Основоположниками эпидуральной анестезии принято считать J.SicardиF.Cathelin, которые независимо друг от друга в 1901 г. опубликовали результаты введения раствора кокаина черезhiatussacralis(каудальная анестезия). В том же годуTuffierпопытался выполнить эпидуральную анестезию в поясничном отделе, но потерпел неудачу. В 1906 г.G.Forestierуспешно решил эту задачу, применив предложенный им прием «утраты сопротивления» - (см. ниже). Однако, только благодаря многочисленным работам итальянского хирургаDogliottiв 30-х годах ХХ века эпидуральная анестезия завоевала заслуженную популярность. Следующими знаковыми событиями в развитии метода слало предложениеE.B.Yuohyв 1944 году специальной иглы для катетеризации иJ.A.Lee(1960) – маркированной иглы, позволяющей четко определять глубину ее введения.

В СССР первые эпидуральную анестезию выполнил Б.Н.Хольцов (1933). В дальнейшем в нашей стране этот метод обезболивания развивался слабо из-за отсутствия специального инструментария и дефицита амидных анестетиков. Авторы могут засвидетельствовать, что даже в 70-80-х годах наши хирурги, интересовавшиеся этим методом, вынуждены пользоваться самодельными иглами Туохи, а в качестве катетеров использовать изоляцию от телефонных проводов. Немаловажное значение сыграло так же директивное направление на выполнение всех операций только под местной инфильтрационной анестезией по методу А.В.Вишневского, господствовавшее в нашей стране до середины 70-х годов ХХ века и авторитет С.С.Юдина, являвшегося страстным пропагандистом спинномозговой анестезии.

Сущность метода состоит во введении местного анестетика в эпидуральное (перидуральное) клетчаточное пространство, расположенное между задней стенкой позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой. В эпидуральном пространстве располагаются задние корешки спинного мозга, вышедшие за пределы твердой мозговой оболочки. Контактируя с ними анестетик отключает болевую чувствительность при сохранении двигательных функций, обеспечиваемых передними корешками. При спинномозговой анестезии, в отличие от эпидуральной, блокируются как передние, так и задние корешки спинного мозга, за счет чего развивается анестезия и миоплегия.

Глубина эпидурального пространства у взрослых в поясничном отделе составляет 3-5 мм. Поскольку распространение анестетика в клетчаточном пространстве происходит хуже, чем в субарахноидальном пространстве при спинномозговой анестезии, приходится вводить большие количества анестетика (20 -30 мл на одно введение), иногда в несколько межпозвоночных промежутков.

Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии

Показания:

Операции на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, гинекологические вмешательства, операции на нижних конечностях

Операции у больных с высоким анестезиологическим риском (ожирение, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, заболевания печени и почек, пожилой и старческий возраст, «полный желудок»).

Компонент сочетанного обезболивания, обеспечивающий блокаду болевой импульсации

Послеоперационное обезболивание

Обезболивание при тяжелых сочетанных травмах с переломами ребер, таза, костей нижних конечностей

Лечение пареза кишечника при перитоните, остром панкреатите

Борьба с хроническим болевым синдромом у онкологических больных

Компонент терапии астматического статуса

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии:

Гнойно-воспалительные заболевания в области предполагаемой пункции

Некоррегированная гиповолемия и шок

• Нарушения свертывания крови (опасность эпидуральной гематомы)

  Повышенное внутричерепное давление

  Непереносимость местных анестетиков

  Нежелание больного подвергаться этому виду анестезии

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии:

Деформация позвоночника, затрудняющая пункцию

Заболевания нервной системы

Гиповолемия

Артериальная гипотензия

Эпидуральное введение наркотических анальгетиков повышает риск несостоятельности анастомозов у больных с высоким риском этого осложнения (онкология)

Раствор анестетика вводят в перидуральное пространство. Он распространяется в краниальном и каудальном направлениях на 4—5 сегментов, воздействует на чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов и, выходя через межпозвоночные отверстия, обезболивает пограничный симпатический ствол.

Показания. Перидуральная анестезия показана при длительных оперативных вмешательствах на всех сегментах нижних конечностей, тазе и позвоночнике, особенно при наличии у больных следующих сопутствующих заболеваний: бронхита, ларингита, эмфиземы легких, хронической пневмонии, туберкулеза легких, цирроза печени, гломерулонефрита, нефроза, амилоидоза, желтухи раз¬личной этиологии, ожирения.

Для проведения длительной перидуральной анестезии необходимы игла длиной 8—9 см (с внутренним диаметром 1,5 мм) и фторопластовый или хлорвиниловый катетер длиной 30 — 50 см и диаметром 1 — 1,2 мм.

В положении больного сидя или лежа на боку после подготовки операционного поля в поясничной области производят анестезию кожи в промежутках между остистыми отростками.

Строго по средней линии на глубину 2 — 2,5 см вводят иглу. Затем иглу продвигают под контролем пузырька воздуха в шприце с физиологическим раствором. Если игла не в перидуральном пространстве, при надавливании на поршень шприца физиологический раствор не вытекает, а пузырек воздуха в нем сжимается. Как только конец иглы проходит желтую связку, физиологический раствор начинает поступать в перидуральное пространство при незначительном давлении на поршень. При снятии шприца из просвета иглы жидкость вытекать не должна.

Убедившись в правильном положении иглы в перидуральном пространстве, через нее вводят катетер (для длительной перидуральной анестезии) или анестезирующий раствор (при одноразовой анестезии). Анестетик вводят медленно, по 5 мл, с интервалами не менее 5 мин. После каждого введения проверяют общее состояние больного (отсутствие неприятных ощущений, тошноты, рвоты, головной боли), артериальное давление и уровень анестезии. Как правило, анестезия наступает через 15 — 20 мин. Быстрое наступление анестезии (в течение 3 — 5 мин) свидетельствует, что игла прошла через внутренний листок твердой мозговой оболочки и развилась спинномозговая анестезия. В таком случае немедленно прекращают вводить раствор, так как могут возникнуть коллапс и остановка дыхания.

Общее количество раствора при перидуральной анестезии зависит от возраста, массы и состояния больного. В среднем: 2% раствора тримекаина — 30 —40 мл, 0,3% раствора дикаина — 15 — 40 мл и 30 — 40 мл 2 — 2,5% раствора ксилокаина.

Длительность анестезии — 3 — 5 ч. Для обезболивания в послеоперационном периоде через катетер в перидуральное пространство вводят по 8—10 мл анестезирующего раствора с промежутками 4—5 ч. Анальгетики при проведении длительной перидуральной анестезии назначать излишне. Катетер при необходимости держат 7—10 дней.

Осложнения. Наиболее грозное из них — коллапс. При развитии коллапса применяют эфедрин, кордиамин; внутривенно или подкожно вводят мезатон; в тяжелых случаях показано переливание крови. Возможен также прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки во время пункции. Если это произошло, то иглу извлекают и делают пункцию перидурального пространства в другом сегменте (выше или ниже).

У некоторых больных во время и после анестезии появляются кратковременные головные боли, головокружение, тошнота. Эти явления быстро проходят и не требуют специального лечения. При нарушении методики анестезии возможно развитие параплегии, связанной с гематомиелией. Летальность при применении перидуральной анестезии колеблется, по данным разных авторов, от 0,5 до 0,1%.

Противопоказаниями являются местные нагноительные процессы, не-восполненная кровопотеря, генерализованная инфекция, шок, повышенная чувствительность к анестетикам.

Является одной из самых распространённых и популярных видов регионарной анестезии (захватывает ограниченную область тела), используемой в медицинской практике. Термин «эпидуральная анестезия» составлен из слова «анестезия», что означает, потеря чувствительности, и «эпидуральная» характеризует, в какое пространство вводится анестетик (препарат, при помощи которого проводится обезболивание). Проводится на разных уровнях спинного мозга, в зависимости, от вида операции (акушерство и гинекология, торакальная или брюшная хирургия, урология) она применяется тем какую часть тела необходимо обезболить. В акушерстве, используется эпидуральная анестезия на уровне поясничного отдела спинного мозга.

В 1901 году впервые произвели эпидуральную анестезию в крестцовой области, с введением препарата Кокаина. И только в 1921 году, удалось произвести эпидуральную анестезию в поясничном отделе. С тех пор этот вид регионарной анестезии начали применять в урологии, в торакальной и брюшной хирургии. После 1980 года эпидуральная анестезия пользовалась спросом и популярностью, начали широко её применять во время родов, таким образом, родилось новое медицинское направление «Акушерская анестезиология».

Эпидуральная анестезия широко используется в акушерстве: в качестве наркоза во время кесарево сечения, или обезболивание во время естественных родов. До недавнего времени кесарево сечение, проводилось под общим наркозом. Переход от общего наркоза к эпидуральной анестезии, во время кесарево сечения, позволил уменьшить риск возможных осложнений во время операции: гипоксии (недостаток кислорода) плода, гипоксии матери (несколько попыток интубирования, при неудачной интубации, у рожениц с анатомическими особенностями воздухоносных путей), кровопотери, токсическое влияние препаратов на плод и другие. Самым главным преимуществом эпидуральной анестезии во время кесарево сечения, перед общим наркозом, является сохранения сознания матери, для того чтобы услышать первый крик своего малыша. Но следует помнить, что не во всех случаях, возможно применение эпидуральной анестезии.

Строение спинного мозга, его функции

Спинной мозг - это орган, располагающийся в канале позвоночного столба. Позвоночный столб, образуют позвонки, прикреплённые между собой связками и суставами. В каждом позвонке имеется отверстие, таким образом, сложенные параллельно друг другу позвонки, из отверстий формируют канал, где и располагается спинной мозг. Только до поясничного отдела спинной мозг заполняет канал, далее он продолжается в виде спинномозговой нити, получившая название «конский хвост». Спинной мозг состоит из 2 веществ: снаружи - серое вещество (в виде нервных клеток), внутри - белое вещество. Из спинного мозга выходят передние и задние корешки (аксоны или отростки нервных клеток), которые участвуют в проводниковой и рефлекторной функции спинного мозга. Передние и задние корешки образуют спинномозговые нервы (слева и справа). Каждой паре спинномозгового нерва, принадлежит свой участок спинного мозга, который регулирует определённую часть тела (это имеет значение в механизме эпидуральной анестезии).

Покрывается спинной мозг, сначала так называемой мягкой оболочкой, потом паутиной, а потом твёрдой мозговой оболочкой. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками образуется пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, играющее роль амортизации. Твёрдая и паутинная оболочка образуют выпячивания (дуральные муфты, корешковые карманы), они необходимы для защиты нервных корешков, во время движения позвоночника. Над твёрдой мозговой оболочкой спереди и жёлтой связкой сзади, образуется эпидуральное пространство, в которое вводится анестетик при эпидуральной анестезии. В эпидуральном пространстве содержится: жировая клетчатка, спинномозговые нервы и сосуды, питающие спинной мозг.
Главными функциями спинного мозга являются:

• рефлекторная функция - с помощью рефлекторных дуг, которые проходят через спинной мозг, происходит сокращение мышц, они в свою очередь участвуют в движении тела, а так же участвует в регуляции работы некоторых внутренних органов;
• проводниковая функция - передаёт нервные импульсы от рецептора (специальная клетка или нервное окончание) в центральную нервную систему (в головной мозг), там они обрабатываются и обратно сигнал опять проходит через спинной мозг к органам или мышцам.

Механизм действия эпидуральной анестезии

При введении анестетика (препарат оказывающий обезболивание) в эпидуральное пространство, он проникает в субарахноидальное пространство, через дуральные муфты (корешковые карманы), блокируя нервные импульсы, проходящие по спинномозговым корешкам. Таким образом, происходит потеря чувствительности (в том числе болевой) с расслаблением мышц. Потеря чувствительности определённого участка тела, зависит от того на каком уровне блокированы нервные корешки, т.е. от уровня проведения эпидуральной анестезии. В акушерстве (при кесаревом сечении) проводится обезболивание в поясничном отделе позвоночника. Эпидуральную анестезию можно производить 2-мя способами:

• в виде продолжительного обезболивания: многократное введение анестетика малых доз, в эпидуральное пространство, через катетер, такой тип анестезии, применяется при естественных родах или для послеоперационного обезболивания;
• или однократное введение анестетика в больших дозах, без использования катетера. Такой тип анестезии, производится для кесарево сечения.

Этапы проведения эпидуральной анестезии

1. Подготовка пациентки (роженицы): психологическая подготовка, предупредить, чтобы в день операции, пациентка ничего не кушала и не пила (при плановой операции), дать выпить успокоительные, выявить на какие препараты у неё аллергия ;
2. Обследовать пациентку:

• измерение температуры тела, давление, пульс;
• сделать общий анализ крови (эритроциты , гемоглобин , лейкоциты , тромбоциты), группа крови и резус фактор, коагулограмма (фибриноген, протромбин);

1. Проведение эпидуральной анестезии:

• Подготовка пациентки: пункция периферической вены с введением катетера, подключить к системе для инфузии, поставить манжетку для измерения давления, пульсоксиметр, маску с кислородом;

• Подготовка нужного инструментария: тампоны со спиртом, анестетик (чаще используют Лидокаин), физиологический раствор, специальная игла с проводником для пункции, шприц (на 5 мл), катетер (при необходимости), лейкопластырь;
• правильная позиция пациента: сидя или лёжа на боку с максимальным наклоном головы);

• Определение нужного уровня позвоночного столба, где будет, производится эпидуральная анестезия;
• Обработка (дезинфекция) участка кожи, на уровне которого будет производиться эпидуральная анестезия;
• Пункция эпидурального пространства с введением препарата Лидокаина;

1. Контроль гемодинамики (давление, пульс) и дыхательной системы.

Показания к применению эпидуральной анестезии в акушерстве

• Кесарево сечение (плановое: при многоплодной беременности, кесарево сечение в анамнезе другие; или экстренное: внезапное ухудшение состояния роженицы или плода, преждевременные роды);
• Высокий порог боли при родах;
• Беременность, сопровождающаяся хронической гипоксией (недостаток кислорода) плода;
• Внезапное изменение сердцебиений плода;
• Тяжёлые соматические заболевания у роженицы (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, и другие);
• Неправильное положение плода;
• Аномалия родовой деятельности.

Противопоказания для эпидуральной анестезии

• Гнойные или воспалительные заболевания области, где необходимо пунктировать для произведения эпидуральной анестезии (могут привести к распространению инфекции при пунктировании);
• Инфекционные заболевания (острые или обострения хронических);
• Отсутствие необходимого инструментария (например: аппарат для искусственной вентиляции лёгких) при развитии возможных осложнений;
• Изменения в анализах: нарушение свёртывание крови или низкие тромбоциты (могут привести к сильным кровотечениям), высокие лейкоциты и другие;
• В случае отказа роженицы от данной манипуляции;
• Аномалии или патология позвоночника (остеохондроз с сильными болями, грыжа позвоночного диска);
• Низкое артериальное давление (если 100/60 мм рт.ст или ниже), так как при эпидуральной анестезии давление ещё больше снижается;

Преимущества эпидуральной анестезии при родах (кесаревом сечении)

• Роженица находится в сознании, для того чтобы получить удовольствие, при первом крике её малыша;
• Обеспечивает относительную стабильность сердечно - сосудистой системы, в отличие от общего наркоза, при котором во время введение в анестезию или при низкой дозе анестетика давление и пульс повышаются;
• Можно использовать в некоторых случаях при полном желудке, общий наркоз при полном желудке не используется, так как может быть заброс желудочного содержимого в дыхательную систему;
• Не раздражает дыхательные пути (при общем они раздражаются интубационной трубкой);
• Используемые препараты не оказывают токсического влияния на плод, так как не попадает анестетик в кровь;
• Не развивает гипоксию (недостаток кислорода) роженицы, в том числе и плода, в отличие общего наркоза, при котором может развиться гипоксия, в результате многократного интубирования, неправильная настройка аппарата для искусственной вентиляции лёгких;
• Длительная анестезия: сначала эпидуральную анестезию можно применять для ослабления боли при родах, в случае осложнённых родов, при увеличении дозы анестетика, можно провести и кесарево сечение;
• В хирургии эпидуральную анестезию, используют против послеоперационной боли (с помощью введения анестетика, в эпидуральное пространство через катетер).

Недостатки эпидуральной анестезии при родах

• Возможно ошибочное введение препарата (в большой дозе) в сосуд, оказывает токсическое действие на головной мозг, в последующем может привести к резкому снижению артериального давления, развитие судорог , угнетение дыхания;
• Ошибочное введение анестетика в субарахноидальное пространство, в маленьких дозах не имеет значения, в больших дозах (продолжительная эпидуральная анестезия с введением катетера), может развиться остановка сердца, дыхания;
• Для проведения эпидуральной анестезии, необходима высокая медицинская подготовка специалиста (анестезиолога);
• Длинный интервал между введением анестетика и началом операции (примерно 10-20 минут);
• В 15-17% случаев недостаточное (не полное) обезболивание, в результате чего создаётся дискомфорт пациенту и хирургу во время операции, поэтому необходимо дополнительное введения препаратов в периферическую вену;
• Возможное развитие неврологических осложнений, в результате травматизации спинномозгового корешка иглой или катетером.

Последствия и осложнения эпидуральной анестезии

• Чувство мурашек, покалывания, онемения и тяжести в ногах, развивается после введения анестетика в эпидуральное пространство, является результатом действия анестезирующего препарата на спинномозговые корешки. Это чувство исчезает после окончания действия препарата;
• Часто развивается дрожь, через несколько минут после введения анестетика в эпидуральное пространство, это нормальная, безопасная реакция, которая сама проходит;
• Снижение (облегчение) боли, при применении эпидуральной анестезии во время физиологических родов;
• Воспалительные процессы в месте инъекции, при антисептики (стерильности), в таких случаях возможно местное применение мазей или растворов (антибиотиков);
• Аллергическая реакция на препарат, требует прекращение введения препарата вызвавший аллергию, введение противоаллергических (Супрастин , Дексаметазон и другие);
• Тошнота или рвота , развиваются в результате резкого падения артериального давления. При коррекции давления врачом, эти симптомы исчезают;
• Падение артериального давления и пульса у роженицы, поэтому при проведении эпидуральной анестезии должны быть подготовлены растворы для инфузии или кардиотоники (Эпинефрин, Мезатон или другие);
• Постпункционная головная боль, развивается при ошибочной пункции твёрдой мозговой оболочки, поэтому рекомендуется принимать горизонтальное положение сутки, и только на второй день можно встать с постели. Это объясняется тем, что в горизонтальном положении, увеличивается давление в канале спинного мозга, что приводит к истеканию спинномозговой жидкости, через пунктируемый канал, а это в свою очередь ведёт к развитию головной боли. Так же необходимо применение анестетиков для уменьшения боли (Анальгин или другие препараты).
• Острая системная интоксикация, развивается в результате ошибочного введение анестетика (в больших дозах) в сосуд, поэтому врач, при введении анестетика, должен быть уверен, что игла находится в эпидуральном пространстве (проверка при помощи аспирации, использование тест - дозы);
• Боль в спине, при травматизации спинномозгового корешка, или в месте пункции.

Что происходит после эпидуральной анестезии?

После того как в эпидуральное пространство введена доза анестетика, отключение функции нервов и онемение должны наступить в течение нескольких минут. Обычно действие начинается через 10-20 минут. Когда действие анестетика ослабевает, врач при необходимости вводит новые дозы, обычно через каждые 1-2 часа.

В зависимости от дозы введенного анестетика, врач может запретить вставать с кровати и передвигаться в течение некоторого времени после операции. Если нет других противопоказаний, связанных с операцией, то обычно разрешается вставать, как только пациент почувствует, что чувствительность и движения в ногах восстановились.

Если эпидуральная анестезия продолжается в течение длительного времени, то может потребоваться катетеризация мочевого пузыря. Из-за отключения иннервации самостоятельное мочеиспускание становится затруднительным. Когда действие анестетика заканчивается, врач извлекает катетер.

Сколько стоит эпидуральная анестезия?

Стоимость процедуры может быть разной, в зависимости от того, в каком городе и в какой клинике она проводится. Если эпидуральная анестезия проводится в соответствии с медицинскими показаниями, то она бесплатна. Если показания отсутствуют, но женщина сама решает рожать с эпидуральной анестезией, то ее стоимость в среднем составит 3000-7000 рублей.

Чем отличается спинальная, перидуральная анестезия от эпидуральной?

Слова «перидуральная» и «эпидуральная» - синонимы. Это один и тот же вид анестезии.

Спинальная, или спинномозговая анестезия - процедура, во время которой анестетик вводят в подпаутинное пространство , находящееся, как следует из его названия, под паутинной оболочкой спинного мозга. Показания к ней почти такие же, как к эпидуральной анестезии: кесарево сечение , операции на органах малого таза и живота ниже пупка, урологические и гинекологические операции, операции на промежности и нижних конечностях.

Иногда применяют сочетание спинальной и эпидуральной анестезии. Такая комбинация позволяет :

• снизить дозу анестетиков, вводимых в эпидуральное и подпаутинное пространство;
• усилить преимущества спинальной и эпидуральной анестезии, нивелировать недостатки;
• усилить обезболивание во время и после операции.

Сочетание спинальной и перидуральной анестезии используют во время кесарева сечения, операций на суставах, кишечнике .

Может ли эпидуральная анестезия повлиять на ребенка?

На данный момент проведены многие исследования, направленные на изучение влияния эпидуральной анестезии на ребенка, и их результаты неоднозначны. Во время этого вида обезболивания присутствуют факторы, которые способны оказывать влияние на детский организм. Насколько сильным будет это влияние в каждом конкретном случае - предсказать невозможно. Это в основном зависит от трех факторов :

• доза анестетика;
• продолжительность родов;
• особенности организма самого ребенка.

Так как зачастую используются разные препараты и их дозировки, точные данные по поводу влияния эпидуральной анестезии на ребенка отсутствуют.

Известно, что эпидуральная анестезия может привести к проблемам с грудным вскармливанием . Другое негативное последствие связано тем, что во время естественных родов под эпидуральной анестезией ребенок становится вялым, что затрудняет его появление на свет.

Что такое каудальная анестезия?

Каудальная анестезия - разновидность эпидуральной анестезии, при которой раствор анестетика вводится в крестцовый канал, расположенный в нижней части крестцовой кости. Он образован в результате несращения дужек четвертого и пятого крестцовых позвонков. В этом месте врач может ввести иглу в конечную часть эпидурального пространства.

Первая в истории эпидуральная анестезия была именно каудальной.

Показания к проведению каудальной анестезии :

• операции в области промежности, на прямой кишке и анусе;
• анестезия в акушерстве;
• пластические операции в гинекологии ;
• эпидуральная анестезия в педиатрии: каудальная анестезия лучше всего подходит для детей;
• ишиалгии - пояснично-крестцовый радикулит ;
• хирургические вмешательства на органах живота и малого таза, расположенных ниже уровня пупка.

При каудальной анестезии лекарство, попадая в эпидуральное пространство, отключает чувствительность, причем, оно может охватывать разное количество сегментов спинного мозга, в зависимости от количества введенного препарата.

Преимущества и недостатки каудальной анестезии :

Преимущества

Недостатки

Расслабление мышц в области промежности, ануса. Это помогает хирургу во время проктологических операций. Ниже риск снижения артериального давления . Возможность применения данного вида анестезии в амбулаторных условиях - пациента не нужно госпитализировать в стационар.

Выше риск занесения инфекции . Более сложное выполнение за счет больших различий в строении крестцового отверстия у разных людей. Не всегда можно предсказать верхний уровень анестезии. Риск отравления анестетиком, если приходится вводить его большое количество. Если нужно провести блокаду поясничных корешков - приходится вводить еще большее количество анестетика. Невозможно проводить операции на органах живота из-за недостаточного блока нервов. Потеря чувствительности наступает медленнее, чем при эпидуральной анестезии. Во время каудальной анестезии происходит полный блок анального мышечного жома - при некоторых операциях это мешает.

Делают ли эпидуральную анестезию у детей?

У детей эпидуральная анестезия применяется достаточно давно, так как она имеет ряд преимуществ. Например, этот вид анестезии используют у младенцев во время обрезания, пластики грыж . Ее нередко применяют у недоношенных, ослабленных детей, которые плохо переносят общий наркоз, имеют высокие риски осложнений со стороны легких. Но детский организм имеет некоторые особенности, которые оказывают влияние на технику проведения процедуры :

• Если ребенок остается во время операции в сознании, то он испытывает страх. Его часто невозможно, как взрослого, уговорить лежать неподвижно. Поэтому эпидуральную анестезию у детей часто проводят в сочетании с легким наркозом.
• Дозы анестетиков для детей отличаются от доз для взрослых людей. Их рассчитывают по специальным формулам, в зависимости от возраста и массы тела .
• У детей младше 2-3 лет с массой тела менее 10 кг применяется каудальная анестезия.
• У детей нижний конец спинного мозга расположен по отношению к позвоночному столбу ниже, чем у взрослого человека. Ткани более нежные, мягкие. Поэтому эпидуральная анестезия должна проводиться с особой осторожностью.
• У детей младшего возраста крестец, в отличие от взрослых, пока еще не представляет собой единую кость. Он состоит из отдельных несросшихся позвонков. Поэтому у детей игла для эпидуральной анестезии может быть проведена между крестцовыми позвонками.

При каких еще операциях может быть использована эпидуральная анестезия?

Помимо акушерства, эпидуральная анестезия широко применяется в хирургии.

Эпидуральная анестезия может использоваться :

• В сочетании с общим наркозом. Это позволяет уменьшить дозы наркотических обезболивающих препаратов , в которых в дальнейшем будет нуждаться пациент.
• В качестве единственного самостоятельного метода обезболивания, как при кесаревом сечении.
• В качестве средства для борьбы с болями, в том числе послеоперационными.

Операции, при которых может применяться эпидуральная анестезия :

• Операции на органах брюшной полости, особенно расположенных ниже пупка:
  • аппендэктомия (операция при остром аппендиците);
  • операции в гинекологии, например, гистерэктомия - удаление матки ;
  • грыжесечение при грыжах передней брюшной стенки;
  • операции на мочевом пузыре;
  • операции на предстательной железе;
  • операции на прямой и сигмовидной кишке;
  • иногда под эпидуральной анестезией проводят даже гемиколонэктомию - удаление части ободочной кишки.
• Операции на органах верхнего этажа брюшной полости (например, на желудке). В данном случае эпидуральная анестезия может применяться только в сочетании с общим наркозом, так как могут возникнуть неприятные ощущения или икота из-за того, что не заблокирован диафрагмальный , блуждающий нерв.
• Операции в области промежности (промежуток между анусом и наружными половыми органами). Особенно часто эпидуральная анестезия применяется во время хирургических вмешательств на прямой кишке. Она помогает расслабить анальный мышечный жом и уменьшить кровопотерю.
• Урологические операции, в том числе на почках. В первую очередь эпидуральная анестезия применяется у пожилых людей, которым противопоказан общий наркоз. Но, оперируя на почках под этим видом анестезии, хирург должен быть осторожен: есть риск вскрыть плевральную полость, в которой находятся легкие.
• Операции в сосудистой хирургии, например, при аневризме аорты .
• Операции на сосудах, суставах, костях ног. Например, под эпидуральной анестезией может быть проведено протезирование тазобедренного сустава.

Применение эпидуральной анестезии для борьбы с болью :

• Обезболивание в послеоперационном периоде . Чаще всего проводится в случае, когда операцию проводили под эпидуральной анестезией или при ее комбинации с общим наркозом. Оставив катетер в эпидуральном пространстве, врач может проводить обезболивание в течение нескольких дней.
• Боли после тяжелой травмы .
• Боли в спине (ишиолюмбалгии, люмбалгии) .
• Некоторые хронические боли . Например, фантомные боли после удаления конечности, суставные боли .
• Боли у онкологических больных . В данном случае эпидуральная анестезия применяется в качестве метода паллиативной (облегчающей состояние, но не приводящей к излечению) терапии .

Проводится ли эпидуральная анестезия при межпозвоночной грыже?

Эпидуральная блокада может применяться при патологиях позвоночника и спинномозговых корешков, сопровождающихся болями. Показания к блокаде:

• радикулит;
• протрузия межпозвоночного диска или сформировавшаяся межпозвоночная грыжа ;
• сужение спинномозгового канала.

Эпидуральную анестезию проводят в случаях, когда боли не проходят в течение 2-х месяцев и более, несмотря на проводимую терапию, а показаний к хирургическому вмешательству нет.

Также применяют эпидуральное введение стероидов (препаратов гормонов коры надпочечников , - глюкокортикоидов , - которые обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием) при таких состояниях, как радикулопатии , корешковые синдромы , межпозвоночные грыжи, остеохондроз , стеноз позвоночника .

Зачастую вводят одновременно анестетик и глюкокортикостероиды .

Входит ли эпидуральная анестезия в родовой сертификат?

Это зависит от обстоятельств.

Если эпидуральная анестезия выполнена по показаниям, то она входит в родовой сертификат. В данном случае этот вид медицинской помощи предоставляется бесплатно.

Но эпидуральная анестезия также может быть проведена по желанию самой женщины. В данном случае она является дополнительной платной услугой, которую придется оплатить в полном объеме.

Делают ли перидуральную анестезию при лапароскопии?

Эпидуральную анестезию проводят при лапароскопических хирургических вмешательствах, в том числе в гинекологии. Но ее можно применять лишь при кратковременных процедурах и таких, которые выполняются в амбулаторных условиях (без госпитализации в стационар). Недостатки эпидуральной анестезии при лапароскопических операциях :

• Более высокий риск кислородного голодания в связи с повышением в крови уровня углекислого газа.
• Раздражение диафрагмального нерва , функции которого не отключаются во время эпидуральной анестезии.
• Возможность аспирации - попадание слюны, слизи и содержимого желудка в дыхательные пути в результате повышения давления в брюшной полости.
• При эпидуральной анестезии часто приходится назначать сильные успокоительные средства , которые могут подавлять дыхание - это еще больше усиливает кислородное голодание.
• Более высокий риск нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

В связи с этим эпидуральная анестезия находит ограниченное применение при лапароскопических операциях .

Какими препаратами проводят эпидуральную анестезию?

Название препарата	Описание
Новокаин	В настоящее время практически не применяется для эпидуральной анестезии. Начинает действовать медленно, эффект сохраняется недолго.
Тримекаин	Действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Чаще всего применяется для перидуральной анестезии через катетер или в сочетании с другими анестетиками.
Хлорпрокаин	Так же, как тримекаин, действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Применяется для кратковременных и амбулаторных вмешательств, а также для эпидуральной анестезии через катетер (в этом случае его вводят через каждые 40 минут).
Лидокаин	Начинает действовать быстро (через 10-15 минут после введения), но эффект сохраняется достаточно долго (1-1,5 часа). Может вводиться через иглу или через катетер (через каждые 1,25-1,5 часа).
Мепивакаин	Так же, как лидокаин, начинает действовать через 10-15 минут и заканчивает через 1-1,5 часа. Может быть введен через иглу или через катетер, но этот препарат не рекомендуется применять для продолжительного обезболивания во время родов, так как он попадает в кровь матери и ребенка.
Прилокаин	Скорость и продолжительность действия - как у лидокаина и мепивакаина. Этот препарат не применяют для длительного обезболивания и в акушерстве, так как он негативно влияет на гемоглобин матери и плода.
Дикаин	Начинает действовать медленно - через 20-30 минут после введения, но эффект сохраняется до трех часов. Этого достаточно для проведения многих операций. Но важно не превышать дозу анестетика, так как в противном случае могут проявиться его токсические эффекты.
Этидокаин	Начинает действовать быстро - через 10-15 минут. Эффект может сохраняться до 6 часов. Этот препарат не применяется в акушерстве, так как он вызывает сильное расслабление мышц.
Бупивакаин	Начинает действовать через 15-20 минут, эффект сохраняется до 5 часов. В низких дозах часто применяется для обезболивания родов. Этот анестетик удобен тем, что действует достаточно долго и не приводит к расслаблению мышц, поэтому не мешает родовой деятельности. Но при передозировке или введении в сосуд развиваются стойкие токсические эффекты.

Какие лекарства могут оказывать влияние на эпидуральную анестезию?

Прием препаратов, снижающих свертываемость крови, является относительным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии. Между приемом лекарства и процедурой должно пройти определенное время, чтобы его действие прекратилось.

Название препарата	Что делать, если вы принимаете этот препарат*?	Какие анализы нужно сдать перед эпидуральной анестезией?
Плавикс (Клопидогрель )	Прекратить прием за 1 неделю до анестезии.
Тиклид (Тиклопидин )	Прекратить прием за 2 недели до анестезии.
Нефракционированный гепарин (раствор для подкожного введения)	Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения.	Если лечение гепарином продолжалось более 4 дней, необходимо сдать общий анализ крови и проверить количество тромбоцитов.
Нефракционированный гепарин (раствор для внутривенного введения)	Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения. Удалять катетер через 4 часа после последнего введения.	Определение протромбинового времени .
Кумадин (Варфарин )	Проводить эпидуральную анестезию не ранее 4-5 дней после отмены препарата.	Перед проведением анестезии и перед удалением катетера: определение протромбинового времени ; определение международного нормализованного отношения (показатель свертывания крови).
Фраксипарин , Надропарин , Эноксапарин , Клексан , Дальтепарин , Фрагмин ,Бемипарин , Цибор .	Не вводить : в профилактической дозе - за 12 часов до процедуры; в лечебной дозе - за 24 часа до процедуры; после операции или удаления катетера - в течение 2-х часов.
Фондапаринукс (Пентасахарид , Арикстра )	Не вводить в течение 36 часов перед анестезией; не вводить в течение 12 часов после завершения операции или удаления катетера.
Ривароксабан	Проводить эпидуральную анестезию можно не ранее чем через 18 часов после последней дозы; вводить препарат не ранее чем через 6 часов после завершения операции или удаления катетера.

*Если вы принимаете один из этих препаратов - обязательно расскажите об этом своему врачу. Не прекращайте прием самостоятельно.

Эпидуральная и спинальная анестезия

Техника выполнения эпидуральной и спинальной анестезии

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет много общего как в подготовке к проведению, так и в технике их выполнения. Прежде всего это относится к премедикации. При выборе ее следует руководствоваться общими принципами, предусматривающими в первую очередь предупреждение эмоционального напряжения. Наряду с этим премедикация должна в той или иной степени повышать эффективность самой анестезии. Как и при других методах, лекарственные средства для премедикации выбирают с учетом особенностей исходного состояния больных и характера операции.

Один из вариантов непосредственной медикаментозной подготовки может быть следующим. На ночь назначают внутрь фенобарбитал (0,1--0,15 г) и при необходимости один из транквилизаторов -- хлозепид (5--10 мг) или диазепам (10 мг). За 40-60 мин до начала анестезии внутримышечно вводят диазепам (10--15 мг) или дипразин (25 мг), атропин (0,5 мг) и морфин (10 мг) или фентанил (0,05 мг). В тех случаях, где предусмотрено эпидуральное введение наркотического анальгетика, его исключают из премедикации.

Важным условием при эпидуральной и спинальной анестезии является наличие заранее подготовленной стерильной укладки. В нее должны входить несколько больших и маленьких салфеток, марлевые шарики, резиновые перчатки, два стаканчика для растворов анестетика, два пинцета, шприцы, иглы, катетеры для введения в эпидуральное пространство. Из двух закладываемых шприцев один должен быть объемом 5 мл, а другой 10 мл. Иголок должно быть не менее четырех, из которых две -- для анестезии кожи, одна для - «ведения анестетика и проведения катетера и одна для забора в шприц раствора анестетика.

В связи с тем что при рассматриваемых методах анестезии нельзя полностью исключить возможность осложнений в виде тяжелых нарушений дыхания и кровообращения, нужно предусмотреть все необходимое для устранения этих расстройств.

Пункцию центрального канала спинного мозга осуществляют в положении больного сидя или лежа на боку. Последнее положение используют чаще. Спина больного должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожу в области пункции обрабатывают также тщательно, как для операции, после чего обкладывают стерильными салфетками. Анестезируют кожу в точке, намеченной для пункции. Чтобы облегчить проведение иглы через кожу, рекомендуется предварительно сделать маленький прокол ее кончиком узкого скальпеля. Существуют два доступа к центральному каналу спинного мозга -- срединный и парамедиальный. При первом иглу вводят в промежутке между остистыми отростками с учетом угла, образуемого ими по отношению к оси позвоночника в грудном и поясничном отделах. Пройдя кожу и подкожную жировую клетчатку, игла встречает сопротивление сначала надостистой, а затем межостистой связок. У больных пожилого и старческого возраста эти связки обычно очень плотные и даже кальцинированные, что может затруднять подведение иглы к промежутку между дужками позвонков.

Боковой доступ предусматривает введение иглы в области границы между позвонками из точки, находящейся в 1,5--2 см от линии остистых отростков. При этом иглу направляют несколько медиально с таким расчетом, чтобы ее острие вышло к междужковому промежутку по средней линии. К этому доступу обычно прибегают тогда, когда не удается пунктировать спинномозговой канал из срединного доступа. Он имеет преимущества у больных с резко склерозированными связками остистых отростков и при ожирении.

Рассмотренные элементы техники одинаковы при эпидуральной и спинальной анестезии. Последующее выполнение ее при этих методах имеет определенные особенности.

Эпидуральная анестезия

Прежде чем проводить иглу через желтую связку, необходимо удалить мандрен и подсоединить шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида с пузырьком воздуха. После того как острие иглы внедрится в желтую связку, оказывающую ей значительное сопротивление, продвигать иглу следует очень осторожно. При этом пузырек воздуха выглядит сдавленным. Как только игла проходит связку, пузырек расправляется и ощущается свободное поступление раствора из шприца. Обычно это свидетельствует о том, что конец иглы вошел в эпидуральное пространство.

Помимо описанного приема определения правильного положения иглы, нужно учитывать и другие признаки. К ним относятся отсутствие поступления цереброспинальной жидкости через иглу после проверки ее проходимости мандреном, отрицательная аспирационная проба, отсутствие обратного поступления введенного в небольшом количестве (2--4 мм) изотонического раствора натрия хлорида после отсоединения шприца, подсасывание в просвет иглы «подвешенной» к ее павильону капли раствора. Хотя каждый из этих признаков не является абсолютным, в совокупности они обычно позволяют правильно определить положение иглы.

В тех случаях, когда после пункции эпидурального пространства предусматривается его катетеризация, нередко используют иглы со своеобразным срезом (игла Туохи).

Введение катетера при правильной технике его выполнения не представляет существенных трудностей. До начала катетеризации на катетере намечают с учетом длины иглы уровень, до которого его следует продвинуть. Затем придают игле положение, при котором срез ее обращен вверх или вниз. Мосле того как катетер выбран и проверен на проходимость, начинают продвигать его через иглу. На уровне выхода катетера из просвета иглы в эпидуральное пространство возникает некоторое сопротивление, которое следует преодолевать осторожными поступательными движениями. Если сопротивление непреодолимо, то нужно ввести через катетер 5 мл изотонического раствора натрия хлорида с целью расширения эпидурального пространства в месте продвижения катетера. Выведение катетера обратно после безуспешной попытки продвинуть его дальше связано с опасностью отсечения краем острия иглы той его части, которая находится за пределами просвета иглы.

Достигнув намеченного уровня продвижения катетера в эпидуральное пространство, иглу постепенно извлекают и по мере выведения в просвет ее продвигают катетер. Как только дистальный конец иглы выходит из кожи, катетер фиксируют пальцами или пинцетом, а иглу удаляют. Катетер закрепляют к коже, место его выхода закрывают стерильной наклейкой или бактерицидным пластырем. Затем катетер выводят на переднюю поверхность тела и на всем протяжении фиксируют к коже липким пластырем. Убедившись еще раз, что из катетера не поступает цереброспинальная жидкость или кровь и он проходим, вводят пробную дозу (3--5 мл) раствора анестетика. Если через 5--7 мин не появляются признаки спинальной анестезии, то вводят расчетную дозу анестетика. Конец катетера должен находится в строго асептических условиях.

Раствор анестетика, введенный в эпидуральное пространство, распространяется по нему вверх, вниз и частично через боковые межпозвоночные отверстия проникает в паравертебральную клетчатку. Чем больше раствора, выше концентрация и интенсивнее его введение, тем шире зона анестезии. При расчете необходимого объема раствора анестетика учитывают возраст больного, с которым связаны состояние эпидуральной клетчатки и размеры межпозвоночных отверстий. У людей молодого и среднего возраста для блокады иннервации в одном сегменте нужно 2 мл, а у больных пожилого возраста -- от 1 до 1,5 мл раствора анестетика. Максимальная доза тримекаина и ксикаина 25--30 мл 2% раствора [Лунд П.К., 1975; Щелкунов В.В., 1976]. Уровень введения анестетика в эпидуральное пространство зависит от области планируемой операции и ее объема (табл. 18.2). Помимо тримекаина и ксикаина, используют растворы маркаина (0,5%) и дикаина (0,2%). Необходимость при эпидуральной анестезии более высоких доз и концентраций растворов местных анестетиков, чем при спинальной анестезии, обусловлена тем, что в зоне дейтвия их нервные корешки частично покрыты твердой мозговой оболочкой.

Сакральная эпидуральная, или каудальная, анестезия отличается от рассмотренной выше своеобразной техникой выполнения и тем, что анестетик вводят в самую каудальную часть эпидурального пространства. Ее выполняют в одном из трех положений больного: на животе со свисающими со стола нижними конечностями, в коленно-локтевом положении или на боку с некоторым наклоном туловища кпереди при согнутой вышележащей ноге.

Иглу, используемую для спинальной анестезии, вводят после обезболивания кожи между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал. Иглу направляют несколько краниально с отклонением приблизительно на 20° от условного перпендикуляра к поверхности кожи в области крестца. После прокола крестцово-копчиковой мембраны, прикрывающей отверстие сакрального канала, угол увеличивают до 40--50°. По сакральному каналу иглу продвигают на 4--4,5 см. Ориентиром служит расстояние от входа в сакральный канал до точки, находящейся на 1 см каудальнее линии, которая соединяет задние верхние ости подвздошных костей. На уровне указанной точки находится нижняя граница дурального мешка. Игла не должна достигать этого уровня, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку.

Перед введением анестетика нужно убедиться, что игла проходима, через нее не вытекает спинномозговая жидкость или кровь и аспирационная проба отрицательна. При подтекании крови добиваются прекращения поступления ее путем небольшого изменения глубины введения иглы. Анестезию проводят растворами тримекаина, ксикаина (1,5--2%) или маркаина (0,5%) с адреналином или без него. Сначала инъецируют пробную дозу в объеме 5 мл. Если в течение 5 мин не появляются признаки спинальной анестезии, то вводят всю дозу, составляющую для взрослых 20--25 мл раствора анестетика. При этом верхняя граница анестезии достигает уровня четвертого -- пятого поясничных сегментов .

Эпидуральная аналгезия морфином

Этот метод вошел в практику недавно. Появление его связано с открытием в организме человека антиноцицептивной опиатной системы. Опиатные рецепторы были обнаружены во многих структурах нервной системы, в том числе в спинном мозге. Оказалось, что введенный в центральный канал спинного мозга морфин относительно быстро достигает этих рецепторов, фиксируется ими и обеспечивает торможение передачи ноцицептивных импульсов с первичных афферентов на нейроны второго порядка в задних рогах спинного мозга.

На этой основе и был разработан рассматриваемый метод регионарной аналгезии, получивший значительное распространение в нашей стране и за рубежом. Результаты наблюдений свидетельствуют, что морфин, введенный эпидурально, в значительном количестве проникает в субарахноидальное пространство, откуда и оказывает основное действие на структуры спинного мозга [Витенбек И.А., 1987].

Накопленный опыт эпидуральной аналгезии морфином позволил усовершенствовать технику ее выполнения, определить показания, противопоказания и возможные осложнения [Семенихин А.А., 1984; Хапий X.X. и др., 1986; Blass J. et al., 1982]. Морфин можно вводить вместе с местными анестетиками и вне сочетания с ними. При первом варианте его используют в основном с целью анестезиологического обеспечения операций, при втором -- для послеоперационного обезболивания. В том и другом случае обычно эпидуральное пространство катетеризируют в центре сегментов, болевую чувствительность которых необходимо выключить.

При больших, очень травматичных операциях эпидуральную аналгезию морфином сочетают с общей анестезией. Эта методика позволяет обеспечивать эффективную профилактику стресс-реакции на операционную травму меньшими дозами общих анестетиков.

Однократную дозу морфина определяют из расчета 0,08 0,1 мг/кг. Лишь у ослабленных и больных преклонного возраста дозу ограничивают 0,05 мг/кг. Морфин вводят в 8--10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Анальгетический эффект начинает проявляться через 10--15 мин, достигая максимума кфез 30--60 мин. Первая доза действует около 10 ч, а последующие до 20 ч [Семенихин А.А., 1984].

Спинальная анестезия

Элементы техники спинальной анестезии на первом этапе ее выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии. Особенность техники относится к продвижению иглы непосредственно в центральный канал спинного мозга. При спинальной анестезии нет необходимости после прокола желтой связки уточнять положение иглы, как при эпидуральной анестезии. Следует лишь удалить мандрен и проверить, не поступает ли из иглы цереброспинальная жидкость. Если этого нет, то иглу с введенным в нее мандреном продвигают глубже. Преодоление сопротивления твердой мозговой оболочки обычно сопровождается ощущением провала иглы. Чтобы игла в связи этим не ушла глубоко и не повредила корешки спинного мозга, продвижение ее нужно надежно контролировать. Свидетельством проникновения иглы в субарахноидальное пространство является выделение цереброспинальной жидкости после удаления мандрена. Неустойчивое и недостаточное поступление ее может быть обусловлено тремя причинами: неполным проникновением острия иглы через твердую мозговую оболочку, прикрытием просвета иглы одним из нервных корешков, проникновением острия иглы в заднюю полуокружность твердой мозговой оболочки. Во всех этих случаях помотает небольшое изменение положения глубины введения иглы и вращения ее вокруг своей оси.

При спинальной анестезии пункцию обычно производят на уровне поясничного отдела позвоночника: при операциях на органах груди и живота --между остистыми отростками I и II, а при вмешательствах в области таза и нижних конечностей -- между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков.

Анестетик вводят в виде гипо-, гипер- или изобарического раствора; чаще используют два последних. Основой гипербарического раствора служит 7,5% раствор глюкозы. Такой раствор применяют в тех случаях, когда анестетик в субарахноидальном пространстве необходимо переместить на значительное расстояние от места его введения или обеспечить анестезию преимущественно с одной стороны. Первое достигается наклоном головного или ножного конца операционного стола, а второе -- приданием больному бокового положения после введения анестетика на период фиксации последнего тканями (около 3 мин). Стол выравнивают, как только анестезия распространится до необходимого уровня. Дозы гипербарических (5%) растворов: новокаина -- не более 3 мл, тримекаина и ксикаина -- 1,5 мл. Длительность анестезии при использовании новокаина около 1 ч, тримекаина и ксикаина-- 1,5 ч.

Обычно 5% растворы тримекаина и ксикаина применяют в таких же дозах. При добавлении к ним 2--3 мл цереброспинальной жидкости они близки к изобарическим. Тем не менее наклон головного конца стола вниз после введения вызывает некоторое смещение их и соответственно анестезии краниально, что фи необходимости используется на практике.

Для спинальной анестезии с успехом может быть использован и дикаин в дозе до 15 мг как в изобарическом, гак и типербарическом растворах Он обепечивает анестезию в течение 2 ч.

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет мною общего не только в технике выполнения и проявлении обезболивающею эффекта, но и во влиянии на и функциональные системы организма. При том и другом методе анестетик оказывает специфическое действие в основном на корешки спинного мозга. Поскольку заключенные в них волокна полиморфны, импульсация по ним прерывается неодномоментно. Сначала блокируются тонкие вегетативные волокна, а затем последовательно выключается температурная, болевая, тактильная чувствительность и блокируются двигательные волокна. В связи с тем что в эпидуральном пространстве в отличие от субдурального корешки покрыты плотной оболочкой, действие анестетиков в нем развивается медленнее и для блокады необходима более высокая концентрация их растворов.

Существенное значение имеют особенности распространения анестетика в центральном канале спинного мозга при эпидуральной и спинальной анестезиях. В эпидуральном пространстве, которое заполнено клетчаткой, по понятным причинам движение раствора от места введения в краниальном и каудальном направлениях происходит в весьма ограниченных пределах. В субарахноидальном пространстве раствор анестетика, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, может проникать сравнительно далеко от места инъекции. При этом зона его низкой концентрации, блокирующей лишь тонкие, в частности симпатические, волокна, оказывается шире зоны выключения болевой чувствительности на 3--4 сегмента. При эпидуральной анестезии этого не происходит, но при ней больше проявляется разница между зоной выключения болевой чувствительности и зоной блокады двигательных волокон .

На сердечно-сосудистую систему при этих методах анестезии оказывает влияние ряд факторов. Основное значение имеет блокада симпатической иннервации в области действия анестетика на корешки спинного мозга. Результатом этого являются:

1) расширение кровеносных сосудов в области анестезии, что приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла;

2) при анестезии на уровне I--IV грудных позвонков блокируются эфферентные симпатические волокна, обеспечивающие стимуляцию деятельности сердца;

3) рефлекс Бейн-бриджа, вызываемый уменьшением притока крови к сердцу на фоне возросшей емкости сосудистого русла.

Помимо этого, могут иметь значение торможение бета-адренорецепторов сердца вследствие резорбтивного действия анестетика, а также влияние на функцию сердца и тонус сосудов добавляемого к раствору анестетика адреналина.

Таким образом, сердечно-сосудистая система при эпидуральной и спинальной анестезии испытывает влияния, которые в основном тормозят ее функцию. При этом вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики больше при спинальной анестезии, что связано с более широкой, чем при эпидуральной анестезии, зоной действия анестетика на симпатическую иннервацию. Немаловажное значение имеет также относительно быстрое наступление блокирующего эффекта при спинальной анестезии, что не позволяет организму своевременно включить адаптивные механизмы сердечно-сосудистой системы.

Отмеченные моменты диктуют необходимость соответствующих профилактических мер, а также внимательного контроля за состоянием кровообращения в ближайшем периоде после введения анестетика и неотложной коррекции нарушений гемодинамики, если они возникают.

На внешнее дыхание эпидуральная и спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. Однако нужно иметь в виду, что при распространении анестетика до уровня шейных позвонков может произойти блокада диафрагмальных нервов , что ведет к значительному ограничению дыхательных экскурсий. Важно также учитывать, что при широкой анестезии в грудном отделе иннервация межреберных мышц блокируется в большей или меньшей части сегментов. Если при этом функция диафрагмальных нервов сохранена, то дыхательная недостаточность обычно не возникает.

Влияние эпидуральной и спинальной анестезий на функцию желудочно-кишечного тракта связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы и характеризуется усилением перистальтики и секреции желез. Предполагают, что это может быть причиной тошноты и рвоты, возникающей иногда при рассматриваемых видах анестезии.

Ампутации конечностей в детском возрасте

При выполнении ампутаций у детей должны быть учтены следующие обстоятельства: 1. После ампутации рост мягких тканей отстает от роста костей, вследствие чего образуется коническая культя, конец которой заострен и перфорирует ткани...

Анестезия при амбулаторных вмешательствах

Возможность выполнения того или иного вида операций в амбулаторных условиях зависит от имеющегося оборудования и персонала, предполагаемой продолжительности операции и уровня послеоперационной медицинской помощи...

Виды хирургических операций

В соответствии с классификацией по срочности выполнения выделяют экстренные, плановые и срочные операции. Экстренные операции Экстренными называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза...

Исследование социальной защиты различных групп населения РФ в области лекарственного обеспечения бесплатно или со скидкой

Обеспечение пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, препаратами и изделиями медицинского назначения осуществляется в рамках реализации Федерального закона от 17.07...

Классификация клизм

1.Смените халат, наденьте передник, перчатки. Проведите гигиеническую антисептику рук. 2. Закрепите кружку Эсмарха на штативе на уровне до 1 м от кушетки, закройте кран на резиновой трубке. 3. Заполните кружку Эсмарха водой на 1-1,5 л...

Лечебная физическая культура при грыже позвоночника поясничного отдела

Лечение гимнастикой поясничной грыжи принесет заметный положительный результат, если пациент будет придерживаться основных рекомендаций специалистов...

Оборудование и безопасность при эпидуральной анестезии

А. Идентификация эпидурального пространства. Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение...

Основы сердечно-лёгочной реанимации

Проведение эффективной сердечно-легочной реанимации требует определенного методологического подхода, позволяющего быстро и адекватно оценить состояние пациента и обеспечить оказание ему надлежащей помощи...

Психологические особенности сестринского процесса

Сестринское дело представляет собой диалог - межличностное общение человека с человеком, медсестры с пациентом. При госпитализации пациента, его переводе или выписке из больницы, в процессе до- и послеоперационного ухода...

Роль медицинской сестры в решении настоящих и потенциальных проблем у пациентов с трахеостомой

1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают...

Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки

В настоящее время эндовидеохирургическая герниорафия принципиально располагает двумя способами пластики и двумя способами доступа. Различное сочетание этих методик используется при различных видах герниорафий...

Спинальная и эпидуральная анестезия

После канюлизации вены и инфузии кристаллоидных растворов в объеме 10-15 мл/кг массы тела в положении на «больном» боку или сидя идентифицируются межпозвоночные промежутки на уровне L2-S1 c выбором наиболее удобного для пункции...

Характеристика косметической процедуры на примере мезотерапии

Проведение процедуры перед началом мезотерапевтического лечения врач-косметолог должен провести беседу с пациентом и заполняет следующие документы: соглашение на выполнение процедуры, медицинскую карту «мезотерапевтического» пациента...

Электрокардиограф. Электрофизиологическая инструментальная диагностика

1. Под контролем лаборанта установить электроды на предплечьях и на левой голени. 2. Подключить электроды к кардиографу. Включить электрокардиограф. Установить скорость протяжки ленты 25 мм/с. Это означает...

Эпидуральная и спинальная анестезия

Показания и противопоказания к рассматриваемым методам анестезии во многом аналогичны. Однако к выбору того или другого из них подходят неодинаково...

Спинальная анестезия проводится по следующей схеме:

Перед операцией: устанавливается катетер в периферической вене и начинается инфузионная поддержка, которая проводится либо в виде прединфузии кристаллоидами в объеме 1000 мл или синтетическими коллоидами (ГЭК, желатин) в объеме 500 мл, либо инфузия проводится после выполнения регионарной анестезии в том же составе. В любом случае проведение инфузии не должно задерживать выполнение операции (рекомендации ASA, 2007). Проведение инфузии не полностью предупреждает развитие артериальной гипотонии (аорто-кавальная компрессия).

Выполняется катетеризация мочевого пузыря.

Неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС SpO2, ЭКГ)

Премедикация включает холиноблокатор (атропин 0,5 мг), антигистаминный препарат (димедрол 10 мг)

Техника спинальной анестезии: положение пациентки – сидя со спущенными ногами или лежа на боку и выгнутой спиной. Проводится обработка места пункции (от копчика до нижнего угла лопаток) и через введенный предварительно интродюсер на уровне LII-LIII выполняется пункция субарахноидального пространства. Должны использоваться только иглы размера 25-29 G и желательно «карандашной» заточки – Рencil-point. Попадание иглы в субарахноидальное пространство определяется по появлению спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы. После введения местного анестетика игла немедленно извлекается и на место пункции накладывается стерильная салфетка.

Техника выполнения эпидуральной анестезии: Начальные мероприятия аналогичны таковым при спинальной анестезии.

После обработки антисептиком проводится анестезия места пункции: обычно используется 1% р-р лидокаина 3-5 мл.

Игла Tuohy вводится между остистыми отростками L2-L3 или L3-L4 в горизонтальном положении на боку или в положении сидя. Могут использоваться любые варианты доступа – медиальный, парамедиальный или боковой. Игла с мандреном продвигается вперед медленно и осторожно для исключения случайного прокола твердой мозговой оболочки. Попадание просвета иглы в эпидуральное пространство идентифицируется с помощью следующих признаков:

• ощущение «провала» иглы
• утрата сопротивления (Сикара и Форестье) – отсутствие ощущения сопротивления при введении жидкости шприцом через иглу, пузырек воздуха в шприце не деформируется
• отсутствие вытекания спинномозговой жидкости или крови
• свободное прохождение катетера за пределы иглы

После установки катетера обязательно проводится аспирационная проба.

После введения «тест-дозы» местного анестетика нет признаков спинномозговой анестезии Проведение «тест-дозы» обязательно!

После идентификации эпидурального пространства катетер проводится вверх на 3 см и крепится к коже на всем протяжении лейкопластырем или другим фиксатором. Во время проведения эпидуральной анестезии в родах пациентка должна избегать положения на спине для профилактики аорто-кавальной компрессии.

Далее пациентка укладывается в положение для операции: на спину с наклоном влево - 150, подкладывая валик или изменяя угол наклона операционного стола для уменьшения степени аорто-кавальной компрессии. Необходимо тщательно контролировать горизонтальное положение операционного стола, особенно при спинальной анестезии и использовании гипербарического раствора местного анестетика. Недопустимо использование положений Фовлера и Тренделенбурга.

Для седации пациентки во время операции могут использоваться такие внутривенные анестетики, как типопентал натрия 1-3 мг/кг и пропофол – 1-3 мг/кг. Последний также обладает противорвотным эффектом, что особенно важно при развитии тошноты и рвоты во время спинальной анестезии.

Таким образом, можно предложить следующие схемы спинальной анестезии при операции кесарева сечения:

1. Маркаин Спинал 10,0- 12,5 мг интратекально.
2. Маркаин Спинал 10,0-12,5 мг интратекально + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг.

Схемы эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения (оптимально вводить местный анестетик в эпидуральное пространство дробно):

1. Ропивакаин 0,75% – 15-20 мл
2. Бупивакаин 0,5% – 15-20 мл