюшной полости превышает 10 мм рт.ст., то следует повернуть иглу Вереша вокруг оси, чтобы убедиться, что она не прикрылась сальником, кишкой или передней брюшной стенкой. Если давление при лапароскопии все равно остается высоким иглу следует извлечь и ввести повторно. Во время инсуффляции передняя брюшная стенка должна равномерно растягиваться в размерах, а при перкуссии должен появиться тимпанит.

После того, как давление в брюшной полости достигнет 12-15 мм рт.ст. иглу Вереша извлекают и вместо нее вводят троакар со стилетом. Перед введением троакара следует сделать небольшой разрез кожи, соответствующий его диаметру (в зависимости от выполняемой операции разрез делают либо в области пупочной складки, либо в другом месте).

Переднюю брюшную стенку фиксируют либо руками, либо при помощи бельевых цапок. После этого переднюю брюшную стенку вслепую прокалывают троакаром с введенным в него стилетом и вводят в брюшную полость. При этом сначала его проводят в направлении, перпендикулярном поверхности кожи, а затем направляют в сторону операционного поля.

После проникновения в брюшную полость стилет для лапароскопии извлекают из троакара. Этот троакар представляет собой первый порт.

Открытый способ введения троакаров при лапароскопии

Первый порт (троакар) вводят под контролем зрения. При этом уменьшается риск повреждения сосудов, кишечника и мочевого пузыря, что бывает при введении первого порта вслепую. Многие хирурги при лапароскопии предпочитают пользоваться открытым способом введения первого троакара, при этом его вводят в области пупка. Особенно способ полезен в тех ситуациях, когда пациент ранее перенес вмешательство на брюшной полости, а также при беременности или если у пациента имеется вздутие петель кишечника. Ниже приведены этапы открытого метода введения первого порта.

Намечают место введения порта, после чего в этом месте выполняют 1,5-2,0 см разрез кожи. Для разрез делают на уровне пупочного кольца, причем он может быть вертикальным либо полукруглым. При выполнении лапароскопических вмешательств в области пищеводно-желудочного перехода троакар вводят левее и выше пупка.

Тупым путем раздвигают подкожную клетчатку и обнажают апоневроз. Белую линию захватывают зажимом Кохера и приподнимают вверх. Белую линию рассекают в вертикальном направлении на протяжении 1 см. После этого края апоневроза также захватывают зажимами Кохера и разводятся в стороны.

В разрез вводят зажим (например, зажим Келли) и им проходят брюшину, после чего его бранши раздвигаются, чтобы расширить отверстие в брюшине. Через отверстие в брюшную полость вводят палец, чтобы убедиться, что доступ в свободную брюшную полость осуществлен, также пальцем отодвигают имеющиеся сращения.

На верхний и нижний края апоневроза накладывают герметизирующие швы. После этого в отверстие передней брюшной стенки под контролем зрения вводят тупоконечный троакар Хассона. Герметизирующие швы затягивают вокруг крылышек канюли троакара, что предотвращает утечку газа при лапароскопии.

К канюле троакара присоединяют шланг подачи СО2, газ инсуффлируют в брюшную полость, пока давление в ней не достигнет 15 мм рт.ст.

Введение дополнительных портов

Через первый троакар можно выполнить диагностическую лапароскопию, но для выполнения лапароскопических операций необходимо ввести дополнительные троакары. Определяют места введения дополнительных портов. Все последующие троакары вводятся под контролем мониторного наблюдения. Расположение каждого порта определяется выполняемой операцией. В идеале троакары должны располагаться под углом 30-60 градусов по отношению к оси видеоизображения и к операционному полю, чтобы в результате соединения всех троакаров и центра операционного поля сформировался равносторонний треугольник. Операционные троакары должны располагаться под углом 60-120 градусов по отношению друг к другу. Расстояние от троакаров до операционного поля должно составлять половину общей длины инструмента, используемого для работы с тканями. Учитывая, что длина большинства инструментов составляет 30 см, это расстояние должно быть равно 15 см.

Благодаря этому создается минимальная нагрузка на рабочую часть инструмента и в тоже время обеспечивается максимальный объем его движений в троакаре.

Перед введением троакара при лапароскопии осматривают место его введения. Для этого в месте предполагаемого введения троакара рукой надавливают на брюшную стенку и осматривают это место со стороны брюшной полости. Подводят камеру максимально близко к брюшине, за счет чего в этом месте обеспечивается трансиллюминация передней брюшной стенки, что позволяет увидеть имеющиеся здесь поверхностные сосуды и избежать их повреждения во время введения троакара. Если хирург не уверен, в том, что выбранное место окажется адекватным, то вместо троакара сначала можно ввести иглу Вереша и, установив ее под нужным углом, проверить, насколько удобно выбранное место, в частности, не перекрывает ли игла поле зрения, удобно ли ей манипулировать.

После того, как хирург убедился в адекватности выбранного места, в этой зоне производят инфильтрацию кожи и брюшины местным анестетиком, после чего здесь же делают небольшой разрез кожи. Троакар захватывают кистью, при этом средний палец должен выступать книзу и поддерживать гильзу троакара. При введении троакара для лапароскопии этот палец играет роль ограничителя, упирающегося в переднюю брюшную стенку, что препятствует дальнейшему нежелательному движению троакара и повреждению внутренних органов. После этого троакар вводят в направлении предполагаемого операционного поля. В результате дальнейшие манипуляции инструментами для лапароскопии, введенными через этот троакар будут осуществляться с минимальными усилиями, а хирург будет максимально точно ощущать ткани и сможет пальпировать их кончиком инструмента, а также осуществлять прецизионную их диссекцию.

Под видеомониторным наблюдением троакар медленно, с постоянным усилием, без рывков, вводят в брюшную полость. Вводить троакар нужно осторожно, что позволит избежать повреждения органов. При этом необходимо удостоверится, что через брюшную стенку прошел не только стилет, но и гильза троакара. Если же троакар вводится с трудом, то следует по обе стороны от него захватить бельевыми цапками переднюю брюшную стенку и приподнять ее, тем самым увеличив расстояние между ней и внутренними органами.

Распознавание и ликвидация осложнений лапароскопии

К наиболее серьезным осложнениям миниинвазивной хирургии относят повреждение крупных сосудов, кишечника и воздушную эмболию. Первые два осложнения обычно возникают при введении иглы Вереша или первого троакара. Воздушная эмболия развивается при введении иглы Вереша в крупный сосуд и инсуффляции в него газа.

Повреждение крупного сосуда можно заподозрить по внезапному нарушению гемодинамики, возникающему во время лапароскопии. При повреждении крупного сосуда следует немедленно выполнить лапаротомию и восстановить его целостность.

Тяжесть повреждений кишечника при лапароскопии может варьировать. Мелкие, закрывшиеся самостоятельно дефекты требуют лишь наблюдения.

Если же кишечник поврежден троакаром то необходимо ушивание раны кишки, что можно сделать либо лапароскопически, либо из лапаротомного доступа.

При развитии воздушной эмболии необходимо выпустить газ из брюшной полости, а пациенту придать положение Тренделенбурга, при этом ротировав его в левую сторону. Также необходимо катетеризировать центральную вену и аспирировать газ из правых отделов сердца, так как он может нарушить кровоток через клапан легочной артерии.

Завершение лапароскопии и ушивание ран передней брюшной стенки

После завершения лапароскопической операции следует тщательно осмотреть брюшную полость и исключить возможные источники кровотечения при лапароскопии и повреждения внутренних органов. Промывают операционное поле, что необходимо для подтверждения надежности гемостаза при лапароскопии. После этого на всем протяжении, от малого таза до верхних квадрантов, осматривают брюшину, чтобы выявить, возможно, пропущенные ее повреждения.

После этого осторожно удаляют троакары и лапароскоп. После удаления лапароскопа следует открыть клапан оставшегося троакара, через который лапароскоп вводили в брюшную полость. Это необходимо для удаления газа из брюшной полости. Только после этого удаляют сам троакар. Разрезы от лапароскопии орошают физиологическим раствором и убеждаются в адекватности гемостаза. Для уменьшения болевого синдрома подкожную клетчатку и мышцы в местах разрезов инфильтрируют 0,25-0,5% раствором бупивакаина. Кожу в местах введения 5 мм и более тонких троакаров сближают стерильными скобами. В местах введения троакаров, диаметр которых превышает 5 мм, следует ушить фасцию либо после их удаления, либо делают это со стороны брюшной полости под контролем лапароскопа. После этого ушивают подкожную клетчатку, а края кожи сближают скобами или кожными швами.

Формирование эндошвов и завязывание узлов при лапароскопии

Прежде чем приступать к лапароскопии хирург должен овладеть техникой формирования эндошвов и способами завязывания соответствующих узлов.

Способ формирования экстракорпоральных узлов

Экстракорпоральные узлы формируют и завязывают снаружи, вне брюшной полости, а затем их спускают в область операционного поля при помощи специального устройства — пушера. Наиболее часто формируют квадратные (хирургические) узлы, а также узлы со скользящей петлей. Существуют готовые, уже сформированные фабрично узлы, но по мере накопления опыта хирург может самостоятельно быстро формировать нужные ему узлы. Техника экстракорпорального формирования узлов при лапароскопии может использоваться для лигирования сосудов, сближения тканей, реконструкции органов, а также для формирования анастомозов при лапароскопии. Она позволяет сближать достаточно плотные, не прорезывающиеся ткани.

У формируемых экстракорпорально узлов есть три недостатка, ограничивающих их использование.

• Во-первых, для их формирования нужны длинные нити, длина которых должна быть не меньше 32 см, и эти длинные нити на этапе формирования и затягивания узла могут легко прорезать сближаемые ткани.
• Во-вторых, сближаемые ткани также можно легко повредить и разорвать на этапе перемещения узла пушером. Во избежание повреждения тканей следует хорошо ощущать усилие, прилагаемое к пушеру, т.е. пушер должен стать своего рода продолжением пальцев хирурга. При опускании узла нельзя натягивать шов.
• В-третьих, как на этапе проведения нити, так и на этапе низведения узла происходит утечка газа через троакар. Ее можно уменьшить, если ассистент будет каждый раз во время формирования узла закрывать пальцем отверстие троакара.

Экстракорпоральные скользящие узлы в лапароскопии. Скользящие узлы используют для лигирования выступающих тканей, например сосудов, культи пузырного протока или червеобразного отростка. Также с их помощью можно ушивать дефекты в стенке желчного пузыря для предотвращения излияния желчи.

В качестве примера сформированных фабричных скользящих узлов можно привести Endoloop фирмы Ethicon, а также Surgitie Американской хирургической корпорации. Сформированный скользящий узел помещают в специальный 3 мм троакар и вводят в брюшную полость. Затем через петлю этого узла проводят щипцы и захватывают ими верхушку культи ткани, которую необходимо лигировать. После этого петля соскальзывает с бранш щипцов для лапароскопии и затягивают вокруг культи. После этого, отступив на 5 мм от узла, концы лигатуры пересекают.

Для того, чтобы петля легла в нужное место необходимо установить кончик пушера именно в то место, которое хирург хочет перевязать.

Экстракорпоральные квадратные (хирургические) узлы. Квадратные экстракорпоральные узлы формировать легче всего и в тоже время ими надежнее всего фиксировать ткани.

После прошивания ткани оба конца лигатуры выводят наружу через один и тот же порт. После этого вокруг пушера формируют внахлест два узла, в результате чего получается квадратный узел. При этом для формирования квадратного узла второй из этих узлов должен формироваться в направлении, противоположном первому, иначе сформируется скользящий узел.

Для того чтобы низвести квадратный узел, следует сначала преобразовать его в скользящий. Для этого следует расположить обе нити по одну сторону от узла и слегка надавливая на него немного натянуть их. После этого, надавливая на узел пушером можно опустить его в живот. В брюшной полости нити при помощи пушера тянут в противоположных направлениях, в результате чего узел вновь становится квадратным и, затягиваясь, фиксирует ткани. Таким образом, хирург при лапароскопии может, изменяя конфигурацию узла, опустить его в нужное место.

В лапароскопической хирургии, также как и в открытой, первый узел укрепляют дополнительными узлами.

Формирование интракорпоральных узлов при лапароскопии

Интракорпоральными узлами фиксируют деликатные ткани, например, кишку или желчный проток. Также ими завершают непрерывные швы. При формировании интракорпорального узла не происходит пилящего (возвратно-поступательного) движения нити, проведенной через ткани, также не создается избыточного натяжения, как при формировании экстракорпоральных узлов и обусловлено тем, что через ткани и один и тот же порт приходится протягивать длинные концы нити. К недостаткам относят более сложную технику их формирования. Связано это с тем, что узел формируется при 15-кратном увеличении, что нарушает координацию движений хирурга. Поэтому движения хирурга должны быть точными и уверенными, иначе значительно увеличится время операции лапароскопии.

Для формирования квадратного интракорпорального узла необходимо использовать нить длиной 8-12 см. Более короткие или длинные нити будет трудно обернуть вокруг инструмента. После прошивания тканей короткий конец нити размещают так, чтобы его можно было легко захватить щипцами.

Сформировать петлю можно несколькими способами. Для начала длинную нить дважды оборачивают вокруг одного из инструментов, что позволяет сформировать двойной хирургический узел. Это необходимо для того, чтобы при завязывании второго узла не произошло расслабления первого узла. После формирования двух петель кончиком инструмента, вокруг которого обернута длинная нить, захватывают короткий конец нити и проводят его через сформированную петлю. При этом короткую нить надо захватывать как можно ближе к ее кончику, что позволит легко провести ее через петлю. После затягивания первого узла аналогичным образом формируют второй. Однако при этом нить оборачивают вокруг инструмента в противоположном направлении, чтобы в результате сформировался квадратный узел.

Затем, как обычно, кончиками этого инструмента для лапароскопии захватываю кончик короткой нити, и продевают ее через петлю. Каждый раз, меняя направление вращения нити вокруг инструмента, формируют квадратные узлы.

Альтернативный метод заключается в формировании тройного узла. Иглодержателем для лапароскопии удерживают иглу за ее кончик и четыре раза поворачивают его на 360 градусов вокруг своей оси. При этом нить оборачивается вокруг иглодержателя. После этого отпускают иглу. Затем иглодержателем захватывают другой конец нити и проводят его через петли обернутой вокруг него нити. Обычным образом, путем тяги нитей в противоположных направлениях, затягивают формирующийся при этом хирургический узел. Формируют дополнительные укрепляющие узлы.

Иногда порт при лапароскопии бывает расположен под углом, затрудняющим манипуляции инструментами. В этом случае можно сформировать петлю из нити, положив ее на рядом расположенные ткани. После этого петлю либо приподнимают при помощи щипцов, либо оставляют лежащей на тканях. Вторые щипцы проводят через петлю и захватывают ими противоположный конец нити, а затем проводят его через петлю и затягивают узел. Аналогичным образом формируют второй узел, только петлю при этом располагают в противоположном направлении. Проще всего формировать узлы этим способом используя «трехмерный» лапароскоп, позволяющий легче ориентироваться в пространстве.

Также для этих целей лапароскопии разработаны различные иглодержатели и щипцы. Перед выполнением лапароскопии хирург должен в совершенстве овладеть техникой формирования различных узлов на специальных тренажерах для лапароскопии, а уже затем применять их в практической деятельности.

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ

Под тромботическими осложнениями лапароскопических операций понимает­ся прежде всего развитие флеботромбозов и тром­бофлебитов в нижних конечностях и малом тазу с угрозой последующей тромбоэмболии легочной ар­терии. Помимо самой операционной агрессии, при лапароскопических операциях в патогенез включаются дополни­тельные факторы.

К ним относятся:

– повышенное внутрибрюшное давление из-за пневмоперитонеума,

– положение больного на столе с приподнятым головным концом,

Видео: Возможны ли осложнения после операции по лапароскопической урологии

– большая длительность операции.

Несмотря на то, что наш опыт и данные литерату­ры не позволяют говорить о достоверно чаще встречающейся тромбоэмболии после лапароско­пических операций, имеющиеся предпосылки к ве­нозному стазу в нижних конечностях заставляют с повышенным вниманием относиться к профилакти­ке тромботических осложнений лапароскопических операций.

С этой целью мы считаем необходимым:

Эластическое бинтование нижних конечностей перед операцией и в течение всего послеопе­рационного периода независимо от наличия варикозной болезни у пациента.
Применение, по возможности, пневматической компрессии нижних конечностей во время опе­рации.
Применение антикоагулянтов в ма­лых дозах перед и после операции. В настоя­щее время известно, что назначение гепарина по 5000 ЕД перед и каждые 12ч после опера­ции (или фраксипарина - каждые 24 ч) не уве­личивает риск кровотечений, но снижает риск тромбообразования.

Такую профилактику можно и следует проводить при всех лапароскопических вмешательствах. Соот­ветствующие назначения делает врач-хирург перед операцией.

ЛЕГОЧНЫЕ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Основные причины этой группы осложнений при эндовидеохирургических операциях следующие:

ограничение экскурсий легких из-за сдавления их диафрагмой при пневмоперитонеуме.
рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде из- за перерастяжения ее во время лапароскопиче­ского вмешательства.
отрицательное влияние абсорбируемой угле­кислоты на сократительную функцию миокарда, депрессия центральной нервной системы, в ча­стности, дыхательного центра, особенно при длительно существующем карбоксипневмоперитонеуме.
снижение сердечного выброса из-за уменьше­ния венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах таза и нижних конечностей.
дополнительное отрицательное влияние поло­жения тела больного - Тренделенбурга или Фа­улера.
ишемические нарушения в микроциркуляторном русле органов брюшной полости из-за ком­прессии при пневмоперитонеуме, а также из-за рефлекторного спазма в ответ на развивающу­юся гипотонию гиперкапнию.
смещения средостения и снижения легочных объемов при торакоскопических вмешательст­вах вследствие пневмоторакса и бокового по­ложения больного.

Указанные причины - ведущие в развитии интра- или послеоперационных сердечно-легочных нару­шений, развитие которых может стать основанием для перехода на «открытое» вмешательство, вызвать остановку дыхания или развитие пневмонии, ин­фаркта миокарда или других серьезных осложнений после операции. Их предупреждение в большей сте­пени задача анестезиологического и реаниматоло­гического обеспечения. Хирург должен насторожен­но относиться к данной группе осложнений и при не­обходимости расширять комплекс предоперацион­ных функциональных обследований больного.

В организационном плане, во время эндовидеохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, следует обеспечить мониторирование показателей газов крови, пульса, артериального давления и, по показаниям, электрокардиограммы.

Видео: Непроходимость труб

Кроме того, необходимо помнить о возможности развития пневмо- или гидроторакса после лапаро­скопических операций. Причиной может являться проникновение газа или жидкости (при массивных промываниях брюшной полости во время операции) через физиологические или патологические дефекты диафрагмы. Эти осложнения могут быть двух- и одно­сторонними, сочетаться с пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой. Лечение их не представляет больших сложностей - следует произвести пункцию или, в некоторых случаях, дренирование грудной по­лости. Более сложной может быть своевременная ди­агностика. В связи с этим некоторые хирурги предла­гают рутинное рентгенологическое исследование легких на операционном столе при длительных (более 1 ч) лапароскопических операциях.

НЕУДАЧИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЗДАНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА

Создание пневмоперитонеума потенциально один из наиболее опасных этапов любой лапаро­скопической операции. Большое количество ослож­нений лапароскопических операций может быть связано непосредственно с тех­никой выполнения манипуляции. Они обусловлены прежде всего отсутствием визуального контроля при пункции брюшной полости иглой Вереша и вве­дении первого троакара.

Осложнения лапароскопических операций, возникающие при наложении пнев­моперитонеума, можно разделить на следующие группы:

Связанные с экстраперитонеальным нагнета­нием газа.
Связанные с непосредственным механическим повреждением различных анатомических структур.

Наиболее часто встречаются ситуации, когда в силу различных причин (ошибок при проведении те­стов или пренебрежения ими) производится инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинно, в ткань большого сальника или круглой связки печени.

Пневматизацию клетчаточных пространств следует относить к неудачам, а не к ос­ложнениям операции, так как они достаточно легко могут быть распознаны при возникновении визуаль­но, а также по показаниям инсуффлятора, и даже при достаточной выраженности практически не вли­яют на течение послеоперационного периода.

Большую опасность представляют случаи попа­дания газа в венозную систему при случайной пунк­ции венозного сосуда или его ранении при наличии пневмоперитонеума. И если при инсуффляции в клетчатку, лечение, как правило, не обязательно, то газовая эмболия требует немедленных активных действий.

Необходимо:

Снять пневмоперитонеум.
Перевести пациента в положение Дюранта - на левом боку с приподнятым ножным концом стола.
Произвести аспирацию газа из правого пред­сердия через центральную вену.
Наладить вентиляцию чистым кислородом.
Проводить реанимационную терапию.

Механические повреждения сосудов и кишечника встречаются в 0,14-2% наблюдений.

Повреждения сосудов передней брюшной стен­ки, как правило, не представляют непосредствен­ной угрозы жизни больного, но приводят к образо­ванию гематом с риском последующего нагноения.

Травмы крупных сосудов забрюшинного прост­ранства - аорты, полой вены, подвздошных арте­рий и вен более опасны и требуют немедленных ак­тивных действий по устранению повреждений. Ле­тальность в этих случаях достигает 40%.

Наиболее часто такие осложнения лапароскопических операций возникают при введении первого троакара - в 66-100% наблюде­ний, реже - при введении иглы Вереша. К. Бетт (1996) и некоторые другие авторы указывают на ве­роятность повреждения крупных сосудов при про­ведении околопупочного разреза скальпелем.

Кроме того, в литературе можно найти примеры неудач выполнения пневмоперитонеума, проявляю­щихся через значительное время после операции. Так, например, существует описание случая ущемления трансмезосигмовидной грыжи через 5 мес после повреждения брыжейки сигмовидной кишки во время лапароскопического вмешательства.

Большое количество различных осложнений при наложении пневмоперитонеума, представляющего непосредственную угрозу жизни больного, диктуют необходимость обязательного соблюдения ряда правил проведения этой процедуры. Строгое выполнение каждого из них позволяет максимально обезопасить пациента и хирурга.

С целью снижения риска от вероятных нераспознанных повреждений внутренних органов и сосудов при создании пневмоперитонеума, необходимо в начале каждой лапароскопической операции в обязательном порядке проводить осмотр брюшной полости. Во всех трудных и сомнительных случаях предпочтение следует отдавать методике открытой лапароскопии. При возникновении какого-либо осложнения, в случае недостаточ­ного контроля над ситуацией, следует перейти к от­крытой операции с привлечением, при необходимо­сти и возможности, специалистов соответствующе­го профиля (например, сосудистых хирургов).

ТЕРМИЧЕСКИЕ И КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Использование аппаратуры, особенно монополярной коагу­ляции, имеет свою специфику в условиях эндовиде­охирургических операций.

Последняя определяется следующим:

ограничением визуального контроля-
наличием в зоне операции нескольких инстру­ментов, рабочая часть почти каждого из кото­рых может являться проводником электричес­кого тока.
большей длинной инструмента, наличием по­стоянного дополнительного контакта через тро­акар с брюшной стенкой-
использованием ирригации во время операции, что может привести к появлению электрической проводимости вдоль диэлектрических поверх­ностей инструментов или появлению аномаль­ных путей тока через жидкость.

Основные механизмы электрокоагуляционных повреждений:

прямое повреждающее воздействие рабочей частью инструмента при несвоевременном на­жатии на педаль или при неправильной ориен­тировке в тканях, или при коагуляции «всле­пую»-
прямое повреждающее воздействие инструмен­та с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции-
прямое повреждающее воздействие из-за на­рушения изоляции или ее емкостного пробоя-
опосредованное (через касание другого инст­румента, в том числе лапароскопа) поврежде­ние-
прямое повреждение из-за касания инструмен­том какого-либо органа сразу после проведе­ния коагуляции, когда рабочая часть еще сохра­няет повышенную температуру-
коагуляция вблизи клипс или механического шва- при этом скрепки становятся электрическими проводниками, что вызывает некроз тка­ней-
длительная коагуляция тонких структур, вызы­вающая аномальное движение тока, например, при электрокоауляции маточной трубы - через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы-
длительное использование коагуляции в усло­виях недостаточной видимости вблизи трубча­тых структур (холедоха) - приводит к развитию их отсроченных стиктур-
ожоговое поражение внутренних органов лапа­роскопом, оставленным в брюшной полости без пневмоперитонеума во время каких-либо мани­пуляций (например, удалении органа из полос­ти живота)-
ожоги в области пластины (пассивного электро­да) из-за уменьшения площади контакта ее с поверхностью тела.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Инфекции троакарных ран достаточно редкое в эндовидеохирургии- по многочисленным литера­турным данным, частота этого осложнения не превы­шает 1%. Правила предотвращения инфекции об­щеизвестны: бережное обращение с тканями, уда­ление органа в контейнере через разрез в области наименьшей толщины брюшной стенки, антибиотикопрофилактика.

При этом мы бы хотели обратить внимание на возможные сложности своевременного распознавания инфекционных осложнений лапароско­пических операций. В своей практике мы наблюда­ли подапоневротический гнойник области эпигаст­рального прокола после холецистэктомии. Возник­ший на 3 сутки после операции болевой синдром в эпигастрии был вначале ошибочно расценен как проявление послеоперационного панкреатита. Пра­вильный диагноз был поставлен только в момент перфорации гнойника в брюшную полость. Причи­нами позднего диагноза были: отсутствие внешних проявлений из-за малых размеров кожного разре­за, отсутствие настороженности. Последняя явля­ется основным условием своевременной профи­лактики и лечения любых осложнений.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

Встречаются достаточно редко. Мера профилак­тики - ушивание всех троакарных дефектов в апоне­врозе диаметром более 1 см, что может быть легко проконтролировано пальпаторно в конце операции.

СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Эффектив­ные действия по ликвидации осложнения лапароскопической операции начинают­ся со своевременности его распознавания. Поэто­му любая эндовидеохирургическая операция долж­на начинаться с обзорной лапароскопии, одна из задач которой - своевременная диагностика ос­ложнений начального этапа операции.

При обнаружении ранения какого-либо органа (например, кишки), необходимо выполнить его уши­вание. При этом мы считаем, что при повреждении кишки иглой Вереша безопаснее сразу наложить погружной серо-серозный шов, чем отдавать пред­почтение выжидательной тактике, как рекомендуют некоторые хирурги. Если использование при этом лапароскопической техники невозможно, следует перейти на микролапаротомию или полноценную , что обеспечит максимальную надеж­ность манипуляций.

Ранения сосудов во время операции представля­ют непосредственную опасность как для нормаль­ного хода операции, так и, иногда, для жизни боль­ного. Хирургическая тактика зависит при этом от ха­рактера повреждения сосуда и интенсивности кро­вотечения.

При незначительном кровотечении можно из­брать выжидательную тактику - при самопроиз­вольном уменьшении интенсивности кровотечения каких-либо дополнительных действий не требуется. При увеличении интенсивности или изначально уме­ренно выраженном кровотечении необходимо до­стичь временного гемостаза, например тампонадой предлежащим органом (желчным пузырем, кишкой), Мы часто пользуемся для этого марлевым разверну­тым тампоном, вводимым через 10 мм троакар. Ино­гда временный гемостаз удается достигнуть захва­том сосуда диссектором или атравматичным зажи­мом. После оценки ситуации, сосуды до одного, иногда - 2 мм в диаметре могут быть скоагулированы, если при этом есть уверенность в отсутствии уг­розы повреждения окружающих органов, или клиппированы. Клиппирование так же должно произво­диться под визуальным контролем

Для безопасного выполнения указанных манипу­ляций считаем необходимым уверенное владение бимануальной техникой оперирования. Оптималь­ным при этом считаем работу диссектором или атравматическим зажимом - в левой руке и электроотсасывателем - в правой. Техника остановки кро­вотечения следующая: при постоянной ирригации и аспирации жидкости и крови, отводя при необходи­мости окружающие ткани диссектором, четко визу­ализируется сосуд. Достигается ситуация, когда из­ливающаяся кровь аспирируется непосредственно из сосуда. Последний захватывается атравматич­ным инструментом, выводится наконечник электроотсасывателя, через этот троакар вводят клипаппликатор, и сосуд пережимают клипсами под четким визуальным контролем.

При сильном кровотечении, при неудачных по­пытках остановки кровотечения, при невозможно­сти достижения 100% визуализации и опасности, вследствие этого, дополнительных повреждений, необходимо произвести адекватную лапаротомию.

Тактика хирурга при ранении сосудов забрюшинного пространства имеет свою специфику. При обоснованном подозрении на ранение аорты, ниж­ней полой вены или их ветвей, необходимо произ­вести немедленную лапаротомию и ушивание де­фекта сосуда.

При ранении мелких сосудов этой области воз­можна выжидательная тактика. Мы считаем, что об­наружение, после наложения пневмоперитонеума, забрюшинной гематомы без явных признаков увели­чения, позволяет придерживаться следующего алго­ритма действий: снять пневмоперитонеум на 1-5 мин, затем, после повторного его создания, оце­нить размеры-гематомы. Если они не увеличились - выполнить операцию. По окончании ее оценить раз­меры гематомы после снятия и повторного наложе­ния пневмоперитонеума. При отсутствии признаков увеличения дополнительных хирургических действий не требуется. Целесообразно провести антибиотико- терапию в послеоперационном периоде.

Хотелось бы подчеркнуть, что любые сомнения в устойчивости хирургического гемостаза, особенно при повреждениях крупных сосудов, должны закан­чиваться конверсией.

Остановка кровотечения из поврежденных сосу­дов передней брюшной стенки не простая задача. Опыт показывает, что чрезкожное прошивание эпи­гастральных артерий или их крупных ветвей, как правило, малоэффективно и приводит к ухудшению косметических результатов. При возникновении та­ких осложнений мы считаем оптимальным исполь­зование скорняжной иглы, позволяющей практичес­ки из одного наружного вкола захватить нитью до­статочный массив глубокорасположенных тканей брюшной стенки. Это позволяет гарантированно прошить сосуд, не нарушая косметики.

Небольшие кровотечения из троакарных вколов нередко останавливаются самопроизвольно к концу операции. Если этого не происходит, или изливаю­щаяся кровь создает трудности для проведения ос­новного этапа операции, такое кровотечение может быть остановлено электрокоагуляцией. Один из та­ких успешно применяемых способов: в конце опе­рации через троакар вводят коагуляционный инст­румент (например, диссектор), троакар выдвигают из брюшной полости, а инструмент устанавливают таким образом, что его рабочая часть оказывается в толще брюшной стенки. Производится коагуляция стенок раневого троакарного канала.

Для до­стижения надежного гемостаза, всегда в конце операции необходимо произвести осмотр возмож­ных мест кровоточивости на пониженным до 7-8 мм рт. ст. внутрибрюшном давлении. Это поз­воляет исключить тампонирующий эффект пневмо­перитонеума.

Эндови­деохирургия не может быть абсолютно безопасной и не иметь неудач и осложнений. Мы считаем, что каждый хирург, выполняющий эндоскопические вмешательства, не должен пренебрегать любыми мелочами в дооперационном обследовании и под­готовке пациента к операции, а также подготовке и настройке аппаратуры. Кроме того, оперирующий хирург должен иметь четкий алгоритм действий в случаях тех или иных осложнений. Все это осново­полагающий момент, позволяющий предупредить или, при необходимости, быстро и безопасно лик­видировать возникшее осложнение лапароскопической операции.