Лапароскопические операции у детей и новорожденных. Детская хирургия: описание, виды детской хирургии Воспалительные заболевания кишечника

Что означает термин «детская хирургия »? Этот вид хирургии является одним из разделов общей хирургии. Функциями данного раздела хирургии является верная диагностика хирургического заболевания, а также оперативного вмешательства. Детская хирургия также занимается лечением травм у детей. Именно в эту область медицины в настоящее время внедряются самые новейшие технологии. Часто можно заметить среди детских врачей-хирургов тенденцию к обмену знаниями и опытом, особенно с врачами из других регионов и стран. Подготовка кадров к работе по этой специальности проводится особенно тщательно, так как эта профессия достаточно серьезная. Регулярно врачи данной специальности проводят Всероссийские конференции. Каждый год в нашей стране проходят всевозможные симпозиумы, конференции врачей-хирургов и многие другие обучающие программы и встречи. Это очень важный момент для развития этого направления.

Разделы детской хирургии

Детская хирургия , как и общая хирургия, имеет множество разделов. Вот некоторые из них:

Хочется отметить, что только в детской хирургии есть такой подраздел, как «хирургия новорожденных». И это очень важный и ответственный подраздел. В этой области хирургии акцентируют внимание на возрастные особенности организма. Любые манипуляция напрямую зависят от возраста ребенка и от особенностей его организма и его состояния.

Структура детской хирургии состоит в тесной взаимосвязи со следующими науками:

И это лишь часть указанных наук. Данный раздел хирургии также связан с фармакологией, акушерством, рентгенологией, анестезиологией и другими науками.

Отличия детской хирургии

Способы обследования детей кардинально отличаются от тех, при помощи которых обследуют взрослых. Методы лечения детских хирургических болезней также иные. Очень важным является подбор анестезиологических препаратов при проведении оперативных вмешательств для детей. Все операции проводятся очень аккуратно, такие операции еще называют «щадящими». Врачи стараются избежать многочисленных послеоперационных шрамов. Поэтому надрезы делаются очень аккуратно и в малом количестве. Детские хирурги с особой щепетильностью относятся к гипергидратации.

Более внимательное отношение к детям, обязательное дозирование лекарственных препаратов согласно возрасту и массе тела ребенка – это лишь часть наиважнейших факторов. Дети требуют повышенного внимания и постоянного наблюдения. За состоянием их здоровья нужен постоянный контроль.

Самое развитое направление всей хирургии

В настоящее время детская хирургия не стоит на месте. Она с неимоверной скоростью развивается и движется вперед. Этот отрасль хирургии считается наиболее развитой из всех направлений. Врачи-хирурги активно используют при диагностике хирургического заболевания такие методы, как ультразвуковое обследование, рентгенодиагностика, лазерная диагностика. Широкое применение получает гипербарическая оксигенация. Многие детские хирурги способны проводить такой метод, как экстракорпоральная чистка крови. Они используют сорбенты в этом методе очистки. Активно разрабатывается плодовая хирургия. Хирурги проводят успешную пересадку органов и тканей детского организма.

Если рассматривать детскую хирургию более подробно, то можно понять, что она является мультидисциплинарной наукой.В современно мире оперирование детей проводится на любом возрастном этапе. И все это благодаря тому, что аппаратура активно обновляется и закупается городскими больницами. Аппаратура совершенствуется по всему миру. Но, увы, стоимость профессиональных приборов очень часто превышает мыслимые пределы. Поэтому не все детские больницы способны обзавестись ими.

Ранняя диагностика хирургических заболеваний

Современные методы диагностики позволяют определить заболевание на самой ранней стадии его развития. Новейшие аппараты ультразвука, компьютерные томографы, магнитно-резонансные томографы, радиоизотопная диагностика, ангиография и многие другие методы и способы диагностики в настоящее время пользуются огромным успехом.

Большой шаг совершила пренатальная диагностика, а также перинатальная. Анестезиология в настоящее время позволяет совершать хирургические вмешательства сразу же после того, как ребенок родился. Самой важной характеристикой является использование мини-инвазивных эндохирургических способов. При оперировании используется специальное освещение, интраоперационное увеличение. Используются методы по уменьшению послеоперационных болей, снижена частота возникновения пареза кишечника, пораженные органы быстро восстанавливаются. Ребенок после операции значительно быстрее приобретает физическую активность, чем ранее. Количество осложнений после оперативного вмешательства значительно снизилось. Дети находятся на лечении в стационаре меньше обычного. Да и косметические результаты после проведенных операций стали намного лучше. Минимизировалось количество шрамов, а ведь это очень важный критерий в современной медицине.

Все эти плюсы возникли на фоне применения метода эндоскопии при проведении операций среди детского контингента. Эндоскопия развивается очень активно в детской хирургии, а при оперировании взрослых в данный момент активного развития достигла лапароскопия. Эндоскопические операции проводятся у детей всех возрастов, даже у новорожденных детишек. Эндохирургия шагает вперед и постоянно развивается. Благодаря ей радикально улучшились способы лечения и его качество. Детские врачи-хирурги настоящие мастера своего дела. Они внедряют свои уникальные собственные методы лечения детей. Широта применения этих уникальных методик огромна и намного больше, чем в хирургии взрослых. Хирурги дарят радость детям, спасают их, а кому-то они даже предоставляют новую жизнь. Стоит гордиться разработками в современной детской хирургии и надеяться, что ее развитие не остановится, а будет продолжаться с новыми силами, будут развиваться и совершенствоваться методики лечения самых безнадежных детей и сложнейшие операции. Ко всему этому стремится современная детская хирургия.

За последние 20 лет в отделении хирургии новорожденных находилось на лечении более 15 тыс. пациентов, причем более 40 % составили дети с пороками развития.

За этот период выполнено 6 тыс. оперативных вмешательств.
Хирургия новорожденных отличается от других разделов детской хирургии тем, что только совершенствование хирургической техники не ведет к улучшению результатов лечения, которые напрямую связаны с тщательным анализом исходного фона, при поступлении больного в клинику. Наиболее ранним и сложным для выживания является ранний адаптационный период (первые 5 суток жизни). Поэтому внедрение в хирургическую клинику исследований физиологии и патологии периода адаптации чрезвычайно актуально.
В практику отделения постоянно внедряются и совершенствуются диагностические и лечебные программы.
Эндоскопическое исследование позволило на новом уровне изучить патологию верхних отделов пищеварительного тракта. ФЭГДС дала возможность детально изучить заболевания пищевода у новорожденных.
За последние 5 лет наблюдалось более 200 детей со сложной урологической патологией, выполнено 138 урологических

За последние 5 лет наблюдалось более 290 детей со сложной урологической патологией, выполнено 138 урологических операций. Разработан четкий диагностический алгоритм в зависимости от возраста и состояния пациента. К настоящему времени выполнено более 60 операций по поводу аноректальных пороков у детей до 3-х месяцев жизни. Улучшение результатов лечения основано на непосредственном взаимодействии всех служб и специалистов больницы на этапах диагностики, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии оперированных детей.

Сотрудники

Заведующий отделением

Врач-детский хирург

ШУМИХИН Василий Сергеевич

Врач-детский хирург
Кандидат медицинских наук, врач высшей категории

ЛЕВИТСКАЯ Марина Владимировна

Врач-детский хирург

Доктор медицинских наук, врач высшей категории

Доцент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Руководитель отдела «Врожденные пороки развития» НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста

МОКРУШИНА Ольга Геннадьевна

ГУРСКАЯ Александра Сергеевна

Врач-детский хирург

ЩАПОВ Николай Федорович

Врач-детский хирург

Структура патологии

Врожденная непроходимость кишечника

Дуоденальная непроходимость

Атрезия тонкой и толстой кишки

Мекониевыйилеус

Мекониевый перитонит

Мальротация

Синдром Ледда

Заворот брыжейки кишки

Аноректальные пороки

Атрезия ануса

Клоака

Болезнь Гиршпрунга

Экстрофия

Мочевого пузыря

Клоаки

Пороки передней брюшной стенки

Омфалоцеле

Гастрошизис

Синдром Prune-Belly

Мокнущий пупок

Свищ пупка

Фунгус пупка (гранулема)

Омфалит

Диафрагмальная грыжа

Паховая грыжа

Пилоростеноз

Новообразования

Кисты брюшной полости

Пороки мочевыделительной системы

Гидронефроз

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Нерефлюксирующиймегауретер

Уретероцеле

Инфравезикальная обструкция

Кистозные болезни почек

Гнойно-воспалительные заболевания

Некротический энтероколит

Остеомиелит

Абсцесс

Флегмона

Парапроктит

Рожистое воспаление

Кишечные стомы

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ - раздел хирургии, изучающий у детей врожденные и постнатальные пороки, приобретенные заболевания и повреждения, лечение которых требует оперативного вмешательства или других методов коррекции в хирургических учреждениях.

Задачи Д. х.- изучение патогенеза заболеваний, разработка принципов и методов их диагностики и хирургического лечения, основанных на физиологических и анатомо-топографических особенностях растущего организма ребенка в различные периоды его жизни, педиатрической пропедевтике и общехирургических принципах. Д. х., как и хирургия взрослых, включает в себя ряд разделов (абдоминальная, торакальная, сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия, урология, нейрохирургия и др.); самостоятельной главой ее является хирургия новорожденных. Д. х. тесно связана с генетикой, эмбриологией, нормальной и патол, физиологией, фармакологией, биохимией, педиатрией, общей хирургией, анестезиологией, акушерством, рентгенологией и др.

Методы исследования в Д. х. (рентгенол., инструментальные, биохим., электрофизиол., патоморфол, и др.) имеют отличительные особенности, обусловленные возрастом, состоянием больного и характером патологии. В отличие от взрослых, диагностика заболеваний хирургического профиля у детей, особенно в период новорожденности, грудном возрасте и в первые годы жизни, представляет серьезные трудности из-за ограниченных возможностей активного участия больного при изучении анамнеза и объективном исследовании, а также малых размеров анатомических структур. Преобладание общих симптомов заболевания над местными повышает необходимость использования объективных методов исследования, содержащих наиболее информативные показатели и сопровождающихся минимальной травматичностью. Непрерывно совершенствуются принципы хирургического лечения детей (проведение подавляющего большинства операций и болезненных манипуляций под наркозом, адекватное возмещение кровопотери, профилактика обезвоживания и гипер-гидратации, нежное обращение с тканями при выполнении оперативных вмешательств и др.). Необходимо также учитывать ряд факторов - возможность повреждения растущих и развивающихся структур, высокие репаративные способности тканей и быструю истощаемость компенсаторных механизмов, пониженную сопротивляемость к инфекции, рост и дифференцировку органов и систем.

В 19 в. хирургическую помощь детям оказывали в б-цах для взрослых или в детских терапевтических отделениях. В первых русских руководствах по хирургии (И. Ф. Буш, 1807), оперативной хирургии (X. X. Саломон, 1840), педиатрии (С. Ф. Хотовицкий, 1847) имеются главы, посвященные описанию ряда хирургических заболеваний у детей и способов их лечения. Несмотря на активное участие общих хирургов в оказании хирургической помощи детям, ведущие отечественные педиатры - Н. А. Тольский, Н. Ф. Филатов, К. А. Раухфус - высказывались за необходимость открытия хирургических отделений в детских б-цах.

В Париже первое детское хирургическое отделение было организовано в середине 19 в. в педиатрическом госпитале. В Англии в 60-х гг. 19 в. выходят «Лекции по детской хирургии» Джонсона (A. W. Johnson), утвержденные лондонским мед. об-вом, монография «Хирургическое лечение болезней младенцев и детей», написанная Холмсом (Т. Holmes), которые явились одними из первых учебных пособий по Д. х. в Европе. В 1909 г. издан первый в США «Учебник по детским хирургическим болезням», написанный Келли (S. W. Kelley).

В нашей стране первое отделение детской хирургии было открыто в Петербурге в 1869 г. в детской б-це по инициативе известного педиатра К. А. Раухфуса. В Москве в 1876 г. открылось отделение детской хирургии во Владимирской б-це (ныне Б-ца им. И. В. Русакова); в 1897 г.- в Софийской б-це (ныне Б-ца им. Н. Ф. Филатова) и в 1903 г.- в Морозовской б-це (ныне Детская клин, б-ца № 1). Всего до Великой Октябрьской социалистической революции в России в 10 городах было 15 детских хирургических отделений. В 1910-1919 гг. выходит первое отечественное руководство по детской хирургии Д. Е. Горохова «Детская хирургия, Избранные главы» в 4 томах.

После Великой Октябрьской социалистической революции начинается новый этап в развитии Д. х. Открываются специализированные травматол., ортопедические, ожоговые отделения для детей. В 1922 г. в Петрограде в Советском клиническом ин-те для усовершенствования врачей организовывается кафедра Д. х., к-рой до 1927 г. заведовал Ф. К. Вебер, а позднее - Н. В. Шварц. В Научно-практическом ин-те охраны материнства и младенчества открывается клиника детской ортопедии и хирургии, к-рой с 1925 по 1934 г. руководил Р. Р. Вреден, внесший большой вклад в разработку и изучение многих вопросов хирургии опорно-двигательного аппарата у детей.

В Москве в 20-е гг. центром Д. х. было отделение хирургии детского возраста в 1-й Детской клин, б-це, к-рое возглавил Т. П. Краснобаев. Его ближайшими помощниками были С. Д. Терновский и А. Н. Рябинкин. В этом отделении разрабатывались вопросы организации детской хирургической службы, лечения пилоростеноза, аппендицита, гематогенного остеомиелита, эмпиемы плевры. Большое место в работах Т. П. Краснобаева занимает проблема лечения костно-суставного туберкулеза у детей. За монографию по костно-суставному туберкулезу (1950) Т. П. Краснобаев был удостоен Государственной премии.

В 1931 г. во 2-м ММИ была организована кафедра Д. х., к-рой с 1931 по 1934 г. заведовал К. Д. Есипов, затем по 1941 г.- В. П. Вознесенский. С 1943 по 1960 г. эту кафедру возглавлял С. Д. Терновский, создавший школу отечественных детских хирургов. С. Д. Терновский и его ученики разрабатывали самые актуальные проблемы хирургии детского возраста: вопросы неотложной и гнойной хирургии, ортопедии, торакальной хирургии, хирургии пищевода, анестезиологии. Впервые в стране в этой клинике организуется центр хирургии новорожденных. Ученики С. Д. Терновского - М. В, Волков, С. Я. Долецкий, Л. А. Ворохобов, В. М. Державин, Э. А. Степанов, А. Г. Пугачев, Н. И. Кондрашин и другие продолжили разработку проблем этой школы. С 1966 г. кафедрой руководит Ю. Ф. Исаков.

В Ленинграде кафедру Д. х. педиатрического ин-та, к-рую организовал Р. Р. Вреден, с 1959 г. возглавляет Г. А. Б аиров. Коллектив этой кафедры занимается вопросами хирургии пищевода, пороков развития новорожденных, урологии, кишечной непроходимости, анестезиологии у детей.

Большая роль в подготовке специалистов по Д. х. принадлежит кафедрам Д. х. ин-тов усовершенствования врачей. В Москве такая кафедра была организована в ЦИУ в 1956 г. (В. А. Кружков). С 1959 г. этой кафедрой заведует С. Я. Долецкий. Кафедра успешно работает над проблемами хирургии новорожденных, торакальной хирургии, урологии, травматологии, гепатологии.

Современное состояние Д. х. характеризуется продолжающейся специализацией и развитием различных разделов (хирургия новорожденных, легочная хирургия, хирургия сердца и крупных сосудов, урология, проктология и пр.). Большое развитие получили исследования патофизиол. проблем - защита ребенка от операционной травмы, коррекция гомеостаза в до- и послеоперационном периоде, разработка комплекса проблем патогенетического, диагностического и лечебного плана, связанных с хирургической инфекцией. Решение этих проблем требует комплексных исследований» с участием биохимиков, физиологов, анестезиологов, иммунологов и др.

В послевоенные годы Д. х. получила дальнейшее развитие в связи с качественно новыми условиями, неизмеримо расширившими ее возможности (современный интратрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких, широкое внедрение в клин, практику антибиотиков, что способствовало прогрессу детской торакальной хирургии). В хирургии легких накоплен большой опыт анатомичных резекций, причем получил развитие щадящий экономный принцип.

Разработаны показания, техника оперативных вмешательств при пороках развития (врожденные кисты, врожденная локализованная эмфизема, секвестрация и пр.), острых гнойных процессах (стафилококковая деструкция, бронхоэктазии). Большой вклад в развитие этой проблемы внесли П. А. Куприянов, А. П. Колесов, С. Д. Терновский, B. И. Гераськин, С. Я. Долецкий, C. Л. Либов, А. Г. Пугачев, Э. А. Степанов, М. Н. Степанова и др. Разрабатываются принципиально новые методы лечения, напр, изолированное удаление пораженных бронхов (с оставлением паренхимы и сосудов) при бронхоэктазии, искусственная герметизация бронхиальной системы путем временной окклюзии пораженных бронхов при пиопневмотораксе и пневмотораксе. К несомненным достижениям послевоенного периода можно отнести хирургию врожденных пороков сердца у детей; начало ее в нашей стране заложено А. Н. Бакулевым, E. Н. Мешалкиным, В. И. Бураковским. Успешно осуществляется хирургическая коррекция врожденных пороков сердца и крупных сосудов у детей раннего грудного возраста (В. И. Францев, Я. В. Волколаков и др.). Достигнут прогресс и в хирургии пищевода.

Разработаны и успешно применяются методы оперативной коррекции при врожденных пороках развития- атрезии пищевода, ахалазии, врожденных стенозах, пороках развития, сопровождающихся желудочно-пищеводным рефлюксом (Г. А. Баиров, Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов и др.). Широко изучаются вопросы создания искусственного пищевода, причем наибольшее распространение получила загрудинная пластика пищевода из толстой кишки, разработаны вопросы диагностики и оперативного лечения опухолей и кист средостения.

В области абдоминальной хирургии выполнен ряд исследований по лечению перитонита, коррекции пороков развития жел.-киш. тракта в * периоде новорожденности (при врожденной непроходимости кишечника), пороков развития желчных путей и др.

Разработаны и внедрены в клин, практику новые методики оперативных вмешательств при врожденных и приобретенных заболеваниях печени у детей - хрон, гепатите, портальной гипертензии, травмах печени (В. Г. Акопян).

В детской урологии вошли в практику реконструктивные и пластические операции на мочеточниках, мочевом пузыре, уретре. Внедряется метод гемодиализа при острой и хрон. почечной недостаточности.

Большое внимание привлекают проблемы хирургической коррекции при пороках полового развития.

Крупными разделами Д. х. являются травматология и ортопедия детского возраста. Отечественными хирургами детально изучены и разработаны принципы репозиции переломов у детей, показания к их оперативному лечению. Усовершенствована диагностика и тактика лечения детей с тяжелой черепномозговой травмой. Разработаны новые методы консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра, воронкообразной деформации грудной клетки, кривошеи, косолапости, пороков развития кисти, диагностика и лечение костных опухолей у детей (С. Д. Терновский, Н. Г. Дамье, М. В. Волков, А. П. Биезинь, Н. И. Кондрашин, М. В. Громов и др.).

Одной из основных в Д. х. является проблема гнойной хирургической инфекции. Научные исследования и организационно-практические мероприятия разрабатываются по трем основным направлениям: воздействие на макроорганизм, на возбудителя инфекции и гнойный очаг.

Улучшение организации хирургической помощи детям, методов диагностики, использование методов инфузионной терапии и коррекции гомеостаза, применение современных антибиотиков, совершенствование хирургической техники способствовали значительному улучшению результатов лечения детей с острым аппендицитом и перитонитом, особенно в младшем возрасте, с острым гематогенным остеомиелитом, острыми гнойными заболеваниями легких и плевры. Новые возможности защиты и лечения больных от инфекции дают гното-биол. методы (местная гнотобиол. изоляция, абактериальная хирургия, общая изоляция), впервые примененные в СССР в клинике детской хирургии 2-го ММИ.

Большой вклад в развитие Д. х. внесли зарубежные ученые: в США - Гросс (R. Gross), Поттс (W. Potts), Свенсон (О. Swenson); в Швейцарии - Гроб (М. Grob); в ФРГ - Обернидермайер (А. Oberniedermayer); в ГДР - Мейсснер (F. Meissner); в Англии - Браун (J. J. Brown), Никсон (Н. Nixon), О’Доннелл (В. O’Donnell), Уайт (М. White), Деннисон (W. Dennison); во Франции - Февр (М. Fevre), Дюамель (В. Duhamel); в ЧССР - Ташовский (V. Tasovsky); в НРБ - Д. Арнаудов; в ПНР - Коссаковский (I. Kossakowski) и др.

Уровень развития современной Д. х. имеет большое значение для практики медицины и здравоохранения. Изучение и внедрение в мед. практику методов ранней коррекции пороков развития, выполнение оперативных вмешательств у детей любого возраста, определение оптимальных сроков и условий для операций являются задачами первостепенной важности.

Опыт, накопленный Д. х., используют для решения ряда других мед. проблем, в частности при лечении неотложных состояний, не связанных с хирургической патологией.

Успехи современной Д. х. во многом обусловлены развитием методов обезболивания в процессе операции и в послеоперационном периоде, принципов и способов интенсивной терапии, вопросов коррекции и поддержания основных жизненно важных функций.. Перспективы ее развития связаны с изучением возможностей использования современных достижений (применение энергии лазера и ультразвука, низких температур, гипербарической оксигенации, экстракорпорального очищения крови с помощью сорбентов), разработкой вопросов хирургии плода, трансплантации органов и дальнейшим развитием принципов абактериальной хирургии.

В нашей стране созданы научно-исследовательские учреждения, в которых целенаправленно разрабатываются актуальные проблемы Д. х.: научно-исследовательские ин-ты педиатрии и детской хирургии М3 РСФСР, отделения детской хирургии в НИИ педиатрии АМН СССР, Московском областном научно-исследовательском клиническом ин-те им. М. Ф. Владимирского и в научно-исследовательских ин-тах педиатрии ряда союзных республик (Грузинская ССР, Киргизская ССР и др.).

Специализированные отделения детской кардиохирургии, пульмонологии имеются в ряде научно-исследовательских ин-тов АМН СССР и М3 СССР.

В 1973 г. на базе кафедры детской хирургии 2-го ММИ создан Всесоюзный центр детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.

Д. х. представлена в различных международных и национальных организациях. Созданы и функционируют Британская, Тихоокеанская, Американская ассоциации детских хирургов, в которые входят ученые и специалисты многих стран. В СССР с 1965 г. организована секция детских хирургов Всесоюзного об-ва хирургов. В 1952 г. образована секция детских хирургов при Московском, а в 1958 г.- при Ленинградском научном об-ве хирургов. В ряде социалистических стран (ГДР, НРБ, ЧССР) созданы секции и об-ва детских хирургов.

Специальные журналы по Д. х. издаются во Франции, Италии, ФРГ, совместно Англией и США. В нашей стране научные работы по Д. х. публикуются в журналах «Хирургия», «Вестник хирургии», «Клиническая хирургия», «Педиатрия», «Вопросы охраны материнства и детства», «Анестезиология и реаниматология» и в других периодических изданиях.

Вопросы Д. х. широко обсуждаются на многочисленных международных и регионарных форумах. В СССР в 1965, 1969, 1974, 1976 гг. проводились всесоюзные конференции детских хирургов. Ежегодно проводятся всесоюзные симпозиумы по актуальным вопросам Д. х.

Преподавание Д. х. в СССР ведется в мед. ин-тах на педиатрических и леч. ф-тах. Специализация осуществляется в системе субординатуры и интернатуры. Усовершенствование врачей проводится на кафедрах и курсах детской хирургии в ин-тах усовершенствования врачей.

Всего в стране имеется 73 кафедры и курсов детской хирургии в мед. ин-тах, ин-тах усовершенствования врачей и ун-тах.

Библиография: Баиров Г. А. Неотложная хирургия новорожденных, Л., 1963, библиогр.; о н же, Неотложная хирургия детей, Л., 1973; БиезиньА. П. Детская хирургия, М., 1964, библиогр.; Вознесенский В. П. Неотложная хирургия детского возраста, М., 1944; Детская торакальная хирургия, под ред. В. И. Стручкова и А. Г. Пугачева, М., 1975, библиогр.; Димитрове, и др. Детская хирургия, пер. с болг., София, 1960; Долецкий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 1-2, М., 1970; Долецкий С. Я. и Никифорова Н. П. Развитие хирургии детского возраста за 50 лет, Хирургия, № 10, с. 88, 1967; Долецкий С. Я., ГаврюшовВ. В. и АкопянВ. Г. Хирургия новорожденных, М., 1976, библиогр.; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 9, М., 1964; Терновский С. Д. Хирургия детского возраста, М., 1959; Шварц Н. В. Хирургия детского возраста, М.- Л., 1937; Арнаудов Д., Луканов А. и Величкова Д. Остър хирургически корем в детската възраст, София, 1961, библиогр.; G r о b М. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. The surgery of infancy and childhood, Philadelphia- L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. The essentials of paediatric surgery, L., 1966; Pediatric surgery, ed. by W. T. Mustard, v. 1-2, Chicago, 1969; Pediatric surgery, ed. by O. Swenson, N.Y., 1969; Rickham P. P. a. Johnston G. H. Neonatale surgery, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973.

Детская хирургия есть хирургия новорожденных (Баиров Г. А.) АНЕСТЕЗИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ Шмаков Алексей Николаевич 2011 г

ТРАВМА гибель и деструкция клеток ХОЛОД КРОВОПОТЕРЯ дефицит АТФ БОЛЬ ФНО, цитокины, эйкосаноиды ШОК гистамин, брадикинин гиперальгезия глюконеогенез ПОЛ (П, У) воспаление гиповолемия катехоламины ПОН

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ Хирургические мероприятия Анестезиологические мероприятия Операционная травма Превентивная атараксия и анальгезия. Адекватная интраоперационная анестезия и анальгезия. Лимитирование активности симпатической нервной системы. Оптимальный выбор объема вмешательства и операционного доступа. Совершенствование хирургической техники. Атравматичные инструменты и шовный материал. Замена доступа из разреза эндоскопической операцией. Технические условия операционной: отсутствие окон; температура > +26°С; обогрев стен; подогрев стола; направленное в рану инфракрасное излучение. Совершенствование хирургической техники (сокращение времени операции). Своевременное клипирование или блокирование источников кровотечения. Тщательный хирургический гемостаз. Холод Термоизоляция всей кожи, кроме операционной зоны (пленка с отражающим слоем); обогрев дыхательных газов; термо-влагосберегающий фильтр перед эндотрахеальной трубкой; нормовентиляция; согревание инфузионных и трансфузионных растворов до 37 -38°С. Гиповолемия Инфузионная предоперационная подготовка. Адекватное интраоперационное возмещение водных и электролитных потерь.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ В ОПЕРАЦИОННОЙ температурный мониторинг (центральная температура – в прямой кишке или в нижней трети пищевода) повышенная температура в операционной > 260 согревающий матрац шапочка и носки термоизолирующая пленка хирургическое непромокаемое белье подогрев дыхательной смеси подогрев растворов для промывания полостей подогрев инфузионных сред транспортировка ребенка в инкубаторе В 15 центрах США рандомизированное исследование влияния лечебной гипотермии на новорожденных после тяжелой асфиксии. N=208. Группа 1 - 102. Гипотермия 72 часа (центральная t=33, 5°С). Выжило 77, умерло 25 (24%). Группа 2 - 106. Выжило 67, умерло 39 (37%). Из выживших инвалидность: в группе 1 - 35 (44%), в группе 2 - 44 (62%). . NB! Различие по летальности статистически незначимо: χ²=3, 127; Р=0, 077. Различие по инвалидности значимое: χ²=5, 125; Р=0, 024. В среднем на 1 центр 13, 8 участников (по 6 в группе 1).

КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ РЕАКЦИИ НА БОЛЬ: ПЕРЦЕПТУАЛЬНЫЙ (сенсорно – дискриминативный): положение, величина, пространственно – временные характеристики болевого стимула. МОТИВАЦИОННЫЙ: эмоционально – аффективный (уход или агрессия); вегетативный; двигательный. КОГНИТИВНЫЙ (оценочный): внимание; тревога; опыт; память.

СИСТЕМЫ ДЕЙСТВИЯ ЦНС РЕЛЕ (нейрон II порядка) + - + интернейрон + ноцицептор ВХОДНАЯ ТЕОРИЯ БОЛИ - малые немиелинизированные большие миелинизированные + ноцицептор (по Yamada T. , Alpers D. H. e. a. , 1995)

стимул AMPA (alpha-amino-3 hydroxy-5 methyl-4 isoxazole- propionic acid) Повышение чувствительности ноцицепторов к повреждающим стимулам Сигнальная боль Первичная сенситизация релейных нейронов Вторичная сенситизация релейных нейронов NMDA (N-methyl-D-aspartate) Дезадаптирующая боль стимул

Гистамин Цитокины Простаноиды Лейкотриены Пурины КАТЕХОЛАМИНЫ ГЛЮТАМАТ АСПАРТАТ БРАДИКИНИН Мембранная фосфолипаза «С» Устранение вольтзависимого «Mg 2+» -блока + NMDA Цитоплазматический Са 2+ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ Стресс родов и потребность в брадикинине для расправления альвеол легких снижают болевой порог и повышают риск гиперальгезии у новорожденных, особенно недоношенных, минимум до 3 суток внеутробной жизни.

Особенности функционирования системы восприятия боли у новорожденных детей низкий порог боли длительная реакция на боль перехлест рецепторных полей более широкие рецепторные поля незрелая система нисходящего контроля боли

СОСТОЯНИЕ НАРКОЗА Седатики-гипнотики: барбитураты бензодиазепины пропофол этомидат стероиды Седация, амнезия Анальгезия, потеря болевой чувствительности Активация ГАМК-рецепторов, Cl-каналов, угнетение нейронов Угнетение глютамат-рецепторов Кетамин Анальгетики: опиоиды α 2 -агонисты Пресинаптическое угнетение Са-каналов, активация К-каналов УНИТАРНЫЙ МЕХАНИЗМ Ингаляционные анестетики Повреждение внутриклеточной регуляции Са 2+

КРИТЕРИИ ГОТОВНОСТИ ДЕТЕЙ К ОПЕРАЦИИ Клинические и функциональные Гематологические Белое пятно ≤ 3 с K+ (плазм.) 3, 5 -7, 0 (3 -5, 5)ммоль/л Диурез ≥ 0, 5 мл/кг·ч Na+ (плазм.) 140 -157 ммоль/л САД по возрасту (для новорожденных ≥ 40 мм. рт. ст.) Ca 2+ 0, 8 -1, 5 ммоль/л Дофамин ≤ 10 мкг/кг·мин Гликемия (0 ч) не менее 2, 2 ммоль/л Адекватная инфузия Гликемия (72 ч) не менее 2, 8 ммоль/л (4 -8 ммоль/л) УЗИ: отсутствие гемодинамически значимых шунтов Гемоглобин: не менее 130 (90) и не более 220 (150)г/л

ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА (Балагин В. М. и др. , 1987) I. Основные факторы состояние балл возраст балл травматичность балл Удовлетв. 1 4 -15 л 1 Малая 1 Средней тяжести 2 1 -3 г 2 Умеренная 2 Тяжелое 3 3 -11 мес 3 Высокая 3 Крайне тяжелое 4

ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА (Балагин В. М. и др. , 1987) II. Дополнительные факторы повышения риска на 1 балл (за каждый фактор) Экстренные показания к операции Наличие сопутствующих заболеваний Особые условия (малоприспособленные помещения и т. д.) Операция, затрудняющая проведение анестезии (затруднен доступ к голове, редкие операционные положения, смена положений) III. ГРАДАЦИИ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА Незначительный Умеренный Средний Значительный Чрезвычайный 3 балла 4 -5 баллов 6 -7 баллов 8 -10 баллов > 10 баллов

СРОКИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ (по Михельсону В. А. , Жирковой Ю. В.) заболевания длительность гастрошизис 1 -5 часов омфалоцеле 6 -48 часов высокая кишечная непроходимость 22 -72 часа низкая кишечная непроходимость 4 -30 часов диафрагмальная грыжа 20 -120 часов атрезия пищевода 10 -30 часов перитонит 2 -4 часа или больше расщелина губы и неба плановая операция уретеро/гидронефроз, мультикистоз почки 5 -14 дней экстрофия мочевого пузыря 24 -48 часов пилоростеноз 24 -96 часов

ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ЦЕЛЬ: ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ. ПРОФИЛАКТИКА РЕПЕРФУЗИОННОЙ ПАТОЛОГИИ Инфузия Регидратация, поддержание волемии, В Э Р Трансфузия Восстановление эритрона; дотация антитромбина III Фармакотерапия Поддержание сердечного выброса, седация Респираторная терапия Стабилизация вентиляции и оксигенации ПСИХОТЕРАПИЯ Атараксия; суггестия; отвлекающие процедуры

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ГОЛОДАНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЕ ГОЛОДАНИЕ НЕ ГАРАНТИРУЕТ ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА, НЕ СНИЖАЕТ РИСК АСПИРАЦИИ, ПЛОХО ПЕРЕНОСИТСЯ РЕБЕНКОМ Приём прозрачных жидкостей имитирует приём пищи: повышается внутрижелудочный р. Н; снижается остаточный объём желудка кормление прекращают до операции прозрачные жидкости за 2 часа грудное молоко за 4 часа молочные смеси за 6 часов

КОМПОНЕНТЫ АНЕСТЕЗИИ (Михельсон В. А. , 2001) ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ АМНЕЗИЯ АНАЛЬГЕЗИЯ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНАЯ ЗАЩИТА МИОРЕЛАКСАЦИЯ ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО ГАЗООБМЕНА ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО МЕТАБОЛИЗМА МОНИТОРИНГ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ

ДЕЙСТВИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ГЕМОДИНАМИКУ (Фидлер С. О. , 2007) Параметры Сердечный выброс ЧСС Артериальное давление Ударный объем Сократимость миокарда Общее сосудистое сопротивление Легочное сосудистое сопротивление Коронарный кровоток Мозговой кровоток Кровоток в мышцах Уровень катехоламинов Изофлюран 0 ++/0 --* -* -0 + + + 0 Севофлюран 0 0 --** -0 + + + 0 Галотан -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* зависимость от дозы; ** зависимость от высоких доз; + повышение; - уменьшение; 0 отсутствие влияния). анестетик 0 -28 дней МАК-50 (%) 1 -6 мес. 6 -11 мес. 1 -2 года > 2 лет галотан 0, 87 1, 2 1, 98 0, 97 0, 87 изофлуран 1, 6 1, 87 1, 8 1, 6 1, 15 севофлюран 3, 1 3, 2 2, 8 2, 5 2, 49

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕТИКОВ НА МЕТАБОЛИЗМ МОЗГА И ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ (по Серову В. Н. и соавт. , 2002) Препараты Метаболические потребности мозга Мозговой кровоток Внутричерепной объем крови ВЧД Галотан -- +++ ++ ++ Энфлюран -- ++ ++ ++ Изофлюран --- + ++ + Десфлюран --- + ? ++ Севофлюран --- + ? ++ Закись азота - + ± + Барбитураты ---- -- --- Этомидат --- -- Пропофол ---- -- -- Бензодиазепины -- ? - - Кетамин ± ++ ++ ++ Опиаты ± ± Лидокаин -- ? -- --

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ БАРБИТУРАТЫ. Доза насыщения 2 -5 мг/кг за 10 мин; поддерживающая инфузия 1, 52 мг/кг∙ч. Токсичность выше, а продолжительность дольше, чем в других возрастах: высокая проницаемость ГЭБ; замедленная печеночная элиминация. МИДАЗОЛАМ (0, 2 -0, 5 мг/кг). У новорожденных выводится гораздо медленнее, а у грудных быстрее, чем у взрослых (Т 1/2: новорожденные 8 часов, грудные 90 минут) КЕТАМИН (1 -2 мг/кг в вену). У новорожденных элиминация кетамина замедленная вследствие незрелости процессов метаболизма в печени. ПРОПОФОЛ. Длительная инфузия не рекомендуется (сердечная недостаточность со ПРОПОФОЛ смертельным исходом, риск пневмонии). У грудных детей необходимы высокие дозы (3 -5 мг/кг). Младше 2 лет чаще возникает брадикардия и артериальная гипотония. В России разрешен с 3 лет жизни, в Великобритании – с 29 дней жизни ФЕНТАНИЛ. Болюсы насыщения 10 -15 мкг/кг (по некоторым источникам до ФЕНТАНИЛ 30 мкг/кг!). Поддерживающая инфузия 1 -4 мкг/кг∙ч. «Деревянная грудная клетка» реже, чем у взрослых. Кумуляция эффекта (недостаточная моноаминоксидазная активность печени новорожденных). РЕМИФЕНТАНИЛ. Для индукции 0, 5 -1, 0 мкг/кг∙мин за 30 -60 с; для поддержания 0, 1 РЕМИФЕНТАНИЛ 0, 5 мкг/кг∙мин. Действие короче и стабильнее, чем у фентанила. Не требует моноаминоксидазного окисления (разрушается эстеразами плазмы). Препарат выбора для новорожденных. В России не зарегистрирован.

Некоторые эффекты неингаляционных анестетиков (по В. А. Михельсону, Ю. В. Жирковой, 2007) препарат дыхание гемодинамика ЦНС дозозависимая депрессия слабое угнетение дозозависимое снижение ВЧД тиопентал депрессия угнетение ↓АД снижает ВЧД кетамин депрессия стимуляция АД ЧСС повышает ВЧД диазепам мидазолам дозозависимая депрессия слабое угнетение дозозависимое снижение ВЧД Пропофол дозозависимая депрессия угнетение ↓АД ↓ЧСС снижает ВЧД ГОМК

КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ оборудование: игла 23 G с углом заточки 45 -60 и длиной 2, 5 см (риск прокола 0 0 хрящевых структур крестца и проникновения в малый таз), шприц, стерильная пеленка и перчатки, раствор анестетика максимально допустимая доза лидокаина 5 мг/кг, бупивакаина 2 мг/кг объем местного анестетика у новорожденных 1 мл/кг, у детей младшего возраста 0, 5 мл/кг адреналин не применяется до 2 лет жизни. опиоидные аналгетики не рекомендуются из-за риска отсроченной депрессии дыхания. катетер 22 -24 G т и постоянная инфузия анестетика (бупивакаин 0, 2 -0, 4 мг/кг/час) позволяет пролонгировать анестезию и послеоперационную аналгезию.

КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ положение лежа на левом боку с приведенными к груди коленями сакральный канал пунктируется через крестцово-копчиковую мембрану, закрывающую hiatus sacralis, на уровне рожков крестцовой кости сначала игла вводится перпендикулярно крестцовокопчиковой мембране, после прокола кожи и подкожно-жировой клетчатки меняют направление иглы на 300 -400 и продвигают в краниальном направлении ощущение «утраты сопротивления» после прокола крестцово-копчиковой мембраны – идентификация эпидурального пространства, далее иглу продвигают еще на 2 -3 мм, проводят аспирационную пробу. анестетик должен вводиться легко без сопротивления за 60 -90 секунд (0, 0230, 033 мл/сек) ребенок укладывается на спину с приподнятым головным концом

Операция под спинальной анестезией у новорожденного. Из доклада Л. Качко (25. 09. 2006, Москва). Детский медицинский центр «Шнайдер» , Тель-Авивский университет, Израиль.

РАСЧЕТ ВЕЛИЧИНЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ D(л)=ОЦК(Htn – Hta)/Htn или D(л)=ОЦК(Hbn – Hba)/Hbn Где: ОЦК – объем циркулирующей крови в норме; Htn – гематокрит в норме; Hta – гематокрит реальный; Hbn – гемоглобин в норме; Hba – гемоглобин реальный; D – величина кровопотери. ПЛАНИРУЕМАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ КРОВОПОТЕРЯ: D(мл)=2 ОЦК(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), где D – объем допустимой кровопотери; Hta –реальный гематокрит перед операцией; Htmin – минимально допустимый гематокрит. Плановый темп инфузии 4 мл/кг∙ч с момента лишения пищи

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ 1. Превентивная анальгезия 2. Обязательная седация и анальгезия при манипуляциях (катетеризации, пункции) 3. Профилактика вагусных рефлексов (Атропин 0, 02 мг/кг) 4. При ТВА поддерживающая инфузия анестетика 5. При ингаляционном наркозе поток свежего газа не менее 2 л/мин 6. Базовая инфузия 4 мл/кг∙ч 7. Заранее рассчитать допустимое снижение гематокрита 8. Fi. O 2≤ 0, 6; Sp. O 2 92 -95% 9. НЕ ДОПУСКАТЬ БРАДИКАРДИИ МЕНЕЕ 110 МИН-1 10. Не спешить экстубировать!

СТАНДАРТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ 1. Обязательное подавление вагус-рефлексов (атропин, метацин) 2. Начало анестезии до подачи в операционную 3. При ТВА обязательная поддерживающая инфузия анестетика после вводного болюса УПОТРЕБИТЕЛЬНЫЕ СХЕМЫ 1. Мононаркоз промедолом: (атропин 0, 01 -0, 02 мг/кг) - 0, 5 мг/кг – интубация – 1, 5 мг/кг – поддерживающая инфузия 1, 5 -2 мг/кг∙ч (30 мин) – 11, 5 мг/кг∙ч (30 мин) – затем 0, 7 -1 мг/кг∙ч. 2. Кетаминовый наркоз: унитиол 5 мг/кг – дормикум 0, 5 мг/кг – кетамин 2 мг/кг в/в (7 -10 мг/кг в/м). 3. ТВА: атропин 0, 01 -0, 02 мг/кг – дормикум 0, 3 -0, 5 мг/кг – интубация – фентанил 10 -20 мкг/кг – поддерживающая инфузия фентанила 4 -6 мкг/кг∙ч 4. Севофлюран: быстрая индукция (8%); поддержание анестезии 2 -3% при потоке свежего газа 2 л/мин; фентанил 5 -8 мкг/кг (поддержка 2 -4 мкг/кг∙ч). Адьюванты: даларгин (20 -30 мкг/кг∙ч); клофелин (2 мкг/кг перед индукцией). Стресс-протекция; снижение ОПС; потенцирование анальгезии (снижение расхода опиатов на 30 -40%).

НЮАНСЫ АНЕСТЕЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ Нет показаний к применению закиси азота! Нет коллатеральной вентиляции. Воздушные ловушки. Диффузия в закрытые полости. Пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневматоз кишечника и т. д. Повышение ЛСС. Усиление легочной гипертензии; снижение преднагрузки; малый сердечный выброс. ЗАПРЕТНО ПРИМЕНЕНИЕ СУКЦИНИЛХОЛИНА. РЕЛАКСАНТ ВЫБОРА – РОКУРОНИЯ БРОМИД=ЭСМЕРОН) 0, 6 -0, 9 МГ/КГ, для быстрой релаксации 1 -1, 2 мг/кг

ВСЕМ ОПЕРИРУЕМЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ – МОНИТОРИНГ ДАВЛЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕ! 5 -12 см. вод. ст. 1 см. вод. ст. =0, 735 мм. рт. ст. или 1 мм. рт. ст=1, 36 см. вод. ст. 1 см. вод. ст. ≈1 м. Бар

ГАСТРОШИЗИС (ЛАПАРОШИЗИС) Предоперационная подготовка: чем короче, тем лучше! 1. Интубация на спонтанном дыхании. Перевод на ИВЛ. Поддержание седации. 2. Надежный обогрев и увлажнение дефекта. 3. Сосудистый доступ (верхняя полая вена). Инфузия: вода + натрий + глюкоза. Примерный состав для ребенка массой 2, 5 кг: Глюкоза 40%-62, 5 мл (4 г/кг); Калия хлорид 7, 5%-8 мл (1 ммоль/5 г глюкозы); Магнезии сульфат 25%-1 мл; Кальция хлорид 10%-1, 3 мл Квинтасоль до объема: 4 мл х 2, 5 кг х 24 ч = 240 мл. Высокий риск инфекции, гипотермии, эксикоза Риск дыхательных нарушений после погружения кишечника/печени в брюшную полость (требуется коррекция ИВЛ, лучше – ручная ИВЛ!) Необходима хорошая миорелаксация Временная заплата на дефект брюшной стенки при давлении в желудке >20 мм. рт. ст. Сдавление нижней полой вены – отеки на ногах Мониторинг Sр. О 2 на верхней и нижней конечностях

ОМФАЛОЦЕЛЕ 1. При отсутствии непроходимости, заворота не требует интенсивной терапии и не нуждается в экстренной операции. 2. Консервативное ведение: орошение эмбриональных оболочек растворами Танина 1 -5% или Калия пермангамата 1 -5% с целью коагуляции оболочек. Постепенная адаптация размера брюшной полости к объему органов, подлежащих перемещению. 3. Особенности операции: -высокий риск кровопотери; -высокий риск спаек. Другие компоненты операции и тактики ведения такие же, как для лапарошизиса.

ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА Риск асфиктического ущемления. При экстренных операциях летальность 45 -55%. До операции положение Фаулера не менее +45°! Зонд для декомпрессии. Питание парентеральное. Желательна отсрочка операции на 24 -48 часов до стабилизации гемодинамики, Sp. O 2, КОС, диуреза 1 -2 мл/кг∙ч Показаны: ВЧ ИВЛ, ингаляция оксида азота Транспортировка в операционную после адаптации к аппарату ИВЛ и пробы на перекладывание Высокий риск артериальной гипотензии и дыхательных нарушений во время операции (коррекция ИВЛ и дозы адреномиметиков) При внезапной гипоксемии, гиперкапнии наиболее вероятен пневмоторакс После операции часто требуется длительная ИВЛ

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Экстренные показания к операции при низкой непроходимости. Предоперационная подготовка с целью декомпрессии при высокой непроходимости Высокий риск аспирации: назогастральный зонд и эвакуация содержимого аспирации Большие потери жидкости секвестрацией при низкой кишечной непроходимости Большие интраоперационные потери жидкости Высокий риск кровотечения Высокий риск сепсиса и полиорганной недостаточности Интраоперационная интубация тощей кишки тонким зондом для питания При перитоните эпидуральная анестезия противопоказана

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА Самая простая диагностика: зондирование желудка сразу после родов Нижний свищ – 80%; верхний – 13%; нет свища – 7%. Трудности при интубации трахеи (риск интубации трахео-пищеводного свища) Индукция: ингаляционная или внутривенная, миорелаксант, интубация трахеи, от интубации в сознании отказались (?). ИВЛ с невысоким давлением на вдохе и РЕЕР (сброс через свищ в желудок) Период от интубации до начала операции должен быть минимальным, после перевязки свища вентиляция нормализуется. Высокий риск гиповентиляции из-за компрессии вышерасположенного легкого (остановить операцию, ВЧО ИВЛ). Как правило после операции проводится продленная ИВЛ. (по В. А. Михельсону, Ю. В. Жирковой, 2007)

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ – ПРОБЛЕМА НЕ СТОЛЬКО МЕДИЦИНСКАЯ, СКОЛЬКО ЭТИЧЕСКАЯ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ (ОТКАЗ ОТ ОПЕРАЦИИ): в первую неделю после родов поведение матери, как единственного законного представителя новорожденного, редко бывает адекватным! ДОЛЖЕН ЛИ АНЕСТЕЗИОЛОГ ПОЛУЧАТЬ СОГЛАСИЕ НА ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ? ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ОТКАЗ ОТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО С СОПУТСТВУЮЩИМ ПОРОКОМ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ЭВТАНАЗИЕЙ? !