Эхографические признаки заболеваний на узи. Лечебно-диагностические мероприятия, предшествующие чрескожным чреспеченочным вмешательствам

3.1. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ ЧРЕСКОЖНЫМ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ.

По мнению большинства хирургов, подготовка больного к чреспеченочным желчеотводящим вмешательствам у больных с механической желтухой должна быть краткосрочной и включать следующие моменты:

• уточнение диагноза и определение тяжести состояния больного;
• определение показаний и противопоказаний к чрескожным чреспеченочным вмешательствам;
• инфузионная терапия и другие мероприятия, направленные на коррекцию имеющихся патологических изменений и профилактику возможных осложнений чреспеченочных вмешательств;
• собственно предоперационная подготовка.

УТОЧНЕНИЕ ДИАГНОЗА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО.

Ведущая роль в постановке диагноза у больных с желтухой в настоящее время принадлежит ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны. При подозрении на наличие у больного механической желтухи УЗИ должно быть проведено в ближайшие часы от момента поступления пациента в хирургический стационар. При этом констатировать наличие или отсутствие желчной гипертензии, как правило, удается без специальной подготовки больного. При недостаточной информативности исследование повторяют на следующий день.

При ультразвуковом исследовании необходимо ответить на следующие вопросы:

• наличие признаков желчной гипертензии;
• уровень обструкции желчных путей;
• предпочтительность выполнения холецисто- или холангиостомии;
• наличие безопасной траектории пункции желчевыделительной системы.

Для выявления признаков желчной гипертензии измерения гепатикохоледоха лучше проводить в нескольких точках, так как его диаметр на протяжении неодинаков и достигает наибольшей величины в области головки поджелудочной железы. С диагностической точки зрения наиболее целесообразна градация, предложенная Laing и Jeffre (1983): внутренний диаметр холедоха до 5 мм – норма, возможное расширение – 6 - 7 мм, 8 мм и более рассматривается как патологическая дилатация. Диаметр правого и левого долевых протоков, измеренных на расстоянии 2 - 3 см от ворот печени не превышает 2 - 3 мм, расширение до 5 мм является патологическим. Сегментарные протоки визуализируются редко и их диаметр обычно не превышает 1 мм.

О патологическом расширении вирсунгова протока говорят, когда внутренний диаметр превышает 2,5 мм в головке и больше 1 мм в хвосте.

Основным признаком наличия желчной гипертензии является выявление расширенных желчных протоков, расположенных параллельно ветвям воротной вены и, как правило, спереди от них.

В литературе данный признак имеет различные названия:

• multiple tubes sign. – симптом множественных трубок ;
• double barrell gun sign. – симптом параллельных каналов или симптом двустволки ;
• double tracking sign. – симптом двойных каналов .

В зависимости от длительности обструкции и уровня блока желчевыводящей системы, при ультразвуковом исследовании наблюдаются различные варианты дилатации желчных протоков. При недлительной механической желтухе чаще наблюдают симптом двойных или параллельных каналов (рис. 3.1).

При продолжительной обструкции (больше двух недель) желчных протоков чаще визуализируются множественные звездчатые трубчатые структуры (рис. 3.2). Такая форма желчных протоков возникает в результате “продолженного” типа пролиферации желчных ходов, характеризующаяся четко выраженным удлинением и искривлением желчных ходов вследствие чего они приобретают повышенную извитость [Кордзая Д., 1990].

Степень дилатации внепеченочных желчных протоков зависит от длительности желтухи [Даценко Б.М. и соавт., 1991].

Информативность УЗИ в выявлении желчной гипертензии достаточно высока – до 96 - 98%. (табл. 3.1).

Ошибки при определении природы желтухи редки и обусловлены следующими причинами:

• недостатком опыта врача, проводящего УЗИ;
• обследованием в ранние сроки после появления желтухи (спустя 1 - 2 су-ток), когда у ряда больных желчные протоки еще не расширены;
• перемежающим характером желтухи в случае вентильного камня гепатикохоледоха;
• аномальным строением или нетипичным положением ветвей воротной вены и печеночной артерии, которые ошибочно можно принять за эктазированные протоки (рис. 3.3, 3.4).

При затруднении в дифференцировке сосудов от желчных протоков, следует провести УЗИ воротной вены, на всем протяжении – от слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен до ворот печени. Возможно применение пробы Вальсальвы, при которой вены изменяют свой диаметр, а желчные протоки нет . Однако, наиболее информативным методом в таких ситуациях является ультразвуковая допплерография.

Регистрация спектра кровотока в исследуемом участке позволяет легко отличить кровеносные сосуды от протоков (рис. 3.5).

Shim Chan-Sup (1995) предложил удобную для практического применения схему эхографической диагностики уровней окклюзии билиарного тракта (рис. 3.6).

Им выделены 5 уровней наиболее частой блокады и их типичные признаки:

1 уровень – окклюзия внутрипеченочных протоков (рис. 3.7):

• расширение протоков внутри печени;
• разница в калибре желчных протоков левой и правой долей (в зависимости от места обструкции);

• разница в калибре протоков левой и правой долей отсутствует или выражена слабо.

• расширение внепеченочного протока;
• увеличение размеров желчного пузыря отсутствует.

• увеличение желчного пузыря;
• расширение вирсунгова протока отсутствует.

• расширение вирсунгова протока.

Предложенная схема наиболее полно отражает признаки обструкции желчных путей в зависимости от уровня обструкции. Однако, необходимо помнить о возможности протяженной окклюзии, захватывающей несколько уровней (рис. 3.12) и различных анатомических вариантах развития (рис. 3.13) и аномалиях (рис. 3.14) желчевыводящей системы, которые могут определять нетипичный характер ультразвуковой картины (рис. 4.3).

Причину обструкции билиарного дерева при ультразвуковом исследовании удается установить в 33 - 93 % (табл. 3.1).

Точность диагностики возрастает при проведении УЗИ после специальной подготовки больного, включающей назначение специальной негазообразующей диеты, полиферментных препаратов, активированного угля и очистительной клизмы. Зиневич В.П. и соавт. (1989) для улучшения визуализации терминальной части холедоха заполняют желудок и двенадцатиперстную кишку 500 - 600 мл теплой жидкости. Через образовавшееся “акустическое окно” осматривают больного в положении на правом боку.

Однако, всегда следует оценивать, стоит ли проводить повторное УЗИ и при этом затягивать сроки обследования, или ограничиться констатацией желчной ги-пертензии и, по возможности, уровня обструкции, чего практически всегда бывает достаточно для определения тактики лечения больного. Как показывает практика, более важна для решения тактических вопросов дифференцировка на опухолевую и неопухолевую желтуху.

Диагностика опухолей поджелудочной железы основывается на визуализации опухолевого образования в ее проекции.

Обрыв терминальной части расширенного холедоха на уровне верхнего края головки или внутри ее крайне подозрителен в отношении опухоли. Если с помощью УЗИ не удается найти конкремент или опухоль поджелудочной железы в месте “обрыва” холедоха, то данное обстоятельство наводит скорее на мысль о первичной опухоли желчного протока или большого дуоденального соска.

В дифференциальной диагностике внутрипротоковых опухолей от сладжированных масс может оказать существенную помощь применение допплерографии (рис. 3.15).

На основании данных УЗИ диагноз холедохолитиаза рекомендуется ставить только в случаях непосредственной визуализации камней в желчных протоках. Во всех остальных случаях правомерно лишь сделать предположение о холедохолитиазе и аргументировать его вероятность отсутствием опухоли в головке поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита, расширением желчных протоков и наличием камней в желчном пузыре (хотя их отсутствие не исключает холедохолитиаза).

Затруднительна эхографическая диагностика доброкачественной стриктуры общего желчного протока, а также дифференцировка между хроническим псевдотуморозным панкреатитом и опухолью поджелудочной железы.
При стенозе ранее наложенных билиодигестивных анастомозов, как правило, удается выявить расширенный желчный проток, подходящий к стенке кишки (рис. 3.16).

При диагностике причин механической желтухи встречается 20% и более ошибочных заключений, особенно когда речь идет об изменениях дистального отдела общего желчного протока и механической желтухи некалькулезного происхождения [Нестеренко Ю.А. и соавт., 1987].

Ошибки в топической диагностике допускаются при больших опухолях, прорастаюших поджелудочную железу, общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку. В этих условиях определить правильно орган, из которого исходит опухоль оказывается невозможным [Портной Л.М. и соавт., 1986].

полностью см.:

Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д.. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула: Гриф и К, 2000. – С.312.

Ультразвуковые методы исследования ПЖ заняли ведущее место в диагностике в связи с их неинвазивностью, достоверностью результатов, доступностью и относительно простой . С их помощью удаётся визуализировать ПЖ у 85% больных Затрудняет исследование в визуализации за счёт выраженной пневматизации кишки, наличия в ней фекальных масс. Но при изменениях в кишечной стенке в виде её утолщения, обусловленного отёком, за счёт внутреннего эхогенного содержимого, которое бывает светлым можно увидеть изменения кишечных петель. Наличие газа в кишечнике значительно затрудняет исследование. Применение компьютерного томографа в диагностике заболеваний поджелудочной железы является более информативным методом

УЗИ и КТ дополняют друг друга в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

До последнего времени остаётся нерешённым вопрос о подготовке больного к проведению эхографии поджелудочной железы. По мнению, Dancygier, Strohm предварительную подготовку не считают необходимой, так как в большинстве случаев поджелудочная железа хорошо видна. Однако, большинства авторов считают проведение предварительной подготовки к исследованию поджелудочной железы обязательной из-за значительных помех, наблюдающихся при её исследовании. В виду выраженного газообразования подготовка пациента должна быть направлена на снижение излишнего количества газа в желудке и кишечнике. Для этого рекомендуют соблюдать трёхдневную диету с исключением продуктов. усиливающих газообразование. За день до исследования рекомендуется приём карболена по три таблетки в день и фестала по две таблетки три раза в день . По мнению авторов целесообразно применение противопенных средств или проведение очистительных клизм накануне вечером . Но от последнего отказались, так как очистительные клизмы увеличивают количество газов в кишечнике.

К причинам затрудняющим исследование поджелудочной железы, препятствующих прохождение ультразвуковых волн относятся: отложение жира в брюшной стенке, в брыжейке; липоматоз поджелудочной железы. У людей с нормальным питанием головка железы хорошо видна в 88,5% случаев, тело- в 91 и хвост – в 74% случаев. При ожирении эти части железы видны соответственно в 57; 68 и в 40% случаев. У тучных людей ультразвуковые волны не достигают поджелудочной железы из-за глубины её расположения. Так же осложняет визуализацию наличие воздуха в желудке и кишечнике, рубцы на коже живота, послеоперационные спайки и грыжи, кахексия с втяжением брюшной стенки, смещение органов брюшной полости после оперативного вмешательства, атрофия или смещение левой доли печени

К основным критериям эхографии ПЖ считаются её форма, размер, контур и эхоструктура; к вспомогательным - расстояние от аторы до дорсальной поверхности печени, состояние основных окружающих кровеносных сосудов и прилегающих органов, а также диаметр и состояние вирсунгова протока.

ПЖ имеет богатую эхоструктуру. В связи с усиленной эхогенностью окружающей железу жировой ткани эхоструктура самой железы выглядит бедной и по интенсивности напоминает эхоструктуру печени или лишь несколько сильнее её . Эхоструктура ПЖ здорового человека мелкая, гомогенная, равномерно распределяется по всей железе. Эхоструктура молодых людей беднее. В возрасте старше 50 лет эхоструктура железы усиливается за счёт фибротизации и отложения жира .

При различных патологических состояниях часто изменяется эхоструктура железы: при остром панкреатите в результате отёка она становится беднее; при хроническом панкреатите и раке из-за фиброза, отложения кальция и рубцовых изменений отмечаются чёткое усиление эхоструктуры железы и её гетерогенность .При очаговых поражениях железы изменение эхоструктуры наблюдается лишь в очагах. Встречаются очаги с эхонегативной, бедной и усиленной эхоструктурой .

Из дополнительных критериев важное значение имеют изменения в окружающих тканях. При объёмных процессах в ПЖ отмечаются сдавление и смещение аорты и нижней полой вены, селезёночной и верхней мезентериальной вен. Кисты и опухоли могут вызвать вдавление на дорсальной поверхности печени, что чётко определяются эхографически. Для исключения патологии ПЖ имеет значение состояние вирсунгового протока. В норме диаметр вирсунгового протока составляет 1-2 мм (в среднем 1,8 мм). При хроническом панкреатите вирсунгов проток шире, чем в норме и составляет 1,5-3,5 мм (в среднем 2,9 мм).

Эхография при заболеваниях ПЖ.

Острый панкреатит .

Тяжесть заболевания затрудняет контакт с больными и проведение полипозиционного исследования. При ОП, особенно при тяжёлых формах наблюдается парез кишечника со значительным вздутием живота. Повышенное накопление газа при ОП затрудняет качественное ультразвуковое исследование ПЖ в 10-32% случаев . Трудности в исследовании возникают из-за ожирения, встречаются у больных с острым хроническим панкреатитом. Затруднено исследование при послеоперационном остром панкреатите ввиду наличия операционного шва.

К основным эхографическим признакам ОП относятся: диффузное увеличение железы, изменение её формы, контура и нормальной эхоструктуры .

В зависимости от формы и тяжести течения панкреатита увеличение ПЖ может быть умеренным и значительным. При лёгких формах ОП размеры железы нормальные.

При отёчной форме ОП происходит умеренное диффузное увеличение железы. По мере уменьшения отёка уменьшаются и размеры ПЖ. Форма железы может значительно изменяться при локализации отёка хвоста или головки .

При геморрагической форме или выраженном отёке с тяжёлым течением заболевания наблюдается значительное увеличение ПЖ, превышающее нередко 6 м. Железа приобретает форму баллона, занимающее всю верхнюю половину живота . После исчезновения клинических проявлений размеры железы уменьшаются. Редко наблюдается сегментарное увеличение отдельных частей железы. Чаще изолированно увеличивается головка, реже хвост и ещё реже - тело железы. При сегментарном увеличении головки отмечается сдавление желчных протоков с развитием механической желтухи. Нередко происходит сдавление пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. В результате увеличения железы возможно сдавление крупных сосудов, включая аорту, нижнюю полую селезёночную и верхнюю брыжеечную вену .

Контур ПЖ при лёгкой форме отёчного панкреатита сохраняется ровным и чётким, а сама железа хорошо отграничена от окружающих органов и тканей.

При тяжёлой отёчной форме или геморрагическом панкреатите контур железы смазанный, нечёткий , и ПЖ с трудом отграничивается от окружающих тканей. При локальном увеличении в результате выбухания и втяжения отдельных частей железа приобретает полициклическую форму .

В диагностике острого панкреатита важное значение имеет состояние эхоструктуры ПЖ, которая зависит от формы панкреатита, его тяжести и фазы течения, различных осложнений, качества визуализации железы и других причин .

Состояние эхоструктуры ПЖ при остром панкреатите целесообразно разделить на четыре типа.

1. Нормальная эхоструктура. Встречается при лёгкой форме отёчного панкреатита, единственным эхографическим признаком в этих случаях является умеренное увеличение железы. Диагноз при этом основывается на клинических данных: увеличение железы и быстрое её уменьшение при выздоровлении.

2. Псевдожидкостная эхоструктура. Встречается в 20% всех случаев острого панкреатита и характеризуется наличием лишь единичных эхосигналов, значительным повышением звукопроводимости с усилением эхосигналов за дорсальной поверхностью железы. Эхоструктура жидкости обусловлена значительным отёком железы.

3. Неравномерная эхоструктура. Наблюдается в 60% всех случаев острого панкреатита и характеризуется чередованием очагов с усиленной и бедной эхоструктурой с преобладанием последних.

4. хоструктура с выраженной гетерогенностью. Встречается в 15-18% случаев острого панкреатита. При этом имеются очаги с усиленной, ослабленной и эхонегативной структурой.

Имеются прямые и косвенные эхографические признаки острого панкреатита, к последним относятся: резкая болезненность ПЖ при пальпации; желтуха с водянкой желчного пузыря и симптом «двустволки» как результат сдавления общего желчного протока; сдавление пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки; плохая или нулевая видимость селезёночной и воротной вен; увеличение щели малого сальника; чёткая визуализация фасции мышц в околопочечном пространстве.

При эхографии некроз железы характеризуется появлением эхонегативных полос или участков. Иногда на участках некроза отмечается образование псевдокист. эхографически визуализируется распространение некроза в окружающие ткани. При распространении процесса на толстую кишку появляется симптом «короны» с утолщением стенки кишки. В результате повреждения стенок сосудов активными протеолитическими возникает кровотечение с образованием гематомы в сальниковой сумке со всеми её признаками. Иногда при некротической форме острого панкреатита происходит раздражение брюшины активными протеолитическими ферментами с образованием асцита. Первоначально жидкость накапливается в кармане Моррисона, а затем распространяется и в другие отделы брюшной полости. Кроме асцита часто наблюдается появление экссудативного плеврита реактивной природы. Иногда жидкость накапливается вокруг ПЖ. Выраженный отёк хвоста железы может распространяться на левую почку, в результате вокруг неё образуется полоса со сниженной эхоструктурой толщиной 2-4 см, получившая название симптом «венца» (renal halosign). С помощью ультразвукового исследования можно своевременно выявить формирование абсцесса железы. Увеличение селезёнки при остром панкреатите обусловлено тромбозом селезёночной вены, даже в тех случаях, когда вена не видна .

Дифференциальный диагноз острого панкреатита труден. По мнению одних авторов, при проведении эхографии ПЖ правильно диагноз острого панкреатита определяют лишь в 53-67% случаев , по данным других ,-в 100% случаев. Большинство авторов указывают на возможность распознавания острого панкреатита с помощью ультразвукового исследования в 75-90% случаев.

В виду различной терапевтической тактики важное значение имеет разграничение отёчной и некротической форм острого панкреатита.

Для отёчной формы характерно : увеличение железы, бедная мелкая, гомогенная эхоструктура, сохранение чётких, ровных контуров, исчезновение дольчатости строения железы. Такая картина сохраняется 7-10 дней с последующим обратным развитием.

Для некротической формы острого панкреатита характерно: значительное увеличение размера железы, негомогенная эхоструктура, размытые нечёткие контуры железы, плохая визуализация селезёночной и портальных вен, наличие некротических эхонегативных дорожек, плеврита и асцита на ранней стадии заболевания, возникновение всевдокист. Обратное развитие начинается лишь через 14-20 дней.

Выделяют три формы острого панкреатита :

1. Острая отёчная, при которой за несколько дней наступает обратное развитие;

2. Персистирующая, при которой отёк железы сохраняется более длительное время, а в ряде случаев на этом фоне возникают очаги некроза;

3. Некротическая, требующая обычно срочно хирургического вмешательства.

Иногда трудно различать острый рецидивирующий панкреатит и выраженное обострение рецидивирующей формы хронического панкреатита. Для последнего характерны усиление эхоструктуры железы и неровный её контур. При остром отёке железы эхоструктура бедная и контур железы сохранён.

Острый панкреатит приходится дифференцировать с аневризмой аорты, так как оба заболевания сопровождаются болевым синдромом в спине. Признаками аневризмы аорты являются наличие приводящего и отводящего отрезка сосуда и её пульсация. Появление ретроперитонеальной жидкости характерно расслаивании аневризмы .

Обострение хронического панкреатита.

Недостатки:

1. Диагностика обострения ХП представляет значительные трудности и возможна только в поздних стадиях заболевания.

2. При наличии гигантских жидкостных образований в связи с выраженными изменениями топографии органов брюшной полости диагноз кисты ПЖ может быть поставлен только предположительно.

3. В ряде случаев киста тела ПЖ может быть ошибочно принята за наполненный жидкостью желудок.

При длительном течении обострения ХП железа может быть нормальной, увеличенной или уменьшенной. Её контур часто становится неровным, а паренхима более эхогенной. В ткани железы обычно определяются участки повышенной акустической плотности, появление которых обусловлено фиброзом её паренхимы или микрокальцинозом. Нередко отмечается расширение протока ПЖ.

КИСТЫ ПЖ наблюдаются редко. Наиболее часто встречаются врождённые (дизонтогенетические), ретенционные и ложные кисты ПЖ. Врождённые кисты представляют собой аномалию развития ПЖ и нередко сочетаются с кистами других органов (печени, почек); встречаются у людей всех возрастов, бывают одиночными и множественными. Ретенционные кисты развиваются при наличии в протоках железы препятствия, возникающие главным образом в результате воспалительных изменений и фиброза.

Псевдокисты составляют около 79% всех кист. Собственной оболочки у них нет, стенкой служат окружающие ткани. Псевдокисты образуются вследствие распада тканей при панкреонекрозе или в результате кровоизлияния в поражённую железу. Наиболее частой причиной образования псевдокист (76% случаев) является панкреатит [Шалимов А.А., 1970].

Диагностика кист не представляет трудностей. Они определяются как овальной или округлой формы, четко контурируемые эхонегативные образования, свободные от внутренних структур. Внутренняя поверхность псевдокист обычно гладкая. В ряде случаев преимущественно в области задней стенки может определяться неровность контура вследствие вовлечения в патологический процесс смежных органов. Величина кист различна. Их диаметр колеблется от нескольких мм. до 20см и более. В основном кисты бывают однокамерными, иногда выявляются отдельные тонкие перегородки.

Иногда кисты в своём эхографическом изображении напоминают опухоль. Однако усиление контура дальней стенки характеризует о жидкостном характере образования.

К редким осложнениям кист ПЖ относятся возникновение асцита и гидроторакса. Может быть желтуха, обусловлена сдавлением общего желчного протока.

Наблюдается расширение общего желчного и внутрипечёночных билиарных протоков.

Точность диагностики кист ПЖ составляет 96%. Минимальный размер кисты в области головки и теле ПЖ может быть 0,6-0,8 см и в хвосте – 1-2,5 см.

Распространенность рака поджелудочной железы среди населения развитых стран возрастает. Этиология заболевания неизвестна, хотя большее число случаев выявлено среди мужчин-курильщиков и в меньшей степени - среди пациентов с хроническим панкреатитом или диабетом.

Ранние симптомы неспецифичны, поэтому диагноз часто ставят после появления выраженной потери веса, ассоциированной с механической желтухой в результате вовлечения в процесс общего желчного протока. В отдельных случаях пальпацией обнаруживают образование в эпигастральной области. Очень редко опухоль вызывает явный острый панкреатит или преимущественные проявления мальабсорбции.

Тесно связан с повышенной склонностью к тромбообразованию (отсюда объяснение Труссо мигрирующего тромбофлебита у себя). Опухоль поджелудочной железы обычно легко обнаружить с помощью УЗИ или компьютерной томографии. ЭРХП больше не применяют в диагностике, но метод сохраняет решающую роль в паллиативном лечении, так как большинство опухолей поджелудочной железы неоперабельные.

Эндоскопическое УЗИ бывает полезно, особенно в случаях с предполагаемой резекцией, а большинство хирургов, проводящих операции на поджелудочной железе, добавили бы к компьютерной томографии и ангиографию, чтобы исключить вовлечение дренирующих вен.

Приблизительно в двух третях случаев рак возникает в головке поджелудочной железы . Опухоли обычно плохо отграничены, представлены сероватыми твердыми массами, на разрезе - с вариабельными кровоизлиянием и некрозом. Окклюзия панкреатического протока с вышерасположенной дилатацией, а также признаки хронического панкреатита создают так называемый симптом «двустволки», когда оба протока - панкреатический и общий желчный - расширены, что обнаруживают при визуализации.

К моменту, когда рак поджелудочной железы диагностируют, он обычно распространяется на соседние структуры. К сожалению, в большинстве случаев желтуха развивается в результате не просто компрессии желчных протоков, а вследствие инвазии.

Диагноз подтверждают, по крайней мере, в 75% случаев, либо цитологически (при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии), либо гистологически (при помощи внутренней биопсии под ультразвуковым наблюдением или компьютерной томографии). Приблизительно 80% случаев рака поджелудочной железы - протоковые аденокарциномы, различающиеся по степени дифференцировки, наличию муцина, наличию или отсутствию сквамозных элементов или гигантских клеток. Реже опухоли имеют преимущественно ацинарные характеристики или основную слизистую (коллоидную) составляющую.

Все виды рака поджелудочной железы прогностически неблагоприятны, 5-летняя выживаемость практически отсутствует. Резекция у некоторых пациентов может привести к излечению, если при исследовании поджелудочной железы случайно обнаружили внутрипротоковую опухоль на ранней стадии.

Н.В. Викторов, Т.Ю. Викторова.

Медицинский центр «Арт-Мед», Москва.

Основные принципы метода и физические характеристики

Ультразвук - высокочастотные колебания, лежащие в диапазоне выше полосы частот, воспринимаемых человеческим ухом (более 20 000 Гц). Излученные в тело пациента, ультразвуковые колебания отражаются от исследуемых тканей, крови, а также поверхностей, таких как границы между органами, и, возвращаясь в ультразвуковой сканер , обрабатываются и измеряются после их предварительной задержки для получения фокусированного изображения. Результирующие данные поступают на экран монитора, позволяя производить оценку состояния внутренних органов. Даже несмотря на то, что ультразвук не может эффективно проникать через такие среды как воздух или другие газы, а также кости, он находит широкое применение при исследовании мягких тканей. Использование ультразвуковых гелей и других жидкостей одновременно с улучшением характеристик датчиков, увеличивает области применения для различных медицинских обследований.

Скорость ультразвуковых волн в мягких тканях тела человека в среднем составляет 1,540 м/сек и практически не зависит от частоты. Датчик является одним из основных компонентов диагностических систем, который конвертирует электрические сигналы в ультразвуковые колебания и производит электрические сигналы, получая отраженное эхо от внутренних тканей пациента. Идеальный датчик должен быть эффективен как излучатель и чувствителен как приемник, иметь хорошие характеристики излучаемых им импульсов со строго определенными показателями, а также принимать широкий диапазон частот , отраженных от исследуемых тканей.

В электронных датчиках ультразвуковые колебания возбуждаются благодаря подаче высоковольтных импульсов на пьезо-кристалы, из которых состоит датчик (пьезоэлектрический эффект был открыт Пьером и Марией Кьюри в 1880 году). Количество раз, сколько кристалл вибрирует за секунду, определяет частоту датчика. С увеличением частоты уменьшается длина волны генерируемых колебаний, что отражается на улучшении разрешения, однако, поглощение ультразвуковых колебаний тканями тела пропорционально возрастанию частоты, что влечет за собой уменьшение глубины проникновения. Поэтому датчики с высокой частотой колебаний обеспечивают лучшее разрешение изображения при исследовании не глубоко расположенных тканей, так же как низкочастотные датчики позволяют обследовать более глубоко расположенные органы, уступая высокочастотным качеством изображения . Это разногласие является основным определяющим фактором при использовании датчиков.

В ежедневной клинической практике применяются различные конструкции датчиков, представляющие собой диски с одним элементом, а также объединяющие несколько элементов, расположенных по окружности или вдоль длины датчика, производящие различные форматы изображения, которые необходимы или предпочтительны при проведении диагностики различных органов.

Традиционно и в основном используются пять типов датчиков

• Механические секторные датчики.
• Датчики с фазированным сканированием.

Эти пять основных видов датчиков различаются согласно

• методу формирования ультразвуковых колебаний;
• методу излучения;
• создаваемому ими формату изображения на экране монитора.

Форматы изображения, получаемые при помощи различных датчиков

Механические секторные датчики

* Темным фоном выделены зоны с наилучшим разрешением.

В диагностических целях обычно используют датчики с частотами: 3.0 МГц, 3.5 МГц, 5.0 МГц, 6.5 МГц, 7.5 МГц. Кроме того, в последние годы на рынке ультразвуковой техники появились приборы, оснащенные высокочастотными датчиками 10-20 МГц.

Области применения датчиков

• 3.0 МГц (конвексные и секторные) используются в ;
• 3.5 МГц (конвексные и секторные) - в абдоминальной диагностике и исследованиях органов малого таза;
• 5.0 МГц (конвексные и секторные) - в ;
• 5.0 МГц с коротким фокусом могут применяться для обследования молочной железы;
• 6.0-6.5МГц (конвексные, линейные, секторные, аннулярные) - в полостных датчиках;
• 7.5МГц (линейные, датчики с водной насадкой) - при исследовании поверхностно расположенных органов - щитовидной железы, молочных желез, лимфатической системы.

Основные параметры настройки изображения

• Gain - "усиление" детектированного сигнала за счет изменения отношения амплитуд входного и выходного сигналов. (Чрезмерно высокий уровень усиления приводит к размытости изображения, которое становится "белым").
• Dynamic range (динамический диапазон) - диапазон между регистрируемыми сигналами с максимальной и минимальной интенсивностью. (Чем он шире, тем лучше воспринимаются сигналы, мало отличающиеся по интенсивности).
• Контрастность - характеризует способность системы различать эхосигналы с небольшим различием амплитуды или яркости.
• Фокусировка - используется для улучшения разрешающей способности в конкретной исследуемой области. (Увеличение количества фокусных зон повышает качество изображения, но снижает частоту кадров).
• TGC - усиление, компенсированное по глубине.
• Frame average (усреднение кадров) - позволяет сглаживать изображение за счет наложения определенного количества кадров друг на друга в единицу времени или делать его жестким, приближая к реальному масштабу времени.
• Direction - меняет ориентацию изображения на экране (слева направо или сверху вниз).

При проведении диагностики, наряду с полезной информацией, довольно часто появляются артефакты изображения , а также наблюдаются некоторые акустические явления.

Артефакты изображения

• Реверберация. Наблюдается в случае, когда ультразвуковая волна попадает между двумя или более отражающими поверхностями, частично испытывая многократное отражение. При этом на экране появятся несуществующие поверхности, которые будут располагаться за вторым отражателем на расстоянии, равном расстоянию между первым и вторым. Наиболее часто это происходит при прохождении луча через жидкостьсодержащие структуры.
• Зеркальные артефакты. Это появление на изображении объекта, находящегося по одну сторону сильного отражателя с его другой стороны. Это явление часто возникает около диафрагмы.
• "Хвост кометы". Так называют мелкие эхопозитивные сигналы, появляющиеся позади пузырьков газа и обусловленные их собственными колебаниями.
• Артефакт преломления. Проявляется, если путь ультразвука от датчика к отражающей структуре и обратно не является одним и тем же. При этом на изображении возникает неправильное положение объекта.
• Артефакт эффективной отражательной поверхности. Заключается в том, что реальная отражательная поверхность больше, чем отображенная на изображении, так как отраженный сигнал не всегда весь возвращается к датчику.
• Артефакты толщины луча. Это появление, в основном в жидкость-содержащих структурах, пристеночных отражений, обусловленных тем, что ультразвуковой луч имеет конкретную толщину и часть этого луча может одновременно формировать изображение органа и изображение рядом расположенных структур.
• Артефакты скорости ультразвука. Усредненная скорость ультразвука в мягких тканях 1,54 м/с, на которую запрограммирован прибор, несколько больше или меньше скорости в той или иной ткани. Поэтому небольшое искажение изображения неизбежно.
• Артефакт акустической тени. Возникает за сильно отражающими или сильно поглощающими ультразвук структурами.
• Артефакт дистального псевдоусиления. Возникает позади слабопоглощающих ультразвук структур.
• Артефакт боковых теней. Возникает при падении луча по касательной на выпуклую поверхность структуры, скорость прохождения ультразвука в которой значительно отличается от окружающих тканей. Происходит преломление и, иногда, интерференция ультразвуковых волн.

Основные термины, применяемые для описания акустических характеристик образований и патологических процессов

• анэхогенный;
• гипоэхогенный;
• изоэхогенный;
• гиперэхогенный;
• кистозное образование;
• солидное образование;
• кистозно-солидное образование;
• эхоплотное образование с акустической тенью;
• диффузное поражение;
• узловое (очаговое) поражение;
• диффузно-узловое поражение.

Эхогенность - характеристика тканей, отражающая их способность формировать эхо.
Гомогенная структура - область, формирующая однородное эхо.

Некоторые ультразвуковые симптомы патологических процессов и образований

• "Халло". Представляет собой ободок сниженной эхогенности вокруг образования, например метастаза печени.
• Симптом "бычьего глаза". Подобным образом выглядит объемное образование неравномерной акустической плотности с гипоэхогенным ободком и гипоэхогенной областью в центре, наблюдается при метастазах в печени.
• Симптом "псевдоопухоли". На фоне выраженной жировой инфильтрации печени гипоэхогенный участок неизмененной паренхимы, располагающийся как правило вблизи , может представляться как дополнительное образование.
• Симптом "рельс". Имеет место при выраженной дилатации внутрипеченочных желчных протоков, когда вена печени и проток представлены в виде параллельных трубчатых структур.
• Симптом "двустволки". Так выглядит значительно расширенный холедох и портальная вена в проекции ворот печени.
• Симптом "снежных хлопьев". Множественные мелкие образования повышенной эхогенности в просвете желчного пузыря, появляющиеся сразу после изменения положения тела пациента, наблюдающиеся при хронических холециститах.
• Симптом "снежной бури". Участки повышенной эхогенности в печени с нечеткими контурами неопределенной формы и различной величины, наблюдающиеся при циррозе. Также множественные неоднородные образования овальной формы, повышенной эхогенности, расположенные в полости матки при пузырном заносе или в яичниках при лютеиновых кистах.
• Симптом "псевдопочки". Проявляется при опухолевом поражении желудочно-кишечного тракта. При поперечном сканировании изображение пораженного участка кишки напоминает почку - периферическая зона низкоэхогенна, а центральная имеет повышенную эхогенность.

Термины для описания расположения анатомических структур

• краниальный (верхний);
• каудальный (нижний);
• вентральный (передний);
• дорсальный (нижний);
• медиальный (срединный);
• латеральный (боковой);
• проксимальный (описание структур, расположенных близко от места их происхождения или прикрепления);
• дистальный (описание структур, расположенных далеко от места их происхождения или прикрепления).

В ходе исследования оценивают

• расположение и взаиморасположение органов и их частей;
• их форму и размеры;
• контуры;
• структуру (с оценкой звукопроводимости);
• наличие или отсутствие дополнительных образований;
• состояние внутри- и околоорганных сосудов.

Основные плоскости сканирования

• сагиттальная (продольная) - плоскость сканирования, когда длинная ось датчика ориентирована в направлении голова - ноги пациента;
• фронтальная - плоскость сканирования, когда датчик расположен на боковой поверхности тела пациента при ориентации его длинной оси голова - ноги;
• поперечная - плоскость сканирования, когда длинная ось датчика ориентирована перпендикулярно длинной оси тела пациента.