«Все врачи врут, и пациенты это очень хорошо понимают»: зачем медикам учиться правильно говорить с больными. Деонтология в работе с онкологическими больными Общение в сложных конфликтных ситуациях
Вопросы к теме:
1. Деонтологические аспекты взаимодействия с трудными больными, больными -врачами.
2. Деонтологические аспекты общения с неизлечимыми и умирающими больными.
3. Взаимодействие с родственниками больных.
Следует помнить, что внешнее спокойствие больного может быть всего лишь маской, скрывающей его испуг, отчаяние, тоску. Необходимо отметить суетливость, тревожность, возбужденность пациента и другие внешние признаки внутреннего состояния, которое призывает к помощи.
Случается, что некоторые больные вызывают у врача неприязнь, раздражение. Необходимо развить в себе интерес, любопытство к любому больному. Надо помнить, что многие больные приходят лишь за больничным листом, одинокие - просто пообщаться.
«Трудные больные» - это капризные, обидчивые, вечно недовольные, болезненно на все реагирующие, не ценящие труда медработников, наносящие им незаслуженные обиды. К ним надо относиться с терпением и пониманием. Необходимо помнить, что чаще всего трудные больные являются действительно больными и нередко тяжело больными людьми.
Особенно внимательного отношения требуют заболевшие коллеги. Расспрашивать их необходимо тщательно, не следует применять профессиональный язык в общении. Назначать лечение необходимо, как и любым другим пациентам, тщательно расписывая условия его применения. Также все рекомендации давать подробно и четко, не говоря «ну, вы сами знаете, как лечиться». Лечащий врач не должен «совещаться» с ним по поводу обследования и лечения, а говорить уверенным тоном со знанием дела, не идти у него на поводу. Все рекомендации делать как "простому" больному. В случаях взаимодействия с пациентами-
врачами особенно велика опасность "ятрогений". Нельзя устраивать с больным "консилиум" по поводу его заболевания. Быть особенно осторожным при серьезном диагнозе и прогнозе, которые должны быть скрыты, причем сообщение об этом должно быть тщательно продумано (в том числе и ответы на возможные вопросы) и аргументировано. Врачу в роли больного всегда труднее, чем простому больному (знание симптомов, прогноза и т.д.).
Особого внимания заслуживает подход к умирающим больным. В каждой фазе болезни больные сохраняют надежду на благоприятный исход. Многие панически боятся смерти. Древнеримский философ говорил, что смерть предстоит всему: «она закон, а не кара».
Естественная смерть в наши дни - явление крайне редкое, большая часть людей умирают от заболеваний, т.е. своего рода «незаконной» насильственной смертью, когда инстинкт жизни еще сохранен и организм ведет борьбу с болезнью. Поэтому не следует констатировать абсолютную безнадежность состояния. Врачам известно множество случаев «чудесного исцеления».
С умирающими, неизлечимыми больными особенно сложно работать. Многие врачи пытаются избегать их, уделяют меньше внимания, реже подходят, меньше времени беседуют на обходах. В этих случаях следует не считать борьбу проигранной, а постоянно внушать больному надежду своим поведением и отношением к нему, обращать внимание на малейшую положительную динамику или симптом, но в то же время не следует внушать и неоправданные надежды.
Умирающие больные не всегда страдают от боли, но чаще - от одиночества.
Не надо смотреть на обходе на него жалостливыми, испуганными, виноватыми глазами, он такой же больной, как и другие. Но ему особенно нужна помощь не только медицинская, но и психологическая.
Kuebler-Ross (1974) описал 5 фаз процесса, которые могут быть пройдены больным после того, как он узнал о возникновении у него неизлечимого заболевания:
1. Нежелание знать и изоляция (больной отказывается принять свою болезнь).
2. Гнев и отвергание.
3. Фаза переговоров (просьбы, прежде всего, к врачам).
4. Депрессия.
5. Примирение с судьбой, согласие «в мире и достоинстве».
Пациенту нужно помочь сориентироваться в новой реальности и поддержать в устранении патологического механизма защиты в виде отрицания.
После отрицания многие пациенты вступают в фазу ссоры со своей судьбой. Они ищут козла отпущения и находят его во враче, персонале или членах семьи. А это также затрудняет лечение.
Поэтому врач должен стать сопровождающим партнером, облегчить больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у больного и могут сосуществовать. Опыт открытого партнерства может стать здесь большим жизненным опытом, который, наряду с неясными ощущениями в теле, регрессией, уходом в себя, может привести к примирению с угрозой смерти.
Пациент, его семья и врач находятся в тесном взаимодействии. Поэтому врач также должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Очень часто случается, что врачи чрезмерно информируют родственников пациента и недостаточно самого больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку скорби уже перед смертью больного, и тогда он окажется в изоляции. Чтобы этого не произошло, т.е., чтобы быть вместе с больным, его родственники должны находиться на том же уровне владения информацией, что и пациент (Baltrusch, 1969).
Часто сами родственники просят врача, чтобы он не сообщал больному диагноза «рака». Но в большинстве случаев различные уровни информированности больного и других членов семьи приводят к лишению семьи возможности сотрудничества.
ГЛ Ci _______ с/
В такой ситуации никто не может действовать естественно, все подвергается искаженной рефлексии в то время, когда нужна открытость.
В контакте с семьей умирающего пациента следует обращать внимание на следующее:
Избегать возникновения различных уровней информации в семье;
Мобилизовать резервы семейной группы;
Содействовать психологической переработке скорби у больного и членов семьи;
Сопровождать семью и после смерти больного.
Kuebler-Ross (1974) указывал на то, что родные могут переживать сходные с больным фазы в ходе его заболевания. Родные часто страдают от чувства вины и бессилия. Поэтому семейные беседы могут действовать успокаивающе и предотвращать хро- низацию этих чувств.
Особой психологической проблемой является общение с родственниками всех категорий больных. Психология родственников при контакте с врачом может быть обусловлена:
1 - их личностными особенностями;
2 - особенностями их прежней жизни;
3 - их актуальным отношением к больному.
Нередко родственники могут быть больше обеспокоены состоянием больного, чем сам пациент. Их интерес сосредоточен только на том, чтобы больной как можно скорее поправился. Сведения родственников могут определяться разговорами их ближайшего окружения, противоречивыми сведениями как о болезни, так и о медперсонале, медучреждении, полученными при беседе с другими посетителями. Старания родственников могут привести к созданию затруднительных отношений между больным и врачом. Родственники могут при пациенте проявлять свое недовольство врачом, лечением, говорить, что пациент «не перенесет операцию», «не выдержит такого лечения», в мельчайших подробностях разбирать с больным признаки его заболевания, «закармливать» больных, мешать соблюдать режим диеты и лечения. Бестактные родственники задают вопросы типа «почему ты так плохо выглядишь?» или «что с тобой сделали?», рассказывают о конфликтах дома или на работе, засыпают проблемами и заданиями с работы. Врач должен замечать и знать взаимоотношения больного с родственниками и как последние влияют на состояние их пациента. Иногда следует ограничить общение с некоторыми родственниками.
Нередко родственники предъявляют врачу самые высокие требования, не прощая ему малейшей ошибки, которую прощают многим, в том числе и себе. К сожалению, нередко и сам врач не желает устанавливать контакт с родственниками.
При контакте врача с родственниками беседа должна носить целенаправленный характер: получить как можно более полную и объективную информацию о пациенте и сделать родственника союзником в борьбе с болезнью. Необходимо знать, что ждет пациента после выписки дома. Ведущая роль во взаимоотношениях «врач-родственник» должна принадлежать врачу. Родственникам следует сообщать только самые главные и самые проверенные сведения о больном.
Не всегда легко добиться сотрудничества с ними, положительного отношения к лечению. Сложность диагностики, тяжесть течения нередко создают негативную психологическую установку. Приходится затратить немало сил, времени, терпения, выдержки, чтобы сделать их своими единомышленниками, чтобы обеспечить пациенту необходимые условия для лечения и последующего лечебно-оздоровительного периода.
Особое значение проблема «врач-родственник» приобретает в случае смерти больного. Говорить о ней всегда трудно. Нельзя сообщать этого по телефону, необходимо встретиться с родственниками, затратить на это определенное время и не должно быть к смерти профессионального привыкания.
Власти Москвы собираются обучить 50 тысяч столичных врачей общаться с пациентами без конфликтов. «Такие дела» попросили директора отделения хирургической онкологии клиники Mercy Вадима Гущина, который учит российских ординаторов Высшей школы онкологии общению с пациентами, объяснить, почему в диалоге врача с пациентом недостаточно простой вежливости.
Вадим Гущин Фото: из личного архиваКак вы оцениваете инициативу властей Москвы обучить 50 тысяч врачей бесконфликтному, этичному общению с пациентами?
П росто блестяще, что на это стали обращать внимание. Это просто замечательно, это хорошее начало. В общем-то, здесь мои положительные эмоции по этому поводу заканчиваются.
Я уже третий год преподаю врачам в России - взрослым и ординаторам - этику общения с пациентами. Со взрослыми докторами, которые уже практикуют, у меня вообще ничего не вышло. Может быть, из-за меня, может быть, из-за чего-нибудь еще. Не думаю, что в тех временных рамках двухдневного семинара, что у меня были, получился какой-то результат. Каждый [врач] общается так, как считает нужным, и годам к 30 вырабатывается свой стиль и свое понимание того, что правильно, а что неправильно. Я не думаю, что с этим можно будет что-то сделать, особенно быстро.
Над молодыми ребятами, которым я преподавал, смеются. Они проходят ординатуру в большом онкологическом центре, где формально общению с пациентами уделяется большое внимание, и над ними потешаются, когда они пытаются применить те навыки, которым мы учились на занятиях. Подавляющее большинство их старших коллег или открыто не одобряют, или крутят у виска пальцами. Это очень сложная обстановка для них.
Я сомневаюсь, что с большой группой взрослых врачей можно будет что-нибудь сделать, тем более при ограниченных ресурсах.
- Какие самые серьезные ошибки допускают российские врачи при общении с пациентами?
Самая большая проблема [российских врачей] - это неумение рассказать о своих ошибках, об осложнениях, о том, что что-то пошло не так. По умолчанию все врут, и пациенты это очень хорошо понимают. Если послушать в палатах, пациенты говорят о своих врачах так: «Да это он сам напортачил, а мне рассказывает, что это сложная ситуация, анатомия не та».
Я думаю, это один из самых сложных навыков и одна из самых сложных ситуаций - рассказать пациенту плохие новости. Зачастую это приводит к конфликту, и есть множество исследований, которые показывают, что причина конфликта - не осложнения сами по себе, а их замалчивание, неправильная реакция доктора.
Нужно говорить пациентам правду и по определенному алгоритму. Совершенно очевидная вещь, но мне не удалось никому из взрослых докторов ее донести. Эмоционально российская среда не готова к этому.
- В России есть стандарт этики общения с пациентом?
В России этические нормы прописаны весьма декларативно: надо хорошо относиться к пациенту, не повышать голос и так далее. То, что происходит на самом деле, отличается от того, что прописано.
Нормально ли открывать дверь в палату без стука? Нет, но это происходит. Вы сами можете оценить такое поведение как нежелательное, но когда такое случается постоянно, де-факто становится этической нормой. Нормально ли брать благодарность деньгами, случается ли такое? Конечно, случается. Получается, что все это непрописанные, но действующие этические нормы. Очевидно, что докторов это устраивает, и, судя по тому, что никто не бунтует, к этому привыкли и пациенты.
- Сколько времени требуется, что научиться этичному общению с пациентами?
Важно понимать, что этичное общение с пациентами - это не просто вежливое общение, а целая теория, включающая элементы теории игр, лингвистики и теории разговора. Больше всего в России я занимался с ординаторами [Высшей школы онкологии] 23-25 лет, и, скажем так, они начинали понимать, в чем дело, где-то после трех-четырех месяцев регулярного возвращения к этой теме. Процесс подготовки человека с нуля в российской среде займет около года-полутора постоянной работы.
В Америке этот процесс идет гораздо быстрее из-за среды - здесь все общаются профессионально, и потому эти навыки усваиваешь значительно быстрее.
- Это итог специального обучения?
Да, в Америке этому учат в университете, и студенты должны сдать экзамен по общению, чтобы получить лицензию врача. Экзамен проводится с участием актеров, и каждый элемент общения оценивается по определенной шкале.
Неверно требовать хорошо общаться [с пациентами] от людей, у которых нет ресурсов, чтобы научиться. Я думаю, что обязательно должен быть такой курс для российских вузов. Но пока в России таких специалистов нет.
За год у меня получилось научить восемь-девять человек, но, во-первых, обучение шло по удаленной связи, а во-вторых, я не профессионал и учу тому, чему научился сам. Есть и другие способы обучения, например, проведение научной работы на эту тему. Одни из самых, с моей точки зрения, бесперспективных в области общения студентов стали заниматься этим вплотную, переводили зарубежные статьи, готовили научную работу, и в итоге получили на экзамене высшие баллы.
- В чем разница между профессиональным и непрофессиональным подходами при общении с пациентом?
В общении есть начало разговора, середина и конец, и каждый этап имеет свои цели. В начале общения врачу надо расположить человека к себе, чтобы он рассказал все, что специалисту нужно от него услышать. В середине нужно разными способами - с эмпатией, например - отреагировать на его жалобы. Окончание разговора - дать понять пациенту итог сегодняшнего общения, разъяснить ему план действий и расположить к себе, чтобы пациент не трясся от страха, когда будет приходить на повторный прием, а знал, что приходит в надежное место.
Как объяснить пациенту «за» и «против» определенного метода лечения? Как сказать пациенту, что у него только что выявили рак, чтобы а) принести ему меньшую моральную травму и б) оставить его функциональным, чтобы он мог остаться способен кооперироваться с вами и пройти все лечение от начала до конца?
Каждая из этих задач имеет свои собственные этапы. В частности, сообщение о плохих новостях идет на протяжении семи этапов. Они простые: как, например, сесть в уединенном удобном помещении, как спросить, что пациент хотел бы услышать от тебя? Кто-то хочет знать все, кто-то не хочет знать детали, а кто-то ничего не хочет слышать.
Илья Фоминцев
директор фонда профилактики рака
Я не думаю, что можно качественно и быстро обучить 50 тысяч врачей общению. Врачей, которые годами общались совершенно не так. Насколько мне известно, специалистов в России, которые могли бы качественно обучить общению с пациентами, можно пересчитать по пальцам одной руки. Как они собираются это сделать?
В Высшей школе онкологии этому уделяется огромное количество внимания и тратится много часов на обучение, тренинги и экзамены, и мы все еще не уверены в результате. Так что мне кажется это утопической затеей. Однако радует сам факт того, что наконец это стало доходить до руководства - глядишь, так это и внедрят в систему обучения студентов и через N десятилетий это примет божеский вид.
Содержание статьи:
Безнадежно больной человек - это тот паллиативный пациент, показатели здоровья которого дают ему минимальные шансы на жизнь. Возрастной фактор при этом не имеет какого-либо значения, потому что подобный приговор судьба оглашает и взрослым, и детям. Близким людям тяжелобольного человека следует прислушаться к рекомендациям этой статьи, чтобы облегчить участь инкурабельного пациента.
Описание и варианты паллиативного лечения
Для начала необходимо расшифровать уже озвученные термины, которые могут быть неизвестны для простого обывателя, не столкнувшегося с подобной бедой.
Паллиатив - это лечение при отказе жизненно важных органов человека, которое позволяет облегчить его страдания, но не способно избавить пострадавшую сторону от самой патологии.
Инкурабельный больной - это пациент, которого спасти практически невозможно с точки зрения современной медицины.
Хоспис - заведение, где человек на паллиативе получает соответствующий уход и моральную поддержку.
Прежде чем говорить о помощи таким людям, необходимо разобраться в самом восприятии пациентом случившегося с ним несчастья. В данной ситуации речь идет о двойной реакции при возникшей проблеме: ужасе самого больного при постановке страшного диагноза и беспомощности его ближайшего окружения из-за некомпетентности в озвученном вопросе.
Множество ныне модных клиник просто процветает за счет посредников так называемого медтуризма. Больные и их родные хватаются за ту соломинку, которую предлагают им известные реабилитационные центры. Испания и Германия уже прославились тем, что берут на так называемое экспериментальное лечение детей с последней стадией нейробластомы (рак у малышей, возникающий от года до трех лет их маленькой жизни). Индия известна своим стремлением подарить человеку новое сердце даже при весьма запущенной стадии заболевания неоперабельного пациента. Корея всегда готова помочь буквально каждому при любом диагнозе, и от нее не отстает Турция вместе с Израилем.
Вопрос в данном случае не в вариантах, что предлагают известные клиники, которые берутся спасти инкурабельного человека и запрашивают неимоверные суммы за свои услуги. Дилемма заключается в том, как правильно организовать (пусть даже на дому) помощь безнадежно больным людям. Речь уже идет о паллиативе, когда человеку необходимо скрасить последние дни жизни при максимально грамотной организации его быта.
Правила общения с безнадежно больными людьми
При оповещении о страшном диагнозе родным следует придерживаться такой стратегии, которая нанесет наименьший моральный ущерб инкурабельным людям.
Как общаться со взрослым
Некоторые люди считают, что лучше всего сделать безмятежный вид при полном бездействии, когда к ним в дом постучалась беда подобного рода. Однако специалисты рекомендуют вести себя следующим образом, если родной душе поставлен опасный для жизни диагноз:
- Приведение позитивных примеров . Безнадежно больному человеку лучше рассказать о победе над смертельной болезнью той же Дарьей Донцовой, Иосифом Кобзоном, Кайли Миноуг, Лаймой Вайкуле и Родом Стюартом. При этом не стоит упоминать горький опыт Жанны Фриске, Патрика Суэйзи, Анны Самохиной и Жаклин Кеннеди. Подобную информацию необходимо преподносить дозировано и исключительно в позитивном ключе. При этом надо избегать ложного оптимизма, который только расслабляет того, кто попал в беду.
- Ограничение пользованием интернет-ресурсами . Безнадежно больному человеку не помешает общение на форумах с такими же горемыками, как и он. Однако повышенный интерес к информационным статьям касательно его неизлечимой патологии необходимо поставить под запрет. Лишние переживания инкурабельному больному ни к чему, потому что они затем могут обернуться рецидивом и дополнительными переживаниями для его ближайшего окружения.
- Разумный подход к сбору средств на лечение . В последние годы социальные сети позволяют открывать группы помощи тяжело больным людям по четко установленным администрацией сайтов правилам. Однако в предоставленных пожертвователям документах довольно часто прослеживаются рекомендации специалистов о паллиативном лечении, когда человеку уже помочь практически невозможно. В данном случае давать советы очень сложно. Некоторые родственники принимают тщательно обдуманное решение в виде помещения своего близкого в хоспис или забирают его домой, а не ведут бесконечный денежный сбор для бессмысленного лечения за границей.
- Предложение вести фотоальбом . При этом не важно, находится больной в хосписе или дома. Следует посоветовать ему освещать каждый свой день жизни в виде литературного очерка. Специалисты рекомендуют при этом разнообразить дневник фотографиями родных или пациентов, которые находятся в одном отделении с неизлечимо больным человеком.
- Заключение определенного союза . Должен состояться так называемый союз «инкурабельный больной - медики - близкие». В ином случае возникнут взаимные претензии, которые только усложнят проводимое паллиативное лечение.
- Борьба за качество жизни . Общение с больными людьми подразумевает не предоставление ложной надежды инкурабельному пациенту и искусственное продление его жизни, а улучшение условий проживания такого человека. Все усилия родственников и друзей должны быть направлены на то, чтобы пострадавшая сторона поняла, что ее любят и останутся с ней до конца.
Внимание! При общении с человеком на паллиативном лечении необходимо поспешая не торопиться. Подобный парадокс расшифровывается как рекомендация от специалистов при трезвой оценке ситуации дать понять родной душе, что за нее борются и на контакт с ней всегда найдется свободная минутка.
Особенности общения с больным ребенком
В данном случае говорить тяжелее всего, но проблему замалчивать не имеет смысла. Безнадежно больные дети требуют следующего к себе подхода со стороны взрослых людей, которые должны проявить максимальную мудрость:
- Замалчивание проблемы . Взрослый однозначно должен знать о том, что происходит с его организмом. Относительно маленького ребенка можно поспорить с данным вопросом. Ему все же не стоит вникать во все тонкости существующей беды, которая произошла с ним. «Меньше слов - больше дела, заботы и любви» должно стать девизом для родителей таких детей.
- Акция «Подари мне детство» . Взрослые должны понять, что при неизлечимом заболевании их сына или дочки они должны (нет, обязаны!) наполнить последние дни паллиатива своего ребенка самыми яркими впечатлениями в его недолгой жизни. В этот период можно даже позволить ему делать то, что запрещалось ранее.
- Подарок каждый день . Безнадежно больной малыш может просто не увидеть следующий свой день рождения, Рождество и новогоднюю елку. Разве не стоит при этом ему дарить каждый день небольшой презент, зная об опасности его заболевания?
- Приобретение домашнего любимца . В данном случае лучше всего завести кота, который всегда остро чувствует проблемы со здоровьем у своего хозяина. Если не существует противопоказаний по общению ребенка с животным, то данное приобретение принесет успокоение безнадежно больному малышу. Практика показывает, что именно в этот сложный для себя период дети просят купить им четвероного друга и даже ведут заранее дневник для записей по уходу за ним.
- Постоянное нахождение рядом с ребенком . Все повседневные дела подождут, когда любимое чадо выписано на паллиатив. Каждую минуту и секунду родители должны проводить с тяжелобольным ребенком. В идеале пригласить пожить на это время старшее поколение семьи, теть, дядь и крестных, к которым привязан малыш или подросток.
- Работа с психологом . Инкурабельные маленькие пациенты просто нуждаются в данной помощи. В хосписах подразумевается подобная психологическая помощь, но не все родители согласны отдать свою кровинку в чужие руки. Следовательно, им необходимо дополнительно искать специалиста, который поможет наладить общение с их больным ребенком.
- Направление детей в хоспис . Речь идет о последних месяцах (днях) маленького пациента. Однако именно в озвученном заведении ребенок узнает, что такое квалифицированный уход. Родителям стоит прислушаться к данной рекомендации, потому что они часто подвергают своих детей мукам при возможности избежать их. У них два выбора: бороться до конца при нулевом шансе или потерять ребенка, не выматывая его при этом очередными сомнительными заграничными исследованиями.
Табу при общении с безнадежно больным человеком
Нетактичность в данном вопросе вовсе не говорит о черствости со стороны близких людей того, кто попал в сложную жизненную ситуацию. Стремясь сделать как лучше, они из-за своей некомпетентности часто допускают следующие ошибки:
- Чрезмерное внимание . Если люди безнадежно больны, то они однозначно требуют максимальной к себе заботы и тщательного ухода. Однако некоторые родственники слишком увлекаются этим процессом, лишний раз показывая пострадавшей стороне всю плачевность ее положения. Чрезмерный оптимизм также будет неуместен, потому что больные люди остро чувствуют фальшь и откровенное притворство.
- Повышенная таинственность . Любой бы из нас насторожился, когда при нем начинают говорить шепотом с трагическим выражением лица. Особенно больных может напрячь ситуация, когда при их появлении родные замолкают или пытаются резко перевести разговор на другую тему.
- Размышления о бренности жития . Безусловно, подобные изречения имеют глубокий философский смысл. Однако в озвученном случае следует прекратить излишнее красноречие. Больной, если он в курсе происходящего с ним, и сам в состоянии понять критичность ситуации (исключение - болезнь Альцгеймера).
- Поиск исцеления в нетрадиционном лечении . В качестве примера можно привести случай, когда общественность возмутила новость, что при раке желудка родители долго поили свою малышку мочой. При этом папа и мама реально считали уринотерапию идеальным средством избавления от всех недугов. В итоге ребенок закончил свою жизнь в страшных муках, когда мог лишний раз обнять любимую игрушку в палате хосписа под присмотром специалистов.
- Выяснение отношений с врачами . Довольно часто родственники занимаются таким нелицеприятным делом прямо на глазах у безнадежно больного пациента. Пытаясь найти выход своей боли и делая виноватыми медиков, они некорректным поведением приносят вред своему близкому, а не поддерживают его.
Соблюдение правил при общении с больным человеком бывает иногда настолько успешным, что даже люди с таким диагнозом, как лейкоз, входят в стойкую 5-годичную ремиссию, после которой у пострадавшей особы снимается инвалидность. Некоторые смертельно опасные заболевания заканчиваются полным выздоровлением, если пациенты верят в себя, находятся не на последней стадии развития патологии и имеют рядом надежных друзей с финансовой и моральной поддержкой.
Алексей КАЩЕЕВ (нейрохирург, Center Research): Я считаю, что это надо делать примерно так:
- Говорить правду и ничего кроме правды. Лгать пациенту не только унизительно, но и совершенно бесполезно. Больному нужно 15-20 минут и мобильный интернет, чтобы уличить врача в элементарной лжи. Обмануть пожилого человека несколько проще, но тоже сложно: у этих людей есть свое комьюнити, где они обмениваются информацией и докапываются до правды. Осознав обман, пациент может экстраполировать ситуацию на всех врачей без исключения и совершенно перестать им доверять – в ряде случаев это впоследствии стоит ему жизни.
- Дать полную информацию о диагнозе, предстоящей операции, исходе и прогнозе заболевания, рисках и осложнениях. Это не только юридически необходимо, но и элементарно просто. Пациент должен понимать, что с ним происходит, что и зачем планируется делать, чего от этого ждать. Говорить нужно хладнокровно, без патетики и заламывания рук, доступным языком, по возможности – с юмором. С онкологическими пациентами надо избегать трагических интонаций. Сострадание – это не слеза в голосе, а понятные действия. Когда пациент видит, что хирургическая бригада, например, осознает риски операции и знает, как действовать при реализации этих рисков, он гораздо спокойнее спит.
- Никогда не прятаться от тяжелых разговоров. Это очень трудное дело, потому что врач постепенно выгорает сам от сложных диалогов. Тем не менее, пациента нельзя кормить завтраками про то, что навсегда парализованные руки задвигаются или ультразлокачественная, тотально неудаляемая опухоль на самом деле киста (как любят говорить некоторые, «полип»). Отнимать право человека на объективное знание собственной проблемы – совершенное неправильно; это его тело, его судьба, его жизнь и смерть, а мы допущены к этому знанию лишь в силу полученной профессии (то есть мы за это получаем деньги, а потом на них покупаем еду и бензин).
- При первом разговоре избегать стоп-слов. К таким словам относится, например, слово «рак». Лично я при первом общении избегаю этого термина, заменяю его на синонимы – мне кажется, что пациента можно сразу так шокировать, что он перестанет сотрудничать на долгое время, замкнется в плену страшного слова. Это чисто человеческая штука, связанная с речевыми оборотами: ведь диагноз «диабет» иногда страшнее диагноза «рак», но от диабета в окно никто не прыгает. Когда человек оправится от первого потрясения, можно называть вещи своими именами.
- Прямо отвечать на прямые вопросы. Если человек открыто спрашивает: «Когда я умру?» или «Будет ли мне больно?», надо так же открыто рассказывать правду. У больного может быть масса нерешенных жизненных вопросов, включая кредит, детей-оболтусов, и он должен понимать фронт работ. При ответе на такие вопросы следует оперировать клинически доказательной информацией, выражаться процентами, сроками 5-летней выживаемости, шкалами качества жизни; таким образом, чтобы случайно не соврать, надо постоянно читать научные статьи и владеть обновляющейся информацией.
- Никогда не обвинять. Некоторые пациенты до прихода к нам ведут себя до такой степени деструктивно, что их и вправду хочется поколотить, или резонно спросить: «А вы, милейший, чего теперь от меня хотите?» Тем не менее, обвинять человека в собственной глупости или неудаче негуманно и неконструктивно: теперь-то какой толк, когда он уже пришел к тебе? Да, он толстый, глупый, вырастил огромную опухоль, спустил все деньги на шамана и гадалку, прежний его врач – идиот, а жена его – сутяжная истеричка. Ну ничего, значит, надо лечить такого, которого послали.
- Назначать антидепрессанты и при необходимости сразу приглашать психиатра. У тяжело больных почти поголовно есть депрессия. А в каком, собственно, состоянии должен находиться страдающий человек – прыгать, как мишки Гамми?
- Почему-то почти всегда игнорируемый пункт. Если пациент совершеннолетний, в сознании и вменяем, надо выяснить, можно ли обсуждать диагноз с родственниками и, если можно, то с кем именно. Серьезная болезнь – это проблема нескольких людей, иногда нескольких десятков людей. Они должны понимать реальность, готовиться к временным, организационным, финансовым затратам. Надо понять, кто именно из близких «организатор лечения» – иногда это совсем не сын/муж/мать, а какой-нибудь двоюродный дедушка, первая жена или далекий друг. В то же время, необходимо понять, с кем диагноз обсуждать нельзя, сославшись на правовое понятие врачебной тайны. Неосторожные слова могут привести к самоубийству родственника или самого пациента (такие случаи широко известны). Сказать правду не тому, кому надо, обременительно для вас же: ваш пациент может уже давно умереть, а члены семьи вас будут проклинать до седьмого колена.
- Объяснить основные организационные мероприятия: например, если заболевание будет сопровождаться хронической болью, пациент должен понять, что надо встать на учет у онколога по месту жительства, чтобы получать наркотические обезболивающие. Пациент, сталкиваясь с жестокой и бесчеловечной системой оказания (неоказания) помощи на послегоспитальном этапе, совершенно беззащитен и растерян: ему надо внушить хотя бы базовые представления о том, что делать.
- Пациенту, проснувшемуся в реанимации после тяжелой операции, надо положить в руку свой мобильный телефон и дать возможность позвонить близким. Я не знаю, как это работает, но иногда помогает не хуже интенсивной терапии.
- И под конец личное наблюдение на суд коллег: не запрещать злостным курильщикам сразу после онкологических операций курить.
Особенности работы с детьми определяются особенностями их психики. Они характеризуются большей впечатлительностью, ранимостью в случае неблагоприятных воздействий внешней среды, недостаточно развитой критикой по отношению к себе и происходящему вокруг. Если у ребенка уже есть опыт общения с медициной, важно знать, каков он. Если ребенка раньше пугали врачами или какими-либо медицинскими манипуляциями, у него могут возникнуть болезненные фантазии о том, что болезнь и все неприятные воздействия, ею вызванные, – это наказание ему за какие-то провинности. Большинство родителей первые признаки заболевания замечают по изменившемуся поведению ребенка: он меньше играет, становится менее активным и более замкнутым, больше капризничает, плохо ест. Совершенно иная, чем у взрослых, реакция у детей на внешние раздражители, особенно на боль. Отсюда следует и соответствующее отношение медицинских работников ко всем медицинским манипуляциям с детским организмом, сопровождающимся болью. Врач должен помнить, что, испытав однажды боль от медицинского вмешательства, ребенок впредь будет со страхом и опаской относиться и к другим действиям медицинского персонала. По мере возможности все врачебные назначения должны выполняться безболезненно для ребенка. Можно и нужно использовать повышенную внушаемость ребенка, говорить с ним спокойно и уверенно, умело шутить. В ряде случаев ребенка лучше просто отвлечь, учитывая, что отрицательные эмоции легче вытеснить более сильными, положительными, чем снять уговорами. При любых страхах важно выяснить, чего конкретно боится пациент, а лишь потом пытаться развеять их. Медицинским работникам стационарных педиатрических учреждений не следует забывать о том, как тяжело большинство детей переносят разлуку с родителями, особенно если это произошло внезапно. Особенно скрупулезно необходимо подходить к вопросу госпитализации детей до 3 лет. Стационарного лечения в этом возрасте желательно избегать и госпитализировать детей только при острой необходимости. Если представляется возможным, ребенка нужно заранее познакомить с больничной средой, лечащим врачом. При расставании с матерью не следует обманывать ребенка, прибегать к уловкам. После ее ухода медицинская сестра должна некоторое время уделить вновь поступившему, почитать или поиграть с ним. В больничной палате ребенка будет волновать буквально все: и цвет стен, и особенности одежды медицинского персонала, и поведение соседей по палате, и многое другое. Порой ребенка волнует то, на что он раньше и никак не реагировал, то, что он раньше просто не замечал. Для предсказания особенностей реагирования того или иного ребенка на разные события его больничной жизни желательно больше знать о характере маленького пациента, его привычках, особенностях нервной системы. Острое потрясение при госпитализации условно можно разделить на три стадии. Первая – протест против всего, выражающийся в постоянном беспокойстве, плаче, возбуждении. Вторая – отчаяние, которое развивается у ребенка, потерявшего надежду на перемены к лучшему, которое может привести к депрессивному состоянию. Третью стадию можно назвать привыканием, адаптацией: ребенок перестает беспокоиться, начинает интересоваться окружающей обстановкой, может подружиться с медицинской сестрой и соседями по палате. Реакция психики может быть разной степени выраженности, может приводить и к разрегулированию механизмов адаптации, и выражаться в подавленном, угнетенном состоянии, частых беспричинных слезах. Почти всегда присоединяется нарушение физиологических отправлений: сна, аппетита, мочеиспускания, дефекации и др. Такие нарушения могут приводить к чувству ложного стыда и затруднять откровенное общение с врачом. Задача врача – разрушить этот психологический барьер. В общении врач обязан помнить, что больному ребенку тяжелее, а маленькому почти невозможно себя контролировать. Когда это сделать удалось, облегчаются дальнейшие разъяснения необходимых медицинских воздействий и манипуляций. Это особенно важно, если речь идет о хирургическом вмешательстве. Так, например, старшим детям становится легче что-либо разъяснять, а младших проще уговорить, убедить, что их не ждет ничего страшного, они становятся более открытыми и доступными для контакта. При уговорах нередко бывает эффективным метод привлечения к разрешению конфликта других детей, уже адаптировавшихся к больничной среде. Одни и те же разъяснения будут более эффективными, если ребенок, находящийся в состоянии страха и неуверенности, получит их от своего соседа по палате, чем от медицинского работника. Имеет значение и манера обращения медицинского персонала к детям. Наиболее удачным является обычное обращение по имени, нужно избегать прозвищ, а также шаблонных схематизированных обращений. Врач должен учитывать возраст ребенка, уровень его интеллекта и жизненный опыт, опыт общения с медиками. Созданию продуктивного контакта между врачом и больным ребенком будет способствовать обстановка, сложившаяся в отделении, больнице в целом. Она должна максимально напоминать домашнюю. Ребенку должны быть доступны игрушки, игры, книги, в коридорах должны быть цветы или просто растения, медицинский персонал не должен быть излишне строг, больным детям нужно больше прощать. О личности ребенка, взаимоотношениях его с окружающими многое могут рассказать игры, в которые играет ребенок, взаимоотношения, которые он в это время выстраивает с игрушками и другими детьми. Игра предоставляет возможности как для познания детской личности, так и для воздействия на нее. Не стоит забывать и о родителях госпитализированных детей. Педиатр должен помнить о тесной психологической зависимости матери и ребенка, он должен располагать информацией о семье, в которой растет его пациент, и быть особенно внимательным к ребенку, рожденному или растущему в неполной семье. Многие из таких детей не были желанными, и, если им об этом известно, их психическое состояние постоянно страдает от отсутствия самого главного в жизни маленького члена общества – уверенности в материнской защите. Работа педиатра с родителями должна учитывать два основных аспекта: родители переживают не меньше ребенка и нуждаются в адекватном успокоении, оно будет эффективнее, если врач не будет ждать, пока взволнованные родители засыплют его вопросами, порой не по существу, а при госпитализации и в дальнейшем с определенной периодичностью будет проводить с ними краткую разъяснительную работу. В этом случае родители будут просто спокойно ждать очередного свидания с врачом в назначенное им время, а не прорываться к нему в неурочное время, нарушая при этом санитарно-эпидемиологический режим и распорядок работы отделения. Вторым важным аспектом является влияние настроения родителей на настроение ребенка. Мать или отец, удовлетворенные продуктивной беседой с врачом, окажут наилучшее психотерапевтическое воздействие на ребенка. Поведение родителей во время болезни ребенка во многом зависит от отношения к нему, предшествующего опыта общения с педиатром. Очень тяжело переживают любое болезненное состояние своего ребенка родители, пережившие смерть другого ребенка. Встречается и диаметрально противоположное – безразличное, легкомысленное, безответственное отношение к болезням детей. С легкомысленным отношением иногда приходится встречаться в многодетных семьях, наиболее часто в социально неблагополучных. Особые психологические проблемы возникают при необходимости хирургического лечения. Ребенок, нуждающийся в операции, должен быть соответствующим образом подготовлен к ней, он должен располагать информацией о том, что ему предстоит, в объеме, который способен воспринять в соответствии со своим возрастом и интеллектом. По возможности нужно подбирать соседей по палате так, чтобы они могли между собой обсуждать сходные проблемы, связанные с хирургическим лечением, поддерживать друг друга. Как правило, дети охотно помогают своим соседям по палате, заменяя при необходимости сестру или санитарку. Родители и ребенок должны четко представлять, чего они могут ожидать от операции, и не рассчитывать на то, что не является целью операции. Целесообразно остановиться на реакции психики ребенка и родителей на острое и хроническое заболевание. Острое заболевание нетяжелого характера, переносимое в привычных домашних условиях, редко приводит к особому беспокойству. Тяжелее психологическая реакция у хронических больных, особенно если заболевание тяжелое, длительно протекающее и (или) неизлечимое. Немаловажное значение имеет и тот факт, является ли заболевание врожденным, прогрессирующим со временем или приобретенным. Тяжелые неизлечимые заболевания детей часто вызывают бурную эмоциональную реакцию у родителей. Они могут необоснованно обвинять врачей в неправильном лечении, ходить от одного врача к другому в надежде на новые методы лечения, заниматься самолечением или даже обращаться к экстрасенсам и знахарям. У родителей может развиться чувство вины, они начинают заниматься самобичеванием или взаимными обвинениями, что оказывает негативное влияние на обстановку в семье в целом в тот момент, когда, наоборот, все члены семьи должны сплотиться в борьбе с недугом и помогать друг другу. Медицинские работники должны помочь родителям осознать факт тяжелой болезни их ребенка и их возможности в борьбе с ним. Еще важнее помочь ребенку приспособиться к новым условиям существования в связи с наступившей болезнью. Самая сложная ситуация создается в том случае, если заболевание неизлечимо, смертельно. Врачу очень трудно сообщить сам диагноз такого заболевания родителям, это неизбежно вызовет тяжелое потрясение, поэтому врач должен делать такое заявление только после завершения всех обследований и при наличии полной своей уверенности в диагнозе. В первый момент после сообщения реакция может быть разнообразной: страх, горечь неизбежной утраты, недопонимание происходящего, могут быть агрессивность со стороны родителей и высказывания необоснованных страшных обвинений, о которых они впоследствии жалеют. Их сознание сначала отказывается воспринимать страшную весть, и они вновь и вновь обращаются к доктору с просьбой объяснить, в которой подразумевается скрытая надежда на иной диагноз и прогноз. Даже после разъяснений они многократно переспрашивают врача о реальном положении. Следующий этап – подготовка родственников ребенка к предстоящей неизбежной трагедии, связанной с его смертью. Помимо сообщения о реальном положении больного, необходимо поддержание слабой надежды на выздоровление, даже если врач уверен в прогнозе. Он должен разъяснять, что течение заболевания может быть различным, бывают длительные периоды ремиссии, наука идет вперед и изобретает новые методы лечения тяжелых заболеваний. Лечение такого ребенка должно носить общеукрепляющий характер, поддерживающий его физические силы. Во время пребывания такого больного в стационаре возможность посещений его родственниками должна ограничиваться минимально, это оказывает благоприятное влияние как на ребенка, так и на его семью. Если состояние позволяет, доктор должен найти возможность отпускать пациента с родственниками в краткосрочные поездки, прогулки. По мере ухудшения состояния больного, наступления рецидива заболевания после продолжительной ремиссии меняется психологическое состояние родителей. Отрицание факта тяжелой болезни сменяется пониманием неизбежности ее трагического исхода, все в их жизни отодвигается на задний план, кроме событий, связанных с состоянием ребенка. Сам ребенок реагирует на факт своей тяжелой болезни по-разному, многое в его реакции зависит от возраста. Обычно он не может осознать, что значит быть неизлечимо больным и что он может умереть. Дети школьного, иногда и более младшего возраста могут ощущать приближение смерти. Они впадают в депрессию, испытывают полное равнодушие ко всему. Реже наблюдается реакция отрицания самого факта болезни. В момент смерти медицинский персонал должен помочь родителям пережить произошедшую трагедию, к их горю необходимо проявить чуткое внимание и понимание. Многие родители стремятся еще раз встретиться с врачом, обсудить еще раз все, что произошло, просто еще раз поговорить о пережитом, тем самым облегчить свои страдания. Задача врача – внимательно выслушать, посочувствовать, убедить, что было сделано все возможное как со стороны медицинских работников, так и родителей, и постараться направить их мысли в позитивное русло, обратить внимание на оставшихся детей, напомнить, что их жизнь продолжается, и помочь им вспомнить свои интересы в прошлом. Кроме своего горя, родители умершего ребенка должны помнить, что не только они пережили тяжелый стресс, но и другие их дети. У них могут возникнуть болезненные реакции, страхи, поэтому такие дети нуждаются в повышенном внимании родителей, которые столь же нуждаются в любви и внимании оставшихся детей.