Столбняк — симптомы у человека, первые признаки, лечение, пути заражения. Что такое столбняк, симптомы у человека, пути заражения Специфическое лечение столбняка

Рана может быть несущественной, и в 20% случаев вообще не удается выяснить наличие травмы в анамнезе.

Столбняк - острое отравление нейротоксином, продуцируемым Clostridium tetani. Симптомами являются неустойчивые тонические судороги произвольно-сокращающихся мышц. Спазм поперечно-полосатой мускулатуры жевательных мышц спровоцировал название «блокировка челюсти» (lockjaw). Диагноз ставится клинически. Лечение проводится иммуноглобулином и средствами интенсивной интенсивной терапии.

Бациллы столбняка формируют устойчивые споры, которые находятся в почве и экскрементах животных и остаются жизнеспособными в течение многих лет. По всему миру столбняк, как оценивается, вызывает более чем полмиллиона смертельных случаев ежегодно, главным образом среди новорожденных и маленьких детей, но о болезни так редко сообщают, что все числа - только примерные показатели. В США было зарегистрировано только 37 случаев в 2001 г. Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения, что может свидетельствовать об эффективности профилактических мер. В США у более чем половины пожилых пациентов наблюдаются неадекватные уровни антител, они составляют треть всех заболевших. Большая часть остальных случаев происходит среди неправильно привитых пациентов в возрасте 20-59 лет. Пациенты <20 лет составляют <10%. Пациенты с ожогами, хирургическими ранами или злоупотребляющие инъекционными наркотиками особенно склонны к развитию столбняка. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами.

Патологическая анатомия. При вскрытии - отек легких, кровоизлияния, полнокровие и отек мозга. В мышцах - некроз, разрывы, гематомы.

Патогенез столбняка

Проявления столбняка вызваны экзотоксином (тетаноспазмин). Токсин может проникнуть в ЦНС по периферическим моторным нервам или гематогенно. Тетаноспазмин необратимо связывается с мембранами ганглиозида синапсов нерва.

Чаще всего столбняк генерализован, поражает скелетные мышцы по всему телу. Однако иногда столбняк ограничивается мышцами у входа в рану.

Развивается ацидоз и гипоксия, усиливающие судорожный синдром и ухудшающие нарушение сердечной деятельности. Смерть наступает от асфиксии и паралича миокарда, дыхательных мышц или от осложнений. У выживших длительная реконвалесценция, может быть инвалидизация или полное выздоровление.

Причины столбняка

Возбудитель - Clostridium Tetani - анаэроб, образует споры, в присутствии кислорода вырабатывает экзотоксин. Токсин не стоек, разрушается при нагревании (вегетативная форма). Споровая форма очень устойчива в стоячих водоемах, а в почве сохраняется годами. Экзотоксин блокирует торможение в ЦНС.

Эпидемиология столбняка

Источники инфекции: травоядные животные и человек, с их фекалиями возбудители по-. падают в почву и годами там сохраняются.

Путь передачи - контактный. Заболевание чаще развивается при глубоких колотых ранах и повреждениях с некрозом тканей. Но заболевание может быть и при неглубоких ранах, ссадинах, при ожогах, обморожениях, при пролежнях, воспалениях. Новорожденные чаще инфицируются через пупочную рану. Иногда входные ворота установить не удается и развивается криптогенный столбняк. Больной человек не опасен. Передача возможна через загрязненный медицинский инструмент, шовный и перевязочный материал. Болеют чаще на селе.

Симптомы и признаки столбняка

Симптомы включают:

• неподвижность челюсти (наиболее часто),
• трудности при глотании,
• беспокойство,
• раздражительность,
• неподвижность шеи, рук или ног, я головная боль,
• тонические судороги.

Позже пациенты испытывают трудности при открывании челюсти (тризм).

Может быть продромальный период: недомогание, скованность, познабливание, затруднение глотания. Характерно подострое или острое начало.

Первый признак - тризм (напряжение жевательных мышц). Трудно открыть или закрыть рот. Может быть опистотонус. Кожа бледная, влажная, цианотичная, дегидратация, общее истощение. При тяжелом течении - разрывы мышц, сухожилий, перелом костей, позвонков. Могут быть одышка, аритмия. Может быть аспирационная пневмония, ателектазы, пневмоторакс, эмфизема средостения, тахикардия, аритмия. Иногда прикус языка, щеки, нарушение стула, мочеиспускания. Беспокойство, раздражительность, бессонница. Может быть опистотонус, тетанические судороги до 1 минуты, иногда парез лицевого или глазодвигательного нерва.

Спазмы . Спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями. Спазм сфинктера вызывает задержку мочеиспускания или запор. Дисфагия может мешать питанию. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. Судороги также влияют на дыхание, вызывая цианоз или фатальную асфиксию.

Респираторная недостаточность - наиболее распространенная причина смерти. Гипоксемия может также вызвать остановку сердца, а спазм глотки приводит к аспирации с последующей пневмонией, что способствует смерти от гипоксемии.

Вегетативная нервная система . Темпера тура лишь слегка повышена, если нет осложнения инфекцией, такой как пневмония. Частота дыхания и частота пульса повышены. Рефлексы часто преувеличены. Затяжной столбняк может проявиться как очень неустойчивая и сверхактивная реакция симпатической нервной системы, включая периоды гипертонии, тахикардии и нарушений ритма и проводимости.

Локализованный столбняк . При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями.

Головной столбняк Бруннера - форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Уровень является самым высоким в Африке и Индии. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7. Бульбарный столбняк может стать генерализованным.

Неонатальный столбняк . Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей. Начало заболевания - во время первых 2 нед жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.

Инкубация спор может занять несколько недель, но большинство пациентов поступают в течение первых пятнадцати дней со следующими симптомами.

Боль и тугоподвижность челюсти.

Ригидность и невозможность приоткрыть рот: тризм или «блокада челюсти».

Генерализованная ригидность мимической мускулатуры, что ведет к появлению типичной для столбняка сардонической улыбки или выражению лица со сжатыми зубами.

Ригидность мышц всего тела приводит к переразгибанию головы и опистотонусу.

Рефлекторные судороги - болезненное спастическое сокращение мышц, возникающее в ответ на внешний стимул, например прикосновение или шум. Обычно их развитие приходится на 1-3 день после манифестации симптомов столбняка и несет в себе серьезную опасность, так как приводит к нарушению дыхания и даже кардиореспираторному коллапсу.

Дисфункция вегетативной нервной системы с вовлечением как симпатического (потоотделение, гипертензия, тахикардия, аритмия, лихорадка), так и парасимпатического (брадикардия, асистолия) отделов.

Осложнения ранние: разрыв мышц, сухожилий, перелом костей, вывихи в суставах, перелом нижней челюсти.

Оценка тяжести

Быстро прогрессирующие признаки и появление рефлекторных спазмов в начале заболевания значительно ухудшают прогноз.

Диагностика при столбняке

Наличие у пациента с судорогами раны в анамнезе требует исключение столбняка. Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но комбинация непораженного сенсорного аппарата, нормальной ЦСЖ и судорог предполагают столбняк.

Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).

С. tetani может иногда быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен.

Диагностика на основании:

• паспортных данных (место жительства, профессия);
• жалоб, анамнеза (головные боли, боли в мышцах, тризм, повышение температуры, последовательность развития симптомов - сверху вниз, за исключением стоп, кистей - они не вовлекаются в процесс);
• эпидемиологического анамнеза за один месяц до заболевания (получены травмы, раны, ожоги, обморожения I-III степени, роды на дому и др.);
• клиники (нарушения со стороны органов дыхания, ЦНС);
• бактериологического исследования - взятие и посев ткани при первичной хирургической обработке (ПХО), посев отделяемого из ран, перевязочного, шовного, хирургического материала, почвы, пыли, воздуха, иногда берут выделения из влагалища и матки (для РНГА);
• OAK, лейкоцитоз (если гнойные осложнения), повышение СОЭ, нейтрофилез.

Прогноз столбняка

Смертность от столбняка в мире составляет 50%, 15-60% среди непролеченных взрослых и 80-90% среди новорожденных, даже при условии лечения. Смертность является самой высокой в крайних возрастных группах и среди наркоманов. Прогноз хуже, если инкубационный период короткий и симптомы прогрессируют быстро или если лечение отсрочено. Заболевание протекает легче, когда нет подтвержденного очага инфекции.

Лечение столбняка

• Патогенетическое лечение, особенно в плане дыхания,
• Санация раны.
• Антитоксин столбнячный.
• Бензодиазепины для спазм мышц.
• Метронидазол или пенициллин.
• Иногда препараты для купирования симпатикотонии.

В лечебный комплекс входят экстренная госпитализация, местная инфильтрация входных ворот инфекции антитоксином (тета-гам), а также обработка и дренаж раны, постоянное тщательное наблюдение, содержание пациента в затемненной комнате и достаточное поступление жидкости.

Медикаментозное лечение - приминение миорелаксантов, например, высоких доз бензодиазепинов или баклофена (возможен эндолюмбальный путь введения), а также противостолбнячной сыворотки. Для нейтрализации Clostridium tetani применяют человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (тетагам). Рекомендуется также антибактериальная терапия пенициллином G или метронидазолом.

Терапия требует поддержания соответствующей вентиляции (респираторной поддержки). Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение иммуноглобулина человека для успокоение; купирование судорожных приступов, гипертонии, водного баланса и исключение случайной инфекции; постоянный уход.

Общие принципы . Пациент должен содержаться в тихой комнате. Три принципа должны соблюдаться при всех терапевтических вмешательствах: предотвратить дальнейшую выработку токсина путем санации раны и назначения антибиотика; нейтрализовать токсин вне ЦНС иммуноглобулином человека против столбняка и столбнячным анатоксином, стараясь вводить инъекции в разные места на теле, чтобы таким образом избежать нейтрализации антитоксина; и минимизировать действие токсина непосредственно в ЦНС.

Уход за раной . Поскольку загрязнения и некротические массы способствуют росту С. tetani важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации.

В лечении используется противостолбнячная сыворотка лошадиная и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит оттого, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами - нейтрализуется только свободный токсин. Взрослым вводят иммуноглобулин человека против столбняка 3 000 единиц IM один раз; этот большой объем может быть разделен и введен в разных местах. Доза может колебаться от 1 500 до 10 000 единиц в зависимости от тяжести раны, хотя некоторые эксперты считают, что 500 единиц достаточно. Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. Если должна использоваться сыворотка лошади, обычная доза - 50 000 единиц (IM или IV).

Для борьбы с судорогами, применяются препараты.

Бензодиазепины - стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABAA.

Диазепам используется наиболее широко, но мидазолам является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.

Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания. Применяется панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосуди-стым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.

Интратекальный баклофен (агонист GABAA) эффективен, но не имеет никакого явного преимущества перед бензодиазепинами. Он дается непрерывно, инфузионно; эффективные дозы варьируются между 20 и 2 000 мг/день. Сначала дается тестовая доза 50 мг; если ответ неадекватный, 75 мг можно дать на 24 ч позже, а 100 мг еще 24 ч после. Пациентам, которые не реагируют на 100 мг, нельзя проводить постоянную инфузию. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки - потенциальные отрицательные воздействия.

Дантролен, уменьшает мышечную спастичность. Дантролен перорально может использоваться вместо инфузионной терапии до 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение.

Контроль вегетативной дисфункции . Морфин можно давать каждые 4-6 ч, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза - 20-180 мг. Р-блокада препаратами длительного действия, такими как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца - характерная особенность столбняка, и β-блокада может увеличить риск; однако эсмо-лол, (З-блокатор кратковременного воздействия успешно применяется. Использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.

Сульфат магния в дозах, которые поддерживают уровни сыворотки в диапазоне 4-8 мэк/л, обладает стабилизирующим эффектом, устраняя стимуляцию продукции катехоламинов. Пател-лярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки.

Пиридоксин понижает уровень смертности у новорожденных. Другие препараты, которые могут оказаться полезными, включают Na вальпроат (который блокирует GABA-аминотрансферазу, ингибируя катаболизм GABA), АСЕ ингибиторы (которые блокируют ангиотензин II и уменьшают выброс артеренола из нервных окончаний), дексмедетомидин (мощный α 2 -адренергический агонист) и аденозин (который уменьшает предсинаптический выброс артеренола и противодействует инотропному воздействию катехоламинов). Использование кортикостероидов не рекомендуется.

Антибиотики . Роль лечения антибиотиками незначительна по сравнению с санацией раны и патогенетической терапией, включают пенициллин G и метронидазол.

Поддерживающий уход . При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.

По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор - обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.

Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо.

Оценивают тяжесть заболевания. При тяжелых приступах или дыхательной недостаточности требуется проведение ИВЛ. Пациента необходимо поместить в тихую темную комнату и осуществлять постоянное наблюдение за ним. Можно назначить диазепам, однако стоит опасаться угнетения дыхания.

Специфическое лечение: человеческий гипериммунный иммуноглобулин в дозе 3-10 тыс. ЕД внутривенно или внутримышечно назначают с целью нейтрализации циркулирующего токсина. Это не уменьшает выраженности симптомов, но предотвращает дальнейшее связывание токсина с рецепторами ЦНС. Для подавления С. tetani следует назначить пенициллин или тетрациклин.

Хирургическая обработка раны по общепринятым принципам: отделяемое из раны необходимо направить на бактериологическое исследование, однако микроорганизм обычно не выявляют.

Профилактические мероприятия у ранее иммунизированных пациентов: при любом ранении пациенту вводят одну дозу анатоксина, если он не был повторно иммунизирован в течение последних 10 лет. Если рана загрязнена и инфицирована или пациент никогда ранее не был иммунизирован, а также в том случае, если он не может отвечать или не в состоянии предоставить данные о том, проводилась иммунизация или нет, в дополнение к анатоксину вводят человеческий антитоксин (250 ЕД внутримышечно).

Профилактика столбняка

Серия из 4 основных иммунизаций против столбняка, сопровождаемая бустерами каждые 10 лет, с адсорбированным (для основной иммунизации) или жидким (для бустеров) анатоксином являются высокоэффективными мерами профилактики. Анатоксин столбняка существует как отдельный препарат (АС), а также комбинации с дифтерией: для взрослых (АДС-М), для детей (АДС) и в комбинации с дифтерией и коклюшем (АКДС). После первичной серии прививок рекомендуются ревакцинации. Взрослым надо поддерживать иммунитет регулярными бустерными прививками каждые 10 лет. Иммунизация, проведенная неиммунизированной или неправильно иммунизированной беременной женщине, обеспечивает пассивный иммунитет у плода и должна быть проведена в гестационном возрасте 5-6 мес с последующей бустерной прививкой в 8 мес.

После травмы прививка от столбняка проводится в зависимости от типа раны и проведенных ранее прививок; иммуноглобулин противостолбнячный может также быть использован. Пациенты, ранее не привитые, после экстренной иммунизации (по травме) далее получают 2-ю и 5-ю дозу анатоксина с интервалом в 1 и 6 мес.

Поскольку инфекция столбняка не формирует стойкого иммунитета, пациенты, которые выздоровели от клинического столбняка, должны быть привиты.

Столбняк у человека является смертельно опасным инфекционным заболеванием, которое следует предупреждать с помощью вакцинации. О том, где находится источник инфекции и как болезнь проявляется у человека, можно узнать в этом материале. Представлено описание столбняка с основными сведения, которые нужно знать каждому. Узнать про столбняк кратко можно далее, если останутся вопросы, рекомендуем ознакомиться с другими материалами по этой теме.

Источник инфекции столбняк и её распространение

Столбняк (tetanus) - инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani , поражающее как людей, так и животных. Возбудитель заболевания из источника столбняка распространен повсеместно - в почве, в фекалиях животных и человека. Впервые описан Гиппократом, у которого от столбняка умер сын.

Источник инфекции столбняк - травоядные животные, у которых столбнячная палочка является частью микрофлоры кишечника. С калом микроб попадает в почву и сохраняется там длительное время в виде спор. Путь распространения столбняка и заражения человека - через загрязненные (обычно почвой) раны кожи и слизистых оболочек.

Как проявляется столбняк у человека?

Симптомы столбняка вызываются действием на нервную систему токсина (одного из самых сильных на планете), вырабатываемого бактерией. Это действие сначала выражается в местных, а впоследствии и генерализованных судорогах мышц. Необходимо знать о том, как проявляется столбняк, поскольку ранняя диагностика дает хотя бы небольшой шанс на выздоровление.

Прогноз начавшегося заболевания неблагоприятный. Несмотря на экстренную реанимацию, даже в развитых странах (Франция) смертность достигает 25% случаев заболевания. В разивающихся странах - 80%. После перенесенного заболевания иммунитет у людей не формируется.

Смерть, как правило, наступает в результате спазма дыхательной мускулатуры и паралича сердечной мышцы.

Запомните, как проявляется столбняк у человека: характерными симптомами являются «сардоническая улыбка» - спазм мышц лица (рот растянут, углы рта опущены); характерная поза (опистотонус), когда из-за спазма мышц спина человека дугообразно выгибается. Тонус мышц настолько силен, что приводит к переломам костей и отрывам мышц от костей.

Судороги могут быть кратковременными или постоянными и начинаются от мельчайших раздражителей. Судороги затрагивают не только двигательные мышцы, но и мышцы, ответственные за дыхание, глотание, мочеиспускание и дефекацию.

Широкая вакцинация позволила значительно снизить заболеваемость, но столбняк не исчез окончательно. В России ежегодно регистрируется несколько десятков случаев - главным образом, среди непривитых или не полностью привитых. Заболевание больше распространено среди женщин, поскольку мужское население охватывается прививками во время военной службы.

В развивающихся странах столбняк особенно широко распространен среди новорожденных, у которых отсутствуют материнские антитела вследствие того, что мать не была привита, или по причине искусственного вскармливания.

По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 400 000 летальных исходов среди новорожденных.

Единственным средством профилактики является прививка, эффективность которой составляет 95-100%.

Столбняк - острое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое анаэробной спорообразующей бациллой, экзотоксин которой поражает ЦНС с развитием судорог.

Этиология . Возбудитель столбняка (Clostridium tetani) относится к роду Clostridium, семейству Bacillaceae - это грамположительные подвижные палочки размером 4..12 мкм на 0,3..1,1 мкм, имеют длинные жгутики, образуют терминально расположенные споры круглой формы. Фактором патогенности возбудителя столбняка является экзотоксин, включающий тетаноспазмин - один из сильнейших бактериальных токсинов (летальная доза для человека составляет 150 нг).

Вегетативные формы возбудителя столбняка высокочувствительны к нагреванию, действию дезинфектантов, антибиотиков. Но, споры бацилл устойчивы в окружающей среде и в высушенном состоянии сохраняются до 10 лет, погибают в автоклавах при температуре 121°C в течение 10..15 минут, малочувствительны к средствам дезинфекции.

Эпидемиология . Источником возбудителя являются животные (в основном травоядные) и человек, в кишечнике которых вегетативные формы столбняка продуцируют экзотоксин, который не проникает через целостную слизистую оболочку. Возбудитель выделяется с фекалиями во внешнюю среду, где споры бацилл живут до 30 лет (в почве). Как правило, заражение человека происходит спорами из почвы при нарушении целостности кожных покровов (порез, огнестрельные ранения, ожог…). Также инфицирование возможно при парентеральных вмешательствах, гинекологических манипуляциях, проводимых с использованием нестерильного инструмента, при операциях на пищеварительном тракте, при воспалительных или язвенных процессах в коже и слизистых оболочках. Повышенному риску заражения подвержены внутривенные потребители наркотических веществ. Восприимчивость к столбняку всеобщая. В повышенной группе риска находятся сельские жители, особенно в период сельскохозяйственных работ.

Патогенез . Проникшие в организм споры столбняка трансформируются в вегетативные формы, которые размножаются и выделяют экзотоксин. За пределы раневой поверхности и регионарных лимфоузлов возбудитель столбняка не распространяется. Развитие ведущих симптомов заболевания вызвано действием тетаноспазмина, который с током крови достигает спинного и продолговатого мозга, поражая при этом двигательные центры. У больного возникают тоническое напряжение скелетных мышц, частые тетанические судороги. Поражая продолговатый мозг, тетаноспазмин влияет на деятельность дыхательного центра, может воздействовать на проводящую систему сердца. Смерть, обычно, наступает по причине паралича дыхания, от возникающей во время тонических судорог асфиксии, или паралича сердца. В результате перенесенной болезни иммунитет не формируется.

Клиническая картина . Инкубационный период болезни в среднем составляет неделю. Тяжесть течения зависит со сроками инкубационного периода (чем он короче, тем тяжелее болезнь).

Различают следующие виды столбняка:

• общий или генерализованный;
• местный или локализованный;
• головной или бульбарный.

В зависимости от темпов развития болезни выделяют:

• молниеносную форму;
• острую форму;
• подострую форму;
• хроническую форму.

По степени тяжести:

• легкая степень (I);
• средней тяжести (II);
• тяжелая (III);
• очень тяжелая (IV).

Наиболее частой и наиболее опасной формой столбняка является генерализованная форма (80% всех случаев). Кардинальным симптомом болезни является тризм (судорожное напряжение жевательных мышц). После чего появляется напряжение мышц лица в виде искаженной улыбки. Постепенно тонические напряжения мышц распространяется на мышцы глотки, шеи, спины, груди, живота, конечностей (за исключением кистей рук и стоп). Тонические судороги сопровождаются сильными болями. При возникновении судорог дыхательных мышц и диафрагмы появляются признаки удушья, спазм гортани, во время которого может наступить смерть от асфиксии. На фоне тонического напряжения мышц наблюдаются приступы тетанических судорог как реакция на незначительные внешние раздражители. Больные находятся в сознании, температура тела несколько повышена, мочеиспускание и дефекация затруднены. Длительность судорожных приступов и их частота определяют тяжесть течения болезни. В случае благоприятного исхода интенсивность судорог постепенно ослабевает. Выздоровление наступает через 15-60 дней.

Прогноз . Летальные исходы при генерализованной форме столбняка достигают 30%, у пожилых больных еще выше, у новорожденных - 80..100%. При местном столбняке летальные исходы не превышают 1%.

Диагностика . Для подтверждения диагноза используют бактериологические и серологические методы. Большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза, результаты клинического обследования. Столбняк следует дифференцировать от отравления стрихнином (расширение зрачков, отсутствие тризма), бешенства (отсутствует тризм, тоническое напряжение мышц), околоминдаликового абсцесса, истерии, спазмофилии, стволового энцефалита.

Лечение следует начинать немедленно, еще на догоспитальном этапе, введением литической смеси - 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора димедрола, 1 мл 0,05% раствора скополамина. Особое значение следует уделить хирургической обработке раны, обеспечив отток патологического содержимого.

Больной в срочном порядке госпитализируется в специализированный центр реанимации и интенсивной терапии с целью нейтрализации тетанотоксина, купирования судорожного синдрома, обеспечения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения), предупреждения и лечения осложнений, создания активного иммунитета.

С целью нейтрализации тетанотоксина применяют гомологичный противостолбнячный иммуноглобулин в однократной дозе 3000..5000 МЕ внутримышечно, при этом часть дозы вводится в виде обкалывания вокруг раны (если таковая существует). С целью создания активного противостолбнячного иммунитета используется столбнячный анатоксин или его ассоциация с дифтерийным анатоксином.

Для борьбы с судорогами больной помещается в отдельное затемненное помещение, защищенное от посторонних шумов, и снабженное аппаратурой для искусственной вентиляции легких.

Этиотропную и противосудорожную терапию сочетают с инфузионной дезинтоксикацией, проводят коррекцию водно-электролитного баланса, назначают антибактериальные препараты. Чрезвычайно важную роль играют тщательный уход и рациональное питание.

Профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма, своевременную и качественную хирургическую обработку рани, создание противостолбнячного иммунитета, что достигается плановой вакцинацией населения ассоциированной дифтерийно-столбнячной вакциной, а также экстренной пассивной иммунизацией травмированных лиц путем введения им антитоксинов. Анатоксин вводят лицам с тяжелыми травмами, сопровождающимися размозжением тканей, людям с глубокими ожогами и обморожениями, женщинам с инфицированными абортами независимо от указаний на предыдущие вакцинации.

Столбняк известен ещё со времён Гиппократа, который первым сделал подробное описание этого заболевания. В древности столбняк часто встречался в период войн у мужчин. А у женщин - после родов или абортов. В те времена природа столбняка ещё не была известна. То, что это заболевание вызывает бактерия, было обнаружено только в конце XIX века.

Столбняк пугает людей и в настоящее время. Ведь большинство людей знают, что он крайне опасен и очень часто приводит к мучительной смерти. Что это за болезнь? Какими симптомами она проявляется? Почему смерть является её частым исходом? Как можно обезопасить себя? Что делать, если заражение всё же произошло?

Возбудитель столбняка

Что такое столбняк? - это тяжёлое инфекционное заболевание, при котором поражается нервная система, и возникают множественные сильные судороги, нередко приводящие к смертельному исходу.

Возбудитель столбняка - палочка Clostridium tetani. Она относится к бактериям, обитающим в безвоздушной среде, кислород оказывает на неё губительное действие. Тем не менее этот микроорганизм очень устойчив благодаря способности образовывать споры. Споры - это устойчивые формы бактерии, которые могут существовать в неблагоприятных условиях окружающей среды. В виде спор Clostridium tetani легко переносит высушивание, заморозку и даже кипячение. А при попадании в благоприятные условия, например, глубокую рану, спора переходит в активное состояние.

Споры Clostridium tetani обнаруживаются в почве, домашней пыли, фекалиях многих животных, природных водоёмах.

Если эта спора так распространена в нашем окружении, то возникает вопрос, почему все люди не заразились столбняком? Дело в том, что этот микроб безопасен при проглатывании. Хоть он и не разрушается соляной кислотой и ферментами, но и не может всасываться через желудочно-кишечный тракт.

Как передаётся столбняк? Это раневая инфекция - возбудитель может проникнуть в организм через раны, ожоговые поверхности, участки обморожения. Clostridium tetani любит глубокие раны, так как в них возможно создание бескислородных условий.

Где распространено заболевание

Столбняк распространён по всему земному шару. Большая концентрация возбудителя в почве замечена в районах с влажным и тёплым климатом. Заболеваемость по всему миру составляет около 1 миллиона человек в год.

Умирают ли от столбняка? По уровню смертности болезнь находится на втором месте после бешенства среди всех инфекционных заболеваний. Летальность от него в зависимости от местности колеблется от 40 до 70%. Ежегодно от этого заболевания гибнет более 60 000 человек. В эту статистику не вошли невыраженные формы болезни и неучтенные случаи. В развитых странах, где ведена обязательная вакцинация против столбняка, смертность составляет 0,1–0,6 на 100 000 населения, а в развивающихся странах - до 60 на 100 000.

Среди детей 80% случаев заболевания приходится на новорождённых в основном это касается бедных стран (Африка, Латинская Америка, Азия). Среди взрослого населения 60% составляют пожилые люди. В сельской местности смертность выше, чем в городской из-за высокого травматизма.

Пути заражения

Как можно заразиться столбняком? Это зооантропонозное заболевание, то есть характерное и для животных, и для человека. Но один человек не может заразить другого. Заболеть столбняком можно, если имеется глубокая рана. Этому заболеванию подвержены:

• дети в возрасте до 8–9 лет из-за высокого уровня травматизации (особенно мальчики);
• новорождённые в результате нарушения правил асептики и антисептики при перерезке пуповины;
• взрослые при глубоких ранах (особенно стоп, ладоней, лица).

Источник инфекции - человек и животное. Палочка Clostridium tetani является нормальным обитателем кишечника, не причиняет вреда хозяину, живёт, размножается и выделяется в виде спор в окружающую среду с фекалиями.

Можно заметить сезонность заболевания. Вспышки наблюдаются с апреля по октябрь, в период активных сельскохозяйственных работ. В 60% случаях заражение столбняком происходит при ранении стоп. Ходьба босиком, колотые раны от гвоздей, колючек растений, заноз часто приводят к развитию столбняка. Недаром его называют «болезнью босых ног».

Механизм зарождения и развития столбняка

Причина возникновения столбняка - попадание спор Clostridium tetani в рану. При отсутствии кислорода они превращаются в активные формы. Сама по себе бактерия невредна. Но она продуцирует сильнейший биологический яд - столбнячный токсин, уступающий по своему отравляющему действию только ботулиническому токсину.

Столбнячный токсин состоит из тетаноспазмина, который воздействует на нервную систему, вызывая судороги, и тетаногемолизина, вызывающий гемолиз эритроцитов. Токсин по нервным волокнам и через кровь проникает в структуры головного и спинного мозга. Там он блокирует нервные клетки, отвечающие за торможение мышечных сокращений. Двигательные импульсы от мозга непрерывно поступают к мышцам и те сокращаются резко и не координировано.

Мышечные судороги длятся долго, в этом задействованы все мышцы тела:

• конечностей;
• позвоночника;
• лица;
• гортани;
• сердца.

Столбнячный токсин нарушает циркуляцию биологически активных веществ в головном мозге, повреждает дыхательный центр и другие жизненно важные структуры. Гемолитические уходят на второй план по сравнению с неврологическими.

Первые признаки и симптомы столбняка

Инкубационный период столбняка от момента попадания бактерии в рану до появления первых симптомов составляет 1–14 дней. Длительность его зависит от места ранения, глубины раны, количества попавшего микроба. В зависимости от близости раны к лицу, ладоням или ступням, от глубины проникновения инфекции и её количества зависит скорость развития болезни.

Первые признаки столбняка:

• боль в области раны;
• головная боль;

Симптомы столбняка у человека:

• спазм жевательных мышц (трудно открыть рот);
• судороги мышц лица (появляется «сардоническая» улыбка, губы растянуты, их уголки опущены, лоб сморщен);
• судороги, охватывающие все мышцы тела в нисходящем направлении (человек выгибается дугой, становясь на пятки и затылок - опистотонус);
• приступы судорог возникают в ответ на любой раздражающий фактор (свет, звук, шум).

Судорожные приступы длятся всего несколько секунд или минут, но за это время человек тратит огромное количество энергии, сильно изматывается и истощается. С прогрессированием болезни частота приступов увеличивается. Тяжёлым считается состояние, когда они посещают больного практически непрерывно один за другим.

Во время судорог человек не теряет сознание, он чувствует сильную боль во всём теле, страх, кричит, скрежещет зубами. Вне приступов его мучает бессонница.

Как ещё проявляется столбняк у человека

Затруднение отрывания рта и спазмы глотки приводят к обезвоживанию и голоданию. Одновременно со всей мускулатурой сокращаются и мышцы ануса, сфинктера мочевого пузыря, поэтому опорожнение затруднено. Температура тела повышается до 40 °C.

признак болезни - трудно открыть рот

Существуют более лёгкие местные формы столбняка, например, лицевой, когда наблюдается только сокращение мышц лица. Но они встречаются редко.

Клиника столбняка длится 2–4 недели. Выздоровление наступает через 1–2 месяца. Но человек ещё долго не может приступить к работе из-за скованности движений, компрессии позвонков, контрактур. Прогноз в половине случаев неблагоприятный. На возможность плохого исхода могут указывать судороги в области гортани, дыхательных мышц, температура выше 41,0 °C, урежение дыхания, нарастание пульса.

У новорождённых детей столбняк проявляется нарушением сосания и глотания, сокращением мышц лица, «сардонической» улыбкой. У недоношенных и маловесных детей тетанус (приступ судорог) может проявляться выгибанием в одну сторону. Течение болезни у новорождённых отличается особой тяжестью, они болеют только общими формами столбняка. В течение суток могут появляться более 30 приступов, различных по длительности.

Осложнения

У взрослых заболевание может осложняться:

• разрывом мышц;
• отрывом связок;
• переломами костей в результате сильного мышечного сокращения;
• бронхиты;
• пневмонии;
• сепсис.

Самыми частыми причинами смерти от столбняка являются:

• удушье в результате длительного спазма голосовых связок или дыхательных мышц;
• паралич сердца;
• перелом позвоночника;
• болевой шок.

У детей столбняк осложняется пневмонией, в более поздние сроки - расстройством пищеварения, анемию.

Диагностика заболевания

Диагностика столбняка основывается на клинике заболевания. Большое значение имеет анамнез. Выделение и опознавание микроорганизма проводится редко. Определяется содержание токсина в мышцах.

В начале болезни следует отличать столбняк от периостита, гингивита, абсцессов заглоточного пространства, воспаления нижнечелюстных суставов, когда больной не может раскрыть рот. При столбняке присутствует длительное напряжение жевательных мышц и их подёргивания.

В более поздние сроки следует дифференцировать столбняк с эпилептическими припадками, отравлением стрихнином, истерией у женщин.

У новорождённых столбняк надо отличать от последствий родовой травмы, менингита. В сомнительных случаях прибегают к спинномозговой пункции. У детей постарше следует дифференцировать столбняк с истерией и бешенством.

Лечение

Лечение столбняка должно проводиться только в условиях больницы. Основной целью является обезвреживание и скорейшее выведение токсина из организма.

В комплекс лечебных мероприятий входят:

Больного помещают в отдельную затемнённую комнату, минимизируют все возможные раздражители. Возбудитель устраняется путём хирургической обработки раны. Нейтрализация токсина проводится с помощью противостолбнячной лошадиной сыворотки. Её делают один раз внутримышечно в дозе:

• - 100 000–150 000 МЕ;
• новорождённым -20 000–40 000 МЕ;
• детям более старшего возраста - 80 000–100 000 МЕ.

Кроме сыворотки, внутримышечно вводится противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в дозе 6 мл.

Противосудорожные препараты, миорелаксанты, нейролептики помогут облегчить судорожный синдром. При очень тяжёлых формах справиться с мышечными сокращениями могут только миорелаксанты.

Профилактика заболевания

Основными мерами предупреждения столбняка являются:

• вакцинация;
• профилактика травм.

Активная и пассивная профилактика столбняка осуществляется в плановом порядке или экстренно.

Планово прививают всех детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет по национальному прививочному календарю. Прививка, в зависимости от обстоятельств, может делаться изолированным столбнячным анатоксином или комбинированной вакциной ( , ). Детям анатоксин от столбняка в составе вакцины АКДС делается:

Когда делают прививки от столбняка взрослым? Взрослым прививки делаются каждые 5–10 лет по желанию либо лицам, находящимся в зоне риска по заболеваемости: землекопам, железнодорожникам, строителям и другим.

Вакцинация взрослых от столбняка, в случае если они ранее не были привиты, проводится двукратно, а затем ревакцинация делается каждые 10 лет.

Если человек переболел столбняком, то длительного иммунитета у него не формируется, и он может снова заразиться этой болезнью.

Какие прививки существуют для плановой иммунизации? И детям, и взрослым можно ставить прививки вакцинами АКДС, АКДС-М, АДС-М, «Пентаксим», «Тетракок», «Бубо-Кок», «Инфанрикс».

Экстренная профилактика против столбняка проводится в следующих случаях:

Экстренная профилактика заболевания проводится столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл. Если ребёнок или взрослый ранее привит не был, то вводится дополнительно противостолбнячная сыворотка в дозе 3 тысячи МЕ. Можно ввести 3 мл человеческого иммуноглобулина.

Прививка от столбняка во время беременности делается только в случае строгих показаний. Лучше сделать её заблаговременно во время планирования беременности.

Низкая заболеваемость в городах может создать впечатление малой распространённости и неактуальности болезни. Но это не так. Хоть сейчас и мирное время, но столбняк по-прежнему остаётся большой проблемой. Болезнь страшна тем, что, находясь в сознании, человек переживает огромные муки. Даже несмотря на современные препараты, техники и методы лечения смертность от столбняка остаётся очень высокой. Поэтому основной упор нужно делать на его профилактику. Если вакцинация против столбняка проводилась своевременно и полноценно, то это позволяет практически полностью исключить возникновение этого опасного заболевания.

Страница 70 из 71

Столбняк (Tetanus)

Этиология.

Возбудители столбняка - клостридии являются подвижными анаэробами. Попадая в неблагоприятные условия, они образуют споры. Вегетативные формы клостридий столбняка малоустойчивы и погибают при кипячении в течение 3 мин. Споры столбняка, наоборот, отличаются высокой резистентностью к высокой температуре, высыханию и влиянию дезинфицирующих средств. При кипячении они погибают только через 30- 50 мин. Вегетативные формы возбудителей столбняка вырабатывают специфический экзотоксин, который состоит из тетаноспазмина со свойствами нейротоксина и тетаногемолизина, растворяющего эритроциты. Столбнячный токсин является сильнейшим бактериальным ядом, который по токсичности уступает только бутулиническому токсину.
Столбнячные клостридии - сапрофиты животных и человека, обитающие в кишечнике. Они широко распространены в почве, навозе, пыли, куда попадают с выделениями животных и человека.

Эпидемиология.

Попадая вместе с испражнениями животных и человека в почву, столбнячные возбудители и их споры могут накапливаться там в довольно больших количествах. Заражение столбняком происходит при загрязнении ссадин, царапин, проколов и размозженных ран землей, пылью, фекалиями животных. В условиях анаэробиоза в тканях создается благоприятная почва для размножения возбудителя. Столбняк встречается также при родах на дому, криминальных абортах, ожогах, укусах животных и отморожениях.
Болеют столбняком чаще жители сельской местности. Подъем заболеваемости наблюдается летом. Заболеваемость столбняком возрастает в военное время в связи с повышением травматизма. Во время Великой Отечественной войны благодаря активной иммунизации заболеваемость столбняком значительно снизилась.

Патогенез.

Размножаясь в организме, клостридии столбняка вырабатывают экзотоксин, который с током крови и по периферическим нервам достигает спинного и продолговатого мозга. В результате поражения двигательных центров нарушается функция тормозных синапсов. Возникает постоянное тоническое сокращение мышц, усиливающееся клоническими судорогами. Смерть может наступить во время клонических судорог в результате паралича дыхания или сердечной деятельности.

Клиника.

Инкубационный период длится от 5 до 14 дней с колебаниями от 2 дней до 1 мес. Чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. В продромальном периоде иногда появляются тянущие боли в ране, подергивание мышц вокруг нее, беспокойство. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы столбняка. Болезнь начинается с характерного судорожного сокращения жевательной мускулатуры - тризма, в результате чего больной не может открыть рот, жевать, разговаривать. Быстро присоединяются судорожные сокращения мимической мускулатуры. Рот растягивается, брови приподнимаются, на лбу образуются глубокие морщины; лицо застывает в неподвижной иронической улыбке (сардонический смех) (рис. 31). Тонические судороги распространяются на мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Больной выгибается дугой и опирается о постель только затылком и пятками, развивается опистотонус (рис. 32). Кожа туловища влажная в связи с профузным потоотделением. Тонические сокращения дыхательных мышц могут вызвать расстройство дыхания, появляются одышка, цианоз и может наступить смерть от асфиксии. Мышцы живота напрягаются, кажутся твердыми, как доска. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут, частота их зависит от тяжести болезни. При легких формах они наблюдаются не чаще 1-2 раз в сутки, при тяжелых - повторяются почти непрерывно.

Рис. 31. Сардонический смех при столбняке (Валквист).
Приступы столбняка протекают мучительно. Больные страдают от боли, бессонницы, испытывают чувство страха; сознание сохранено. В результате спазма мускулатуры нарушается акт глотания, что вместе с тризмом приводит к обезвоживанию и голоданию. Нарушаются мочеиспускание и дефекация. В связи с повышенной рефлекторной возбудимостью судороги могут усиливаться под действием внешних раздражителей (прикосновение, движение воздуха, шум, яркий свет).
Температура нормальная или субфебрильная. В крови отмечаются лейкоцитоз и повышенное количество молочной кислоты.

Рис. 32. Столбняк. Характерная поза больного при судорогах. Опистотонус.
Очень тяжело протекает столбняк, возникающий у женщин после родов на дому и криминальных абортов, а также у новорожденных в случае нарушения требований асептики при перевязке пуповины.
Помимо описанного острого течения столбняка, различают следующие его формы: 1) молниеносную, при которой через 1-2 сут. наступает смерть от паралича дыхательных мышц; 2) подострую, когда непродолжительные судороги возникают через большие промежутки времени; 3) местный столбняк, при котором мышечные судороги первоначально возникают вокруг раны.
Продолжительность болезни (в зависимости от тяжести течения) 2-4 нед. Примерно на 17-18-й день болезни полностью прекращаются клонические судороги, а на 22-25-й день снижается тоническое напряжение мышц.

Осложнения.

Частыми осложнениями при столбняке являются бронхиты, бронхопневмонии, пневмонии. Возможны разрывы мышц, вывихи, переломы костей.

Лечение.

Специфическое лечение столбняка заключается во внутримышечном введении 100 000-200 000 ME антитоксической противостолбнячной сыворотки взрослым, 20 000-40 000 ME - новорожденным, 80 000- 100 000 ME - детям более старшего возраста. Сыворотку вводят в подогретом виде после десенсибилизации (см. с. 93). За 30 мин до этого делают внутримышечную инъекцию 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина. Повторные введения анатоксина осуществляют через 3-5 дней 3-4 раза.
Помимо лошадиной противостолбнячной сыворотки больным можно вводить сыворотку крови доноров, иммунизированных адсорбированным столбнячным анатоксином, или человеческий противостолбнячный иммуноглобулин. Обязательна хирургическая обработка ран, в том числе заживших к моменту болезни. Перед обработкой раны в окружности ее вводят от 3000 до 10 000 ME противостолбнячной сыворотки. Из нейроплегических средств показаны аминазин (1-2 мл 2,5% раствора), промедол (1,5 мл 2% раствора), скополамин (0,5-1 мл 0,05% раствора) димедрол (3 мл 1% раствора). Из перечисленных препаратов готовят смесь и вводят по схеме: хлоралгидрат - литическая смесь - хлоралгидрат и т.д., чередуя каждые 3-3,5 ч.
Детям дозы лекарств снижают соответственно возрасту.
Для предупреждения осложнений назначают антибиотики. В тяжелых случаях применяют аппарат для искусственного дыхания. Для устранения обезвоживания и ацидоза внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида (до 1500 мл), ощелачивающие растворы типа Рингера - Локка (до 1000 мл) и 7% раствор натрия лактата (500-700 мл), плазму крови, полиглюкин и др.
Для нормализации сердечно-сосудистой деятельности рекомендуются мезатон, строфантин, коргликон. Для улучшения дыхания применяются ингаляции кислорода, цититон в дозе 0,5-1 мл под кожу и др.
Больного помещают в отдельную палату, завешивают окна и двери. Необходимо соблюдать тишину. Подкладное судно должно быть резиновое.
Пища рекомендуется жидкая, высококалорийная. При затруднении открывания рта и нарушении глотания больным дают пищу через тонкий зонд, введенный в желудок через нос на фоне медикаментозного сна.

Профилактика и меры борьбы.

Одним из главных профилактических мероприятий по борьбе со столбняком наряду с активно-пассивной профилактикой при травмах и ранениях является активная иммунизация. Проводят ее адсорбированным столбнячным (АС) анатоксином подкожно в дозе по 0,5 мл дважды с интервалом 30-40 дней.
Ревакцинацию осуществляют через 9-12 мес. однократным подкожным введением 0,5 мл анатоксина. Вторую и третью ревакцинации проводят с интервалом от 5 до 10 лет в той же дозировке. Активную иммунизацию против столбняка проводят чаще в сочетании с другими вакцинами (АКДС, АДС ТАБТе и др.). При наличии ран необходимы тщательная их ревизия и хирургическая обработка с удалением инородных тел и некротизированных тканей. Перед обработкой раны в окружности ее вводят противостолбнячную сыворотку в количестве 3000-10 000 ME. С профилактической целью во всех случаях возможного столбняка (при ранениях, ожогах и отморожениях II и III степени, родах на дому и внебольничных абортах, операциях на желудочно-кишечном тракте и др.) привитым вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина. Не нужно также вводить сыворотку, если после первой ревакцинации столбняка прошло не более 6 мес., а после второй - не более 1 года.
Не привитым детям и взрослым вводят 1 мл очищенного адсорбированного анатоксина, а после внутрикожной пробы с помощью другого шприца и в другой участок тела - очищенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME подкожно. В дальнейшем вводят только анатоксин по обычной схеме. Вместо противостолбнячной сыворотки можно применять иммуноглобулин в дозе 3 мл.
Кроме того, профилактика столбняка заключается в борьбе с травматизмом, хирургической обработке ран, асептическом приеме родов и проведении абортов, а также иммунизации беременных женщин против столбняка в районах с повышенной заболеваемостью им и проведение санитарно-просветительной работы среди населения.