Травмы наружных половых органов. Травматические повреждения женских половых органов

Наименование:

Развиваются вследствие падений, особо на острые и колющие предметы, при половом акте, при введении во влагалище и полость матки твердых и острых предметов, инструментов (бужи, металлические катетеры, расширители и др.).

Разновидности травм половых органов

В практике акушерства и гинекологии повреждения половых органов вне родового акта наблюдаются достаточно не часто. Их классифицируют следующим образом:

Симптомы травм половых органов

Травма наружных половых органов проявляется кровотечением, формированием гематомы, часто обширной, в области больших и малых половых губ, в области влагалища. При повреждении клитора, где имеется обширная сосудистая сеть, кровотечение может быть очень обильным.

Лечение травм половых органов

Независимо от причины повреждения для определения его объема требуется тщательное обследование в условиях стационара, которое включает наряду с первичным осмотром специальные методы (ректоскопию, цистоскопию, рентгенографию, ультрасоно- и ЯМР-исследование и др.).

Лечение травм половых органов, как, правило, хирургическое. Оно заключается в тщательной обработке раны, остановке кровотечения путем лигирования сосудов или при помощи тампонады. Реже производят наложение швов на разрыв (если соблюдать условие свежей «незагрязненной» раны). При повреждениях, проникающих во влагалищные своды, показана лапаротомия. Одновременно выполняют противошоковые мероприятия, вводят противостолбнячную сыворотку, обеспечивают профилактику и лечение воспалительного процесса.

Повреждения женских половых органов

В практике акушерства и гинекологии повреждения половых органов вне родового акта наблюдаются достаточно редко. Их классифицируют следующим образом: повреждение половой орган женский

• 1. разрывы во время половых сношений;
• 2. повреждения, причиненные инородными телами в половых путях;
• 3. травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом;
• 4. ушибы половых органов, размозжения;
• 5. колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; повреждения вследствие врачебной деятельности.

Независимо от причины повреждения для определения его объема требуется тщательное обследование в условиях стационара, которое включает наряду с первичным осмотром специальные методы (ректоскопию, цистоскопию, рентгенографию, ультрасоно- и ЯМР-исследование и др.).

Разнообразный характер повреждений и жалоб, множество вариантов течения заболевания в зависимости от возраста, конституции и других факторов требуют индивидуальной врачебной тактики. Знание общепризнанных тактических решений позволяет врачу скорой помощи на догоспитальном этапе начать неотложные мероприятия, которые затем будут продолжены в стационаре.

Повреждения женских половых органов, связанные с половым актом. Основным диагностическим признаком травмы наружных половых органов и влагалища является кровотечение, особенно опасное при повреждении пещеристых тел клитора (corpus cavernosus clitoridis). Изредка причиной кровотечения, требующего хирургического гемостаза, может стать разрыв мясистой перегородки влагалища. Обычно накладывают один или несколько швов на сосуды, обкалывают новокаином и адреналином гидрохлоридом. Иногда достаточно кратковременного прижатия сосуда.

При гипоплазии наружных половых органов, их атрофии у женщин пожилого возраста, а также при наличии рубцов после травм и язв воспалительного происхождения разрыв слизистой оболочки влагалища может продлиться вглубь, к наружным половым органам, мочеиспускательному каналу и промежности. В этих случаях для достижения гемостаза понадобится наложить хирургический шов.

Разрывы влагалища могут возникнуть при ненормальном положении тела женщины во время полового акта, бурном половом сношении, особенно в состоянии опьянения, а также при использовании в пелях насилия посторонних предметов и т. д. Типичным повреждением в подобных обстоятельствах является разрыв сводов влагалища.

Врачи нередко наблюдают обширные повреждения наружных половых и смежных органов. Подобными наблюдениями изобилует судебно-медицинская практика, особенно при обследовании несовершеннолетних, подвергшихся изнасилованию. Характерны обширные разрывы влагалища, прямой кишки, сводов влагалища вплоть до проникновения в брюшную полость и выпадения кишечника. В некоторых случаях повреждается мочевой пузырь. Несвоевременная диагностика разрывов влагалища может привести к анемии, перитониту и сепсису.

Повреждения органов малого таза диагностируют только в специализированном учреждении, поэтому при малейшем подозрении на травму больных госпитализируют в стационар.

Повреждения вследствие проникновения в половые пути инородных тел. Инородные тела, введенные в половые пути, способны вызвать серьезные нарушения. Из половых путей инородные тела самой разнообразной формы могут проникнуть в смежные органы, тазовую клетчатку и брюшную полость. В зависимости от обстоятельств и цели, с которыми инородные тела были введены в половые пути, характер повреждений может меняться. Выделяют 2 группы повреждающих предметов:

• 1. введенные с лечебной целью;
• 2. введенные с целью произвести медицинский или криминальный аборт.

Перечень обстоятельств и причин повреждений половых путей на бытовом уровне может быть значительно расширен: от небольших предметов, часто растительного происхождения (фасоль, горох, семена подсолнуха, тыквы и др.), которые дети прячут во время игр, и современных вибраторов для мастурбации до случайных крупных предметов, используемых в целях насилия и хулиганских действий.

Если известно, что повреждающий предмет не имел острых концов и режущих краев, и манипуляции немедленно прекращены, то можно ограничиться наблюдением за больной.

Ведущие симптомы травмы половых органов: боль, кровотечение, шок, лихорадка, истечение из половых путей мочи и кишечного содержимого. Если повреждение произошло во внебольничных условиях, то из двух решений - оперировать или не оперировать - выбирают первое, так как это избавит больную от фатальных осложнений.

Единственно правильным решением будет госпитализация. При этом ввиду невыясненного характера и объема травмы даже при наличии выраженного болевого синдрома обезболивание противопоказано.

Многие трудности, связанные с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи при травме, кровопотере и шоке, могут быть успешно преодолены, если в интересах преемственности на этапах медицинской эвакуации бригада скорой помощи, принимая решение о транспортировке больной, передает информацию об этом в стационар, куда больная будет доставлена.

Травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом. Повреждения подобного характера обусловлены разнообразными причинами, например, падением на заостренный предмет, нападением крупного рогатого скота и пр. Известен случай, когда во время катания на лыжах с горы девочка налетела на пень с острыми сучьями. Кроме перелома седалищных костей у нее были множественные ранения органов малого таза.

Ранящий предмет может проникнуть в половые органы непосредственно через влагалище, промежность, прямую кишку, брюшную стенку, повреждая половые и смежные органы (кишечник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, крупные сосуды). Разнообразию повреждений соответствует их много-симптомность. Существенно, что в одинаковых условиях у одних пострадавших развиваются боль, кровотечение и шок, а у других даже не возникает головокружения, и они самостоятельно добираются в больницу.

Основной опасностью является ранение внутренних органов, сосудов и загрязнение раны. Это можно выявить уже при первичном осмотре, констатируя истечение из раны мочи, кишечного содержимого и крови. Однако, несмотря на большой объем повреждения и вовлечение артерий, в некоторых наблюдениях кровотечение может быть незначительным, по-видимому, вследствие размозжения тканей.

Если при осмотре на догоспитальном этапе в половых путях обнаружен предмет, которым нанесена травма, то его не следует извлекать, так как при этом может усилиться кровотечение.

Ушибы половых органов, размозжения. Эти повреждения могут встречаться, например, при дорожно-транспортных происшествиях. Большие кровоизлияния, даже открытые раны, могут образовы

ваться в тканях, стиснутых двумя перемещающимися жесткими предметами (например, в мягких тканях вульвы относительно подлежащей лонной кости под действием жесткого предмета).

Особенностью ушибленных ран является большая глубина повреждения при относительно небольших ее размерах. Угрозу представляют повреждения кавернозных тел клитора - источник сильного кровотечения, которое трудно поддается хирургическому гемостазу из-за дополнительной кровопотери из мест наложения зажимов, уколов иглой и даже лигатур.

Длительное прижатие места повреждения к подлежащей кости может не дать ожидаемых результатов, однако к нему все же прибегают на период транспортировки в стационар.

Кровотечением может также сопровождаться попытка достижения гемостаза путем обкалывания кровоточащей раны раствором новокаина и адреналина гидрохлорида. Следует иметь в виду, что повреждения наружных половых органов вследствие травмы тупым предметом чаще наблюдается у беременных, что, вероятно, обусловлено усиленным кровоснабжением, варикозным расширением вен под влиянием половых гормонов.

Под влиянием травмы тупым предметом могут возникнуть подкожные гематомы, а при повреждении венозного сплетения влагалища образуются гематомы, распространяющиеся в направлении седалищно-прямокишечного углубления (fossa ischiorectalis) и промежности (с одной или обеих сторон).

Обширные клетчаточные пространства могут вместить значительный объем истекающей крови. В этом случае о кровопотере свидетельствуют расстройства гемодинамики вплоть до шока.

Повреждения наружных половых органов могут сопутствовать травме смежных органов (политравма), в частности переломам костей таза. В этом случае могут возникать очень сложные сочетанные повреждения, например, разрыв мочеиспускательного канала, отрыв влагалищной трубки от преддверия (vestibulum vulvae), часто с повреждением внутренних половых органов (отрыв матки от сводов влагалища, образование гематом и др.).

При политравме избежать чревосечения и ограничиться консервативными мерами удается редко. Множественный характер повреждений - показание к экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильной больницы.

Колотые, резаные и пулевые ранения половых органов описаны при насильственных действиях против личности на сексуальной почве. Обычно это простые раны с резаными краями. Они могут быть поверхностными или глубокими (повреждаются внутренние половые и смежные органы). Топография внутренних половых органов такова, что обеспечивает им достаточно надежную защиту. Лишь во время беременности половые органы, выходя за пределы малого таза, утрачивают эту защиту и могут быть повреждены наряду с другими органами брюшной полости.

Относительно частоты пулевых поражений внутренних половых органов исчерпывающих статистических данных почти нет, однако в современных условиях женщины могут стать жертвой насилия. Поэтому такой вид повреждений в практике врача скорой помощи совершенно не исключен.

Опыт военных конфликтов показал, что большинство раненых женщин с повреждением органов малого таза погибают на догоспитальном этапе от кровотечения и шока. Пулевые ранения не всегда оценивают адекватно. Задача облегчается при сквозном ранении. При наличии входного и выходного отверстий раневого канала нетрудно представить его направление и вероятный объем повреждений внутренних половых органов. Совсем по иному представляется ситуация, когда имеется слепое пулевое ранение.

Принимая решение, врач скорой помощи должен исходить из предположения, что в результате ранения возникли множественные повреждения внутренних органов, пока не будет доказано противоположное. В связи с этим наиболее целесообразна госпитализация раненой в многопрофильный стационар с ургентными хирургическим и гинекологическим отделениями.

Особенно опасны пулевые ранения при беременности. Повреждения матки обычно вызывают большую кровопотерю. Раненую беременную необходимо госпитализировать в акушерское отделение многопрофильной больницы.

Выделяют ранения и закрытые повреждения наружных, внутренних гениталий или одновременные повреждения наружных и внутренних половых органов.

Травмы наружных гениталий (лобка, больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища, девственной плевы, промежности) возникают обычно в результате прямого удара. В 75% случаев встречаются открытые рваные раны, а в 25% — закрытые повреждения (ушибы, кровоподтеки).

При травмах наружных половых органов у 30% пострадавших наблюдается наружное кровотечение или образование гематом. Значительное кровотечение возникает при повреждении венозных сплетений и кавернозных образований в области клитора, а также при ранении крупных сосудов промежности. В зависимости от величины и распространенности гематомы наблюдается боль, симптомы острой кровопотери, затруднение мочеиспускания, тепезмы. В 15% случаев гематомы могут нагнаиваться, что сопровождается усилением болей, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния.

Диагноз устанавливается на основании обьективного исследования с учетом вида и характера повреждения. При осмотре наружных половых органов определяют локализацию ранения, интенсивность кровотечения, обнаруживают гематому, которая часто бывает односторонней. Гематома значительных размеров проявляется в виде плотного и болезненного образования. Пальпация и исследование (вагинальное или ректальное) позволяет уточнить ее величину и распространенность.

Ранения внутренних половых органов (влагалища, матки, маточных труб и яичников) встречаются в 60% от общего числа всех травм гениталий. Разрывы стенок влагалища обычно сопровождаются кровотечением из половых путей, реже - образованием гематом. Разрывы влагалища чаще встречаются в заднем и боковом его сводах. Гематома влагалища может распространяться на наружные половые органы и клетчатку малого таза. При нарастании гематомы появляются боли распирающего характера, развивается анемия при отсутствии значительного наружного кровотечения. Локализацию, глубину и характер разрыва влагалища, а также величину гематомы устанавливают на основании анамнеза, вагинального или ректо-вагинального исследований, осмотра стенок влагалища и его сводов с помощью зеркал. В первую очередь при этом следует исключить проникающие ранения влагалища с повреждением брюшины, мочевого пузыря, прямой кишки.

Изолированные повреждения матки вне периода беременности, а также маточных труб и яичников встречаются редко, так как внутренние половые органы от внешних воздействий защищены лонными костями. Иногда при закрытой травме живота наблюдаются разрывы кистозных образований придатков матки (кист яичника, гидросальпинкса).

Закрытая травма живота и матки при беременности ранних сроков часто приводит к прерыванию беременности. Клиническая картина при самопроизвольном прерывании беременности (начавшемся аборте, аборте в ходу, неполном аборте) проявляется болями ноющего или схваткообразного характера внизу живота и кровотечением различной интенсивности из половых путей. Значительная кровопотеря сопровождается симптомами нарастающей анемии: общей слабостью, бледностью кожных покровов, тахикардией, артериальной гипотензией.

В поздние сроки беременности матка занимает значительную часть брюшной полости и нередко является единственным внутренним органом, получающим повреждение при закрытой травме живота. В результате огнестрельного, пулевого или осколочного ранения, тупой травмы или воздействия ударной волны взрыва наблюдается повреждение матки с прерыванием беременности: отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, внутриутробная смерть плода, самопроизвольный аборт и преждевременные роды.

Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны боль в животе, напряжение и локальная болезненность матки при ее пальпации, сиптомы нарастающей анемии, появление кровянистых выделений из половых путей. В зависимости от площади отслойки плаценты выявляют признаки внутриутробной гипоксии плода или его гибель. Может отмечаться нарушение свертывания крови в результате развития острой формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Основными признаками разрыва матки являются боль в животе, резкая болезненность при пальпации живота и матки, симптомы раздражения брюшины, признаки остро нарастающей анемизации, гипоксии или внутриутробной смерти плода.

Одновременная травма наружных и внутренних половых органов встречается в 5% от общего числа повреждений гениталий. Она наблюдается при огнестрельных ранениях таза и нижнего отдела живота, воздействии импульса ударной волны взрыва, падении с высоты, автодорожных происшествиях.

Колотые и резаные раны, а также рваные раны вульвы, промежности и влагалища проявляются наружным кровотечением. При закрытых переломах костей таза наблюдаются вторичные повреждения стенок влагалища костными отломками с образованием гематом и кровоподтеков, с последующим их распространением на область наружных половых органов.

Диагностика ранений и закрытых повреждений наружных и внутренних гениталий основана на данных бимануального исследования, осмотре в зеркалах стенок влагалища, оценке общего состояния пострадавшей.

Указания по военно-полевой хирургии

Повреждения наружных и внутренних гениталий, возникшие в результате механических, термических, химических, электрических, радиационных и других воздействий. Проявляются болью, кровотечением, гематомами, отеком, деформацией органов. Для постановки диагноза используют данные осмотра, вагиноскопии, рентгенографии таза, при необходимости дополненные микробиологическим исследованием. Схема лечения включает первичную обработку области ранения, хирургическое восстановление травмированных органов с назначением инфузионной терапии, гемостатических, антибактериальных, противовоспалительных, седативных препаратов.

Общие сведения

Травматизм внутренних и наружных половых органов выявляется у 0,8% девочек в возрасте до 6-7 лет и у 4,7% школьниц. В общей структуре гинекологических заболеваний детского возраста травмы гениталий составляют не меньше 6%, при этом большинство авторов отмечают, что у девочек такие травматические повреждения встречаются в 2-4 раза реже, чем у мальчиков. Чаще всего в результате прямых ударов, падений на острые или тупые предметы травмируются лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, промежность, девственная плева, клитор. До 75% повреждений являются открытыми. Травмы внутренних органов половой системы диагностируются реже, обычно становятся результатом сексуального насилия, транспортных аварий, ятрогенных воздействий.

Причины травм половых органов у девочек

Травматические повреждения гениталий в детском возрасте обычно связаны с неосторожным поведением ребенка и окружающих, неблагоприятными внешними влияниями, умышленными действиями взрослых или других детей. Специалисты в сфере детской гинекологии и травматологии различают следующие основные причины травм репродуктивных органов у девочек:

• Несчастные случаи и аварии . До 5-6 лет травмы в области гениталий обычно имеют бытовой характер и возникают в домашних условиях, иногда - в дошкольных учреждениях. Девочки после 6 лет зачастую получают повреждения вне дома, у детей старше 11 лет увеличивается частота спортивных травм. Наиболее распространенными причинами травматизации становятся падения на острые либо тупые предметы, удары, реже - влияние химических и термических факторов.
• Действия сексуального характера . Внутренние и наружные половые органы девочки могут быть повреждены в результате изнасилования, в том числе с использованием колюще-режущих предметов. Такие травмы отличаются массивностью, часто сопровождаются значительной кровопотерей и психологическим шоком. Ранение влагалища, половых губ, девственной плевы, промежности также возможно при введении в гениталии, уретру, прямую кишку крупных, колющих или острых предметов с целью мастурбации.
• Родовой травматизм у девочек-подростков . Роды в подростковом возрасте сопряжены с высоким риском повреждения родовых путей - разрывов шейки матки, влагалища, промежности. Почти у половины юных рожениц отмечается анатомическое сужение таза , что в сочетании с частыми быстрыми или стремительными родами повышает вероятность разрушения мягких тканей. Расстройства, связанные с травматизацией гениталий в ходе родов, часто усугубляются гипотоническим послеродовым кровотечением .
• Ятрогении . Крайне редко половые органы девочек повреждаются из-за неосторожного выполнения диагностических и лечебных манипуляций. Травмы становятся результатом общехирургических, гинекологических, урологических процедур. Повреждения гениталий возникают при грубом введении зонда, эндоскопа, другого оборудования, нарушении техники выполнения инвазивных вмешательств, лучевой терапии. При ятрогенном травматизме возможно формирование свищей между полыми органами.

Существует ряд предрасполагающих анатомо-физиологических и психологических факторов, повышающих вероятность травмирования генитальной области ребенка. У девочек недостаточно выражена подкожная жировая клетчатка, покровный эпителий рыхло соединен с подлежащими тканями, эпидермальный пласт является тонким и плохо справляется с функцией защиты от механических воздействий. Дети любознательны, подвижны, импульсивны, склонны к шалостям, у них недостаточно координированы движения, отсутствует часть важных бытовых навыков. Немаловажную роль играет недостаточность или отсутствие присмотра.

Патогенез

Механизм возникновения клинических проявлений при травмах гениталий зависит от типа повреждающего фактора, времени и направленности его действия. Как правило, в центральной части травмированного участка отмечаются максимальные повреждения - деструкция мягких тканей, сосудов, нервных волокон. В зоне, прилежащей к очагу травмы, активно выделяются медиаторы воспаления, за счет кратковременного рефлекторного спазма с последующим паретическим расширением сосудов нарушается микроциркуляция, возникает застойная гиперемия и травматический отек (серозное пропитывание тканей). При более массивных травмах формируются кровоизлияния, гематомы , ткани имбибируются кровью.

В репарационном периоде повреждённые участки очищаются от некротических масс, в них восстанавливаются кровоснабжение и иннервация, происходит эпителизация или рубцевание. Существуют некоторые отличия между отдельными звеньями патогенеза при механическом повреждении половых органов (ушибе, порезе, проколе, разрыве), их лучевом, химическом или термическом ожоге.

Классификация

Систематизация травм гениталий у девочек учитывает причину повреждения, локализацию и тип нарушений, степень вовлечения в процесс смежных органов. Правильное определение клинической формы патологии позволяет выбрать оптимальную врачебную тактику. Травмы половых органов у девочек классифицируют на основе таких критериев, как:

• Повреждающий фактор . Наиболее распространенными являются механические травмы органов репродуктивной системы. Реже встречаются термические, химические, радиационные повреждения.
• Тип травмы . В зависимости от механизма действия повреждающего агента и особенностей деструкции тканей различают ушибы, разрывы, размозжения, порезы, проколы, ожоги, отморожения половых органов.
• Локализация повреждения . Травмироваться могут наружные гениталии (вульва, промежность, клитор, гимен), внутренние половые органы (влагалище, матка, придатки). Возможны комбинированные травмы.
• Вовлечение смежных органов . При массивных воздействиях вероятно повреждение костей таза, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, брюшины, прямой кишки, других отделов тонкого и толстого кишечника.

Симптомы травм половых органов у девочек

Ребенок обычно жалуется на интенсивную боль в поврежденной области. У 30% девочек с травмой наружных гениталий и при значительной части внутренних травм возникает кровотечение. Особенно массивным оно становится при разрыве кавернозных образований и венозных сплетений клитора, ранении больших сосудов промежности. Если целостность кожи или слизистых сохранена, образуются гематомы. Их размеры могут быть стабильными, постепенно или быстро увеличиваться (при повреждении артериального сосуда).

У некоторых девочек наблюдается распространение больших гематом с вульвы и промежности на переднюю стенку живота, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер. В окружающих тканях определяется травматический отек. При травмировании влагалища, матки выделяется кровь из половых путей, возможно внутреннее кровотечение, реже - формирование гематомы с ее распространением на наружные гениталии и клетчатку малого таза. О нарастании внутренней гематомы свидетельствует появление жалоб на распирающую боль.

При сочетанных травмах половых и расположенных рядом органов возникает гематурия, рези или затруднение при мочеиспускании, тенезмы, непроизвольное отхождение газов и кала. Травмы у девочек нередко сопровождаются общим недомоганием и резорбтивной лихорадкой. Для термических и химических ожогов половых органов характерна выраженная гиперемия, появление пузырей на коже, быстрое образование эрозий и более глубокого некротического разрушения тканей. Радиационные травмы развиваются медленно, их последствия в виде некроза и фиброза тканей выявляются через некоторое время после воздействия.

Осложнения

Травмы с кровотечением из половых органов осложняются анемией, в тяжелых случаях - геморрагическим шоком, формированием гематокольпоса , гематометры . Обычно ранение сопровождается первичным микробным обсеменением, что повышает вероятность гнойно-воспалительных процессов - нагноения ран, ожогов, гематом, развития пиокольпоса, пиометры , пиосальпинкса, пельвиоперитонита и перитонита . При изнасилованиях возможно развитие генитальных инфекций (гонореи , сифилиса , генитального герпеса , хламидиоза , трихомониаза , микоплазмоза, уреаплазмоза и др.).

Отдаленными последствиями травм гениталий, перенесенных девочками, являются рубцевание промежности, вульварного кольца, влагалища, в будущем осложняющие течение родов. Тяжелым последствием сочетанных повреждений половых и близлежащих органов становится формирование прямокишечно-влагалищных, уретровлагалищных и пузырно-влагалищных свищей . У большинства девочек в посттравматическом периоде возникают неврозоподобные расстройства - угнетенность с ощущением собственной неполноценности, депрессия , тревожно-фобические состояния, навязчивости .

Диагностика

При обследовании девочек с травмами половых органов важно оперативно оценить характер и объем повреждений, чтобы быстро начать необходимое лечение. Точность диагностики позволяет определить правильную врачебную тактику и свести к минимуму вероятность осложнений. План обследования включает такие физикальные, инструментальные и лабораторные методы, как:

• Осмотр на кресле . На поверхности половых губ, промежности выявляются линейные или рваные раны , ссадины, кровоподтеки, возможно выделение крови из влагалища. При наличии наружной гематомы вульва деформирована со смещением половой щели в неповрежденную сторону. Предпочтительны ректально-абдоминальный осмотр и осторожное зондирование влагалища.
• Вагиноскопия ребенку . Для обнаружения инородных тел и внутренних травм органов репродуктивной сферы используют вагиноскоп (комбинированный уретроскоп) или детские влагалищные зеркала со съемными осветителями, которые можно ввести через естественные отверстия гимена. При выборе тубуса вагиноскопа и зеркал учитывают возраст девочки и особенности девственной плевы.
• Рентгенография таза . Рентгенологическое исследование показано при подозрении на сочетание травмы гениталий с переломами тазовых костей или наличие во влагалище инородного тела . Заполнение вагины контрастным веществом позволяет визуализировать предметы из рентгенонегативных материалов. Контрастирование не проводится при возможных внутренних разрывах.
• Мазок на флору . В случае изнасилования обязательно выполняется забор материала для возможного выявления гонококков и сперматозоидов. В последующем девочке рекомендованы лабораторные исследования для обнаружения возбудителей генитальных инфекций: посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР-диагностика, РИФ, ИФА, расширенный вариант TORCH-комплекса.

В качестве дополнительных методик могут назначаться столбняка . С учетом возраста пациентки большинство манипуляций выполняют под местным или общим обезболиванием. Схема ведения ребенка с травмой органов половой сферы включает следующие этапы:

• Первичная хирургическая обработка . Из очага повреждения удаляют фрагменты некротизированных тканей, сгустки крови, инородные тела, частички загрязнений. Раны обрабатывают стерильными и асептическими растворами. При размозжении тканей обеспечивают отток из зоны разрушения. На гематомы накладывают давящие повязки и применяют холод. Если кровоподтек продолжает нарастать, его рассекают для удаления сгустков, лигирования кровоточащего сосуда и при необходимости установки дренажа.
• Ушивание поврежденных половых органов . Наложение первичных швов с соблюдением топографии тканей допускается при отсутствии размозжений, загрязнений, оказании помощи не позднее 12-24 часов после получения травмы. В остальных случаях рекомендуется наложение ранних вторичных швов на 7-14 день после полного очищения раны и формирования грануляций. При наличии воспалительных процессов дополнительно назначают антибактериальные препараты. В ходе операции по возможности восстанавливают целостность девственной плевы.

Объем медикаментозной терапии определяется возможными осложнениями. По показаниям девочке могут назначаться анальгетики, переливание крови, инфузионная терапия, гемостатики, седативные средства. Массивные травмы с проникающими ранениями брюшной полости, повреждениями кишечника, мочевыделительных органов являются показанием для проведения экстренных полостных операций, наложения цистостом, установки дренажей. В отдаленном периоде при наличии свищевых ходов между отдельными органами выполняют реконструктивные вмешательства. Для уменьшения возможного избыточного рубцевания применяют курсы рассасывающей терапии.

Прогноз и профилактика

Благодаря своевременному адекватному лечению у 91,2% травмированных девочек достигаются положительные результаты с созданием предпосылок для сохранения менструальной и репродуктивной функций, достаточной социальной адаптации. Первичная профилактика направлена на обеспечение присмотра за детьми, обучение их правилам безопасного поведения в быту, детских учреждениях, секциях, на улице, защиты от возможных сексуальных домогательств. Важным профилактическим мероприятием является создание условий, исключающих вероятность бытового, школьного, спортивного детского травматизма.

Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: ознакомить студентов с травматическими повреждениями женских половых органов, обучить методам их диагностики, оказанию неотложной помощи и лечения.

Студент должен знать: возможные причины травматизма женских половых органов, клинику, диагностику, лечение и профилактику травматизма.

Студент должен уметь: диагностировать травматические повреждения женских половых органов, оказать первую помощь, назначить лечение.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.

Оснащение: таблицы, слайды, видеофильмы.

План организации занятия:

Организационные вопросы – 10 мин.

Опрос студентов – 35 мин.

Работа в гинекологическом отделении – 105 мин.

Продолжение занятия в учебной комнате – 100 мин.

Итоговый контроль знаний. Ответы на вопросы. Домашнее задание – 20 мин.

Травма (греч. trauma– рана, повреждение) – нарушение анатомической целости тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды (механических, термических, химических, лучевых и др.). Травматизм сопутствовал человеку всегда, являясь следствием взаимодействия его с окружающей средой. Единой универсальной классификации травматизма нет, но рекомендуется пользоваться Международной классификацией болезней, травм и причин смертиIXпересмотра. Тем не менее, в повседневной практике все травмы можно разделить на производственные, бытовые, уличные, спортивные, военные, сельскохозяйственные, умышленные.

В акушерско-гинекологической практике повреждения женских половых органов могут быть условно разделены на несколько групп:

Повреждения наружных половых органов, промежности и влагалища.

Повреждения шейки и тела матки.

Генитальные (мочеполовые и кишечно-половые) свищи.

Условность данной классификации определяется тем, что характер повреждений может быть от поверхностного до глубокого, иногда проникающих в брюшную полость, и являться при этом сочетанным. Следует отметить, что наиболее тяжелые травматические повреждения встречаются у девочек.

Повреждения наружных половых органов и влагалища

Наиболее частыми причинами таких повреждений могут быть ушиб, удар, падение на тупой или острый предмет, ожоги, родовой акт, грубое половое сношение, особенно в состоянии алкогольного опьянения, изнасилование несовершеннолетних, неосторожное обследование с помощью зеркал пожилых женщин. Колотые, резаные и огнестрельные раны половых органов женщины встречаются не часто. Повреждения при первом половом сношении возникают редко. Они могут быть самыми разнообразными: от повреждения девственной плевы и малых половых губ до травм промежности, влагалища, уретры, мочевого пузыря, прямой кишки и заднего свода влагалища. Они могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в брюшную полость и забрюшинное пространство. Крайне тяжелые и множественные повреждения (вплоть до проникающих) наблюдаются при изнасиловании малолетних.

Наибольшую опасность представляет ранение клитора и bulbusvestibulae, так как оно сопровождается массивным, иногда даже смертельным кровотечением. Перелом костей таза часто сопровождается повреждением (отрывом) влагалища, уретры, мочевого пузыря.

Ушиб или удар тупым предметом приводит к образованию гематомы наружных половых органов, промежности, влагалища. При падении на острый предмет или ударе рогами животного может возникнуть повреждение не только промежности и влагалища (с перфорацией влагалища), но и прямой кишки и мочевого пузыря.

Клиническая картина перечисленных выше повреждений складывается из боли и кровотечения. При травме мочевого пузыря, прямой кишки может отмечаться недержание мочи, кала и газов, выпадение кишечника. При запоздалой диагностике возможно инфицирование раны, развитие сепсиса и перитонита, в некоторых случаях - образование кишечно-влагалищных и мочеполовых свищей.

Гематома наружных половых органов и влагалища имеет вид быстрорастущего синевато-красного цвета опухолевидного образования, которое может распространяться вверх – до лона, кзади – до области промежности и ануса, в глубину – на паравагинальную клетчатку. Гематома влагалища чаще всего располагается в верхней или средней его трети, а затем распространяется на наружные половые органы. Больная отмечает чувство напряжения в области травмы, схваткообразные боли, тенезмы, затруднение мочеиспускания, иногда наблюдаются признаки анемизации.

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра, влагалищного и ректального исследования, осмотра с помощью зеркал. При подозрении на проникающее ранение в брюшную полость, ранение мочевого пузыря показаны лапароскопия, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, рентгенография костей таза, диагностическая лапаротомия.

Терапия при травме наружных половых органов и влагалища зависит от характера самого повреждения. В легких случаях можно ограничиться только обработкой поврежденного участка, в других – постельным режимом с некоторыми врачебными назначениями, а в более сложных случаях – только оперативным пособием. Иногда необходимы противошоковые мероприятия. Кроме того, следует тщательно проводить первичную обработку ран по общепринятым хирургическим принципам и профилактику столбняка, так как травма нередко происходит в условиях возможного инфицирования. Стабильные (ненарастающие) гематомы лечат консервативно: покой, холод, давящая повязка, кровоостанавливающие препараты, анальгетики, витамины РР и С, физиолечение, по показаниям - антибактериальные средства. Прогрессирующую или инфицированную гематому необходимо вскрыть с последующим лигированием кровоточащего сосуда. При массивной кровопотере в первую очередь необходимо обеспечить гемостаз, восполнить кровопотерю и затем уже предусмотреть дальнейшие лечебные мероприятия.

При сочетанной травме с повреждением соседних органов необходимы срочная лапаротомия, ревизия органов малого таза и брюшной полости, наложение швов на рану или резекция, например, кишечника.