Главная

Инфузионная терапия - показания и принципы проведения, растворы для введения, возможные осложнения. Медицина

Инфузионная терапия - показания и принципы проведения, растворы для введения, возможные осложнения. Медицина

Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.

Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Принципы инфузионной терапии

Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.

Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.

Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.

Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.

Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.

Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл /сут. Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера - Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера - Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м 2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м 2 ) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Применяют 0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка, 5%-ный раствор натрия хлорида, 5-40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Раствор (0,89 %) натрия хлорида изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (3-5-10 %) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.

Раствор Рингера - многокомпонентный физиологический раствор. Раствор в дистиллированной воде нескольких неорганических солей с точно выдержанными концентрациями, таких как хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, а также бикарбонат натрия для стабилизации кислотности раствора pH как буферный компонент. Вводят внутривенно капельно в дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная доза составляет до 2-6 % массы тела.

Растворы глюкозы . Изотонический раствор (5%) - п/к, по 300–500 мл; в/в (капельно) - по 300–2000 мл/ сутки. Гипертонические растворы (10% и 20%) - в/в, однократно - по 10–50 мл или капельно до 300 мл/сут.

Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций. В/в - по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора. Высшая доза: разовая - не выше 200 мг, суточная - 500 мг.

Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор). При резкомснижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л ) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. К ним относят декстраны,желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Общая суточная дозадекстранов не должна превышать 1,5-2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу.

В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000-70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л . Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.

Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности - возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5-3,5 л /сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.

Объем вливаемой жидкости. Существует простая формула, предложенная L. Denis (1962):

при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;

2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;

3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.

Расчет общего объема инфузата за сутки проводится следующим образом: к возрастной физиологической потребности добавляется количество жидкости, равное уменьшению массы (дефицит воды). Дополнительно на каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл для покрытия текущих потерь. При гипертермии и высокой температуре окружающей среды добавляют по 10 мл инфузата на каждый градус температуры тела, превышающей 37°. Внутривенно вводится 75-80% общего объема расчетной жидкости, остальное дается в виде питья.

Расчет объема суточной инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации).

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.

Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов

На каждый градус +1 мл/кг.

Патологические потери:

Рвота - приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

Диарея - 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

Парез кишечника - 20-40 мл/кг;

Температура - +1 градус = +10мл/кг;

ЧД более 20 в минуту - + 1 дыхание = +1мл/кг;

Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;

Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

Дегидратация: 1. Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое мочевого пузыря; 3. Вес тела.

Физиологическое обследование: эластичность кожиили тургор является приблизительной мерой дегидратации: < 5% ВТ - не определяется;

5-6% - легко снижен тургор кожи;

6-8% - заметно снижен тургор кожи;

10-12% - кожная складка остается на месте;

Метрогил раствор. Состав: метронидазол,натрия хлорид, лимонная кислота (моногидрат), натрия гидрофосфат безводный, вода д/и. Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. В/в введение препарата показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь.

Взрослым и детям старше 12 лет - в начальной дозе 0.5-1 г в/в капельно (длительность инфузий - 30-40 мин), а затем - каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2-3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения - 7 дней. При необходимости в/в введение продолжают в течение более длительного времени. Максимальная суточная доза - 4 г. По показаниям осуществляют переход на поддерживающий прием внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.

К гемостатическим препаратам относятся криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген. В криопреципитате содержатся в большом количестве антигемофильный глобулин (VIII фактор свертывания крови) и фактор Виллебранда, а также фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и примеси других белков. Препараты выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде. Фибриноген имеет ограниченное применение: он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена.

Потребность в воде здорового или больного организма определяется суммарной величиной ее выделения из организма с мочой, через кожу, с поверхности легких, с фекалиями. Для взрослых потребность в воде составляет 40 мл/кг в сутки (В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Е. С. Золотокрылина, 1987), суточная потребность в натрии составляет 1,5 ммоль/кг, в кальции — примерно 9 ммоль (10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция), а суточная потребность в магнии - 0,33 ммоль/кг. Количество 25% сульфата магния можно определить по формуле:

Общая суточная потребность (MgSО4) в ммоль: 2 = мл/сут.

Хлорид калия желательно вводить в растворе глюкозы с инсулином, но его концентрация не должна превышать 0,75%, а скорость введения 0,5 ммоль/(кг. час). Общая калиевая нагрузка не должна превышать 2-3 ммоль/(кг сут).

Физиологическая потребность в жидкости возмещается солевыми растворами и 5-10% раствором глюкозы в соотношении 1:2 или 1:1.

Следующим этапом осуществления инфузионной программы является возмещение дефицита жидкости и ионов и текущих патологических потерь в организме больного. Следует отметить, что эта задача должна решаться в первую очередь, так как именно здесь заложен во многом успех лечения.

Различают физиологические и патологические потери. Так, перспирация составляет у взрослых - 0,5 мл/кг час. Потери с диурезом составляют в норме 1 мл/кг час.

Знание физиологических потерь особенно важны и необходимы при проведении инфузионной терапии у больных с почечной недостаточностью, поскольку приведенные цифры суточной потребности в жидкости уже включают в себя физиологические потери. Не менее важен учет патологических потерь, которые могут достигать значительных величин. Так, при гипертермии (более 37°) и повышении температуры тела на 1°, потери воды увеличиваются в среднем на 500 мл в сутки. Вода, выделяемая с потом, содержит в себе 20-25 мосмоль/л Na+ и 15-35 мосмоль/л СГ. Потери могут увеличиться при лихорадке, тиреотоксических кризах, лечении некоторыми лекарственными средствами (пилокарпин), высокой температуре окружающей среды.

Потери воды с калом у взрослого человека составляют в норме около 200 мл/сут. Пищеварение сопровождается выделением в просвет желудка и кишечника около 8-10 литров воды с растворенными в ней ионами. В здоровом кишечнике почти весь этот объем реабсорбируется.

В патологических состояниях (понос, рвота, свищи, непроходимость кишечника) организм теряет значительное количество воды и ионов. При нарушении процессов всасывания из кишечника, образуются трансцеллюлярные бассейны, секвестрирующие большое количество воды и электролитов. Для приблизительной коррекции рекомендуют при развитии пареза кишечника II степени увеличивать объем жидкости на 20 мл/(кг сут), III степени - на 40 мл/(кг сут). Корригирующие растворы должны содержать ионы натрия, калия, хлора и др.

Частая рвота вызывает дефицит воды в среднем 20 мл/(кг сут), причем коррекцию лучше проводить растворами, содержащими хлориды и калий.

При умеренном поносе возмещение жидкости рекомендуется проводить из расчета 30-40 мл/(кг сут), при сильном - 60-70 мл/(кг сут), а при профузном - до 120-40 мл/(кг сут) растворами, содержащими ионы натрия, калия, хлора, магния.

При гипервентиляции целесообразно на каждые 20 дыхательных движений свыше нормы вводить 15 мл/(кг сут) раствора глюкозы. При проведении ИВЛ без адекватного увлажнения теряется до 50 мл/час, т. е. вентиляция аппаратом типа РО-6 в течение суток требует дополнительного введения от 1,5 до 2 л жидкости.

Самым идеальным и наиболее грамотным способом коррекции патологических потерь является определение состава теряемых сред и их количества. В этом случае, даже используя официальные растворы, можно достаточно точно коррегировать существующие нарушения.

При расчетах и подборе различных инфузионных сред возникают некоторые трудности при переводе количества вещества, содержащегося в растворе, в ммоль и наоборот. Поэтому ниже мы приводим такие соотношения для наиболее употребляемых веществ.

Так, в 1 мл содержится:

7,4% раствора КСl - 1 ммоль К+ и 1 ммоль Сl‾

3,7% раствора КСl - 0,5 ммоль К+ и 0,5 ммоль Сl‾

5,8% раствора NaCl - 1 ммоль Na+ и 1 ммоль Сl‾

8,4% раствора NaHCO3 - 1 ммоль Na+ и 1 ммоль HCO3‾

4,2% раствора NaHCO3 - 0,5 ммоль Na+ и 0,5 ммоль НСО‾

10% раствора CaCl2 - 0,9 ммоль Са++ и 1,8 ммоль Сl‾

10% раствора NaCl -1,7 ммоль Na+ и 1,7 ммоль Сl‾

25% раствора MgSO4 - 2,1 ммоль Mg++ и 2,1 ммоль SO4 ²‾

1 моль равен:

Для успешной терапии важно определять соотношение глюкозы к солевым растворам. Это соотношение будет зависеть от преобладания потери воды или электролитов. При изотонической дегидратации целесообразно соотношение бессолевых растворов к солевым выдержать 1:1, при вододефицитной - 4:1, соледефицитной - 1:2.

Объем коллоидов зависит, во-первых, от степени выраженности гемодинамических нарушений и состояния волемии; во-вторых, от необходимости введения кровезаменителей по жизненный показаниям (к примеру, при наличии кровотечения - введения плазмы, крови).

Выбор так называемого «стартового раствора» также будет зависеть от степени дегидратации и ее формы. Поясним эту мысль. Третья степень дегидратации протекает с мощными гемодинамическими нарушениями и должна рассматриваться как гиповолемический шок. В связи с этим, несмотря на форму дегидратации, лечебные мероприятия следует начинать с препаратов, создающих волемический эффект (альбумин, реополиглюкин, гемодез), после чего необходимо перейти к введению жидкостей в зависимости от формы дегидратации.

Так, лечение внеклеточной дегидратации (соледефицитного эксикоза) целесообразно начинать с введения изотонического раствора хлорида натрия. Введение 5% глюкозы противопоказано, так как ее быстрое перемещение во внутриклеточный сектор может вызвать отек мозга. Напротив, при клеточной дегидратации, в качестве стартового раствора рекомендуется 5% раствор глюкозы. Вызывая некоторую гипотоничность внеклеточного сектора, он обеспечивает насыщение водой внутриклеточного пространства. При синдроме тотальной (общей) дегидратации рекомендуется начинать терапию с изотонического раствора глюкозы с последующим переходом на введение изотонических солевых растворов.

При проведении инфузионной терапии во время операции кесарева сечения или в родах необходимо помнить, что введение растворов глюкозы до рождения ребенка показано только женщинам с исходно низким уровнем сахара. Это продиктовано тем, что поступление глюкозы к плоду через маточно-плацентарный кровоток вызывает гиперинсулинемию, которая после извлечения плода и прекращения поступления глюкозы от матери может вызвать гипогликемию и ухудшение состояния новорожденного. После извлечения ребенка обычно вводятся глюкоза и физиологический раствор в соотношении 1:1.

Общий объём жидкости, необходимый для коррекции дефицита и суточной потребности, зависит от степени дегидратации. Важным критерием для ее определения являются клинические и лабораторные данные.

Следующей задачей, которую необходимо решить, является определение времени, в течение которого планируется провести коррекцию дегидратации. Целесообразно придерживаться того принципа, что общий объем вводимой жидкости (энтерально и внутривенно) должен быть в пределах 5-9% от массы тела и прирост массы не должен превышать этих цифр, ибо они обозначают предел компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

По мнению В. М. Сидельникова (1983), дефицит воды и солей должен быть компенсирован за 24-36 часов, а 60% дефицита воды должно быть введено в течение первых 12 часов. У больных с сердечной недостаточностью этот срок может быть увеличен до 3 - 5 суток. Finberg (1980) рекомендует половину объема суточной потребности вводить за 6-8 часов, а остальной объем, плюс объем патологических потерь - оставшиеся до окончания суток часы.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

ВОЗРАСТ ДЕТЕЙ	ВЕС В КГ	ОБЩАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ
ВОЗРАСТ ДЕТЕЙ	ВЕС В КГ	В СУТКИ (МЛ)	НА 1 КГ МАССЫ
3 дня	3,0	250 — 300	80 – 100
10 дней	3,2	400 — 500	125 – 150
3 месяца	5,4	750 — 850	140 – 160
6 месяцев	7,3	950 — 1100	130 – 155
9 месяцев	8,6	1100 — 1250	125 – 145
1 год	9,5	1300 — 1500	120 – 135
2 года	11,8	1350 — 1500	115 – 125
4 года	16,2	1600 — 1800	100 – 110
6 лет	20,0	1800 — 2000	90 – 100
10 лет	28,7	2000 — 2500	70 – 80
14 лет	45,0	2200 — 2700	40 — 50

Постоянство водно-электролитного обмена поддерживается осмотическим и онкотическим и давлением. Осмотическое давление во внеклеточном пространстве обеспечивается в основном натрием и хлором, во внутриклеточном – калием, онкотическое давление – создаваемое в сосудистом русле и в клетке поддерживается белками.

Главными электролитами клетки являются калий, кальций, магний; во внеклеточном пространстве преимущественно содержаться натрий и хлор.

Натрий (норма – 135 – 155 ммоль/л в плазме) – является главным ионом, от которого зависит осмотическое давление внутренней среды.

Калий (норма – 3,5 – 6,5 ммоль/л в плазме) – незаменим в выполнении внутриклеточных функций. Он участвует в белковом, углеводном обменах и в нейромышечной проводимости. В клеточной мембране существует калий-натриевый насос, который выталкивает ионы натрия из клетки в замен на ионы калия, проводимых внутрь клетки. Ритмичность работы данного насоса строго зависит от энергетического потенциала клетки.

ОЦК у взрослого составляет 70 мл/кг или 5 – 8% массы тела, у детей грудного возраста этот показатель варьирует от 75 до 110 мл/кг, составляя в среднем 10 – 12% от массы тела.

Обеспечение равновесия водно-электролитного обмена – сложный нейрогуморальный механизм, в котором участвует :

центральная нервная система
эндокринная система, почки, кожа, желудочно-кишечный тракт, другие органы.

Состояние осмотического давления контролируется осмо рецепторами ,— а онкотичнского — волюмо-рецепторами , которые передают информацию в ЦНС о состоянии осмотического давления и гидратации тканей, колебаниях ОЦК.

Осмо- и волюмо-рецепторы расположены в сосудах, интерстициальном пространстве, в виде островков в правом предсердии и черепной коробке.

В области гипоталамуса находятся цент жажды и антидиуреза, последний связан с задней долей гипофиза, где вырабатывается антидиуретический гормон (АДГ) – вазопрессин. АДГ контролирует изотонию путем сохранения объема воды; альдостерон – путем регуляции концентрации солей.

Уже при потере 1,5 – 2% воды развивается осмотическая гипертония в результате чего:

отмечается немедленный выход воды из тканей
возбуждается цент жажды
импульсы от осморецепторов поступают в антидиуретический цент гипоталамической области, и усиливается секреция АДГ, уменьшается диурез

Такова стереотипная реакция организма на любое увеличение осмотического давления внеклеточной жидкости. В результате этого происходит разбавление солей и восстановление изотонии.

С другой стороны, уменьшение ОЦК при гиповолемии, воспринимается рецепторами, которые через систему ренин-ангиотензин приводит к вазоконструкции и стимуляции секреции альдостерона – гормон коры надпочечников. Спазм сосудов вызывает уменьшение фильтрации жидкости. Альдостерон способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах и выделению калия. В результате осмолярность крови нарастает, вода задерживается в организме, гиповолемияуменьшается. Внутренняя среда возвращается к изотонии. Избыток воды вызывает торможение секреции альдостерона. Это приводит к снижению реабсорбции натрия и к увеличению выделения натрия и воды. В свою очередь снижение концентрации натрия в крови тормозит секрецию АДГ – избыток воды выделяется.

Лабильность водно-электролитного обмена, преобладание внеклеточной жидкости и быстрая её потеря, высокая проницаемость сосудов почек у детей грудного возраста по ряду еще и других причин объясняет легкость возникновения обезвоживания.

Инфузионная терапия являет собой парентеральное вливание жидкостей для поддержания и восстановления их объемов и качественных составов в клеточном, внеклеточном и сосудистом пространствах организма. Такой способ терапии используется только тогда, когда энтеральный путь усвоения электролитов и жидкости ограничен или невозможен, а также в случаях значительной кровопотери, требующей незамедлительного вмешательства.

История

Еще в тридцатых годах девятнадцатого столетия впервые была применена инфузионная терапия. Тогда Т. Латта опубликовал в одном медицинском журнале статью о способе лечения холеры путем парентерального введения в организм раствора соды. В современной медицине такой способ используется до сих пор и считается довольно эффективным. В 1881 году Ландерер ввел пациенту раствор поваренной соли, и эксперимент оказался успешным.

Первый кровезаменитель, который основывался на желатине, был применен на практике в 1915 году врачом Хоганом. А в 1944-м Ингелман и Гронвелл разработали кровезаменители, основанные на декстране. Первые клинические использования растворов гидроксиэтилированного крахмала начались в 1962 году. Несколькими годами позже вышли первые публикации о перфторуглеродах как о возможных искусственных переносчиках по организму человека кислорода.

В 1979 году был создан, а затем клинически апробирован первый в мире кровезаменитель, основанный на перфторуглероде. Отрадно, что изобретен он был именно в Советском Союзе. В 1992-м в клиническую практику опять же советскими учеными был введен кровезаменитель, основанный на полиэтиленгликоле. 1998 год ознаменовался получением разрешения на медицинское использование полимеризированного человеческого гемоглобина, созданного годом ранее в Петербургском НИИГПК.

Показания и противопоказания

Проведение инфузионной терапии показано при:

любых разновидностях шока;
гиповолемии;
кровопотере;
потере белков, электролитов и жидкости вследствие интенсивного поноса, неукротимой рвоты, заболеваний почек, ожогов, отказа от приема жидкостей;
отравлениях;
нарушениях содержания основных ионов (калия, натрия, хлора и др.);
алкалозе;
ацидозе.

Противопоказаниями к таким процедурам выступают такие патологии, как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, анурия.

Цели, задачи, направления

Инфузионная трансфузионная терапия может применяться в разных целях: как для психологического воздействия на больного, так и для решения реанимационных задач и задач интенсивной терапии. В зависимости от этого врачи определяют главные направления такого метода лечения. Современная медицина использует возможности инфузионной терапии для:

Программа

Инфузионная терапия проводится в соответствии с определенной программой. Она составляется для каждого больного после пересчета общего содержания свободной воды и электролитов в растворах и выявления противопоказаний к назначению тех или иных компонентов лечения. Основа для жидкостной сбалансированной терапии создается следующим образом: сначала подбираются базисные инфузионные растворы, а затем к ним добавляются электролитные концентраты. Зачастую в процессе реализации программы требуется коррекция. Если продолжаются патологические потери, их нужно активно возмещать. При этом следует точно измерять объем и определять состав теряемых жидкостей. Когда нет такой возможности, необходимо ориентироваться на данные ионограмм и в соответствии с ними подбирать подходящие растворы для инфузионной терапии.

Главными условиями правильности осуществления такого метода лечения являются состав вводимых жидкостей, дозировка и скорость вливания. Нельзя забывать, что передозировка в большинстве случаев гораздо более опасна, чем некоторый дефицит растворов. Как правило, инфузионная терапия проводится на фоне нарушений в системе регуляции водного баланса, а потому зачастую быстрая коррекция опасна или даже невозможна. Обычно требуется длительное многодневное лечение, чтобы устранить выраженные проблемы жидкостного распределения.

С особой осторожностью следует подбирать инфузионные методы лечения для больных, страдающих легочной или почечной недостаточностью, а также для людей пожилого и старческого возраста. У них обязательно нужно проводить мониторинг функций почек, мозга, легких и сердца. Чем состояние больного тяжелее, тем чаще необходимо исследовать лабораторные данные и измерять различные клинические показатели.

Система для переливания инфузионных растворов

В наши дни практически ни одна серьезная патология не обходится без парентеральных вливаний жидкостей. Современная медицина просто невозможна без инфузионной терапии. Это обусловлено и высокой клинической эффективностью такого метода лечения и универсальностью, простотой и надежностью эксплуатации приспособлений, необходимых для его реализации. Система для переливания инфузионных растворов среди всех медицинских изделий пользуется повышенным спросом. Ее конструкция включает:

Полужесткую капельницу, оснащенную пластиковой иглой, защитным колпачком и фильтром жидкости.
Воздушную металлическую иглу.
Магистральную трубку.
Инъекционный узел.
Регулятор тока жидкости.
Насос инфузионный.
Коннектор.
Инъекционную иглу.
Роликовый зажим.

Благодаря прозрачности магистральной трубки врачам удается в полной мере контролировать процесс внутривенного вливания. Есть системы с дозаторами, при использовании которых отпадает необходимость применять сложный и дорогой насос инфузионный.

Поскольку элементы таких устройств соприкасаются непосредственно с внутренней физиологической средой пациентов, к свойствам и качеству исходных материалов предъявляются высокие требования. Инфузионная система должна быть абсолютно стерильной, чтобы исключить токсическое, вирусное, аллергенное, радиологическое или какое-либо другое негативное воздействие на больных. Для этого конструкции стерилизуются оксидом этилена - препаратом, который полностью освобождает их от потенциально опасных микроорганизмов и загрязнений. От того, насколько гигиеничной и безвредной является используемая инфузионная система, зависит результат лечения. Поэтому больницам рекомендовано закупать изделия, изготовленные производителями, хорошо зарекомендовавшими себя на рынке медицинских товаров.

Расчет инфузионной терапии

Чтобы вычислить объем вливаний и текущих патологических потерь жидкости, следует с точностью измерить фактические потери. Это осуществляется путем сбора фекалий, мочи, рвотных масс и т. д. за определенное количество часов. Благодаря таким данным можно сделать расчет инфузионной терапии на предстоящий отрезок времени.

Если известна динамика вливаний за прошедший период, то учет избытка или дефицита воды в организме не будет представлять сложности. Объем терапии на текущие сутки вычисляют по следующим формулам:

если требуется поддержание водного баланса, объем вливаемой жидкости должен быть равен физиологической потребности в воде;
при дегидратации для расчета инфузионной терапии нужно к показателю текущих патологических потерь жидкости прибавить показатель дефицита внеклеточного объема воды;
при дезинтоксикации объем необходимой для вливания жидкости вычисляется путем сложения физиологической потребности в воде и объема суточного диуреза.

Волюмокоррекция

Чтобы восстановить адекватный объем циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере, используются инфузионные растворы с различным волюмическим эффектом. В сочетании с дегидратацией предпочтительно применять изосмотические и изотонические электролитные растворы, которые моделируют состав внеклеточной жидкости. Они производят малый волюмический эффект.

Из числа коллоидных кровезаменителей сейчас все более популярными становятся растворы гидроксиэтилкрахмала, такие как «Стабизол», «Инфукол», «ХАЭС-стерил», «Рефортан». Они характеризуются большим периодом полувыведения и высоким волюмическим эффектом при сравнительно ограниченных побочных реакциях.

Свои клинические позиции сохраняют и волюмокорректоры на основе декстрана (препараты «Реоглюман», «Неорондекс», «Полиглюкин», «Лонгастерил», «Реополиглюкин», «Реомакродекс»), а также желатины (средства «Гелофузин», «Модежель», «Желатиноль»).

Если говорить про самые современные методы лечения, то в настоящее время все большее внимание привлекается к новому раствору «Полиоксидин», созданному на основе полиэтиленгликоля. Для восстановления адекватного объема циркулирующей крови в интенсивной терапии используются препараты крови.

Сейчас все больше публикаций появляется на тему преимуществ терапии шока и острого дефицита ОЦК низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией, которая заключается в последовательных внутривенных инфузиях гипертонического электролитного раствора с последующим введением коллоидного кровезаменителя.

Регидратация

При такой инфузионной терапии применяются изоосмотичные или гипоосмотичные электролитные растворы Рингера, натрия хлорида, препараты «Лактосол», «Ацесоль» и другие. Регидратация может осуществляться посредством разных вариантов введения жидкости в организм:

Сосудистый способ может реализовываться внутривенно при условии функциональной сохранности легких и сердца и внутриаортально в случае острого легочного повреждения и перегрузки сердца.
Подкожный способ удобен, когда нет возможности выполнить транспортировку пострадавшего или отсутствует сосудистый доступ. Такой вариант наиболее эффективен, если совмещать вливание жидкостей с приемом препаратов гиалуронидазы.
Интестинальный способ целесообразен, когда нет возможности использовать стерильный набор для инфузионной терапии, к примеру, в полевых условиях. В таком случае введение жидкости осуществляется через кишечный зонд. Инфузию желательно проводить на фоне приема гастрокинетиков, таких как медикаменты «Мотилиум», «Церукал», «Координакс». Этот вариант может применяться не только для регидратации, но также и для волюмокоррекции, поскольку темпы поступления жидкости достаточно большие.

Гемореокоррекция

Такая инфузионная терапия проводится наряду с коррекцией ОЦК при кровопотере или же отдельно. Гемореокоррекция выполняется посредством вливания растворов гидроксиэтилкрахмала (раньше для этих целей использовались декстраны, в особенности низкомолекулярные). Применение кислородпереносящего кровезаменителя, основанного на фторированных углеродах перфторана, принесло значимые результаты для клинического использования. Гемореокорректирующее действие такого кровезаменителя определяется не только свойством гемодилюции и эффектом повышения между кровяными клетками электрического распора, но и восстановлением в отечных тканях микроциркуляции и изменением вязкости крови.

Нормализация кислотно-основного равновесия и электролитного баланса

Чтобы быстро купировать внутриклеточные электролитные расстройства, созданы специальные инфузионные растворы - «Ионостерил», «Калия и магния аспарагинат», раствор Хартмана. Коррекция некомпенсированных метаболических нарушений кислотно-основного равновесия при ацидозе производится растворами бикарбоната натрия, препаратами «Трометамоп», «Трисаминол». При алкалозе используется раствор глюкозы в соединении с раствором HCI.

Обменкорригирующая инфузия

Так называется прямое воздействие на метаболизм тканей посредством активных компонентов кровезаменителя. Можно сказать, что это пограничное с медикаментозным лечением направление инфузионной терапии. В ряду обменкорригирующих сред первой стоит так называемая поляризующая смесь, являющая собой раствор глюкозы с инсулином и добавленными к нему солями магния и калия. Такой состав позволяет предотвращать возникновение микронекрозов миокарда при гиперкатехоламинемии.

К обменкорригирующим инфузиям также относят полиионные среды, которые содержат субстратные антигипоксанты: сукцинат (препарат «Реамберин») и фумарат (средства «Полиоксифумарин», «Мафусол»); вливание кислородпереносящих кровезаменителей, основанных на модифицированном гемоглобине, которые за счет повышения доставки к тканям и органам кислорода оптимизируют в них энергетический обмен.

Нарушенный обмен веществ корректируется за счет применения инфузионных гепатопротекторов, не только нормализующих в поврежденных гепатоцитах метаболизм, но и связывающих при гепатоцеллюлярной несостоятельности маркеры летального синтеза.

К обменкорригирующим инфузиям в некоторой степени можно отнести и искусственное парентеральное питание. Вливанием специальных питательных сред достигается нутриционная поддержка пациента и купирование белково-энергетической персистирующей недостаточности.

Инфузии у детей

Одним из основных компонентов интенсивной терапии у маленьких пациентов, находящихся в разных критических состояниях, выступает парентеральное вливание жидкостей. Иногда возникают трудности в вопросе о том, какие препараты следует применять при проведении такого лечения. Часто критические состояния сопровождаются выраженной гиповолемией, поэтому инфузионная терапия у детей проводится с использованием коллоидных солевых растворов («Стабизол», «Рефортан», «Инфукол») и кристаллоидных солевых растворов («Трисоль», «Дисоль», раствор Рингера, 0,9-процентный раствор натрия хлорида). Такие средства позволяют в кратчайшие сроки нормализовать объем циркулирующей крови.

Очень часто врачи педиатры скорой и неотложной медицинской помощи сталкиваются с такой распространенной проблемой, как обезвоживание организма ребенка. Зачастую патологические потери жидкости из нижних и верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются следствием инфекционных заболеваний. Помимо этого, груднички и дети до трехлетнего возраста часто страдают от недостатка поступления в организм жидкости в период различных патологических процессов. Ситуация может еще больше усугубляться, если у ребенка наблюдается недостаточная концентрационная способность почек. Высокие потребности в жидкости могут дополнительно повыситься при лихорадке.

При гиповолемическом шоке, развившемся на фоне дегидратации, применяются кристаллоидные растворы в дозировке 15-20 миллилитров на один килограмм в час. Если такая интенсивная терапия оказывается неэффективной, вводится в такой же дозировке 0,9-процентный раствор натрия хлорида или препарат «Йоностерил».

100 - (3 х возраст в годах).

Эта формула является приблизительной и подходит для расчета объема инфузионной терапии детям возрастом старше одного года. Вместе с тем удобство и простота делают такой вариант расчета незаменимым в медицинской практике врачей.

Осложнения

При осуществлении инфузионной терапии есть риск развития всевозможных осложнений, что обусловлено многими факторами. В их числе можно выделить:

Нарушение техники инфузии, неправильная последовательность введения растворов, сочетание несовместимых препаратов, что приводит к жировой и воздушной эмболии, тромбоэмболии, флеботромбозу, тромбофлебиту.
Нарушение техники при катетеризации сосуда или пункции, что влечет ранение прилегающих анатомических образований и органов. При введении инфузионного раствора в паравазальную клетчатку происходит некроз тканей, асептическое воспаление, нарушение функций систем и органов. Если фрагменты катетера мигрируют по сосудам, то возникает перфорация ими миокарда, что ведет к тампонаде сердца.
Нарушения скорости вливания растворов, что становится причиной перегрузки сердца, повреждения целостности эндотелия сосудов, гидратации (отека мозга и легких).
Переливание донорской крови в течение короткого периода (до суток) в количестве, которое превышает 40-50 процентов циркулирующей крови, что провоцирует синдром массивной гемотрансфузии, а он, в свою очередь, проявляется повышенным гемолизом, патологическим перераспределением крови, снижением способности миокарда к сокращению, грубейшими нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, развитием внутрисосудистого диссеминированного свертывания, нарушением работы почек, легких, печени.

Кроме того, инфузионная терапия может приводить к анафилактическому шоку, анафилактоидным реакциям, при использовании нестерильных материалов - к заражению инфекционными болезнями, такими как сывороточный гепатит, сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита и другие. Возможны посттрансфузионные реакции при переливании несовместимой крови, которые обусловлены развивающимся шоком и гемолизом эритроцитов, что проявляется гиперкалиемией и тяжелым метаболическим ацидозом. Впоследствии возникают нарушения в функционировании почек, а в моче обнаруживается свободный гемоглобин и белок. В конечном итоге происходит развитие острой почечной недостаточности.

В заключение

Прочитав эту статью, вы наверняка отметили для себя, как далеко шагнула медицина в отношении планомерного применения в клинической практике инфузионной терапии. Как ожидается, в скором будущем будут созданы новые инфузионные препараты, в том числе многокомпонентные растворы, которые позволят решать в комплексе сразу несколько терапевтических задач.